Thuisdossier palliatieve zorg
Inhoudstabel
1. Persoonlijke gegevens en stamboom
pg. 3
2. Contactgegevens familie en andere mantelzorgers
pg. 4
3. Contactgegevens zorgsector
pg. 5
4. Medische gegevens
pg. 7
5. Communicatie
pg. 8
6. Zorgplan
pg. 9 1. DNR code
pg. 9
2. Administratieve documenten
pg. 10
3. In crisissituaties
pg. 10
4. Bij overlijden
pg. 10
5. Standing orders
pg. 11
6. Probleemlijst
pg. 12
7. Opvolging ( vierveldenmodel)
pg. 13
8. Verpleegkundig dossier
pg. 14
9. Medicatielijst
pg. 15
10. Pijndagboek
pg. 17
Opioïdenschema
pg. 17
Conversietabel
pg. 18
11. Agenda
pg. 19 Persoonlijke agenda
pg. 19
Multidisciplinair zorgoverleg
pg. 20
12. Over en voor de mantelzorger
pg. 21
13. Communicatieblad
pg. 22
Aanvraag tot palliatieve tegemoetkoming
pg. 23
Wilsverklaringen inzake gezondheidszorg en levenseinde 2
1.
Persoonlijke gegevens
Naam Voornaam Geboortedatum Adres Telefoonnummer Rijksregisternummer Burgerlijke status Beroep Mutualiteit
……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Woonsituatie Alleenwonend Wonend bij echtgeno(o)t(e) Andere ………………………………………………. Financiële status Loontrekkend/ pensioen OMNIO statuut Andere ……………………………………………….
Inwonend bij kind RVT
Werkloos Financieel moeilijk
Sociale netwerken, hobby’s, verenigingen …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Religie + nood aan spirituele omkadering …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Cultuur, taal, etnische achtergrond …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Genogram:
3
2.
Contactgegevens familie en vrienden
Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Naam + Voornaam ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Relatie tot patiënt ……………………………………………………………………………………………………………………….. Vertegenwoordiger …………………………………………………………….. Vertrouwenspersoon …………………………………………………………….. Primaire zorgverlener ……………………………………………………………..
4
3.
Contactgegevens zorgsector
Gezondheidssector Huisarts ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. Palliatief telefoonnummer …………………………………………………………………………………………………………………. __________________________________________________________________________________ Huisartsenwachtpost ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Specialist ……………………………………………………………………………………………………………………….. Ziekenhuis ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Specialist ……………………………………………………………………………………………………………………….. Ziekenhuis ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Apotheek ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Apotheker van wacht ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Thuisverpleegkundigen ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Palliatief netwerk (MBE)………………………………………………………………………………………………………………………. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Kinesist/ergotherapeut ………………………………………………………………………………………………………………………. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. 5
Algemene ondersteuning OCMW/ sociaal assistent …………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Pastorale dienst ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Mutualiteit ……………………………………………………………………………………………………………………….. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Poetshulp ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Maaltijden aan huis ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer……………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Huishoudhulp ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer…….………………………………………………………………………………………………………………... __________________________________________________________________________________ Gezins- en bejaardenhulp …………………………………………………………………………………………………………………… Telefoon/ GSM nummer….………………………………………………………………………………………………………………….. __________________________________________________________________________________ Vrijwilliger ………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon/GSM nummer .……………………………………………………………………………………………………………………..
Mobiliteit Transportdienst ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer ……………………………………………………………………………………………………………………... __________________________________________________________________________________ Ambulancedienst ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefoon/GSM nummer ………………………………………………………………………………………………………………………. 6
4.
Medische gegevens patiënt
Diagnose
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prognose
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Symptomen
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapie
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Relevante voorgeschiedenis …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Allergieën
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Intoleranties voor medicatie …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
7
5.
Communicatie
Opmerkingen …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Emotionele draagkracht: Nood aan extra ondersteuning: Patiënt Ja / Nee Omgeving Ja / Nee Zorgverleners Ja / Nee …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Ziekte-inzicht Patiënt Mantelzorgers
Prognose Voldoende / Onvoldoende Voldoende / Onvoldoende
Gekend/ Niet gekend Gekend/ Niet gekend
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
8
6.
Zorgplan
1. DNR code
0 = Geen therapiebeperking
1 = Niet reanimeren o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige bestemming o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing
2 = Therapie niet uitbreiden o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: ……………………………………
3 = Therapie afbouwen o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: ………………………………
Datum: Handtekening + stempel:
9
2. Administratieve documenten Wilsbeschikking Aanvraag euthanasie Weigering orgaandonatie Vertegenwoordiger Vertrouwenspersoon
Ja / Nee Ja /Nee Ja /Nee
Datum: Datum: Datum:
…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Palliatieve tegemoetkoming aangevraagd? Ja / Nee Datum eerste aanvraag ………………………………………………. Datum tweede aanvraag ……………………………………………….
3. In crisissituaties ( Steeds te verifiëren) Ziekenhuisopname ja
nee
Plaats van overlijden bij voorkeur: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Bij overlijden Religieuze acten rond overlijden ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Wie contacteren? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10
5. Standing orders Datum ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Opmerking Opgemaakt door ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..
11
6. Probleemlijst Datum ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Opmerking Opgemaakt door ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………… ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..
12
7.
Opvolging
Fysiek
Psychisch
Sociaal, financieel
Spiritueel
Wensen, vragen, angsten
13
8.
Verpleegkundig dossier
(wondzorg, mondzorg, toegediende medicatie, vervangen katheters, pleisters, etc. )
14
9. Medicatielijst Naam: Allergie: Intolerantie: Dagelijkse medicatie
Tijdelijke medicatie
dosis
dosis
Nuchter
Nuchter
Ontbijt
ontbijt
10u
middagmaal
10u
middag
16u
avondmaal
16u
avond
20u
20u
Opmerkingen
Opmerkingen
15
Medicatie in dosis noodsituaties
Nuchter
ontbijt
10u
middag
16u
avond
20u
Opmerkingen
Nog te maken voorschriften Datum Geneesmiddel
16
10.
Pijndagboek
Opioïdenschema volgens VAS score Patiënt op trap 1: VAS 1-3 Optimaliseren dosis, co-analgetica, optitreren kortwerkend opioid VAS 4-6 Optitreren kortwerkend opioid effect evalueren (5 - 15 mg MS Direct), co-analgetica VAS 7-10 NOODSITUATIE snel optitreren kortwerkend opioid Patiënt op trap 2 of 3: VAS 1-3 Dosis aanhouden, dosis optimaliseren VAS <5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/12 van dagdosis VAS >5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/6 van dagdosis Onderhoudsschema ondertussen aanhouden Aantal bolussen is onbeperkt Bolussen volgende dag bij totale dagdosis tellen
17
Bron: Handleiding voor pijnbehandeling bij kanker- en palliatieve patiënten. Ziekenhuis Oost-Limburg (Genk)
18
11. Agenda Maandag
.. / ..
Dinsdag
.. / ..
Woensdag
.. / ..
Donderdag .. / ..
Vrijdag
.. / ..
Zaterdag
.. / ..
Zondag
.. / ..
19
Multidisciplinair zorgoverleg
Datum en uur
Aanwezige personen
Afspraken
20
12. Over en voor de mantelzorger
Gevoelens, angsten
Lichamelijk
Levensvragen en andere vragen
Sociaal, financieel
21
13. Communicatieblad Datum
Opmerking
Gelezen door
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………………….. 22
Medische aanvraag tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet
In een gesloten omslag en per post te versturen aan de adviserend geneesheer (datum poststempel belangrijk) Naam van de patient :................................... Ziekenfonds : .................................................... Adres van de patient :................................... Inschrijvingsnummer :......................................... .................................................................... ......................................................................... Rekening nummer ............................................. O voldoet aan de definitie van palliatieve patient - rechthebbende op een financiele tegemoetkoming : Diagnose met betrekking tot palliatieve verzorging : (1 van de beide mogelijkheden aanduiden) O
Ofwel Patient met ondersteuning van de palliatieve equipe : Naam van de equipe, eventueel netwerk : Datum van de eerste ondersteuning :
O
Ofwel Patient zonder ondersteuning van de palliatieve equipe, enkel ondersteund door de eigen hulpverleners, die zich ertoe verbinden de totaalzorg binnen de palliatieve zorgcultuur deskundig waar te maken.
De continuiteit van de door de huisarts georganiseerde geneeskundige verzorging wordt gegarandeerd, ook tijdens de wachtdienst en tijdens het weekend (de vervanger wordt ingelicht). Elke week moet een interdisciplinaire vergadering worden gehouden waarop minstens de huisarts moet aanwezig zijn, Een formeel verzorgingsplan en/of een mededelingsschrift moet(en) worden bijgehouden. Na het overlijden van de patient bewaart de huisarts die documenten in het dossier van de patient Twee van de 3 hierna ingevulde voorwaarden zijn vervuld (2 van de 3 items aanduiden en desgevallend aanvullen): O 1) Permanente ondersteuning en toezicht die op één of meer van de hierna vermelde manieren kan worden geconcretiseerd : O a) een persoon uit de directe mantelzorg O b) palliatief verlof aangevraagd door: ................................... Relatie tot patient : ........................ O c) inschakelen van bijkomende mantelzorg, eventueel vrijwilligers, bijgesehoold door erkende instanties O c) gezinshulp O dagopvang O nachtopvang O weekendopvang O
O
Nood aan minstens 2 van de 5 onderstaande elementen (minstens 2 van de 5 items aankruisen) O specifieke palliatieve medicatie (analgetica, antidepressiva, sedativa, corticoiden, antiemetica, laxativa) O b) verzorgingsmateriaal (incontinentiemateriaal, materiaal voor wondverzorging/stomaverzorging) O c) hulpmiddelen (matrassen, ziekenhuisbed, toilettoestel en toebehoren) O d) spuitaandrijver of pijnpomp O e) dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin 3) Dagelijks toezicht of dagelijkse verzorging door een verpleegkundige voor een patient ten minste afhankelijk zich te wassen en te kleden, om zich te verplaatsten en naar het toilet te gaan, wegens incontinentie en/of om te eten. (De afhankelijkheid veronderstelt op zijn minst een score 3 op de Katzschaal en dit voor elke afhankelijkheidsgroep)
Datum Handtekening van de huisarts ............................................. Stempel
23
Voorwaarden palliatieve tegemoetkoming Palliatieve patiënten kunnen beroep doen op een aantal specifieke financiële tegemoetkomingen. Hiervoor moeten zij bij hun ziekenfonds geregistreerd staan als palliatieve patiënt. De huisarts dient een formulier in te vullen waarmee hij aangeeft dat de voorwaarden tot toekenning palliatief statuut, zijn vervuld. Vervolgens moet dit document worden opgestuurd naar de adviserende geneesheer van het ziekenfonds. Voorwaarden
de patiënt moet lijden aan één of meer onomkeerbare aandoeningen
de zieke kent een ongunstige evolutie, met een algemene en ernstige verslechtering van de fysieke en/of psychische toestand van de patiënt
de patiënt heeft geen gunstige invloed meer van therapeutische ingrepen of revaliderende therapie
de patiënt heeft een slechte prognose, met een verwacht overlijden binnen de 24 uur tot minder dan 3 maanden
de patiënt heeft ernstige fysieke, psychische, sociale en geestelijke noden die inzet en bijstand vereisen van hulpverleners en/of technische middelen
de patiënt heeft de intentie om thuis te sterven
Indien de patiënt thuis verblijft, moeten er - naast de bevestiging van alle criteria hierboven - ook nog twee van de drie hierna vermelde voorwaarden vervuld zijn. De arts dient deze eveneens aan te duiden op het kenningsgevingsformulier :
permanente ondersteuning en toezicht
specifieke noden hebben : specifieke palliatieve medicatie, verzorgingsmateriaal, hulpmiddelen, spuitaandrijver of pijnpomp, dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin
dagelijks toezicht of verzorging door een verpleegkundige voor zorgafhankelijkheid (minstens drie punten op alle zes de basisvariabelen van de Katz-schaal)
24
