THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten

Auteur: Dennis Martijn Promotor: Thomas M. Pfaff DO-MRO MSc. ”Scriptie tot het behalen van de graad osteopaat-DO” Academiejaar: 2007 - 2008

Verklaring van originaliteit

Deze thesis is door ondergetekende, D. Martijn, verder te noemen als onderzoeker, origineel geschreven en tot stand gebracht.

Daar waar gebruik werd gemaakt van het werk van derden, wordt hier in de referenties naar verwezen.

Leiden, Datum: 19 april 2008 Ondertekening,

D. Martijn

-1-

I

Voorwoord

‘The wise practitioner will maximize his strengths, but will constantly be endeavouring to overcome his weaknesses and add to his strengths’ (Hartman 1997). Het schrijven van een thesis is het einde van een periode waarin een wetenschappelijk onderzoek centraal heeft gestaan. Dit had nooit voltooid kunnen worden zonder een voorafgaande studieperiode van 5 intense jaren, waarin niet alleen beroepsinhoudelijke kennis is verworven maar ook levenswijsheid, zelfkennis en nieuwe vrienden. Zonder de hulp van anderen kan een thesis niet slagen en ik ben daarom ook ontzettend veel dank verschuldigd aan vele mensen. Op de eerste plaats, voor altijd en eeuwig, wil ik Mirna bedanken voor haar steun en vertrouwen en voor al haar geduld en begrip. Ten tweede bedank ik mijn ouders, broer en schoonouders voor hun ‘support’ door de jaren heen. Voor de hulp bij alles waar ik geen tijd voor had en voor de overnachtingen, welke mij de nodige rust hebben gegeven. Mijn klasgenoten, in het bijzonder Anne, Arno, Dinfy, Frank en Raymond. Bedankt voor het beschikbaar stellen van jullie prachtige lichamen en het delen van de liefde voor het vak. De docenten van het IAO wil ik hierbij bedanken voor 5 inspirerende jaren, hun tomeloze inzet en het sociale gebeuren rondom de lesuren. Marc, ontzettend bedankt voor alle oefenuurtjes, het eerste lesjaar, de hulp bij het verrichten van de metingen en je rol als fotomodel. Pauline bedankt voor je vakkundige foto’s en Fac voor het beschikbaar stellen van de praktijk en het kunnen uitoefenen van mijn vaardigheden gedurende alle jaren. Dennis en Jeroen, bedankt voor jullie vrije zaterdagen en avonduurtjes, voor het beschikbaar zijn voor het oefenen zonder angst of vrees. In het bijzonder wil ik natuurlijk ook alle proefpersonen bedanken voor hun vrijwillige deelname aan het onderzoek. Peter van Dommelen, bedankt voor het kunnen lenen van de CROM-device, de thesissen en de communicatie. Margo Beuken, bedankt voor de statistische bewerkingen en je vakkundige adviezen. Maar …, een thesis schrijven kan niet zonder een promotor en ik had nooit zo’n resultaat kunnen verkrijgen zonder de begeleiding van Thomas Pfaff. Thomas, ontzettend bedankt voor je ondersteuning, adviezen en know-how.

-2-

II

Samenvatting

Titel: Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten. Achtergrond: Whiplash ongevallen creëren een patiëntenpopulatie met een wijd spectrum van symptomen, waaronder een mobiliteitsbeperking van de cervicale wervelkolom. Pariëtale mobiliteitsbeperkingen kunnen een gevolg zijn van arthrogene, musculaire, neurale, vasculaire, fasciale of viscerale problemen. Doel: Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van patiënten met een ‘whiplash associated disorder’ (WAD) graad 2. De nulhypothese: ‘Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft geen significante invloed op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten’. Methode: Het betrof een design waarbij werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2 patiënten. Eén experimentele groep en één controlegroep, met randomtoekenning door middel van een lotingprocedure. De experimentele groep onderging mobilisatietechnieken van de halsorganen en de controlegroep onderging een massage van de dorsale nekmusculatuur. Deze interventies werden vooraf gegaan en gevolgd door een meting van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom in 6 bewegingsrichtingen (F, E, LR, LL, RR, RL) met behulp van de CROM-device. Statistiek: De Wilcoxon Signed Ranks Test, de Mann-Whitney U Test, de Chi-kwadraat toets en de Fisher’s Exact Test werden toegepast op de meetgegevens. Resultaten: De actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom verbeterde significant in de experimentele groep in alle bewegingsrichtingen en verbeterde klinisch relevant (meer dan 5 graden toename) in de Extensie en Rotatie Rechts. Het verbeterde zelfs significant in alle bewegingsrichtingen, behalve de Flexie, ten opzichte van de controlegroep.

-3-

Conclusie: De nulhypothese kan worden verworpen. De verbetering van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom in de experimentele groep was een gevolg van de mobilisatie van de halsorganen. Sleutelwoorden: Whiplash, osteopathie, cervicale wervelkolom, mobilisatie, hyoïd, thyroïd, cricoïd, CROM-device.

-4-

III

Abstract

Title: The effect of mobilisation of structures of the throat on the active mobility of the cervical spine: An experimental research done with whiplash-patients. Background: Whiplash accidents create a population of patients with a wide spectrum of symptoms, including a limitation of mobility of the cervical spine. Parietal limitations of mobility can be a consequence of articular, muscular, neural, vascular, fascial or visceral problems. Objective: The aim of this study was to prove that there is a connection between mobilising techniques of the structures of the throat (hyoid, thyroid, cricoid) and the active mobility of the cervical spine of patients with a ‘whiplash associated disorder’ (WAD) grade 2. The null hypothesis: ‘Mobilisation of the hyoid, thyroid and cricoid has no significant influence on the active mobility of the cervical spine at WAD-grade 2 patients’. Method: It concerned a design by which was worked with two groups WAD-grade 2 patients. One experimental group and one control group, with a random selection by a draw-procedure. The experimental group underwent mobilising techniques of the structures of the throat and the control group underwent a massage of the dorsal neck musculature. These interventions were preceded and followed by a measurement of the active mobility of the cervical spine in 6 directions (F, E, LR, LL, RR, RL) with the help of the CROM-device. Statistics: The Wilcoxon Signed Ranks Test, the Mann-Whitney U Test, the Chi-square Test and the Fisher’s Exact Test were employed at the measuring data. Results: The active mobility of the cervical spine improved significantly in the experimental group in all directions and improved clinical relevant (more than 5 degrees improvement) in the Extension and Rotation Right. It even improved significantly in all directions, except the Flexion, with respect to the control group.

-5-

Conclusion: The null hypothesis can be rejected. The improvement of the active mobility of the cervical spine in the experimental group was due to the mobilisation of the structures of the throat. Keywords: Whiplash, osteopathy, cervical spine, mobilisation, hyoid, thyroid, cricoid, CROM-device.

-6-

IV

Inhoudsopgave

Verklaring van originaliteit I Voorwoord II Samenvatting III Abstract IV Inhoudsopgave

-1-2-3-5-7-

1. 1.1 1.2 1.3

Introductie Inleiding Doel van het onderzoek Literatuurstudie 1.3.1 Inleiding 1.3.2 Whiplash 1.3.2.1 Inleiding 1.3.2.2 Etiologie 1.3.2.3 Symptomatologie 1.3.2.4 Pathofysiologie 1.3.3 Anatomie en biomechanica 1.3.3.1 De larynx 1.3.3.2 De cervicale fasciën 1.3.3.3 De supra- en infrahyoïdale musculatuur 1.3.3.4 De cervicale wervelkolom 1.3.4 Meetinstrumenten 1.3.5 Conclusie Osteopathie Evidence based medicine Maatschappelijke relevantie van het onderzoek Wetenschappelijke relevantie van het onderzoek Osteopatische relevantie van het onderzoek Hypothesen

-10-10-11-11-11-11-11-12-12-13-15-15-16-17-18-19-20-21-22-23-24-26-27-

Methodologie Onderzoeksopzet Onderzoekspopulatie 2.2.1 Inclusiecriteria 2.2.2 Exclusiecriteria 2.2.3 Werving van de proefpersonen 2.2.4 Selectie van de proefpersonen Vooronderzoek CROM-device Onderzoeksteam Onderzoekslocatie en data Onderzoeksprocedure 2.7.1 Proefverloop 2.7.2 Ontvangst en indeling van de proefpersonen 2.7.3 De voormeting met de CROM-device 2.7.4 De interventie 2.7.5 De nameting met de CROM-device 2.7.6 De afhandeling

-28-28-28-29-29-30-30-31-31-32-32-33-33-34-34-35-38-38-

1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2. 2.1 2.2

2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

-7-

2.7.7 De meetgegevens Ethische overwegingen De statistiek 2.9.1 Wilcoxon Signed Ranks Test 2.9.2 Significantie (P) 2.9.3 Mann-Whitney U Test 2.9.4 Chi-kwadraat toets en Fisher’s Exact Test

-38-39-39-39-40-40-41-

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Resultaten Gegevens proefpersonen Verschillen tussen meting 1 en 2 Verschillen tussen groep A en B Verschil in verbetering tussen groep A en B Klinische relevantie van verbetering Correlaties

-42-42-44-46-50-54-57-

4. 4.1 4.2

4.4 4.5 4.6

Discussie Inleiding Algemene beschouwingen 4.2.1 Onderzoeksopzet 4.2.2 Onderzoekspopulatie 4.2.3 Onderzoeksprocedure 4.2.4 Meetinstrument 4.2.5 Metingen 4.2.6 Technieken 4.2.7 Mobiliteit van de cervicale wervelkolom Resultaten van het onderzoek 4.3.1 Verschillen tussen meting 1 en 2 4.3.2 Verschillen tussen groep A en B 4.3.3 Verschil in verbetering tussen groep A en B 4.3.4 Klinische relevantie van verbetering 4.3.5 Correlaties 4.3.6 Verantwoording van de resultaten Beperkingen van het onderzoek Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Osteopatische consequentie’s

-58-58-58-58-59-61-62-63-63-64-65-65-66-66-67-67-68-70-71-72-

5.

Besluit

-73-

6.

Referenties

-74-

2.8 2.9

4.3

Appendices 1. Symptomatologie WAD-patiënten 2. Pathofysiologie WAD-patiënten 3. Overzicht meetinstrumenten 4. Betrouwbaarheid en validiteit van de CROM-device 5. Aanschrijving externen 6. Informatie patiënten 7. Dagschema’s 8. Taakomschrijving onderzoekers

-81-82-83-84-85-88-91-94-95-

-8-

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Meetprotocol Interventieprotocol Toestemmingsformulier Meetformulier 1 Interventieformulier Meetformulier 2 Ongevalformulier Tabellen met de meetresultaten Resultaten en meetgegevens

-97-99-101-102-103-104-105-106-120-

-9-

1. Introductie 1.1

Inleiding

Whiplash betekent letterlijk zweepslag. Het is een term die werd geïntroduceerd in 1928 (Crowe) en die sindsdien niet meer weg te denken is uit het medische vakjargon. Maar eigenlijk betekent whiplash onzekerheid. Onzekerheid over de etiologie, pathofysiologie, prognose en zeker ook over de juiste behandeling van patiënten met een whiplashsyndroom.

Wat wèl zeker is, is dat het whiplashtrauma als gevolg van een auto-ongeval alle lichaamssystemen belast. Gezondheidszorgwerkers zouden whiplash daarom moeten erkennen als een totaal-lichaamstrauma en dienovereenkomstig ook behandelen (Cisler 1994). De huidige wetenschap is echter gericht op lokale of psychosociale problemen. Veel minder wordt de patiënt in zijn geheel bekeken.

Een osteopatisch behandelconcept richt zich wel op alle bij het ongeval betrokken structuren. De osteopathie vervult binnen de gezondheidszorg daarin een aparte rol. Het is een denkpatroon en een concept dat duidelijk werkt via enkele belangrijke osteopatische basisprincipes waarin vele technieken passen indien ze in het concept worden toegepast (Peeters 2005).

Ieder onderdeel van dit concept, in de vorm van behandeltechnieken, zal per individu verschillend zijn en zal zijn waarde moeten bewijzen voordat het in het behandelconcept kan worden ingepast.

- 10 -

1.2

Doel van het onderzoek

Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van patiënten met een ‘whiplash associated disorder’ (WAD) graad 2.

Dit doel is ontstaan vanuit de geconstateerde hiaten in de medische literatuur en mede gevormd door de resultaten en aanbevelingen van een onderzoek waarin mobilisatietechnieken zijn toegepast op de halsorganen bij asymptomatische individuen (Van Dommelen 2006).

1.3

Literatuurstudie

1.3.1 Inleiding Ter ondersteuning van dit onderzoek is van september tot en met december 2007 literatuur verworven via medische ‘databases’ op internet (PubMed, Cochrane Library, Embase) vanuit het Leids Universitair Medisch Centrum. Er is gezocht op de trefwoorden: whiplash, neck, trauma, cervical, spine, pathology, physiology, muscle, ligament, fascia, hyoid, thyroid, cricoid, larynx, pharynx, osteopathy, therapy, airway, throat, trachea, mobility, sprain, accident, injury, elongation, disruption, measurement en combinaties hiervan door middel van de ‘boolean operators’ (AND, OR, NOT). Ook werden medische standaardwerken, osteopatische boeken en literatuur op bruikbaar materiaal onderzocht.

1.3.2 Whiplash 1.3.2.1

Inleiding

De Quebec Task Force (QTF) (Spitzer et al. 1995) heeft gespecialiseerde criteria ontwikkeld welke mogen worden beschouwd als de gouden standaard bij whiplash problemen. Dit betreft - 11 -

een vaste nomenclatuur, definitie en classificatie voor het whiplash fenomeen. Klachten en klinische symptomen worden uitgedrukt als whiplash geassocieerde stoornissen (‘whiplash associated disorders’ (WAD)) (Versteegen et al. 2001). Patiënten met whiplash worden daarom in de literatuur WAD-patiënten genoemd.

1.3.2.2

Etiologie

De definitie van de QTF: ‘Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism of energy transfer to the neck. It may result from rear-end or side-impact motor-vehicle collisions, but can also occur during driving or other mishaps. The impact may result in bony or soft-tissue injuries (whiplash injury), which, in turn, may lead to a variety of clinical manifestations’ (‘whiplash associated disorders’) (Spitzer et al. 1995). De definities van de QTF zijn internationaal erkend (Lamb et al. 2007).

1.3.2.3

Symptomatologie

De klinische symptomen zijn verdeeld in vijf graden (Wetenschappelijke raad van de Whiplash Stichting Nederland 2000) (naar: Spitzer et al. 1995): Graad 0-

Geen klachten van de nek, geen andere lichamelijke symptomen en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

Graad 1-

Nekklachten: pijn, stijfheid of gevoeligheid, geen andere lichamelijke symptomen en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

Graad 2-

Nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn.

Graad 3-

Nekklachten en neurologische symptomen, zoals verminderde of afwezige peesreflexen, zwakte en sensibele uitvalsverschijnselen.

Graad 4-

Nekklachten en fracturen of dislocaties.

- 12 -

De symptomatologie van alle WAD-patiënten is zeer divers en omvangrijk (Appendix 1). In dit onderzoek staan WAD-graad 2 patiënten centraal. Binnen deze onderzoekspopulatie zijn neurologische verschijnselen, dislocaties en andere ernstige letsels uitgesloten en staat de bewegingsbeperking op de voorgrond.

1.3.2.4

Pathofysiologie

Biomechanische studies hebben gedemonstreerd dat, onmiddellijk bij de achteraanrijding, de cervicale wervelkolom een s-vormige curvatuur ontwikkelt en dat hierbij eerst een simultane bovenste cervicale flexie en onderste cervicale extensie optreedt. Vervolgens zet de onderste cervicale extensie door waarbij ook de bovenste cervicale wervelkolom naar extensie gaat en ze bereiken simultaan hun eindgrens in hun extensie waarbij ze voorbij hun fysiologische grenzen gaan (Panjabi et al. 2004, Stemper et al. 2004).

Figuur 1.1 De retractiefase bij een achteraanrijding. (Nucleus Communications 2005)

Tijdens deze retractiefase (Figuur 1.1) is er een reflexmatige poging om het hoofd en de nek stijf te houden om de beweging te minimaliseren (Brault et al. 2000, Siegmund et al. 2003, Stemper et al. 2004, 2005). Geactiveerde musculatuur kan hierbij worden beschadigd door zijn eigen (excentrische) contractie (Brault et al. 2000, Vasavada et al. 2007).

- 13 -

Het beschadigde weefsel geeft vrijlating van ontstekingsmediatoren welke veranderingen geven van de sensitiviteit van hoogdrempelige nociceptoren. Dit heeft gevolgen voor de responsiviteit en excitabiliteit van neuronen in het centrale zenuwstelsel en representeert centrale sensitisatie. Deze sensitisatie wordt ook beschreven als centrale of sensorische hypersensitiviteit (Banic et al. 2004, Curatolo et al. 2004, Bock et al. 2005, Scott et al. 2005, Sterling et al. 2006, Sterling 2007). Als verklaring van het mechanisme wordt een aanhoudende centrale facilitatie door nociceptieve input vanuit een ongekende perifere haard beschreven, of een ruggemergs-plasticiteitsverandering welke na het oplossen van de weefselschade persisteert (Curatolo et al. 2004, Lo et al. 2007).

De pathofysiologie van WAD-patiënten is zeer divers (Appendix 2). Vele structuren kunnen zijn aangedaan en een oorzaak van klachten zijn. De ernst van de schade en symptomen bij WAD-patiënten is niet afhankelijk van de snelheid of kracht van het trauma (Malik et al. 2004, Pobereskin et al. 2005), of van het snelheidsverschil of gewicht van de betrokken auto’s (Kash et al. 2001, Richter et al. 2004). Het onvoorbereid zijn op de aanrijding is één van de weinige factoren die wel wordt geassocieerd met een hoger risico op de eerste whiplash symptomen (Kumar et al. 2005, Blouin et al. 2006). Dit zou kunnen worden gerelateerd aan een overreactie door een schrikreactie op de botsing bij onbewuste individuen (Blouin et al. 2006). Andere factoren van mogelijk belang zijn: type hoofdsteun, zitpositie, fitheid van de persoon en de zijde van de impact (Kaale et al. 2005_1).

- 14 -

1.3.3 Anatomie en biomechanica 1.3.3.1

De larynx

De larynx (Figuur 1.2) omvat de volgende structuren: •

Os hyoïdeum (het hyoïd)

•

Cartilago thyroïdea (het thyroïd)

•

Cartilago cricoïdea (het cricoïd)

Figuur 1.2 De larynx. Schuin aanzicht van links-ventraal. (Schünke et al. 2006)

Diverse ligamenten onderhouden de onderlinge contacten tussen het hyoïd, thyroïd en cricoïd en vormen hierbij gewrichten: •

Articulatio cricothyroïdea

•

Articulatio cricoarytenoïdea

De larynx is nauw gerelateerd aan de cervicale fascia. Deze bindt namelijk de cervicale wervelkolom, occiput, scapula, mandibula, clavicula en het sternum aan het hyoïd, evenals aan de infra- en suprahyoïdale musculatuur. Deze structuren zijn in hun functie dus afhankelijk van het hyoïd (Gale et al. 2001).

- 15 -

1.3.3.2

De cervicale fasciën

Eén van de cervicale fasciën is de fascia prétrachealis (Figuur 1.3). In relatie tot de halsorganen is voornamelijk deze van belang. Ze omringt de larynx, pharynx, oesophagus, trachea en alle grote venen in de hals, zoals de truncus brachio-cephalicus, de venae thyroïdea en de venae subclavia (Lindner 1986). Ze houdt de kanalen wijd open en heeft een rol als laterale tensor van de venae. Deze veneuze gapping bevordert de thoraco-cervico-cerebrale veneuze circulatie. Fixaties van deze fascia hebben ernstige gevolgen voor het circulatie-systeem (Barral 1994).

Figuur 1.3 Fasciënverhouding in de hals. Aanzicht van ventraal. (Schünke et al. 2006)

De fascia prétrachealis kan bij fixaties een onderdeel zijn van een centrale cranio-caudale letselketen (Figuur 1.4). De centrale keten begint op de inserties van de musculi psoas, gaat verder via de thoraco-lumbale overgang, de crus en het centrale musculaire gedeelte van het

- 16 -

diafragma en gaat dan verder in het pericard, welke op zijn beurt weer verbonden is met de wervelkolom ter hoogte van de derde thoracale wervel via het vertebropericardiale ligament en met het sternum via de sternopericardiale ligamenten. De centrale keten loopt dan verder door als fascia prévertebralis om te eindigen aan het occiput en als fascia prétrachealis tot aan het os hyoïdeum om zich daar verder te zetten tot aan het cranium via de suprahyoïdale spieren (Peeters 2005).

Figuur 1.4 Centrale cranio-caudale letselketen. (Peeters 2005)

De halsorganen worden omgeven door de fascia prétrachealis en vormen een onderdeel van deze keten en kunnen daardoor een invloed uitoefenen op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom.

1.3.3.3

De supra- en infrahyoïdale musculatuur

De supra- en infrahyoïdale musculatuur (Figuur 1.5) zijn sterke flexoren van de cervicale wervelkolom (Kapandji 1984). Wanneer maximale inspanning vereist is voor cranio-cervicale flexie, dan werken de supra- en infrahyoïdale musculatuur verenigd als bijdrage aan de actie van de andere cervicale flexoren (O’Leary et al. 2007). De infrahyoïdale musculatuur geeft tevens een depressie van het hyoïd en speelt een rol in het slikken, spreken en het kauwen (Görmus et al. 2004). Ze veroorzaakt het openen van de mond, doch indien dit wordt tegengegaan door de activiteit van de kauwmusculatuur geeft ze

- 17 -

een flexie van het hoofd en van de hals en tegelijkertijd een afvlakking van de cervicale lordose. Deze spieren spelen dus een belangrijke rol in de stabiliteit van de cervicale wervelkolom (Kapandji 1984, Özbek et al. 1998).

Figuur 1.5 Supra- en infrahyoïdale musculatuur. Ventraal aanzicht op de hals. (Schünke et al. 2006)

1.3.3.4

De cervicale wervelkolom

De cervicale wervelkolom wordt onderscheiden in twee anatomisch en functioneel verschillende delen: 1. Een bovenste deel bestaande uit de atlas en axis. Deze zijn met elkaar en met het occiput verbonden en vormen samen een gewrichtsketen met drie bewegingsassen en drie graden bewegingsvrijheid. Hier vindt voornamelijk de rotatie plaats. 2. Een onderste deel dat ligt tussen de onderzijde van de axis en de bovenzijde van de eerste thoracale wervel. Hier vinden voornamelijk de flexie, extensie en

- 18 -

de lateroflexie met de rotatie plaats. De lateroflexie en de rotatie zijn in dit deel van de wervelkolom aan elkaar gekoppeld. Er kan geen lateroflexie plaatsvinden zonder rotatie en geen rotatie zonder lateroflexie (Kapandji 1984).

De maximale zuivere bewegingsuitslagen in de cervicale wervelkolom zijn (Kapandji 1984): Flexie:

40°

Extensie:

75°

Lateroflexie: 35° à 40° Rotatie:

45° à 50°

Klinische cervicale bewegingsuitslagen zijn uiteraard groter door toedoen van de mobiliteit in de schoudergordel en thorax.

1.3.4 Meetinstrumenten Voor het bepalen van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom zijn zeer diverse meetinstrumenten ontwikkeld, welke vanuit verschillende principes werken (Appendix 3). Voor dit onderzoek werd gekozen om gebruik te maken van de ‘Cervical Range Of Motion instrument for measuring cervical mobility’(CROM- device) (Figuur 1.6) (Performance Attainment Associates, Roseville, MN, U.S.A.). De keuze was gebaseerd op de hoge mate van betrouwbaarheid (Appendix 4), het gebruiksgemak, de lage kosten en beschikbaarheid.

Figuur 1.6 De CROM-device

- 19 -

1.3.5 Conclusie Er is geen consistentie in de literatuur over de epidemiologie en het beloop van whiplash (Binder 2007). Ook de symptomatologie en de pathofysiologie blijven onzeker en zijn niet éénduidig (Padberg et al. 2007).

De WAD-graad 2 patiënten krijgen een aantal karaktereigenschappen toegeschreven waar onder: hypersensitiviteit (Sterling et al. 2003_1), dysfunctie van het motorische systeem (Sterling et al. 2003_2), mechanische hyperalgesie (Scott et al. 2005), nekpijn en een beperkt bereik van mobiliteit als gevolg van musculaire spasmen (Nederhand et al. 2006).

Het is de hoofdfunctie van de nekmusculatuur om via isometrische spanning de posturale balans te handhaven. Whiplash patiënten lijden echter aan scherpe reducties van isometrische kracht (Prushansky et al. 2005) en dit geeft, ook gezien de moeilijke relaxatie en de verminderde proprioceptieve afferente input vanuit de nekmusculatuur, problemen van vermoeidheid, coördinatie en instabiliteit (Panjabi et al. 1998, Ito et al. 2004, Pearson et al. 2004) en daarmee een verzwakking van de posturale controle (Stapley et al. 2006). Musculaire hypertonie leidt tot partiële fibrosis en adaptieve veranderingen in (myo)fasciale weefsels (Hartman 1997).

Bij whiplash ongevallen wordt de fascia prétrachealis getroffen door de extensie van de nek (Barral 1994). Fascia kunnen als gevolg van abnormale fysische condities, zoals een whiplash trauma, gaan verdikken, verkorten en pijnlijke symptomen geven (Cisler 1994). De verdikking en verkorting van deze fascia heeft consequenties voor de mobiliteit van zijn insertieplaatsen en daarmee op het functioneren van de cervicale wervelkolom. Te hoge

- 20 -

spanningen in fascia kunnen namelijk leiden tot mobiliteitsbeperkingen van het arthrokinematische systeem (Geng et al. 2006).

Ten aanzien van de therapie bij whiplash patiënten wordt gesteld dat de centrale hypersensitiviteit theoretisch kan worden voorkomen door onder andere vanuit de aangedane weefsels de nociceptieve input te blokkeren of te verminderen (Nederhand et al. 2000/2002, Curatolo et al. 2004). Interventieprogramma’s moeten zich volgens Nederhand et al. (2000/2002) richten op de myalgische musculatuur, welke als gevolg van hun hogere activatie en verminderde relaxatie bij en na fysieke activiteit, betrokken zijn in een vicieuze cirkel welke bijdraagt en onderhouden wordt door musculaire pijn. De fascia prétrachealis moet worden vrijgemaakt volgens Barral (1994) om een goede cervico-thoracale en posterieure cerebrale circulatie te waarborgen.

Naar aanleiding van bovenstaande is binnen dit onderzoek onderzocht of mobiliserende technieken uitgevoerd op het hyoïd, thyroïd en cricoïd (de halsorganen), als aanhechtingsplaatsen van musculatuur en fascia, een effect hebben op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van WAD-graad 2 patiënten.

1.4

Osteopathie

Binnen de osteopathie is de mobiliteit van, en de interactie tussen, het pariëtale, viscerale en cranio-sacrale systeem de kern van het lichamelijk onderzoek en behandeling. Hierbij speelt tevens het verbindende element, het fasciale systeem, als drager van zenuwen en vaten, een hoofdrol. De osteopaat ‘speelt in’ op alles wat beweegt in het menselijke lichaam. Van de eenvoudige, kleine beweging tot de meest complexe bewegingen (Barral et al. 1993).

- 21 -

De osteopaat zorgt ervoor dat de kwaliteit van de weefsels zo optimaal mogelijk is door mechanische, vasculaire, neurologische en metabole functionele stress te reduceren. De levenskwaliteit wordt hierdoor geoptimaliseerd en de natuurlijke weerstand tegen ziekten versterkt (Peeters 2005). De osteopathie is de kunst van het veroorzaken van een autocorrectie van het organisme (Barral et al. 1993).

Samengevat kunnen de osteopatische basisprincipes worden omschreven als (Peeters 2005): •

De interactie tussen structuur en functie

•

Het lichaam is een ondeelbaar geheel

•

Regel van de arterie

•

De autocorrectie

•

Het bevorderen van de gezondheid

De in dit onderzoek uitgevoerde technieken zijn, indien ze op de juiste wijze en op het juiste moment worden toegepast, een onderdeel van het veroorzaken van een autocorrectie van het organisme en kunnen passen in een osteopatisch behandelconcept. Een invulling van een dergelijk concept staat niet op zich, maar is afhankelijk van de eigenschappen van het individu en de manier waarop deze reageert op een verstoring van zijn homeostase. Hierbij staan de osteopatische basisprincipes en denkwijze centraal.

1.5

Evidence based medicine

Medische professionals moeten ervoor zorgen dat hun competentie voldoet aan de huidige standaard van de medische wetenschap. Evidence based medicine wordt echter bij problemen zoals whiplash bemoeilijkt door de lange tijdsperiode van het verloop van de aandoening, het

- 22 -

gebrek aan of afwezig zijn van controlegroepen en de wisselwerking van verschillende interventies op hetzelfde tijdstip (Vos et al. 2004). Een bijdrage aan de implementatie van evidence based medicine binnen de osteopathie kan geleverd worden door goed georganiseerde effectstudies, waarbij een zeer duidelijke afbakening plaatsvindt van de onderzoekspopulatie en er duidelijk wordt omschreven welke interventies zijn toegepast en onder welke omstandigheden dit gebeurd is. Binnen dit onderzoek was het van belang om te voldoen aan deze eisen zodat de patiëntenpopulatie waarop dit onderzoek van toepassing is, behandeld kan gaan worden door middel van de meest recente evidence based inzichten en technieken op het gebied van de osteopatische geneeskunde.

1.6

Maatschappelijke relevantie van het onderzoek

Whiplash heeft belangrijke economische en maatschappelijke gevolgen. In Nederland zijn er gevolgen voor de ziektelast, verzuim, arbeidsongeschiktheid en de premies en uitkeringen van verzekeringen. Het voorkomen van langdurige klachten is relevant vanwege de hoge incidentie (15.000 nieuwe patiënten per jaar) van acute whiplash. Hiervan ontwikkelt 20 tot 30 procent een langdurig klachtenpatroon. Een mogelijk risicofactor voor een vertraagd herstel en het chronisch worden van klachten is onder andere een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006).

De prevalentie van patiënten met een “sprain of the neck” door auto-ongevallen in Nederland steeg van 3,4/100.000 in 1970-1974 naar 40,2/100.000 in de periode 1990-1994 (Versteege 2001). Het geschatte aantal claims in Nederland als gevolg van whiplash klachten is 19.200 per jaar met totale kosten van € 320 miljoen. Het gemiddelde schadebedrag voor letselschades met

- 23 -

WAD bedraagt € 16.500. In totaal werden in 2002, 1473 nieuwe WAO- (Wettelijk Arbeids Ongeschikt) uitkeringen uitgedeeld wegens WAD (985 vrouwen, 488 mannen). Van de 802.468 lopende WAO-uitkeringen in 2002 waren er 9518 (1,2 %) toegekend wegens WAD (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006).

Om te voorkomen dat whiplash klachten chronisch worden en om de gevolgen van chroniciteit te beperken is het van evident belang dat de patiënten de meest effectieve behandeling krijgen. Voornamelijk voor de patiënten zelf maar ook omdat de maatschappelijke gevolgen van het probleem nogal omvangrijk zijn. Er is echter nog geen wetenschappelijk onderbouwd advies met betrekking tot de juiste behandeling. Een multidisciplinaire behandeling wordt aangeraden bij een klachtenpatroon van langer dan drie maanden (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006).

1.7

Wetenschappelijke relevantie van het onderzoek

Bestudering van de literatuur presenteerde een gebrek aan bewijskracht van passieve interventies bij whiplashpatiënten en een tekort aan wetenschappelijk aantoonbare effectieve manuele technieken in de halsregio.

Onderzoek op het gebied van effectieve behandeltechnieken toegepast bij een symptomatische patiëntenpopulatie zoals de WAD-graad 2 patiënten is dus van wetenschappelijk belang. Enerzijds om de osteopathie te ondersteunen met een vergrote bewijskracht van de effectiviteit en anderzijds om de whiplashpatiënten de meest effectieve behandeling te kunnen bieden.

- 24 -

Onderzoek naar de effectiviteit van mobilisatietechnieken in de halsregio is gedaan door van Dommelen (2006). Hierbij werd het effect van technieken op het hyoïd, thyroïd en cricoïd onderzocht op de actieve cervicale rotaties. Er werd hierbij gebruik gemaakt van één groep asymptomatische proefpersonen waarbij als eerste de cervicale rotaties twee maal rechts en twee maal links werden gemeten. Hierna moesten de patiënten in ruglig 6 minuten blijven liggen. Vervolgens werden wederom de rotaties 2 maal gemeten, waarna mobilisatie van de halsorganen plaatsvond. Dit werd afgesloten door de laatste metingen van 2 maal beide rotaties.

Het grote nadeel van het door van Dommelen (2006) gekozen design was dat er niet met een controlegroep werd gewerkt welke een placebobehandeling kreeg. Het vergelijken van de meest effectieve interventie was dus niet mogelijk. Het design kan er toe hebben bijgedragen dat de bekendheid van de proefpersonen met de verwachtingen van de evaluerende techniek het effect heeft beïnvloed. Ook kunnen de verschillende metingen elkaars resultaat beïnvloed hebben, zeker omdat dit een aantal maal werd gedaan. Het behandelingseffect kan dus ten onrechte aan de experimentele techniek toegeschreven zijn. De metingen en de interventies werden bij het onderzoek in dezelfde ruimte gedaan. De interventies werden vanaf één zijde uitgevoerd. Deze aspecten hebben mogelijk een effect gehad op de uitkomsten. Tevens werd er niet volledig voldaan aan de reproduceerbaarheid omdat de technieken slechts summier werden beschreven. De uitkomsten van het onderzoek kunnen ook niet worden betrokken op patiëntenpopulaties omdat er met asymptomatische personen werd gewerkt.

Er zijn verschillende methoden waarmee een onderzoeker kan proberen de mogelijkheid van het trekken van causale conclusies te vergroten. Het kernwoord hierbij is controle.

- 25 -

De onderzoeker moet proberen de omstandigheden waaronder en de objecten waaraan hij meet zoveel mogelijk onder controle te houden (Brinkman 1992). Binnen experimenteel onderzoek is het van belang om te voldoen aan vooropgestelde eisen. Zo moet er sprake zijn van blindering, randomisering en het gebruiken van een controlegroep (Dassen et al. 1994). De studie van van Dommelen (2006) voldeed dus aan geen van deze eisen.

Binnen het onderzoek voor deze thesis was het daarom ook van belang om de tekortkomingen zoals hierboven beschreven te vermijden om de wetenschappelijke relevantie te vergroten. Er is daarom gewerkt met een symptomatische patiëntenpopulatie, WAD-graad 2 proefpersonen. Deze werd opgedeeld in een experimentele groep en een controlegroep met een placebobehandeling. Toewijzing vond plaats door middel van een lotingprocedure (randomisering). De proefpersonen werden niet op de hoogte gebracht van welke techniek de experimentele interventie zou zijn (blindering). De technieken werden vanuit meerdere zijden uitgevoerd en werden tot in detail beschreven (reproduceerbaarheid). Binnen dit onderzoek kon worden vergeleken tussen de effectiviteit van verschillende interventies. Daarom biedt dit onderzoek de mogelijkheid de uitkomsten te betrekken op WAD-graad 2 patiënten.

1.8

Osteopatische relevantie van het onderzoek

Peeters (2005) heeft de technieken van de mobilisatie van de halsorganen in zijn boek beschreven. Tevens spreekt hij daarin van een centrale cranio-caudale letselketen waarbinnen de halsorganen een belangrijk onderdeel vormen. Om deze ketens behandeltechnisch te kunnen afbouwen en dit wetenschappelijk te kunnen onderbouwen is het daarom van belang om ieder onderdeel van deze keten te onderzoeken op zijn eigen specifieke effectiviteit. Uitkomsten uit onderzoeken naar technieken gericht op

- 26 -

delen van de behandelketen kunnen dan worden toegepast in een totaal behandelconcept voor deze ketens welke dan wetenschappelijk te verantwoorden is.

1.9

Hypothesen

Nulhypothese: Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft geen significante invloed op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten.

Alternatieve hypothese: Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft een significante invloed op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten.

- 27 -

2. Methodologie 2.1

Onderzoeksopzet

Dit onderzoek was een exploratief, experimenteel onderzoek. Het betrof een design waarbij werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2 proefpersonen. Eén experimentele groep (A) en één controlegroep (B) met randomtoekenning door middel van een lotingprocedure.

Tijd

Groep A Experimentele groep

Meting 1 Afhankelijke variabele voor blootstelling

Groep B Controlegroep

Meting 1 Afhankelijke variabele voor blootstelling

Interventie A

Meting 2 Afhankelijke variabele na blootstelling

Interventie B

Meting 2 Afhankelijke variabele na blootstelling

Figuur 2.1 Onderzoeksdesign (naar: Brinkman 1992).

De interventies werden vooraf gegaan en gevolgd door een meting van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Interventie A betrof mobilisatietechnieken van het hyoïd, thyroïd en cricoïd. Interventie B betrof een massage van de dorsale nekmusculatuur.

2.2

Onderzoekspopulatie

Voordat kon worden gestart met de werving van de proefpersonen werden er inen exclusiecriteria opgesteld om een zo homogeen mogelijke groep te verkrijgen en om contra-indicaties voor het onderzoek uit te sluiten.

- 28 -

2.2.1 Inclusiecriteria •

Leeftijd: tussen de 18 en 70 jaar.

•

Aanrijding van achteren meegemaakt in de auto waarbij de proefpersoon de bestuurder was of de voorin zittende passagier.

•

Tijdens het ongeval droeg de proefpersoon een gordel.

•

Het ongeval vond langer dan drie maanden geleden plaats.

•

Een arts heeft de proefpersoon gediagnosticeerd als whiplashpatiënt en ingedeeld in klasse WAD II.

•

De proefpersoon heeft als gevolg van het ongeval nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn.

•

De proefpersoon is bereid deel te nemen op vrijwillige basis en op eigen risico.

2.2.2 Exclusiecriteria •

De proefpersoon heeft een volledige verstijving van de halswervelkolom (ankylose).

•

De proefpersoon heeft voorafgaand aan het ongeval langdurige klachten gehad in de halsregio.

•

De proefpersoon heeft een aangeboren afwijking in de halsregio.

•

De proefpersoon heeft ooit een operatie gehad in de halsregio.

•

De proefpersoon heeft op dit moment een ernstige aandoening in de halsregio (cysten/ tumoren e.d.).

•

De proefpersoon heeft pijnklachten in de regio van het strottenhoofd.

•

De proefpersoon heeft een actieve keelontsteking.

•

De proefpersoon heeft als gevolg van het ongeval fracturen opgelopen in de nek.

•

De proefpersoon heeft als gevolg van het ongeval te kampen met verandering van gevoel en of kracht in de arm(en) of nek (neurologische verschijnselen). - 29 -

•

De proefpersoon heeft tijdens het ongeval met het hoofd contact gemaakt met stuurwiel of raam.

2.2.3 Werving van de proefpersonen De proefpersonen voor dit onderzoek werden gerekruteerd in de periode van woensdag 28 november tot en met woensdag 5 december 2007. Dit vond plaats door een gecontroleerde selectie uit het patiëntenbestand van een fysiotherapiepraktijk in Hillegom (Nederland) en door aanschrijving van 53 fysiotherapie-, 6 osteopathie-, 5 chiropractie- en 6 huisartspraktijken, 2 revalidatiecentra, 3 ziekenhuizen en de Whiplash Stichting Nederland. De aanschrijving bestond uit een introductie van de onderzoeker, een weergave van de inhoud en doel van het onderzoek, de inen exclusiecriteria en algemene informatie voor de patiënten (Appendix 5). Er werd aan de aangeschrevenen gevraagd of ze de patiënten, welke in aanmerking zouden komen voor deelname aan het onderzoek, met de onderzoeker contact wilden laten opnemen.

2.2.4 Selectie van de proefpersonen Nadat de patiënten contact hadden gezocht met de onderzoeker werden ze twee maal schriftelijk op de hoogte gebracht over de exacte inhoud van het onderzoek (Appendix 6). In daaropvolgende telefonische gesprekken meldden zich 43 proefpersonen aan. Naar aanleiding van deze gesprekken vielen er 9 direct af omdat ze niet voldeden aan de in- of exclusiecriteria en zagen 4 personen zelf af van deelname. Twee personen konden niet aanwezig zijn op de data van de metingen en één persoon belde één dag voor het onderzoek af. In totaal bleven er dus 27 geschikte proefpersonen over.

- 30 -

2.3

Vooronderzoek

Om te bepalen hoe de te volgen procedures bij het onderzoek moesten gaan verlopen heeft er een vooronderzoek plaatsgevonden. Met 4 onafhankelijke nekpatiënten werden alle stappen doorlopen zoals die gepland stonden. Hieruit kwam naar voren dat de metingen per persoon gemiddeld 16 minuten in beslag namen en dat interventie A een gemiddelde duur had van 8 minuten. Besloten werd om bij het echte onderzoek interventie A tussen de 6 en 10 minuten te gaan laten duren, afhankelijk van hoe de behandeling zou gaan verlopen en interventie B, 8 minuten. Aan de hand van deze bevindingen werden dagschema’s opgesteld (Appendix 7).

2.4

CROM-device

De actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom is gemeten met de CROM-device (Figuur 2.2).

Het is een inclinometrisch systeem welke de cervicale mobiliteit voor flexie, extensie,

lateroflexie en rotatie kan meten. Het bestaat uit een lichtgewicht frame en bevat drie inclinometers met een twee-graads schaal. Twee zijn met vocht gevuld, hebben een zwaartekrachtsafhankelijke naald (geplaatst in het frontale en sagitale vlak) en zitten vast op het frame. Eén heeft een magnetische naald, wordt als apart element op het frame geplaatst en bevindt zich in het transversale vlak. Het frame wordt als een bril gedragen en wordt gefixeerd door twee banden van klittenband aan de dorsale zijde van het hoofd. Tevens heeft de patiënt een magnetische gordel over zijn schouders liggen.

Figuur 2.2 De CROM-device.

- 31 -

2.5

Onderzoeksteam

Het onderzoeksteam bestond uit vier personen: Onderzoeker 1: Auteur van deze thesis, fysiotherapeut, osteopaat in opleiding (5e jaar). Onderzoeker 2: Fysiotherapeut en leraar lichamelijke opvoeding. Onderzoeker 3: Fysiotherapeut, osteopaat in opleiding (5e jaar). Onderzoeker 4: Administratrice.

Iedere onderzoeker kreeg van onderzoeker 1 vier weken van te voren een taakomschrijving (Appendix 8), een meetprotocol (Appendix 9) en een interventieprotocol (Appendix 10) overhandigd om zich te kunnen voorbereiden.

2.6

Onderzoekslocatie en data

De onderzoekslocatie was een fysiotherapiepraktijk in Hillegom (Nederland). Op deze locatie grensden de interventie- en meetruimte niet aan elkaar, zodat er geen contact tussen de beide ruimtes kon zijn. De metingen vonden plaats op vrijdag 4 en zaterdag 5 januari 2008. De praktijk was op die dagen gesloten voor patiënten. Met de proefpersonen werd onwillekeurig een afspraak gemaakt voor die dag op een voor hen geschikte tijd. De metingen werden gedaan in de meetruimte (Figuur 2.3). In deze ruimte stond een stoel met rugleuning en zonder armsteunen. Op 1 meter afstand van de voorpoten van de stoel was op ooghoogte een vel papier op de muur bevestigd met daarop een cirkel met een diameter van 4 centimeter. Het centrum van de cirkel bevond zich op 1 meter en 20 centimeter hoogte. De temperatuur van de ruimte was stabiel op 21 graden Celsius.

- 32 -

Figuur 2.3 De meetruimte.

De interventies werden gedaan in de interventieruimte (Figuur 2.4). In deze ruimte stond een standaard medische behandelbank. De temperatuur van de ruimte was stabiel op 21 graden Celsius.

Figuur 2.4 De interventieruimte.

2.7

Onderzoeksprocedure

2.7.1 Proefverloop 1. Ontvangst en indeling 2. Voormeting 3. Interventie 4. Nameting 5. Afhandeling

- 33 -

2.7.2 Ontvangst en indeling van de proefpersonen Bij aankomst in de praktijk werd de proefpersoon door onderzoeker 1 ontvangen, werden de procedures doorgesproken en werd gevraagd om het toestemmingsformulier (Appendix 11) te ondertekenen. Vervolgens mocht de proefpersoon, uit een doos, een envelop trekken. Deze doos bevatte 27 gesloten enveloppen met briefjes erin, 18 met een A en 9 met een B erop. De proefpersoon werd geïnstrueerd de envelop gesloten te laten, bij zich te houden, en deze aan onderzoeker 3 te overhandigen op het moment dat de interventie zou gaan plaatsvinden.

2.7.3 De voormeting met de CROM-device De proefpersoon werd door onderzoeker 1 begeleid naar de meetruimte waar onderzoeker 2 de proefpersoon ontving. Onderzoeker 2 noteerde vervolgens de naam van de proefpersoon op meetformulier 1 (Appendix 12). De proefpersoon werd hierna gevraagd de bovenkleding uit te trekken en zich te ontdoen van sieraden, bril of hoortoestel en vervolgens te gaan zitten op de stoel. De proefpersoon kreeg daarna gestandaardiseerde instructies en de metingen werden door onderzoeker 2 verricht volgens het meetprotocol (Appendix 9).

De volgorde van de meetrichtingen was: 1. Flexie (F) 2. Extensie (E) 3. Lateroflexie Rechts (LR) 4. Lateroflexie Links (LL) 5. Rotatie Rechts (RR) 6. Rotatie Links (RL)

- 34 -

Na iedere testbeweging heeft onderzoeker 2 de proefpersoon geholpen om zijn hoofd weer in zijn eigen startpositie te laten terugkeren omdat bij whiplashpatiënten de repositioneringsaccuraatheid verminderd is (Heikkilä et al. 1998, Feipel et al. 2006), in tegenstelling tot gezonde personen (Christensen et al. 1999, Chen et al. 2001), en dit van invloed kan zijn op de metingen.

Onderzoeker 2 heeft de proefpersonen niet gemotiveerd bij de testbewegingen om een grotere beweging te maken.

Na de metingen werd de CROM-device verwijderd, werd het ingevulde meetformulier 1 meegegeven en werd de proefpersoon naar de wachtruimte begeleid waar onderzoeker 1 de proefpersoon ontving en het formulier in ontvangst nam. Dit formulier bracht onderzoeker 1 naar onderzoeker 4 in de administratieruimte. Vervolgens bracht onderzoeker 1 de proefpersoon naar de interventieruimte waar onderzoeker 3 de proefpersoon ontving.

2.7.4 De interventie Onderzoeker 3 noteerde de naam van de proefpersoon op het interventieformulier (Appendix 13) en opende de envelop. Onderzoeker 3 noteerde vervolgens een A of B op het interventieformulier. Het briefje werd hierna weggegooid. Vervolgens voerde de onderzoeker de interventie uit volgens het interventieprotocol (Appendix 10).

Groep A kreeg interventie A: Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd. Groep B kreeg interventie B: Massage van de dorsale nekmusculatuur.

- 35 -

Interventie A bestond uit Techniek 1 (5 fasen) en Techniek 2 (8 fasen): Techniek 1: Fasen 1, 2 en 3 waren ‘side of ease / side of barrier’ technieken gericht op het hyoïd (Figuur 2.5),

thyroïd en cricoïd. Bij deze techniek werd de betrokken structuur eerst in zijn latero-

laterale beweging getest en werd er beoordeeld naar welke zijde de beweging het meest makkelijk plaatsvond. Bij de behandeling werd de structuur eerst in zijn ‘side of ease’ gebracht en werd daar gehouden totdat de onderzoeker een ontspanning bemerkte. Vervolgens werd de structuur naar de tegengestelde zijde (‘side of barrier’) bewogen en daar in gehouden totdat ontspanning plaatsvond.

Figuur 2.5 Techniek op het hyoïd.

Fasen 4 en 5 waren gelijkwaardige technieken, alleen werd het hyoïd ten opzichte van het thyroïd behandeld (Figuur 2.6) en het thyroïd ten opzichte van het cricoïd.

Figuur 2.6 Techniek: hyoïd ten opzichte van thyroïd.

- 36 -

Techniek 2: Fasen 1, 2, 3, 5, 6 en 7 betroffen een fixatie van het hyoïd (Figuur 2.7), thyroïd of cricoïd met een daaraan gekoppelde tegengestelde rotatie van de cervicale wervelkolom.

Figuur 2.7 Techniek op het hyoïd.

Fasen 4 en 8 waren mobilisaties van het hyoïd, thyroïd en cricoïd tegelijkertijd (Figuur 2.8) met een daaraan gekoppelde tegengestelde rotatie van de cervicale wervelkolom.

Figuur 2.8 Mobilisatie alle structuren.

Interventie B: Dit betrof een, 8 minuten durende, ontspannende massage van de dorsale nekmusculatuur (Figuur 2.9).

Figuur 2.9 Massage dorsale nekmusculatuur.

Na de gegeven interventie werd de proefpersoon door onderzoeker 3 naar de wachtkamer begeleidt alwaar onderzoeker 1 de proefpersoon ontving.

- 37 -

2.7.5 De nameting met de CROM-device Onderzoeker 1 begeleidde de proefpersoon naar de meetruimte waarbij uitdrukkelijk werd vermeld dat onderzoeker 2 niet op de hoogte mocht worden gebracht van de gegeven interventie. Onderzoeker 2 ontving de proefpersoon en de gehele procedure werd wederom volgens het meetprotocol (Appendix 9) doorlopen. Hierbij werden de naam en de scores op meetformulier 2 (Appendix 14) genoteerd.

De proefpersoon werd hierna gevraagd zich weer aan te kleden, meetformulier 2 werd meegegeven en de proefpersoon werd naar de wachtruimte geleid.

2.7.6 De afhandeling Onderzoeker 1 ontving van de proefpersoon meetformulier 2 en noteerde de naam van de proefpersoon en datum van het ongeval op het ongevalformulier (Appendix 15). De proefpersoon werd bedankt voor deelname en er werd een kleine attentie meegegeven. Onderzoeker 1 bracht vervolgens het ongevalformulier en meetformulier 2 naar onderzoeker 4 in de administratieruimte. Hierna ontving onderzoeker 1, op afspraak, de volgende proefpersoon, waarmee alle bovenstaande procedures op exact dezelfde wijze werden doorlopen.

2.7.7 De meetgegevens De gegevens van de metingen vanuit meetformulier 1 en 2, het interventieformulier en het ongevalformulier werden door onderzoeker 4 verwerkt in tabellen (Appendix 16). Deze tabellen werden onder elkaar gerangschikt in een ‘Word-document’ voor groep A en een apart ‘Word-document’ voor groep B. Onderzoeker 4 ‘e-mailde’ de documenten vervolgens naar de statisticus.

- 38 -

2.8

Ethische overwegingen

De proefpersonen zijn schriftelijk op de hoogte gebracht van het onderzoek en er is met iedereen mondeling contact geweest om vragen te beantwoorden en uitleg te geven. De proefpersonen kregen tijdens de ontvangst in de wachtruimte op de dag van de metingen, voordat werd gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen, nog een verdere beschrijving van de interventietechnieken. Er werd gewezen op het eventuele ongemak van de technieken in de halsregio en er werd duidelijk vermeld dat de proefpersonen altijd mochten aangeven, onafhankelijk van de fase binnen de procedure, dat ze met het onderzoek wilden stoppen. Bij het verlaten van de wachtruimte, aan het einde van de procedure, werd aangegeven dat ze altijd contact met onderzoeker 1 konden opnemen indien ze klachten als gevolg van de interventies zouden bemerken.

Omdat er tijdens hun aanwezigheid geen andere proefpersoon aanwezig was, nam de procedure niet meer tijd in beslag dan vooraf was aangegeven en werd de privacy gewaarborgd.

2.9

De statistiek

De statistiek is gedaan door een professionele statisticus. Er is hierbij gebruik gemaakt van het ‘software’-programma SPSS 14.0. Hieronder staan de beschrijvingen van de statistische toetsen en termen zoals deze op de meetgegevens, aan de hand van de opgestuurde tabellen, zijn toegepast.

2.9.1 Wilcoxon Signed Ranks Test De Wilcoxon Signed Ranks Test is een non-parametrische toets, waarmee twee gepaarde steekproeven (variabelen) met elkaar worden vergeleken. Deze non-parametrische toets - 39 -

veronderstelt slechts dat de variabelen minimaal op een ordinale schaal gemeten zijn. De nulhypothese luidt dat de twee gerelateerde steekproeven (variabelen) dezelfde mediaan en verdeling hebben, dus dat er géén verschil is tussen de twee variabelen.

2.9.2 Significantie (P) “P” is de kans op het waargenomen verschil of verband als de nulhypothese waar is. Deze kans ligt tussen 0 en 1. Algemeen wordt een kritieke grens van 0,05 gehanteerd (alpha). Indien deze grenswaarde overschreden wordt, spreken we van een significant verschil of verband, afhankelijk van de gebruikte toets. De significantiegrens 0,05 heeft als consequentie een onbetrouwbaarheid alpha = 0,05. Bij een P-waarde kleiner dan 0,05 wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. De kans dat de nulhypothese waar is, is dan zó klein (kleiner dan 5%), dat we aannemen dat niet alleen in onze steekproef, maar ook in de populatie het verband of verschil aanwezig is. Dit wordt “het bewijs uit het ongerijmde” genoemd. Bij een P-waarde groter dan 0,05 mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen of verbanden, die in de steekproef gevonden zijn, kunnen dan op toeval berusten.

2.9.3 Mann-Whitney U Test De Mann-Whitney U Test is een non-parametrische en verdelingsvrije toets voor de vergelijking van twee onafhankelijke steekproeven (twee groepen binnen een variabele). De nulhypothese luidt dat de twee steekproeven afkomstig zijn uit identieke populaties, dus dat de verdelingen van de beide groepen gelijk zijn.

- 40 -

2.9.4 Chi-kwadraat toets en Fisher’s Exact Test De Chi-kwadraat toets onderzoekt of er een verband is tussen twee nominale variabelen. De nulhypothese is daarbij altijd dat de variabelen onafhankelijk van elkaar zijn, dus dat er géén verband is. Indien beide variabelen onafhankelijk zijn, zal de verdeling van de waarnemingen over de cellen van de kruistabel volledig op toeval berusten. De waarde van Chikwadraat is dan 0.

Chi-kwadraat berekent het verschil tussen de celfrequenties op basis van toeval en de werkelijke celfrequenties. Hoe groter dit verschil, hoe kleiner de kans dat er sprake is van toeval. Als deze kans kleiner is dan 5%, dan zeggen we dat er een significant verband tussen de twee variabelen bestaat.

De voorwaarden voor de Chi-kwadraat toets zijn: •

Alle verwachte celfrequenties moeten groter dan of gelijk zijn aan 1.

•

Maximaal 20% van de verwachte celfrequenties mag tussen 1 en 5 liggen.

Wanneer niet aan de voorwaarden voor de Chi-kwadraat toets kan worden voldaan, wordt de Fisher’s Exact Test gebruikt.

- 41 -

3. Resultaten 3.1

Gegevens proefpersonen

Groep A bestond uit 18 proefpersonen, 9 mannen en 9 vrouwen. Groep B bestond uit 9 proefpersonen, 6 mannen en 3 vrouwen (Tabel 3.1).

Aantal mannen en vrouwen per groep

Aantal mannen en vrouwen per groep

geslacht Valid man vrouw Total Valid man vrouw Total

B

Statistics Frequency Percent 9 50,0 9 50,0 18 100,0 6 66,7 3 33,3 9 100,0

20

geslacht man vrouw 15

Count

interventie A

10

5

0 A

B

interventie

Tabel 3.1 Aantal mannen en vrouwen per groep.

In groep A lag de leeftijd van de proefpersonen tussen 22 en 63 jaar. De gemiddelde leeftijd in deze groep was 45 jaar (Tabel 3.2 en Grafiek 3.1). In groep B lag de leeftijd van de proefpersonen tussen 27 en 49 jaar. De gemiddelde leeftijd in deze groep was 39 jaar.

Descriptive Statistics LEEFTIJD

interventie

Variables

A

leeftijd

18

Minimum 22

Valid N (listwise)

18 9

27

B

leeftijd Valid N (listwise)

N

Statistics Maximum 63 49

Mean 44,78

Std. Deviation 13,761

39,00

7,953

9

Tabel 3.2 Descriptieve gegevens van de minimale (Minimum), maximale (Maximum) en de gemiddelde leeftijd (Mean) per groep. Std. Deviation = de standaarddeviatie per groep. N = aantal proefpersonen.

- 42 -

4

3

B

2

interventie

Frequency

1

0 4

3

A

2

1

0

20

30

40

50

60

70

leeftijd

Grafiek 3.1 Aantal personen met een bepaalde leeftijd, verdeelt in marges van 5 jaren, weergegeven per groep.

In groep A was het ongeval gemiddeld 1533 dagen vóór de interventie gebeurd (Tabel 3.3 en Grafiek 3.2).

De kortste periode tussen ongeval en interventie was 238 dagen en de langste

6127 dagen. In groep B was het ongeval gemiddeld 1508 dagen vóór de interventie gebeurd. De kortste periode tussen ongeval en interventie was 203 dagen en de langste 3574 dagen.

Descriptive Statistics interventie A

B

N aantal dagen tussen ongeval en onderzoek Valid N (listwise) aantal dagen tussen ongeval en onderzoek Valid N (listwise)

18

Minimum

Maximum

238

6127

Mean 1533,2

Std. Deviation 1584,485

203

3574

1507,9

1355,276

18 9 9

Tabel 3.3 Descriptieve gegevens van het minimale (Minimum), maximale (Maximum) en gemiddeld (Mean) aantal dagen tussen ongeval en onderzoek. Std. Deviation = de standaarddeviatie. N = aantal proefpersonen.

- 43 -

10

8

6

B

4

interventie

Frequency

2

0 10

8

6

A

4

2

0 0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

aantal dagen tussen ongeval en onderzoek

Grafiek 3.2 Aantal dagen tussen het ongeval en onderzoek, in marges van 1000 dagen weergegeven. Per groep wordt het aantal personen weergegeven in een bepaalde marge.

3.2

Verschillen tussen meting 1 en 2

Door middel van de Wilcoxon Signed Ranks Test (Tabel 3.4) werden de verschillen tussen meting 1 en 2 getoetst. Meting 1 = de voormeting, meting 2 = de nameting. De range tussen de startpositie en de eindpositie werd per testonderdeel (F, E, LR, LL, RR, RL) onderzocht. De toets werd voor groep A en B apart gebruikt. De hypothesen luiden: H0:

Er is géén verschil tussen de range van meting 1 en 2.

H1:

Er is een significant verschil tussen de range van meting 1 en 2.

Uitkomsten: In groep A is er op alle zes de testonderdelen een significant verschil tussen meting 1 en 2. De P-waarden zijn kleiner dan 0,05. Voor groep A wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese.

- 44 -

Gemiddeld is de range tussen de startpositie en de eindpositie in de tweede meting significant groter. In groep B is er bij Flexie en bij Rotatie Rechts een significant verschil tussen meting 1 en 2. Voor deze twee testonderdelen wordt de nulhypothese voor groep B verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. Voor de overige vier testonderdelen (E, LR, LL, RL) mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen meting 1 en 2 kunnen hierbij op toeval berusten. Test Statisticsc

interventie Z -2,949 a -3,527 a -3,366 a -2,725 a -2,802 a -3,544 a

Flexie range 2 - Flexie range 1 Extensie range 2 - Extensie range 1 Lateroflexie R range 2 - Lateroflexie R range 1 Lateroflexie L range 2 - Lateroflexie L range 1 Rotatie R range 2 - Rotatie R range 1 Rotatie L range 2 - Rotatie L range 1

A Asymp. Sig. (2-tailed) ,003 ,000 ,001 ,006 ,005 ,000

Z -2,081 -,816 -,351 -1,134 -2,121 -,632

B Asymp. Sig. (2-tailed) ,037 ,414 ,725 ,257 ,034 ,527

a a b b a a

a. Based on negative ranks. b. Based on positive ranks. c. Wilcoxon Signed Ranks Test

Tabel 3.4 Toetsresultaten van de Wilcoxon Signed Ranks Test. Significantiewaarden zijn vetgedrukt weergegeven per groep en per bewegingsrichting.

11,289 6,540 6,984 10,817 4,595 8,944

Std. Deviation

48,22 35,56 37,56 38,67 56,89 57,33

Mean

60 44 52 64 68 72

18 18 18 18 18 18 18 9 9 9 9 9 9 9

Maximum

34 24 26 24 52 48

Flexie range 2 Extensie range 2 Lateroflexie R range 2 Lateroflexie L range 2 Rotatie R range 2 Rotatie L range 2 Valid N (listwise) Flexie range 2 Extensie range 2 Lateroflexie R range 2 Lateroflexie L range 2 Rotatie R range 2 Rotatie L range 2 Valid N (listwise)

METING 2

Minimum

10,219 10,209 8,179 10,633 9,907 10,660

N

52,22 46,11 32,78 34,33 53,56 53,89

interventie

68 60 48 52 76 76

A

Std. Deviation

38 28 20 20 36 40

B

Mean

18 18 18 18 18 18 18 9 9 9 9 9 9 9

Descriptive Statistics

Maximum

N Flexie range 1 Extensie range 1 Lateroflexie R range 1 Lateroflexie L range 1 Rotatie R range 1 Rotatie L range 1 Valid N (listwise) Flexie range 1 Extensie range 1 Lateroflexie R range 1 Lateroflexie L range 1 Rotatie R range 1 Rotatie L range 1 Valid N (listwise)

METING 1

Minimum

B

A

interventie


38 34 24 20 42 44

70 72 48 52 78 76

55,44 56,22 37,00 37,33 59,00 59,44

9,745 11,680 8,239 9,677 9,286 9,648

34 22 28 24 52 48

62 46 54 62 68 70

50,22 36,00 37,33 38,00 58,22 57,78

11,935 7,416 7,810 10,344 4,522 7,579

Tabel 3.5 Descriptieve gegevens van de minimale range (Minimum), maximale range (Maximum), gemiddelde range (Mean) en standaarddeviatie (Std. Deviation), bij meting 1 (links) en meting 2 (rechts) per groep (A en B) apart weergegeven. N = aantal proefpersonen per groep (A en B), per geteste bewegingsrichting weergegeven.

- 45 -

3.3

Verschillen tussen groep A en B

Uit onderstaande tabel (Tabel 3.6) is af te lezen dat de gemiddelde scores van alle testonderdelen in groep A bij meting 2 hoger zijn dan bij meting 1 en dat dit alleen geldt voor de Flexie, Extensie en de Rotaties in groep B. Descriptive Statistics

Flexie range 1 Extensie range 1 Lateroflexie R range 1 Lateroflexie L range 1 Rotatie R range 1 Rotatie L range 1 Flexie range 2 Extensie range 2 Lateroflexie R range 2 Lateroflexie L range 2 Rotatie R range 2 Rotatie L range 2 Valid N (listwise)

N interventie A B 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Minimum interventie A B 38 34 28 24 20 26 20 24 36 52 40 48 38 34 34 22 24 28 20 24 42 52 44 48

Maximum interventie A B 68 60 60 44 48 52 52 64 76 68 76 72 70 62 72 46 48 54 52 62 78 68 76 70

Mean interventie A B 52,22 48,22 46,11 35,56 32,78 37,56 34,33 38,67 53,56 56,89 53,89 57,33 55,44 50,22 56,22 36,00 37,00 37,33 37,33 38,00 59,00 58,22 59,44 57,78

Std. Deviation interventie A B 10,219 11,289 10,209 6,540 8,179 6,984 10,633 10,817 9,907 4,595 10,660 8,944 9,745 11,935 11,680 7,416 8,239 7,810 9,677 10,344 9,286 4,522 9,648 7,579

Tabel 3.6 Descriptieve gegevens van de minimale range (Minimum), maximale range (Maximum), gemiddelde range (Mean) en de standaarddeviatie (Std. Deviation) van de beide groepen (A en B) per bewegingsrichting en meting (1 en 2) weergegeven. N = aantal proefpersonen per groep, per geteste bewegingsrichting weergegeven.

De ‘boxplots’ (Grafiek 3.3 - 3.8) geven een weergave van de meetwaarden van de metingen 1 en 2 per testonderdeel en per groep (A of B). De ‘box’ geeft de middelste 50% van de waarnemingen weer. De horizontale lijn in de ‘box’ is de mediaan, de middelste van de geordende waarnemingen. De rondjes in de grafieken geven ‘outliers’ weer. Dit zijn waarnemingen die op een afstand van 1,5 tot 3 maal de ‘boxlengte’ van de ‘box’ liggen. De asterixen in de grafieken geven waarnemingen weer, die op een afstand van meer dan 3 maal de ‘boxlengte’ van de ‘box’ liggen.

- 46 -

interventie A

B

60

40

Flexie range 1

Flexie range 2

Flexie range 1

Flexie range 2

Grafiek 3.3

interventie A

B

80

70

60

50

40

30

20

Extensie range 1

Extensie range 2

Extensie range 1

Extensie range 2

Grafiek 3.4

- 47 -

interventie A

B

60

40

20

Lateroflexie R range 1




Grafiek 3.5

interventie A

B

60

40

20

Lateroflexie L range 1




Grafiek 3.6

- 48 -

interventie A

B

80

60

40

Rotatie R range 1

Rotatie R range 2

Rotatie R range 1

Rotatie R range 2

Grafiek 3.7

interventie A

B

80

60

40

Rotatie L range 1

Rotatie L range 2

Rotatie L range 1

Rotatie L range 2

Grafiek 3.8

Uit de ‘boxplots’ en tabellen 3.5 en 3.6 is af te lezen dat de verschillen tussen de metingen in groep A groter zijn dan in groep B en dat de meetwaarden van meting 1 niet overeen komen tussen de groepen, wat impliceert dat de groepen niet gelijkwaardig zijn. Het gebrek aan homogeniteit in groep B, is goed af te lezen uit de ‘boxplots’ en komt tot uiting in de waarnemingen die ver buiten de ‘boxlengte’ liggen.

- 49 -

3.4

Verschil in verbetering tussen groep A en B

Om de verschillen tussen groep A en B te kunnen vergelijken, is voor alle proefpersonen het verschil tussen de range van meting 1 en 2 berekend.

In onderstaande tabel (Tabel 3.7) zijn voor groep A en B de volgende statistieken weergegeven: •

Aantal proefpersonen (N)

•

Laagste waarneming (Minimum)

•

Hoogste waarneming (Maximum)

•

Het gemiddelde van de berekende verschillen tussen meting 1 en 2 (Mean)

•

De standaarddeviatie van de berekende verschillen (Std. Deviation)


Statistics N

Minimum

Maximum

Mean

Std. Deviation

Variables Flexie range verbetering Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range verbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering Valid N (listwise) Flexie range verbetering Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range verbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering Flexie range verbetering Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range verbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering Flexie range verbetering Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range verbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering Flexie range verbetering Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range verbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering

interventie A B 18 9 18 9 18 9 18 9 18 9 18 9 18 9 -2 -2 0 -2 -2 -4 -2 -2 -6 -2 0 -2 14 4 20 2 12 2 10 2 18 2 18 4 3,22 2,00 10,11 ,44 4,22 -,22 3,00 -,67 5,44 1,33 5,56 ,44 4,124 2,236 6,305 1,667 3,813 2,539 3,956 1,732 6,819 1,414 5,113 2,186

Tabel 3.7 Descriptieve gegevens (zie uitleg hierboven).

- 50 -

Aan de hand van het gemiddelde van de berekende verschillen tussen meting 1 en 2 (Mean) kan er vergeleken worden tussen groep A en B. Hieruit is het volgende af te lezen: •

Gemiddeld is in groep A de range bij de Flexie in de tweede meting 3,22 graden hoger dan in de eerste meting. In groep B is de range bij de Flexie in de tweede meting gemiddeld 2,00 graden hoger dan in de eerste meting.

•

Bij de Extensie is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 10,11 graden, terwijl die verbetering in groep B gemiddeld 0,44 graden bedraagt.

•

Bij de Lateroflexie Rechts is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 4,22 graden, terwijl in groep B gemiddeld 0,22 graden verslechtering opgetreden is.

•

Bij de Lateroflexie Links is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 3,00 graden, terwijl in groep B gemiddeld 0,67 graden verslechtering opgetreden is.

•

Bij de Rotatie Rechts is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 5,44 graden, terwijl die verbetering in groep B gemiddeld 1,33 graden bedraagt.

•

Bij de Rotatie Links is de verbetering van de range in groep A gemiddeld 5,56 graden, terwijl die verbetering in groep B gemiddeld 0,44 graden bedraagt.

Om te onderzoeken of de verschillen tussen groep A en B wat betreft de verbetering c.q. verslechtering ná de eerste meting significant zijn is de Mann-Whitney U Test gebruikt (Tabel 3.8).

De hypothesen luiden: H0:

Er is géén verschil tussen groep A en B wat betreft verbetering of verslechtering van de range tussen startpositie en eindpositie ná de eerste meting.

H1:

Er is een significant verschil tussen groep A en B wat betreft verbetering of verslechtering van de range tussen startpositie en eindpositie ná de eerste meting. - 51 -

Test Statisticsb

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed) Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

Flexie range Extensie Lateroflexie R Lateroflexie L Rotatie R Rotatie L verschil range verschil range verschil range verschil range verschil range verschil 74,000 13,000 24,000 32,000 38,500 23,000 119,000 58,000 69,000 77,000 83,500 68,000 -,369 -3,530 -2,980 -2,581 -2,224 -3,043 ,712 ,000 ,003 ,010 ,026 ,002 ,743a ,000a ,002a ,011a ,027a ,002a

a. Not corrected for ties. b. Grouping Variable: interventie

Tabel 3.8 Toetsresultaten van de Mann-Whitney U Test. Significantiewaarden worden weergegeven per bewegingsrichting.

De toetsresultaten laten bij alle testonderdelen, met uitzondering van de Flexie, een zéér significant verschil tussen groep A en B zien wat betreft het verschil tussen meting 1 en 2 van de range tussen startpositie en eindpositie van de diverse testonderdelen. De P-waarden zijn vet gedrukt in tabel 3.8. De nulhypothese wordt voor de testonderdelen Extensie, Lateroflexie Rechts, Lateroflexie Links, Rotatie Rechts en Rotatie Links verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. Alleen voor de Flexie mag de nulhypothese niet verworpen worden. Gemiddeld is de range, behalve bij de Flexie, in groep A beduidend méér verbeterd dan in groep B.

Uit de Wilcoxon Signed Ranks Test bleek er voor de Rotatie Rechts zowel in groep A als in groep B een significant verschil tussen de range van meting 1 en 2 te zijn. Uit de Mann-Whitney U Test blijkt dat de verbetering in groep A toch nog significant groter is dan in groep B.

Een overzicht van de rangscores van alle uitgevoerde Mann-Whitney U Tests is te vinden in Appendix 17.

- 52 -

Onderstaande histogrammen (Grafiek 3.9) geven de hoeveelheid verbetering of verslechtering aan, uitgedrukt in marges van 5 graden, per groep en per testonderdeel en het aantal personen die deze scores haalden. Opvallend bij het beoordelen van deze histogrammen is voornamelijk de hoeveelheid verbetering op de testonderdelen E, LR, LL, RR en RL in groep A ten opzichte van groep B en de hoeveelheid verbetering van de extensie in groep A.

interventie

interventie

A

B

A

B

12

6

10

Frequency

Frequency

8

6

4

4

2

2

0

0 -5

0

5

10

15

-5

0

5

10

15

-5

0

5

10

Flexie range verbetering

15

20

-5

0

5

10

15

20

Extensie range verbetering

interventie

interventie A

A

B

B

10

12

10 8

Frequency

Frequency

8

6

6

4

4

2

2

0

0 -5

0

5

10

-5

0

Lateroflexie L range verbetering

5

10

-5

0

5

10

15

-5

0

5

10

15

Lateroflexie R range verbetering

- 53 -

interventie

interventie A

A

B

B

8

12

10 6

Frequency

Frequency

8

6

4

4 2 2

0

0 -5

0

5

10

15

20

-5

0

5

10

15

20

-10

Rotatie L range verbetering

-5

0

5

10

15

20

-10

-5

0

5

10

15

20

Rotatie R range verbetering

Grafiek 3.9 Histogrammen van het aantal proefpersonen (Frequency) die verbetering of verslechtering hadden, in aantal graden (per 5) per bewegingsrichting en per groep weergegeven.

3.5

Klinische relevantie van verbetering

Om te onderzoeken of de verbeteringen in groep A en B klinisch relevant zijn, is er gekozen voor een kritische grens van méér dan 5 graden verbetering. Daarna is er met behulp van de Chi-kwadraat toets en de Fisher’s Exact Test (Tabel 3.9) onderzocht of er in deze een verschil is tussen groep A en B. Met andere woorden: is er een verband tussen klinisch relevante verbetering en de interventiegroep?

De hypothesen luiden: H0:

Er is géén statistisch verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering. De variabelen zijn onafhankelijk van elkaar.

H1:

Er is een statistisch significant verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering. De variabelen zijn niet onafhankelijk van elkaar.

- 54 -

Tabel 3.9: Uitkomsten

Chi-kwadraat toets en Fisher’s Exact Test

Crosstab Count

interventie

A B

Total

Flexie verbetering <= 5 graden > 5 graden 14 4 9 0 23 4

Total 18 9 27

Chi-Square Tests Value 2,348b ,917 3,583

Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,125 ,338 ,058

1

,133

df

Exact Sig. (2-sided)


,174

,268 2,261 27

Voor de variabele ‘Flexie verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,268.

a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,33.

Crosstab Count

interventie

A B

Total

Extensie verbetering <= 5 graden > 5 graden 3 15 9 0 12 15

Total 18 9 27

Chi-Square Tests Value 16,875b 13,669 20,876


1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,000 ,000 ,000

1

,000

df

16,250 27



,000

,000

a. Computed only for a 2x2 table

Voor de variabele ‘Extensie verbetering’ wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. Er is een zeer significant verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering.

b. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,00.

De P-waarde is 0,000.

Crosstab Count

interventie Total

A B

Lateroflexie L verbetering <= 5 graden > 5 graden 13 5 9 0 22 5

Total 18 9 27

Chi-Square Tests


Value 3,068b 1,503 4,605 2,955 27

1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,080 ,220 ,032

1

,086

df



,136

,106

Voor de variabele ‘Lateroflexie Links verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,136.


- 55 -

Crosstab Count

interventie

A B

Total

Lateroflexie R verbetering <= 5 graden > 5 graden 12 6 9 0 21 6

Total 18 9 27

Chi-Square Tests


Value 3,857b 2,170 5,690

1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,050 ,141 ,017

1

,054

df

3,714 27



,071

,063

Voor de variabele ‘Lateroflexie Rechts verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,071.


Crosstab Count

interventie

A B

Total

Rotatie L verbetering <= 5 graden > 5 graden 12 6 9 0 21 6

Total 18 9 27

Chi-Square Tests


Value 3,857b 2,170 5,690

1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,050 ,141 ,017

1

,054

df

3,714 27



,071

,063

Voor de variabele ‘Rotatie Links verbetering’ mag de nulhypothese niet verworpen worden. De verschillen tussen groep A en B kunnen op toeval berusten. De P-waarde is 0,071.


Crosstab Count

interventie Total

A B

Rotatie R verbetering <= 5 graden > 5 graden 10 8 9 0 19 8

Total 18 9 27

Chi-Square Tests


Value 5,684b 3,752 8,085 5,474 27

1 1 1

Asymp. Sig. (2-sided) ,017 ,053 ,004

1

,019

df



,026

,020


Voor de variabele ‘Rotatie Rechts verbetering’ wordt de nulhypothese verworpen ten gunste van de alternatieve hypothese. Er is een significant verband tussen interventiegroep en klinisch relevante verbetering. De P-waarde is 0,026.

- 56 -

Conclusie: Er is een significant verschil tussen groep A en B wat betreft klinische relevantie van de verbetering van Extensie en van Rotatie Rechts.

Een visuele weergave van deze resultaten is te vinden in Appendix 17.

3.6

Correlaties

Er is in beide interventiegroepen géén significant verband tussen de leeftijd of het aantal dagen tussen ongeval en onderzoek enerzijds en bereikte resultaten anderzijds. Alle Pwaarden zijn groter dan 0,05 (Appendix 17). Wel zijn er in groep A verbanden tussen de verbetering van Extensie, Lateroflexie Rechts, Lateroflexie Links, Rotatie Rechts en Rotatie Links.

Ook tussen geslacht en verbetering is in beide groepen géén significant verband. Alle Pwaarden zijn groter dan 0,05 (Appendix 17).

Een overzicht van de correlaties tussen de uitkomsten, leeftijd, geslacht en datum van het ongeval is te vinden in Appendix 17.

- 57 -

4. Discussie 4.1

Inleiding

Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van patiënten met een ‘whiplash associated disorder’ (WAD) graad 2.

4.2

Algemene beschouwingen

4.2.1 Onderzoeksopzet Dit onderzoek was een exploratief, experimenteel onderzoek. Het betrof een design waarbij werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2 proefpersonen. Eén experimentele groep en één controlegroep met randomtoekenning door middel van een lotingprocedure. Per groep vonden verschillende interventies (A of B) plaats welke werden vooraf gegaan en gevolgd door een meting van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Interventie A betrof mobilisatietechnieken van het hyoïd, thyroïd en cricoïd. Interventie B betrof een massage van de dorsale nek-musculatuur.

Het was interessant geweest nog twee experimentele groepen toe te voegen, waarbij deze groepen één onderdeel van interventie A, techniek 1 of 2, hadden ondergaan. Dan had beoordeeld kunnen worden welke techniek, of combinatie, het meest effectief zou zijn. Gezien de verwachting dat er met een beperkt aantal proefpersonen gewerkt zou kunnen gaan worden is er voor gekozen om met slechts twee groepen te werken.

De uitslagen van dit onderzoek geven alleen een indicatie van de korte termijn effecten. Het was beter geweest de proefpersonen een aantal maal, in een paar weken tijd, te laten terug-

- 58 -

komen voor een interventie om uitspraken te kunnen doen over de lange termijn effecten. Echter, de dag tot dag variatie in het meten van de nekmobiliteit is vrij groot (Kasch et al. 2001, Bergman et al. 2005) en de vraag is dan of meerdaagse metingen objectieve vergelijkingswaarden zouden opleveren. Waarschijnlijk alleen als de patiënten bijvoorbeeld over een periode van een paar maanden gevolgd zouden worden. Dit was binnen dit onderzoek helaas niet mogelijk.

4.2.2 Onderzoekspopulatie De WAD classificatie opgesteld door Spitzer et al. (1995) is de gouden standaard voor het indelen van whiplash syndromen (Versteegen et al. 2001) en is daarom geschikt geacht om gebruik van te maken voor dit onderzoek. Gezien de keuze voor de WAD-graad 2 groep heeft er al een grote voorselectie plaatsgevonden. Deze groep kenmerkt zich door een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom, dat de mogelijkheid geeft dit te gebruiken als referentiemaat voor de effectiviteit van een interventie. Er is een plan geweest om eerst alle WAD-graad 2 proefpersonen te laten komen om te meten of er wel degelijk sprake zou zijn van een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom. Helaas was dit praktisch niet mogelijk en het is interessant om aan de gegevens van de eerste metingen te zien dat de patiënten terecht in de WAD-graad 2 groep ingedeeld waren door de artsen.

WAD-graad 0 patiënten zijn symptoomloos en dus minder interessant om te bestuderen. Patiënten met WAD-graad 1 hadden een onderzoeksoptie kunnen zijn, waarbij dan de pijn als maat voor het effect genomen had kunnen worden, bijvoorbeeld met behulp van de Neck Disability Index (Vernon 1991).

- 59 -

WAD-graad 3 patiënten hebben te maken met neurologische symptomen en hierbij staat de bewegingsbeperking niet meer op de voorgrond. De kracht had dan bijvoorbeeld als referentiemaat genomen kunnen worden. WAD-graad 4 patiënten zijn een absolute contra-indicatie voor osteopatische interventie en kwamen daarom niet in aanmerking voor dit onderzoek.

Een criterium voor inclusie was een leeftijd tussen de 18 en 70 jaar. Deze keuze is gebaseerd op eerdere onderzoeken die gedaan zijn bij whiplash- en andere nekpatiënten (Dall’Alba et al. 2001, Kasch et al. 2001, Hoving et al. 2005). Om een homogene groep te creëren was het misschien beter geweest om met een minder grote leeftijdsverdeling te werken of in gesplitste groepen. Gezien de verwachting dat er dan zich te weinig proefpersonen zouden aanmelden is voor een zo ruim mogelijke groep gekozen, waarbij onvolgroeide personen en personen met forse degeneratieve veranderingen wel grotendeels uitgesloten zijn. Vanwege dezelfde verwachting hebben niet alleen personen die de auto bestuurden maar ook de ernaast zittende passagiers toegang gekregen tot het onderzoek.

Om de homogeniteit van de proefpopulatie zoveel mogelijk te waarborgen is voor achteraanrijdingen gekozen, omdat trauma’s veroorzaakt door een impact vanuit een andere richting een andere biomechanische invloed hebben op het lichaam en mogelijk andere mobiliteitsbeperkingen geven. Dit was ook de reden dat de mensen een gordel moesten hebben gedragen en geen contact mochten hebben gehad met het stuur of het raam.

Om interveniërende consequenties zoveel mogelijk te vermijden zijn acute en subacute patiënten vermeden en zijn alleen personen toegelaten die langer dan drie maanden geleden het trauma hadden ondergaan. Bij de contacten per telefoon is overigens wel uitgesloten dat

- 60 -

de patiënten geen acute of subacute klachten meer hadden, wat zou kunnen in dit stadium van chroniciteit.

Veiligheid in het osteopatisch handelen is het allerbelangrijkste. Daarom waren de exclusie criteria dusdanig scherp gesteld dat er als gevolg van de interventies geen ongewenste effecten te verwachten waren. Het was achteraf gezien interessant geweest om patiënten met voorafgaande nekklachten in het onderzoek te betrekken, indien dit er voldoende waren geweest om als extra groep te dienen.

4.2.3 Onderzoeksprocedure Indeling in groep A of B op basis van binnenkomst op de onderzoekslocatie was geen objectieve toekenning geweest. Daarom is gekozen voor een toevalsprocedure, een loting.

De meetschema’s waren zodanig opgesteld, dat onderzoekers 2 en 3 voldoende rust tussendoor konden krijgen, waardoor invloed van vermoeidheid tot een minimum werd beperkt. Om de objectiviteit te waarborgen is onderzoeker 1, als schrijver van deze thesis, niet betrokken geweest in het uitvoeren van de metingen of de interventies. Onderzoeker 2, welke de metingen verrichtte, heeft 2 maanden kunnen oefenen in het gebruik van de CROM-device en was daarom de geschikte persoon om de metingen uit te voeren. Onderzoeker 3 was de aangewezen persoon om de interventies uit te voeren, omdat hij als 5e-jaars osteopathiestudent de technieken beheerste. De meest ideale situatie had gerealiseerd kunnen worden door een totaal onafhankelijk team samen te laten stellen door een extern persoon. Helaas was dit financieel en praktisch onmogelijk.

- 61 -

Eventueel had een extern persoon aangetrokken kunnen worden die al meerdere jaren ervaring heeft met het gebruik van de CROM-device, deze persoon was helaas niet voorhanden. Dit had er toe kunnen bijdragen dat de metingen nog nauwkeuriger en betrouwbaarder zouden zijn (Chen et al. 1999, Antonaci et al. 2002).

Een osteopaat met enkele jaren praktijkervaring was ideaal geweest om de technieken te kunnen uitvoeren, gezien de geringe ervaring van onderzoeker 3. Helaas, gezien praktische redenen, was dit tijdens dit onderzoek geen mogelijkheid. Echter, onderzoeker 3 heeft met het oog op dit onderzoek, deze technieken twee maanden intensief kunnen oefenen.

De onderzoekslocatie was gedurende 2 achtereenvolgende dagen beschikbaar, geschikt vanwege de gescheiden ruimtes en bereikbaarheid voor de patiënten. Omdat er op twee dagen na elkaar is gewerkt, zou ervaring en/of vermoeidheid van de onderzoekers een rol kunnen hebben gespeeld op de uitkomsten. Of het een positief effect (ervaring) of een negatief effect (vermoeidheid) geweest zou zijn is niet te beoordelen.

4.2.4 Meetinstrument De keuze voor de CROM-device was gebaseerd op de betrouwbaarheid en validiteit, gemak in het gebruik en beschikbaarheid. Een nadeel is dat bij de uitvoering van de metingen, de onderzoeker goed moet letten op het voorkomen van compensaties vanuit de thorax en de schoudergordel. Echter, het bedwingen hiervan levert niet substantieel een bijdrage aan de betrouwbaarheid van de metingen (Lantz et al. 2003). De rotatiescores zijn moeilijk afleesbaar vanwege musculaire contracties die de naald doen bewegen. Mogelijk had een digitaal meetinstrument het aflezen hier makkelijker gemaakt. Indien er echter een fout is opgetreden in het aflezen van de scores, dan is deze systematisch

- 62 -

van aard geweest omdat onderzoeker 2 de maximale scores heeft afgelezen en genoteerd, zoals in het protocol was afgesproken.

4.2.5 Metingen Om de betrouwbaarheid van de metingen te waarborgen, zijn deze volgens een meetprotocol uitgevoerd. De metingen zijn gedaan door een onafhankelijk en getrainde onderzoeker. Er is gekozen voor een warming-up van de bewegingen omdat dit de veiligheid van de bewegingen vergroot (Tousignant et al. 2000) en het meer consistente metingen oplevert (Solinger et al. 2000). Er werd gevraagd om alle bewegingen langzaam uit te voeren omdat een te snelle beweging rek kan geven op sensitieve structuren waardoor verdere beweging wordt beperkt door een reflexmatige reactie van de musculatuur (Lee et al. 2005). Alle richtingen zijn gemeten in deze studie omdat er op voorhand geen verwachting was betreffende een verbetering in een bepaalde richting. Omdat de volgorde van de bewegingen geen effect heeft op de uitkomsten van de bewegingsbepalingen (Solinger et al. 2000) is deze gekozen op basis van procedures van eerdere studies (Hole et al. 1995, Feipel et al. 1999, Antonaci et al. 2002, Sforza et al. 2002, Burns et al. 2006, Hertog et al. 2007, Kaale et al. 2007). De testbewegingen werden, na de warming-up, bij de eerste beweging afgelezen en genoteerd omdat het effect van herhaalde bewegingen minimaal is op het actieve bewegingsbereik (Hoving et al. 2005).

4.2.6 Technieken De keuze van de experimentele technieken zijn een gevolg van het feit dat deze technieken worden gedoseerd aan The International Academy of Osteopathy en eerder zijn onderzocht op

- 63 -

hun effectiviteit (Van Dommelen 2006). Paoletti (2001) en Peeters (2005) beschrijven deze technieken in hun boeken. Van Dommelen (2006) refereert in zijn thesis naar de postgraduate cursussen van De Bakker (2003) waarin aangegeven zou zijn dat deze technieken bij WAD-patiënten zeer nuttig kunnen zijn om de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom te verbeteren. Van Dommelen (2006) heeft in zijn studie, waarbij alleen de cervicale rotaties zijn beoordeeld, de technieken vanuit de rechter zijde van de patiënt uitgevoerd. Zijn resultaten lieten alleen een significante verbetering zien van de Rechts Rotatie na de interventies. Om uit te sluiten dat het éénzijdig uitvoeren van de technieken een effect heeft op het resultaat is in deze studie gekozen om de technieken zittend vanuit het hoofdeinde uit te voeren. Van Dommelen (2006) heeft zijn technieken uitgevoerd zonder rekening te houden met een beperking in een bepaalde bewegingsrichting. Om dit wel in dit onderzoek in te bouwen is er voor gekozen om de technieken, vanuit het hoofdeinde uitgevoerd, volgens het principe van de ‘side of ease’ / ‘side of barrier’ te doen. Er is gekozen voor de hefboomtechnieken via het hoofd, welke van Dommelen (2006) niet heeft uitgevoerd, om de cervicale fasciën als geheel in hun eindgrens te behandelen.

4.2.7 Mobiliteit van de cervicale wervelkolom Cervicale mobiliteit is van belang in het uitvoeren van alledaagse functionele activiteiten (Bennett et al. 2002) en is een nuttige klinische indicator voor het vaststellen van het behandelingsresultaat (Hole et al. 1995, Dvir et al. 2000, Dall’Alba et al. 2001, Kaale et al. 2007). Binnen dit onderzoek is gekozen voor het meten van de actieve mobiliteit, omdat de passieve mobiliteit geen goede uitkomstmaat is (Bergman et al. 2005) en omdat de functionele klachten van de WAD-graad 2 patiënten zich onder andere presenteren als een beperking in de actieve Flexie en Extensie (Feipel et al. 2006) van de cervicale wervelkolom. - 64 -

Whiplash patiënten vertonen steeds een sterk gereduceerde mobiliteit in alle bewegingsrichtingen (Dall’Alba et al. 2001, Antonaci et al. 2002, Dvir et al. 2006, Grip et al. 2007, Kaale et al. 2007) waarbij de beperkingen in lateroflexie en rotatie relatief symmetrisch zijn (Dall’Alba et al. 2001). De resultaten van dit onderzoek bevestigen dit.

Het was interessant geweest om te beoordelen of de experimentele interventies een effect zouden hebben op andere symptomen die deze patiëntengroep kenmerken. Bijvoorbeeld een evaluatie van de hypersensitiviteit of de posturale controle. De uitvoering hiervan viel echter buiten het bereik van dit onderzoek.

4.3

Resultaten van het onderzoek

4.3.1 Verschillen tussen meting 1 en 2 In groep A was er een significante verbetering op alle testonderdelen, voornamelijk van de Extensie (gemiddeld 10,11 graden). Dit is mogelijk een gevolg van het feit dat de ventrale structuren van de hals vooral de Extensie kunnen beperken en bij een relaxatie meer Extensie toestaan. In groep B verbeterde de Flexie en de Rotatie Rechts significant. De Flexie verbetering was waarschijnlijk een gevolg van de ontspanning van de dorsale nekmusculatuur. Waarom de Rotatie Rechts wel en de Rotatie Links niet verbeterde is niet duidelijk. De resultaten van groep B moeten echter niet strikt geïnterpreteerd worden gezien de kleine onderzoekspopulatie.

- 65 -

4.3.2 Verschillen tussen groep A en B De gemiddelde scores van alle testonderdelen in groep A waren bij meting 2 hoger dan bij meting 1 en voor groep B gold dat alleen voor de Flexie, Extensie en de Rotaties. De verschillen tussen de metingen in groep A waren echter op alle testonderdelen groter dan in groep B. Voornamelijk de Extensie verbetering in groep A was heel duidelijk met 10,11 graden gemiddelde verbetering tegenover een minimale verbetering (0,44 graden) bij groep B. Mogelijk is de beperkte Extensie verbetering bij groep B een gevolg van het feit dat deze ten opzichte van groep A 10,55 graden gemiddeld minder was bij meting 1 en daarom in deze groep (B) er een veel sterkere Extensie beperking op voorhand aanwezig was. Opvallend was ook het verschil, bij meting 1, in de standaarddeviatie bij de Extensie en de Rotatie Rechts tussen de beide groepen. In groep A waren deze respectievelijk 10,2 en 9,9 graden en in groep B, 6,5 en 4,6 graden. Dit indiceert dat de spreiding bij meting 1 op deze testonderdelen in groep A groter was dan in groep B. De resultaten moeten echter niet strikt geïnterpreteerd worden gezien de kleinere onderzoekspopulatie in groep B.

4.3.3 Verschil in verbetering tussen groep A en B Een zéér significant verschil in verbetering van groep A ten opzichte van groep B was op alle testonderdelen te zien, behalve de Flexie, wat betreft het verschil tussen meting 1 en 2. Interventie A is op de Flexie niet significant effectiever gebleken dan interventie B. Mogelijk kwam dit doordat de dorsale nekmusculatuur bij interventie B ontspande en daardoor meer flexie toeliet. Ondanks het feit dat interventie A zich niet op de dorsale nekmusculatuur heeft gericht heeft het toch een significante verbetering van de Flexie gegeven in groep A. Dit is mogelijk een gevolg geweest van de algehele ontspanning van de patiënt.

- 66 -

Deze resultaten tonen duidelijk aan dat interventie A een grotere impact had dan interventie B op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom, behalve op de Flexie. Omdat beide groepen niet homogeen waren en beperkt qua omvang mogen de resultaten niet te strikt worden geïnterpreteerd.

4.3.4 Klinische relevantie van verbetering Het aangetoonde verband tussen de interventiegroep en de klinisch relevante verbetering op de testonderdelen Extensie en Rotatie Rechts geeft een indicatie van de gevolgen die mobilisatie technieken van de halsorganen kunnen hebben op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten. Voornamelijk zal een verbetering van de Extensie te verwachten zijn en mogelijk ook van de Rotatie Rechts. Waarom de Rotatie Links niet gemiddeld meer dan 5 graden verbetering liet zien en de Rotatie Rechts wel is niet duidelijk. Van Dommelen (2006) kon ook geen verklaring geven voor het feit dat in zijn onderzoek ook alleen de Rotatie Rechts verbeterde. De uitgangspositie van de onderzoeker bij de interventies heeft dus mogelijk geen directe invloed op het resultaat. De grens van 5 graden verbetering, als klinisch relevant, is arbitrair gekozen en berust niet op eerdere onderzoeken. Daarom moeten deze resultaten niet al te strikt geïnterpreteerd worden ook vanwege de beperkte grootte van de onderzoekspopulatie.

4.3.5 Correlaties Bij gezonde personen neemt het bewegingsbereik van de cervicale wervelkolom af met de leeftijd (Kasch et al. 2001, Sforza et al. 2002) en heeft het geslacht mogelijk invloed (Hole et al. 1995, Chen et al. 1999, Castro et al. 2000, Wolfenberger et al. 2002). Ook een toegenomen

- 67 -

‘body-mass index’ (Kasch et al. 2001), lichaamsgewicht, en een verminderde atletische activiteit (Castro et al. 2000) zorgen voor een mobiliteitsbeperking.

In dit onderzoek werd tevens beoordeeld of geslacht, leeftijd en het aantal dagen tussen ongeval en onderzoek een invloed hadden op de uitkomsten. Hieruit bleek dat er geen significante verbanden aanwezig waren.

Wel waren er in groep A aangetoonde verbanden tussen de testonderdelen onderling, behalve de Flexie. Dit is mogelijk een gevolg van het feit dat de ventrale structuren niet alleen de Extensie kunnen beperken maar ook de Lateroflexie en de Rotatie. Dit zal mogelijk te maken hebben met de aanhechtingsplaatsen van de cervicale fascia. Het maakte voor de resultaten niet uit hoe lang geleden het ongeval had plaatsgevonden. Mogelijk, indien er onderzoek wordt gedaan naar de lange termijn effecten van de experimentele technieken, zal er wèl een verband worden gevonden. Dit omdat als gevolg van langer aanwezige problemen het te verwachten valt dat het ‘herstel’ langer duurt.

4.3.6 Verantwoording van de resultaten Wetenschappelijke verklaringsmodellen die de resultaten kunnen verklaren van dit onderzoek zijn op dit moment nog niet voorhanden. Op dit gebied zijn duidelijke hiaten gevonden in de literatuur. Mogelijk spelen meerdere mechanismen een rol in de verbetering van de actieve mobiliteit als gevolg van de mobilisatietechnieken van de halsorganen.

Myofasciale technieken uitgevoerd via de insertieplaatsen van de fascia prétrachealis en de supra- en infrahyoïdale musculatuur, namelijk de halsorganen, zijn een onderdeel van een mechanische methode maar stimuleren ook het zelf regulerende mechanisme van het zenuw-

- 68 -

stelsel. Hierdoor vinden er waarschijnlijk somato-somatische en viscero-somatische reflexen plaats (Van Cranenburg 1993). Fascia zijn namelijk nauw verbonden met het autonome zenuwstelsel, zijn rijk geïnnerveerd door mechanoreceptoren en bevatten glad gestreept spierweefsel. De technieken stimuleren mogelijk, via de langzame mechanische druk, sommige ruffini- en interstitiële mechanoreceptoren, welke het centrale zenuwstelsel prikkelen tot verandering van tonus van motorunits in het spierweefsel. Dit kan leiden tot een algemene spanningsverlaging van de musculatuur, een toename van de lokale vloeistoffenstroom, het weefselmetabolisme en de vagale activiteit, een verlaging van de sympathische tonus en een verminderde emotionele arousal (Schleip 2003). De centrale hypersensitiviteit zal gezien de verbeterde afferente input vanuit het weefsel en de verminderde arousal hierdoor vermoedelijk verlagen. Dit alles kan dus bijdragen aan een vergroting van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom door de relaxatie van de musculatuur en de fascia.

De fascia prétrachealis zal gezien zijn ligging en insertieplaatsen vooral de Extensie, Lateroflexie en de Rotatie kunnen beperken. Een beperkende invloed op de Flexie zal niet waarschijnlijk zijn. De significante verbetering van de Flexie in groep A berust mogelijk op een ontspanning van de gehele persoon en daarmee van de dorsale nekmusculatuur. Opvallend is dat verbetering van vooral de Extensie plaatsvond en in iets mindere mate van de Lateroflexies en de Rotaties. Vermoedelijk komt dit vanwege de ventrale ligging van de fascia en de mogelijkheid om bij restricties voornamelijk de Extensie te beperken.

Van Dommelen (2006) verklaart zijn resultaten aan de hand van de viscero-somatische reflexen. De Bakker (2008) geeft aan dat de effectiviteit van deze technieken het beste verklaard kunnen worden vanuit een embryologisch ontologisch model. Hierbij wordt er

- 69 -

vanuit gegaan dat door het ongeval er een éénzijdig duraal patroon ontstaat en dat hierbij het ruggenmerg uit de embryologische bewegingsrichting functioneert en dat er maximaalpunten ontstaan in de hals, die dan behandeld moeten worden. Gezien het feit dat de onderzoeker niet bekend is met dit model en er in de beschikbare literatuur geen artikelen zijn gevonden die hier melding van maken, wordt deze verklaring alleen ter kennisgeving aangenomen.

4.4

Beperkingen van het onderzoek

De omvang van de onderzoekspopulatie was de grootste beperking van dit onderzoek. Indien er met meerdere personen gewerkt had kunnen worden, hadden meer algemene uitspraken kunnen worden gedaan. Ook had het de mogelijkheid gegeven om met meerdere groepen te werken en meerdere technieken te kunnen evalueren. Een ‘power-analyse’ vooraf had een indicatie kunnen geven over het aantal proefpersonen waarmee minimaal gewerkt zou moeten worden om klinisch relevante uitspraken te kunnen doen. Helaas was dit binnen de beschikbare statistische ‘software’ niet mogelijk.

Een uitbreiding van het onderzoek door andere referentiematen in het onderzoek te betrekken, zoals pijn, hypersensitiviteit of posturale controle, had bredere resultaten kunnen opleveren. Gezien het feit dat dit onderzoek beperkt in omvang moest zijn is hier vanaf gezien.

Een andere beperking van het onderzoek is het feit dat er alleen iets is aangetoond over de effectiviteit van de technieken op de korte termijn. De resultaten zeggen daarmee niets over de lange termijn effecten en een osteopatische behandeling in het algemeen.

Er is helaas weinig onderzoek gedaan naar het effect van verplaatsingen van de larynx, wat waarschijnlijk gebeurt tijdens een whiplashtrauma, op de aangehechte musculatuur. Alleen de studie van Loucks et al. (2005) beschrijven een musculaire respons op de verplaatsing van het - 70 -

thyroïd in cranio- dorsale richting. De gebrekkige literatuur op dit gebied maakt een gedegen pathofysiologische onderbouwing van de resultaten lastig en is daarom één van de grootste beperkingen van dit onderzoek en de daaruit verkregen resultaten.

4.5

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Het zou interessant zijn om de experimentele technieken, zoals toegepast in dit onderzoek, uit te voeren bij whiplashpatiënten waarbij er sprake is van andere ongevalsvariabelen. Er is dan waarschijnlijk sprake van een andere pathofysiologie en symptomatologie en dat geeft dan mogelijk andere resultaten. Tevens zou het goed zijn om te onderzoeken wat de lange termijn effecten zijn indien de technieken een aantal maal worden uitgevoerd. Ook zouden de experimentele technieken getoetst kunnen worden bij proefpersonen die te maken hebben gehad met keelontstekingen of slikproblemen.

Een beoordeling van de gevolgen van restricties van de larynx op de centrale cranio-caudale letselketen (Peeters 2005) is osteopatisch zeer interessant en zou dus een onderzoeksmogelijkheid kunnen zijn en wordt daarom aanbevolen.

Onderzoek naar de gevolgen van het whiplashtrauma op de viscerale structuren in de thorax en het abdomen en de gevolgen daarvan op het pariëtale systeem is zeer aan te raden gezien de gebrekkige literatuur op dit gebied. Deze structuren kunnen gelaedeerd zijn door de snelheidsverandering van het lichaam en het eventuele contact met de gordel of het stuur.

- 71 -

4.6

Osteopatische consequenties

In de osteopatische literatuur worden vraagtekens gezet bij het evalueren van technieken wanneer deze uit hun context zijn gehaald (Licciardone et al. 2006, Patterson 2007). Echter, de uitkomsten van dit onderzoek zijn wel van wetenschappelijke waarde en bieden de mogelijkheid deze technieken in te passen in het osteopatisch handelen. Toekomstig onderzoek zal verder moeten uitwijzen op welke manier deze technieken het beste zijn in te passen in een osteopatisch behandelconcept.

- 72 -

5. Besluit Uit dit onderzoek is gebleken dat mobilisatie van de halsorganen een duidelijk effect heeft op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van WAD-graad 2 patiënten. Gezien de verscheidenheid van langdurige klachten bij deze patiëntenpopulatie zal één enkele interventie of therapie niet afdoende zijn om de klachten voldoende te laten afnemen. Hiervoor is een multidisciplinaire benadering van het individu noodzakelijk om alle negatieve bio-psycho-sociale invloeden te minimaliseren en de patiënt in staat te stellen zijn zelfherstellend vermogen aan te spreken.

Het is de kracht van de osteopaat om op alle lichamelijke niveau’s deze autocorrectie te stimuleren. Hij zal zich niet blind staren op de symptomen van de patiënt, maar zal juist verder zoeken in het pariëtale, viscerale en cranio-sacrale systeem om achter de oorzaak van de persisterende klachten te komen en hij zal daar in zijn behandeling op inspelen.

De onderzochte technieken zullen vermoedelijk geen vaststaand punt in de behandeling van een whiplashpatiënt zijn. Iedere patiënt zal namelijk op zijn eigen manier reageren op de stress die op de delen van zijn lichaam zijn gekomen. Het gaat erom deze technieken, indien noodzakelijk, in te passen in een behandelingsconcept en daarbij gebruik te maken van de osteopatische basisprincipes toegespitst op het individu.

Concluderend kan worden gesteld dat de osteopaat complementair met de klassieke geneeskunde bij deze patiëntenpopulatie kan werken binnen een multidisciplinaire aanpak. Er kan dan samen worden gewerkt aan de preventie van het chronisch worden van de klachten en het beperken van de gevolgen van het trauma voor de patiënt.

- 73 -

6. Referenties Artikelen: 1. Anagnostara, A., Athanassopoulou, A., Kailidou, E., Markatos, A., Eystathidis, A., Papageorgiou, S. (2005) Traumatic retropharyngeal hematoma and prevertebral edema induced by whiplash injury. Emergency Radiology, 11: 145-149. 2. Antonaci, F., Bulgerhoni, M., Ghirmai, S., Lanfranchi, S., Dalla Toffola, E., Sandrini, G., Nappi, G. (2002) 3D kinematic analysis and clinical evaluation of neck movements in patients with whiplash injury. Cephalalgia, 22: 533- 542. 3. Banic, B., Petersen- Felix, S., Andersen, O.K., Radanov, B.P., Villiger, P.M., ArendtNielsen, L., Curatolo, M. (2004) Evidence for spinal cord hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury and in fibromyalgia. Pain, 107: 7- 15. 4. Bennett, S.E., Schenk, R.J., Simmons, E.D. (2002) Active range of motion utilized in the cervical spine to perform daily functional tasks. J.Spinal Disorders and Techniques, 15(4): 307- 311. 5. Bergman, G.J.D., Knoester, B., Assink, N., Dijkstra, P.U., Winters, J.C. (2005) Variation in the cervical range of motion over time measured by the “flock of birds”electromagnetic tracking system. Spine, 30(6): 650- 654. 6. Binder, A. (2007) The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash. Eura Medicophys., 43(1): 79-89. 7. Blouin, J.S., Inglis, J.T., Siegmund, G.P. (2006) Startle responces elicited by whiplash perturbations. J.Physiology, 573(3): 857-867. 8. Bock, S.L., Centeno, C.J., Elliot, J.M. (2005) The presence and interrater reliability of thoracic allodynia in a whiplash cohort. Pain Physician, 8: 267-270. 9. Bockholdt, B., Hempelmann, M., Maxeiner, H. (2003) Experimental investigations of fractures of the upper thyroid horns. Legal Medicine, 5: 252- 255. 10. Bogduk, N. (1986) The anatomy and pathophysiology of whiplash. Clin. Biomech., 1: 92101. 11. Brault, J.R., Siegmund, G.P., Wheeler, J.B. (2000) Cervical muscle response during whiplash: evidence of a lengthening muscle contraction. Clin.Biomech. 15: 426- 435. 12. Burns, D.K., Wells, M.R. (2006) Gross range of motion in the cervical spine: The effects of osteopathic muscle energy technique in asymptomatic subjects. J.Am.Ost.Ass., 106 (3): 137- 142. 13. Capuano-Pucci, D., Rheault, W., Aukai, J., Bracke, M., Day, R., Pastrick, M. (1991) Intratester and intertester reliability of the cervical range of motion device. Arch.Phys.Med.Rehabil., 72(5): 338-340. 14. Castro, W.H.M., Sautmann, A., Schilgen, M., Sautmann, M. (2000) Noninvasive threedimensional analysis of cervical spine motion in normal subjects in relation to age and sex. Spine, 25(4): 443-449. 15. Chen, J., Lantz, C.A., Solinger, A.B. (2001) Errors in precise examiner head placement during cervical range of motion measurements. J.Manipulative Physiological Therapeutics, 24(5): 327- 330. 16. Chen, J., Solinger, A.B., Poncet, J.F., Lantz, C.A. (1999) Meta- analysis of normative cervical motion. Spine, 24(15): 1571-1578. 17. Childs, S.G. (2004) Cervical whiplash syndrome: hyperextension- hyperflexion injury.Orthop.Nursing, 23(2): 106- 110.

- 74 -

18. Christensen, H.W., Nilsson, N. (1999) The ability to reproduce the neutral zero position of the head. J.Man.Physiological Ther., 22(1): 26-28. 19. Cisler, T.A. (1994) Whiplash as a total body injury. J.Am.Ost.Ass., 94(2): 145- 148. 20. Curatolo, M., Arendt-Nielsen, L., Petersen-Felix, S. (2004) Evidence, mechanisms, and clinical implications of central hypersensitivity in chronic pain after whiplash injury. Clin.J.Pain 20(6): 469- 476. 21. Dall’Alba, P.T., Sterling, M.M., Treleaven, J.M., Edwards, S.L., Jull, G.A. (2001) Cervical range of motion discriminates between asymptomatic persons and those with whiplash. Spine, 26(19): 2090- 2094. 22. Davis, S.J., Teresi, L.M., Bradley, W.G., Ziemba, M.A., Bloze, A.E. (1991) Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology, 180: 245-251. 23. Dvir, Z., Gal- Eshel, N., Shamir, B., Prushansky, T., Pevzner, E., Peretz, C. (2006) Cervical motion in patients with chronic disorders of the cervical spine: a reproducibility study. Spine, 31(13): 394- 399. 24. Dvir, Z., Prushansky, T. (2000) Reproducibility and instrument validity of a new ultrasonography-based system for measuring cervical spine kinematics. Clin. Biomech. 15: 658- 664. 25. Eliachar, I., Goldsher, M., Golz, A., Joachims, H.Z. (1980) Hyoïd bone fracture with pharyngeal lacerations. J.Laryngology.Otology, 94: 331- 335. 26. Endo, K., Ichimaru, K., Komagata, M., Yamamoto, K. (2006) Cervical vertigo and dizziness after whiplash injury. Eur.Spine J., 15: 886- 890. 27. Feipel, V., Rondelet, B., Pallec le, J.P., Rooze, M. (1999) Normal global motion of the cervical spine: an electrogoniometric study. Clin.Biomech., 14: 462- 470. 28. Feipel, V., Salvia, P., Klein, H., Rooze, M. (2006) Head repositioning accuracy in patients with whiplash-associated disorders. Spine 31(2): 51- 58. 29. Gale, A., Kilpeläinen, P.V.J., Laine- Alava, M.T. (2001) Hyoïd bone position after surgical mandibular advancement. Eur.J.Orthodontic Society, 23: 695-701. 30. Geng, S., Lei, X., Toyohara, J.P., Zhan, P., Wang, J., Tan, S. (2006) Stiff skin syndrome. J.Eur.Acad.Derm.Ven. 20(6):729-732. 31. Görmus, G., Bayramoglu, A., Aldur, M.M., Celik, H.H., Maral, T., Sargon, M.F., Demiryürek, D., Aksit, M.D. (2004) Vascular pedicles of infrahyoid muscles: an anatomical study. Clin.Anatomy, 17: 214- 217. 32. Grip, H., Sundelin, G., Gerdle, B., Karlsson, S. (2007) Variations in the axis of motion during head repositioning – A comparison of subjects with whiplash- associated disorders or nonspecific neck pain and healthy controls. Clin. Biomech. 22: 865- 873. 33. Häggman-Henrikson, B., Zafar, H., Eriksson, P.O. (2002) Disturbed jaw behavior in whiplash- associated disorders during rhytmic jaw movements. J.Dent.Res., 81(11): 747751. 34. Heikkilä, H.V., Wenngren, B.I. (1998) Cervicocephalic kinesthetic sensibility, active range of cervical motion, and occulomotor function in patients with whiplash injury. Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 1089- 1094. 35. Hertog de, W.J., Vaes, P.H., Vijverman, V., Cordt de, A., Duquet, W. (2007) The clinical examination of neck pain patients: The validity of a group of tests. Man.Th., 12: 50-55. 36. Hole, D.E., Cook, J.M., Bolton, J.E. (1995) Reliability and concurrent validity of two instruments for measuring cervical range of motion: effects of age and gender. Man.Th., 1: 36- 42. 37. Hoving, J.L., Pool, J.J.M., Mameren van, H., Devillé, W.J.L.M., Assendelft, W.J.J., Vet de, H.C.W., Winter de, A.F., Koes, B.W., Bouter, L.M. (2005) Reproducibility of cervical range of motion in patiënts with neck pain. BMC Musculoskeletal Disorders, 6: 59.

- 75 -

38. Ito, S., Ivancic, P.C., Panjabi, M.M., Cunningham, B.W. (2004) Soft tissue injury threshold during simulated whiplash. Spine, 29(9): 979-987. 39. Ivancic, P.C., Pearson, A.M., Panjabi, M.M., Ito, S. (2004) Injury of the anterior longitudinal ligament during whiplash simulation. Eur.Spine J. 13: 61- 68. 40. Kaale, B.R., Krakenes, J., Albrektsen, G., Wester, K. (2007) Active range of motion as an indicator for ligament and membrane lesions in the upper cervical spine after a whiplash trauma. J.Neurotrauma, 24(4): 713-721. 41. Kaale, B.R., Krakenes, J., Albrektsen, G., Wester, K. (2005_1) Head position and impact direction in whiplash injuries: associations with mri-verified lesions of ligaments and membranes in the upper cervical spine. J.Neurotrauma 22(11): 1294- 1302. 42. Kaale, B.R., Krakenes, J., Albrektsen, G., Wester, K. (2005_2) Whiplash-associated disorders impairment rating: Neck disability index score according to severity of MRI findings of ligaments and membranes in the upper cervical spine. J.Neurotrauma, 22 (4): 466-475. 43. Kasch, H., Stengaard- Pedersen, K., Arendt-Nielsen, L., Jensen, T.S. (2001) Headache, neck pain, and neck mobility after acute whiplash injury. Spine, 26(11): 1246- 1251. 44. Kim, S.T., Kim, H.J., Park, S.W., Baeck, J.H., Byun, H.S., Kim, Y.M. (2005) Nodular fasciitis in the head and neck: CT and MR imaging findings. Am.J.Neuroradiol., 26: 26172623. 45. Krakenes, J., Kaale, B.R. (2006) Magnetic resonance imaging assessment of craniovertebral ligaments and membranes after whiplash trauma. Spine 31(24): 28202826. 46. Kristjansson, E., Leivseth, G., Brinckmann, P., Frobin, W. (2003) Increased sagittal plane segmental motion in the lower cervical spine in women with chronic whiplash-associated disorders, grades I-II. Spine 28(19): 2215- 2221. 47. Kumar, S., Ferrari, R., Narayan, Y. (2005) Turning away from whiplash. An EMG study of head rotation in whiplash impact. J. Orthopaedic Research, 23: 224- 230. 48. Lamb, S.E., Gates, S., Underwood, M.R., Cooke, M.W., Ashby, D., Szczepura, A., Williams, M.A., Williamson, E.M., Withers, E.J., Isa, S.M.T, Gumber, A. and the MINT study team. (2007) Managing injuries of the neck trial (MINT): design of a randomised controlled trial of treatments for whiplash associated disorders. BMC Musculoskeletal Disorders, 8:7. 49. Lantz, C.A., Klein, G., Chen, J., Mannion, A., Solinger, A.B., Dvorak, J. (2003) A reassessment of normal cervical range of motion. Spine, 28(12): 1249- 1257. 50. Lee, H., Nicholson, L.L., Adams, R.D., Bae, S.S. (2005) Proprioception and rotation range sensitization associated with subclinical neck pain. Spine, 30(3): 60- 67. 51. Licciardone, J.C., Russo, D.P. (2006) Blinding protocols, treatment credibility, and expectancy: Methodologic issues in clinical trials of osteopathic manipulative treatment. J.Am.Ost.Ass., 106 (8): 457- 463. 52. Lindner, H.H. (1986) The anatomy of the fascia of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig’s) that have progressed into adjacent fascial spaces. Ann. Surg., 204(6): 705-714. 53. Lo, Y.L., Tan, Y.E., Fook-Chong, S., Boolsambatra, P., Yue, W.M., Chan, L.L., Tan, S.B. (2007) Role of spinal inhibitory mechanisms in whiplash injuries. J. Neurotrauma 24(6): 1055-1067. 54. Loucks, T.M.J., Poletto, C.J., Saxon, K.G., Ludlow, C.L. (2005) Laryngeal muscle response to mechanical displacement of the thyroid cartilage in humans. J.Appl. Physiology, 99: 922-930. 55. Malik, H., Lovell, M. (2004) Soft tissue neck symptoms following high-energy road traffic accidents. Spine, 29(15): 315-317.

- 76 -

56. Mannion, A.F., Klein, G.N., Dvorak, J., Lanz, C. (2000) Range of global motion of the cervical spine: Intraindividual reliability and the influence of measurement device. Eur.Spine J., 9: 379- 385. 57. Mclean, S.A., Clauw, D.J., Abelson, J.L., Liberzon, I. (2005) The development of persistent pain and psychological morbidity after motor vehicle collision: Integrating the potential role of stress responce systems into a biopsychosocial model. Psychosomatic Medicine, 67: 783-790. 58. Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Groothuis, K.G.M., Turk, D.C. (2006) The effect of fear of movement on muscle activation in posttraumatic neck pain disability. Clin.J.Pain, 22(6): 519-525. 59. Nederhand, M.J., Hermens, H.J., Ijzerman, M.J., Turk, D.C., Zilvold, G. (2002) Cervical muscle dysfunction in chronic whiplash-associated disorder grade 2. Spine, 27(10):10561061. 60. Nederhand, M.J., Ijzerman, M.J., Hermens, H.J., Baten, C.T.M., Zilvold, G. (2000) Cervical muscle dysfunction in the chronic whiplash associated disorder grade II (WAD II). Spine, 25(15): 1938- 1943. 61. O’Leary, S., Falla, D., Jull, G., Vicenzino, B. (2007) Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J.Electromyography.Kinesiology, 17: 35- 40. 62. Ordway, N.R., Seymour, R., Donelson, R.G., Hojnowski, L., Lee, E., Edwards, W.T. (1997) Cervical sagittal range of motion analysis using three methods. Cervical range of motion device, 3space, and radiography. Spine, 22(5):501-508. 63. Özbek, M.M., Miyamoto, K., Lowe, A.A., Fleetham, J.A. (1998) Natural head posture, upper airway morphology and obstructive sleep apnoea severity in adults. Eur.J.Orthodontics, 20: 133-143. 64. Padberg, M., Bruijn de, S.F.T.M., Tavy, D.L.J. (2007) Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with botulinum toxin. A double-blind, placebo- controlled clinical trail. J.Neurol., 254:290- 295. 65. Panjabi, M.M., Ito, S., Pearson, A.M., Ivancic, P.C. (2004_1) Injury mechanisms of the cervical intervertebral disc during simulated whiplash. Spine 29(11): 1217- 1225. 66. Panjabi, M.M., Nibu, K., Cholewicki, J. (1998) Whiplash injuries and the potential for mechanical instability. Eur.Spine J. 7: 484- 492. 67. Panjabi, M.M., Pearson, A.M., Ito, S., Ivancic, P.C., Wang, J.L. (2004_2) Cervical spine curvature during simulated whiplash. Clin.Biomech., 19: 1- 9. 68. Patterson, M.M. (2007) Research in OMT: What is the question and do we understand it? J.Am.Ost.Ass., 107 (1): 8-11. 69. Pearce, J.M.S. (2001) Headaches in the whiplash syndrome. Spinal Cord, 39: 228-233. 70. Pearson, A.M., Ivancic, P.C., Ito, S., Panjabi, M.M. (2004) Facet joint kinematics and injury mechanisms during simulated whiplash. Spine 29(4): 390- 397. 71. Pobereskin, L.H. (2005) Whiplash following rear end collisions: A prospective cohort study. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 76: 1146-1151. 72. Prushansky, T., Gepstein, R., Gordon, C., Dvir, Z. (2005) Cervical muscles weakness in chronic whiplash patients. Clin.Biomech. 20: 794- 798. 73. Richter, M., Ferrari, R., Otte, D., Kuensebeck, H.W., Blauth, M., Krettek, C. (2004) Correlation of clinical findings, collision parameters, and psychological factors in the outcome of whiplash associated disorders. J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry, 75: 758-764. 74. Ronnen, H.R., Korte de P.J., Brink, P.R.G., Bijl van der, H.J., Tonino, A.J., Franke, C.L. (1996) Acute whiplash injury: Is there a role for MR imaging?- a prospective study of 100 patients. Radiology, 201(1): 93-96. 75. Schleip, R. (2003) Fascial plasticity- a new neurobiological explanation. J. Bodywork. Movement Th., 7(1): 11-19.

- 77 -

76. Schnabel, M., Ferrari, R., Vassiliou, T., Kaluza, G. (2004) Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg.Med.J., 21: 306-310. 77. Scott, D., Jull, G., Sterling, M. (2005) Widespread sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash-associated disorder but not chronic idiopathic neck pain. Clin.J.Pain, 21(2): 175-181. 78. Sforza, C., Grassi, G., Fragnito, N., Turci, M., Ferrario, V.F. (2002) Three- dimensional analysis of active head and cervical spine range of motion: effect of age in healthy male subjects. Clin.Biomech. 17: 611- 614. 79. Siegmund, G.P., Sanderson, D.J., Myers, B.S., Inglis, J.T. (2003) Awareness affects the response of human subjects exposed to a single whiplash-like perturbation. Spine 28(7): 671- 679. 80. Sjöström, H., Allum, J.H.J., Carpenter, M.G., Adkin, A.L., Honegger, F., Ettlin, T. (2003) Trunk sway measures of postural stability during clinical balance tests in patients with chronic whiplash injury symptoms. Spine 28(15): 1725- 1734. 81. Smith, D., Woolley, S. (2006) Hypopharyngeal perforation following minor trauma: a case report and literature review. Emerg.Med.J., 23: 7. 82. Solinger, A.B., Chen, J., Lantz, C.A. (2000) Standardized initial head position in cervical range of motion assessment: Reliability and error analysis. J.Man.Phys. Th., 23(1): 20- 26. 83. Spitzer, W.O., Skovron, M.L., Salmi, L.R., Cassidy, J.D., Duranceau, J., Suissa, S., Zeiss, E.(1995) Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash associated disorders. Redefining whiplash and its management. Spine, 20(8 suppl): 1S-73S. 84. Stapley, P.J., Vittoria-Beretta, M., Dalla-Toffola, E., Schieppati, M. (2006) Neck muscle fatigue and postural control in patients with whiplash injury. Clin. Neuro- physiology 117: 610- 622. 85. Stemper, B.D., Yoganandan, N., Pintar, F.A. (2004) Gender- and region-dependent local facet joint kinematics in rear impact. Spine 29(16): 1764- 1771. 86. Stemper, B.D., Yoganandan, N., Rao, R.D., Pintar, F.A. (2005) Reflex muscle contraction in the unaware occupant in whiplash injury. Spine 30(24): 2794- 2798. 87. Sterling, M. (2007) Whiplash injury pain: Basic Science and Current/ Future Therapeutics. Analgesia 9 (2): 105-116. 88. Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., Kenardy, J. (2003_1) Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain, 104: 509- 517. 89. Sterling, M., Jull, G., Vicenzino, B., Kenardy, J., Darnell, R. (2003_2) Development of motor system dysfunction following whiplash injury. Pain 103: 65- 73. 90. Sterling, M., Kenardy, J. (2006) The relationship between sensory and sympathetic nervous system changes and posttraumatic stress reaction following whiplash injury – a prospective study. J.Psychosomatic Research, 60: 387- 393. 91. Tamaki, T., Saito, N., Node, Y., Sawada, K., Teramoto, A. (2006) Internal carotid artery stenosis due to atherosclerotic plaque damage after whiplash injury. J.Nippon.Med.Sch., 73(3): 154-157. 92. Thomas, C.S. (2002) Psychological consequences of traumatic injury. British J. Psych., 180: 392-393. 93. Tominaga, Y., Ndu, A.B., Coe, M.P., Valenson, A.J., Ivancic, P.C., Ito, S., Rubin, W., Panjabi, M.M. (2006) Neck ligament strength is decreased following whiplash trauma. BMC Musculoskeletal Disorders, 7: 103. 94. Tousignant, M., Bellefeuille de, L., O’Donoughue, S., Grahovac, S. (2000) Criterion validity of the cervical range of motion (CROM) goniometer for cervical flexion and extension. Spine, 25(3): 324-330.

- 78 -

95. Tousignant, M., Smeesters, C., Breton, A.M., Breton, E., Corriveau, H. (2006) Criterion validity study of the cervical range of motion (CROM) device for rotational range of motion on healthy adults. J.Orth.Sports.Phys.Ther. 36(4): 242-248. 96. Vakees, Y.S., Hashemi, K., Freij, R. (2000) Retropharyngeal haematoma after blunt trauma. J.Accid.Emerg.Med., 17(6): 430. 97. Vasavada, A.N., Brault, J.R., Siegmund, G.P. (2007) Musculotendon and fascicle strains in anterior and posterior neck muscles during whiplash injury. Spine, 32(7): 756-765. 98. Versteegen, G.J., Es van, F.D., Kingma, J., Meijler, W.J., Duis ten, H.J. (2001) Applying the Quebec Task Force criteria as a frame of reference for studies of whiplash injuries. Injury, Int.J.Care injured, 32: 185- 193. 99. Vos, R., Willems, D., Houtepen, R. ( 2004) Coordinating the norms and values of medical research, medical practice and patient worlds – the ethics of evidence based medicine in orphaned fields of medicine. J.Med.Ethics, 30: 166-170. 100. Wolfenberger, V.A., Bui, Q., Batenchuk, G.B. (2002) A comparison of methods of evaluating cervical range of motion. J.Man.Phys.Th., 25(3): 154-160. 101. Youdas, J.W., Carey, J.R., Garett, T.R. (1991) Reliability of measurements of cervical spine range of motion. Comparison of three methods. Phys.Ther. 71(2): 98-106. 102. Youdas, J.W., Garett, T.R., Suman, V.J., Bogard, C.L., Hallman, H.O., Carey, J.R. (1992) Normal range of motion of the cervical spine: an initial goniometric study. Phys.Ther. 72(11): 770-780.

Boeken: 1. Barral, J.P. (1994) Hoofdstuk 3/3. Handboek voor osteopathie. De thorax. p.38-52. Gent, Osteo 2000 bvba. 2. Barral, J.P., Mercier, P. (1993) Inleiding. Handboek voor osteopathie. Viscerale manipulaties I. p.9-11. Gent, Osteo 2000 bvba. 3. Brinkman, J. (1992) Hoofdstuk 11.4. Cijfers spreken: Statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. p. 247-255. Groningen, Wolters-Noordhoff. 4. Cranenburgh van, B. (1993) Hoofdstuk 4. Inleiding in de toegepaste neurowetenschappen. Deel 1: Neurofilosofie. p. 30-41. Utrecht, Lemma BV. 5. Dassen, Th.W.N., Keuning, F.M. (1994) Hoofdstuk 2.2.2. Lezen en beoordelen van onderzoekspublikaties. p.64. Baarn, Uitgeverij Intro (derde druk). 6. Hartman, L. (1997) Hoofdstukken 2, 3, 4. Handbook of Osteopathic Technique, third edition. p.4-22. Chapman and Hall. (Reprinted in 2001. Cheltenham U.K., Nelson Thornes Ltd.). 7. Kapandji, I.A., (1984) Hoofdstukken 1-18 – 1-20, 5-1, 5-15 – 5-21, Bewegingsleer, deel 3 de romp. p. 36-41, 162-163, 190-202. Houten/ Diegem, Bohn Stafleu van Loghum (Herprint/ negende oplage 2001). 8. Paoletti, S. (2001) Faszien. p. 275-277. Urban & Fischer Verlag, München, Duitsland. 9. Peeters, L. (2005) Inleiding en hoofdstuk III - 4.4.5, hoofdstuk V – 17.5, 18.5, 19.5. Handboek voor osteopathie: Integratie & toegepaste principes in de osteopathie. p.13-14, p. 44-48, p. 251, 253, 258. Oostakker, Gent, Diligentia uitgeverij bvba, Osteo bvba, België. 10. Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll, M., Wesker, K. (2006) Hoofdstukken 1.1, 1.3, 3.3. Prometheus, Anatomische atlas. p. 2-3, 6-7, 24-25. Houten, Bohn Stafleu van Loghum.

- 79 -

Andere bronnen: 1. Bakker de, F. (2003, 2008) Docent aan het instituut voor geïntegreerde technieken, Eede, Zeeland. Een briefwisseling. 2. Crowe, H. E. (1928) ‘Injuries to the cervical spine. Presentation at the meeting of the western orthopaedic association’. San Fransisco, Cailfornia, US. 3. Dommelen van, P.A. (2006) The influence of mobilisation of structures of the throat on the active rotation of the cervical spine.(Dissertation BCOM). 4. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (2005) KNGF-richtlijn whiplash. 5. Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2006) Richtlijn diagnostiek en behandeling van mensen met een whiplash associated disorder I/II. 6. Nucleus Communications (2005) www.nucleusinc.com. 7. Vernon, H. (1991) Neck disability index, Nederlandse versie, vertaling door Pijn Kennis Centrum, academisch ziekenhuis Maastricht. 8. Versteege, G. (2001) Sprain of the neck and whiplash associated disorders. Proefschrift Groningen. 9. Wetenschappelijke raad van de Whiplash Stichting Nederland (2000) Beleid eerste opvang whiplash patiënten.

- 80 -

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten

APPENDICES

- 81 -

Appendix 1: Symptomatolgie WAD-patiënten De symptomatologie van alle WAD-patiënten is zeer divers: nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid, pijn in de schouders of armen, mobiliteitsbeperking van de nek, problemen van het kaakgewricht, oorsuizen, balansproblemen, allodynie en slikproblemen. Ook cognitieve stoornissen, psycho-emotionele klachten, vitaliteitsproblemen en vegetatieve verschijnselen worden gerapporteerd (Ronnen et al. 1996, Dall’Alba et al. 2001, Kasch et al. 2001, Pearce 2001, Antonaci et al. 2002, Häggmann-Henrikson et al. 2002, Thomas 2002, Sjöström et al. 2003, Sterling et al. 2003_2, Schnabel et al. 2004, Bock et al. 2005, Mclean et al. 2005, Endo et al. 2006, Binder 2007, Kaale et al. 2007).

- 82 -

Appendix 2: Pathofysiologie WAD-patiënten Tominaga et al. (2006) hebben aangetoond dat alle aan whiplash blootgestelde ligamenten verlengd worden tot voorbij hun fysiologische lengte en spreken van een ligamentaire- schade hypothese bij het whiplash syndroom. Structurele abnormaliteiten en schade van ligamenten en membranen in de bovenste cervicale wervelkolom, voornamelijk van het ligamentum alare, worden gerapporteerd door de studies van Kaale et al. (2005_1, 2005_2) en Krakenes (2006).

In de literatuur wordt er verder nog gesproken over schade, als gevolg van de hyperextensie van de cervicale wervelkolom, van het ligamentum longitudinale anterior (Ivancic et al. 2004), de vertebrale eindplaat, de discus intervertebralis (Panjabi et al. 2004), fracturen van de bovenste hoornen van het thyroïd (Bockholdt et al. 2003) en hyoïd (Eliachar et al. 1980), retro-pharyngeale en pré-vertebrale weke-delen hematomen (Davis et al. 1991, Vakees et al. 2000, Anagnostara et al. 2005), beschadigingen aan de oesophagus (Bogduk 1986, Davis et al. 1991), tractieletsels en dislocaties van de larynx (Davis et al. 1991), zenuwschade (Sterling et al. 2003_1, Childs 2004), arteria carotis interna letsels ( Tamaki et al. 2006), verrekkingen van de posteriore musculatuur (Vasavada et al. 2007), letsel van het facetgewricht (Pearson et al. 2004), nodulaire fascitis (Kim et al. 2005), hypopharyngeale perforaties (Smith et al. 2006) en verrekkingen van het kapsel van het temporo-mandibulaire gewricht (Bogduk 1986, Davis et al. 1991) welke aanleiding kunnen zijn tot een verstoring en vermindering van mandibulaire en hoofdbewegingen bij WAD-patiënten (Hägman-Henrikson et al. 2002).

- 83 -

Appendix 3: Overzicht meetinstrumenten -

‘Computerized kinematic analysis’ (Elite sytem) (Antonaci et al. 2002)

-

‘Ultra-sound based coördinate measuring system’ (CMS 50, CMS 70, Zebris) (Castro et al. 2000, Dvir et al. 2000, Mannion et al. 2000)

-

‘Fastrak motion tracking device’ (Dall’Alba et al. 2001)

-

Potentiometer (CA 6000 spine motion analyser) (Feipel et al. 1999, Mannion et al. 2000, Lantz et al. 2003)

-

CROM-device (Youdas et al. 1991/ 1992, Capuano-Pucci et al. 1991, Hole et al. 1995, Ordway et al. 1997, Tousignant et al. 2000/ 2006, Benett et al. 2002, Hertog et al. 2007, Kaale et al. 2007)

-

‘Single inclinometer’ (Hole et al. 1995)

-

Edi- 320 inclinometer (Hoving et al. 2005)

-

Radiografie (Kristjansson et al. 2003)

-

‘Digital optoelectronic instrument 100 HZ ‘(Sforza et al. 2002)

-

Meta-analyses van Chen et al.(1999) en Wolfenberger et al.(2002) noemen verder nog: ‘visual estimation’, ‘two-arm goniometrie’, ‘compass’, ‘dual inclinometrie’, ‘cineradiography’, ‘gravity goniometrie’, ‘digital inclinometrie’, ‘strap-on goniometrie’, ‘3 surface inclinometrie’, ‘stereophotography’

- 84 -

Appendix 4: Betrouwbaarheid en validiteit van de CROM-device Youdas et al. (1991) rapporteerden in hun studie naar de intra-tester en inter-tester betrouwbaarheid van de CROM-device dat de intra-tester en inter-tester correlatie-coëfficienten (ICC) groter waren dan 0.80 voor de flexie, extensie, lateroflexie en rotatie. Deze studie werd gedaan bij 60 patiënten met orthopedische problemen van de cervicale wervelkolom. Onderzoek naar de intra-tester en inter-tester betrouwbaarheid van de CROM-device is uitgebreid gedaan door Capuano-Pucci et al.(1991). Hierbij werden twintig gezonde personen door twee verschillende onderzoekers getest op twee verschillende momenten. Zij concludeerden aan het einde van hun studie dat de CROM-device een acceptabele intra-tester (ICC van 0.63 – 0.90 en 0.62 – 0.91) en inter-tester (ICC van 0.80 – 0.87 en 0.74 – 0.85) betrouwbaarheid heeft voor het meten van de flexie, extensie, lateroflexie en de rotatie.

Een andere studie van Youdas et al. (1992) onderzocht mede ook de intra-tester en inter-tester betrouwbaarheid van de CROM-device. Deze studie werd uitgevoerd bij 337 personen, 171 vrouwen en 166 mannen, met de leeftijden gelegen tussen de 11 en 97 jaar. Zij concludeerden dat voor het bepalen van het actieve bewegingsbereik van de cervicale wervelkolom, de CROM-device een goede intra-tester en inter-tester betrouwbaarheid demonstreerde, omdat de ICC in het algemeen groter waren dan 0.80.

Hole et al.(1995) geven een bevestiging van de betrouwbaarheid van de CROM- device voor het meten van de bewegingen van de cervicale wervelkolom. Zij bestudeerden 84 gezonde proefpersonen, in de leeftijd van 20 tot 69 jaar, en onderzochten naast de betrouwbaarheid tevens het effect van geslacht en leeftijd op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom.

- 85 -

De ICC voor de intra-tester betrouwbaarheid voor alle cervicale bewegingen (flexie, extensie, lateroflexie en rotatie) lagen boven de 0.92 en de ICC voor de inter-tester betrouwbaarheid lagen voor ook alle cervicale bewegingen boven de 0.82.

Flexie en extensie kunnen betrouwbaar worden gemeten met de CROM-device volgens de studie van Ordway et al. (1997). Ook geven zij aan dat er geen significante verschillen zijn, in de door hun uitgevoerde metingen van flexie en extensie, tussen de CROM-device en calculaties vanuit laterale radiografieën.

Tousignant et al. (2000) rapporteerden dat de resultaten van hun studie een excellent lineaire relatie demonstreerden tussen de metingen gedaan met de CROM-device en de calculaties van het bewegingsbereik vanuit de radiografieën. Deze studie werd gedaan bij 31 gezonde proefpersonen, in de leeftijd van 18 tot 45 jaar. Zij concluderen daarom ook dat de CROM-device een valide meetinstrument is voor de cervicale flexie en extensie.

Een vergelijkende studie van Tousignant et al. (2006) onderzocht de relatie tussen de cervicale rotatie metingen gedaan met de CROM-device en de metingen gedaan met een optoelectronisch systeeem, de OPTOTRAK. De resultaten toonden dat de cervicale rotatie waarden vanuit de metingen gedaan met de CROM-device een goede tot excellente liniaire relatie hadden met de waarden verkregen met de OPTOTRAK: rechts rotatie, r = 0.89 (95 % betrouwbaarheidsinterval, 0.81 – 0.94), en links rotatie, r = 0.94 (95 % betrouwbaarheidsinterval, 0.90 – 0.97). Vergelijkbare resultaten konden ze weergeven voor flexie/ extensie en lateroflexie.

- 86 -

Hertog et al.(2007) bestudeerden de mogelijkheid om de CROM-device als diagnostisch middel te gebruiken om patiënten te onderscheiden in nekpijn patiënten of asymptomatische patiënten. De uitkomstpercentages van correcte toewijzingen gebaseerd op de CROM-device waren echter laag. Daarom concludeerden zij dat de CROM-device, ondanks dat het een betrouwbaar en valide meetinstrument is, minder geschikt is als diagnostisch middel maar voornamelijk gebruikt zal kunnen worden als een uitkomstmaat.

Kaale et al. (2007) onderzochten met behulp van de CROM-device het actieve cervicale bewegingsbereik bij 87 WAD-graad 2 patiënten en 29 controle personen. Zij concludeerden dat de WAD-graad 2 patiënten een gemiddeld kleiner actief bewegingsbereik hadden voor alle bewegingen, flexie, extensie, lateroflexie en rotatie, vergeleken met de controlegroep. Verder stellen zij dat het actieve bewegingsbereik, een maat voor maximale mobiliteit van het hoofd en de nek in verschillende richtingen, dienst kan doen als een objectieve indicatie van potentieel nekletsel na een whiplash trauma.

- 87 -

Appendix 5: Aanschrijving externen Informatiebrief: Geachte Heer, Mevrouw, Mag ik mij even aan u voorstellen: Ik ben Dennis Martijn, fysiotherapeut, werkzaam in een particuliere praktijk voor fysio- en manueel therapie in Hillegom. Ik volg een opleiding tot osteopaat aan The International Academy of Osteopathy (IAO) te Gent (België) en ben op dit moment bezig aan het laatste (5de) lesjaar. In het kader van de afstudeerfase van deze opleiding ben ik bezig met het opzetten van een pilot study. Het betreft een onderzoek welke zal worden uitgevoerd bij whiplashpatiënten, waarbij een osteopatische behandeltechniek op zijn effectiviteit zal worden geëvalueerd. De onderzoekspopulatie moet bestaan uit patiënten die ooit een aanrijding van achteren hebben meegemaakt en door een arts ingedeeld zijn in klasse II (WAD)van de Quebec Task Force Group (Nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn)(zie richtlijn whiplash KNGF). Het onderzoek zal bestaan uit een meting van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom en het daarna verrichten van een osteopatische techniek in de halsregio. Hierna zal de meting nogmaals worden uitgevoerd om te beoordelen of er een effect is op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom. De bedoeling is dat het onderzoek eind december 2007 wordt uitgevoerd. Osteopathie is een manuele geneeswijze waarbij de drie grote systemen van het lichaam (bewegingsapparaat, zenuwstelsel en orgaanstelsel) in hun bewegend functioneren worden beoordeeld en behandeld. Een osteopaat gebruikt enkel zijn handen, medicijnen en apparaten komen er niet aan te pas. De osteopaat bevordert door zijn behandelingen het zelfgenezend vermogen van het lichaam. Om de osteopathie te ondersteunen met nog meer wetenschappelijk bewijs van effectiviteit is het van groot belang dat er veel onderzoek plaatsvindt, vandaar dat dit dus een onderdeel vormt van de opleiding. Daarom zou ik u hierbij willen vragen om mij te helpen met het vormen van een onderzoekspopulatie door patiënten die bij u onder behandeling zijn of zijn geweest met mij contact te laten opzoeken. Ook kan ik u eventueel voorzien van informatieformulieren, enveloppen en postzegels zodat u deze naar uw patiënten kunt sturen. Dit om de privacy van uw patiënt niet te schenden door hun persoonsgegevens aan mij te verstrekken. Mijn gegevens zijn: Dennis Martijn Van den Endelaan 19 2182 ES Hillegom E-mail: (Voorkeur!) [email protected]

- 88 -

Telefoonnummers: 0252-520688 (praktijk) 071-5790119 (privé) 06-18401762 (inspreken van telefoonnummer mag, dan bel ik u zo spoedig mogelijk terug). De inhoud van het onderzoek heb ik bijgevoegd voor u, waaronder de inen exclusie criteria (Bijlage: Informatie onderzoek). Deze en verdere informatie zal ik de patiënten zelf toesturen indien ze met mij contact hebben opgenomen. Dat is dan een aangepaste vorm waarbij vakinhoudelijke termen worden vermeden. Ik wil graag benadrukken dat de persoonsgegevens van de patiënten buiten de publicatie van het onderzoek zullen worden gehouden en dat deze vertrouwelijk zullen worden behandeld. Ook verklaar ik u hierbij geen andere belangen te behartigen dan die van het onderzoek. Tevens wil ik vermelden dat de technieken dusdanig zullen worden uitgevoerd dat geen nadelige effecten van de technieken zijn te verwachten omdat ze met alle zorgvuldigheid en kunde zullen worden uitgevoerd en dat ze tevens geen gevolgen zullen hebben op eventueel lopende behandelingen. Ik hoop van harte dat u me kunt helpen en dat ik spoedig van u zal horen. Met vriendelijke groeten, Dennis Martijn, fysiotherapeut en osteopaat in opleiding. NB: Informatie over osteopathie is te vinden op www.osteopathie.nl Informatie over mijn opleiding is te vinden op www.iao.be Bijlage informatiebrief: Informatie onderzoek: Onderzocht gaat worden wat het effect is van osteopatische technieken uitgevoerd in de halsen nekregio op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom. Dit zal worden uitgevoerd bij patiënten die ooit een aanrijding van achteren hebben meegemaakt in de auto (whiplashtrauma). De technieken bestaan uit manuele handelingen welke op de structuren in de hals en in de nek worden uitgevoerd. Deze handelingen zullen worden uitgevoerd door een collega osteopaat in opleiding (5de jaar). Ze zullen worden voorafgegaan door een meting met behulp van een meetapparaat dat in staat is vast te leggen wat de mobiliteit van de cervicale wervelkolom is. Na de behandeling zal een tweede meting plaatsvinden ter evaluatie van het effect. Geen van de technieken (meting en behandeling) zal tot doel hebben pijn te veroorzaken of andere ongewenste ongemakken. Dit zal volledig worden vermeden. De metingen zullen door een collega fysiotherapeut worden verricht. Het doel van de studie is te onderzoeken of er een verband bestaat tussen de uitgevoerde technieken en de mobiliteit van de cervicale wervelkolom.

- 89 -

Patiënten die in aanmerking komen voor dit onderzoek moeten voldoen aan de volgende criteria: • Leeftijd: tussen de 18 en 70 jaar. • Aanrijding van achteren meegemaakt in de auto waarbij de patiënt de bestuurder was of de voorin zittende passagier. • Tijdens het ongeval droeg de patiënt een gordel. • Het ongeval heeft langer dan drie maanden geleden plaatsgevonden. • Een arts heeft de patiënt gediagnosticeerd als whiplashpatiënt en ingedeeld in klasse II (WAD) van de Quebec Task Force Group. • De patiënt heeft als gevolg van het ongeval nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn. • Patiënt is bereid deel te nemen op vrijwillige basis en op eigen risico. Indien de patiënt aan de hieronder genoemde criteria voldoet komt deze helaas niet in aanmerking voor het onderzoek: • De patiënt heeft een volledige verstijving van de halswervelkolom (ankylose). • De patiënt heeft voorafgaand aan het ongeval langdurige klachten gehad in de halsregio. • De patiënt heeft een aangeboren afwijking in de halsregio. • De patiënt heeft ooit een operatie gehad in de halsregio. • De patiënt heeft op dit moment een ernstige aandoening in de halsregio (cysten/ tumoren e.d.). • De patiënt heeft pijnklachten in de regio van het strottenhoofd. • De patiënt heeft een actieve keelontsteking. • De patiënt heeft als gevolg van het ongeval fracturen opgelopen in de nek. • De patiënt heeft als gevolg van het ongeval te kampen met verandering van gevoel en of kracht in de arm(en) of nek. (neurologische verschijnselen). • De patiënt heeft tijdens het ongeval contact met het hoofd gemaakt met het stuurwiel of raam.

- 90 -

Appendix 6: Informatie patiënten Eerste brief: Geachte Heer, Mevrouw, Mag ik mij even aan u voorstellen: Ik ben Dennis Martijn, fysiotherapeut, werkzaam in een particuliere praktijk voor fysio- en manueel therapie in Hillegom. Ik volg een opleiding tot osteopaat aan The International Academy of Osteopathy (IAO) te Gent (België) en ben op dit moment bezig aan het laatste (5de) lesjaar. In het kader van de afstudeerfase van deze opleiding ben ik bezig met het opzetten van een wetenschappelijk onderzoek. Het betreft een onderzoek welke zal worden uitgevoerd bij whiplashpatiënten, waarbij een osteopatische behandeltechniek op zijn effectiviteit zal worden geëvalueerd. Het zal bestaan uit een meting van de beweeglijkheid van de nek en het verrichten van een osteopatische techniek in de halsen nekregio. Hierna zal de meting nogmaals worden uitgevoerd om te beoordelen of er een effect is op de beweeglijkheid van de nek. Osteopathie is een manuele geneeswijze waarbij de drie grote systemen van het lichaam (bewegingsapparaat, zenuwstelsel en orgaanstelsel) in hun bewegend functioneren worden beoordeeld en behandeld. Een osteopaat gebruikt enkel zijn handen, medicijnen en apparaten komen er niet aan te pas. De osteopaat bevordert door zijn behandelingen het zelfgenezend vermogen van het lichaam. Om de osteopathie te ondersteunen met nog meer wetenschappelijk bewijs van effectiviteit is het van groot belang dat er veel onderzoek plaatsvindt, vandaar dat dit dus een onderdeel vormt van de opleiding. Daarom zou ik u hierbij willen vragen om deel te nemen aan het door mij opgezette onderzoek om een betere behandeling van whiplashpatiënten in de toekomst mogelijk te maken. Indien u wenst mee te werken aan het onderzoek zou ik het erg op prijs stellen dat u met mij contact opneemt zodat ik u van verdere informatie over het onderzoek kan voorzien. Mijn gegevens zijn: Dennis Martijn Van den Endelaan 19 2182 ES Hillegom Telefoonnummers: 0252-520688 (praktijk) 071-5790119 (privé) 06-18401762

E-mail: [email protected]

Alvast heel hartelijk bedankt voor u medewerking! Met vriendelijke groeten, Dennis Martijn, fysiotherapeut en osteopaat in opleiding - 91 -

Nb: Informatie over osteopathie is te vinden op www.osteopathie.nl Informatie over mijn opleiding is te vinden op www.iao.be Tweede brief: Geachte Heer, Mevrouw, Naar aanleiding van ons contact stuur ik u hierbij de beloofde informatie over het onderzoek. Hieronder wordt kort weergegeven wat het doel van de studie is en aan welke voorwaarden moet worden voldaan om in aanmerking te komen voor het onderzoek. De vermelde criteria zijn bedoeld om een duidelijke afbakening te krijgen van de onderzoeksgroep, wat een vereiste is binnen wetenschappelijk onderzoek. Indien u vragen heeft over een onderdeel van deze informatiebijlage dan kunt u altijd contact met mij opnemen zodat ik het één en ander kan toelichten. Eén week na het verzenden van deze informatie zal ik contact met u opnemen om het onderzoek toe te lichten, uw vragen te beantwoorden en eventueel een afspraak te maken. Inhoud van het onderzoek: Onderzocht gaat worden wat het effect is van osteopatische technieken uitgevoerd in de halsen nekregio op de beweeglijkheid van de halswervelkolom. Dit zal worden uitgevoerd bij patiënten die ooit een aanrijding van achteren hebben meegemaakt in de auto (whiplashtrauma). De technieken bestaan uit manuele handelingen welke op de structuren in de hals en in de nek worden uitgevoerd. Deze handelingen zullen worden uitgevoerd door een collega osteopaat in opleiding (5de jaar). Ze zullen worden voorafgegaan door een meting met behulp van een meetapparaat dat in staat is vast te leggen wat de beweeglijkheid van de halswervelkolom bij u is. Na de behandeling zal een tweede meting plaatsvinden ter evaluatie van het effect. Geen van de technieken (meting en behandeling) zal tot doel hebben bij u pijn te veroorzaken of andere ongewenste ongemakken. Dit zal volledig worden vermeden. De metingen zullen door een collega fysiotherapeut worden verricht. Het doel van de studie is te onderzoeken of er een verband bestaat tussen de uitgevoerde technieken en de beweeglijkheid van de halswervelkolom. Patiënten die in aanmerking komen voor dit onderzoek moeten voldoen aan de volgende criteria: • Leeftijd: tussen de 18 en 70 jaar. • Aanrijding van achteren meegemaakt waarbij uzelf de bestuurder was of de voorin zittende passagier. • Tijdens het ongeval droeg u een gordel. • Het ongeval heeft langer dan drie maanden geleden plaatsgevonden. • U bent ooit door een arts gediagnosticeerd als whiplashpatiënt en ingedeeld in de klasse WAD graad 2 (dit is na te vragen bij uw arts, indien u dit niet weet). • U heeft als gevolg van het ongeval nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn. - 92 -

•

U bent bereid deel te nemen op vrijwillige basis en op eigen risico.

Indien u aan de hieronder genoemde criteria voldoet komt u helaas niet in aanmerking voor het onderzoek: • U heeft een volledige verstijving van de halswervelkolom (ankylose). • U heeft voorafgaand aan het ongeval langdurige klachten gehad in de halsregio. • U heeft een aangeboren afwijking in de halsregio. • U heeft ooit een operatie gehad in de halsregio. • U heeft op dit moment een ernstige aandoening in de halsregio (cysten/ tumoren e.d.). • U heeft pijnklachten in de regio van het strottenhoofd. • U heeft een actieve keelontsteking. • U heeft als gevolg van het ongeval fracturen opgelopen in de nek. • U heeft als gevolg van het ongeval te kampen met verandering van gevoel en of kracht in de arm(en) of nek. • U heeft tijdens het ongeval contact met uw hoofd gemaakt met het stuurwiel of raam. De locatie waar het onderzoek gaat plaatsvinden: Praktijk voor fysio- en manueeltherapie Van den Endelaan 19 2182 ES Hillegom De mogelijke data van het onderzoek: Vrijdag 28 december, zaterdag 29 december 2007, vrijdag 4 januari 2008. Ik wil hierbij tevens benadrukken dat uw persoonsgegevens buiten de publicatie van het onderzoek zullen worden gehouden en dat deze vertrouwelijk zullen worden behandeld. Ook verklaar ik u hierbij geen andere belangen te behartigen dan die van het onderzoek. Bij voorbaat vriendelijk dank voor uw medewerking, Met vriendelijke groeten, Dennis Martijn, fysiotherapeut en osteopaat in opleiding

- 93 -

Appendix 7: Dagschema’s: Vrijdag 4 januari 2008 Tijd Naam 8.00 – 8.35 M.T. 8.35 – 9.10 T. v/d H. 9.10 – 9.45 J. K. 9.45 – 10.20 H. el B. 10.20 – 10.55 M.G. 10.55 – 11.30 S. van A. 11.30 – 12.05 B.M. 12.05 – 12.40 M. v/d V. Pauze 13.00 – 13.35 A.B. 13.35 – 14.10 S. de R. 14.10 – 14.45 J. o’L. 14.45 – 15.20 R.P. 15.20 – 15.55 G.B. 15.55 – 16.30 J.S. 16.30 – 17.05 K.V. 17.05 – 17.40 H. van Z. Zaterdag 5 januari 2008 Tijd Naam 9.00 – 9.35 D.S. 9.35 – 10.10 F. de R. 10.10 – 10.45 F.M. 10.45 – 11. 20 H. v/d W. 11.20 – 11.55 A.G. 11.55 – 12.30 W.S. 12.30 – 13.05 A.H. Pauze 13.25 – 14.00 P. de H. 14.00 – 14.35 A. van S. 14.35 – 15.10 F. de V. 15.10 – 15. 45 M. el G.

- 94 -

Appendix 8: Taakomschrijving van de onderzoekers Procedure: 1. Ontvangst en indeling 2. Voormeting 3. Interventie 4. Nameting 5. Afhandeling Taken onderzoeker 1: -

Ontvangst van de proefpersoon in de wachtruimte van de praktijk.

-

Uitleg procedures en beantwoorden van vragen.

-

Toestemmingsformulier laten ondertekenen.

-

Toestemmingsformulier afgeven aan onderzoeker 4 in de administratieruimte.

-

Uitvoeren van de lotingprocedure en meegeven van de envelop aan de proefpersoon.

-

Begeleiden van de proefpersoon naar de meetruimte voor de eerste meting.

-

Proefpersoon ontvangen vanuit de meetruimte en in ontvangst nemen van meetformulier 1.

-

Meetformulier 1 afgeven aan onderzoeker 4 in de administratieruimte.

-

Begeleiden van de proefpersoon naar de interventieruimte.

-

Proefpersoon ontvangen vanuit de interventieruimte en daarna begeleiden naar de meetruimte voor de tweede meting.

-

Proefpersoon ontvangen vanuit de meetruimte en in ontvangst nemen van meetformulier 2.

-

Opschrijven van naam proefpersoon en datum van het ongeval op het ongevalformulier.

-

Meetformulier 2 en het ongevalformulier afgeven aan onderzoeker 4 in de administratieruimte.

-

Proefpersoon bedanken voor participatie en meegeven van een kleine attentie. - 95 -

Taken onderzoeker 2: -

Uitvoeren van de metingen volgens het meetprotocol.

-

Bij de eerste metingen van de proefpersoon de naam en de meetuitslagen noteren op meetformulier 1 en dit formulier meegeven aan de proefpersoon.

-

Bij de tweede metingen van de proefpersoon de naam en de meetuitslagen noteren op meetformulier 2 en dit formulier meegeven aan de proefpersoon.


Ontvangen van de proefpersoon in de interventieruimte en de naam noteren op het interventieformulier.

-

Ontvangen van de gesloten envelop, deze openen, het briefje lezen en een A of B noteren op het interventieformulier.

-

Weggooien van het lot.

-

Uitvoeren van interventie A of B volgens het interventieprotocol.

-

Proefpersoon begeleiden naar de wachtruimte.


Ontvangen van de toestemmingsformulieren en deze in verzekerde bewaring stellen.

-

Ontvangen van meetformulieren 1 en 2, het interventieformulier en het ongevalformulier.

-

Gegevens vanuit de verschillende formulieren binnen één tabel noteren.

-

Opsturen van de gegevens per e-mail naar de statisticus.

- 96 -

Appendix 9: Meetprotocol Bij binnenkomst van de proefpersoon: 1. Proefpersoon de bovenkleding laten uittrekken, op het ondergoed na, en sieraden, bril of hoortoestel laten afdoen. 2. De proefpersoon vragen zo rechtop mogelijk te zitten op de stoel, tegen de rugleuning aan en met de beide voeten plat op de grond en de handen ontspannen op de bovenbenen. 3. Plaatsen van de lumbarol in de lumbale lordose. 4. De proefpersoon twee minuten zo laten zitten. Noteren van de naam van de proefpersoon op het meetformulier 1. 5. Plaatsen van de CROM-device. 6. Proefpersoon wederom vragen zo rechtop mogelijk te zitten en vragen te kijken naar de cirkel recht voor hem. 7. Geven van de algemene instructie: ‘ Zo meteen wordt van u gevraagd om een aantal bewegingen met het hoofd te gaan maken. Probeer tijdens die bewegingen de schoudergordel en de romp zo stil mogelijk te houden. Beweeg dus alleen uw nek. Houd uw mond gesloten met de tanden licht tegen elkaar. Maak alle bewegingen in een rustig tempo, zo ver als mogelijk is, zonder pijn te provoceren’. De volgorde van de meetrichtingen is: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Flexie Extensie Lateroflexie Rechts Lateroflexie Links Rotatie Rechts Rotatie Links

Procedure van Flexie en Extensie van de cervicale wervelkolom: 1. De bewegingen van flexie en extensie uitleggen en voordoen. Geef daarbij de volgende instructie: ‘Trek uw kin iets in en buig daarna uw hoofd langzaam zover mogelijk naar voren waarbij u met de kin naar de borst gaat. Kom vervolgens weer naar de startpositie en wacht 5 seconden. Vervolgens steekt u de kin iets naar voren en buig daarna langzaam het hoofd zover mogelijk naar achteren. Hierna komt u weer rustig naar de startpositie’. 2. De proefpersoon vragen 2 maal in beide richtingen deze bewegingen maximaal uit te voeren . 3. Noteer de startpositie in het sagitale vlak op het meetformulier. 4. De proefpersoon vragen maximaal naar flexie te bewegen. Lees de maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier. 5. De proefpersoon vragen maximaal naar extensie te bewegen. Lees de maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier.

- 97 -

Procedure van Lateroflexie naar rechts en naar links: 1. De bewegingen van lateroflexie uitleggen en voordoen. Geef daarbij de volgende instructie: ‘Trek uw kin iets in en buig daarna uw hoofd langzaam zover mogelijk naar rechts. Blijf hierbij goed naar voren kijken en probeer te voorkomen dat uw hoofd gaat draaien. Kom vervolgens weer naar de startpositie en wacht 5 seconden. Houd uw kin ingetrokken en buig uw hoofd langzaam zover mogelijk naar links. Blijf hierbij goed naar voren kijken en probeer te voorkomen dat uw hoofd gaat draaien. Kom hierna weer rustig naar de startpositie’. 2. De proefpersoon vragen 2 maal deze bewegingen in beide richtingen maximaal uit te voeren. 3. Noteer de startpositie in het frontale vlak op het meetformulier. 4. De proefpersoon vragen maximaal naar rechts lateroflexie te bewegen. Lees de maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier. 5. De proefpersoon vragen maximaal naar links lateroflexie te bewegen. Lees de maximale score af en help hierna de proefpersoon zijn hoofd weer terug te brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier. Procedure van Rotatie naar rechts en naar links: 1. Plaats de dubbele magneet over de schouders van de proefpersoon en het kompas bovenop de CROM-device. 2. De bewegingen van rotatie uitleggen en voordoen. Geef daarbij de volgende instructie: ‘Draai uw hoofd zover mogelijk naar rechts zonder uw kin uit te steken. Draai hierna weer terug naar de startpositie en wacht 5 seconden. Draai uw hoofd daarna zover mogelijk naar links zonder uw kin uit te steken. Draai hierna weer rustig naar de startpositie’. 3. De proefpersoon vragen 2 maal deze bewegingen in beide richtingen maximaal uit te voeren. 4. Plaats de wijzer van het kompas op nul. 5. De proefpersoon vragen maximaal naar rechts rotatie te bewegen. Lees de maximale score af en help de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier. 6. De proefpersoon vragen het hoofd maximaal naar links rotatie te bewegen. Lees de maximale score af en help hierna de proefpersoon zijn hoofd weer terug brengen in de startpositie. Noteer de uitslag op het meetformulier. Positie onderzoeker bij de metingen: 1. Voor de flexie/extensie, aan de linker zijde van de proefpersoon. 2. Voor de lateroflexie, aan de ventrale zijde van de proefpersoon. Leg hierbij je handen op de schouders van de proefpersoon om compensatie vanuit de romp en schouder te voorkomen. 3. Voor de rotaties, aan de dorsale zijde van de proefpersoon. Leg hierbij je handen op de schouders van de proefpersoon om compensatie vanuit de romp en schouder te voorkomen.

- 98 -

Appendix 10: Interventieprotocol De interventies worden uitgevoerd op de behandelbank welke de onderzoeker op gepaste werkhoogte mag zetten. Interventie A mag tussen de 6 en 10 minuten in beslag nemen. Dit is afhankelijk van hoe snel de techniek resulteert in het gewenste mobilisatie-effect, welke je door je gevoel mag laten bepalen.

Uitvoering van interventie A: Uitgangshouding proefpersoon is ruglig met het hoofd op een dun kussentje, zodat de ventrale nekmusculatuur ontspant, en met de benen gestrekt en de armen ontspannen langs het lichaam. De onderzoeker zit achter de proefpersoon, aan de korte zijde van de behandelbank, op een kruk. Techniek 1: 1. Fase 1: Plaats je middel- en ringvingers van beide handen aan weerszijden van het hyoïd en plaats je handpalmen tegen de mandibula ter fixatie. Test de laterolaterale beweging. Corrigeer het hyoïd hierna volgens de techniek: side of ease / side of barrier. 2. Fase 2: Herhaal deze handeling voor het thyroïd, ook onder gelijktijdige fixatie van de mandibula. 3. Fase 3: Herhaal deze handeling voor het cricoïd, ook onder gelijktijdige fixatie van de mandibula. 4. Fase 4: Plaats je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het hyoïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het thyroïd. Fixeer het thyroïd en test de beweging van het hyoïd naar rechts. Plaats hierna je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het thyroïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het hyoïd. Fixeer het thyroïd en test de beweging van het hyoïd naar links. Corrigeer hierna het hyoïd, onder fixatie van het thyroïd, volgens de techniek side of ease / side of barrier. 5. Fase 5: Plaats nu je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het thyroïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het cricoïd. Fixeer het cricoïd en test de beweging van het thyroïd naar rechts. Plaats hierna je middel- en ringvinger van je linker hand aan de linker zijde van het cricoïd en je middel- en ringvinger van je rechter hand aan de rechter zijde van het thyroïd. Fixeer het cricoïd en test de beweging van het thyroïd naar links. Corrigeer hierna het thyroïd, onder fixatie van het cricoïd, volgens de techniek side of ease / side of barrier.

- 99 -

Techniek 2: 1. Fase 1: Ga aan de rechter zijde van de proefpersoon staan en plaats je linker hand op het voorhoofd van de proefpersoon. Plaats twee vingers van je rechter hand op de linker zijde van het hyoïd. Roteer vervolgens het hoofd iets naar rechts en fixeer het hyoïd naar je toe. Behoud deze fixatie en roteer het hoofd naar links en mobiliseer op deze manier langzaam en ritmisch, het hyoïd beweeg je naar je toe en het hoofd beweeg je van je af. 2. Fase 2: Plaats vervolgens twee vingers aan de linker zijde van het thyroïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven. 3. Fase 3: Plaats vervolgens twee vingers aan de linker zijde van het cricoïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven. 4. Fase 4: Fixeer nu met je vingers alle structuren en herhaal dezelfde mobilisatietechniek. 5. Fase 5: Ga aan de linker zijde van de proefpersoon staan en plaats je rechter hand op het voorhoofd van de proefpersoon. Plaats twee vingers van je linker hand op de rechter zijde van het hyoïd. Roteer vervolgens het hoofd iets naar links en fixeer het hyoïd naar je toe. Behoud deze fixatie en roteer het hoofd naar rechts en mobiliseer op deze manier langzaam en ritmisch, het hyoïd beweeg je naar je toe en het hoofd beweeg je van je af. 6. Fase 6: Plaats vervolgens twee vingers aan de rechter zijde van het thyroïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven. 7. Fase 7: Plaats vervolgens twee vingers aan de rechter zijde van het cricoïd en herhaal dezelfde mobilisatietechniek als hierboven. 8. Fase 8: Fixeer nu met je vingers alle structuren en herhaal dezelfde mobilisatietechniek. Uitvoering van interventie B: Uitgangshouding proefpersoon is buiklig op de behandelbank met het hoofd in de neutrale stand. Het aangezicht ligt hierbij vrij in de daarvoor bestemde uitsparing in de behandelbank. De armen liggen ontspannen langs het lichaam en de benen zijn gestrekt. De onderzoeker staat aan het hoofdeinde van de behandelbank, aan de korte zijde, met het gezicht naar de voeten van de proefpersoon gericht. 1. Plaats je vingers van beide handen op de dorsale nekmusculatuur. 2. Voer een langzame en ritmische massage op de dorsale nekmusculatuur uit gedurende 8 minuten.

- 100 -

Appendix 11: Toestemmingsformulier Toestemmingsformulier (patients concent form)

Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten. Hillegom, januari 2008 Beste proefpersoon, U bent uitgenodigd om vrijwillig mee te werken aan een osteopatisch onderzoek. Alvorens u aan dit onderzoek deelneemt, is het van belang dat u op de hoogte bent van de inhoud en aard van het onderzoek. Neem de tijd en lees de informatie over het onderzoek goed door en praat er met anderen over als u dit wilt. Mochten er na het lezen van deze informatie nog vragen zijn kunt u deze aan mij stellen. Denk er goed over na of u wilt deelnemen aan dit onderzoek. Als u besluit deel te nemen aan dit onderzoek, vraag ik u om dit formulier te ondertekenen. Door te ondertekenen bevestigt u dat u de informatie gelezen en begrepen hebt. U werkt vrijwillig mee aan het onderzoek en kunt ieder moment uit het onderzoek stappen. Alle informatie die uit het onderzoek komt wordt vertrouwelijk behandeld en is alleen ter inzage voor mijzelf en de promotor/ thesisbegeleider. Ondergetekende verklaart volledig te zijn geïnformeerd over de inhoud en aard van het onderzoek en wil op vrijwillige basis deelnemen aan het onderzoek. Tevens verklaart hij/ zij voldoende tijd gehad te hebben om over deelname na te denken en om eventuele vragen te stellen. Ondergetekende verklaart er mee eens te zijn dat deelname aan dit onderzoek op eigen risico is en op geen enkele wijze aanspraak is te maken op de onderzoekers of de osteopathieopleiding IAO te Gent. Naam: Geboortedatum: Verklaart deel te nemen onder de bovenstaande voorwaarden. Datum: Plaats:

- 101 -

Appendix 12: Meetformulier 1 Naam: Meting 1

Flexie

Extensie

Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts 0

+

-

+

Startpositie Eindpositie

Rotatie links 0

-

- 102 -

Appendix 13: Interventieformulier Nummer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Naam van de proefpersoon M.T. T. v/d H. J.K. H. el B. M.G S. van A. B.M. M. v/d V. A.B. S. de R. J. o’L. R.P. G.B. J.S. K.V. H. van Z. D.S. F. de R. F.M. H. v/d W. A.G. W.S. A.H. P. de H. A. van S. F. de V. M. el G.

Gegeven interventie A A B A B A A A A B B B A A A A A A A B B A A B B A A

- 103 -

Appendix 14: Meetformulier 2 Naam: Meting 2

Flexie

Extensie

Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts 0

+

-

+

Startpositie Eindpositie

Rotatie links 0

-

- 104 -

Appendix 15: Ongevalformulier Naam van de proefpersoon M.T. T. v/d H. J.K. H. el B. M.G. S. van A. B.M. M. v/d V. A.B. S. de R. J. o’L. R.P. G.B. J.S. K.V. H. van Z. D.S. F. de R. F.M. H. v/d W. A.G. W.S. A.H. P.de H. A. van S. F. de V. M.el G.

Datum van het ongeval 16 maart 2007 6 januari 2007 7 juni 2001 18 december 2003 12 juni 2007 16 maart 2007 22 januari 2001 28 december 1990 6 september 2006 13 augustus 2006 9 september 2000 7 oktober 1999 6 september 2006 4 februari 2004 23 november 2006 5 mei 2002 3 maart 2003 13 augustus 2006 3 september 1999 26 februari 2007 14 april 2007 14 maart 2003 17 augustus 2006 5 december 2005 1 februari 1998 6 oktober 1996 7 mei 2007

- 105 -

Appendix 16: Tabellen met de meetresultaten Naam: M. T. Geslacht: Man Datum ongeval: 16 maart 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 44 jaar

Startpositie -6

-6

Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts +2 +2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 60

- 50

+ 32

- 40

52

50

Totale range

66

44

30

42

52

50

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 4

-4

Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts 0 0 0

Eindpositie + 60

- 54

+ 32

- 40

58

54

Totale range

50

32

40

58

54

64

Naam: T. v/d H. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 61 jaar Datum ongeval: 6 januari 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 16 -16 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 22

- 60

+ 30

- 28

50

50

Totale range

38

44

30

28

50

50

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 18

- 18


Eindpositie + 34

- 64

+ 34

- 32

54

54

Totale range

46

34

32

54

54

52

- 106 -

Naam: H. el B. Geslacht: Man Datum ongeval: 18 december 2003 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 45 jaar

Startpositie - 2

-2

Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts -2 -2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 38

- 30

+ 18

- 22

40

40

Totale range

40

28

20

20

40

40

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 42

- 48

+ 24

- 30

58

48

Totale range

48

24

30

58

48

42

Naam: S. van A. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 29 jaar Datum ongeval: 16 maart 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 10 - 10 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 40

- 50

+ 48

- 50

50

58

Totale range

50

40

48

50

50

58

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 10

- 10


Eindpositie + 42

- 60

+ 46

- 52

58

62

Totale range

50

46

52

58

62

52

- 107 -

Naam: B. M. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 35 jaar Datum ongeval: 22 januari 2001 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 10 - 10 +2 +2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 38

- 44

+ 36

- 30

48

40

Totale range

48

34

34

32

48

40

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 8

-8


Eindpositie + 50

- 42

+ 36

- 30

42

44

Totale range

34

36

30

42

44

58

Naam: M. v/d V. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 59 jaar Datum ongeval: 28 december 1990 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 10 - 10 -2 -2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 58

- 42

+ 32

- 30

60

52

Totale range

68

32

34

28

60

52

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 8

-8


Eindpositie + 62

- 60

+ 40

- 36

64

68

Totale range

52

38

38

64

68

70

- 108 -

Naam: A. B. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 60 jaar Datum ongeval: 6 september 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie 0 0 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 40

- 38

+ 26

- 20

60

44

Totale range

40

38

26

20

60

44

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 42

- 38

+ 24

- 20

56

44

Totale range

38

24

20

56

44

42

Naam: G. B. Geslacht: Man Datum ongeval: 6 september 2006 Interventie: A Meting 1

Flexie

Extensie

Leeftijd: 63 jaar

Startpositie 0

0


Rotatie links 0

Eindpositie + 48

- 52

+ 28

- 30

50

52

Totale range

48

52

28

30

50

52

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 50

- 72

+ 40

- 32

62

54

Totale range

72

40

32

62

54

50

- 109 -

Naam: J. S. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 50 jaar Datum ongeval: 4 februari 2004 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 10 - 10 +2 +2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 44

- 58

+ 38

- 40

62

72

Totale range

54

48

36

42

62

72

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 12

- 12


Eindpositie + 50

- 70

+ 48

- 46

78

74

Totale range

58

46

48

78

74

62

Naam: K. V. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 43 jaar Datum ongeval: 23 november 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie 0 0 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 52

- 60

+ 42

- 46

66

68

Totale range

52

60

42

46

66

68

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 54

- 70

+ 46

- 46

70

72

Totale range

70

46

46

70

72

54

- 110 -

Naam: H. v. Z. Geslacht: Man Datum ongeval: 5 mei 2002 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 63 jaar

Startpositie - 8

-8


Rotatie links 0

Eindpositie + 54

- 60

+ 20

- 22

50

52

Totale range

62

52

22

20

50

52

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 6

-6


Eindpositie + 60

- 64

+ 26

- 26

48

56

Totale range

58

26

26

48

56

66

Naam: D. S. Geslacht: Man Datum ongeval: 3 maart 2003 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 32 jaar

Startpositie - 2

-2


Rotatie links 0

Eindpositie + 58

- 60

+ 46

- 50

66

64

Totale range

60

58

44

52

66

64

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 64

- 72

+ 46

- 52

68

70

Totale range

72

46

52

68

70

64

- 111 -

Naam: F. de R. Geslacht: Man Datum ongeval: 13 augustus 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 28 jaar

Startpositie 0

0


Rotatie links 0

Eindpositie + 52

- 56

+ 38

- 30

52

48

Totale range

52

56

38

30

52

48

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 2

-2


Eindpositie + 56

- 70

+ 44

- 40

60

60

Totale range

68

44

40

60

60

58

Naam: F. M. Geslacht: Man Datum ongeval: 3 september 1999 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 34 jaar

Startpositie 0

0


Rotatie links 0

Eindpositie + 66

- 58

+ 32

- 40

54

60

Totale range

66

58

32

40

54

60

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 66

- 64

+ 38

- 42

58

62

Totale range

64

38

42

58

62

66

- 112 -

Naam: W. S. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 31 jaar Datum ongeval: 14 maart 2003 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 4 -4 +2 +2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 40

- 54

+ 24

- 28

36

40

Totale range

44

50

22

30

36

40

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 2

-2


Eindpositie + 46

- 64

+ 32

- 34

52

58

Totale range

62

32

34

52

58

48

Naam: A. H. Geslacht: Man Datum ongeval: 17 augustus 2006 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 48 jaar

Startpositie 0

0


Rotatie links 0

Eindpositie + 40

- 38

+ 34

- 40

48

52

Totale range

40

38

34

40

48

52

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 38

- 54

+ 40

- 42

54

60

Totale range

54

40

42

54

60

38

- 113 -

Naam: F. de V. Geslacht: Man Datum ongeval: 6 oktober 1996 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 59 jaar

Startpositie - 10

- 10


Rotatie links 0

Eindpositie + 36

- 48

+ 22

- 26

44

52

Totale range

46

38

26

22

44

52

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 6

-6


Eindpositie + 40

- 52

+ 24

- 24

48

54

Totale range

46

26

22

48

54

46

Naam: M. el G. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 22 jaar Datum ongeval: 7 mei 2007 Interventie: A Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie + 2 +2 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 68

- 58

+ 44

- 46

76

76

Totale range

66

60

44

46

76

76

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 66

- 70

+ 48

- 46

74

76

Totale range

70

48

46

74

76

66

- 114 -

Naam: J. K. Geslacht: Man Datum ongeval: 7 juni 2001 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 32 jaar

Startpositie - 8

-8


Rotatie links 0

Eindpositie + 50

- 48

+ 56

- 60

68

72

Totale range

58

40

52

64

68

72

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 6

-6


Eindpositie + 50

- 46

+ 58

- 58

68

70

Totale range

40

54

62

68

70

56

Naam: M. G. Geslacht: Man Datum ongeval: 12 juni 2007 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 38 jaar

Startpositie - 8

-8


Rotatie links 0

Eindpositie + 50

- 40

+ 32

- 36

56

50

Totale range

58

32

32

36

56

50

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 4

-4


Eindpositie + 58

- 36

+ 30

- 34

58

52

Totale range

32

30

34

58

52

62

- 115 -

Naam: S. de R. Geslacht: Man Datum ongeval: 13 augustus 2006 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 30 jaar

Startpositie + 2

+2


Rotatie links 0

Eindpositie + 40

- 38

+ 34

- 34

56

50

Totale range

38

40

36

32

56

50

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie + 2

+2


Eindpositie + 44

- 40

+ 32

- 34

58

52

Totale range

42

32

34

58

52

42

Naam: J. o’ L. Geslacht: Man Datum ongeval: 9 september 2000 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 44 jaar

Startpositie - 8

-8


Rotatie links 0

Eindpositie + 50

- 52

+ 38

- 44

54

70

Totale range

58

44

40

42

54

70

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 4

-4


Eindpositie + 58

- 50

+ 40

- 44

56

68

Totale range

46

42

42

56

68

62

- 116 -

Naam: R. P. Geslacht: Man Datum ongeval: 7 oktober 1999 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 39 jaar

Startpositie 0

0


Rotatie links 0

Eindpositie + 38

- 40

+ 40

- 38

56

56

Totale range

38

40

40

38

56

56

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 38

- 42

+ 40

- 40

58

60

Totale range

42

40

40

58

60

38

Naam: H. v/d W. Geslacht: Man Datum ongeval: 26 februari 2007 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie

Leeftijd: 49 jaar

Startpositie - 10

- 10


Rotatie links 0

Eindpositie + 50

- 44

+ 36

- 38

54

60

Totale range

60

34

38

36

54

60

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 10

- 10


Eindpositie + 52

- 44

+ 34

- 34

52

58

Totale range

34

34

34

52

58

62

- 117 -

Naam: A. G. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 27 jaar Datum ongeval: 14 april 2007 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 4 -4 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 30

- 28

+ 26

- 24

52

48

Totale range

34

24

26

24

52

48

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 4

-4


Eindpositie + 30

- 26

+ 28

- 24

54

48

Totale range

22

28

24

54

48

34

Naam: P. de H. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 44 jaar Datum ongeval: 5 december 2005 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie - 2 -2 0 0 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 34

- 30

+ 36

- 40

58

60

Totale range

36

28

36

40

58

60

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie - 2

-2


Eindpositie + 36

- 32

+ 38

- 38

60

60

Totale range

30

38

38

60

60

38

- 118 -

Naam: A. van S. Geslacht: Vrouw Leeftijd: 48 jaar Datum ongeval: 1 februari 1998 Interventie: B Meting 1 Flexie Extensie Lateroflexie Lateroflexie Rotatie rechts links rechts Startpositie 0 0 +2 +2 0

Rotatie links 0

Eindpositie + 54

- 38

+ 40

- 34

58

50

Totale range

54

38

38

36

58

50

Meting 2

Flexie

Extensie

Rotatie links 0

Startpositie 0

0


Eindpositie + 58

- 36

+ 38

- 34

60

52

Totale range

36

38

34

60

52

58

- 119 -

Appendix 17 Resultaten en meetgegevens Tabel met de rangscores van alle uitgevoerde Wilcoxon Signed Ranks Tests: Ranks interventie A

N Flexie range 2 - Flexie range 1

Extensie range 2 - Extensie range 1

Lateroflexie R range 2 - Lateroflexie R range 1

Lateroflexie L range 2 - Lateroflexie L range 1

Rotatie R range 2 - Rotatie R range 1

Rotatie L range 2 - Rotatie L range 1

B

Flexie range 2 - Flexie range 1

Extensie range 2 - Extensie range 1

Lateroflexie R range 2 - Lateroflexie R range 1

Lateroflexie L range 2 - Lateroflexie L range 1

Rotatie R range 2 - Rotatie R range 1

Rotatie L range 2 - Rotatie L range 1

Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total Negative Ranks Positive Ranks Ties Total

2a 13b 3c 18 0d 16e 2f 18 2g 15h 1i 18 2j 11k 5l 18 4m 14n 0o 18 0p 16q 2r 18 1a 6b 2c 9 2d 4e 3f 9 3g 4h 2i 9 5j 2k 2l 9 1m 7n 1o 9 3p 4q 2r 9

Mean Rank 4,50 8,54

Sum of Ranks 9,00 111,00

,00 8,50

,00 136,00

3,00 9,80

6,00 147,00

3,50 7,64

7,00 84,00

5,38 10,68

21,50 149,50

,00 8,50

,00 136,00

2,00 4,33

2,00 26,00

3,50 3,50

7,00 14,00

5,33 3,00

16,00 12,00

4,00 4,00

20,00 8,00

4,50 4,50

4,50 31,50

3,50 4,38

10,50 17,50

a. Flexie range 2 < Flexie range 1 b. Flexie range 2 > Flexie range 1 c. Flexie range 2 = Flexie range 1 d. Extensie range 2 < Extensie range 1 e. Extensie range 2 > Extensie range 1 f. Extensie range 2 = Extensie range 1 g. Lateroflexie R range 2 < Lateroflexie R range 1 h. Lateroflexie R range 2 > Lateroflexie R range 1 i. Lateroflexie R range 2 = Lateroflexie R range 1 j. Lateroflexie L range 2 < Lateroflexie L range 1 k. Lateroflexie L range 2 > Lateroflexie L range 1 l. Lateroflexie L range 2 = Lateroflexie L range 1 m. Rotatie R range 2 < Rotatie R range 1 n. Rotatie R range 2 > Rotatie R range 1 o. Rotatie R range 2 = Rotatie R range 1 p. Rotatie L range 2 < Rotatie L range 1 q. Rotatie L range 2 > Rotatie L range 1 r. Rotatie L range 2 = Rotatie L range 1

- 120 -

Tabel met de rangscores van alle uitgevoerde Mann whitney U Tests: Ranks Flexie range verbetering

Extensie range verbetering

Lateroflexie R range verbetering

Lateroflexie L range verbetering

Rotatie R range verbetering

Rotatie L range verbetering

interventie A B Total A B Total A B Total A B Total A B Total A B Total

N 18 9 27 18 9 27 18 9 27 18 9 27 18 9 27 18 9 27

Mean Rank 14,39 13,22

Sum of Ranks 259,00 119,00

17,78 6,44

320,00 58,00

17,17 7,67

309,00 69,00

16,72 8,56

301,00 77,00

16,36 9,28

294,50 83,50

17,22 7,56

310,00 68,00

Tabellen en grafieken met de klinische relevantie van verbetering:

interventie

Flexie verbetering A

interventie A

Valid

B

Valid

<= 5 graden > 5 graden Total <= 5 graden

Frequency 14 4 18 9

Flexie verbetering <= 5 graden > 5 graden

interventie

Extensie verbetering A

interventie A

Valid

B

Valid


Frequency 3 15 18 9

B

Percent 77,8 22,2 100,0 100,0

Percent 16,7 83,3 100,0 100,0

B Extensie verbetering <= 5 graden > 5 graden

- 121 -

Lateroflexie L verbetering interventie A

Valid

B

Valid


Frequency 13 5 18 9

Lateroflexie R verbetering

Percent 72,2 27,8 100,0 100,0

interventie A

Valid

B

Valid

interventie A

B

Valid


B Lateroflexie R verbetering

<= 5 graden > 5 graden

<= 5 graden > 5 graden

Rotatie R verbetering

Frequency 12 6 18 9

Percent 66,7 33,3 100,0 100,0

interventie A

Valid

B

Valid

interventie A

Percent 66,7 33,3 100,0 100,0

Lateroflexie L verbetering

Rotatie L verbetering Valid

Frequency 12 6 18 9

interventie A

B

interventie A



Frequency 10 8 18 9

Percent 55,6 44,4 100,0 100,0

interventie A

B Rotatie L verbetering <= 5 graden > 5 graden

B Rotatie R verbetering <= 5 graden > 5 graden

- 122 -

Tabellen met de correlaties tussen leeftijd en het aantal dagen na het ongeval:

Correlations

interventie A

leeftijd leeftijd

aantal dagen tussen ongeval en onderzoek Flexie range verbetering

Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range ververbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering B

leeftijd

aantal dagen tussen ongeval en onderzoek Flexie range verbetering

Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range ververbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N

1 18 ,245 ,327 18 ,096 ,704 18 -,004 ,988 18 ,044 ,864 18 ,149 ,555 18 -,031 ,901 18 -,160 ,525 18 1 9 ,322 ,398 9 ,422 ,258 9 ,075 ,847 9 -,124 ,751 9 -,454 ,220 9 -,289 ,451 9 -,129 ,740 9

aantal dagen tussen ongeval en onderzoek ,245 ,327 18 1 18 -,051 ,842 18 ,176 ,485 18 -,052 ,838 18 ,282 ,256 18 -,105 ,680 18 ,359 ,144 18 ,322 ,398 9 1 9 -,087 ,825 9 ,001 ,999 9 ,414 ,268 9 ,084 ,830 9 ,201 ,605 9 ,159 ,682 9

Flexie range verbetering ,096 ,704 18 -,051 ,842 18 1 18 -,368 ,134 18 ,131 ,603 18 ,209 ,405 18 -,041 ,871 18 ,050 ,845 18 ,422 ,258 9 -,087 ,825 9 1 9 ,134 ,731 9 -,440 ,235 9 ,000 1,000 9 ,316 ,407 9 ,205 ,597 9

Extensie range verbetering -,004 ,988 18 ,176 ,485 18 -,368 ,134 18 1 18 ,459 ,055 18 ,514* ,029 18 ,614** ,007 18 ,483* ,042 18 ,075 ,847 9 ,001 ,999 9 ,134 ,731 9 1 9 -,092 ,814 9 ,462 ,211 9 ,141 ,717 9 ,076 ,845 9

Lateroflexie R range verbetering ,044 ,864 18 -,052 ,838 18 ,131 ,603 18 ,459 ,055 18 1 18 ,343 ,163 18 ,584* ,011 18 ,295 ,235 18 -,124 ,751 9 ,414 ,268 9 -,440 ,235 9 -,092 ,814 9 1 9 -,152 ,697 9 ,371 ,325 9 -,250 ,516 9

Lateroflexie L range ververbetering ,149 ,555 18 ,282 ,256 18 ,209 ,405 18 ,514* ,029 18 ,343 ,163 18 1 18 ,502* ,034 18 ,582* ,011 18 -,454 ,220 9 ,084 ,830 9 ,000 1,000 9 ,462 ,211 9 -,152 ,697 9 1 9 ,408 ,275 9 ,484 ,187 9

Rotatie R Rotatie L range range verbetering verbetering -,031 -,160 ,901 ,525 18 18 -,105 ,359 ,680 ,144 18 18 -,041 ,050 ,871 ,845 18 18 ,614** ,483* ,007 ,042 18 18 ,584* ,295 ,011 ,235 18 18 ,502* ,582* ,034 ,011 18 18 1 ,397 ,102 18 18 ,397 1 ,102 18 18 -,289 -,129 ,451 ,740 9 9 ,201 ,159 ,605 ,682 9 9 ,316 ,205 ,407 ,597 9 9 ,141 ,076 ,717 ,845 9 9 ,371 -,250 ,325 ,516 9 9 ,408 ,484 ,275 ,187 9 9 1 ,593 ,092 9 9 ,593 1 ,092 9 9

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

De cellen met één of twee asterixen hebben een significante correlatiecoëfficient

- 123 -

Tabel met de correlatie tussen de uitkomsten en het geslacht:

Correlations

Flexie range verbetering Extensie range verbetering Lateroflexie R range verbetering Lateroflexie L range ververbetering Rotatie R range verbetering Rotatie L range verbetering

interventie A geslacht Spearman's rho Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N 0,362 0,140 -0,260 0,298 -0,143 0,573 -0,066 0,796 -0,184 0,464 -0,110 0,665

18 18 18 18 18 18

B geslacht Spearman's rho Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N -0,048 0,902 -0,439 0,237 0,433 0,244 -0,253 0,512 0,375 0,320 0,095 0,808

9 9 9 9 9 9

- 124 -

THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY

Recommend Documents