Tri Nur Kristina
Terminologi " evidence-based medicine" (EBM) meluas di kalangan kedokteran dengan kecepatan luar biasa pada 15 tahun terakhir Ide utama adalah dalam pelayanan terhadap pasien, semaksimal mungkin harus berdasarkan bukti (evidence) untuk pengambilan keputusan (medical decision).
"if………………………………...,then ………………………." DULU: Berdasarkan kepercayaan dari sang author/ klinisi (kemampuannya) atau berdasarkan konsensus para ekspert
SEKARANG: statement tersebut harus berdasarkan evidence
Systematic reviews dari medical literature Large Randomized controlled trials (the best way to assess the efficacy of a treatment), Large prospective studies (followed up over time) Merupakan tipe penelitian yang dipublikasikan dalam literatur kedokteran & sangat berguna dalam menyediakan bukti-bukti tentang tes diagnostik dan terapi
Laporan pengalaman tentang pasien atau sekelompok pasien (Case/ Cases reports) umumnya dianggap kurang memiliki bukti yang kuat, meskipun mungkin laporan tersebut memberitahukan kemungkinan adanya
adverse effects of treatments
Kebutuhan: Dalam praktek sehari-hari dibutuhkan informasi kuantitatif yang valid tentang keakuratan diagnosis, prognosis, terapi dan prevensi Kurang adekwatnya informasi konvensional: * Text book: out of date * Pendapat ekspert: sering keliru * Mengikuti seminar: kurang efektif
Disparitas kemampuan mendiagnosis dan pengambilan keputusan klinik Penurunan keterampilan klinik Kekurangan waktu untuk meng update pengetahuan yang berhubungan dengan kepentingan pasien Perbedaan antara evidence dengan practice mengakibatkan variasi dalam praktek dan kualitas pelayanan kesehatan
Pengembangan strategi untuk secara efisien mengambil dan mengevaluasi suatu evidence (validitas dan relevansinya) Kreasi dalam sistem informasi untuk membawa evidence ini dalam waktu singkat Identifikasi dan aplikasi yang strategik dari kemampuan belajar sepanjang hayat (lifelong learning) dan meningkatkan kemampuan klinik
Merupakan integrasi dari:
bukti-bukti hasil penelitian yang terbaik (best research evidence) Kemampuan klinik (clinical expertise) Kondisi pasien (patient’s circumstances) & Nilai yang dianut dan harapan pasien (by patient’s value and expectations)
Terutama penelitian2 klinik: - Akurasi suatu tes diagnostik - Kekuatan marker prognostik - Efikasi dan keamanan suatu terapi, rehabilitatik dan strategi prevensi
Kemampuan untuk menggunakan keterampilan klinik dan pengalaman untuk mengidentifikasi secara cepat kondisi kesehatan dan diagnosis pasien, risiko dan keuntungan yang didapat dari suatu intervensi Sering juga menyertakan nilai yang dianut dan harapan pasien
Mempertimbangkan kondisi klinik pasien serta lokasi perawatan/ pengobatan (clinical setting)
Hal-hal yang dipilih, dipertimbangkan dan diharapkan oleh pasien juga harus menjadi bahan pertimbangan dalam memberikan keputusan klinik (clinical decision)
INTEGRATION OF: BEST RESEARCH EVIDENCE
CLINICAL EXPERTISE
PATIENT VALUES
Mengoptimalkan: CLINICAL OUTCOMES
QUALITY OF LIFE
Clinically relevant research Patient centered research Diagnostic test dengan Akurasi tinggi dan precise Powerful prognostic markers
Kemamuan untuk menggunakan keterampilan kinik dan pengalaman2 terdahulu untuk mengidentifikasi: - Status dan diagnosis pasien yang memiliki ciri khas / keunikan yang ber-beda2 - Risiko dan keuntungan yang didapat dari intervensi yang potensial - Personal value & expectation
Patient Preference Patient expectations Patient concerns
Mengintegrasikan: Critical appraisal Clinical expertise Patient value & circumstances
Mengembangkan pedoman yang praktis dengan menggunakan EBM kemungkinan dapat menurunkan angka kematian Pedoman tersebut juga dapat meningkatkan pelayanan kesehatan thd pasien dengan problema2 yang prevalen EBM tidak menggantikan keputusan klinisi yang berdasarkan pengalaman klinisi tersebut (EBM does not replace physicians' judgment based on clinical experience)
Setiap rekomendasi yang diambil dari EBM harus diaplikasikan dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi dari setiap pasien Kadang-kadang tidak tersedia research evidence yang reliabel untuk menuntun keputusan klinik, atau prevalensi sangat jarang sehingga tidk mungkin dilakukan penelitian yang besar
Clinical finding (bagaimana mengumpulkan
Etiology (Bagaimana mengidentifikasi
Clinical manifestation (seberapa sering dan
Differential Diagnosis
dan mengintepretasikan finding) penyebab)
kapan clinical manifestation ini muncul)
Diagnostik tes Prognosis Terapi Prevensi
Experience & meaning (dari pasien) Self improvement (how to keep up to date)
Many evidence-based medicine guidelines are publicly accessible. You can use these guidelines to improve your health and make good choices about your medical care. Together, you and your doctor can make the best evaluation and treatment plans based on the available medical evidence. Understanding why your doctor recommends certain tests or treatments based on evidence from the medical literature will help you make good health care and lifestyle choices
Evidence-based medicine (EBM) has increasingly influenced decision making in health policy and patient care. Appropriate use of EBM in decision making requires a clear understanding of: (1) scientific evidence (2) judgments applied to that evidence by individuals or organizations.
First, there must be good evidence that each test or procedure recommended is medically effective in reducing morbidity or mortality second, the medical benefits must outweigh the risks third, the cost of each test or procedure must be reasonable compared to its expected benefits; finally, the recommended actions must be practical and feasible
“Many people think that EBM is a more or less automated process that delivers a final answer. It does not.”
The level of evidence classification combines an objective description of the existence and the types of studies supporting the recommendation and expert consensus: Level of evidence A: recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses Level of evidence B: recommendation based on evidence from a single randomized trial or nonrandomized studies Level of evidence C: recommendation based on expert opinion, case studies, or standards of care.
Class I: conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is useful and effective Class II: conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or treatment
Class IIa: weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy Class IIb: usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion Class III: conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful
Level of evidence C & class II indicate: Recommendations lacking supporting evidence and those subject to uncertainties about the appropriate medical decision
EBM membutuhkan keterampilan baru dari dokter termasuk penelusuran pustaka yang efisien dan aplikasi aturan formal dalam mengevaluasi referensi klinik (clinical literature) Saat ini sudah diterima secara global bahwa tidak ada satupun obat yang diperkenankan untuk digunakan dalam praktek klinik bila belum mendemonstrasikan efikasinya dalam trial klinik (RCT). Selain itu, metode randomized trial juga diaplikasikan untuk terapi bedah
Mendefinisikan secara tepat apakah yang menjadi problem pasien Informasi apa yang diperlukan untuk mengatasi problem pasien Melakukan penelusuran literatur secara efisien Menseleksi penelitian yang terbaik dan relevan untuk menentukan validitasnya Menilai strengths, weaknesses dan pesan klinik utk diaplkasikan ke problem pasien (critical appraisal).
EBM juga meliputi pengertian tentang patofisiologi yang diperlukan untuk mengintepretasikan hasil penelitian klinik Misalnya hasil RCT yang diterima secara luas, dapat saja kurang sesuai dengan kondisi pasien kita yang mungkin terlalu tua, sakit berat, atau juga menderita sakit lainnya. Pemahaman patofisiologi akan membuat klinisi lebih mampu dalam menilai apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan pada pasien yang sedang dihadapi
Methodological Criteria Diagnosis. Apakah tes diagnostik telah dievaluasi dengan jumlah sampel yang cukup termasuk dalam berbagai spektrum dari stadium penyakit (ringan – berat), telah diobati dan belum diobati? Apakah telah dilakukan uji diagnostik yang bersifat indipenden, perbandingan yang membuta dengan "gold standard" dari diagnosis?
Treatment:
Apakah pasien dilakukan randomisasi untuk mendapat obat yang di tes dan obat standar/ plasebo?
Apakah
seluruh pasien yang masuk dalam percobaan sudah masuk dalam kesimpulan hasil studi?
Review Articles. Apakah metode yang digunakan untuk menentukan artikel yang bagaimana yang digunakan untuk direview?
Bila penelitiannya tidak melakukan randomisasi maka tidak masuk dalam kriteria (if not randomized, it is useless and provides no valuable information),
EBM mengesampingkan pengalaman dan intuisi klinik
Koreksi Klinisi yang sangat berpengalaman dengan kemampuan intuisi diagnosis, mengobservasi dengan teliti dan dapat mengambil keputusan yang sulit dan tepat, mempunyai peran penting dalam pendidikan
Tes Diagnostik dapat berbeda dalam akurasinya tergantung dari keterampilan praktisi. Seorang ekspert (lokal) dapat mendiagnosis USG jauh lebih baik dari pada rata-rata yang dipublikasikan di literatur
Efektifitas dan komplikasi dari suatu intervensi terutama prosedur bedah juga dapat berbeda antar institusi Anamnesis scara hati2 dan pemeriksaan fisik sering merupakan bukti terbaik dalam mendiagnosis dan pengambilan keputusan untuk melakukan terapi secara langsung
-
-
-
Penggunaan komputer di bangsal RS untuk searching Hasil diagnostik tes dilengkapi dengan sensitivity, specificity, dan likelihood ratios. Untuk memfasilitasi EBM, Pembuat kebijakan kesehatan harus merubah paradigma bahwa praktek kedokteran harus dengan cara baku
2 komponen dalam Medical decision Scientific judgment
Analysis of Evidence
Evidence
Preference judgments
Value judgments
Decisions/ Policy
Informations about outcomes
-
Selanjutnya scientific overview secara komprehensip juga meliputi toxicity dan side effects, cost, dan konsekuensi bila menggunakan pengobatan lain diharapkan akan dapat mengembangkan kebijakan pedoman klinik.
