Laporan Kasus
Terapi Akne Vulgaris Berat dengan Azitromisin Dosis Denyut
Satya Wydya Yenny, Wahyu Lestari SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Dr M Djamil/ Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang
Abstrak: Akne vulgaris merupakan penyakit self limited (sembuh sendiri) pada unit pilosebaseus terutama terjadi pada orang dewasa. Kebanyakan kasus berupa lesi pleomorfik berupa komedo, papul, pustul, nodus dan dapat terjadi gejala sisa berupa pitted scar atau skar hipertrofik. Terapi antibiotik pada akne vulgaris diberikan setiap hari dalam jangka waktu yang lama sehingga diperlukan kepatuhan yang tinggi dari pasien. Azitromisin merupakan antibiotik alternatif yang ditoleransi dengan baik, efektif untuk terapi akne dan diberikan secara dosis denyut. Dilaporkan satu kasus akne vulgaris berat pada wanita usia 27 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Status dermatologikus ditemukan komedo, papul eritem, pustul dan nodul. Terapi yang diberikan adalah azitromisin (dosis denyut), pada hari pertama 500 mg sekali sehari, pada hari kedua sampai hari kelima 250 mg/hr (sekali sehari) dan diulang setiap bulannya sampai 4 bulan. Dengan pemberian dosis denyut azitromisin selama 4 bulan memberikan hasil yang memuaskan. Kata kunci : akne vulgaris berat, azitromisin
168
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 4, April 2011
Terapi Akne Vulgaris Berat dengan Azitromisin Dosis Denyut
Treatment with Pulse Doses Azitromycin on Severe Acne Vulgaris Satya Wydya Yenny, Wahyu Lestari Department of Dermatology and Venereology, Dr. M Djamil Hospital/ Faculty of Medicine, University of Andalas, Padang
Abstract: Acne vulgaris is a self-limited disorder of the pilosebaceous unit that is seen primarily in adolescents. Most cases of acne present with pleomorphic variety of lesions, consisting of comedones, papules, pustules, nodules and the sequelae can be lifelong, with pitted or hypertrophic scar formation. The antibiotic treatment in acne vulgaris needs long time periods nevertheless, requires high patient’s compliance. Azithromycin is alternative antibiotic that can be well tolerance, effective and can be used to treat acne vulgaris in pulse dose. Azithromycin with pulse dose regimen is one of alternative treatment for acne treatment. We reported a case of severe acne vulgaris in women, 27 years old. Diagnosis was based on anamnesis, physical examination consist of comedo, erythematous papules, pustules and nodule. Patient received 500 mg of azytromycin once daily per oral, in the first day 250 mg of azitromycin once daily per oral, for the 2nd-5th day repeated monthly until four months. A pulse dose of azithromycin for 4 months, would give satisfactory result. Key words: severe acne vulgaris, azitromycyn
Pendahuluan Akne vulgaris merupakan penyakit self limited (sembuh sendiri) pada unit pilosebaseus terutama terjadi pada orang dewasa yang ditandai dengan adanya lesi pleomorfik seperti komedo, papul, pustul, nodus, kista, dan jaringan parut; baik yang hipertrofik maupun yang hipotrofik dengan predileksi di wajah, dada, punggung, dan bahu.1,2 Patogenesis akne vulgaris terdiri dari empat faktor yang saling memengaruhi, yaitu hiperkeratinisasi folikuler, kolonisasi bakteri Propionibacterium acnes, peningkatan produksi sebum, dan inflamasi.1 Berbagai macam terapi sistemik seperti antibiotik telah digunakan untuk pengobatan akne vulgaris dengan tujuan menurunkan jumlah P. acnes dan sebagai anti inflamasi. Secara in vitro, P. acnes sangat sensitif terhadap beberapa antibiotik dari golongan yang berbeda, termasuk makrolida, tetrasiklin, penisilin, klindamisin, sefalosporin, trimetoprin, dan sulfonamid.2 Azitromisin merupakan antibakterial yang mengandung nitrogen dan merupakan derivat metal dari eritromisin dengan mekanisme kerja dan penggunaan yang mirip dengan eritromisin. Waktu paruh dan aktivitas azitromisin lama karena itu azitromisin tidak membutuhkan dosis harian.3,4 Efek samping azitromisin adalah gangguan gastrointestinal (3%), sakit kepala (1-2%), peningkatan enzim liver (<1%), dan penurunan leukosit (1%).5
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 4, April 2011
Terdapat berbagai macam protokol dalam pemberian dosis azitromisin untuk terapi akne vulgaris. Salah satunya adalah pemberian azitromisin dengan dosis denyut. Beberapa penelitian menggunakan dosis azitromisin yang bervariasi yaitu 250 mg sampai 500 mg secara oral dapat diberikan 3 kali seminggu atau 5 hari berturut-turut setiap bulan.1 Elewski DA5 pada tahun 2000 melaporkan penggunaan azitromisin untuk terapi akne inflamasi dengan menggunakan dosis denyut pada 20 pasien. Pada hari pertama pasien mendapat terapi azitromisin 1x500 mg dan pada hari kedua sampai kelima dilanjutkan dengan dosis 1x250 mg setiap bulan selama tiga bulan. Terdapat adanya perbaikan klinis akne vulgaris secara nyata setelah tiga bulan terapi, yaitu sebesar 75%. 6 Beberapa hasil penelitian tentang penggunaan azitromisin pada akne vulgaris melaporkan bahwa tidak ada data tentang resistensi P.acnes terhadap azitromisin sampai saat ini.5 Di Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada laporan mengenai resistensi P.acnes terhadap azitromisin. Laporan Kasus Seorang wanita, berusia 27 tahun, datang pertama kali berobat tanggal 6 Juni 2009 dengan keluhan jerawat pada wajah sejak tiga tahun yang lalu. Riwayat pengobatan sebelumnya dengan obat anti jerawat yang dibelinya sendiri dan dioleskan pada wajah. Pasien juga memakai sabun wajah
169
Terapi Akne Vulgaris Berat dengan Azitromisin Dosis Denyut dan bedak padat yang ada di pasaran. Terdapat adanya riwayat keluarga yang berjerawat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan semua tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan status dermatologis ditemukan komedo, papul eritema, pustul dan nodus yang multipel, dan skar akne pada wajah (dahi, kedua pipi, hidung dan dagu). Berdasarkan derajat keparahan akne, diagnosis pada pasien ini adalah akne vulgaris derajat berat. Pasien diberi terapi azitromisin 1x500 mg pada hari pertama lalu dilanjutkan dengan azitromisin 1x250 mg pada hari kedua sampai hari kelima, diulangi setiap bulan selama 4 bulan. Pada kunjungan pertama (10 Agustus 2009) dan kunjungan kedua (15 September 2009) pasca pengobatan, hanya terdapat sedikit perbaikan. Pada dahi, kedua pipi dan dagu masih ditemukan komedo, papul eritem, pustul dan nodus yang multipel serta skar akne pada wajah. Pada kunjungan ketiga (15 Oktober 2009), terdapat adanya perbaikan yaitu pada dahi, kedua pipi dan dagu ditemukan papul eritem, komedo serta skar akne, namun tidak ditemukan lagi multipel nodul dan pustul. Pada kunjungan keempat (10 Desember 2009), terdapat adanya perbaikan yang bermakna. Pada dahi, kedua pipi, dan dagu sudah tidak ditemukan pustul dan nodul lagi.
Kunjungan Pertama
Kunjungan Keempat
Diskusi Diagnosis akne vulgaris pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan predisposisi pada pasien ini adalah penggunaan bermacam-macam bahan kosmetik yang ada di pasaran, kebersihan wajah yang kurang dan tipe kulit berminyak serta pengobatan jerawat yang tidak teratur menyebabkan muncul dan bertambah beratnya jerawat pada 170
pasien ini. Pada pemeriksaan status dermatologikus ditemukan komedo, papul eritem, pustul dan nodus yang multipel, skar akne pada wajah (dahi, hidung, kedua pipi dan dagu). Berdasarkan kriteria diagnosis akne vulgaris, ditemukannya multipel nodul, pustul, papul eritem dan komedo, menunjukkan golongan derajat akne vulgaris berat. Patogenesis akne vulgaris adalah multifaktorial, namun 4 proses patogenesis utamanya adalah hiperproliferasi folikel epidermal, produksi sebum yang berlebihan, inflamasi dan aktivitas dari Propionebacterium acne. Berdasarkan itu maka penatalaksanaan akne vulgaris harus dilakukan secara menyeluruh berdasarkan patogenesis tersebut. 1 Antibiotik spektrum luas banyak digunakan dalam pengobatan akne vulgaris inflamatori. Pada Akne vulgaris inflamatori dapat ditemukan papul eritem, pustul, nodul dan kista sedangkan akne vulgaris non inflamatori hanya terdiri dari komedo. Antibiotik sistemik diberikan pada akne derajat sedang sampai dengan berat, pada pasien akne vulgaris yang gagal atau tidak respon terhadap pemberian antibiotik topikal, dan pada pasien dengan akne vulgaris luas yang mengenai permukaan tubuh selain wajah.1 Antibiotik sistemik pada akne vulgaris bekerja sebagai antibakteri, antiinflamasi, dan imunomodulator. Antibiotik ini terbukti dapat menghambat lipase bakteri dan menurunkan produksi asam lemak bebas. Terapi antibiotik yang efektif dapat mengurangi populasi P.acnes sebesar <90%.3 Pemilihan antibiotik sistemik untuk pengobatan akne vulgaris harus mempertimbangkan efektivitas dan rasio keuntungan baik risiko, penerimaan dan kepatuhan pasien serta potensi resistensi. Golongan tetrasiklin dan eritromisin merupakan antibiotik sistemik yang sering digunakan. Namun, tetrasiklin memiliki banyak efek samping yang sering terjadi, seperti fotosensitivitas, pigmentasi kulit dan kuku, fixed drug eruption, sistemik lupus eritematosa, kandidiasis oral dan vagina, dan sebagainya. Sementara efek samping eritromisin seperti gangguan gastrointestinal, termasuk mual, muntah, diare dan anoreksia jarang terjadi. Pada pemakaian dosis tinggi dan gangguan fungsi ginjal menyebabkan ototoksisitas serta dapat terjadi hepatitis kolestasis dan pankreatitis.5 Pemakaian antibiotik sistemik untuk terapi akne vulgaris memerlukan waktu yang lama sehingga pada beberapa pasien tidak melanjutkan pengobatan dan ditemukan adanya efek samping yang tidak diinginkan.1 Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan pemberian terapi alternatif antibiotik lain yang dapat diberikan dalam waktu singkat dengan efektivitas yang baik. Dosis denyut merupakan salah satu cara pemberian antibiotik seperti azitromisin pada pasien akne vulgaris. Berdasarkan hal di atas, azitromisin yang termasuk derivat eritromisin dosis denyut dapat digunakan untuk terapi akne vulgaris pada pasien ini. Azitromisin merupakan antibiotik berspektrum luas dari golongan makrolid. Mekanisme kerjanya melalui penghambatan sintesis protein dengan cara pengikatan secara J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 4, April 2011
Terapi Akne Vulgaris Berat dengan Azitromisin Dosis Denyut reversibel pada 23 S ribosom RNA di dalam sub unit 50S. Terdapat penambahan nitrogen yang mensubstitusi metal pada rantai C-9a. Adanya penambahan ini menyebabkan azitromisin mampu melawan bakteri gram positif, gram negatif dan bakteri anaerob. Obat ini memiliki kemampuan untuk berada di dalam jaringan 4-8 kali lebih besar dibandingkan eritromisin, kemampuan melawan bakteri anaerob termasuk P.acnes, dan memiliki waktu paruh yang lama sehingga dapat digunakan dengan dosis denyut (pulse dose).6,7 Terdapat banyak protokol dalam pemberian azitromisin untuk terapi akne. Beberapa penelitian telah dilakukan dan memberikan hasil yang berbeda, sehingga saat ini belum ada standardisasi tentang dosis maksimum dan frekuensi pemberian obat ini untuk terapi akne vulgaris.7,8 Wahab MA9 di Bangladesh melaporkan efektivitas isotretinoin dibandingkan dengan azitromisin dosis denyut pada 60 pasien akne vulgaris derajat sedang sampai berat usia 15 sampai dengan 30 tahun. Kelompok A mendapat isotretinoin dengan dosis 0,5-1 mg/kg berat badan selama lima bulan dan kelompok B mendapat azitromisin 500 mg 3 kali per minggu selama tiga bulan. Hasil pada kelompok A adalah terjadi perbaikan sangat baik pada 80% kasus, perbaikan baik pada 16,67% kasus, dan menetap pada 3,33% kasus. Sementara pada kelompok B terjadi perbaikan sangat baik pada 20% kasus, perbaikan baik sebanyak 30%, menetap pada10% kasus, dan memburuk pada 20% kasus. Hasil penelitian ini menyimpulkan kelompok A memberikan respon yang lebih baik daripada kelompok B (Tabel 1).9 Tabel 1. Hasil Penelitian Wahab MA9 pada 60 Pasien Akne Vulgaris Derajat Sedang Sampai Berat Usia 15 Sampai dengan 30 Tahun Kelompok A: isotretinoin dosis 0,5-1 mg/kgBB, selama 5 bulan Hasil: 1. Sangat baik: 80% 2. Baik: 16,67% 3. Menetap: 3,33%
Kelompok B: azitromisin 3 x 500 mg (3 kali/minggu) selama 3 bulan Hasil: 1. 2. 3. 4.
Sangat baik: 20% Baik: 30% Menetap: 10% Memburuk: 20%
Pada penelitian Rafiei R10 di Iran melaporkan efektivitas azitromisin dibandingkan dengan tetrasiklin pada 290 pasien akne vulgaris papulopustular derajat sedang dan berat. Dalam penelitian ini kelompok pertama mendapat azitromisin 1x500 mg (tiga hari berturut-turut pada satu bulan pertama) dilanjutkan dengan 1x250 mg (selang hari selama 2 bulan). Kelompok kedua mendapat tetrasiklin 1000 mg/hari selama 1 bulan dilanjutkan 500 mg/hari selama 2 bulan. Terdapat adanya perbaikan pada lesi akne vulgaris sebesar 84,7% pada kelompok pasien yang mendapat azitromisin dan 79,7% pada kelompok pasien yang mendapat tetrasiklin.10 Pada penelitian Kus S11 (2005) di Turkey melaporkan efektivitas azitromisin dibandingkan dengan doksisiklin J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 4, April 2011
Tabel 2. Hasil Penelitian Rafiei R10 pada 290 Pasien Akne Vulgaris Papulopustular Derajat Sedang dan Berat Kelompok pertama
Kelompok kedua
1. Azitromisin 1x500 mg (3 hari 1. Tetrasiklin 1000 mg/hari berturut-turut pada satu bulan selama 1 bulan pertama). 2. Dilanjutkan azitromisin 1x250 mg 2. Dilanjutkan 500 mg/hari (selang hari selama 2 bulan). selama 2 bulan Hasil: Perbaikan pada 84,7% pasien Hasil: perbaikan pada 79,7% pasien
untuk terapi akne vulgaris pada 51 pasien. Azitromisin diberikan dengan dosis 500 mg/hari (3 hari berturut-turut) pada bulan pertama, 500 mg/hari (2 hari berturut-turut) pada bulan kedua, 500 mg/hari (1 kali) pada bulan ketiga. Doksisiklin 2x100 mg pada bulan pertama dan 1x100 mg pada bulan kedua dan ketiga. Hasilnya yang bermakna didapatkan pada bulan kedua setelah terapi, dimana efektivitas azitromisin untuk perbaikan lesi akne vulgaris lebih baik dibandingkan doksisiklin. Namun 3 pasien yang mendapat azitromisin mengalami diare dan 2 pasien yang mendapat doksisiklin mengalami fotosensitif.11 Tabel 3. Hasil Penelitian Kus S pada 51 Pasien Akne Vulgaris Kelompok pertama: Azitromisin
Kelompok kedua: Doksisiklin
1. Azitromisin dosis 500 mg/hari (3 hari berturut-turut) pada bulan pertama. 2. Dilanjutkan 500 mg/hari (2 hari berturut-turut) pada bulan kedua. 3. Dilanjutkan 500 mg/hari (1 kali) pada bulan ketiga. Hasil: Perbaikan bermakna bulan kedua. Efek samping: diare (3 pasien)
1. Doksisiklin 2x100 mg pada bulan pertama 2. Dilanjutkan 1x100 mg pada bulan kedua dan ketiga. Hasil: perbaikan bermakna pada bulan kedua. Efek samping: fotosensitif
Dari beberapa penelitian tersebut didapatkan bahwa terapi azitromisin dengan dosis denyut dapat digunakan untuk terapi akne vulgaris dalam waktu singkat sehingga menghindari rasa kejenuhan pasien untuk berobat. Kelebihan lain obat ini adalah waktu paruh dan aktivitasnya lama, karena itu azitromisin tidak membutuhkan dosis harian serta belum ada laporan mengenai resistensi P.acnes terhadap azitromisin. Sementara itu, kerugiannya adalah harga obat yang mahal dibandingkan dengan obat antibiotik lain yang sering digunakan untuk terapi akne vulgaris. Berdasarkan kasus di atas dapat disimpulkan bahwa penggunaan azitromisin sebagai terapi pada akne vulgaris berat memberikan hasil yang bermakna setelah empat bulan terapi dengan azitromisin 1x500 mg pada hari pertama, dilanjutkan dengan dosis 1x250 mg pada hari kedua sampai kelima setiap bulan selama empat bulan. Hasilnya tidak ditemukan nodus dan pustul pada wajah setelah 4 bulan terapi dan tidak ditemukan efek samping seperti gangguan gas171
Terapi Akne Vulgaris Berat dengan Azitromisin Dosis Denyut trointestinal (mual, muntah, diare) pada pasien ini. Daftar Pustaka 1.
2.
3. 4. 5.
172
Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, Strauss JS. Acne vulgaris and acneiform eruptions. Dalam: Fitzpatrick’s TB, Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al., penyunting. Fitzpatrick, Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill Companies; 2008.h.690-702. Zaenglein LA, Thiboutot DM. Acne vulgaris. Dalam: Bolognia JL, Rapini RP, Horn TD, Mascaro JM, Saurat JH, Mancini AJ, Salache SJ, Sting LG, penyunting. Dermatology. Edinburgh: Mosby; 2003.h.521-43. Leyden JJ. Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne. Eur Ac Dermatol Venereol JEADV. 2001;15:51-5. Fernandez - Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. International Journal of Dermatology. 2000;39:45-50. Cornish P. The new macrolide: azithromycin and claritromycin. Can J Clin Pharmacol. 1995;2:153-66.
6.
Riddle CC, Amin K, Schweiger ES. A review of azythromycin for the treatment of acne vulgaris. Cosmetic Dermatology. 2007; 20(5):299-302. 7. Parsad D, Pandhi R, Dogra S. A guide to selection and appropriate use of macrolides in skin infections. Am Journal Clinic Dermatol. 2003;4:389-97. 8. Riddley CC, Amin K, Schweiger ES. A review of azithromycin for the treatment of acne vulgaris. Cosmetic Derm, 2007; 20:299302. 9. Wahab M, Rahman MH, Monamie NS, Jamaluddin M, Khondker L, Afroz W. Isotretinoin versus weekly pulse dose azithromycin in the treatment of acne - a comparative study. Journal of Pakistan Assoc Derm. 2008;18:9-14. 10. Rafiei R. Azithromicyn versus tetracyclin in the treatment of acne vulgaris. J Dermatol Treat. 2006;17(4):217-21. 11. Kus S, Yucelten D, Aytug A. Comparison of efficacy of azitromycin vs. doxycycline in the treatment of acne vulgaris. Clin Exp Dermatol. 2005;30:215-20. FS/SO/KN
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 4, April 2011
