2. SCREENING OP AGS
Inleiding In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de werkwijze en methode van de screening evenals op de verwijscriteria. Nadere informatie over de richtlijnen van de screeningsprocedure kan gevonden worden in het Draaiboek Neonatale Screening,verzorgd door het RIVM, juli 2006: www.gezondebaby.nl
Organisatie en financiering De coördinatie van het
hielprik programma
is in handen van het Centrum voor
Bevolkingsonderzoek (CvB) van het RIVM. Het CvB heeft een Programmacommissie Neonatale Screening (PNS) ingesteld die het CvB adviseert. Het RIVM verzorgt de productie van de nieuwe hielpriksetjes, de kwaliteitsbewaking van het laboratoriumonderzoek, voorts coördineert zij de screeningslaboratoria en fungeert zelf ook als screeningslaboratorium (één van de vijf). Centraal in het proces staan de entadministraties. Zij zijn verantwoordelijk voor de begeleiding en administratie van de screening, berichtgeving, bewaking, verstrekking van uitslagen aan medische
beroepsbeoefenaren
en
administratie
voor
eventueel
vervolgonderzoek.
De
entadministratie heeft een goed zicht op de doelpopulatie omdat zij de gegevens van alle pasgeborenen elke werkdag krijgt via de gemeentelijke basisadministratie. De uitvoering van de screening verschilt per regio: een deel van de regio's voert een zogenaamde gecombineerde screening uit. Hier wordt de hielprik gelijktijdig uitgevoerd met de neonatale gehoorscreening. In andere regio's gebeurt dit nog apart. Voor de gehoorscreening en de hielprik zijn de aanbevolen leeftijden net wat anders. Daarom nam het CvB het volgende besluit over de afnameperiode van de hielprik. De hielprik mag na 72 uur worden afgenomen, de gehoorscreening eveneens vanaf 72 uur, maar zeker niet eerder. In het geval van een gecombineerde screening (gelijktijdige uitvoer hielprik en gehoorscreening) strekt de afnameperiode van de screening zich dus uit van 72-168 uur. De hielprik is conform de Wet beroepen Individuele Gezondheidszorg een voorbehouden handeling, dat betekent dat de medisch adviseurs als opdrachtgever fungeren voor de afname van de hielprik. De vijf screeningslaboratoria, gecoördineerd door het RIVM, bedienen elk een regio waarvan de grenzen samenvallen met de provinciegrenzen. Bij een afwijkende uitslag draagt de medisch adviseur van de entadministratie er zorg voor dat de huisarts wordt bericht om het kind te
verwijzen. Vervolgonderzoek en eventueel start van een behandeling vindt plaats in de tweede lijn. TNO Preventie en Zorg voert jaarlijks een evaluatie uit van het screeningsproces ten behoeve van de PNS en de landelijke adviescommissies (4). Doel is de kwaliteit te bewaken en zo nodig verder te verbeteren. Ten behoeve van de registratie heeft TNO een privacyreglement opgesteld, dat daar ook verkrijgbaar is. Het reglement is aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. De screening wordt gefinancierd krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De kosten van verwijzing, diagnostiek en eventuele behandeling komen ten laste van de ouders/verzorgers van de patiënt, dan wel hun zorgverzekeraar.
Tabel 1
Regio-indeling voor de screeningslaboratoria
Regio
Screeningslaboratorium
Provincie
Noord-Oost
Sophia Ziekenhuis,
Groningen
Zwolle
Friesland Drenthe Overijssel
Midden
Noord-West
Zuid-West
Zuid-Oost
RIVM,
Gelderland
Bilthoven
Utrecht
AMC,
Flevoland
Amsterdam
Noord-Holland
IJsselland Ziekenhuis,
Zuid-Holland
Capelle aan de IJssel
Zeeland
St. Elisabeth Ziekenhuis,
Noord-Brabant
Tilburg
Limburg
Werkwijze en verwijscriteria De screening bestaat uit de volgende deelprocessen: Stap 1: Geboorteaangifte. Bij de geboorteaangifte worden de ouders door middel van
een
informatieblad geïnformeerd over de neonatale screening. Stap 2: Verwerking geboorteaangifte. De burgerlijke stand stuurt de persoons- en adresgegevens door naar de entadministratie. Stap 3: De
entadministratie
informeert
degene
die
de hielprik
moet
verrichten
(uitzonderingen zijn de provincies Zuid-Holland en Gelderland, waar de hielprik wordt verricht door degene die de bevalling heeft begeleid). Stap 4: Uitvoering eerste hielprik door de huisarts, verloskundige, verpleegkundige of door een medewerker van kraamcentrum of ziekenhuis. Hierbij worden zes
cirkeltjes
op
het
speciale filtreerpapier geheel met bloed gevuld In een antwoordenvelop wordt het setje verstuurd naar het screeningslaboratorium dat behoort bij de desbetreffende provincie Stap 5:Bepaling 17-hydroxyprogesteron (17OHP) door screeningslaboratorium. De bepaling van het 17-hydroxyprogesteron wordt verricht met de AutoDELFIA methode
van
Perkin
Elmer.
Dit
is
een
volledig
geautomatiseerde,
fluoroimmunochemische bepaling, die wordt uitgevoerd in microplaten. De concentratie 17OHP wordt bepaald in een 3 mm ponsje uit gedroogde bloedvlekken die, door middel van de hielprik op filtreerpapier worden verzameld. De methode is gebaseerd op een competitie tussen europium gelabeld 17OHP en het 17OHP uit het hielprikmonster voor een beperkt aantal bindingsplaatsen op een specifiek konijnenantiserum gericht tegen 17OHP. Een tweede antiserum, geit-anti-konijn-IgG is gebonden aan de wand van de putjes van de microtiterplaten en zorgt voor de scheiding tussen antilichaamgebonden en vrij 17OHP. Na het verwijderen van de vrije fractie middels wassen, wordt het europium door middel van een enhancement solution vrijgemaakt, de fluorescentie gemeten en ten slotte de concentratie berekend met behulp van een standaardcurve. Stap 6: Het screeningslaboratorium meldt dubieuze en afwijkende uitslagen telefonisch of per fax aan de entadministratie. (Voor afkapgrenzen zie bijlage 2) Negatieve uitslagen worden met de post of per computer verstuurd. De zwangerschapsduur wordt hierbij vermeld. Stap 7: Verwerking resultaten entadministratie. Stap 8: Tweede hielprik, indien de eerste hielprik dubieus was. (Voorafkapgrenzen zie bijlage 2)
Stap 9: De entadministrateur regelt de verwijzing naar de kinderendocrinoloog
Procedure voor verwijzing naar de kinderarts Bij afwijkende of tot tweemaal toe dubieuze uitslagen stelt de entadministratie de huisarts hiervan op de hoogte. informeert naar welke kinderarts de verwijzing zal plaatsvinden en De huisarts wordt daarbij verzocht het kind te verwijzen naar een kinderarts. De entadministratie stuurt de betreffende kinderarts de persoonsgegevens en screeningsuitslagen van het kind (17 OHP in nmol/L bloed, in combinatie met zwangerschapsduur of geboortegewicht). Om snel op de hoogte gebracht te kunnen worden van nakomende screeningsuitslagen verdient het aanbeveling dat het faxnummer en het e-mail adres van de kinderendocrinoloog bekend is bij de entadministratie van zijn/haar regio. Het diagnostisch onderzoek dient zo spoedig mogelijk plaats te vinden, bij voorkeur op de dag dat de afwijkende uitslag bekend wordt. De medisch adviseur van de entadministratie vergewist zich ervan dat de indicatie tot verwijzing daadwerkelijk leidt tot een contact met de kinderendocrinoloog. Door velerlei oorzaken kunnen onnodige vertragingen ontstaan bij de verwijzing. Om deze te voorkomen wordt de kinderendocrinoloog verzocht bericht te geven aan de medisch adviseur van de entadministratie, zodra het kind zich bij hem/haar gemeld heeft. Is het aangekondigde kind niet binnen uiterlijk 24 uur verschenen, dan moet de kinderendocrinoloog de entadministratie of de huisarts hiervan op de hoogte stellen en moet worden afgesproken, wie hierop actie onderneemt. De uitslagen van het diagnostisch onderzoek hoeven niet aan de entadministratie meegedeeld te worden
Beleid bij bloed/wisseltransfusie Indien de pasgeborene een bloed/wisseltransfusie moet ondergaan kan de endogene concentratie van 17OHP zodanig veranderen dat analyse van een op dat moment afgenomen bloedmonster geen zin heeft. In zulke gevallen moet tenminste 48 uur na de transfusie gewacht worden met de hielprik. De hielprik mag ook voor de transfusie plaatsvinden, maar nooit eerder dan 48 uur na de geboorte. Dit leidt tot het volgende schema: a) Indien transfusie moet plaatsvinden binnen 48 uur na de geboorte dient de hielprik te worden uitgesteld tot tenminste 48 uur na de transfusie. b) Indien de transfusie moet plaatsvinden later dan 48 uur na de geboorte dient de hielprik voorafgaande aan de transfusie te worden afgenomen. NB. Dit is dus een uitzondering op de regel
dat de hielprik niet vóór dag 4 mag worden afgenomen. Op het setje moet dan ook vermeld worden: Eerder geprikt i.v.m. bloed/wisseltransfusie . NB. Bloedtransfusie bij de moeder voorafgaande aan de partus heeft geen invloed op de screeningsuitslagen.
Verlate screening buitenlandse kinderen Adoptiekinderen uit het buitenland afkomstig en kinderen van asielzoekers zullen zelden in het land van herkomst op AGS gescreend zijn en zullen eveneens zelden al in de eerste levensweken in Nederland aankomen. Bij hen zal bij aankomst in Nederland de hielprik worden verricht en beoordeeld worden als bij kinderen met een normale zwangerschapsduur.
Beleid bij pre- en postnataal gebruik van glucocorticoiden 1. Prednisongebruik door de moeder in de zwangerschap: Dit leidt over het algemeen niet tot suppressie van de hypofyse bijnier as. Of dit ook geldt voor extreem hoge doseringen prednison is nog twijfelachtig. IN dit geval kan de AGS screening bij deze neonaten herhaald worden en zal rekening gehouden worden met klachten van een bijnierinsufficientie bij de neonaat. 2. Antenatale celestonebehandeling: Indien meerdere kuren ( = meer dan 2 keer 12 mg) celestone zijn gegeven aan zwangere vrouwen worden 30% lagere waarden gevonden van 17OHP in vergelijking met onbehandelde kinderen. Bij deze kinderen is er dus een kasn op een fout negatieve uitslag van de AGS screening. Het advies is om bij deze kinderen de AGS screening na 2 wkene te herhalen 3. Behandeling van neonaten met glucocorticoiden: indien de neonaat zelf behandeld wordt met gleucocorticoiden dan is te adviseren om een tweede screening te verrichten minimaal 7
9
dagen na stoppen van deze medicatie.
Evaluatie van de screening De rapportage aan de Programmacommissie Neonatale Screening (PNS) en de Adviescommissie Neonatale Screening (ANS) over de screening en de hierop aansluitende initiële diagnostiek wordt verzorgd door TNO Kwaliteit van Leven (TNO-KvL) te Leiden. De uitslagen van het diagnostisch onderzoek worden verzameld met behulp van een geel formulier (zie bijlage 7.6) dat de entadministratie naar de kinderendocrinoloog stuurt. De kinderendocrinoloog stuurt vervolgens dit formulier naar TNO-KvL. Bij niet-insturen van dit gele formulier stuurt TNO-KvL nogmaals een geel formulier aan de kinderendocrinoloog.
De rapportage gaat onder andere in op de deelneming, uitslagen en verwijscriteria, het verifiërende diagnostisch onderzoek met de hiermee gemoeide tijdsduur en de opgespoorde en gemiste patiënten. Aan de hand van de rapportage kunnen screening en follow-up worden bewaakt en gecoördineerd.
