Symetrická distální diabetická polyneuropatie
Josef Bednařík
Téma přednášky • • • • • •
Klasifikace Epidemiologie Rizikové faktory Průběh Diagnostika Kritéria a skórování
Klasifikace diabetické neuropatie (Thomas 1997) Symetrické neuropatie
Fokální neuropatie
Symetrická distální senzomotorická polyneuropatie Autonomní neuropatie Proximální symetrická amyotrofie dolních končetin Kraniální neuropatie Radikulopatie/plexopatie Entrapment neuropatie
Klasifikace Chronická symetrická distální diabetická polyneuropatie se dále dělí na: • senzitivní • senzomotorickou • autonomní ? – většinou samostatně • CIDP ?
Epidemiologie Prevalence symptomatické polyneuropatie • Washington: klinicky manifestní u 5% (za 5 let) až 15% diabetiků (za 25 let trvání diabetu) • Většina studií: kolem 30% • Nad 70 let věku: 44% • Objektivní klinické či elektrofyziologické známky jsou u 65-80% diabetiků
Epidemiologie • Prevalence SDDP u typu I a II je shodná či lehce vyšší u typu II • V okamžiku stanovení diagnózy diabetu bývá PNP přítomna u NIDDM, ne u IDDM • Průměrný začátek za 8 let od vzniku diabetu
Klasifikace senzitivní distální diabetické polyneuropatie • Nejčastější diabetickou polyneuropatií je senzitivní forma • Z hlediska typu postižených senzitivních vláken se dělí na: – postižení všech typů vláken (pansenzitivní) – postižení silných vláken (parestézie, areflexie) – postižení tenkých vláken (bolesti, časné postižení)
Senzitivní DDSP – klinická manifestace Další projevy: • 7 x zvýšené riziko trofických vředů • v důsledku postižení silných či tenkých vláken? • nejčastější lokalizace na ploskách • výskyt zejména u diabetiků středního a vyššího věku
Senzitivní DDSP – klinická manifestace Další projevy: • neuropatická osteoarthropatie (Charcot) – obvykle u špatně kontrolovaného IDDM – postihuje zejména nohu (os naviculare), méně často hlezno
Senzitivní DDSP – klinická manifestace Další projevy: • Motorické: slabost - obvykle mírná, distální • Autonomní ? forma sudomotorická, kardiální, gastrointestinální, urogenitální
Senzitivní DDSP - rizikové faktory • Doba a stupeň hyperglykémie ÐIntenzivní léčba insulinem snižuje riziko PNP až o 60% (Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1988)
Senzitivní DDSP - rizikové faktory Charakteristika nemocného • zvýšený věk • výška • váha
Senzitivní DDSP - rizikové faktory • Trvání diabetu • Systémové choroby: – arteriální hypertenze – albuminurie – retinopatie
• Zvýšení triglyceridů, snížení HDL cholesterolu
Senzitivní DDSP - rizikové faktory • • • •
Ischémie Oxidativní stres Polymorfismus genu aldosoreduktázy 2 Beta řetězec receptoru T buněk zvyšuje náchylnost k mikrovaskulárním komplikacím
Průběh Progrese • Neuropatie může být asymptomatická mnoho let • Rozvíjí se rychleji u typu II než typu I • Progrese je pomalá • Lze ji zpomalit agresivní kontrolou hyperglykémie
Diagnostika - klinické vyšetření • Subjektivní příznaky: mohou chybět až u 90% nemocných s neuropatií • Bolest - přítomna přibližně u 10% nemocných
Diagnostika - klinické vyšetření Objektivní příznaky - vždy na DKK • Inspekce (ulcerace, trofické změny, hyperkaratózy, ztráta ochlupení) • Porucha reflexů • Poruchy citlivosti • Parézy - vzácný a pozdní příznak
Diagnostika - klinický screening Klinické příznaky, zejména subjektivní mohou být pozdní Doporučuje se vyšetření 3 jednoduchých testů v ročních intervalech: • Semmes-Weinsteinova filamenta (10 g - 5,07 mm) • Bolest (špendlík) • Vibrace (ladička C 128) Senzitivita? Asi nízká
Diagnostika - screening pomocí kvantitativních senzitivních testů (QST) Kvantitativní stanovení prahu pro vibraci Kvantitativní stanovení termického a algického prahu (QSTAP)
Diagnostika - screening pomocí elektrofyziologických metod Elektromyografie Testy autonomních funkcí – Variabilita srdečního rytmu (HRV) – Sympatická kožní odpověď – Kvantitativní sudomotorický test (QSART)
Diagnostika – kožní biopsie
Kvantitativní kritéria diabetické polyneuropatie TNS (Total Neuropathy Score) Cornblath DR, Chaudhry V, Caerter K, Lee D, Seysedadr M, Miernicki M, Joh T. Total Neuropathy Score . Validation and reliability study. Neurology, 53,1999: 1660-1664. Kvantifikuje subjektivní senzitivní, motorické a autonomní symptomy, přítomnost objektivních poruch algické a vibrační citlivosti (kvantifikace podle rozsahu) a reflexů a dále kvantitativní testování síly, vibrační citlivosti a amplitudy SNAP n.suralis a peroneus – tedy celkem 10 skupin testů či přiznaků, kvantifikovaných od 0 do 4 bodů.
Kvantitativní kritéria diabetické polyneuropatie Neuropathy Impairment Score na DKK plus 7 testů (NIS-LL + 7) - Dyck 1997 Toto složené skóre kvantifikuje slabost, reflexy, dotyk, vibraci, statestézii a bolest na DKK + 5 parametrů kondukčních studií + stanovení prahu vibrační citlivosti (CASE IV) + variabilita srdečního rytmu (HRV).
Kvantitativní dvoustupňová kritéria „Michiganská“ - Feldman a spol. 1994 Systém je tvořen dvěma stupni: • Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI): jednoduchý screening určený pro lékaře prvního kontaktu s diabetikem (diabetolog, internista, praktický lékař), zaměřený na diagnostiku diabetické neuropatie. • Při pozitivním výsledku MNSI postupuje nemocný ke kvantifikovanému klinickému neurologickému a elektromyografickému vyšetření, prováděném neurologem, které umožní kvantifikaci tíže neuropatie - Michigan Diabetic Neuropathy Score (MDNS).
MNSI - dotazník 1. Máte pocit zhoršení citlivosti končetin nebo nohou? 2. Měl jste někdy pocit pálivé bolesti končetin nebo nohou? 3.Jsou vaše nohy přecitlivělé na dotyk? 4.Míváte křeče končetin nebo nohou? 5.Měl jste někdy píchání nebo bodání v nohou? 6.Vnímáte bolestivě i dotyk přikrývky s pokožkou? 7.Jste při koupání schopen rozlišit teplou a studenou vodu? 8.Měl jste již někdy otevřenou ránu na noze? 9.Řekl Vám někdy lékař, že máte diabetickou neuropatii? 10.Cítíte se většinu času slabý? 11.Jsou vaše příznaky horší v noci? 12.Bolí vás kočetiny při chůzi? 13.Jste schopen cítit nohu při chůzi? 14.Máte na nohou tak suchou kůži, že vnikají praskliny? 15.Prodělal jste amputaci? Hodnocení: …../15
1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne 1 ano 2 ne
> 7 bodů signalizuje přítomnost diabetické neuropatie; tento test má však nízkou senzitivitu i specifitu
MNSI - klinická část 1. Vzhled nohy Pravá Levá 2. Ulcerace na nohou Pravá Levá 3. Reflex šlachy Achilovy Pravá Levá 4. Vibrace na palci Pravá Levá Hodnocení: …/8
norma 0 ano 1 ne jestliže ne, zatrhni následující: deformace, suchá kůže, nášlapky, fisury, infekce norma 0 ano 1 ne jestliže ne, zatrhni následující: deformace, suchá kůže, nášlapky, fisury, infekce 0 ne 0 ne
1 ano 1 ano
0 přítomen 0 přítomen
0,5 oslaben 0,5 oslaben
1 chybí 1 chybí
0 přítomna 0 přítomna
0,5 oslabená 0,5 oslabená
1 chybí 1 chybí
> 2 body signalizují přítomnost diabetické neuropatie; senzitivita je 80%, specifita 95%, pozitivní predikční hodnota 97% negativní predikční hodnota 74%.
Kvantitativní kritéria diabetické neuropatie (San Antonio 1988) Stupeň I
A B C
Subjektivní symptomy 0 0 0
II
A B C
+ 0 nebo + 0 až +++
Objektivní symptomy 0 0 0 0 + +
Pozitivní kvantitativní klinické testy a EMG 0 nebo AFT nebo QST EMG nebo AFT + QST EMG + AFT nebo EMG + QST nebo obě kombinace 0 nebo AFT nebo QST EMG nebo AFT + QST EMG + AFT nebo EMG + QST nebo obě kombinace
AFT = autonomní funkční testy QST = kvantitativní senzitivní testy
