STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN NO 1 1
2
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
PERSYARATAN
2
3
4
IZIN Surat Izin Bidan (SIB)
Surat Izin Perawat (SIP)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Bidan (SIB) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Pemohon datang sendiri mengajukan surat permohonan Kartu Registrasi dan Surat Izin Bidan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY dengan melampirkan :
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Perawat (SIP) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Pemohon datang sendiri mengajukan surat permohonan Surat Ijin Perawat (SIP) dan Kartu Registrasi dengan melampirkan : 1. Mengisi formulir permohonan 2. Foto kopi Ijazah pendidikan perawat yang dilegalisir pejabat yang berwenang, bagi perawat yang berpendidikan Sarjana : ijazah terdiri dari S1 + Profesi Ners 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik (No. SIP dokter tercantum) 4. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar 5. Fotocopy sertifikat uji kompetensi
WAKTU
BIAYA
5
6
9 hari kerja
Tdak biaya
dipungut
9 hari kerja
Tidak biaya
dipungut
1. 2. 3. 4.
Mengisi formulir permohonan Foto copy ijazah pendidikan bidan yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang Foto copy transkrip nilai akademik Foto copy Sertifikat Lulus Uji Kompetensi Bidan 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (No. SIP dokter tercantum) 6. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar Syarat pembaharuan SIB: persyaratan diatas ditambah dengan : 1. SIB dan Registrasi yang telah habis masa berlakunya 2. Surat Keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Sektor Kesehatan
Halaman 25
NO
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
PERSYARATAN
WAKTU
BIAYA
Syarat pembaharuan SIP : persyaratan diatas ditambah dengan 1. SIP dan kartu registrasi yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di wilayah DIY 3. Rekomendasi PPNI Prov. DIY 4. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku Syarat kelengkapan SIP (adaptasi) bagi perawat lulusan luar negeri : 1. Foto kopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 2. Transkrip nilai ujian yang bersangkutan
3
4
Izin Perawat Gigi (SIPG)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Izin Perawat Gigi (SIPG) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Pemohon datang sendiri mengajukan permohonan penerbitan SIPG dan kartu registrasi, dengan melampirkan : 1. Mengisi formulir permohonan 2. Foto kopi ijazah perawat gigi yang dilegalisir pejabat yang berwenang 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek (No.SIP Dokter tercantum) 4. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar Syarat pembaharuan SIPG; persyaratan diatas ditambah dengan 1. SIPG dan kartu registrasi yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di wilayah DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Surat Izin Fisioterapis (SIF)
Datang ke Gerai P2T Syarat permohonan Surat Izin Fisioterapis (SIF) : Provinsi DIY dengan 1. Mengisi formulir permohonan mengajukan Permohonan 2. Foto copy ijasah pendidikan fisioterapi yang dilegalisir pejabat yang berwenang Surat Izin Fisioterapis (SIF) 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP Tercantum) beserta persyaratannya 4. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar kepada Kepala Dinas 5. Rekomendasi IFI Propinsi DIY Kesehatan Provinsi DIY Syarat pembaharuan Surat Izin Fisioterapis (SIF); persyaratan diatas ditambah dengan :
9 hari kerja
9 hari kerja
Tidak biaya
dipungut
Tidak biaya
dipungut
1. SIF yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di wilayah DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Sektor Kesehatan
Halaman 26
NO
5
JENIS PELAYANAN Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO)
PROSEDUR PELAYANAN Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
PERSYARATAN
Syarat permohonan Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) : 1. Mengisi formulir permohonan terlampir 2. Fotokopi ijazah pendidikan refraksionis optisien yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP tercantum) 4. Pasfoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 5. Rekomendasi dari IROPIN Propinsi DIY
WAKTU
BIAYA
9 hari kerja
Tidak biaya
dipungut
9 hari kerja
Tidak biaya
dipungut
Syarat pembaharuan SIRO; persyaratan diatas ditambah dengan : 1. Kartu Registrasi dan SIRO yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku Kelengkapan syarat permohonan SIRO bagi lulusan luar negeri (adaptasi): 1. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 2. Transkrip nilai ujian yang bersangkutan 6.
Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Radiografer (SIR) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
Syarat permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) : 1. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker 2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP tercantum) 3. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian 4. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian 5. Pas Foto terbatu berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 2 x 3 sebanyak 1 (satu) lembar Syarat pembaharuan STRTTK; persyaratan diatas ditambah dengan : 1. Kartu STRTTK yang telah habis masa berlakunya 2. Surat keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku
Sektor Kesehatan
Halaman 27
NO
7
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
Surat Izin Radiografer (SIR)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Radiografer (SIR) beserta persyaratannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DIY
PERSYARATAN
Syarat permohonan Surat Izin Radiografer (SIR) : 1. Foto copy ijazah radiografer yang dilegalisir pejabat yang berwenang 2. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP (No.SIP terlampir) 3. Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 4. Rekomendasi dari PARI Propinsi DIY Syarat pembaharuan SIR; persyaratan diatas ditambah dengan : 1. SIR yang telah habis masa berlakunya
2. Surat keterangan dari tempat kerja di Wilayah Propinsi DIY 3. Fotocopy KTP wilayah DIY yang masih berlaku Syarat kelengkapan adaptasi permohonan SIR bagi lulusan luar negeri 1. Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi 2. Fotokopi transkrip nilai akademik yang bersangkutan 3. Rekomendasi dari organisasi profesi 4. Mengisi formulir permohonan adaptasi terlampir
WAKTU
9 hari kerja
BIAYA
Tidak biaya
dipungut
NO
8
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
Izin Prinsip indstri Kecil Obat Tradisional (IKOT)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Izin Prinsip indstri Kecil Obat Tradisional ( IKOT ) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
PERSYARATAN
1. Foto Copy pendirian perusahaan ( PT, CV, Koperasi ) bila merupakan Badan Hukum yang telah disyahkan oleh Dep. Kehakiman atau akte pendirian koperasi yang telah disyahkan Departemen Koperasi. 2. Foto copy izin tempat usaha/HO 3. Daftar nama Direksi atau Dewan Komisaris. 4. Foto copy ijazah dan SP Apoteker, surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab teknis bermeterai Rp 6.000,- dan surat izin atasan bila Apoteker PNS. 5. Foto copy NPWP. 6. Lampiran TRAD 13. 7. Denah bangunan industri. 8. Peta Lokasi.
WAKTU 9 hari kerja
BIAYA Tidak Biaya
Dipungut
9
Surat Izin Usaha Industri Kecil Obat Tradisionil (IKOT)
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
NO
JENIS PELAYANAN Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas B
PROSEDUR PELAYANAN Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
10
1. Foto Copy pendirian perusahaan ( PT, CV, Koperasi ) bila merupakan Badan Hukum yang telah disyahkan oleh Dep. Kehakiman atau akte pendirian koperasi yang telah disyahkan Departemen Koperasi. 2. Foto copy izin tempat usaha/HO 3. Daftar nama Direksi atau Dewan Komisaris. 4. Foto copy ijazah dan SP Apoteker, surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab teknis bermeterai Rp 6.000,- dan surat izin atasan bila Apoteker PNS. 5. Foto copy NPWP. 6. Foto copy izin prinsip. 7. Lampiran TRAD 13. 8. Denah bangunan industri. 9. Peta Lokasi.
9 hari kerja
PERSYARATAN
WAKTU
Syarat kelengkapan administrasi Pendirian Rumah Sakit Umum Kelas B : 1. Surat permohonan dari pemilik bermeterai Rp 6.000 2. Study kelayakan 3. Master plan 4. Status kepemilikan 5. Rekomendasi izin mendirikan 6. Izin undang-undang gangguan (HO) 7. Persyaratan Pengolahan Limbah 8. Luas tanah dan sertifikasinya 9. Penamaan 10. IMB 11. Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan\ 12. Surat izin tempat Usaha (SITU)
3 Bulan
Tidak biaya
dipungut
BIAYA Rp. 5.000.000,-
11
Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
NO
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
Surat permohonan bermetarai 6.000,Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Studi kelayakan operasional Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis Data kepegawaian direktur : a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai). Data kepegawaian tenaga medis a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan
PERSYARATAN
11.
12. 13. 14. 15. 16.
SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur Data kepegawaian tenaga non kesehatan: a. Foto copy ijazah yang dilegalisir b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir) Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan medik Daftar isian Rumah Sakit
3 Bulan
WAKTU
Rp. 5.000.000,-
BIAYA
17. Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik 12
Surat Izin Perpanjangan Operasional Rumah Sakit Kelas B
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Perpanjangan Operasional Rumah Sakit Kelas B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
NO
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
Surat permohonan bermetarai 6.000,Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Studi kelayakan operasional Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis Data kepegawaian direktur : a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai). Data kepegawaian tenaga medis a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit
PERSYARATAN
3 Bulan
WAKTU
Rp. 5.000.000,-
BIAYA
11.
12. 13. 14. 15. 16. 17.
13
NO
Izin Pedagang Besar Farmasi Cabang (PBFCAB)
JENIS
d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur Data kepegawaian tenaga non kesehatan: a. Foto copy ijazah yang dilegalisir b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir) Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan medik Daftar isian Rumah Sakit Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Surat Izin Perdagangan Besar Farmasi Cabang (PBFCab) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. Pengajuan permohonan ditujukan kepada Menteri Kesehatan dengan menggunakan Form PBF 1 rangkap 4 asli bermeterai Rp 6.000,- dengan lampiran : 2. Akte Notaris Pendirian PBF 3. Foto copy NPWP, SIUP, HO. 4. Daftar nama anggota Direksi dan Komisaris. 5. Surat pernyataan dari masing-masing anggota Direksi bahwa tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang Kesehatan bermeterai Rp 6.000,6. Data Apoteker penanggungjawab : a. - Foto copy ijazah. b. - Surat Penugasan/ Visum/ STRA c. - Surat pernyataan sanggup bekerja full time (bermeterai Rp 6.000,-). 7. Surat perizinan kerja sebagai penanggungjawab (Akte Notaris) . 8. Daftar kepustakaan yang diwajibkan. 9. Peta lokasi. 10. Denah Bangunan. 11. Sertifikat tanah milik PT yang bersangkutan atau akte perizinan sewa menyewa. 12. Foto copy surat kontrak minimal 2 Tahun.
10 hari kerja
PROSEDUR
PERSYARATAN
WAKTU
Tidak biaya
dipungut
BIAYA
14
NO
PELAYANAN Izin Cabang Penyalur Alat kesehatan (CabPak)
JENIS
PELAYANAN Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Izin Cabang Penyalur Alat kesehatan (Cab-Pak) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
PROSEDUR
Pengajuan permohonan dibuat rangkap 4 ditujukan kepada Kepala Dinas kesehatan provinsi DIY. Mengunakan form Lamp. 1 Permenkes RI No. 1191/Men.Kes/Per/VIII/2010 dilampiri : 1. Foto copy Akte pendirian perusahaan bila berbadan hukum 2. Foto copy surat penunjukan dari produsen Alat Kesehatan. 3. Surat kesanggupan sebagai penyalur Alat
10 hari kerja
tidak biaya
dipungut
4. Surat Pernyataan sanggup memberikan Garansi Purna Jual bermeterai Rp 6.000,-. 5. Peta Lokasi. 6. Denah bangunan. 7. Penanggungjawab teknis dilampiri : a. - Foto copy ijazah yang sudah dilegalisir. b. - Surat pernyataan sanggup sebagai penanggungjawab teknis dan bekerja penuh waktu bermeterai Rp 6.000,-. c. - Surat keterangan telah berpengalaman dibidang alat kesehatan. 8. sarana Bengkel (workshop) 9. Kelengkapan Administrasi : a. - Kartu persediaan. b. - Kartu Pembelian. c. - Kartu Gudang. d. - Kartu Barang. 10. Foto Copy : HO, SIUP, NPWP. 11. Daftar Nama Direksi dan Dewan Komisaris. 12. Daftar Alkes yang disalurkan.
PERSYARATAN
WAKTU
BIAYA
1
PELAYANAN Non Izin Rekomendasi Izin Produksi Kosmetika Golongan A dan B
PELAYANAN Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Produksi Kosmetika Golongan A dan B beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
2
NO
Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi Pusat (PBF)
JENIS
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Pedagang Besar Farmasi Pusat (PBF) beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
PROSEDUR PELAYANAN
14 hari kerja
Tidak dipungut biaya
12 hari kerja
Tidak dipungut biaya
surat permohonan fotokopi izin usaha industri atau tanda daftar industri yang telah dilegalisir nama direktur/pengurus fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) direksi perusahaan/pengurus susunan direksi/pengurus surat pernyataan direksi/pengurus tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi fotokopi akta notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) denah bangunan yang disahkah oleh Kepala Badan bentuk dan jenis sediaan kosmetika yang dibuat daftar peralatan yang tersedia surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai apoteker penanggung jawab fotokopi ijazah dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) penanggung jawab yang telah dilegalisir
1. Pengajuan permohonan ditujukan kepada Menteri Kesehatan dengan menggunakan Form PBF 1 rangkap 4 asli bermeterai Rp 6.000,- dengan lampiran. 2. Akte Notaris Pendirian PBF (Berbadan Hukum) 3. Foto copy NPWP, SIUP, HO. 4. Daftar nama anggota Direksi dan Komisaris. 5. Surat pernyataan dari masing-masing anggota Direksi bahwa tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di Bidang Kesehatan bermeterai Rp 6.000,6. Data Apoteker penanggungjawab : a. - Foto copy ijazah. b. - Foto copy STRA. c. - Surat pernyataan sanggup bekerja full time (bermeterai Rp 6.000,-). d. - Surat perizinan kerja sebagai penanggungjawab (Akte Notaris) . 7. Daftar kepustakaan yang diwajibkan. 8. peta lokasi. 9. Denah Bangunan. 10. Sertifikat tanah milik PT yang bersangkutan atau akte perizinan sewa menyewa. 11. Foto copy surat kontrak minimal 2 Tahun.
PERSYARATAN
WAKTU
BIAYA
3
4
PELAYANAN Rekomendasi Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
Rekomendasi Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
Syarat kelengkapan administrasi Pendirian Rumah Sakit Umum Kelas B : 1. Surat permohonan dari pemilik bermeterai Rp 6.000 2. Study kelayakan 3. Master plan 4. Status kepemilikan 5. Rekomendasi izin mendirikan 6. Izin undang-undang gangguan (HO) 7. Persyaratan Pengolahan Limbah 8. Luas tanah dan sertifikasinya 9. Penamaan 10. IMB 11. Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan 12. Surat izin tempat Usaha (SITU)
3 Bulan
Tidak dipungut biaya
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA )beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
1. 2. 3. 4.
3 Bulan
Tidak Dipungut biaya
5. 6. 7. 8. 9.
10.
NO
JENIS PELAYANAN
PROSEDUR PELAYANAN
Surat permohonan bermetarai 6.000,Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Studi kelayakan operasional Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis Data kepegawaian direktur : a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai). Data kepegawaian tenaga medis a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit
PERSYARATAN
WAKTU
BIAYA
d.
11.
12. 13. 14. 15. 16. 17.
5
NO
Rekomendasi Surat Izin Perpanjangan Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
JENIS PELAYANAN
Datang ke Gerai P2T Provinsi DIY dengan mengajukan Permohonan Rekomendasi Surat Izin Operasional Rumah Sakit Kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA beserta persyaratannya kepada Kepala BKPM Provinsi DIY
PROSEDUR PELAYANAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur Data kepegawaian tenaga non kesehatan: a. Foto copy ijazah yang dilegalisir b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir) Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis Daftar tarif pelayanan medik Daftar isian Rumah Sakit Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik Surat permohonan bermetarai 6.000,Foto copy Surat Izin Pendirian Rumah Sakit Studi kelayakan operasional Surat pernyataan dari pemilik yang menyatakan bahwa sanggup mentaati Peratueran Perundang-undangan yang berlaku Foto copy sertifikat tanah/Surat perjanjian sewa dan surat pernyatan kerelaan untuk didirikan rumah sakit Struktur organisasi Rumah Sakit dan Uraian Tugas Fotocopy Standar Operasional dan Prosedur Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis Data kepegawaian direktur : a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat pengangkatan sebagai direktur dari pemilik e. Surat keterangan tidak berkeberatan sebagai direktur dan penanggung jawab rumah sakit (bermaterai).
PERSYARATAB
3 Bulan
WAKTU
Tidak dipungut biaya
BIAYA
10. Data kepegawaian tenaga medis a. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi c. Fotocopy Surat Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Pengangkatan sebagai tenaga medis dirumah sakit dari direktur dan SK pensiun bagi tenaga purna waktu/ surat izin atasan langsung bagi tenaga paruh waktu. 11. Data kepegawaian tenaga kesehatan lainnya a. Foto copy Ijazah sesuai pendidikannya yang dilegalisir b. Foto copy Surat Registrasi/Bukti Lapor c. Foto copy Surat Ijin Kerja/Ijin Praktik sesuai lokasi rumah sakit d. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 12. Data kepegawaian tenaga non kesehatan: a. Foto copy ijazah yang dilegalisir b. Surat Keputusan pengangkatan sebagai karyawan dari Direktur 13. Hasil Pemeriksaan air minum dan limbah (enam bulan terakhir) 14. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis 15. Daftar tarif pelayanan medik 16. Daftar isian Rumah Sakit 17. Denah, Lokasi, Situasi, Instalasi Sanitasi, Instalasi Listrik
