Laporan Kasus
SINDROM CHRIST-SIEMENS-TOURAINE Ni Luh Putu Pitawati, Siti Aisah Boediardja, Triana Agustin, Tina Wardhani Wisesa, Rahadi Rihatmadja, Sri Adi Sularsito Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
ABSTRAK Sindrom Christ-Siemens-Touraine atau displasia ektodermal adalah penyakit genodermatosis akibat tidak efektifnya 2 atau lebih struktur atau fungsi yang berasal dari ektoderm. Sindrom ini sangat jarang dan sulit didiagnosis, serta dapat disertai keterlibatan beberapa organ. Dilaporkan satu kasus pasien anak laki-laki berusia 8 bulan dengan keluhan sejak lahir timbul lenting-lenting di kepala yang kemudian mengering dan mengelupas. Lesi bertambah di wajah, lengan, tungkai, badan sehingga kulit kering dan kasar. Selain itu dikeluhkan suhu badan sering meningkat bila di lingkungan panas, air mata selalu meleleh ke pipi, menangis bila ada cahaya, keluar cairan bening dari kedua telinga, suara tangisan kecil, melengking, serta sering batuk-pilek, dan suara serak. Pasien tidak berkeringat, walaupun berada di tempat panas, tetapi bagian ketiak teraba agak lembab. Pasien tidak memiliki papil payudara dan frenulum tampak atrofi sejak lahir. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan gambaran yang dapat ditemukan pada ektodermal displasia tipe anhidrotik. Telah dilakukan konsultasi kemungkinan keterlibatan organ ke spesialis anak, mata, dan THT. Sindom Christ-Siemen-Touraine pada pasien ditegakkan berdasarkan ditemukannya kelainan pada lebih dari 2 struktur yang berasal dari ektoderm. Pemeriksaan penunjang guna membangun diagnosis serta tatalaksana memerlukan kerjasama multi disiplin ilmu. (MDVI 2011; 38/s: 44s 48s) Kata kunci: genodermatosis, ektodermal displasia, multi organ, multi disiplin ilmu.
ABSTRACT
Korespondensi : JL. Diponegoro 71, Jakarta Pusat Telp. 021 – 31935383 Email:ppitawa
[email protected]
44 S
Christ-Siemens-Touraine syndrome or ectodermal dysplasia is a genodermatosis due to the ineffectiveness of 2 or more structures or functions derived from ectoderm. This syndrome is accompanied by multiple organ involvement. We reported a case of 8 months boy with complaints since birth arising springy resilience in the head and then drying and flaking. Lesions grew on the face, arms, legs, and body, lead the skin became dry and rough. Patients also complained with increased body temperature when he stay in the hot places, tears always melted into cheek, cry when there is light, clear liquid came out of both ears, a small voice cries, shrill and frequent coughs, colds and hoarseness. Patient did not sweat, even in hot places, except axilla region was wet. Patient did not have papilla mammae and frenulum looks atrophy since birth. Histopathological examination showed a picture that can be found in anhydrotic type of ectodermal dysplasia. Consultation for multi-organ involvement had been done to Child health, eye, and ENT departments. Diagnosis of Christ-Siemens-Touraine syndrome was based on more than 2 abnormalities in structures derived from ectoderm. Examination, diagnosis and management require multidisciplinary approached. (MDVI 2011; 38/s: 44s - 48s)
Key words : genodermatosis, ectodermal dysplasia, multi-organ, multi disciplinary approached
Ni Luh Putu Pitawati dkk
PENDAHULUAN Displasia ektodermal (DE) merupakan suatu genodermatosis yang sangat jarang, penegakan diagnosisnya sulit dan dapat disertai keterlibatan beberapa organ sehingga memerlukan kerjasama dengan berbagai disiplin ilmu dalam penatalaksanaan pasien. Displasia ektodermal terdiri atas beberapa kelainan akibat defek pada perkembangan embrional melibatkan sedikitnya 2 struktur utama yang berasal dari ektoderm, yaitu rambut, gigi, kuku, dan kelenjar keringat. Hal ini menyebabkan fungsi organ tersebut menjadi tidak efektif.1,2 Kelainan genetik ini dapat diturunkan secara resesif X-linked , resesif autosomal dan dominan autosomal, dan pada beberapa kasus terjadi karena mutasi genetik.3 Diagnosis ED dibedakan atas tipe hidrotik (masih adanya keringat) dan tipe hipohidrotik/anhidrotik (tidak adanya keringat). Sindrom Christ-Siemens-Touraine merupakan ED tipe hipohidrotik/anhidrotik. 2 Sindrom Christ-Siemens-Touraine terutama mengenai laki-laki (90%) dan perempuan pembawa akan menunjukkan gambaran penyakit yang tidak lengkap.4 Insidens pada anak laki-laki diperkirakan 1 pada setiap kelahiran 100.000 anak, sedangkan wanita pembawa insidensnya sekitar 17.3 per 100.000 perempuan.5 Penyakit ini diturunkan secara resesif X-linked. Gen yang terlibat adalah ED-1 (X-q12-13.1) yang mengkode protein ektodisplasin A (termasuk kelompok tumor necrosis factor). Pada anak laki-laki menunjukkan gambaran klinis penyakit yang klasik.4 Pada usia awal masa anak-anak ditemukan demam tinggi yang berkepanjangan dan episodik (mencapai 108°F) dan intoleransi terhadap panas terutama setelah aktivitas, makan atau minum hangat, atau kejang demam. Hal ini disebabkan karena gangguan termoregulasi akibat tidak berkeringat. Terdapat keterlibatan rambut dan kulit segera setelah lahir. Kulit tipis, halus, kering, dan tampak berkerut terutama di periorbita, tampilan mirip usia prematur, serta dapat ditemukan dermatitis. Rambut kepala jarang atau tidak ada saat lahir. Pada anak yang lebih besar rambut tampak tipis, warna terang, dan jarang serta hampir tidak ada alis dan bulu mata. Wajah ditandai oleh adanya frontal bossing, tulang hidung tampak ke dalam (depressed), tulang malar lebih menonjol, pipi cekung, dan dagu runcing serta bibir bawah tertarik. Terdapat anodontia parsial atau total dan gigi yang tumbuh mengalami deformitas dan runcing. Kuku tampak rapuh, tipis, dan bergaris serta dermatoglyphic pattern. Adanya keterlibatan mukosa menyebabkan bibir kering, rinitis atrofik, sinusitis, disfagia, suara serak, dan bronkitis. Manifestasi pada mata yaitu opasitas korneal, katarak, subluksasi lensa, dan tidak ditemukannya pungtum lakrimal adalah khas. Gambaran klinis yang lain yaitu tuli konduksi, hipoplasia, atau aplasia mammae, dermatitis atopik, asma, dan dapat mengalami infeksi berulang. Intelegensi biasanya normal. Harapan hidup adalah normal atau sedikit di bawah rata-rata.4
Sindrom Christ-Siemens-Touraine
Adanya demam berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya dan wajah yang khas pada neonatus laki-laki akan mengarahkan pada diagnosis Sindrom Christ-SiemensTouraine. Gambaran histopatologik pada biopsi telapak tangan hipotenar menunjukkan kelenjar keringat di dermis terbentuk parsial atau atau jarang/tidak ada sama sekali. Kelenjar sebasea dan folikel rambut juga berkurang pada bagian tubuh lainnya. Pembawa yang tersangka memerlukan tes berkeringat atau biopsi kulit untuk diagnosis.1,4 Dilaporkan sebuah kasus DE pada bayi laki-laki usia 8 bulan yang pada mulanya sulit didiagnosis karena kelainan belum muncul sempurna. Kecurigaan muncul karena bayi tidak berkeringat, kulit kering, dan panas tinggi berulang tanpa sebab yang pasti.
LAPORAN KASUS Seorang anak laki-laki berusia 4 bulan dengan keluhan lenting-lenting di kepala yang kemudian mengering lalu mengelupas yang timbul sejak lahir dan semakin bertambah banyak, berobat ke poliklinik kulit anak RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Keluhan yang sama kemudian juga timbul di lengan, tungkai, dan badan sehingga kulit menjadi kering dan kasar. Pasien sudah pernah berobat ke rumah sakit lain dan disarankan menggunakan sabun berpelembab (sebamed®), keluhan kulit kering hanya sedikit berkurang, namun lenting-lenting baru masih timbul. Pasien juga dikatakan tidak berkeringat, hanya pada bagian ketiak sedikit lembab bila pasien berada di lingkungan yang panas. Suhu badan pasien meningkat bila berada di lingkungan panas, dan rewel bila berada di ruangan tanpa pendingin. Pasien sering mengalami demam sehingga beberapa kali dirawat di rumah sakit terdekat. Air mata pasien sering meleleh ke sekitar mata sejak lahir, kadang disertai belekan, sehingga timbul kemerahan pada kulit di sekitar mata, lalu kulit menjadi agak lebih putih pada daerah sekitar mata. Pasien silau dan menangis bila kena cahaya. Sejak lahir tangisan pasien kecil, bernada tinggi, agak melengking, dan sering mengalami batuk dan pilek berulang sehingga suara tangisan agak serak. Dari telinga sering keluar cairan, yang baru disadari ibu 2 minggu sebelum datang berobat. Sejak lahir pasien tidak memiliki payudara. Pasien lahir saat usia kehamilan 9 bulan melalui operasi cesar terencana karena riwayat operasi sebelumnya, dengan berat badan lahir 2850 gram, panjang badan 52 cm. Saat lahir langsung menangis, saat lahir tangisan agak kecil dan melengking. Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara, kakak perempuannya saat ini berusia 4.5 tahun dan dalam keadaan sehat dan tidak mengalami keluhan serupa pasien. Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi hingga saat berobat ke RSCM. Pasien minum ASI selama kurang dari 1 bulan, kemudian atas anjuran dokter Spesialis Anak minum susu hipoalergenik.
45 S
MDVI
Paman pasien (adik ibu) saat lahir juga pernah mengalami beruntusan di kulit yang kemudian mengelupas dan mengering sehingga kulitnya kering dan kasar. Namun seiring pertambahan usia, keluhan berkurang, dan saat dewasa keluhan sudah tidak ada lagi. Pada pemeriksaan fisis, keadaan umum tampak baik, tanda vital dalam batas normal. Berat badan: 4.1 kg. Pada pemeriksaan kepala tampak frontal bossing, rambut sangat halus dan jarang, kulit kepala tampak kering, Tampak air mata selalu mengalir, dan bila terkena sinar lampu saat pemeriksaan, pasien menangis (fotofobia). Tidak terdapat alis dan bulu mata. Dari telinga tampak sekret cair bening mengalir dari liang telinga kiri. Pada dada tidak tampak papilla mamma bilateral. Kelainan gigi pada pasien ini belum dapat dinilai karena gigi belum tumbuh. Pada pemeriksaan dermatologikus pada kepala tampak lesi hipopigmentasi, atrofi pada bagian tengah dan tepi meninggi, sebagian tampak dengan lesi kemerahan yang ditutupi oleh krusta kuning kecoklatan, sirkumskripta, berukuran lentikular sampai numular, multipel diskret. Tampak rambut sangat halus dan jarang. Pada periorbita sampai pipi sisi lateral, bilateral, dan perioral tampak lesi hipopigmentasi, agak atrofi pada bagian sentral dan tepi agak meninggi, sirkumskrip, berukuran lentikular sampai numular, batas tegas, multipel diskret. Tidak ditemukan alis dan bulu mata. Pada lengan bawah kiri, tampak lesi vesikel 2 buah. Generalisata tampak kulit xerosis. Pada genitalia tampak frenulum atrofi (seperti sudah disunat). Pemeriksaan histopatologik yang diambil dari kulit aksila kiri, menunjukkan epidermis hiperkeratosis, pada dermis tampak potongan-potongan duktus kelenjar keringat dan potongan folikel rambut yang atrofi. Pada lesi lengan bawah (lesi vesikel) tampak epidermis hiperkeratosis, celah subepidermal, sebagian terdapat degenerasi mencair dari stratum basal, dermis tampak di sekitar pembuluh darah bersebukan ringan sel radang menahun. Kesan gambaran histopatologik dapat ditemukan pada ektodermal displasia anhidrotik. Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap, menunjukkan kesan anemia akibat defisiensi Fe. Diagnosis banding anemia karena penyakit kronik, hemoglobinopatia atau thalasemia. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan histopatologi, pasien didiagnosis sebagai ektodermal displasia tipe hipohidrotik, xerosis kutis, dermatitis eksematosa (lesi di kepala dan wajah). Penatalaksanaan meliputi non medikamentosa, yaitu menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit anaknya, perjalanan penyakitnya, dan rencana pemeriksaan dan pengobatan yang akan diberikan, konseling genetik, anjuran untuk kontrol teratur, serta motivasi untuk keluarga. Terapi medikamentosa dari departemen kulit meliputi pelembab: krim decubal®, dioleskan 2 kali sehari. Untuk mengobati dermatitis yang menyerupai seboroik diberikan krim hidrokortison 1%, dioleskan 2 kali sehari.
46 S
Vol 38 No. Suplemen Tahun 2011; 44 s - 48 s
Konsul ke spesialis anak divisi tumbuh kembang: tes mantoux negatif, pemeriksaan echo jantung dalam batas normal. Diberikan imunisasi hepatitis B. Selain itu ditemukan anemia akibat defisiensi Fe. Divisi tumbuh kembang anak merencanakan untuk konsul ke divisi gizi anak. Hasil konsul spesialis mata menunjukkan tidak ditemukan pungtum lakrimal superior dan inferior. Diagnosis dari spesialis mata adalah DE tipe hipohidrotik tanpa keratopati. Hasil konsul THT ditemukan otitis eksterna telinga dekstra dan sinistra. Saat ini pasien sudah berusia 8 bulan. Sabun berpelembab dan pelembab masih digunakan teratur, keluhan lenting sudah jarang timbul, namun kulit kering dan kasar saat ini masih dirasakan walaupun sudah berkurang dari kondisi sebelumnya. Keluhan batuk pilek berulang masih timbul dan pasien rutin berobat di rumah sakit terdekat. Gambaran pedigree: PEDIGREE
Keterangan pedigree:
: Kakak perempuan ibu pasien meninggal karena karsinoma serviks : Kakak laki-laki ibu pasien yang meninggal karena kecelakaan : Adik laki-laki ibu pasien yang saat kecil mengalami keluhan kulit kering yang serupa dengan pasien, namun saat ini keluhan sudah tidak ada. : pasien
Foto-foto pasien
1
2
Kepala dan wajah : Regio Kepala : lesi hipopigmentasi, atrofi di bagian sentral dan tepi meningggi, lesi eritematosa sebagian ditutupi krusta
Ni Luh Putu Pitawati dkk
Sindrom Christ-Siemens-Touraine
kuning kecoklatan, sirkumskrip, lentikuler-numular, multipel diskret. Rambut jarang, sangat halus. Frontal bossing (+) minimal. (Gambar 1 dan 2) Wajah dan sekitar mata: Periorbita sampai pipi sisi lateral bilateral dan peri oral: lesi hipopigmentasi, agak atrofi dan bagian tepi meninggi, sirkumskrip, ukuran lentikuler sampai plakat, batas tegas, multipel diskret. Alis dan bulu mata (-), ODS : sekret berwarna putih kekuningan (+) konjungtiva tidak eritematosa . (Gambar 3, 4, dan 5)
3
4
(HE pembesaran 10x 10)
(HE pembesaran 10x 40)
Pada lesi vesikel pada lengan bawah Epidermis : hiperkeratosis celah subepidermal dengan sebagian terdapat degenerasi mencair dari stratum basale Dermis : di sekitar pembuluh darah bersebukan ringan sel radang menahun
5
Badan: Tampak lesi plak yang ditutupi krusta kecoklatan ukuran lentikular multipel diskret dan xerosis kutis (Gambar 6, 7 dan 8). Tidak ditemukan papilla mammae pada pasien. (Gambar 7)
(HE pembesaran 10x 40) 6
7
Kesan : Gambaran histopatologik dapat ditemukan pada ektodermal displasia anhidrotik
DISKUSI 8 Frenulum tampak atrofi sejak lahir. (Gambar 9)
Gambaran histopatologik Jaringan biopsi dari aksila sinistra Epidermis: hiperkeratosis Dermis : tampak potongan-potongan duktus kelenjar keringat tanpa ada kelenjar keringat terlihat potongan folikel rambut yang atrofi.
Displasia ektodermal (DE) adalah kelainan genetik (genodermatosis) akibat tidak efektifnya 2 atau lebih struktur atau fungsi yang berasal dari ektodermal, termasuk kelenjar keringat, rambut, gigi, dan kuku. Displasia ektodermal tipe hipohidrotik (DEH): disebabkan karena mutasi pada gen yang mengkode beberapa protein yang berperan pada jalur transduksi sinyal ektodisplasin. 1,2 Aktivasi kaskade ini pada sel epitel selama embriogenesis menyebabkan translokasi transkripsi faktor NF-KB ke nukleus dan ekspresi gen target yang terlibat pada morfogenesis kelenjar keringat ekrin, folikel rambut, dan gigi.2 Displasia ektodermal tipe hipohidrotik (DEH; ChristSiemens-Touraine syndrome) merupakan kelompok DE yang ditandai oleh kelenjar ekrin yang jarang/tidak ada, hipotrikosis, oligodontia dengan peg-shaped teeth. Rambut di kepala, alis, dan bulu mata halus, kering, hipokromik, hipotrikosis. Pasien DEH tidak mampu berkeringat sehingga cenderung hipertermia akibat aktivitas fisik atau bila berada di lingkungan yang hangat, pada bayi dapat timbul demam
47 S
MDVI
tinggi berulang. Komplikasi yang berbahaya pada masa infant adalah kerusakan otak bahkan kematian karena hipertermia.1,2,4 Kelainan pada gigi dapat berupa hipodontia, pegshaped incisors, erupsi gigi yang lambat, kadang anodontia, namun kelainan gigi pada pasien ini belum dapat dinilai karena gigi belum tumbuh. Kulit : tipis, halus, dan kering karena hipoplasia atau tidak adanya kelenjar keringat, perubahan pigmentasi dan dermatoglyphic. Tidak ada atau banyak areola dan puting susu. Wajah terutama pada lakilaki ditandai oleh bibir tebal dan prominent, saddle nose, frontal bossing, maksila hipoplasia, kerut sekitar mata, perubahan minor aurikula, regio periorbita hiperpigmentasi. Kelainan pada telinga berupa otitis media, kadang dapat terjadi tuli konduktif.2,4 Kelainan pada mata dapat berupa fotofobia, gangguan fungsi kelenjar lakrimal, aplasia atau hipoplasia duktus lakrimal. Pada beberapa tipe DE, kuku tampak normal, kadang distrofik. Penemuan lain berupa aplasia dan hipoplasia kelenjar sebasea dan mukosa saluran nafas (atrophic rhinitis, faringitis kronis, dan laringitis, disfonia, dan atau serak). Kelainan pada traktus gastro intestinal berupa gangguan produksi saliva, gangguan absorpsi makan. Kelenjar mukosa yang abnormal sehingga sekresi kelenjar nasal sangat tebal dan pasien cenderung mengalami infeksi saluran pernafasan.1 Pada pasien didiagnosis sebagai DE karena ditemukan beberapa kelainan, yaitu kelainan rambut, mata, kulit, kelenjar keringat dan gangguan kelenjar mukosa saluran nafas serta ditemukan frontal bossing. Kelainan rambut berupa rambut tipis dan jarang, serta tidak ditemukan alis mata dan bulu mata. Kelainan mata yaitu fotofobia dan tidak ditemukan pungtum lakrimal sehingga air matanya sering meleleh sampai ke kulit sekitar mata. Kelainan kulit berupa kulit yang tipis dan kering. Pasien tidak berkeringat saat berada di lingkungan yang panas, hanya sedikit lembab pada bagian ketiaknya dan pasien juga sering mengalami demam
48 S
Vol 38 No. Suplemen Tahun 2011; 44 s - 49 s
berulang tanpa penyebab yang jelas sebagai akibat (gangguan toleransi panas/ termoregulasi) tidak adanya kelenjar keringat. Pasien juga sering mengalami batuk dan pilek berulang serta suara tangisan yang serak karena gangguan kelenjar mukosa saluran nafas. Selain itu pada pasien tidak ditemukan papilla mammae bilateral. Hasil pemeriksaan histopatologik menunjukkan kesan gambaran yang dapat ditemukan pada DE tipe anhidrotik. Pada silsilah/ garis keturunan dari keluarga ibu pasien didapatkan keluhan yang sama pada paman pasien, walaupun saat ini keluhan sudah membaik sejalan dengan pertambahan usia. Prinsip penanganan DEH meliputi: menjaga agar suhu sekitar tetap sejuk untuk mencegah hipertermia, perawatan gigi, pengobatan untuk dermatitis eksematosa serta penanganan infeksi saluran napas.
DAFTAR PUSTAKA 1. Sybert VP, Ectodermal dysplasias. In : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7 th Ed. New York: McGraw Hill; 2008. h.1339-43 2. Salinas CF, Jorgenson RJ, Wright T, DiGiovanna J, Fete M D. 2008 International conference on ectodermal dysplasias classification conference report. Am J Med Genet A. 2009 ; 149A (9). h. 1958-69 3. Priolo M. Ectodermal dysplasias: an overview and update of clinical and molecular-functional mechanisms. Am.J Med Genet A. 2009; 149A:2003-13 4. Inamadar AC, Sacchidanand S, Palit A, Ragunatha S. Ectodermal dysplasia. In : Inamadar AC, Sacchidanand S, Palit A, Ragunatha S, editors. Textbook of pediatric dermatology. New York: McGraw Hill; 2010 . h. 36-38 5. Mortier K, Wackens G. Ectodermal dysplasia syndrome. orphanet encyclopedia. September 2004. Diunduh dari: http:/ /www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ectodermal-dysplasiaanhidrotic.pdf. Diakses tanggal 1 April 2011.
