YAYASAN HARAPAN UMAT ISLAMIC FULL DAY SCHOOL SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT Jln. Yos Sudarso Utara KUA Kec. Brebes Pasarbatang Brebes Telp. 0283 9140506 e-mail :
[email protected] webbolg : www.sditharumbrebes.wordpress.com
Formulir Pendaftaran NOMOR URUT PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP
ALAMAT TINGGAL
ASAL TK/SD
SURAT PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN DATA CALON PESERTA DIDIK DATA KELUARGA / WALI LEMBAR PERKEMBANGAN ANAK DATA WAWANCARA BIAYA PENDIDIKAN SDIT HARAPAN UMAT
1
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2010/2011
Surat Permohonan
السالمعليكمورحمةﷲوبركاته Yang bertanda tangan di bawah ini:
................................................................................. ( diisi nama orang tua/wali calon peserta didik ) Mengajukan permohonan kepada SDIT Harapan Umat Brebes, untuk dapat menerima :
............................................................................................................... Anak kandung anak angkat anak asuh
Untuk menjadi peserta didik SDIT Harapan Umat Brebes Tahun Pelajaran 2010/2011
والسالمعليكمورحمةﷲوبركاته
Brebes, ........................................................... Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik 3X4
( ....................................................) Tanda Tangan dan Nama Terang
SDIT HARAPAN UMAT
2
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
Surat Pernyataan
السالمعليكمورحمةﷲوبركاته Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua Calon Siswa dari : Nama Calon Siswa Jenis Kelamin No. Seleksi
: ................................................................. : Laki-laki / Perempuan *) : .................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya akan menerima secara ikhlas ( tidak mengajukan pertanyaan dan gugatan ) mengenai keputusan hasil Tes / Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru SDIT Harapan Umat Brebes Tahun Pelajaran 2010/2011 2. Saya bersedia bekerjasama sebaik-baiknya dalam mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di lingkungan SDIT Harapan Umat Brebes. 3. Saya bersedia membayar SPP maksimal tanggal 10 setiap bulannya dan biaya lainnya secara penuh sesuai waktu yang telah ditentukan oleh sekolah. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Hanyalah kepada Allah SWT kami berharap dan bertawakal.
والسالمعليكمورحمةﷲوبركاته
Brebes, ........................................................... Orang Tua / Wali Peserta Didik SDIT Harapan Umat
( ....................................................) Tanda tangan dan Nama Terang
* ) coret yang tidak perlu
SDIT HARAPAN UMAT
3
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
DATA CALON PESERTA DIDIK
A. Biodata (Diisi dengan huruf balok) 1. Nama Lengkap
: ...............................................................
2. Nama Panggilan
: ...............................................................
3. Tempat, Tgl, Lahir
: ...............................................................
4. Jenis Kelamin
: ..............................................................
5. Alamat Lengkap
: ............................................................... ............................................................... Telpon / Hp ........................................
6. Agama
: ..............................................................
7. Kewarganegaraan
:
8. Jumlah saudara
: ............................................................
WNI
WNA
Keturunan
Data Saudara (termasuk calon peserta didik sesuai urutan) : No
Nama
L/P
TTL
Sekolah
Status*
Ket**
1.
2.
3.
4.
5.
Ket : * diisi K Jika saudara kandung, A Jika suadara angkat, T jika saudara Tiri ** Bila telah meninggal, dicantumkan tahun meninggalnya. 9. Bahasa sehari-hari yang digunakan
SDIT HARAPAN UMAT
:
4
Indonesia Jawa Lainnya, yaitu ......................
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
DATA KELUARGA
B. Data Tentang Orangtua No
Keterangan
1.
Nama lengkap
2.
Tempat, Tanggal Lahir
3.
Pendidikan Terakhir
4. 5. 6.
Ibu
Pekerjaan (Bisa lebih dari satu) Jabatan Alamat rumah
7.
No. Telp/Hp
8.
Alamat Tempat Kerja
9.
No. Telp/Hp
10. Jarak rumah ke tempat kerja 11. Penghasilan per bulan
12.
Ayah
±
......... Km
Rp ...........................
±
......... Km
Rp ........................
Status tempat tinggal
a. Milik sendiri
a. Milik sendiri
(dilingkari)
b. Kontrakan / sewa
b. Kontrakan / sewa
c. Dinas
c. Dinas
d. Lainnya, yaitu ................
d. Lainnya, yaitu ................
Kemampuan membaca Al Qur’an
a. Lancar dengan tajwid
a. Lancar dengan tajwid
(dilingkari)
b. Lancar tanpa tajwid
b. Lancar tanpa tajwid
c. Biasa
c. Biasa
d. Terbata-bata
d. Terbata-bata
e. Belum bisa
e. Belum bisa
Pernah Haji/Umroh
a. Pernah
a. Pernah
(dilingkari)
b. Belum
b. Belum
13. Bahasa Keseharian
14.
15.
Organisasi Islam / Majles Taklim
a. .....................................
a. .....................................
Yang pernah diikuti/masih diikuti
* (aktif / tidak)
* (aktif / tidak)
b. .....................................
b. .....................................
* (aktif / tidak)
* (aktif / tidak)
Buku/majalah/surat kabar/tabloid
1. ....................................
1. ....................................
17. Islam yang pernah dibaca/sedang
2. ....................................
2. ....................................
3. ....................................
3. ....................................
16.
* : coret yang tidak perlu
dibaca
SDIT HARAPAN UMAT
5
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
DATA KELUARGA
C. Data Tentang Wali Calon Peserta Didik (Jika tinggal dengan wali) No
Keterangan
1.
Nama lengkap
2.
Tempat, Tanggal Lahir
3.
Pendidikan Terakhir
4.
Pekerjaan
Ayah
Ibu
(Bisa lebih dari satu)
5.
Jabatan
6.
Alamat Tempat Tinggal
7.
No. Telp/Hp
8.
Alamat Tempat Kerja
9.
No. Telp/Hp
10. Jarak rumah ke tempat kerja
±
11. Penghasilan per bulan
Rp ...........................
SDIT HARAPAN UMAT
......... Km
6
±
......... Km
Rp ........................
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
Lembar Perkembangan Anak (MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA) A. Riwayat Kelahiran 1. Umur Kelahiran
: ...............bulan, ..............hari
2. Kelahiran
:
Normal Operasi Caesar Dengan alat Bantu, yaitu .......................
3. Berat Badan Saat Lahir : ...........................Kg 4. Keterangan lain tentang kelahiran : ............................................................... A. Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah diderita :
step
atsma
epilepsi
typus
maag
diare berat
yang lainnya, yaitu ....................................... C. Bottle Feeding : 1. Pemberian ASI sampai usia :
..................................bulan/tahun
2. Minum susu botol :
..................................bulan/tahun
D. Rentang Perkembangan Kehidupan : 1. Anak pernah pindah domisili ............kali, yaitu di ................................ 2. Anak ditunggui di TK/SD selama : ................hari/bulan/tahun 3. Anak akan merasa nyaman bila diajar oleh guru : Laki-laki
Perempuan
Sama saja
4. Anak selama Buang Air Kecil/Buang Air Besar dibantu oleh : Sendiri
Orang tua (ayah/ibu)
Orang lain, yaitu ................
Orang tua (ayah/ibu)
Orang lain, yaitu ................
5. Anak tidur dengan : Sendiri
6. Anak mengerjakan tugas dengan / disertai : Sendiri
Orang tua (ayah/ibu)
Orang lain, yaitu ................
Orang tua (ayah/ibu)
Orang lain, yaitu ................
7. Anak makan dibantu : Sendiri
8. Kegiatan / les yang pernah diikuti anak : Drum band
Komputer
Bahasa Inggris
Mewarnai
Melukis
Mewarnai
Sempoa
Lainnya ................
9. Kondisi yang berkaitan dengan kemandirian dan kematangan anak yang perlu mendapat Perhatian bila anak mengikuti program FDS (Full Day School) di SDIT Harapan Umat adalah :
10. Keadaan Jasmani : # Tinggi badan/berat badan :
..........................cm/ ...........................Kg
# Golongan darah :
A / B / AB / O
# Menggunakan kaca mata :
Ya / Tidak (Kanan : .................... Kiri : .........................)
# Ukuran Baju :
SDIT HARAPAN UMAT
.................................
7
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
Lembar Perkembangan Anak (MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA) # Apakah putra/putri Bapak/Ibu menderita atau sedang dalam masa pengobatan salah satu Penyakit dibawah ini? (Jika ya, beri tanda garis bawah) Alergi, Atsma, Cacat Bawaan, Kejang / Epilepsi, Diabetes (penyakit gula), Infeksi saluran Pernafasan, Sakit telinga, Sakit kepala menahun, Sakit jantung, Infeksi saluran pencernaan, Sakit pada hati, Sakit tulang, Sakit rematik, Sakit kulit, Sesudah operasi, (lain-lain :
# Pernahkah anak anda dioperasi ? Ya / Tidak Bila jawaban “Ya” berikan penjelasan :
# Apakah anak anda mengalami masalah fisik / psikologis yang perlu kami perhatikan ? Berikan penjelasan : 11. Jarak dari rumah ke sekolah : ..........................Km 12. Pendidikan sebelumnya : # Masuk menjadi murid kelas I : a. Nama TK
:
b. Alamat TK
:
# Pindahan dari sekolah lain : a. Nama sekolah asal
:
b. Dari tingkat / kelas
:
c. Alamat sekolah asal
:
E. Prestasi Calon Peserta Didik Prestasi yang pernah diraih : 1. Di sekolah
:
2. Di luar sekolah
:
F. Lain-Lain 1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memasukkan putra-putri anda ke SDIT Harapan Umat?
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari SDIT Harapan Umat?
3. Berapa banyak waktu yang bisa Bapak/Ibu berikan untuk anak dalam hal pendidikan?
4. Kebiasaan-kebiasaan baik/penerapan agama islam apa yang telah Bapak/Ibu berikan kepada Putra-putri Anda ?
5. Bagaimana sikap Bapak/Ibu jika anak anda tidak mau sekolah ?
SDIT HARAPAN UMAT
8
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
Lembar Perkembangan Anak MOHON DIISI DENGAN SEBENAR-BENARNYA 6. Setelah anak Bapak/Ibu diterima menjadi peserta didik SDIT Harapan Umat, peran apa yang Bisa Bapak/Ibu sumbangkan untuk kemajuan sekolah ?
7. Selain Bapak/Ibu, siapa lagi orang dirumah yang berpengaruh dalam pendidikan putra-putri Anda ?
8. Apa saran dan kritik Bapak/Ibu untuk kemajuan SDIT Harapan Umat?
Data Ini bukan merupakan penilaian, tetapi digunakan untuk membantu anak bila mengalami hambatan saat berada di SDIT Harapan Umat nantinya.
SDIT HARAPAN UMAT
9
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
BIAYA PENDIDIKAN 1. Untuk melanjutkan proses pengembangan sekolah, setiap peserta didik dikenai infaq sarana dan pembangunan yang besarnya minimal Rp. 700.000,-. Berapa besar infaq sarana dan pembangunan yang bisa Bapak/Ibu sumbangkan? a. Rp 700.000,- b. Rp. 900.000,c. Rp. 1.000.000,> 1 jt d. .................... 2. Untuk memenuhi kebutuhan minimal operasional SDIT Harapan Umat, setiap peserta didik dikenakan SPP yang besarnya minimal Rp. 50.000,- per bulan. Berapa besar kemampuan Bapak/Ibu untuk SPP putra-putri Anda? a. Rp 50.000,b. Rp. 70.000,c. Rp. 100.000,> 100 rb d. .................... 3. Berapa besar infaq tiap bulan yang bisa Bapak/Ibu sumbangkan? a. Rp. 20.000,- b. Rp. 30.000,c. Rp 50.000,> 50 rb d. ................... 4. Seragam : ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
Putra Kotak Merah Biru Olah Raga Merah Putih Pramuka Topi Kaos Kepanduan Total
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
Rp. 35.000,Rp. 60.000,Rp. 55.000,Rp. 50.000,Rp. 60.000,Rp. 10.000,Rp. 25.000,Rp 295.000,-
Putri Kotak Merah Biru Olah Raga Merah Putih Pramuka Topi Kaos Kepanduan Total
Rp . 35.000,Rp . 75.000,Rp. 65.000,Rp. 60.000,Rp. 65.000,Rp. 10.000,Rp. 30.000,Rp 340.000,-
5. Biaya makan siang per hari Rp. 3.500,- ( boleh langganan / boleh bawa sendiri ) dengan ketentuan sebagai berikut : ♦ Membayar box makan seharga Rp 15.000,♦ Biaya makan Rp 3.500,- / hari x hari efektif setiap bulannya ♦ Biaya dibayarkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. 6. Ekstrakurikuler Rp. 10.000,- setiap bulannya untuk jenis kegiatan : a. Renang b. Computer c. Bela Diri d. Seni Islami (Pilih salah satu) 7. Paket Buku Penunjang Belajar kelas 1 ♦ Bahasa Indonesia Rp. 30.000,♦ Matematika Rp 30.000,♦ Buku Suka Membaca Rp 25.000,♦ LKS Rp 10.000,- + Total Rp 95.000,8. Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,-
SDIT HARAPAN UMAT
10
Generasi sholeh, cerdas dan berprestasi
