Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Klub
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan dalam tim
: KETUA UMUM/ PEMILIK KLUB
Alamat
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Telpon/ HP
: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini bersedia menjadi peserta KELOMPOK UMUR (KU) 15 AFL 2015. Dan menyatakan sanggup mengikuti seluruh pertandingan dan rangkaiannya serta mentaati segala tata tertib yang ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara. Dalam mendaftarkan pemain dan ofisial, kami telah memahami persyaratan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara. Oleh karena itu, Kami bersedia menerima resiko cidera ketika bertanding dan menjadi tanggungjawab kami, meskipun pihak panitia menyediakan tim dan alat medis saat pertandingan berlangsung. Bersedia membayar biaya, a). pendaftaran sebesar IDR 350.000,-, dan b). jika diperlukan mengganti biaya cetak ID Card sebesar IDR 10.000,- per pemain/ ofisial, d). segala bentuk biaya tambahan seperti denda kartu kuning atau kartu merah, dan denda sanksi lain yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara. Kami bersedia menjaga keamanan dan ketertiban selama pertandingan berlangsung baik di dalam maupun di luar lapangan. Kami bersedia menerima segala bentuk sanksi, seperti sanksi Walk-Out (WO) plus denda sebesar Rp 500.000,-, apabila tim kami tidak hadir, atau jumlah pemain kurang dari tiga orang sejak Kick-Off pertama dan telah selesai toleransi waktu WO selama 10 menit, atau mogok main sebelum maupun saat pertandingan berlangsung. Termasuk sanksi Diskualifikasi jika melanggar tata tertib panitia penyelenggara. Kami bersedia membayar denda sebesar IDR 5.000.000,- serta diserahkan ke pihak yang berwajib dan diberitakan buruk di media massa maupun elektronik, apabila tim kami terbukti memalsukan identitas pemain. Kami bersedia menanggung kerugian sarana-prasarana atau fasilitas yang rusak jika terjadi kericuhan berkepanjangan yang diakibatkan oleh ulah anggota tim maupun pendukung kami. Surabaya, ………………………….. 20 … Yang Menyatakan,
(Nama & Tandatangan) *Tempel materai 6000. Lalu bubuhi Tandatangan,
1
FORMULIR PENDAFTARAN KLUB Nomor Induk Klub ……………………………………………………………………… (Diisi oleh Petugas) Nama Tim/ Klub
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Berdiri :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pemilik/ Ketua
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Manajer Tim
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pelatih Kepala
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesehatan
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perlengkapan
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Warna Kostum Home, ……………………………………………………………
Away, ……………………………………………………………
Warna Kaos Kaki Home, ……………………………………………………………
Away, ……………………………………………………………
Alamat Sekretariat, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Telpon ………………………………………………………………… Ponsel ……………………………………………………………………… E-mail/ Website …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Facebook ………………………………………………………………………… Twitter ………………………………………………………………………… Tempat Latihan …………………………………………… Alamat …………………………………………………………………………………………………… Keterangan Status Klub (Aktif/Non-Aktif/Dipecat) ………………………………………………………………… Dengan
ini
menyatakan
permohonan
pendaftaran
menjadi
anggota,
dan
sanggup
mentaati segala peraturan yang berlaku di AFL Indonesia.
LOGO TIM (Tempelkan jika ada)
Surabaya, …………………………………………………… 20 …… Saya Yang Mengajukan,
(Tandatangan & Nama Terang)
*Catatan - Akta Notaris Pendirian Klub (jika ada) - Struktur Organisasi Klub (jika ada)
2
DATA PEMAIN TIM ………………………………………… NO. URUT
:1
NAMA PEMAIN
NO. PUNGGUNG
: ……………
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………………… NO. TELPON/ E-MAIL : ………………………………………………………………………………………… ALAMAT TINGGAL NO. URUT
:2
NAMA PEMAIN
NO. PUNGGUNG
:3
NAMA PEMAIN
: …………………………………………………………………………………………
NO. PUNGGUNG
:4
NAMA PEMAIN
: …………………………………………………………………………………………
NO. PUNGGUNG
:5
NAMA PEMAIN
: …………………………………………………………………………………………
NO. PUNGGUNG
:6
NAMA PEMAIN
: …………………………………………………………………………………………
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ………………………………………………………………………………………… NO. PUNGGUNG
: ……………
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………………… NO. TELPON/ E-MAIL : ………………………………………………………………………………………… ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
3
NO. URUT
:7
NAMA PEMAIN
NO. PUNGGUNG
: ……………
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………………… NO. TELPON/ E-MAIL : ………………………………………………………………………………………… ALAMAT TINGGAL NO. URUT
:8
NAMA PEMAIN
NO. PUNGGUNG
:9
NAMA PEMAIN
: …………………………………………………………………………………………
NO. PUNGGUNG
: 10
NAMA PEMAIN
: …………………………………………………………………………………………
NO. PUNGGUNG
: 11
NAMA OFISIAL
: …………………………………………………………………………………………
: 12
NAMA OFISIAL
: …………………………………………………………………………………………
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ………………………………………………………………………………………… PELATIH : …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………………… NO. TELPON/ E-MAIL : ………………………………………………………………………………………… ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
MANAJER TIM
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: ……………
NO. TELPON/ E-MAIL : …………………………………………………………………………………………
NO. URUT
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………
ALAMAT TINGGAL
PASFOTO 3x4 TERBARU BERWARNA
: …………………………………………………………………………………………
*PERHATIAN ! TIM YANG TERBUKTI MEMALSUKAN IDENTITAS DIKENAKAN DISKUALIFIKASI
4
PERATURAN PERTANDINGAN KHUSUS (PPK) TURNAMEN KELOMPOK UMUR (KU) AFL 2015 UMUM 1. PESERTA a. Membayar biaya pendaftaran sebesar IDR 350.000. Dan dianggap hangus jika batal mengikuti kompetisi; b. Mengganti biaya cetak ID Card KELOMPOK UMUR (KU) AFL 2015 sebesar IDR 10.000 tiap pemain maupun ofisial jika diperlukan. *Tidak Wajib; c. Menyerahkan formulir pendaftaran; d. Menyerahkan surat pernyataan kerjasama keamanan dan ketertiban; e. Menyerahkan selembar fotokopi identitas yang masih berlaku seperti KTP, SIM dan Paspor. Serta 2(dua) lembar pasphoto (setengah badan) berwarna terbaru ukuran 3x4 cm; f. Ofisial tim dan pemain yang tidak memiliki identitas maka memakai fotokopi Kartu Keluarga dan Ijazah sekolah terakhir; g. Bagi yang tidak memiliki ID Card KELOMPOK UMUR AFL 2015, wajib membawa Identitas ASLI saat Bertanding. Sanksi dari pasal ini yang bersangkutan Dilarang Main dan masuk Bench; h. Tim yang terbukti memalsukan Kartu Identitas dikenakan sanksi Diskualifikasi dari turnamen dan Denda sebesar IDR 5.000.000,- serta diberitakan buruk ke semua media promosi; i. Turnamen akan dimainkan di lapangan standar nasional GOAL ARENA, Jl Siwalankerto 77 Surabaya; j. Peserta wajib melunasi biaya pendaftaran yang telah ditentukan pada pasal 1(satu) (a) di atas selambat-lambatnya sehari sebelum kegiatan Pertemuan Teknik (TM). Serta menyerahkan uang deposit sebesar IDR 50.000 saat pertandingan. Uang deposit dikembalikan penuh jika tidak ada sanksi kartu dari wasit yang memimpin setelah pertandingan selesai; k. Peserta dianjurkan memiliki dua macam warna dasar kostum tim yakni, kostum home berwarna dasar gelap dan kostum away berwarna dasar putih serta rompi warna polos untuk pemain cadangan; l. Peserta KELOMPOK UMUR AFL 2015 adalah yang Klub/ Perkumpulan Futsal Umum; 2.
PEMAIN & OFISIAL a. Pemain dan ofisial yang didaftarkan maksimal sebanyak 10 pemain dan 2(dua) ofisial; b. Dari 10 pemain yang didaftarkan, sebanyak 7(tujuh) pemain sekurang-kurangnya telah berumur 2(dua) tahun lebih muda sampai usia tepat sesuai kelompok umur masing-masing. Dan sebanyak-banyaknya 3(tiga) pemain telah berumur maksimal 11 bulan lebih tua dari ketegori usia masing-masing namun dalam toleransi tahun kelahiran yang sama; c. Kategori kelompok umur adalah, KU-15 kelahiran tahun 2000, KU-17 kelahiran tahun 1998, KU-19 kelahiran tahun 1996 dan KU-21 kelahiran tahun 1994; d. Dalam mendaftarkan pemain dan ofisial tim, setiap peserta wajib melakukan seleksi ketat demi menjaga kualitas kompetisi. Dalam hal ini terkait kualitas akhlak, skill dan pemahaman peraturan permainan dengan mengedepankan rasa saling menghormati diantara sesama pemain, ofisial, perangkat pertandingan, panitia dan pimpinan AFL; e. Pemain memakai kostum bermotif dan berwarna seragam. Khusus warna kostum penjaga gawang berbeda dengan wasit dan pemain lain. Setiap pemain bernomor punggung tetap maksimal dua digit (sebaiknya nomor 1-25), sesuai formulir pendaftaran pemain hingga kompetisi selesai; f. Pemain yang memakai pakaian dalam tambahan harus berwarna sama dengan kostum luar baik kaos maupun celana; g. Pemain wajib memakai perlengkapan standar futsal seperti kaos kaki panjang dengan motif dan warna seragam, pelindung tulang kering (bukan kardus) dan sepatu futsal; h. Kecuali untuk alasan kesehatan dengan bukti surat dokter, pemain dilarang memakai segala bentuk aksesori seperti cincin, anting-anting, gelang, kalung, bando dan sejenisnya. Termasuk juga pemain dilarang berkuku panjang; i. Pelanggaran dari ketentuan pada pasal 2(dua) (d, e, f, g dan h) di atas, pemain Dilarang Bermain; j. Pada setiap hendak memulai maupun mengakhiri pertandingan, seluruh pemain wajib melakukan seremoni jabat tangan dan penghormatan kepada penonton yang dipimpin oleh wasit; k. Pemain dan ofisial wajib menghormati setiap keputusan wasit dan panitia penyelenggara; l. Ofisial berfungsi sebagai manajer dan pelatih;
5
3.
m. Ofisial wajib membawa ID Card KELOMPOK UMUR AFL 2015 atau Identitas ASLI, bersepatu, berpakaian rapi warna berbeda kostum tim seperti memakai batik, kemeja, jas dan kaos berkera serta menghormati setiap keputusan panitia maupun perangkat pertandingan. Pelanggaran dari ketentuan ini ofisial tim dilarang mendampingi tim; n. Semua pihak yang terkait dan terlibat wajib menjaga harkat, derajat dan martabat serta persaudaraan dengan semangat kekeluargaan, menjunjung tinggi sportifitas, disiplin, fairplay dan respect diantara sesama tanpa mengurangi suasana kompetisi yang dibangun guna meraih prestasi tertinggi; Pertandingan menggunakan peraturan permainan futsal sesuai regulasi FIFA yang telah diberlakukan saat ini mulai di tingkat asosiasi PSSI kabupaten/ kota, provinsi hingga PSSI pusat.
KHUSUS 1. Waktu permainan adalah kotor 2x15 menit, istirahat turun minum maksimal 5(lima) menit; 2. Menggunakan format kompetisi Knock-Out (KO) atau sistim gugur; 3. Babak normal (2x15 menit) hasil imbang maka dilanjutkan tendangan titik pinalti. Dilakukan tiga penendang (bebas) selama tidak kena sanksi larangan bermain dan kartu merah. Apabila skor tetap draw maka ditambah satu penendang lain melalui undian wasit. Pemenang undian wasit berhak mengambil pertama kertas tulisan angka satu dan angka dua. Kapten tim yang memegang kertas tulisan angka satu maka berhak mengambil pertama kertas tulisan tendang dan gawang. Kapten tim yang memegang kertas tulisan tendang maka berhak mengambil tendangan titik pinalti terakhir. Jika terjadi gol maka tim penendang yang memenangkan pertandingan, begitu pula sebaliknya; 4. Toleransi waktu Walk-Out (WO) adalah 10 menit sejak jam kickoff yang telah dijadwalkan dan telah di-Timer oleh wasit. Tim yang tidak dapat memainkan minimal tiga pemain termasuk penjaga gawang saat kickoff pertama maka 60 detik pertama dinyatakan kalah, 0-1, lima menit kemudian dinyatakan kalah, 0-2 dan di akhir toleransi waktu 10 menit tim bersangkutan dinyatakan kalah WO. Waktu timer terus dijalankan oleh wasit sejak dimulai penghitungan pertama dan tidak mulai nol lagi ketika tim yang terlambat hadir telah siap memulai pertandingan babak pertama; 5. Sanksi WO adalah dinyatakan kalah, 0-6 dan pengurangan poin 3(tiga) angka. Selain itu tim bersangkutan mendapat Surat Peringatan (SP) dari Komdis. Apabila tindakan WO dilakukan dengan sengaja seperti mogok main, baik sebelum maupun saat pertandingan berlangsung maka dikenakan sanksi tambahan berupa denda sebesar IDR 500.000; 6. Peserta yang mengulangi kesalahan WO untuk kedua kali maka Komdis dapat memberikan Surat Peringatan Keras (SPK). Dan pelanggaran WO yang ketiga kali maka peserta dipecat dari keanggotaan liga serta larangan terlibat dalam segala bentuk kegiatan AFL sekurang-kurangnya selama satu musim kompetisi kepada semua anggota tim melalui Surat Keputusan (SK) Komdis yang disetujui oleh Direktur AFL. Hasil keputusan akan diumumkan ke semua sarana media. Kemudian peserta yang dipecat dari keanggotaan pada pertandingan selanjutnya dapat digantikan ke tim peserta baru yang telah masuk dalam daftar tunggu; 7. Apabila peserta terhukum pada pasal 6(enam) terkait SK Pemecatan dari Komdis merasa keberatan maka dapat mengajukan banding ke Komding disertai bukti-bukti yang meringankan; 8. Akumulasi kartu: a. Pemain yang kena kartu kuning 2(dua) kali dalam pertandingan yang berbeda, tidak diperkenankan bermain pada 1(satu) pertandingan berikutnya, b. Pemain yang kena kartu kuning 2(dua) kali dalam satu pertandingan kemudian dikenakan kartu merah, tidak diperkenankan bermain pada 2(dua) pertandingan berikutnya, c. Pemain yang kena kartu merah langsung dalam 1(satu) pertandingan, tidak diperkenankan bermain pada 3(tiga) pertandingan berikutnya, d. Denda kartu adalah kartu kuning sebesar IDR 10.000, kartu kuning kedua disusul kartu merah sebesar IDR 25.000 dan kartu merah langsung sebesar IDR 50.000, e. Pemain yang kena kartu kuning, kartu merah maupun luput dari sanksi kartu wasit tetapi berdasarkan keterangan minimal dua orang saksi dan terbukti melakukan tindakan pemicu keributan yang berkepanjangan sehingga pertandingan terhenti lama bahkan tertunda maka dapat dikenakan Komdis sanksi tambahan berupa denda sebesar IDR 500.000 dan larangan bermain selama 2(dua) musim kompetisi. Hal ini juga berlaku bagi ofisial tim yang bertabiat buruk, f. Peserta yang tidak puas mendapat sanksi tambahan dari Komdis dapat mengajukan banding disertai bukti-bukti yang meringankan, 9. Ofisial yang duduk di Bench maupun pemain yang bertanding harus tercantum (tercetak print) pada DSP yang telah diserahkan kepada Pengawas Pertandingan (PP) 30 menit sebelum kickoff, serta menyerahkan ID Card KELOMPOK UMUR AFL 2015 atau Identitas ASLI;
6
10. Tim peserta yang kedapatan memainkan pemain yang tidak terdaftar (tercetak print) pada DSP, dan atau pemain bersangkutan sudah tercetak pada DSP tetapi tidak termasuk pemain yang diberi tanda silang pelatih sebagai pemain yang akan dimainkan, dan atau tidak dapat menunjukkan ID Card KELOMPOK UMUR AFL 2015 atau Identitas ASLI pada saat pertandingan berlangsung dan telah dimainkan sebagai pemain aktif maka pemain tim bersangkutan dinyatakan sebagai pemain tidak sah. Dan sanksi terhadap tim yang memainkan pemain tidak sah adalah sanksi WO pada pasal 5(lima) di atas; 11. Peserta yang belum genap mendaftarkan 10 pemain saat pertandingan pertama maka, dapat melengkapi kekurangan kuota pada laga kedua; 12. Pemain aktif maupun pemain non-aktif yang pernah bermain di level kompetisi yang lebih tinggi dari AFL seperti LFA Jatim, Futsal Super League (FSL) dan sederajat, diijinkan bermain di KELOMPOK UMUR AFL 2015 dengan syarat, memberitahu Panitia disertai bukti surat keluar dari klub anggota liga tersebut yang terakhir dibela. Kemudian pemain bersangkutan dialih-status menjadi pemain amatir AFL 2015 dengan biaya alih-status sebesar IDR 200.000 per pemain. Jika tim peserta KELOMPOK UMUR AFL 2015 terbukti secara sah dan meyakinkan memainkan pemain yang dimaksud maka pelanggaran disiplin dari ketentuan pasal ini adalah dapat dikategorikan memainkan pemain tidak sah sebagaimana pasal 10 di atas diberlakukan dimana saat pemain bersangkutan dimainkan pada pertandingan KELOMPOK UMUR AFL 2015; 13. Setiap transaksi pembayaran KELOMPOK UMUR AFL 2015 dibayarkan ke panitia bagian keuangan secara tunai maupun transfer ke Bank MANDIRI 141-000-491-719-1, BCA 673-026-158-4, BNI Syariah 343-082-790 an HARUN EFFENDY. Kemudian bagian keuangan mengeluarkan kwitansi sebagai bukti pembayaran. 14. Hadiah : a. Juara berhak atas piala tetap + uang pembinaan IDR 750.000,-; b. Runner-Up berhak atas piala tetap + uang pembinaan IDR 350.000,-; c. Juara Tiga Bersama berhak atas piala tetap + uang pembinaan IDR 200.000,-; d. Dan, Top Skor & Pemain terbaik (dipilih dari 3 tim teratas), @berhak atas piala tetap dan uang pembinaan @ IDR 50.000,-; 15. Bagi tim peserta yang merasa tidak puas dalam suatu pertandingan KELOMPOK UMUR AFL 2015, wajib mengajukan protes secara tertulis, dan disertai biaya protes sebesar IDR 500.000-. 16. Pemain, ofisial tim, dan suporter dilarang membuat kekacauan yang dapat mengganggu jalannya kompetisi agar dapat menjadi agenda rutin dan ditingkatkan kualitas kompetisi di masa depan. Pelanggaran dari pasal ini, tim peserta dikenakan Diskualifikasi; 17. Apabila terjadi perkelahian maka pertandingan wajib dihentikan. Kemudian hasil akhir dinyatakan, 0-0. Dan kedua tim yang terlibat perkelahian dikenakan Diskualifikasi dan denda sebesar IDR 500.000; 18. Mekanisme banding adalah mengajukan Surat Banding dalam kurun 1x24 jam sejak menerima SK dari Komdis. Selanjutnya Komding segera memanggil pihak-pihak terkait guna proses sidang banding. Hasil sidang banding bersifat mengikat dan tidak dapat dibanding lagi. Biaya pengajuan banding sebesar IDR 500.000; 19. Peraturan pertandingan ini terkait dan terikat dengan Peraturan Pertandingan (PP) AFL 2015 serta dapat diubah atau ditambah guna menyempurnakan peraturan pertandingan KELOMPOK UMUR AFL 2015 di kemudian hari dan jika diperlukan. Hormat kami, Panitia KELOMPOK UMUR AFL 2015, Ttd HARUN EFFENDY, A.Ma.Pust.,S. Sos. Ketua Pelaksana
7
