TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
RSU KOTA TANGERANG SELATAN TAHUN 2015 Kode
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF RETRIBUSI
(Rp)
(Rp)
(Rp)
A. PELAYANAN GAWAT DARURAT A1
1
Pemeriksaan Dokter Umum IGD
30.000
30.000
60.000
A2
2
Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis
30.000
50.000
80.000 -
B. PELAYANAN RAWAT JALAN B1
1
B2
2
B3
3
B4
4
Pemeriksaan/ Konsultasi Dokter Umum di Poliklinik Pemeriksaan/ Konsultasi Dokter Umum Calon Jamaah Haji di Poliklinik
20.000
15.000
35.000
20.000
15.000
35.000
Pemeriksaan/ Konsultasi Dokter Spesialis
20.000
40.000
60.000
Pemeriksaan/ Konsultasi Dokter Spesialis Calon Jamaah Haji di Poliklinik
20.000
40.000
60.000 -
C. PELAYANAN RAWAT INAP
-
C1
1
Ruang Rawat Inap Kelas (III)
45.000
30.000
75.000
C2
2
Ruang Rawat Inap Kelas (III)
45.000
30.000
75.000
C3
3
Ruang Rawat Inap Kelas (II)
90.000
60.000
150.000
C4
4
Ruang Rawat Inap Kelas (I)
150.000
60.000
210.000
C5
5
Ruang Rawat Inap VIP
450.000
60.000
510.000
C6
6
Ruang Rawat Inap VVIP
660.000
60.000
720.000
C7
7
Ruang Rawat Inap Isolasi
115.000
60.000
175.000
C8
8
Ruang Bersalin
115.000
60.000
175.000
C9
9
One Day Care (ODC)
115.000
60.000
175.000
C10
10
Rawat Observasi Kegawatdaruratan
115.000
60.000
175.000
C11
11
Ruang Perawatan Pasca Operasi
115.000
60.000
175.000
C12
12
Ruang Perawatan Kesehatan Jiwa
175.000
60.000
235.000
C13
13
Ruang Perinatologi
115.000
60.000
175.000
C14
14
Pemeriksaaan Dokter Case Manager
-
40.000
40.000
C15
15
Pelayanan Penunjang Medik yang diberikan di pada Ruang Rawat Inap VIP sebagaimana dimaksud pada angka 4, dan Ruang Rawat Inap VVIP sebagaimana dimaksud pada angka 5.
Dikenakan penambahan tarif Retribusi sebesar 25% (dua puluh lima per seratus) X tarif Retribusi setiap jenis Pelayanan Pemeriksaan, meliputi: a. laboratorium patologi klinik; b. laboratorium patologi anatomi; c. diagnostik radiologi; d. diagnostik elektomedik; e. tindakan medik operatip; dan f. medik non operatip.
D. PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF (HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU) D1
1
D2
2
Perawatan Reguler Perawatan Khusus (tindakan khusus dan pada ruang isolasi ICU)
550.000
100.000
650.000
650.000
150.000
800.000 -
E. PELAYANAN TINDAKAN OPERASI/BEDAH SENTRAL
-
Operasi K ecil
-
E11
1
Curetage
750.000
800.000
1.550.000
E12
2
Debridemant dan Nekrotomi Luka Minor
750.000
800.000
1.550.000
E13
3
Debridemant Kecil
750.000
800.000
1.550.000
E14
4
Dilatasi Anus
750.000
800.000
1.550.000
E15
5
Drainase Abses
750.000
800.000
1.550.000
E16
6
Eksisi Veruca, Clavus, Nevus
750.000
800.000
1.550.000
E17
7
Ekstirpasi Dermoid
750.000
800.000
1.550.000
E18
8
Ekstirpasi Ganglion
750.000
800.000
1.550.000
E19
9
Ekstirpasi Kista Atheroma
750.000
800.000
1.550.000
E110
10
Ekstirpasi lipoma
750.000
800.000
1.550.000
E111
11
Incisi Abses
750.000
800.000
1.550.000
E112
12
Orchidektomi dengan lokal
750.000
800.000
1.550.000
E113
13
Pasang Skeletal Traksi
750.000
800.000
1.550.000
E114
14
Pasang Skin Traksi
750.000
800.000
1.550.000
E115
15
Pasang WSD/ Chest tube
750.000
800.000
1.550.000
E116
16
Phymosis dengan lokal
750.000
800.000
1.550.000
E117
17
Roserplasty
750.000
800.000
1.550.000
E118
18
Sirkumsisi dengan lokal
750.000
800.000
1.550.000
E119
19
Tumor < 2cm
750.000
800.000
1.550.000
E120
20
Vasektomi dengan lokal
750.000
800.000
1.550.000 -
Operasi Sedang E21
1
Amputasi Phalang
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E22
2
Appendiktomi Akut/ Kronis
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E23
3
Biopsi Tumor
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E24
4
Bone Open Biopsi
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E25
5
Cimino
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E26
6
Debridement dan Nekrotomi Luka Mayor
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E27
7
Debridement fraktur terbuka pada anak
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E28
8
Debridement Sedang
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E29
9
Eksisi Crinekomastia
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E210
10
Eksisi Ganglion/ Lipoma, Atheroma, Granuloma + narkose
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E211
11
Eksisi Hemangioma < 5cm
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E212
12
Eksisi Keloid Sedang
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E213
13
Eksisi Mammae aberan
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E214
14
Eksisi Multiple Veruka
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E215
15
Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E216
16
Eksisi tumor Punggung < 5 cm
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E217
17
Ekstirpasi Bursitis
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E218
18
Ekstirpasi FAM
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E219
19
Ekstirpasi Funicocele
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E220
20
Ekstirpasi Ganglion
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E221
21
Ekstirpasi Lipoma
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E222
22
Ekstirpasi Poliprekti
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E223
23
Ekstirpasi Tumor < 5 cm
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E224
24
Esktirpasi Lymphadenopati
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E225
25
Esktirpasi Lymphadenopati colli
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E226
26
FAM Sincole
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E227
27
Gips Body Jacket
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E228
28
Herniotomi Anak
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E229
29
Herniotomi Incruinal
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E230
30
Injeksi botoks pada kasus cerebral palsy
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E231
31
Mammae Aberans
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E232
32
Mayor Degloving, Wound debridement of the spine
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E233
33
Meatotomi
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E234
34
Orchidektomi + Narkose
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E235
35
Orchidektomi Bilateral
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E236
36
Palomo Prosedure
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E237
37
Phymosis + Narkose
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E238
38
Release Compartment Syndrome+debridement
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E239
39
Remove implant kwire dengan anestesi regional/ block
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E240
40
Remove implant kwire dengan narkose
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E241
41
Tumor Payudara < 5 cm
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E242
42
Vasektomi + Narkose
1.000.000
2.500.000
3.500.000
E243
43
Vulvus Multiple + Narkose
1.000.000
2.500.000
3.500.000 -
Operasi Besar
-
E31
1
Amputasi Ekstremitas Atas
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E32
2
Amputasi Ekstremitas Atas
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E33
3
Amputasi/ repair stump finger
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E34
4
Appendiktomi Perforata
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E35
5
Cholesistektomi
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E36
6
Colostomy/ Ileostomi
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E37
7
Debridement + Gangren DM
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E38
8
Debridement + Luka Bakar
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E39
9
Debridement + Nekrotomi necrotic tissue > 1 kompartemen
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E310
10
Debridement + rekontruksi
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E311
11
Debridement finger injury
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E312
12
Debridement Luas
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E313
13
Debridement open reduction Fiksasi
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E314
14
Disekti Tumor Axila
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E315
15
Drainage deep infection finger
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E316
16
Drainage superficial infection
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E317
17
Eksisi Hemangioma > 5 cm
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E318
18
Eksisi Keloid Multiple
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E319
19
Eksisi Mammae Oberon Bilateral
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E320
20
Eksisi Polidactily
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E321
21
Eksisi Skar Multiple
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E322
22
Eksisi Tattoo tanpa skin graft
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E323
23
Eksisi tumor buli-buli
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E324
24
Eksisi Tumor Punggung > 5 cm
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E325
25
Eksisi wart/ corn/ Naevus di jari
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E326
26
Eksplorasi Luka tembak
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E327
27
Eksplorasi Luka tusuk + Narkose
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E328
28
Ekstirpasi Lipoma > 5 cm
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E329
29
Excisi Tumor Colli
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E330
30
Facet Block 1 Level
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E331
31
FAM Bilateral
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E332
32
FAM Multiple
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E333
33
Fiksasi Rahang Atas reduksi termurup
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E334
34
Fistulektomi
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E335
35
Ganglion Poplitea
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E336
36
Haemorridektomy Konvensional
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E337
37
Herniotomi + MESS
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E338
38
Herniotomi inkarserata
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E339
39
Herniotomi Scrotalis
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E340
40
Herniotomi Umbilicalis
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E341
41
Hidroselectomy
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E342
42
Labioplasty
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E343
43
Limb Ablasi 1 jari
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E344
44
Manipulation & Reduction of simple spine fracture and dislocation with GA
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E345
45
Multiple Vulnus Laceratum + Narkose
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E346
46
Percutaneous tendon tenotomy
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E347
47
Repar nail bed laceration
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E348
48
Reposisi tertutup + gips pada fraktur
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E349
49
Rupture Tendon
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E350
50
SC + Air ketuban warna hijau
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E351
51
SC + bilateral
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E352
52
SC + MOW
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E353
53
SC + Salpingektomy
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E354
54
SC Cito
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E355
55
SC+IUD
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E356
56
Sectio Caesaria (SC)
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E357
57
Trauma muka + Vulnus multiple
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E358
58
Tumor Payudara > 5 cm
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E359
59
Uretrotomi
2.500.000
4.500.000
7.000.000
E360
60
Vesicolitotomi
2.500.000
4.500.000
7.000.000 -
Operasi K husus
-
E41
1
Abdominoplasty
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E42
2
ACL / PCL Rekontruksi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E43
3
Amputasi Ekstremitas Bawah
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E44
4
Anastomosis Usus
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E45
5
Appendictomi Laparoskopi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E46
6
Arthrocopy Diagnostic
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E47
7
Arthrodesis
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E48
8
Arthroscopy Debridement knee
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E49
9
Arthroscopy diagnostic shoulder
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E410
10
Arthroscopy remove loose body
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E411
11
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E412
12
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E413
13
Biopsi Vertebrae Bone bridge release pada kasus tarsal coalition Bone curetage + bone graft
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E414
14
Cholesistektomi per laparoskopi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E415
15
Close reduction & pemasangan hemispica fraktur femur pada anak
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E416
16
Corrective Ostetomy Surgery
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E417
17
Craniotomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E418
18
Debrdement + Laminektomi + Stabilisasi Pasterior Spind
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E419
19
Debridement + Sinovektomy
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E420
20
Debridement + Skin graft
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E421
21
Debridement + Synevectomy
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E422
22
Dekompresi Laminektomy
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E423
23
Discektomy
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E424
24
Eksisi Hemangioma Besar + Skin Graft
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E425
25
Eksisi Tattoo + skin graft
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E426
26
Eksisi Tumor Colli Multiple
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E427
27
Eksisi tumor jinak
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E428
28
Fiksasi cannulated screw pada SCFE
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E429
29
Haemorridektomy + Stapler
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E430
30
Hemiarthroplasty
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E431
31
Hemicolektomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E432
32
Hernioraphy Bilateral
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E433
33
Hernioraphy per laparoskopi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E434
34
Herniorapy + MESH
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E435
35
Herniotomi Inkarserata + reseksi Usus
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E436
36
Herniotomi Scrotalis Bilateral
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E437
37
IDET 1 level
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E438
38
Koneksi Syndactili / Polidactili
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E439
39
Kuretase + Bone graft
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E440
40
Labioplasty Bilateral
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E441
41
laparatomy + Peritonitis Difusa
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E442
42
Laparatomy Eksplorasi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E443
43
Laparotomi + Trauma Abdomen
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E444
44
Marginal margin Eksisi tumor tulang
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E445
45
Mastektomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E446
46
Minimal invasive platting osteosinthesis
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E447
47
Open biopsy tumor in spine
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E448
48
Open disectomy 1 level
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E449
49
Open Prostatektomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E450
50
Open reduction + Internal Fiksasi (ORIF)
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E451
51
ORIF Fraktur
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E452
52
Osteotomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E453
53
Posteromedial Release CTEV
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E454
54
Rekontruksi Malunion Fraktur
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E455
55
Release Carpal Tunnel
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E456
56
Release Kontraktur
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E457
57
Release Trigger Finger (Multipel)
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E458
58
Remove Implant in spine
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E459
59
Repair Tendon Multipel
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E460
60
Reposisi dan Fiksasi Fraktur Mandibula/ Maksilla
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E461
61
Reposisi tertutup & percutaneous pinning pada fracture seputar sendi siku
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E462
62
Reposisi tertutup, arthogram & hemispica pada DDH
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E463
63
Reseksi Mandibula/ Maksilla
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E464
64
Rhinoplasty Augmentasi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E465
65
Rupture Arteri, Vena dan Nervus
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E466
66
Rupture Tendon Multiple
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E467
67
Salpingho-ovarektomi Bilateral/ SOB laparoscopi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E468
68
Salpingooverektomi Unilateral/ SOD/ SOS
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E469
69
Sirkumsisi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E470
70
Skin graft luas
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E471
71
Splenektomi/ Nefrektomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E472
72
Thoracotomy + Hemato Thorax
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E473
73
Thyroidektomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E474
74
Total Hip Replacement (THR)
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E475
75
Total Knee Replacement (TKR)
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E476
76
Total Patellectomy
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E477
77
Trauma rectum (stradel Injury)
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E478
78
Ureterolithotomi
4.000.000
8.000.000
12.000.000
E479
79
Wide Excidion Tumor TINDAKAN MEDIK TIDAK TERENCANA ATAU MENDESAK (CITO)
4.000.000 8.000.000 12.000.000 Dikenakan penambahan tariff Retribusi sebesar 25% (dua puluh lima persen) x tariff Retribusi jenis pelayanan operasi sebagaimana dimaksud pada nomor 1 sampai nomor 5
F. PELAYANAN RADIOLOGI F1
1
Appendicogram
135.000
168.000
303.000
F2
2
Arteriografi
224.000
336.000
560.000
F3
3
Blass Nier Oversich Intravenous Pyelogram (BNO IVP)
225.000
281.000
506.000
F4
4
Blass Nier Oversich Intravenous Pyelogram (BNO IVP)Bipolar
225.000
281.000
506.000
F5
5
Bone age
60.000
60.000
120.000
F6
6
Bone survey
240.000
300.000
540.000
F7
7
Cervical
69.000
86.000
155.000
F8
8
Cervical 4 posisi
124.500
155.000
279.500
F9
9
Cholecystrografi
196.000
245.000
441.000
F10
10
Colon Inloop
240.000
300.000
540.000
F11
11
Cor analysis
135.000
168.750
303.750
F12
12
Coxigeus
F13
13
CT Scan abdomen Kontras
F14
14
F15
82.500
103.000
185.500
1.050.000
1.312.500
2.362.500
CT Scan Abdomen Non Kontras
525.000
656.000
1.181.000
15
CT Scan Kepala Kontras
720.000
900.000
1.620.000
F16
16
CT Scan Kepala Non Kontras
426.000
532.500
958.500
F17
17
CT Scan Thorax Kontras
960.000
1.200.000
2.160.000
F18
18
CT Scan Thorax Non Kontras
480.000
600.000
1.080.000
F19
19
Cystogram
225.000
281.000
506.000
F20
20
Dental alveolar
24.000
30.000
54.000
F21
21
Dental panoramic
60.000
75.000
135.000
F22
22
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP)
270.000
337.500
607.500
F23
23
Fistulografi
210.000
262.500
472.500
F24
24
Follow trough
210.000
262.500
472.500
F25
25
Foto Abdomen 1 Posisi
84.000
105.000
189.000
F26
26
Foto Abdomen 3 Posisi
135.000
168.000
303.000
F27
27
Foto Abdomen polos
60.000
75.000
135.000
F28
28
Foto Cranium
90.000
112.500
202.500
F29
29
Foto Extrimitas atas
112.500
202.500
F30
30
Foto Extrimitas atas bilateral
165.000
206.000
371.000
F31
31
Foto Extrimitas bawah
90.000
112.500
202.500
F32
32
Foto Extrimitas bawah bilateral
165.000
206.000
371.000
F33
33
Foto Jaringan Lunak
84.000
105.000
189.000
F34
34
Foto Kolumna Vertebralis
84.000
105.000
189.000
F35
35
Foto Thorax
48.000
60.000
108.000
F36
36
Foto Thorax AP/Lat
48.000
60.000
108.000
F37
37
Guide Fluoroscophy
189.000
297.000
90.000
108.000
F38
38
Histerosalfingografi (HSG)
240.000
300.000
540.000
F39
39
Mamografi
165.000
206.000
371.000
F40
40
Mastoid
75.000
93.000
168.000
F41
41
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
900.000
1.125.000
2.025.000
F42
42
Oesophangusgrafi
112.000
140.000
252.000
F43
43
Oesophagus Maag Duodenum (OMD)
165.000
206.000
371.000
F44
44
Pelvis 1 Posisi
105.000
131.000
236.000
F45
45
Retrograde Phyelography (RPG)
168.000
210.000
378.000
F46
46
Scoliosis program
105.000
131.000
236.000
F47
47
Sinus Paranasal
135.000
168.000
303.000
F48
48
Sistografi
210.000
262.500
472.500
F49
49
Temporo Mandibular Joint (TMJ)
90.000
112.500
202.500
F50
50
Temporo Mandibular Joint (TMJ) 4 posisi
165.000
206.000
371.000
F51
51
Tulang belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal)
44.800
56.000
100.800
F52
52
Urethrocyctogram
240.000
300.000
540.000
F53
53
Usus Kecil/Besar
210.000
262.500
472.500
F54
54
Vertebrae 4 posisi
165.000
206.000
371.000
F55
55
Vertebrae Anterior Posterior (AP) /Lateral
90.000
112.500
202.500 -
G. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
-
HEM ATOLOGI
-
G11
1
Asam Folat
36.000
12.000
48.000
G12
2
Darah Lengkap
40.500
13.500
54.000
G13
3
Darah Rutin
21.000
7.000
28.000
G14
4
Ferritin
90.000
30.000
120.000
G15
5
G6PD (Glukosa 6 Posfat Dehidrogenase)
56.250
18.750
75.000
G16
6
Gambaran Darah Tepi
18.000
36.000
54.000
G17
7
Golongan Darah (ABO + Rhesus)
16.500
5.500
-
G18
8
HAM’s Test
27.000
9.000
36.000
G19
9
Hb F (Haemoglobin Fetus)
19.875
6.625
26.500
G110
10
Hitung Eosinofil
18.000
6.000
24.000
G111
11
Hitung Jenis Leukosit
15.000
5.000
20.000
G112
12
IT Rasio
15.000
5.000
20.000
G113
13
LED (Laju Endap Darah)
18.000
6.000
24.000
G114
14
Malaria/Filaria
25.000
12.500
37.500
G115
15
NAP (Neutrofil Alkaline Phosfatase)
56.250
18.750
75.000
G116
16
NSE (Non Specific Enolase)
36.000
12.000
48.000
G117
17
Perwarnaan Besi
119.250
39.750
159.000
G118
18
Pewarnaan Acid Phosphatase
56.250
18.750
75.000
G119
19
Pewarnaan Sumsum Tulang
G120
20
G121
108.750
36.250
145.000
Retikulosit
18.000
6.000
24.000
21
Sel LE (Lupus Eritematosus)
25.500
8.500
34.000
G122
22
SI ( Serum Iron) & TIBC (Total Iron Bound Capacity)
45.000
15.000
60.000
G123
23
SIBC (Serum Iron Bound Capacity)
56.250
18.750
75.000
G124
24
Sudan Black B
45.000
15.000
60.000
G125
25
Sugar Water Test
93.750
31.250
125.000
G126
26
Transferrin
37.500
12.500
50.000 -
URI NALI SI S
-
G21
1
Kalium urine
37.500
12.500
50.000
G22
2
Kalsium Urine
37.500
12.500
50.000
G23
3
Lipase urine
45.000
15.000
60.000
G24
4
Phospate urine
37.500
12.500
50.000
G25
5
Protein Bence Jones
18.000
6.000
24.000
G26
6
Protein Kuantitatif
27.000
9.000
36.000
G27
7
Reduksi Urin/Protein Urin (3 parameter)
12.000
4.000
16.000
G28
8
Tes Kehamilan (25 mIU/mL)
8.000
2.500
10.500
G29
9
Tes Kehamilan Device
14.000
4.500
18.500
G210
10
Urin Lengkap (Rutin + Sedimen)
21.000
7.000
28.000 -
HEM OSTASI S G31
1
G32
2
APTT (Activated Partial Thromboplastine Time) D-dimer
G33
3
G34
56.250
18.750
75.000
124.500
41.500
166.000
Fibrinogen
82.500
27.500
110.000
4
Masa Pembekuan
16.500
5.500
22.000
G35
5
Masa Perdarahan
16.500
5.500
22.000
G36
6
54.000
18.000
72.000
G37
7
Masa protrombin (PT) PT (Protrombin Time) + INR (International Normalized Ratio)
90.000
30.000
120.000 -
TI NJA
-
G41
1
Darah samar
30.000
10.000
40.000
G42
2
Lengkap (Rutin + pH + Reduksi)
37.500
12.500
50.000 -
K I M I A DARAH
-
G51
1
Amilase Darah
45.000
15.000
60.000
G52
2
Amilase Urine
60.000
20.000
80.000
G53
3
Albumin
21.000
7.000
28.000
G54
4
ALP (Alkalis Posfatase)
25.500
8.500
34.000
G55
5
Analisa batu ginjal
120.000
40.000
160.000
G56
6
Analisa Gas Darah
106.500
35.500
142.000
G57
7
Analisa Gas Darah + elektrolit
120.000
40.000
160.000
G58
8
Asam empedu
21.000
7.000
28.000
G59
9
Asam urat
21.000
7.000
28.000
G510
10
Bilirubin direk
21.000
7.000
28.000
G511
11
Bilirubin indirek
21.000
7.000
28.000
G512
12
Bilirubin total
21.000
7.000
28.000
G513
13
Calsium Ion
37.500
12.500
50.000
G514
14
Cholinesterase
72.000
24.000
96.000
G515
15
CK-MB (Creatinkinase Isoenzim MB)
75.000
25.000
100.000
G516
16
CK-total (Creatin Posfokinase Total)
72.000
24.000
96.000
G517
17
Clorida (CL ) Darah
37.500
12.500
50.000
G518
18
Clorida (CL) Urine
37.500
12.500
50.000
G519
19
CPK (Creatin Posfokinase) tidak ada lg pemeriksaanya tlg dihapus
82.500
27.500
110.000
G520
20
Elektroforese ptotein
174.000
58.000
232.000
G521
21
Fluktosamin
29.000
9.500
38.500
G522
22
Fosfatase Alkali
26.250
8.500
34.750
G523
23
Fosfatase asam
30.000
10.000
40.000
G524
24
Gamma GT (Globulin Test)
24.000
8.000
32.000
G525
25
GLDH (enzim glutamat dehidrogenase)
64.000
21.000
85.000
G526
26
Glycosilated Hemoglobin
37.500
12.500
50.000
G527
27
Globulin
16.500
5.500
22.000
G528
28
Glukosa darah
16.500
5.500
22.000
G529
29
Glukosa darah stik
16.500
5.500
22.000
G530
30
Glukosa Toleransi test
54.500
18.167
72.667
G531
31
HBA1c (Hemoglobin A Glikosilasi)
106.500
35.500
142.000
G532
32
HBDH (hidrokasi butiratdehidrogenase)
30.000
10.000
40.000
G533
33
Kalium darah
37.500
12.500
50.000
G534
34
Kalsium (Ca)
37.500
12.500
50.000
G535
35
Kalsium darah
37.500
12.500
50.000
G536
36
Kolesterol HDL (High Density Lipoprotein)
25.500
8.500
34.000
G537
37
Kolesterol LDL (Low Density Lipoprotein)
25.500
8.500
34.000
G538
38
Kolesterol total
25.500
8.500
34.000
G539
39
Kreatinin
16.500
5.500
22.000
G540
40
Kreatinin clearance
32.250
10.750
43.000
G541
41
Lipase darah
45.000
15.000
60.000
G542
42
Magnesium
24.000
8.000
32.000
G543
43
Natrium (Na), Kalium (K), Clorida (Cl) (elektrolit darah)
82.500
27.500
110.000
G544
44
Phosphat darah
37.500
12.500
50.000
G545
45
Protein total
21.000
7.000
28.000
G546
46
SGOT (Serum Glutamic Oxaloasetic Transaminase)
19.500
6.500
26.000
G547
47
SGPT (Serum Glutamic Piruvic Transaminase)
19.500
6.500
26.000
G548
48
Trigliserida
21.000
7.000
28.000
G549
49
TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral) (5x GDS)
80.250
26.750
107.000
G550
50
Urea Clearance
54.500
18.000
72.500
G551
51
Ureum
21.000
7.000
28.000
G552
52
Urine 4 porsi/ kurve harian
34.000
11.000
45.000 -
I M UNOSEROLOGI G61
1
Anti CMV IgG (Cytomegalo Virus)
G62
2
Anti CMV IgM (Cytomegalo Virus)
G63
3
Anti Dengue IgM, IgG
G64
4
G65
75.000
25.000
100.000
75.000
25.000
100.000
112.500
37.500
150.000
Anti Hepatitis Core Antigen (HBc) IgM
37.500
12.500
50.000
5
Anti Hepatitis Core Antigen (HBc) Total
64.000
21.000
85.000
G66
6
Anti HBe (Hepatitis Envelope)
90.000
30.000
120.000
G67
7
Anti HBs (Hepatitis Surface)
G68
8
Anti HBs (Hepatitis Surface) (elisa)
G69
9
G610
37.500
12.500
50.000
135.000
45.000
180.000
Anti HCV (Hepatitis C Virus)
75.000
25.000
100.000
10
Anti Helicobacter Pylori IgG
128.000
42.500
170.500
G611
11
Anti Helicobacter Pylori IgMHS
128.000
42.500
170.500
G612
12
Anti Human Imunodefisiensi Virus (HIV) (ELISA)
112.500
37.500
150.000
G613
13
Anti Human Imunodefisiensi Virus (HIV) (rapid)
100.500
33.500
134.000
G614
14
Anti Herpes Simplex Virus (HSV) I IgG
37.500
12.500
50.000
G615
15
Anti Herpes Simplex Virus (HSV) I IgM
37.500
12.500
50.000
G616
16
Anti Herpes Simplex Virus (HSV) II IgG
37.500
12.500
50.000
G617
17
Anti Herpes Simplex Virus (HSV) II IgM
37.500
12.500
50.000
G618
18
Anti Rubella IgG
75.000
25.000
100.000
G619
19
Anti Rubella IgM
75.000
25.000
100.000
G620
20
Anti Tuberkulosis (ICT TB)
37.500
12.500
50.000
G621
21
Anti Toxoplasma IgG
75.000
25.000
100.000
G622
22
Anti Toxoplasma IgM
75.000
25.000
100.000
G623
23
ASTO (Anti Streptolisin-O)
52.500
17.500
70.000
G624
24
CRP (C Reaktif Protein) kualitatif
27.000
9.000
36.000
G625
25
CRP (C Reaktif Protein) kuantitatif
52.500
17.500
70.000
G626
26
Dengue Blot IgG
56.250
18.750
75.000
G627
27
Dengue Blot IgM
45.000
15.000
60.000
G628
28
Faktor Rhematoid
45.000
15.000
60.000
G629
29
Hbe Ag (Hepatitis B Envelope Antigen)
67.500
22.500
90.000
G630
30
HBs Ag (Hepatitis B Surface Antigen)
60.000
20.000
80.000
G631
31
HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen) Elisa
120.000
40.000
160.000
G632
32
HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen) Rapid
32.250
10.750
43.000
G633
33
IgM anti Salmonella (Tubex)
100.500
33.500
134.000
G634
34
NS1 (Non Struktural Antigen)
142.500
47.500
190.000
G635
35
52.500
17.500
70.000
G636
36
45.000
15.000
60.000
37.500
12.500
50.000
27.000
9.000
36.000
37.500
12.500
50.000
PAP TB (Peroksidase Anti
PeroksidaseTuberkulosis)
RF ( Rheumatoid Factor)
G637
37
G638
38
G639
39
TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination) VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) Widal
G640
40
Filariasis (Rapid)
380.000
126.500
506.500
G641
41
Cikungunya (Rapid)
110.000
36.500
146.500
G642
42
CD 4 (Cluster Diferentiation)
150.000
50.000
200.000
43
TORCH (Toxoplasma Rubella Clamidia Herpes)
1.420.000
473.000
1.893.000
G643
-
M I K ROBI OLOGI G71
1
G72
2
G73
108.000
36.000
144.000
135.000
45.000
180.000
3
Biakan Jamur Biakan Mikroorganismen dengan Resistensi Biakan Salmonella Shigela (SS)
100.500
33.500
134.000
G74
4
Cultur dan Resistensi test
135.000
45.000
180.000
G75
5
Pewarnaan BTA (Basil Tahan Asam)
24.000
8.000
32.000
G76
6
Pewarnaan Gram
16.500
5.500
22.000 -
CAI RAN TUBUH
-
G81
1
Analisa cairan otak
106.500
35.500
142.000
G82
2
Analisa cairan sendi
56.250
18.750
75.000
G83
3
Analisa cairan tubuh lain (pleura dll)
100.500
33.500
134.000 -
DRUG M ONI TORI NG
-
G91
1
Aminophylin
41.000
13.000
54.000
G92
2
Tes Narkoba 3 parameter
112.500
37.500
150.000
G93
3
Tes Narkoba 5 parameter
130.000
43.000
173.000
G94
4
Tes Narkoba 6 parameter
135.000
45.000
180.000 -
DI ABETES
-
G101
1
Glukosa Darah PP (Post Prandial)
16.500
5.500
22.000
G102
2
Glukosa Darah Puasa
16.500
5.500
22.000
G103
3
Glukosa Darah Sewaktu
16.500
5.500
22.000
G104
4
Urine 4 Porsi/ Kurve Harian
33.750
11.000
44.750 -
HORM ON
-
G111
1
Estradiol
66.000
22.000
88.000
G112
2
FSH (Folikel Stimulating Hormon)
70.000
23.000
93.000
G113
3
FT3 (Free Triyodo Tironin)
80.000
26.000
106.000
G114
4
FT4 (Free Tiroksin)
74.000
24.000
98.000
G115
5
LH (Luteinizing Hormon)
70.000
23.000
93.000
G116
6
Progesteron
125.000
41.000
166.000
G117
7
Prolactin
150.000
50.000
200.000
G118
8
T3 (Triyodo Tironin Total)
55.000
18.000
73.000
G119
9
T4 (Tiroksin Total)
55.000
18.000
73.000
G1110
10
Testosteron
72.000
24.000
96.000
G1111
11
TSH (Tiroid Stimulating Hormon)
50.000
16.000
66.000 -
TUM OR M ARK ER G121
1
AFP (Alfa Feto Protein)
G122
2
G123
76.000
25.000
101.000
Beta 2 Microglobulin
165.000
55.000
220.000
3
CA 125 (Carsinoma Antigen)
105.000
35.000
140.000
G124
4
CA 19-9 (Carsinoma Antigen)
157.000
52.000
209.000
G125
5
CA15.3 (Carsinoma Antigen)
152.000
50.000
202.000
G126
6
CEA (Carsino Embrionik Antigen)
120.000
40.000
160.000
G127
7
Prostat Specific Antigen (PSA)
355.000
118.000
473.000 -
H. PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
-
Diagnosa I nvitro
-
P em erik saan K adar Horm on Tiroid
-
H11
1
T3 (Triyodo Tironin Total)
80.000
35.000
115.000
H12
2
T4 (Tiroksin Total)
80.000
35.000
115.000
H13
3
T3U / FTI
80.000
35.000
115.000
H14
4
TSH (Tiroid Stimulating Hormon)
90.000
40.000
130.000
H15
5
FT4 (Free Tiroksin)
100.000
45.000
145.000
H16
6
Neonatal - T4
80.000
35.000
115.000
H17
7
Neonatal - TSH
90.000
40.000
130.000
-
P enanda Tum or
-
H31
1
CEA (Carsino Embrionik Antigen)
100.000
45.000
145.000
H32
2
CA 125 (Carsinoma Antigen)
220.000
95.000
315.000
H33
3
Prostat Specific Antigen (PSA)
270.000
115.000
385.000 -
P em erik saan K adar Horm on Reproduk si
-
H41
1
FSH (Folikel Stimulating Hormon)
140.000
60.000
200.000
H42
2
LH (Luteinizing Hormon)
140.000
60.000
200.000
H43
3
Prolaktin
150.000
65.000
215.000
H44
4
Progesteron
170.000
72.500
242.500
H45
5
Testosteron
170.000
72.500
242.500
H46
6
Estradiol
170.000
72.500
242.500
H47
7
B-HCG
140.000
60.000
200.000 -
Lain-lain H51
1
Microalbumin
100.000
45.000
145.000 -
I. PELAYANAN DIAGNOSTIK
-
I1
1
Audiometri
30.000
20.000
50.000
I2
2
BERA
30.000
100.000
130.000
I3
3
Bronchoscopy
350.000
650.000
1.000.000
I4
4
Colonoscopy
285.000
190.000
475.000
I5
5
Elektro Enselografi (EEG)
150.000
100.000
250.000
I6
6
Elektro Kardiografi (EKG)
20.000
30.000
50.000
I7
7
Electrocardiography
250.000
100.000
350.000
I8
8
Elektro Miografi (EMG)
30.000
100.000
130.000
I9
9
Endoscopy
285.000
190.000
475.000
I10
10
Spirometry
40.000
60.000
100.000
I11
11
I12
Somato Senseric Evoked Potensial
30.000
100.000
130.000
12
(SSEP) USG Abdomen
135.000
90.000
225.000
I13
13
USG Abdomen Lengkap
270.000
180.000
450.000
I14
14
USG Carotis Doppler
180.000
120.000
300.000
I15
15
USG Ginecology/TV/Prostast/Paru
165.000
110.000
275.000
I16
16
USG Kandungan
165.000
110.000
275.000
I17
17
USG Mamae
135.000
90.000
225.000
I18
18
USG Neonatus
135.000
90.000
225.000
I19
19
USG Testis/Scrotum
120.000
80.000
200.000
I20
20
USG Transvaginal
90.000
60.000
150.000
I21
21
USG Tyroid
135.000
90.000
225.000
I22
22
USG Vascular
180.000
120.000
300.000 -
J. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
-
J1
1
ES
15.000
10.000
25.000
J2
2
Exercise
21.000
14.000
35.000
J3
3
Infra Red (IR)
21.000
14.000
35.000
J4
4
Laser
45.000
30.000
75.000
J5
5
Micro Wave Diathermy (MWD)
21.000
14.000
35.000
J6
6
Speech Therapy
19.600
13.000
32.600
J7
7
Short Wave Diathermy (SWD)
12.000
8.000
20.000
J8
8
Terapi Parapin
21.000
14.000
35.000
J9
9
Traksi Lumbal
19.600
13.000
32.600
J10
10
Ultrasound Diathermy (USD)
9.000
6.000
15.000 -
K. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI K1
1
Sederhana
K2
2
Kecil
K3
3
Sedang
K4
4
Besar
K5
5
Canggih
-
66.000
44.000
110.000
96.000
64.000
160.000
135.000
90.000
225.000
165.000
110.000
275.000
225.000
150.000
375.000 -
L. PELAYANAN MEDIS MATA
-
L1
1
Amotio Corpal Ekstra Okuler
75.000
50.000
125.000
L2
2
Amotio Corpus Aleneum Conjungtiva
60.000
40.000
100.000
L3
3
Amotio Gram Kornea
114.000
170.000
284.000
L4
4
Amotio Granuloma
135.000
90.000
225.000
L5
5
Aneltest
60.000
40.000
100.000
L6
6
Auto Refraktometer
12.000
8.000
20.000
L7
7
Debridement/Spoolling
39.000
26.000
65.000
L8
8
Ekspolrasi
39.000
26.000
65.000
L9
9
Ekstirpasi Lithiasis
60.000
40.000
100.000
L10
10
Ekstirpasi Millium
60.000
40.000
100.000
L11
11
Ekstirpasi Nevus Conjungtiva Kecil
100.000
200.000
300.000
L12
12
Ekstirpasi Xanthelesasma Kecil
200.000
350.000
550.000
L13
13
Epilasi
39.000
26.000
65.000
L14
14
Flouresin Test
36.000
24.000
60.000
L15
15
Funduscopy Direk
15.000
10.000
25.000
L16
16
Funduscopy Indirek
18.000
12.000
30.000
L17
17
Injeksi Subconjungtiva
42.000
28.000
70.000
L18
18
Insisi Abses Palpebra
76.500
51.000
127.500
L19
19
Insisi Hodeoulum/Khlalazion
240.000
160.000
400.000
L20
20
Irigasi Mata
L21
21
L22
39.000
26.000
65.000
Laserasi Palpebra/ Wing Toilet
195.000
130.000
325.000
22
Literasi (Lemak Mata)
195.000
130.000
325.000
L23
23
Pemeriksaan Biometry
39.000
26.000
65.000
L24
24
Pemeriksaan Keratometer
60.000
40.000
100.000
L25
25
Penjahitan Konjungtiva
420.000
280.000
700.000
L26
26
Refraksi
15.000
10.000
25.000
L27
27
Schemeer Test
12.000
8.000
20.000
L28
28
Simblevarektomi
57.000
38.000
95.000
L29
29
Slit Lamp
12.000
8.000
20.000
L30
30
Strike Retinoscopy
105.000
70.000
175.000
L31
31
Tes Buta Warna
12.000
8.000
20.000
L32
32
Tonometri
18.000
12.000
30.000 -
M. PELAYANAN MEDIS THT
-
M1
1
Angkat Tampon Hidung
24.000
16.000
40.000
M2
2
Audiometri
48.000
32.000
80.000
M3
3
Audiometri Nada Murni
20.000
25.000
45.000
M4
4
Bellog Tampon
69.000
46.000
115.000
M5
5
Biopsi aproach Cad Well-Luc ( CWL)
55.000
150.000
205.000
M6
6
Biopsi Cavum Nasi
45.000
30.000
75.000
M7
7
Biopsi dan Nasopharingeal Cancer (NPC)
30.000
55.000
85.000
M8
8
Biopsi Larynx
55.000
150.000
205.000
M9
9
Biopsi Nasopharyng
45.000
30.000
75.000
M11
11
Biopsi Oropharyng
45.000
30.000
75.000
M12
12
Biopsi Palatum
30.000
55.000
85.000
M13
13
Biopsi Tonsil
30.000
55.000
85.000
M14
14
Biopsi Tumor Colli
55.000
150.000
205.000
M15
15
Biopsi Tumor Lidah
30.000
55.000
85.000
M16
16
Buka tampon anterior hidung
20.000
25.000
45.000
M17
17
Buka Tampon Posterior Hidung
55.000
150.000
205.000
M18
18
Corpus Alienum Cavum Anterior Eksternum ( CAE )
30.000
55.000
85.000
M19
19
Corpus Alienum Cavum Nasi
30.000
55.000
85.000
M20
20
Cuci Sinus
66.000
44.000
110.000
M21
21
Curpus Alienum Hidung / Lubang Telinga
30.000
20.000
50.000
M22
22
Curpus Alienum Hidung / Lubang Telinga dgn Penyulit
48.000
32.000
80.000
M23
23
Debridemen Luka
30.000
55.000
85.000
M24
24
Dekanulasi
30.000
55.000
85.000
M25
25
external carotid artery (ECA) Hypopharinx dgn Inderect Laryng
30.000
20.000
50.000
M26
26
external carotid artery (ECA) Telinga
28.500
19.000
47.500
M27
27
18.000
12.000
30.000
M28
28
external carotid artery (ECA) Tenggorokan Ekstraksi Corpal Cavum Nasi
30.000
55.000
85.000
M29
29
Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorokan
30.000
55.000
85.000
M30
30
Evacuasi Chalesteatoma
18.000
12.000
30.000
M31
31
20.000
25.000
45.000
M32
32
Gips Telinga
18.000
12.000
30.000
M33
33
Imunoterapi
20.000
25.000
45.000
M34
34
Injeksi Imunoterapi
20.000
25.000
45.000
M35
35
Insisi Abses Mastoid
30.000
55.000
85.000
M36
36
Insisi Abses Peritonsil/Tonsil
24.000
16.000
40.000
M37
37
Insisi Mastoid
60.000
40.000
100.000
M38
38
Insisi Retropharyngeal
55.000
150.000
205.000
M39
39
Insisi Septal Abses
30.000
55.000
85.000
M40
40
Insisi Septum Nasi
60.000
40.000
100.000
M41
41
Irigasi Peritonsiler Abses
30.000
55.000
85.000
M42
42
Irigasi Sinus Maksilaris
55.000
150.000
205.000
M43
43
Kauter Konkha Hidung
30.000
55.000
85.000
M44
44
Kauter Pharyng
30.000
55.000
85.000
M45
45
Kauter Veruka
55.000
150.000
205.000
M46
46
Laringoscopy Fiber Optik Tanpa Gambar
55.000
150.000
205.000
M47
47
Nasopharyngoscopy dengan biopsi
55.000
150.000
205.000
M48
48
Nasopharyngoscopy tanpa biopsi
20.000
25.000
45.000
M49
49
Oto Aksutik Emission
20.000
25.000
45.000
M50
50
Parasentese Telinga
18.000
12.000
30.000
M51
51
Pasang nasogastric tube ( NGT)
30.000
55.000
85.000
M52
52
Pasang Tampon Anterior Hidung
20.000
25.000
45.000
M53
53
Perawatan Epistaxis
30.000
20.000
50.000
M54
54
Perawatan Telinga
18.000
12.000
30.000
M55
55
Punchtie Perinchondritis
18.000
12.000
30.000
M56
56
Rhinoscopy Posterior
18.000
12.000
30.000
M57
57
Serumen Plug
20.000
25.000
45.000
M58
58
Spooling Cerumen
36.000
24.000
60.000
M59
59
Spooling H202 3%
20.000
25.000
45.000
M60
60
Spooling Serumen
20.000
25.000
45.000
M61
61
Spooling Sinus Maxillaris
36.000
24.000
60.000
Somato Senseric Evoked Potensial (SSEP)
M62
62
Suction Telinga
36.000
24.000
60.000
M63
63
Tampon Hidung
18.000
12.000
30.000
M64
64
Test Alergi
30.000
55.000
85.000
M65
65
Test Fungsi Tuba
20.000
25.000
45.000
M66
66
Test Kalori
30.000
55.000
85.000
M67
67
Tympanometri
20.000
25.000
45.000 -
N. PELAYANAN SYARAF
-
N1
1
Injeksi Carpal Tunnel Syndrome
30.000
80.000
110.000
N2
2
Injeksi Dequarvain
30.000
80.000
110.000
N3
3
Injeksi Epidural
30.000
250.000
280.000
N4
4
Injeksi Neuro Vaskuler (Trigger Point)
N4a
4a
a. 1 s/d 2 titik
30.000
80.000
110.000
N4b
4b
b. > 2 titik
30.000
160.000
190.000
N5
5
Injeksi Trigger Finger
N5a
5a
a. 1 Sisi
30.000
80.000
110.000
N5b
5b
b. 2 Sisi
30.000
160.000
190.000
N6
6
Injeksi Trigger Thumb
N6a
6a
a. 1 Sisi
30.000
80.000
110.000
N6b
6b
b. 2 Sisi
30.000
160.000
190.000
N7
7
Skrining Awal Fungsi Luhur (MMSE & CDT)
20.000
80.000
100.000
N8
8
Skrining TOAB (Test Orientasi Amnesia Balvaston) pada Pasien Pasca Cedera Kepala
20.000
80.000
100.000
-
-
-
O. PELAYANAN KEDOKTERAN JIWA/ PSYCHOLOGY
-
O1
1
Psikoterapi
O1a
1a
a. Kurang dari 30 menit
10.000
90.000
100.000
O1b
1b
b. Lebih dari 30 menit
10.000
140.000
150.000
O2
2
Surat Keterangan Bebas Narkoba (SBN)
10.000
65.000
75.000
O3
3
Surat Keterangan Sehat Rohani
10.000
15.000
25.000
O4
4
Surat Keterangan Bebas Tembakau
5.000
20.000
25.000
O5
5
Test Psikometri
O5a
5a
a. MMSE (Tes Memori Pada Manula)
12.500
35.000
47.500
O5b
5b
b. ADL / IADL (Tes Fungsi Kahidupan Sehari-hari)
12.500
35.000
47.500
O5c
5c
c. GDS (Tes Depresi Pada Manula)
12.500
35.000
47.500
O5d
5d
d. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
100.000
150.000
250.000
O5e
5e
e. PANNS (Tes Monitoring Kemajuan Terapi AP)
12.500
35.000
47.500
-
-
O5f
5f
f. SCL-90
10.000
35.000
45.000
O5g
5g
g. Tes Minat Bakat
50.000
150.000
200.000
O5h
5h
h. Tes IQ
30.000
120.000
150.000
O6
6
Konseling Perkawinan
10.000
90.000
100.000
O7
7
Konseling HIV AIDS
10.000
90.000
100.000
O8
8
Surat Keterangan Visum et Repertum Phychiatricum
110.000
275.000
385.000
O9
9
Saksi Ahli
380.000
420.000
800.000 -
P. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK P1
1
Otopsi Jenazah Yang Telah Dikuburkan
P2
2
Pemeriksaaan Histopologik Jenazah
P3
3
P4
4
P5
750.000
1.250.000
2.000.000
75.000
175.000
250.000
Pemeriksaaan Toxicology Perjenis
200.000
50.000
250.000
Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis
200.000
50.000
250.000
5
Pemulasaraan Jenazah Laki-laki
600.000
200.000
800.000
P6
6
Pemulasaraan Jenazah Perempuan
700.000
200.000
900.000
P7
7
Pengawetan Jenazah
200.000
300.000
500.000
P8
8
Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi
250.000
500.000
750.000
P9
9
Perawat / Tenaga Medis Pendamping Pasien
-
100.000
100.000
P10
10
Perawatan jenazah
220.500
147.000
367.500
P11
11
Periksaaan Kerangka
250.000
500.000
750.000
P12
12
Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis
200.000
50.000
250.000
P13
13
Rekontruksi Luas
100.000
200.000
300.000
P14
14
Rekontruksi Menengah
75.000
175.000
250.000
P15
15
Rekontruksi Sederhana
50.000
150.000
200.000
P16
16
Visum Dalam Jenazah (Outopsi)
250.000
500.000
750.000
P17
17
Visum Luar Jenazah
50.000
150.000
200.000 -
Q. PELAYANAN GIGI MULUT
-
P ENAM BALAN Q11
1
Inlay/Uplay
Q12
2
Q13
200.000
133.000
333.000
Perawatan Saluran Akar/ Pengisian
51.600
75.000
126.600
3
Pulp caping
45.000
65.000
110.000
Q14
4
Tambal Amalgam Kompleks
30.000
45.000
75.000
Q15
5
Tambal Amalgam Simpleks
30.000
45.000
75.000
Q16
6
Tambal Light Curig 1 Permukaan Besar
100.000
150.000
250.000
Q17
7
Tambal Light Curig 1 Permukaan Kecil
75.000
110.000
185.000
Q18
8
Tambal Light Curig 2 Permukaan Besar
125.000
190.000
315.000
Q19
9
Tambal Sementara
30.000
45.000
75.000
Q110
10
Tambal Sementara Perawatan Endomanual/Eksterpasi
45.000
65.000
110.000 -
P ENCABUTAN
-
Q21
1
Gigi Sulung dengan Suntik
30.000
20.000
50.000
Q22
2
Gigi Sulung Topikal
24.000
16.000
40.000
Q23
3
Gigi Tetap dengan Komplikasi
50.000
75.000
125.000
Q24
4
Gigi Tetap Tanpa Komplikasi
40.000
60.000
100.000
Q25
5
Molar 3 dengan Komplikasi
400.000
600.000
1.000.000
Q26
6
50.000
75.000
125.000
Q27
7
Molar 3 tanpa Komplikasi Scalling/Pembersihan Karang Gigi (perkuadran)
70.000
105.000
175.000 -
P ERI ODONTAL
-
Q31
1
Alvelectomy
170.000
250.000
420.000
Q32
2
Curetage per regio
100.000
65.000
165.000
Q33
3
Frenoktomi
150.000
200.000
350.000
Q34
4
Ginggivektomi per regio
280.000
220.000
500.000
Q35
5
Hecting per 1 jahitan
25.000
30.000
55.000
Q36
6
Insisi Abses Ekstra Oral
84.000
66.000
150.000
Q37
7
Insisi Abses Intra Oral
70.000
50.000
120.000
Q38
8
Operculectomy
150.000
200.000
350.000
Q39
9
Perawatan Periodontal
37.500
50.000
87.500
Q310
10
Splinting wire per gigi
50.000
50.000
100.000 -
REM OVABLE P ROTHESE : Q41
1
Full prothese satu rahang
Q42
2
Full/Prothese/Rahang Atas & Rahang Bawah
Q43
3
Q44
700.000
460.000
1.160.000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
Protese Partial Gigi Berikutnya
56.000
40.000
96.000
4
Prothese Partial Gigi Pertama
240.000
160.000
400.000
Q45
5
Rebase Prothese Full Rahang Atas/Bawah
392.000
265.000
657.000
Q46
6
Reparasi Prothese
126.000
85.000
211.000 -
FI XED P ROTHESE
-
Q51
1
Bridge Acrylic Metal Procelin per-Elemen
336.000
225.000
561.000
Q52
2
Full Post Crown
210.000
140.000
350.000
Q53
3
Gigi Implant + Crown PFM
8.000.000
5.500.000
13.500.000
Q54
4
Jacket Crown All Acrylic
300.000
200.000
500.000
Q55
5
Procelin Crown per-Gigi
616.000
400.000
1.016.000
-
BEDAH M ULUT DENGAN ANASTESI LOK AL K ecil
-
Q61
1
Apex Reseksi 1 Elemen
250.000
800.000
1.050.000
Q62
2
Eksisi Mucocel/ Epulis
250.000
800.000
1.050.000
Q63
3
Eksisi Biopsi
250.000
800.000
1.050.000
Q64
4
Insisi Biopsi
250.000
800.000
1.050.000
Q65
5
Debridement
250.000
800.000
1.050.000
Q66
6
Transplantasi
250.000
800.000
1.050.000
Sedang
-
Q71
1
Odontectomy
480.000
900.000
1.380.000
Q72
2
Alveolectomy
480.000
900.000
1.380.000
Q73
3
Reposisi Dislokasi TMJ
480.000
900.000
1.380.000
Q74
4
Enukleasi Kista
480.000
900.000
1.380.000
Q75
5
Insisi Abses EO
480.000
900.000
1.380.000
Besar
-
Q81
1
Marsupiliasasi
800.000
1.500.000
2.300.000
Q82
2
Fiksasi Fraktur
800.000
1.500.000
2.300.000
Tindakan medik di Ruang Operasi Bedah Sentral disesuaikan dengan tarif bedah sentral ORTHO Q91
1
Pencetakan Alginate Rahang Atas+ Bawah
168.000
112.000
P em asangan
Q9 Q92
2
Alat Ortodonti Lepas RA+RB
Q93
3
Q94 Q95 Q96
280.000 -
1.400.000
950.000
2.350.000
Alat Ortodonti Lepas RA/RB
625.000
520.000
1.145.000
4
Alat Ortodonti Cekat RA+RB
3.640.000
2.400.000
6.040.000
5
Alat Ortodonti Cekat RA/RB
2.000.000
1.500.000
3.500.000
6
Alat Ortodonti Secsional
750.000
750.000
1.500.000
K ontrol
Q9 Q97
7
Kontrol Cekat
Q98
8
Kontrol Removeable
112.000
75.000
187.000
56.000
40.000
96.000
P em asangan Alat Tam bahan:
Q9 Q99
9
Alat ekstra oral - Face Mask
Q910
10
Q911
11
Q912
12
Alat ekstra oral - Head Gear Bate Raiser Posterior/Anterior (Removible) Chin Cap + Head
Q913
13
Q914 Q915
2.400.000
1.600.000
4.000.000
900.000
800.000
1.700.000
300.000
200.000
500.000
1.000.000
500.000
1.500.000
Lip Bumper
900.000
600.000
1.500.000
14
Plat Retensi RA/RB (Retainer)
420.000
380.000
800.000
15
Trans Palatal Acrch (RPE)
500.000
500.000
1.000.000
R. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP R1
1
Pemeriksaan Untuk Surat Keterangan Sehat
R2
2
Pemeriksaan Kesehatan Standard
5.000
30.000
35.000
90.000
60.000
150.000
210.000
140.000
350.000
510.000
340.000
850.000
693.000
462.000
1.155.000
Terdiri dari : a. Pemeriksaan dr. Umum b. Pemeriksaan Thorax Photo c. LAB Sederhana (Urine Lengkap +
Darah Lengkap) R3
3
MCU Paket I
Terdiri dari : a. Pemeriksaan dr. Umum b. Pemeriksaan Thorax Photo c. EKG d. LAB Sederhana(Urine Lengkap +
Darah Lengkap + Fungsi Hati (SGOT, SGPT) + GDS + Fungsi Ginjal + Kolesterol Total)
R4
4
MCU Paket II
Terdiri dari : a. Pemeriksaan dr. Umum b. Pemeriksaan dr. Spesialis c. Pemeriksaan Thorax Photo d. USG Abdomen Lengkap e. EKG f. LAB(Urine Lengkap + Darah
Lengkap + Fungsi Hati (SGOT,SGPT, Gamma GT)+ GDS, GDP + Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin) + Fungsi Lemak + (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) + Hepatitis (HbsAG/strip) R5
5
MCU Paket III
Terdiri dari : a. Pemeriksaan dr. Umum b. Pemeriksaan dr. Spesialis c. Pemeriksaan Mata d. Pemeriksaan THT e. Pemeriksaan Thorax Photo f. USG Abdomen Lengkap g. EKG
h. LAB (Urine Lengkap + Darah Lengkap + Fungsi Hati (SGOT,SGPT, Gamma GT) + GDS, GDP + Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin) + Fungsi Lemak + (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) + Hepatitis (HbsAG/strip) + Anti HBS + Asam Urat) R6
6
MCU Paket IV
750.000
500.000
1.250.000
Terdiri dari : a. Pemeriksaan dr. Umum b. Pemeriksaan dr. Spesialis c. Pemeriksaan Mata d. Pemeriksaan Ginekologi (Khusus Wanita) e. Pemeriksaan THT f. Pemeriksaan Thorax Photo g. USG Abdomen Lengkap h. Gizi i. EKG j. LAB(Urine Lengkap + Darah
Lengkap + Fungsi Hati (SGOT,SGPT, Gamma GT) + GDS, GDP + Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin) + Fungsi Lemak + (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) + Hepatitis (HbsAG/strip) + Anti HBS + Asam Urat)
S. PELAYANAN HEMODIALISA S1
1
Reguler
240.000
160.000
400.000
S2
2
Reused Reguler
330.000
220.000
550.000
T. PELAYANAN ANDROLOGI T1
1
Analisa sperma
120.000
80.000
200.000
T2
2
Injeksi therapi hormon
120.000
80.000
200.000
T3
3
Paket IUI (intra uterine insemimation) persiapan
1.800.000
1.200.000
3.000.000
T4
4
Test anilin + hiosin
150.000
100.000
250.000
T5
5
Test fructosa + alpha glukosidase
150.000
100.000
250.000
T6
6
Tindakan PLI (paternal leucocyte immunization)
540.000
360.000
900.000
T7
7
Washing sperm
1.500.000
1.000.000
2.500.000
T8
8
Bayi Tabung terdiri dari :
20.000.000
15.000.000
35.000.000
a. Ovum pick up b. Embryo c. Embryo ransfer d. Frezzing sperma e. Inseminasi U. PELAYANAN MEDIS NON INVASIF U1
1
Angkat Drain thorax
15.000
10.000
25.000
U2
2
Angkat Jahitan > 10 sampul dst
24.000
16.000
40.000
U3
3
Angkat Jahitan 1 s/d 5 sampul
9.000
6.000
15.000
U4
4
Angkat Jahitan 6 s/d 10 sampul
15.000
10.000
25.000
U5
5
Anuskopi
50.000
33.000
83.000
U6
6
Atropinisasi
15.000
10.000
25.000
U7
7
Back Slap
7.500
5.000
12.500
U8
8
Bilas Lambung
30.000
45.000
75.000
U9
9
Body Jacket - Dewasa
22.500
15.000
37.500
U10
10
Bulectomy / Rawat Jalan
102.000
68.000
170.000
U11
11
Corpus Alineum
18.000
12.000
30.000
U12
12
DC Shock
52.500
75.000
127.500
U13
13
Decompresi Anak
52.500
35.000
87.500
U14
14
Defibrilasi
69.000
46.000
115.000
U15
15
Dilatasi Phymosis
75.000
50.000
125.000
U16
16
Ekstrasi komedo milium
37.500
25.000
62.500
U17
17
Exterpasi
120.000
80.000
200.000
U18
18
Exterpasi - Kulit
120.000
80.000
200.000
U19
19
Extirpasi Benda Asing di Cornea
30.000
20.000
50.000
U20
20
Extremitas Atas Besar
300.000
200.000
500.000
U21
21
Extremitas Atas Kecil - Sedang
120.000
80.000
200.000
U22
22
Extremitas Bawah Besar
360.000
240.000
600.000
U23
23
Extremitas Bawah Kecil - Sedang
180.000
120.000
300.000
U24
24
Ganti Balut
30.000
20.000
50.000
U25
25
Gips Jari Tangan
37.500
25.000
62.500
U26
26
Gips Sepatu - Dewasa
60.000
40.000
100.000
U27
27
Huknah / Glyseril / Hari
30.000
20.000
50.000
U28
28
Infus, Drip, Tranfusi
10.000
5.000
15.000
U29
29
Infusion Pump Dewasa / Hari
6.000
4.000
10.000
U30
30
Injeksi Intra Cutan, Subcutan, Intra Muskular, Intravena / Hari
3.750
2.500
6.250
U31
31
Injeksi Intraartikular
50.000
75.000
125.000
U32
32
Injeksi Keloid
20.000
30.000
50.000
U33
33
Insis Abses (Loop)
60.000
40.000
100.000
U34
34
Intubasi Endotracheal
37.500
60.000
97.500
U35
35
Irigasi / Spooling Catheter
30.000
20.000
50.000
U36
36
Irigasi Trauma Kimia,LA
30.000
20.000
50.000
U37
37
Jahit Konjungtiva (Loop) LA
30.000
20.000
50.000
U38
38
Jahit Luka < 5 cm
21.000
14.000
35.000
U39
39
Jahit Luka > 10 cm
45.000
30.000
75.000
U40
40
Jahit Luka 5 - 10 cm
36.000
24.000
60.000
U41
41
Jahit Palpebra. LA
37.500
25.000
62.500
U42
42
Kaustik Kimia Konka Nasal 1-2
60.000
40.000
100.000
U43
43
Kumbah lambung ( Hm & Intoksikasi)
60.000
40.000
100.000
U44
44
Lavement/ Sterilisasi Usus
60.000
40.000
100.000
U45
45
Lepas Drain
12.000
8.000
20.000
U46
46
Lepas Kateter Urine
12.000
8.000
20.000
U47
47
Lepas Tampon Haemorhoid
15.000
10.000
25.000
U48
48
Lepas WSD
52.500
35.000
87.500
U49
49
Luka Khusus - Gangren Luas
90.000
60.000
150.000
U50
50
Luka Khusus - Steven Johnson
130.500
87.000
217.500
U51
51
Manipulasi & Reposisi Fraktur
150.000
100.000
250.000
U52
52
Mantoux Test
36.000
24.000
60.000
U53
53
Memasang / Melepas Tampon
40.500
27.000
67.500
U54
54
Memasang Dolles Verband
30.000
20.000
50.000
U55
55
Memasang Gips Long Leg
150.000
100.000
250.000
U56
56
Memasang Gips Nasal
12.000
8.000
20.000
U57
57
Memasang Rek Verband
37.500
25.000
62.500
U58
58
Memasang Sirculair Gips
60.000
40.000
100.000
U59
59
Memasang Uslyp Verband
84.000
56.000
140.000
U60
60
Memasang Vellpen Verband
30.000
20.000
50.000
U61
61
Memasukkan Cytostatika per 1
18.000
12.000
30.000
U62
62
Memasukkan Obat IV/IM/SC/SUPP
4.500
3.000
7.500
U63
63
Memasukkan Obat Sitostatika
30.000
20.000
50.000
U64
64
Membuat & Memasang Gips Spalk
60.000
40.000
100.000
U65
65
Mencabut Cystostomi
15.000
10.000
25.000
U66
66
Monitor Bed side
8.000
5.000
13.000
U67
67
Multiple Incisi
52.500
35.000
87.500
U68
68
Nail Extraction
90.000
60.000
150.000
U69
69
Nebulizer
18.000
12.000
30.000
U70
70
Nekrotomi Deridemen Besar
90.000
60.000
150.000
U71
71
Nekrotomi Deridemen Kecil
30.000
20.000
50.000
U72
72
Nekrotomi Deridemen Sedang
60.000
40.000
100.000
U73
73
Pemasangan O2 > 10 L per jam
65.000
43.000
108.000
U74
74
Pemasangan O2 1-3L/M/jam
25.000
-
25.000
U75
75
Pemasangan O2 4-6L/M/jam
35.000
-
35.000
U76
76
Pemasangan O2 6-8L/M/jam
45.000
30.000
75.000
U77
77
Pemasangan O2 8-10L/M/jam
55.000
36.000
91.000
U78
78
Observasi Ketat Pasien oleh Perawat
-
30.000
30.000
U79
79
Observasi Pasien oleh Dokter Spesialis
-
100.000
100.000
U80
80
Pasang Bidai Besar
60.000
40.000
100.000
U81
81
Pasang Bidai Sedang
U82
82
Pasang dan Lepas ETT
U83
83
U84
52.500
35.000
87.500
180.000
120.000
300.000
Pasang dan Lepas Naso Gastric Tube (NGT)/Oral Gastric Tube (OGT)
21.000
14.000
35.000
84
Pasang dan Lepas NGT/OGT dengan Penyulit
42.000
28.000
70.000
U85
85
Pasang dan Lepas Schoorsteen
28.500
19.000
47.500
U86
86
Pasang Drain
42.000
28.000
70.000
U87
87
Pasang Fowley Catheter
30.000
20.000
50.000
U88
88
Pasang Kateter ( Retensi Urine )
42.000
28.000
70.000
U89
89
Pasang Kateter Urine
25.500
17.000
42.500
U90
90
Pasang Kateterisasi LA
88.500
59.000
147.500
U91
91
Pasang Ransel Verband
60.000
40.000
100.000
U92
92
Pasang Skin Traksi
90.000
60.000
150.000
U93
93
Pasang Spalk LA
88.500
59.000
147.500
U94
94
Pasang Tampon Haemorhoid
25.500
17.000
42.500
U95
95
Pasang Water seal drainage (WSD ) Non Paru
102.000
68.000
170.000
U96
96
Pemasangan Infus - Anak
9.000
6.000
15.000
U97
97
Pemasangan Infus Sitostastika
45.000
30.000
75.000
U98
98
Pemasangan Infus Standar
4.000
6.000
10.000
U99
99
Pemasangan Infus Umbilikalis
40.000
110.000
150.000
U100
100 Pengambilan Benda Asing THT
45.000
30.000
75.000
U101
101 Pengambilan Cerumen
21.000
14.000
35.000
U102
102 Pengambilan Darah Arteri - Anak
30.000
37.500
67.500
U103
103 Pengambilan Darah Arteri - Dewasa
25.000
16.000
41.000
U104
104 Pengambilan Darah Vena - Anak
4.000
5.000
9.000
U105
105 Pengambilan Darah Vena - Dewasa
4.000
3.000
7.000
U106
106 Perawatan Luka ( Paket )
21.000
14.000
35.000
U107
107 Perawatan Luka Bakar < 20 %
82.500
55.000
137.500
U108
108 Perawatan Luka Bakar > 30 %
255.000
170.000
425.000
U109
109 Perawatan Luka Bakar 21-30 %
132.000
88.000
220.000
U110
110 Perawatan Luka Besar diameter > 15 cm
42.000
28.000
70.000
U111
111 Perawatan Luka Kecil diameter < 5 cm
21.000
14.000
35.000
U112
112 Perawatan Luka Operasi Perawatan Luka sedang diameter 5 - 15 113 cm
30.000
20.000
50.000
30.000
20.000
50.000
U113
U114
114 Perawatan Luka tracheostomi
U115
115
U116
25.500
17.000
42.500
50.000
100.000
150.000
116 Rectal Toucher
12.000
8.000
20.000
U117
117 Regulasi Cepat
30.000
20.000
50.000
U118
118 Rehidrasi Berat
9.000
6.000
15.000
U119
119 Resusitasi - Anak/Bayi
45.000
105.000
150.000
U120
120 Resusitasi - Dewasa
45.000
105.000
150.000
U121
121 Resusitasi Cardio Pulmonal
82.500
125.000
207.500
U122
122 Skin Test
12.000
8.000
20.000
U123
123 Slem / Pneumo Suction
18.000
12.000
30.000
U124
124 Sling / Bandage
22.500
15.000
37.500
U125
125 Tampon Hidung Depan, LA
30.000
20.000
50.000
U126
126 Transfusi Darah / Paket Bayi
15.000
22.500
37.500
U127
127 Transfusi Darah / Paket Dewasa
12.000
8.000
20.000
U128
128 Transfusion Exchange
150.000
250.000
400.000
U129
129 U Sleb
10.500
7.000
17.500
U130
130 Ultraviolet Terapi/ hari
20.000
15.000
35.000
225.000
150.000
375.000
50.000
75.000
125.000
Peripherally Inserted Central Catheter (PICC Insertion)
V. PELAYANAN MEDIS INVASIF V1
1
Amputasi sederhana
V2
2
Biopsi Jarum Halus
V3
3
Biopsi Kelenjar Leher
100.000
150.000
250.000
V4
4
Biopsi Pleura
100.000
175.000
275.000
V5
5
Close sistotomi
45.000
30.000
75.000
V6
6
CVC (Central Venus Chateter)
100.000
200.000
300.000
V7
7
Eksisi Dengan Anastesi lokal
100.000
150.000
250.000
V8
8
Incisi Besar
60.000
40.000
100.000
V9
9
Incisi Biasa
21.000
14.000
35.000
V10
10
Incisi Sedang
V11
11
Pleurodesis
V12
12
V13
40.500
27.000
67.500
100.000
175.000
275.000
Punctie Acites
54.000
85.000
139.000
13
Punctie Bulibuli
30.000
45.000
75.000
V14
14
Punctie Cephal Hematome
54.000
80.000
134.000
V15
15
Punctie Lumbal
90.000
155.000
245.000
V16
16
Punctie Pleura
175.000
250.000
425.000
V17
17
Punctie Sumsum Tulang
75.000
50.000
125.000
V18
18
Sedasi Anastesi
30.000
60.000
90.000
V19
19
Venasectie
150.000
100.000
250.000
V20
20
Water seal drainage (WSD)
134.000
234.500
368.500
W. PELAYANAN KEPERAWATAN
Tindak an K ecil W11
1
Supresi Laktasi
12.000
8.000
20.000
W12
2
Perawatan Kuku
12.000
8.000
20.000
W13
3
Irigasi Telinga
12.000
8.000
20.000
W14
4
Spoling NGT
12.000
8.000
20.000
W15
5
Irigasi Mata
12.000
8.000
20.000
W16
6
Oral Hygine
12.000
8.000
20.000
W17
7
Suntik Vaksinasi
12.000
8.000
20.000
W18
8
Personal Hygine
12.000
8.000
20.000
W19
9
Observasi PH
12.000
8.000
20.000
W110
10
Hyperglycemia
12.000
8.000
20.000
W111
11
Hypo
12.000
U
#VALUE!
W112
12
Injeksi IV
12.000
8.000
20.000
W113
13
IC SC
12.000
8.000
20.000
W114
14
Management Cardiac Shock
12.000
W115
15
Pasang Infus
12.000
8.000
20.000
W116
16
EKG
12.000
8.000
20.000
12.000
Tindak an Sedang W21
1
Pemberian Obat Intra Spinal
24.000
36.000
60.000
W22
2
NGT
24.000
36.000
60.000
W23
3
Dressing
24.000
36.000
60.000
W24
4
Wound Care
24.000
36.000
60.000
W25
5
Parenteral Nutrisi
24.000
36.000
60.000
W26
6
Enteral Nutrisi
24.000
36.000
60.000
W27
7
Pemasangan Spalk Bidai
24.000
36.000
60.000
W28
8
Pengambilan Darah Arteri Dewasa
24.000
36.000
60.000
W29
9
Phlebotomy
24.000
36.000
60.000
W210
10
Umbilical Line
24.000
36.000
60.000
W211
11
Irigasi Bladder
24.000
36.000
60.000
W212
12
Intubasi Gastro
24.000
36.000
60.000
W213
13
Intestinal
24.000
36.000
60.000
W214
14
Bowel
24.000
36.000
60.000
W215
15
Irigasi Luka
24.000
36.000
60.000
W216
16
Prolap Recti
24.000
36.000
60.000
W217
17
Ransel Verban
24.000
36.000
60.000
W218
18
Tindik
24.000
36.000
60.000
W219
19
Penanganan Kejang
24.000
36.000
60.000
W220
20
Perawatan Luka Bakar
24.000
36.000
60.000
Tindak an Besar W31
1
Catheterisasi
45.000
30.000
75.000
W32
2
Distraksi
45.000
30.000
75.000
W33
3
Jahit Luka
45.000
30.000
75.000
W34
4
Intravenous
45.000
30.000
75.000
W35
5
Bilas Lambung
45.000
30.000
75.000 -
Tindak an K husus
-
W41
1
Venasecsi
120.000
80.000
200.000
W42
2
Resusutasi Jantung Paru (RJP)
120.000
80.000
200.000
W43
3
Endo Trachel Tube (ETT)
120.000
80.000
200.000
W44
4
Central Venous Chatether (CVC)
120.000
80.000
200.000
W45
5
Manual Placenta
120.000
80.000
200.000
W46
6
Hecting Perineum
120.000
80.000
200.000
W47
7
Tindakan DC Shock
120.000
80.000
200.000
X. PELAYANAN KEBIDANAN X1
1
Biopsi
75.000
50.000
125.000
X2
2
Couterisasi Condiloma Acuminata
52.500
78.000
130.500
X3
3
Dopler
9.000
6.000
15.000
X4
4
Douglas Punktio
75.000
50.000
125.000
X5
5
Ekstirpasi Polip Servik
150.000
100.000
250.000
X6
6
Gelang Identitas Pasien
5.000
-
5.000
X7
7
Hydrotubasi
202.500
135.000
337.500
X8
8
Incisi Kista Bartholini
54.000
81.000
135.000
X9
9
Jahit Luka Khusus / Portio Jahit Luka
40.500
27.000
67.500
X10
10
Jahit Luka Perinium
60.000
40.000
100.000
X11
11
Lepas Intra Uterine Devices (IUD)
48.000
32.000
80.000
X12
12
Lepas Pasang Susuk
52.500
35.000
87.500
X13
13
Manual Aid Ekstraksi Kaki
132.000
88.000
220.000
X14
14
Melepas Stent / drain
21.000
14.000
35.000
X15
15
Melepas Tampon Vagina
25.500
17.000
42.500
X16
16
Memasang Tampon Vagina
40.500
27.000
67.500
X17
17
Memasukkan Obat Sitostatika
45.000
30.000
75.000
X18
18
Merawat Luka Tanpa Hecting
25.500
17.000
42.500
X19
19
Mikro Kuret
52.500
35.000
87.500
X20
20
Nonstress test (NST)
15.000
10.000
25.000
X21
21
Pap Smear
45.000
30.000
75.000
X22
22
Partus dengan Penyulit
500.000
750.000
1.250.000
X23
23
Partus Normal
350.000
525.000
875.000
X24
24
Partus Presipitatus
300.000
200.000
500.000
X25
25
Pasang / Lepas Lamineria
21.000
14.000
35.000
X26
26
Pasang Intra Uterine Devices (IUD)
48.000
32.000
80.000
X27
27
Pasang Pesarium
21.000
14.000
35.000
X28
28
Pemakaian Slem Suction
10.500
7.000
17.500
X29
29
Pemeriksaan Fisik Bayi
16.000
10.000
26.000
X30
30
Penanganan Pasien dengan Eklamsi
75.000
50.000
125.000
X31
31
Penanganan Pasien dengan HEG
110.000
73.000
183.000
X32
32
Penanganan Pasien dengan Konservatif
150.000
100.000
250.000
X33
33
Penanganan Pasien dengan Preeklamsi Berat (PEB)
150.000
100.000
250.000
X34
34
Penanganan Pasien dengan Pendarahan
110.000
73.000
183.000
X35
35
Perawatan Tali Pusat
18.000
12.000
30.000
X36
36
Plasenta Manual oleh dokter spesialis
240.000
160.000
400.000
X37
37
Repair Perineum
66.000
44.000
110.000
X38
38
Resusitasi Bayi
60.000
40.000
100.000
X39
39
Scurent
12.000
8.000
20.000
X40
40
U39
10.500
7.000
17.500
X41
41
Stradle Injury
55.500
37.000
92.500
X42
42
Vacum Extraksi
120.000
80.000
200.000
X43
43
Vaginal Touche (VT)
12.000
8.000
20.000
X44
44
Visum Perkosaan
60.000
90.000
150.000
X45
45
Suntik KB
9.000
2.500
11.500
10.000
10.000
20.000
Y. PELAYANAN VAKSINASI Y1
1
Vaksinasi
Z. PELAYANAN EDUKASI KESEHATAN Z1
1
KMC (Kanggoroo Mather Care)
20.000
30.000
50.000
Z2
2
Manajemen Laktasi
10.000
30.000
40.000
Z3
3
Home Care
100.000
100.000
200.000
Z4
4
Growth and Development
100.000
75.000
175.000
AA. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL, KOMPLEMENTER DAN ALTERNATIF AA1
1
Akupuntur
46.000
14.000
60.000
AA2
2
Refleksi
46.000
14.000
60.000
AA3
3
Akupreuseur
46.000
14.000
60.000
AA4
4
Pijat Urut
46.000
14.000
60.000
AA5
5
Ramuan
46.000
14.000
60.000
AA6
6
Bekam
46.000
14.000
60.000
AA7
7
Hipnotherapy
46.000
14.000
60.000
AA8
8
Penata Kecanntikan Kulit
46.000
14.000
60.000
AA9
9
Aroma Terapi
46.000
14.000
60.000
BB. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN LINGKUNGAN
P ENGUJI AN K UALI TAS AI R FI SI K BB11
1
Bau
4.500
1.500
6.000
BB12
2
Jumlah zat padat terlarut (TDS)
5.000
1.000
6.000
BB13
3
Kekeruhan
5.000
1.000
6.000
BB14
4
Rasa
5.000
1.000
6.000
BB15
5
Suhu
5.000
1.000
6.000
BB16
6
Warna
5.000
1.000
6.000 -
KIMIA
-
BB21
1
Air raksa
55.000
15.000
70.000
BB22
2
Arsen
26.100
8.500
34.600
BB23
3
Besi
20.000
6.500
26.500
BB24
4
Fluorida
11.000
2.500
13.500
BB25
5
Kadnium
51.000
17.000
68.000
BB26
6
Kesadahan (CaCO3)
74.000
24.000
98.000
BB27
7
Klorida
26.000
8.500
34.500
BB28
8
Kromium, Valensi 6
24.000
8.000
32.000
BB29
9
Mangan
38.000
12.500
50.500
BB210
10
Nitrat, sebagai N
28.000
9.000
37.000
BB211
11
Nitrit, sebagai N
26.000
8.500
34.500
BB212
12
pH
4.500
1.500
6.000
BB213
13
Selenium
51.000
17.000
68.000
BB214
14
Seng
17.000
4.250
21.250
BB215
15
Sianida
19.000
6.000
25.000
BB216
16
Sulfat
23.000
7.500
30.500
BB217
17
Timbal
55.000
15.000
70.000
BB218
18
COD Limbah
77.000
25.500
102.500
BB219
19
BOD Limbah
181.000
60.000
241.000
BB220
20
NH3 Bebas Limbah
40.000
12.000
52.000
BB221
21
PO4 Limbah
65.500
20.000
85.500
BB31
1
Coliform
29.000
9.500
38.500
BB32
2
E. Coli
29.000
9.500
38.500
M I K ROBI OLOGI
-
P ENGUJI AN K UALI TAS M AK ANAN M I NI M AN
-
KIMIA
-
BB41
1
Boraks
124.000
41.000
165.000
BB42
2
Formalin
205.000
68.000
273.000
BB44
4
Pork detection
428.000
142.500
570.500
BB45
5
Methanil Yellow
79.000
26.000
105.000
BB46
6
Rhodhamin B
79.000
26.000
105.000
BB47
7
Merkuri
160.000
53.000
213.000
BB48
8
Sianida
205.000
68.000
273.000
M I K ROBI OLOGI BB51
1
E. coli
84.500
15.500
100.000
BB52
2
Salmonella
84.500
15.500
100.000
BB53
3
Staphylococcus
84.500
15.500
100.000
BB54
4
Angka Kapang Khamir
84.500
15.500
100.000
BB55
5
Angka Lempeng Total
84.500
15.500
100.000 -
BB61
1
P ENGUJI AN K UALI TAS UDARA
-
M I K ROBI OLOGI
-
Mikroba udara
350.000
100.000
450.000
P EM ERI K SAAN RECTAL SW AB, USAP ALAT DAN P ARASI TOLOGI BB71
1
Rectal Swab
86.500
13.500
100.000
BB72
2
Usap Alat
86.500
13.500
100.000
BB73
3
Parasitologi
BB73a
3a
a. Telur cacing dalam tinja
15.000
5.000
20.000
BB73b
3b
b. Telur cacing di tanah
15.000
5.000
20.000
-
CC. PELAYANAN PENUNJANG KLINIK
-
CC1
1
Bed Side Monitor
30.000
20.000
50.000
CC2
2
Blanket Warmer
10.000
5.000
15.000
CC3
3
Blood Warmer
25.500
17.000
42.500
CC4
4
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
55.000
35.000
90.000
CC5
5
Incubator
25.000
15.000
40.000
CC6
6
Infused Pump
45.000
10.000
55.000
CC7
7
Pulse Oxymetry
15.000
5.000
20.000
CC8
8
Respirator (Sewa)
45.000
30.000
75.000
CC9
9
Sewa Lemari Pendingin Jenazah per hari (Max 5 hari)
50.000
35.000
85.000
CC10
10
Syringe Pump
45.000
10.000
55.000
CC11
11
Ventilator
135.000
50.000
185.000
DD. PELAYANAN FARMASI FASILITAS TINGKAT LANJUT 1
Obat/Vaksin/Bahan Medis Habis
5% HNA
120% HNA
12.000
8.000
20.000/set
9.000
1.000
10.000/kg
115% HNA
Pakai
Ket : HNA = Harga Netto Apotik EE. PELAYANAN PENUNJANG NON KLINIK EE1
1
Biaya Sterilisasi Alat per set
EE2
2
Insenerator per kg
EE3
3
Sewa Kamar Jenazah / Hari
85.000
20.000
105.000/hr
EE4
4
Sewa Ambulance Dalam Kota
80.000
20.000
100.000
EE5
5
Sewa Ambulance Luar Kota
EE6
6
Sewa Kendaraan Jenazah Dalam Kota
20.000
100.000
EE7
7
Sewa Kendaraan Jenazah Luar Kota
10.000/km 80.000 10.000/km
