KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan
SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : SP DIPA- 024.12.2.637588/2016
DS:4409-1196-1607-1779
A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.
Revisi ke 02
2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.
Tanggal : 07 April 2016
3.UU No. 14 Tahun 2015 tentang APBN TA 2016. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. Kementerian Negara/Lembaga
: (024)
KEMENTERIAN KESEHATAN
2. Unit Organisasi
: (12)
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
3. Provinsi
: (05)
JAWA TIMUR
4. Kode/Nama Satker a. Status BLU
: (637588) : Penuh
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
b. Besaran Presentase Ambang Batas Sebesar
: 10% dari PNBP : Rp. 145.998.503.000
( SERATUS EMPAT PULUH LIMA MILIAR SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA LIMA RATUS TIGA RIBU RUPIAH )
Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :
Terlampir Kode dan Nama Program dan Kegiatan :
Jumlah Uang
Terlampir C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni
Rp.
119.440.353.000
2. PNBP PNBP TA Berjalan
Rp.
- Penggunaan Saldo Awal BLU
Rp.
26.558.150.000 0
4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri
Rp.
0
- Pinjaman Dalam Negeri
Rp.
0
- Hibah Dalam Negeri
Rp.
0
Rp.
0
5. Hibah Langsung
3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri
Rp.
0
- Hibah Luar Negeri Langsung
Rp.
0
- Pinjaman Luar Negeri
Rp.
0
- Hibah Dalam Negeri Langsung
Rp.
0
- Hibah Luar Negeri
Rp.
0
Rp.
0
D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN SURABAYA II E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
(135) Rp.
6. SBSN PBS 145.998.503.000
DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga). DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.
Jakarta, 07 Desember 2015 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
ttd. ASKOLANI NIP. 196606111992021001
LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016 Satker
DS:4409-1196-1607-1779
: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
07
KESEHATAN
Rp.
88.684.779.000
07.90
KESEHATAN LAINNYA
Rp.
88.684.779.000
10
PENDIDIKAN
Rp.
57.313.724.000
10.06
PENDIDIKAN TINGGI
Rp.
57.313.724.000
Halaman
1
dari
1
LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016 Satker
DS:4409-1196-1607-1779
: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
10
Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK)
Rp.
145.998.503.000
10.2079
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Rp.
88.684.779.000
10.5034
Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi
Rp.
57.313.724.000
Halaman
1
dari
1
DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016 I A. INFORMASI KINERJA
DS:4409-1196-1607-1779
Kementerian Negara/Lembaga : (024)
KEMENTERIAN KESEHATAN
Kuasa Pengguna Anggaran
: drg. Bambang Hdi Sugito, M.Kes.
Unit Organisasi
: (12)
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Bendahara Pengeluaran
: Tri Koerniasih, SST.
Provinsi
: (05)
JAWA TIMUR
Pejabat Penanda Tangan SPM : Nur Sangadah, S.Sos.,MM
Kode/Nama Satker
: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
Informasi BLU: 1. Status BLU 2. Besaran Persentase Ambang Batas
: Penuh : 10,00% dari PNBP
3. Saldo Awal Kas BLU
: RP.
6.130.996.901 Halaman : I A. 1
07
KESEHATAN
88.684.779.000
07.90
KESEHATAN LAINNYA
10
PENDIDIKAN
88.684.779.000 57.313.724.000
10.06
PENDIDIKAN TINGGI
024.12.10
Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK)
Hasil (Outcome)
01
Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan
IKU Program
01
Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan
02
Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif)
1 Fungsi Sub Fungsi
2 Program
03
57.313.724.000 145.998.503.000
Kegiatan
2079
Indikator Kinerja Kegiatan
001
Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan
002
Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan
003
Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif)
2079.029
Gedung Layanan
2079.042
Sarana dan Prasarana Pendidikan
88,00 Unit
2079.994
Layanan Perkantoran
12,00 Bulan Layanan
Kegiatan
5034
Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi
Indikator Kinerja Kegiatan
001
Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI
Keluaran (Output)
5034.010
Gedung layanan
5034.045
Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI
5034.046
Pengadian Masyarakat
216,00 Pengabdian
1.854.485.000
5034.047
Penelitian Bagi Tenaga Pendidik
216,00 Penelitian
3.491.695.000
5034.048
Sarana dan Prasarana Pendidikan
5034.049
Dukungan Layanan Manajemen
5034.997
Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
Keluaran (Output)
88.684.779.000
2.400,00 M2
20.802.230.000 2.000.000.000 65.882.549.000 57.313.724.000
162,00 M2
900.000.000
3.196,00 Orang
27.967.861.000
7.817,00 Unit
938.280.000
12,00 Bulan Layanan
20.756.976.000
409,00 Unit
1.404.427.000 Jakarta, 07 Desember 2015 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004
DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016
DS:4409-1196-1607-1779
I B. SUMBER DANA Kementerian Negara/Lembaga : (024)
KEMENTERIAN KESEHATAN
Unit Organisasi
: (12)
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Provinsi
: (05)
JAWA TIMUR
Kode/Nama Satker
: (637588)
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA Halaman : I B. 1 Pagu
1. Anggaran Tahun 2016
Rp.
145.998.503.000
1. Rupiah Murni
Rp.
119.440.353.000
2. PNBP
Rp.
26.558.150.000
3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri
Rp.
0
4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri
Rp.
0
5. Hibah Langsung
Rp.
6. SBSN PBS
Rp.
Ket :
a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing
0
Rp.
0
(2) RPLN
US$
0
Rp.
0
(1) Valuta Asing
US$
0
Rp.
0
(2) RHLN
US$
0
Rp.
0
c. Pinjaman Dalam Negeri
IDR
0
0
d. Hibah Dalam Negeri
IDR
0
0
e. Hibah Luar Negeri Langsung
IDR
0
f. Hibah Dalam Negeri Langsung
IDR
0
b. Hibah Luar Negeri
2. Rincian Pinjaman / Hibah : No.
SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH
PAGU TAHUN INI
RINCIAN DANA BERDASARKAN
No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri
1
Ekuivalen Rupiah
US$
(dalam ribuan rupiah) DANA PENDAMPING
CARA PENARIKAN
1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah
1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) -
Kode
Uraian
Kode
Dana
Kode
Dana
Rp. Pdp
Rp.LN
Rp.Loc.Cost
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016
DS:4409-1196-1607-1779
II. RINCIAN PENGELUARAN Kementerian Negara/Lembaga : (024)
KEMENTERIAN KESEHATAN
Unit Organisasi
: (12)
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Provinsi
: (05)
JAWA TIMUR
Kode/Nama Satker
: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
Kewenangan
: (KD)
Halaman : II. 1 (dalam ribuan rupiah) BELANJA
KODE
URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA
1
2
637588
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 2079.029 Gedung Layanan 01 RM 2079.042 Sarana dan Prasarana Pendidikan 01 RM 2079.994 Layanan Perkantoran 01 RM 5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 5034.010 Gedung layanan 06 BLU 5034.045 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI
LOKASI/ KPPN
CARA PENARIKAN/ REGISTER
9
10
PEGAWAI
BARANG
MODAL
BANTUAN SOSIAL
LAIN-LAIN
[51]
[52]
[53]
[57]
[58]
3
4
5
6
7
45.152.549
73.939.489
26.906.465
-
-
145.998.503
45.152.549
73.939.489
26.906.465
-
-
145.998.503
45.152.549
20.730.000
22.802.230
-
-
88.684.779
-
-
20.802.230
-
-
20.802.230
05 . 51
-
-
20.802.230
-
-
20.802.230
135
-
-
2.000.000
-
-
2.000.000
05 . 51
-
-
2.000.000
-
-
2.000.000
135
45.152.549
20.730.000
-
-
-
65.882.549
05 . 51
45.152.549
20.730.000
-
-
-
65.882.549
135
-
53.209.489
4.104.235
-
-
57.313.724
-
-
900.000
-
-
900.000
05 . 51
-
-
900.000
-
-
900.000
135
-
27.967.861
-
-
-
27.967.861
JUMLAH SELURUH 8
05 . 51
DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016
DS:4409-1196-1607-1779
II. RINCIAN PENGELUARAN Kementerian Negara/Lembaga : (024)
KEMENTERIAN KESEHATAN
Unit Organisasi
: (12)
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Provinsi
: (05)
JAWA TIMUR
Kode/Nama Satker
: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
Kewenangan
: (KD)
Halaman : II. 2 (dalam ribuan rupiah) BELANJA
KODE
URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA
1
2
PEGAWAI
BARANG
MODAL
BANTUAN SOSIAL
LAIN-LAIN
[51]
[52]
[53]
[57]
[58]
3
4
5
6
7
JUMLAH SELURUH
LOKASI/ KPPN
CARA PENARIKAN/ REGISTER
9
10
8
01 RM
-
21.670.231
-
-
-
21.670.231
135
06 BLU
-
6.297.630
-
-
-
6.297.630
135
-
1.854.485
-
-
-
1.854.485
05 . 51
-
1.854.485
-
-
-
1.854.485
135
-
3.491.695
-
-
-
3.491.695
05 . 51
-
3.491.695
-
-
-
3.491.695
135
-
348.890
589.390
-
-
938.280
05 . 51
01 RM
-
348.890
-
-
-
348.890
135
06 BLU
-
-
589.390
-
-
589.390
135
-
19.546.558
1.210.418
-
-
20.756.976
01 RM
-
3.390.273
-
-
-
3.390.273
135
06 BLU
-
16.156.285
1.210.418
-
-
17.366.703
135
-
-
1.404.427
-
-
1.404.427
05 . 51
-
-
1.404.427
-
-
1.404.427
135
45.152.549
73.939.489
26.906.465
-
-
145.998.503
5034.046 Pengadian Masyarakat 01 RM 5034.047 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 01 RM 5034.048 Sarana dan Prasarana Pendidikan
5034.049 Dukungan Layanan Manajemen
5034.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 06 BLU
JUMLAH
05 . 51
Jakarta, 07 Desember 2015 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004
DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN Kementerian Negara/Lembaga : (024)
KEMENTERIAN KESEHATAN
Unit Organisasi
: (12)
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Provinsi
: (05)
JAWA TIMUR
Kode/Nama Satker
: (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
NO
URAIAN SATKER
DS:4409-1196-1607-1779
Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) RENCANA PENARIKAN
1 1.
KODE 2
3
637588
POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH SELURUH
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
12.253.471
12.263.226
12.263.226
12.263.226
12.263.226
12.263.226
12.324.719
12.315.579
12.315.579
12.315.579
12.315.579
10.841.867
145.998.503
BELANJA PEGAWAI
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.717
45.152.549
BELANJA BARANG
6.245.296
6.255.051
6.255.051
6.255.051
6.255.051
6.255.051
6.307.404
6.307.404
6.307.404
6.307.404
6.307.404
4.889.928
73.947.499
BELANJA MODAL
2.245.463
2.245.463
2.245.463
2.245.463
2.245.463
2.245.463
2.254.603
2.245.463
2.245.463
2.245.463
2.245.463
2.189.222
26.898.455
024.12.10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
7.341.278
7.341.278
7.341.278
7.341.278
7.341.278
7.341.278
7.402.771
7.393.631
7.393.631
7.393.631
7.393.631
7.659.816
88.684.779
51 BELANJA PEGAWAI
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.712
3.762.717
45.152.549
52 BELANJA BARANG
1.675.123
1.675.123
1.675.123
1.675.123
1.675.123
1.675.123
1.727.476
1.727.476
1.727.476
1.727.476
1.727.476
2.049.892
20.738.010
53 BELANJA MODAL
1.903.443
1.903.443
1.903.443
1.903.443
1.903.443
1.903.443
1.912.583
1.903.443
1.903.443
1.903.443
1.903.443
1.847.207
22.794.220
024.12.10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi
4.912.193
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
4.921.948
3.182.051
57.313.724
52 BELANJA BARANG
2.699.013
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
2.708.768
968.881
30.755.574
52 BELANJA BARANG
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.160
1.871.155
22.453.915
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.020
342.015
4.104.235
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.181
26.558.150
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.181
26.558.150
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.179
2.213.181
26.558.150
RENCANA PENARIKAN DANA 51 52 53
53 BELANJA MODAL PERKIRAAN PENERIMAAN
- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112)
Jakarta, 07 Desember 2015 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004
DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2016 NOMOR : DIPA- 024.12.2.637588/2016 IV. C A T A T A N Kementerian Negara/Lembaga : [024]
KEMENTERIAN KESEHATAN
Unit Organisasi
: [12]
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
Provinsi
: [05]
JAWA TIMUR
Kode dan Nama Satker
: [637588] POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
KODE
DS:4409-1196-1607-1779
Halaman : IV. 1
URAIAN
(dalam ribuan rupiah) KODE
URAIAN
Jakarta, 07 Desember 2015 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004
