Promovendus Pieter Bullens: Wij pakken het beste uit twee werelden

najaar • 2010

wetenschap@gelre

Promovendus Pieter Bullens:

‘Wij pakken het beste uit twee werelden’ 4 Wetenschappelijk onderzoek essentieel onderdeel van kwaliteit van zorg 5 ‘Wetenschapssymposium en wetenschap@gelre zijn ideale media om kennis te nemen van elkaars werk’ 22 Nefroloog Nils Vogtländer toont functies dystroglycaan bij nierziekten aan 39 Arts-epidemioloog Hester van der Zaag: Maak tijd voor onderzoek!

stat i sti s che vraag

Colofon wetenschap@gelre is een uitgave van de Wetenschapscommissie van Gelre ziekenhuizen. wetenschap@gelre is bedoeld om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren. Uitgave: nummer 1, november 2010 Redactieraad: Dr. P.E. (Peter) Spronk, intensivist, voorzitter wetenschapscommissie Dr. R.L. (Richard) Braam, cardioloog S. (Saskia) Gassner, secretaresse medisch onderwijs Dr. J.G.M. (José) Hofhuis, verpleegkundig onderzoeker H. (Herman) Markink, sr. communicatieadviseur Drs. E. (Erica) Overeem, beleidsmedewerker medisch onderwijs A. (Albertine) Pors, bibliothecaris Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus Dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, Bureau Opleidingen en Onderzoek Albert Schweitzerlaan 31, Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn e-mail: [email protected] Interviews: Anne-Marie van Ommen, Om en Om publicaties Fotografie: Maarten Haazebroek

Statistische vraag In een studie werd de relatie tussen wandelsnelheid en kans op overlijden bij ouderen onderzocht. Een ongeselecteerde groep van 3208 mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar werd benaderd. De gemiddelde leeftijd was 73,2 jaar met een standaard deviatie van 4,6 jaar. Welke van de onderstaande beweringen is juist (geen, één of meerdere antwoorden mogelijk): a. De gemiddelde leeftijd van deze groep is een goede schatting voor de gemiddelde leeftijd van de gehele populatie ouder dan 65 jaar. b. De standaard deviatie is een maat voor de spreiding van de leeftijden van de leden van deze groep ouderen. c. De gemiddelde leeftijd betekent dat 50% van de leden van de groep jonger was dan 73,2 jaar, en 50% ouder dan 73,2 jaar. d. De standaard deviatie zegt iets over de spreiding van de gemiddelde leeftijd die je zal vinden in een volgend onderzoek onder deze populatie. Het antwoord is te vinden op pagina 8.

Vormgeving: Vormvisie BNO Apeldoorn Druk: Drukkerij Tesink, Zutphen Oplage: 1.250 exemplaren © Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

2 • wetenschap@gelre • 1 2010

Opleiding en Onderzoek Gelre ziekenhuizen is sinds februari 2010 lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Wij streven voortdurend naar verbetering en innovatie, onder meer door opleiding en onderzoek een prominente plaats te geven. Wij willen dat bovendien doen op een manier waarbij mensen zodanig tegemoet worden getreden, dat zij ook anderen zullen aanbevelen om van onze zorg gebruik te maken. Daarmee zijn wij in de regio Apeldoorn-Zutphen voor patiënten die niet in de positie verkeren om te kunnen kiezen, niet het onontkóómbare ziekenhuis, maar voor hen en alle overige patiënten het gewénste ziekenhuis. Kernwaarden waarmee onze medewerkers zich identificeren zijn zorgzaamheid, vernieuwing en teamwork. Onze ambities vertalen zich op het gebied van deskundigheid, betrokkenheid, behulpzaamheid en bereikbaarheid.

I N HOUD

4 Wetenschappelijk onderzoek essentieel onderdeel van kwaliteit van zorg

6/7 Orthopedisch chirurg Pieter Bullens: ‘Wij pakken het beste uit twee werelden’

5 ‘Wetenschapssymposium en wetenschap@gelre zijn ideale media om kennis te nemen van elkaars werk’

8 Tweede Wetenschapssymposium Gelre ziekenhuizen

40 Dagboek: Promotie dr. Lisa Jongen

22/23

Nefroloog Nils Vogtländer toont functies dystroglycaan bij nierziekten aan

39

Arts-epidemioloog Hester van der Zaag: Maak tijd voor onderzoek!

Foto omslag: Orthopedisch chirurg Pieter Bullens verdedigt in het voorjaar van 2011 zijn proefschrift aan het UMC St Radboud te Nijmegen. Lees het interview op pagina 6 en 7. wetenschap@gelre • 1 2010 • 3

wetensch Wetenschappelijk onderzoek essentieel onderdeel van kwaliteit van zorg

I

Peter Spronk, voorzitter van de Wetenschaps commissie: ‘Het kan zeer nuttig zijn om in een niet-academische setting met grote aantallen patiënten samen met een academische kliniek en professionele onderzoekers te werken aan lange termijn of multi-center projecten.’

n een jaar waarin Gelre ziekenhuizen de welverdiende STZ-status verkreeg (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen) blijkt ook de wetenschap steeds meer voet aan de grond te krijgen. De afgelopen jaren is er een gestaag groeiende stroom van presentaties en publicaties door een toenemend aantal vakgroepen te zien. Dat getuigt van een steeds verder verbeterend wetenschappelijk klimaat in ons ziekenhuis en onder streept de nieuwsgierigheid van de medici en paramedici. Reden om structureel aandacht te besteden aan wetenschap in de vorm van een jaarlijks wetenschapssymposium en ook door uitgave van een nieuw blad dat voor u ligt. De titel ‘wetenschap@gelre’ geeft niet alleen precies de kern van de boodschap aan, maar is tevens het e-mail adres van de wetenschapscommissie. Het eerste wetenschapssymposium in 2009 was een groot succes. Dit tweede symposium laat een sterke toename zien van ingestuurde abstracts. De taak van de commissie om een interessant programma samen te stellen werd daardoor eenvoudiger, aangezien niet alleen het aantal, maar ook de kwaliteit van de ingestuurde resultaten duidelijk was toegenomen. Een breed scala aan presentaties leidt ongetwijfeld tot een boeiende avond. Naast de voordrachten zullen een groot aantal bevindingen in de vorm van een poster worden gepresenteerd. Dat is leuk, want dan kan direct met de onderzoeker van gedachten worden gewisseld wat ongetwijfeld tot levendige discussies zal leiden.

Uit het oogpunt van verbetering van de kwaliteit van zorg maken steeds meer vakgroepen een jaarverslag. Daarin staat onder andere weergegeven wat een vakgroep doet en welke patiënten met bepaalde problemen worden behandeld of gediagnosticeerd. Om hoeveel patiënten ging het in het afgelopen jaar? Wat ging er goed, wat ging er minder goed, en welke plannen worden gemaakt 4 • wetenschap@gelre • 1 2010

om zaken nog verder te verbeteren? Deze zelfevaluatie is een essentieel onderdeel van ‘good medical practice’. Het zorgproces is immers nooit ‘klaar’ en kan altijd verder worden verbeterd. Bij kritische beschouwing kunnen dan interessante onderzoeksvragen naar boven komen. Het kan zeer nuttig zijn om in een niet-academische setting met grote aantallen patiënten samen met een academische kliniek en professionele onderzoekers te werken aan lange termijn of multi-center projecten. Deze kritische houding past in een opleidingsklimaat, evenals een actieve wetenschapscommissie en de aanstelling van een klinisch epidemioloog om onderzoeksideeën vastere vorm te geven. Gelre ziekenhuizen wil hierin investeren teneinde een goed onderzoeks rendement te bewerkstelligen. Er kan dan structureel hulp worden geboden aan onderzoekers om een vraagstelling scherp te formuleren en adviezen te geven over haalbaarheid van het bij de vraagstelling horende onderzoek, een plan van aanpak, de taakverdeling, een tijdspad en eventuele financiële en juridische overwegingen om het onderzoek mogelijk te maken. Ideeën zijn er genoeg, maar de tijd ontbreekt vaak in een drukke praktijk om die ideeën ook vaste vorm te geven. Wetenschap begint vaak klein. Een scherpe observatie of een nauw keurige evaluatie van eigen handelen kan tot een interessante onderzoeks vraag leiden. Je steeds afvragen of je het allemaal wel goed gedaan hebt, of dat er nog vragen onbeantwoord zijn gebleven dienen de basis te zijn voor hoge kwaliteit van zorg en wetenschap. Dit streven naar de best mogelijke patiëntenzorg wordt breed gedragen door onze Raad van Bestuur en onze medische staf. Ik zie de toekomst van de wetenschap in Gelre ziekenhuizen dan ook met vertrouwen tegemoet. Peter Spronk Voorzitter Wetenschapscommissie

‘Wetenschapssymposium en wetenschap@gelre zijn ideale media om kennis te nemen van elkaars werk’

I Nle i d i ng

hap@gelre RvB-lid Gerjan Heuver:

W

ie in 2009 het eerste Wetenschapssymposium heeft bezocht, weet dat er in Gelre ziekenhuizen veel aan wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan. Toch krijgt dat onderzoek nog niet de aandacht die het verdient, vindt Gerjan Heuver, lid van de Raad van Bestuur. “Dit nieuwe wetenschapsmagazine is een middel om daar verbetering in aan te brengen,” aldus Heuver. “Daarmee laten we niet alleen aan de buitenwereld zien wat we doen op dit gebied, maar we hopen ook dat het professionals in onze eigen organisatie zal stimuleren om nog meer aan onderzoek te doen dan nu al gebeurt.” Het belang van wetenschappelijk onderzoek kan volgens Heuver, die binnen de Raad van Bestuur Opleidingen en Onderzoek in zijn portefeuille heeft, niet genoeg worden benadrukt. “Door het verrichten van wetenschappelijk onderzoek worden professionals op een positieve manier gestimuleerd hun vak bij te houden. Bezig zijn met wetenschappelijk onderzoek naast je reguliere werk in het ziekenhuis zorgt voor extra verdieping en stimulans. Bovendien hoort wetenschappelijk onderzoek bij een ziekenhuis met de status van een topklinisch opleidingsziekenhuis. Wil je inhoud geven aan die status, dan is wetenschappelijk onderzoek een must.” Natuurlijk beseft de Raad van Bestuur dat de wetenschappelijke mogelijkheden in een academische setting anders zijn dan in een algemeen ziekenhuis als Gelre ziekenhuizen. Onderzoek binnen algemene ziekenhuizen staat sneller op gespannen voet met de productie die doorgang moet vinden. “Bij ons zal het wetenschappelijk onderzoek meer gericht zijn op het praktische patiëntgebonden klinisch wetenschap pelijk onderzoek en niet zozeer op fundamenteel wetenschappelijk onderzoek,” aldus Heuver. “Onderzoek neemt bijvoorbeeld een belangrijke plek in binnen de afdeling ICU in Apeldoorn. Maar ook op tal van andere afdelingen, zoals we vorig jaar hebben gezien tijdens het Wetenschapssymposium.”

Gelre ziekenhuizen is geleidelijk aan een groot opleidingsziekenhuis geworden, met erkenningen voor achttien medische vervolgopleidingen, een functie als teaching hospital voor co-assistenten in het kader van hun SUMMA-opleiding (Selective Utrecht Medical MAster) en met erkenningen voor verpleegkundige (vervolg)opleidingen en medisch ondersteunende beroepsopleidingen. Op het gebied van wetenschappelijk onderzoek werkt Gelre ziekenhuizen veel samen met Universitair Medische Centra en probeert aan te haken bij lopende onderzoekslijnen. Heuver: “Wij werken vooral samen met het UMC Utrecht, omdat wij deel uitmaken van de Onderwijs- en Opleidingsregio Utrecht. Dat is het regionale opleidings netwerk waarin het UMC Utrecht samenwerkt met partners zoals Gelre ziekenhuizen. Daarnaast hebben wij uiteraard ook contacten met andere UMC’s. Nieuwe specialisten die bij ons komen werken, zijn immers vaak al een onderzoek gestart in hun opleidings kliniek. Zij blijven via die weg dan verbonden aan een UMC.” Heuver: “Willen wij goede medische en verpleegkundige professionals blijven aantrekken, dan is het belangrijk dat wij als opleidingsziekenhuis laten zien dat wij veel aandacht hebben voor wetenschappelijk onderzoek en laten zien wat wij presteren op dit gebied. Het jaarlijkse Wetenschapssymposium en het nieuwe magazine wetenschap@gelre zijn ideale media om kennis te nemen van elkaars werk.” Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre • 1 2010 • 5

Promovendus Pieter Bullens:

“Wij pakken het beste D

e twee nieuwe opties bieden niet alleen uitkomst bij open botbreuken, maar ook bij botverlies door bijvoorbeeld het wegnemen van kanker in het bot of infecties op het bot. Tot dusverre werd dan altijd voor een van de twee bestaande methoden gekozen: een massief stuk donorbot of het been werd op lengte gebracht met behulp van een extern frame. De risico’s op complicaties zijn echter groot en de praktijk leerde Bullens dat andere oplossingen gewenst waren. “Vooral omdat juist bij botverlies van de lange pijpbeenderen in het scheenbeen, bovenbeen en bovenarm het genezingsproces zo lang duurt.”

Geiten

Door gebruik te maken van een kooi gevuld met botsnippers of een metalen ‘brosse’ cilinder kunnen breuken met botverlies sneller en beter genezen. Deze conclusie uit het proefschrift van drs. Pieter Bullens, orthopedisch chirurg in Gelre ziekenhuizen in Apeldoorn, is een eerste stap naar een nieuwe toekomst. “We willen nu oplosbare biomaterialen ontwikkelen die in combinatie met botversnellers het proces verder kunnen verbeteren.” Bullens verwacht in het voorjaar van 2011 te promoveren op zijn onderzoek. 6 • wetenschap@gelre • 1 2010

Gesteund door het Anna Fonds dook Bullens daarom het dierenlab in van het UMC St Radboud in Nijmegen. Daar had hij toestemming geiten te opereren voor zijn onderzoek. Zo testte hij het herstel van het dijbeen na botverlies door plaatsing van een kooi gevuld met botsnippers (spongieus bot) en het herstel met een massief stuk donorbot en metalen cilinders. “Deze laatste cilinder ziet eruit als een bot, maar dan bros. Overal zitten gaten, waardoor bloedvaten er sneller doorheen kunnen groeien dan bij donatie van bestaand bot. Dankzij de verbeterde doorbloeding wordt het genezingsproces versneld”, schetst de promovendus. “We hebben dit zowel met als zonder botvlies getest, waarbij met botvlies een beter resultaat werd behaald. Ook de testen met de kooi waren er in twee varianten: belast en onbelast die beide in goede genezing resulteerden.” Na zes maanden werd het resultaat bekeken. Geen van de reconstructies faalde! Bij alle geiten bleek het lichaam de ‘nieuwkomer’ goed te hebben geaccepteerd. De trekkracht van de kooi was met gemiddeld 64% (ten opzichte van het tegenoverliggende dijbeen) iets hoger dan die van het massieve donorbot (53%) en minder dan de metalen cilinder (102%). Toch is daarmee niet direct een uitspraak te doen over wat de beste oplossing is,

I NTERVIEW

uit twee werelden” benadrukt Bullens. “Bij een kooi schuif je de uiteinden van de open cilinder over het eigen bot heen. Bloedvaten kunnen dan vrij snel door de botsnippers heen de doorbloeding weer op gang brengen, maar dan moet de doorbloeding van de patiënt zelf dus wel goed zijn. Maar bij patiënten die al chemotherapie of bestralingen achter de rug hebben, is de doorbloeding vaak veel minder. Zij zijn meer gebaat bij de massieve cilinder die alleen maar oppervlakkig hoeft vast te groeien. Uiteindelijk moeten we dus steeds per patiënt bekijken wat het beste is, waarbij natuurlijk ook de grootte van het botverlies zelf een belangrijke rol speelt.”

Zelfde botopbouw

De eerste resultaten bij mensen zijn in elk geval bemoedigend. Zo plaatste Bullens voor zijn proefschrift bij twee patiënten bij wie een prothese in de enkel los ging zitten, een kooi. “Die snelle overstap was mogelijk, omdat de botopbouw van geiten goed te vergelijken is met die van mensen”, zet Bullens uiteen. “Ze hebben ongeveer dezelfde botdikte en ook dezelfde genezingsduur. We hebben ook dezelfde instrumenten kunnen gebruiken.” De resultaten bij de twee patiënten waren veelbelovend: na drie tot zes maanden hadden zij beiden weer de originele beenlengte terug en konden zij goed functioneren. “Als je bedenkt dat bot normaal één millimeter per week aangroeit, is het wel duidelijk dat wij hiermee tijdwinst kunnen boeken”, vertelt Bullens. Die tijdwinst is niet vooraf te garanderen. Zo blijkt bij patiënten die al chemotherapie en/of bestralingen hebben gehad, het genezingsproces altijd wat langer te duren dan bij patiënten met een open botbreuk. Dat heeft ook consequenties voor de pennen die bij de constructies worden gebruikt, merkt Bullens op. “Nu gaan wij er vanuit dat de kracht van die pennen na een aantal maanden mag afnemen, omdat de botten het dan normaal gesproken weer overnemen. Dat kan dus wel eens iets te snel zijn bij deze patiënten. Daar

moeten wij nog verder naar kijken.” Behalve het snellere genezingsproces ziet Bullens ook andere voordelen met de kooi en de metalen cilinder. Al was het maar dat ze niet direct zichtbaar zijn. “Bij een van de bestaande genezingsmethodes krijgt de patiënt een extern frame rond de botbreuk dat voor buitenstaanders zichtbaar is. Vooral voor kinderen is dat heel stigmatiserend. Vergeet niet dat het vaak ook nog voor langere tijd gedragen moet worden.”

Open tibia

Botvervangers

Deels is het onderzoek van Bullens verwant aan de experimenten die in binnen- en buitenland worden gedaan op het gebied van botvervangers met biomaterialen. Veelal gaat dat nog om de kleine botten. In dat opzicht is de oplossing van de Apeldoornse orthopedisch chirurg in grote botten uniek te noemen. Een vervolgonderzoek moet zich volgens hem richten op de productie van kooien met oplosbare pennen en platen, waarin mogelijk ook versnellers voor botaangroei zijn verwerkt. Het staat al op de agenda bij leden van zijn promotiecommissie in Nijmegen. “Het is weliswaar een klein deelgebied waarover wij hier praten. Zeker wat Nederland betreft. Dankzij onze snelheidslimieten op de wegen en de airbags in onze auto’s komen open botbreuken met botverlies hier steeds minder voor. Ook het aantal infecties op het bot is hier vrij gering, evenals het aantal gevallen van botkanker. Maar er zijn genoeg landen in de wereld waar dit nog wel een grote rol speelt. Dan is dit een mooie methode. Met de kooien pakken wij immers het beste uit twee werelden: de natuur die zorgt voor het herstel van de doorbloeding, die wordt geholpen door de open structuur van de kooi, en de technische kwaliteit van het metaal, die zorgt voor een optimale sterkte ter ondersteuning van het gebruik van een ledemaat.”

Tibia defect

Tibia defect

Tibia reconstructie

Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre • 1 2010 • 7

statist is c he vraag

Op donderdag 25 november 2010 zal het tweede wetenschapssymposium gehouden worden in het auditorium van Gelre ziekenhuizen in Apeldoorn. Na het zeer geslaagde eerste wetenschapssymposium van vorig jaar wordt ook dit jaar weer een divers wetenschappelijk programma aangeboden. De avond zal naast een verhaal van arts-epidemioloog Hester van der Zaag over “Epidemiologie in de periferie” bestaan uit presentaties van een aantal geselecteerde abstracts over onderzoek binnen Gelre zieken huizen in Apeldoorn en Zutphen door medisch specialisten, artsassistenten, co-assistenten, paramedici of verpleegkundigen. Het aantal ingezonden abstracts betrof dit jaar 30: een duidelijke stijging ten opzichte van vorig jaar. Naast de mondelinge presentaties van de geselecteerde

s ymposi um

Tweede Wetenschapssymposium Gelre ziekenhuizen

abstracts worden de overige abstracts gepresenteerd tijdens een postersessie. De samenvattingen van alle ingestuurde abstracts zijn in deze editie van Wetenschap@gelre te vinden. De doelstelling van het symposium is om u te laten zien welk wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt binnen Gelre ziekenhuizen en u enthousiast te maken voor multidisciplinair wetenschappelijk onderzoek, hetgeen ook wel degelijk in een perifeer ziekenhuis als Gelre ziekenhuizen uitgevoerd kan worden. We hopen u allen te mogen verwelkomen op 25 november aanstaande! Mede namens de werkgroep Wetenschapssymposium, Jasper Remijn, klinisch chemicus

Antwoord op de statistische vraag op pagina 2 Antwoorden: a en b zijn zonder meer juist. Wanneer de groep een ongeselecteerde representatieve groep is van de gehele populatie, mag verondersteld worden dat de gemiddelde leeftijd in de gehele populatie vergelijkbaar is. De standaard deviatie zegt iets over de spreiding van de leeftijden binnen deze steekproef: hoever liggen de leeftijden van de andere ouderen van dit gemiddelde af? Een stelregel hierbij is: het gemiddelde + en - 2 keer de standaard deviatie is de range waarbinnen 95% van de leeftijden van de ouderen in deze groep vallen. In dit geval is die range dus (73,2 – 9,2=) 64 jaar tot (73,2 + 9,2=) 82,4 jaar. C is verwarrend, want zoals het hier opgeschreven is, betreft het een beschrijving van de term “de mediaan”. Echter, als de leeftijd in deze groep PRECIES normaal verdeeld is, dan is de mediaan identiek aan het gemiddelde


en dan is deze bewering dus juist. Aangezien het gemiddelde en de standaard deviatie door de auteurs zijn gegeven, mogen wij als lezers er vanuit gaan dat de leeftijd normaal verdeeld is. In dat geval mag je er vanuit gaan dat inderdaad ongeveer 50% van de leeftijden onder de 73,2 jaar vallen en 50% erboven. C is dus ongeveer juist. D is niet juist. De beschrijving hier slaat op de standaard fout (standaard error) van het gemiddelde: de variatie in de gemiddelde leeftijd wanneer je nog een keer een (andere) ongeselecteerde groep ouderen uit dezelfde populatie haalt. Hoe groter je steekproef, hoe kleiner de SE, hoe betrouwbaarder je gevonden gemiddelde waarde is voor de “ware” gemiddelde leeftijd in de gehele populatie. Hester van der Zaag, arts-epidemioloog

Therapeutische efficiëntie van X-thorax op Intensive Care is afhankelijk van opnameduur en verandering in klinische toestand

ABSTRAC TS

Ferry Lalezari, arts-assistent Radiologie

Auteur(s) en afdeling • F. Lalezari a, C.A. Hendrikse a, W. Ten Hove a, J.H. Rommes b, P.E. Spronk b, J.W.C. Gratama a • Radiologie a, Intensive Care b Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Introductie In eerder onderzoek is reeds aangetoond dat de therapeutische efficiëntie (TE) van indicatie thoraxfoto’s (Xth’s) (18%) groter is dan de dagelijkse routine thoraxfoto’s (2%) bij IC-patiënten. De vraag is of dit voor alle IC-patiënten geldt. Methoden In een prospectieve, geblindeerde controle studie (1 jaar) werden dagelijkse routine XTh’s gemaakt, geblindeerd voor intensivisten. Op indicatie konden intensivisten ook Xth’s aanvragen. Alle Xth’s werden door onafhankelijke radiologen gescoord op tevoren vastgestelde criteria. Hierop werden de diagnostische efficiëntie (DE: het aantal XTh’s met significante afwijkingen/ totaal aantal XTh’s) en therapeutische efficiëntie (aantal XTh’s leidend tot een interventie/totaal aantal XTh’s) berekend. De patiënten werden opgedeeld in verschillende subgroepen: beademd/ niet beademd, type patiënt (acuut chirurgisch, electief chirurgisch en nietchirurgisch), opnameduur (1-2; 3-14 en >14 dagen) en aanvraag-reden (nieuwe opname, evaluatie beleid en klinische verslechtering). χ2-analyse werd als test toegepast.

Resultaten Gedurende 12 maanden zijn 1890 routine XTh’s en 926 indicatie Xth’s gemaakt bij 587 patiënten. De TE nam significant toe met de opnameduur (1-2 dagen 11,7%, 3-14 dagen 19,5% en >14 dagen 22,4%) en de indicatie (nieuwe opname 14,0%, evaluatie beleid 18,8% en klinische achteruitgang 31,2%). De TE van indicatie Xth’s was niet afhankelijk van beademings status of type patiënt. Opsplitsing in subgroepen leverde geen significante verschillen op voor de DE van routine en indicatie Xth’s en TE van routine Xth’s. Conclusie De TE is het hoogst bij indicatie Xth’s bij IC-patiënten die lang opgenomen liggen en bij IC-patiënten met klinische verslechtering.

wetenschap@gelre • 1 2010 • 9

Onderzoek naar rouw van familieleden van overleden patiënten op de Intensive Care

ABSTRAC TS

José Hofhuis, Verpleegkundig Onderzoeker Intensive Care

Auteur(s) en afdeling • M.A. van der Klink a, L. Heijboer a, J.G.M. Hofhuis b, A. Hovingh b, J.H. Rommes b, M. Westerman a, P.E. Spronk b • Faculteit der Aard- en Levenswetenschappen, VU Universiteit Amsterdam a, Intensive Care b Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Introductie Het overlijden van een familielid op de Intensive Care (IC) is vaak plotseling en onverwacht. Dit kan een grote impact hebben op de familieleden. De zorg gegeven op de IC is anders dan op andere afdelingen in het ziekenhuis, en familieleden van de stervende patiënt hebben vaak speciale behoeften. Het doel van deze studie is om de kenmerken van rouw te onderzoeken, de ervaren zorg op de IC en de behoefte aan een follow-up bereavement service. Methode Alle patiënten die op de IC waren overleden tussen juni 2008 en juni 2009, werden geselecteerd uit de IC database. De selectie vond verder plaats door 2 extra criteria: 1. de respondent moest actief betrokken zijn geweest bij het overlijdensproces en 2. de respondent moest de Nederlandse taal voldoende beheersen. Er is gebruik gemaakt van een vragenlijst van Cutherbertson uit NieuwZeeland (1). Deze vragenlijst is vertaald en aangepast aan de doelstellingen van dit onderzoek. De vragen omvatten: 1. kenmerken van rouw, 2. ervaren zorg en informatie op de IC en 3. behoefte aan een follow-up bereavement service. In september 2009 zijn de respondenten benaderd door een IC verpleegkundige om toestemming voor het onderzoek te vragen. Daarna is de vragenlijst verstuurd en vervolgens zijn de respondenten benaderd voor het gestructureerde interview.


Resultaten Uiteindelijk zijn er 51 respondenten geïnterviewd (74%). Het meest voorkomende kenmerk van rouw was slaapproblemen (37%). De meeste respondenten hadden hun dagelijkse activiteiten weer opgepakt (86%), terwijl nieuwe geldproblemen (12%) of gebruik van nieuwe medicatie (8%) weinig voorkwam. Uiteindelijk was 77% zeer tevreden over de verleende zorg en informatie voorziening op de IC. Klachten hierover betroffen voornamelijk de communicatie en verleende informatie. Verder gaven 35% van de respondenten aan behoefte te hebben aan een followup bereavement service. De voornaamste reden hiervoor was om onbeantwoorde vragen te kunnen stellen en om hulp te ontvangen bij het verwerken van het overlijden. Conclusie De meeste respondenten waren tevreden over de verleende zorg op de IC. Een kwart gaf aan behoefte te hebben aan nazorg, bijvoorbeeld in de vorm van een bereavement service. Verder heeft een groot deel van de respondenten hun dagelijkse activiteiten opgepakt, hoewel slaapproblemen nog vaak voorkomen.

Referentie: 1. Cuthbertson SJ, Margetts MA, Streat SJ Bereavement follow-up after critical illness. Crit Care Med 2000; 28: 1196-201.

Slaapstoornissen op de Intensive Care

ABSTRAC TS

Peter Spronk, Intensivist

Auteur(s) en afdeling • G. Langevoort, J.G.M. Hofhuis, J.H. Rommes, P.E. Spronk • Intensive Care Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Introductie Slaapstoornissen komen regelmatig voor bij ernstig zieke patiënten op de Intensive Care afdeling (IC) met mogelijk ernstige consequenties. Er is meer aandacht nodig voor het slaap-waak ritme van patiënten opgenomen op de IC. Het doel van deze studie is om inzicht te krijgen in factoren die van belang kunnen zijn bij het slapen van patiënten op de IC afdeling. Methode Er werd een vragenlijst per post verstuurd naar verpleegkundig managers (afdelingshoofden) van alle IC afdelingen voor volwassenen in Nederland. Hierin werden relevante factoren in relatie tot het slapen en sederen op de IC afdeling opgenomen. Resultaten Uiteindelijk werden 60% (68/114) van de vragen lijsten teruggestuurd. 58.9% van opleidings ziekenhuizen (perifeer en academisch) en 35.3% van perifere ziekenhuizen zonder opleiding. Als kenmerken van de slapende patiënt op de IC werd vooral genoemd: patiënt ligt rustig met gesloten ogen (89.7%), tragere hartfrequentie (88.2%), rustige ademhaling (83.8%), lagere bloeddruk (82.4%), en ademhaling is traag en regelmatig (42.6%). Als niet-medicamenteuze interventies om het slapen te bevorderen, werd vaak genoemd: patiënt wakker houden overdag (94.2%), lampen uit op kamer/gang (92.6%), gebruik klok (91.2%), beperken geluidsoverlast personeel (89.7%), beperken verpleegkundige interventies (86.8%), en stilte op kamer/afdeling (85.3%). Rekening houden met de wensen van de patiënt met betrekking tot het slapen, gebeurt op 88.2% van de IC afdelingen. Daarbij vraagt 83.8% naar slaapproblemen en gebruik van slaapmiddelen vóór de IC opname. De Ramsey score wordt door 63.2% gebruikt als sedatiescore en door 26.5% de RASS score. Het streefniveau van de sedatiescore wordt door

iets minder dan de helft zowel voor overdag als in de nacht afgesproken (45.6%). Op geen enkele IC afdeling wordt gebruik gemaakt van een slaapvragenlijst. Het inzetten van een (extra) slaapmiddel wordt door 66.2% gebaseerd op basis van een combinatie van sedatiescore en het klinisch beeld. Welk slaapmiddel er wordt gegeven, wordt meestal alleen door artsen (57.4%) bepaald, terwijl de beoordeling van het effect van het slaapmiddel door verpleegkundigen (samen met arts 58.8%) geschiedt. Als sedativa wordt voornamelijk gebruik gemaakt van Midazolam (92.6%), Propofol (85.3%), Temazepam (75.1%), Oxazepam (70.6%) en Morfine (51.4%). In welke mate de verpleegkundigen zelfstandig het beleid kunnen bepalen met betrekking tot het slapen en sederen van de patiënten (op een schaal van 0-10), wordt beoordeeld als zeer matig (mediaan 5, IQR 3-7). Hoe vaak verpleegkundige observaties het beleid wat betreft het slapen beïnvloeden, wordt beoordeeld als goed (mediaan 8, IQR 7-8). Hoe de gemiddelde patiënt op de IC slaapt, wordt beoordeeld als matig (mediaan 6, IQR 5-7). Verder geven 69.1% van de IC afdelingen aan dat er een gestoord dag/nacht ritme is met als voornaamste oorzaak geluidsoverlast (61.8%), delirium (55.9%) en verpleegkundige interventies (48.5%). Op 83.8% van de IC afdelingen is geen richtlijn/beleid/protocol aanwezig over het slapen, daarvan heeft 67.6% wel behoefte aan een slaap protocol/richtlijn. Conclusie De gemiddelde IC patiënt slaapt matig, met name door een gestoord dag/nachtritme veroorzaakt door geluidsoverlast, delirium en verpleegkundige interventies. Verpleegkundigen ervaren slechts een matig gevoel van zelfstandigheid en invloed bij het beleid rondom het slapen. In het merendeel van de IC afdelingen is geen slaapprotocol aanwezig terwijl daar in meer dan de helft van de gevallen wel behoefte aan is.


Influence of postoperative gum chewing on defecation and hospital stay after cesarean section

ABSTRAC TS

Alex van Duinen, Arts-assistent Gynaecologie en Heleen Nijkerk, Verpleegkundige O&G

Auteur(s) en afdeling • A.J. van Duinen, H. Nijkerk, K.M. Paarlberg • Gynaecology and Obstetrics Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • At this moment we are in the process of analyzing data regarding to pain, appetite, mobilization etc. • [email protected]

Introduction Research has shown that there is a positive effect on bowel function, when chewing gum after major abdominal surgery. To investigate whether chewing gum would also have a positive effect on patients after a cesarean section, a randomized study was done. Methods The study was performed with 128 pregnant women who had a cesarean section in the period between July 2006 and June 2010. After giving consensus, 67 patients were randomly included in the gum chewing group and 61 in the control group. Patients in the gum chewing group had to chew gum at least 3 times a day and data about defecation, flatulence, mobilization and pain were collected. Data collection ended when stools had passed. Complete data collection took place in 96 cases (48 patients in both groups).


Results The time (in hours (sd)) for defection after the operation was significantly shorter (p=0,040) in the gum chewing group 60,6 (16,8) than in the control group 67,6 (16,3). For flatulence, the result for both groups was 27,8 (13,9) in the chewing gum group and 32,2 (15,2) in the control group. Hospital stay (in days (sd)), with exclusion of the group where the babies were admitted to the neonatology department, was 3,27 (0,61) for the gum chewing group and 3,26 (0,35) for the control group. Conclusion In the gum chewing group the time between the operation and defecation was (7,0 hours) shorter this is a significant difference The time between operation and flatulence was not significantly shorter (4,4 hours). Gum chewing does not affect the duration of hospital stay.

Lida Dam, Klinisch Fysicus in opleiding

ABSTRAC TS

Comparison of methods for Y-90 SPECT attenuation correction

Auteur(s) en afdeling • A.J. Dam ab, M. Elschot a, M.G. Lam a, M.A. van den Bosch b, A.A. Becht a, H.W.A.M. de Jong a • Department of Medical Technology a, Department of Radiology and Nuclear Medicine, University Medical Center Utrecht b Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Background Patient-specific dosimetry in Y-90 radio nuclide therapy requires quantitative analysis of bremsstrahlung SPECT images. This is challenging because the absence of a photo-peak hinders window based scatter correction while the broad energy spectrum impedes use of a single attenuation coefficient (AC) to correct for attenuation. The aim of this study is to compare the attenuation correction performance of three effective ACs for Y-90 SPECT using phantom and clinical data. Materials and methods Three energy windows (50-250keV, 120-250keV, 200-250keV) were used to compare the ACs. AC(central) is based on the central energy of the energy window. AC(spectrum-weighted) is the abundancyweighted-AC using the energy spectrum within the window. Thirdly, for AC(widebeam), projections of a spherical source (diameter 1cm) behind various layers (0-20cm) of perspex slabs were acquired. Counts in a 1cm ROI covering the source were obtained as a function of depth and fitted to an exponential function, effectively resulting in a wide-beam AC. For all ACs, Chang’s method was used to apply the correction. For validation, a uniformly (1300MBq) filled 20cm diameter cylindrical phantom was acquired in the three separate windows, reconstructed and corrected with the three ACs. The uniformity was evaluated in terms of coefficient of variation. From four patients receiving Y-90, the three windows were reconstructed. Since no clinical gold standard was available, it was hypothesized that perfect attenuation and

scatter correction would yield an equal ratio in reconstructed activity between an anatomically centrally and peripherally placed ROI for every reconstructed window. Per patient 6 ROI sets were chosen. The variances of the ratios was used as an indication for clinical AC performance. All data was acquired on a FORTE camera (Philips) with HEGP collimators and OSEM3D reconstruction. Results AC (mean) was 0.151cm-1, 0.141cm-1, 0.132cm-1 for the three energy windows respectively. For AC (spectrum-weighted) these values were 0.168cm-1, 0.144cm-1, 0.132cm-1 and for AC (wide-beam) these were 0.093cm-1, 0.080cm-1, 0.063cm-1. AC (wide-beam) produced the most uniform phantom images (8.66±0.76%) for all energy windows as compared to AC (central) 14.04±1.42% and AC (spectrumweighted) 14.41±1.81%. These findings were confirmed in patient studies where in all cases variance in the ratio’s was lowest for AC (wide-beam). Conclusion For three evaluated Y-90 AC approaches the correction using the experimentally measured wide-beam attenuation coefficients produced the most uniform results in both phantom and in clinical data, probably due to the intrinsically inclusion of scatter. Correction with a wide-beam AC might be a practical but accurate way to generate quantitative Y-90 bremsstrahlung images.


Meer incidenten bij bloedtransfusie buiten kantooruren

ABSTRAC TS

Manon Klein Douwel, Hemovigilantie Medewerker

Auteur(s) en afdeling • MA Klein Douwel • Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

plaatsgevonden op de officiële feestdagen. De gemelde transfusiereacties en incidenten werden eveneens naar het tijdstip van de betreffende transfusie ingedeeld. De studie betreft beide locaties van de Gelre ziekenhuizen.

Inleiding Transfusie van korthoudbare bloedproducten in ziekenhuizen vindt zowel binnen als buiten kantooruren plaats. Buiten kantooruren zijn de omstandigheden voor een goede en veilige toediening mogelijk minder optimaal. De personele bezetting op de afdelingen is doorgaans minder groot en de medewerkers hebben in het algemeen minder ervaring met het toedienen van bloedproducten. In 2009 werd in ons ziekenhuis 58% van de bloedproducten buiten kantooruren toegediend. Conform de richtlijnen van TRIP registreren wij structureel zowel transfusiereacties als incidenten in de transfusieketen. Veel incidenten lijken vermijdbaar. Doel van ons onderzoek is om een verband aan te tonen tussen het vóórkomen van incidenten in de transfusieketen en het tijdstip van transfusie.

Resultaten Uit retrospectieve tellingen blijkt dat 58 % van de transfusies plaatsvindt buiten kantooruren. In totaal werden 8533 eenheden getransfundeerd; 3583 eenheden binnen kantooruren en 4950 eenheden buiten kantooruren. Het vóórkomen van transfusiereacties en incidenten binnen en buiten kantoortijden is weergegeven in onderstaande tabel. Conclusie Buiten kantooruren treden iets (1,2x) meer transfusiereacties op dan binnen kantooruren. Er vinden echter buiten kantooruren bijna 2x zo veel incidenten plaats (1,8x). Het hogere aantal incidenten kan mogelijk worden verklaard door een hogere werkdruk, een niet optimale verpleegkundige bezetting en een slechter monitoren van de patiënt tijdens en na transfusie. Door een verschuiving van een groter deel van de transfusies naar kantooruren, kan het aantal incidenten worden verminderd en wordt uiteindelijk een veiliger transfusiebeleid bereikt.

Materialen en methoden Een retrospectieve studie waarin het totaal aantal getransfundeerde eenheden in 2009 werd onderverdeeld naar tijdstip van transfusie. Binnen kantooruren zijn de transfusies ondergebracht die plaatsvonden tussen 08:00 uur en 16:00 uur op maandag tot en met vrijdag en alle transfusies op de afdelingen dagverpleging. Alle andere transfusies zijn als “buiten kantoor uren” gekwalificeerd. Er heeft een correctie

binnen ku (#)

binnen ku (%)

buiten ku (#)

buiten ku (%)

3583

42

4950

58

transfusie-reacties

15

0.42

25

0.51

1,2

incidenten

12

0.33

30

0.61

1,8

transfusies


verhouding

Mariet Reijnders-Klink, Diëtist

ABSTRAC TS

Serum thiamin levels during intensive insulin therapy in critically ill patients

Auteur(s) en afdeling • M.G.J. Reijnders-Klink a, J.H. Rommes b, J.G.M. Hofhuis b, J.S. Kamphuis c, P.E. Spronk b, R. de Vos d • Dietetics a, Intensive Care b, Department of Clinical Chemistry and Hematology c, Division of Clinical Epidemiology and Biostatics, Academic Medical Center, University of Amsterdam d Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • This research was performed for the Master’s study: Evidence Based Practice (AMC-UvA). • [email protected] Background & aims Thiamin deficiency is a serious disorder. Little is known about the incidence of low serum thiamin levels or thiamin deficiency in intensive care (ICU) patients. A frequent applied intervention on the ICU is intensive insulin therapy (IIT), this may decrease thiamin levels. The primary aim of this study was to determine the incidence of thiamin deficiency on admission in critically ill patients and the effect of intensive insulin therapy on thiamin levels. The second aim was to investigate which factors were related to thiamin deficiency. Methods In an observational prospective cohort study, data were collected in a 10-bed mixed ICU in a general teaching hospital between August 2009 and February 2010 in all consecutive patients with an expected ICU treatment >48 hours and receiving IIT. Thiamin deficiency was defined as <100 nmol/l.

patients admitted from the emergency ward or a stay shorter than four days in the hospital had a lower risk, relative risk was 0.52 95%CI (0.28-0.97). Conclusion Thiamin deficiency was observed in 40% of the critically ill patients who required intensive care treatment >48 hours. IIT was not associated with a further decrease of thiamin levels. The high incidence of thiamin deficiency suggest that it is useful to give routinely thiamin supplementation to critically ill patients at risk of thiamin deficiency, with an expected ICU treatment >48 hours.

Results On ICU admission thiamin deficiency was observed in 23 (40%) of the 58 included patients. IIT was not associated with a further decrease in thiamin levels. Gastrointestinal pathology (OR 11.8 95% CI (2.0-68.9)) and recent surgery (OR 9.2 95%CI (1.4-61.2)) were independently associated with thiamin deficiency. Risk of thiamin deficiency was 70% in patients who were admitted to the ICU due to gastrointestinal diseases and recent surgery. There was a significant relation between thiamin deficiency and length of stay in the hospital before ICU admission: wetenschap@gelre • 1 2010 • 15

Does perinatal asphyxia contribute to neurological dysfunction in preterm infants?

ABSTRAC TS

Patricia van Iersel, Kinderfysiotherapeut

Auteur(s) en afdeling • P.A.M. van Iersel a, S. Bakker b, A. Jonker cd, M. Hadders-Algra e • Pediatric Physical Therapy a, Pediatrics b, Physiotherapy c, Medical Photography d, Developmental Neurology UMCG e Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • Second publication of doctoral thesis. First publication was presented on the first Sciences Symposium of Gelre hospitals. • [email protected]

Background Children born preterm are known to be at risk for neurodevelopmental disorders. The role of perinatal asphyxia in this increased risk is still a matter of debate. Aim To analyze the contribution of perinatal asphyxia in a population of preterm infants admitted to a secondary paediatric setting to neurological dysfunction in the first months after birth and to the development of cerebral palsy. Methods 17 preterm infants with perinatal asphyxia born before 35 weeks postmenstrual age (PMA) and 34 carefully matched preterm controls without asphyxia were studied. Neuromotor outcome was examined by means of three assessments of the quality of general movements (GM) at ‘preterm’ (around 34 weeks PMA), ‘writhing’ (around term age) and ‘fidgety’ GM age (around 3 months post term). Follow-up until at least 18 months corrected age focused on the presence of cerebral palsy (CP).


Results GM-quality of infants with asphyxia and of those without did not differ. Multivariate analysis revealed that abnormal GMs at ‘preterm’ age were associated with respiratory problems, those at ‘writhing’ age with none of the assessed risk factors, and those at ‘fidgety’ age with the severity of periventricular leukomalacia (PVL) on neonatal ultrasound scan. Perinatal asphyxia was not associated with the development of CP. CP was associated with PVL and the presence of abnormal GMs at ‘fidgety’ age. Conclusion Perinatal asphyxia in preterm infants is not associated with an increased risk for neurodevelopmental problems including CP. Respiratory problems during the neonatal period are associated with PVL and adverse neurological outcome.

Actinomycosis van de tong

ABSTRAC TS

Robbert Ensink, KNO-arts

Auteur(s) en afdeling • R.J.H. Ensink a en E.F. Weltevreden b • KNO a en Klinische Pathologie b Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Casus Een 58-jarige man werd verwezen met recidiverend keelpijn, koorts en oorpijn. Bij poliklinisch bezoek zagen we een pasteus ogende keel en forse onstoken tongbasis. Er werd gestart met amoxicilline/ clavulaanzuur. Bij controle waren de klachten verdwenen. Na zeven maanden werd patiënt wederom gezien met progressie van koorts, keelpijn en oorpijn. Nu werd er in de mediaanlijn van de tong een verhevenheid gezien waaruit werd gebiopteerd. De PA-diagnose luidde: granuloma pyogenicum van de tong. Patiënt ontwikkelde progressie van pijnklachten en een hinderlijke vieze smaak in de mond. De laesie in tong en thans ook tongbasis werd groter. Het biopt werd herhaald. In dit biopt werd naast een polymorf ontstekingsinfiltraat ook vaatrijk weefsel gezien met adherente micro-organismen. Daarnaast werden karakteristieke zwavelkorrels gezien. Deze bevindingen waren kenmerkend voor een actinomycose-infectie uitgaande van de tong en tongbasis. Patiënt werd opgenomen en gedurende 4 weken behandeld met intraveneus penicilline-G (4 dd 5 miljoen E dagelijks). Na twee weken was de laesie fraai hersteld. Na vier weken werd overgeschakeld op oraal Erythromycine® gedurende twee maanden (4dd 250 mg). Bij poliklinische controle werden, zes maanden na het stoppen van de antibiotica, geen afwijkingen meer gezien. In de hals gelokaliseerde actinomycose heeft een lichte voorkeur voor mannen in de vierde tot zesde decade. Er zijn geen raciale, omgevings- of geografische voorkeuren. Naast trauma worden infecten meer gezien bij diabetespatiënten en immuungecompromitteerde patiënten.

De klinische presentatie is soms die van een ‘pseudotumor’ met granuloom vorming; kenmerkend hierin is vaak de geelgrijzige pussende laesie. De PA-diagnose van het eerste biopt bij deze patiënt kan, retrospectief gezien, hierbij goed passen. Drie procent van alle gevallen van actinomycose presenteert zich in de tong en tongbasis. De diagnostiek van de actinomycose is lastig, mede omdat het bacteriologisch onderzoek in de regel negatief is. Ongeveer 30% van de kweken is pas na 2-3 weken positief voor actinomycose. Deze casus is daar eveneens een voorbeeld van. Vooral het histopathologisch onderzoek bevestigt vaak het vermoeden van de diagnose. Uit retrospectieve studies blijkt dat de diagnosestelling voorafgaand aan de PA-diagnose correct geschiedde bij slechts 6-11% van de patiënten. Behandeling De behandeling van actinomycose is met hoog intraveneus penicilline-G (4-6 miljoen E), vaak in combinatie met zo mogelijk chirurgische excisie van de afwijking. Bij penicilline-overgevoeligheid zijn clindamycine, erytromycine en tetracyclinen goede tweede keuzes voor met name de langdurige orale voorzetting.


Een bijzondere besmetting met tuberculose

ABSTRAC TS

Rosanne Peuscher, Arts-assistent Kindergeneeskunde

Auteur(s) en afdeling • R. Peuscher, R. Schol, R. Bruinsma • Kindergeneeskunde Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • X-thorax beschikbaar. • [email protected]

Inleiding Geschat wordt dat ongeveer één derde van de wereldbevolking besmet is met TB. Ruim 10 miljoen mensen maken wereldwijd per jaar een ziekte-episode door als gevolg van besmetting. Ongeveer 10 procent daarvan is onder de 15 jaar. In Nederland maken per jaar ongeveer 100 kinderen onder de 14 jaar actieve tuberculose door, met name in risicogroepen. Meestal vindt besmetting plaats via volwassenen naar kinderen door middel van de aanwezigheid van tuberculose in het sputum. Wij beschrijven hier een bijzondere overdracht: een perinatale besmetting. Casus Een zuigeling, geboren bij 34 6/7 weken, werd in verband met prematuriteit opgenomen op de couveuse afdeling. In verband met onverklaarde koorts bij moeder is hij langer geobserveerd, en na 14 dagen in goede conditie ontslagen. Op de leeftijd van 1 maand presenteerde hij zich op de Spoedeisende Hulp met respiratoire insufficiëntie, sufheid en hoesten. Middels een broncho-alveolaire lavage werd tuberculose vastgesteld. Bij moeder was er sprake van een negatieve mantouxtest en werd er geen tuberculose uit het sputum gekweekt. Echter werd er bij aanvullend onderzoek een endometritis op basis van tuberculose aangetoond. Behandeling van het kind met tuberculostatica en corticosteroïden werd ingesteld, echter de respiratoire insufficiëntie bleef nog ruim een maand bestaan.

Beschouwing De transmissie van moeder op kind heeft meest waarschijnlijk intrauterien plaatsgevonden, dan wel via de navelstreng of door besmetting middels ingeslikt vruchtwater. Prematuriteit is geassocieerd met perinatale infectie met TB. Een mantouxtest bij een zwangere is vaker vals negatief vanwege een veranderde immuunrespons gedurende de graviditeit. Tevens wordt bij de zwangere populatie meer extra-pulmonale TB gezien (5-10%). De mortaliteit van perinatale TB is hoog (2-60%), afhankelijk van de delay en andere factoren als prematuriteit en co-infectie met HIV. Complicaties zijn hoge kans op miliaire tuberculose en meningitis (resulterend in doofheid en insulten).

Afbeelding 1. X-thorax bij opname met een beeld van beiderzijds vlekkige, infiltratieve consolidaties.


Een vermoeide jongen: een zeldzame oorzaak

ABSTRAC TS

Richard Schol, Arts-assistent Kindergeneeskunde

Auteur(s) en afdeling • R. Schol, R. Peuscher, R. Bruinsma • Kindergeneeskunde Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • Zowel typische X-thorax als CT-thorax beschikbaar. • [email protected]

Inleiding Klachten van vermoeidheid komen veelvuldig voor op de kinderleeftijd. Differentiaal diagnostisch kan er gedacht worden aan een oorzaak op infectieus, immunologisch, oncologisch of cardiaal gebied. In deze casus presenteren wij een zeer bijzondere oorzaak van vermoeidheidsklachten.

CT-scan liet een diffuus matglas beeld zien, meest passend bij een extrinsieke allergische alveolitis. Bij aanvullende anamnese bleek dat thuis valkparkieten en kippen aanwezig waren. Precipiterende antistoffen voor parkieten faeces bleken positief.

Casus Een jongen, 11 jaar met blanco voorgeschiedenis, presenteerde zich op de polikliniek in verband met toenemende dyspnoe. Hierbij was zijn inspanningstolerantie afgenomen. Daarnaast was hij fors afgevallen (5kg in een half jaar) met verminderde eetlust. Eerder was Ventolin en Seretide voorschreven en in een latere fase Azitromycine in verband met verdenking atypische pneumonie. Echter dit had geen effect. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een dyspnoeische en apathische jongen met een ademfrequentie van 50 /min, hartfrequentie 120 /min, saturatie 90%. In de hals waren enkele lymfeklieren palpabel. Over de longen waren fijne crepitaties beiderzijds basaal hoorbaar. X-thorax was suggestief voor een interstitieel longbeeld,

Beschouwing Extrinsieke allergische alveolitis (EAA) is zeldzaam op de kinderleeftijd. Op de volwassen leeftijd komt dit vaker voor, beter bekend als duivenmelkerslong. EAA is een immuun-gemedieerde interstitiele longziekte meestal veroorzaakt door herhaaldelijk contact met organische antigenen, meestal afkomstig van vogels. De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch beeld, (onder ander dyspnoe, afvallen, algehele malaise en crepitaties), blootstelling aan antigenen, radiologisch onderzoek (zie figuur), aantoonbare precipiterende antistoffen en eventuele longbiopsie. De therapie bestaat uit het volledig vermijden van contact met de uitlokkende factor. In de acute fase kan orale behandeling met corticosteroïden overwogen worden. Bij een adequate behandeling is de prognose over het algemeen goed.

Fig 1. X-thorax met diffuus interstitiële afwijkingen en mediastinale en hilaire lymfadenopathie

Fig 2. CT-Thorax met diffuus groundglass beeld en reticulo nodulaire afwijkingen en airtrapping wetenschap@gelre • 1 2010 • 19

Marlies ten Voorde, Co-assistent Neurologie

ABSTRAC TS

Beperkingen door duizeligheid

Auteur(s) en afdeling • M. ten Voorde a, R.B. van Leeuwen a, E. van Wensen a, Tj.D. Bruintjes b • Neurologie a, KNO b Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Achtergrond De klacht ‘duizeligheid’ komt frequent voor in de algemene bevolking en gaat gepaard met aanzienlijke beperkingen. Over de beperkingen bij patiënten verwezen naar de tweede lijn is relatief weinig bekend. Vraagstelling van deze studie Wat zijn de beperkingen bij patiënten die zijn verwezen naar een multidisciplinaire polikliniek voor duizeligheid? Patiënten en methoden Patiënten verwezen naar de multidisciplinaire polikliniek duizeligheid van Gelre Ziekenhuizen werd gevraagd de Dizziness Handicap Inventory (DHI) in te vullen. De verkregen resultaten werden in eerste instantie verdeeld over drie categorieën die de invloed van duizeligheid op de kwaliteit van leven weergeven: licht, matig of ernstig. Correlaties werden gelegd met geslacht, leeftijd en diagnose. Tevens werden de subscores fysiek, functioneel en emotioneel beoordeeld.


Resultaten In totaal 2242 patiënten (63.9% vrouw, gemiddelde leeftijd 54 jaar) vulden de DHI in, waarbij een score van 100 stond voor een maximaal ervaren handicap. De gemiddelde DHI-score was 40.6 en bijna 70% van de patiënten had matige of ernstige klachten. De ervaren handicap werd met name door fysieke en functionele beperkingen veroorzaakt en veel minder door de emotionele factoren. Het vrouwelijk geslacht of een afwijkend videonystagmogram gaven een significant hogere DHI-score, evenals de diagnoses hyperventilatiesyndroom en angststoornis. De invloed van leeftijd was beperkt. Conclusie Patiënten verwezen naar de tweede lijn in verband met duizeligheid hebben vaak matige of ernstige beperkingen. Omdat duizeligheid vaak goed behandelbaar is, is het stellen van een adequate diagnose en het verstrekken van een gericht behandeladvies van groot belang.

Intra-operatieve teugvolume niet geassocieerd met post-pneumonectomie ALI/ARDS

ABSTRAC TS

Kemal Dogan, arts-assistent Chirurgie

Auteur(s) en afdeling • K. Dogan a, W. Lastdrager a, J.W.C. Gratama b, P.E. Spronk cde • Chirurgie a, Radiologie b, Intensive Care c, Intensive Care, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam d, HERMES Critical Care Group, Amsterdam e Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Inleiding Acute lung injury (ALI) en acute respiratory distress syndrome (ARDS) zijn ernstige levensbedreigende complicaties na het ondergaan van een pneumonectomie. Intra-operatieve beademing met een hoog teugvolume (Vt) tijdens one-lung ventilation (OLV) is geassocieerd met een hogere kans op het ontwikkelen van postoperatieve ALI/ARDS. Het doel van deze retrospectieve studie is het analyseren van post-pneumonectomie ALI/ARDS in relatie tot intra-operatieve teugvolume. Methoden Middels een retrospectief statusonderzoek werden van alle pneumonectomie patiënten, in de periode van 1 januari 2000 tot 31 november 2009, de pre-, intra- en post-operatieve klinische data verzameld. ALI/ARDS werd gedefinieerd volgens de “Murray” criteria. Teugvolume werd gecorrigeerd voor het voorspelde ideale gewicht (PBW) en voor de zijde van de ventilatie, d.w.z. 55% (rechter zijde) en 45% (linker zijde).

Resultaten In bovengenoemde studieperiode zijn er 40 pneumonectomieën verricht, waarvan er 35 patiënten zijn geïncludeerd. Bij géén van de patiënten trad ARDS op. Bij 3 patiënten werd de diagnose mild acute lung injury (LIS> 0) gesteld. De mediane absolute intra-operatieve Vt was 6.9 ml/kg PBW [ICR 6.3 – 7.7]. De gecorrigeerde Vt bleek echter significant hoger (14 ml/kg PBW/ ventilatie zijde [IQR 12.1 – 15.4], P<0.001). ICU en ziekenhuisopname bleken niet gecorreleerd aan gecorrigeerd intraoperatieve teugvolume, noch aan mortaliteit tijdens opname. Conclusie Teugvolumes tijdens one lung ventilation bleken hoger te zijn dan de internationale aanbevelingen. Desondanks was er géén associatie met post-pneumonectomie ARDS of een langer verblijf op de IC of in het ziekenhuis. Verder onderzoek moet onze bevindingen bevestigen.


Nefroloog Nils Vogtländer toont functies

Onderzoek biedt voor behandel (figuur 3). Bij veel nierziekten die de podocyt aantasten, zien wij dat de voetjes zijn versmolten. Op dat moment kan ook verlies van podocyten optreden, hetgeen tot onherstelbare schade leidt.”

Het UMC St Radboud in Nijmegen ontdekte begin 2000 vrijwel gelijktijdig met een onderzoeksgroep uit Wenen, dat dystroglycaan in nieren voorkomt. α-Dystroglycaan is een zwaar besuikerd eiwit. Over de exacte lokalisatie van dit glycoproteïne (figuur 1) ontstond meteen een meningsverschil tussen beide onderzoeksgroepen. Vogtländer wilde met zijn promotieonderzoek daaraan een einde maken en tegelijkertijd de rol van dystroglycaan beter bepalen. Daarmee hoopte hij uiteindelijk een stap vooruit te kunnen maken in de bestrijding van nierziekten.

V

Figuur 1: α-Dystroglycaan is een zwaar besuikerd eiwit (glycoproteine), waarvan de suikers binden aan laminine en agrine in de GBM. Binnenin de cel bindt β-dystroglycaan onder bepaalde condities via utrophine aan het actinde cytoskelet. 22 • wetenschap@gelre • 1 2010

ogtländer: “Menselijke nieren bevatten ongeveer één miljoen nefronen. Elk van deze filtereenheden is opgebouwd uit een glomerulus met daaraan vast de tubuli (buisje – red. (tubuli). Voor het onderzoek heb ik gekeken naar de glomerulus. De glomerulus is een kluwen haarvaten, die omgeven is door het kapsel van Bowman (figuur 2). Binnen de glomerulus verbindt dystroglycaan de podocyt (epitheelcel) met de glomerulaire basaal membraan (GBM – steun laag en onderdeel van het nier filter – red.). De podocyt is uniek in opbouw: het cellichaam vormt lange uitlopers, die zich voort zetten in voetjes, waartussen zich een lange filtratiespleet vormt

Om het proces van voetjes versmelting beter te begrijpen, besloot Vogtländer het dystroglycaan verder te onderzoeken. Allereerst wat betreft de lokalisatie. “Wenen beweerde dat dystroglycaan alleen onder de podocyt voorkwam, terwijl wij in Nijmegen dachten dat het zowel aan de onder- als bovenzijde tot expressie komt.” Met zijn promotieonderzoek heeft Vogtländer uiteindelijk zelfs op meerdere manieren bewezen dat dystroglycaan onderop én bovenop de podocyt voorkomt (figuur 4). Voor de wetenschap een belangrijk verschil. “Dystroglycaan onderop de podocyt heeft namelijk een bindende functie. Hier zorgt het ervoor dat de podocyt zich hecht aan de GBM. Laten podocyten los, dan leidt dat tot verlittekening van de glomerulus (glomerulosclerose) met blijvend nierfunctieverlies als gevolg. Aan de bovenzijde houdt dystroglycaan de glomerulaire filtratiespleet echter open! Bovendien blijkt het hier een rol spelen in de signaaloverdracht.” Het effect van zuurstofradicalen op α-dystroglycaan werd in meerdere experimenten onderzocht. “Twee dingen gebeurden”, vat Vogtländer samen. “Wij zagen dat de binding tussen het podocyt en de GBM afneemt wanneer deze suikers worden aangetast door zuurstofradicalen. Ook zagen wij dat de negatieve lading die de filtratiespleet openhoudt verdwijnt, wanneer

dystroglycaan bij nierziekten aan

nieuwe mogelijkheden lmethoden zuurstofradicalen deze suiker ketens op dystroglycaan bovenop de podocyt aantasten. De podocyt zakt dan als een plumpudding in elkaar.” De besuikering van α-dystroglycaan bleek buitengewoon gevarieerd. Aan 26 bindingsplaatsen kunnen vijf verschillende zijketens met suikers worden gekoppeld. Dat betekent dat er veel verschijningsvormen van dystroglycaan kunnen zijn: ongeveer 170 triljoen. Deze besuikering is waarschijnlijk diersoort-, orgaan-, leeftijden ziektespecifiek. “Met de antilichamen die we tot onze beschikking hadden, wisten we dus nooit helemaal precies naar welke verschijningsvorm(en) van dystroglycaan we keken”, aldus Vogtländer. Uiteindelijk had Vogtländer nog één publicatie te gaan, alvorens hij kon promoveren. “Met de antilichamen had ik de aanwezigheid van dystrogyclaan aan de boven- en onderzijde van podocyten kunnen bewijzen.” De concurrerende groep uit Wenen bleek echter internationaal dominant en blokkeerde meermaals publicaties die hun eigen ideeën niet ondersteunden. Vogtländer: “Als bevestiging dat dystroglycaan bovenop podocyten voorkomt, toonden we aan dat het nog een andere rol vervult bij het in stand houden van de vorm van podocyten. Wanneer dystroglycaan bovenop de podocyt specifiek wordt gebonden door eiwitten, zagen wij dat de voetjes zich na een aantal uren introkken. Ze versmolten. Bovendien hebben we het mechanisme hierachter ten dele kunnen

ophelderen. Deze bevindingen hebben we uiteindelijk gepubliceerd in PlosOne, een toonaangevend tijdschrift dat artikelen beoordeelt op hun wetenschappelijke kwaliteit en controverses met referenten uiteindelijk via blogs op hun website laat uitkristalliseren.” Het intrigeerde Vogtländer dat bij nierziekten dystroglycaan echter niet af bleek te nemen. De vraag rees bij hem, of misschien enzymen deze suikerlaag kunnen aantasten. Dit bleek inderdaad het geval: sialidase bleek toe te nemen bij de nierziekte membraneuze glomerulopathie. “Wij denken dat negatief geladen siaalzuur van dystroglycaan door sialidase is verwijderd, waarmee er negatieve lading op de podocyt verloren gaat. Dit kan leiden tot voetjesversmelting. De ont dekking van sialidase biedt nieuwe mogelijkheden voor het ontwikkelen van behandelingen.” Uiteindelijk bleek ook voor Vogtländer zijn promotie onderzoek – gestart in 2001 – een lange weg. Geen makkelijke, geeft hij onmiddellijk toe. “Het is allemaal ook behoorlijk technisch. Gelukkig vind ik dat leuk. Dat is me thuis met de paplepel ingegoten. Mijn vader is doctor in de Natuurkunde, mijn moeder illustratrice van kinderboeken. In de genees kunde, en in het bijzonder de nefrologie, kan ik mijn interesse in mensen en moleculaire geneeskunde combineren. Natuurlijk besef ik ook dat mijn promotie nog veel open eindjes kent, maar die vragen zijn weer aan anderen om op te lossen.” Anne-Marie van Ommen

Figuur 2: Glomerulus. Via de afferente arteriole stroomt het bloed de glomerulaire capillairlis in, alwaar serum wordt gefilterd tot voorurine. Dit wordt opgevangen door het pariëtale blad van het kapsel van Bowman, hetgeen zich voortzet in de proximale tubulus contortus. Een uitvergroting is weergegeven in figuur 3.

Figuur 3: Een normale capillairlis: podocyten rustend op de basaalmembraan, waarbij de normale verbinding tussen podocyten een soort lijn van in elkaar grijpende vingers vormt. Aangenomen wordt dat deze kronkelende scheidslijn een filtratiefunctie vervult. Zodra de voetjes versmelten, ontstaat er een veel rechtere lijn, alsof er plakken naast elkaar zijn gelegd. “Maar de lijn is dan dus ook veel korter, waardoor er minder filtratie mogelijk is,” aldus Vogtländer.

Figuur 4: Confocaal-microscopische afbeelding van een rattenglomerulus (* 400). In het groen is agrine zichtbaar in de glomerulaire basaalmembraan. Buiten de capillairlissen is in het rood dystroglycaan zichtbaar bovenop de podocyt, daar waar sprake is van co-localisatie (onderop de podocyt) zijn agrine en dystroglycaan geel weergegeven. De glomerulaire kluwen is omgeven door een dunne groen lijn: agrine in het kapsel van Bowman. wetenschap@gelre • 1 2010 • 23

Trombocytopenie, niet altijd ITP!

ABSTRAC TS

Marijke Assink, arts-assistent Interne Geneeskunde

Auteur(s) en afdeling • M. Assink a, C.G. Schaar a, J.A. Remijn b, H. Schulze c, • Interne Geneeskunde a, Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium b, Labor für Pädiatrische Molekularbiologie, Universitätsmedizin, Berlin c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Casus Het betreft een 65-jarige man met een trombocytopenie waarvoor geen verklaring werd gevonden. De diagnose ITP werd gesteld met een expectatief beleid. Het trombocyten-aantal bleef stabiel verlaagd. Het bloeduitstrijkje liet opvallend grote trombocyten zien. Uit nader onzerzoek van de familie bleek dat 3 zonen van de patiënt eveneens een milde trombocytopenie hadden. Hierdoor werd de diagnose ITP minder waarschijnlijk en ontstond de verdenking op een genetische afwijking als oorzaak voor de trombocytopenie. De differentiaal diagnose van een macro-trombocytopenie is omvangrijk. De volgende ziektebeelden zijn o.a. beschreven: Bernard Soulier, MYH9-related disorders, platelet-type von Willebrand disease, X-gebonden trombocytopenie etc. Aanvullend onderzoek naar de trombocytenfunctie werd verricht. Met screenend trombocytenfunctie onderzoek (PFA) werden geen afwijkingen gevonden. Speciële trombocyten aggregatietesten, met diverse activators, lieten normale aggregatiecurves zien (aggregatie met ristocetine was zwak). De von Willebrand factor activiteit en antigeen was normaal. Verder onderzoek werd o.a. verricht in het Labor für Pädiatrische Molekularbiologie, Universitätsmedizin, in Berlijn. Met flowcytometrie werd gekeken naar de glycoproteïnen (GP) op het membraan van de trombocyt, hieruit bleek dat er geen sprake was van GP-deficiënties. Er werd eveneens onderzoek uitgevoerd naar leucocyten inclusies, hierbij werd een atypisch corticaal patroon gezien van het non-muscle myosin heavy chain IIA eiwit (NMMHC-IIA). Afwijkingen in dit eiwit komen voor bij de MYH9-gerelateerde 24 • wetenschap@gelre • 1 2010

ziekten. Het MYH9 gen codeert voor het NMMHC-IIA eiwit, wat van belang is voor de vorming van het cytoskelet van de trombocyt en daarmee een belangrijke rol speelt bij de trombocytenfunctie. Patiënten met MYH9-gerelateerde ziekten hebben een mild bloedingsrisico. Op basis van klinische kenmerken (doofheid, cataract, nierfunctiestoornissen) bestaan er een aantal subtypen: May Hegglin anomaly , Sebastian syndrome, Fechtner syndrome en het Epstein syndrome. Om een MYH9 gerelateerde ziekte aan te tonen werd bij patiënt DNA onderzoek verricht. In de 40 exonen, waaruit het gen bestaat, werd geen mutatie gevonden. In de literatuur zijn 31 mutaties in 11 verschillende exonen beschreven. Omdat er geen mutatie in het MYH9 gen is aangetoond, werd een ziekte gerelateerd aan het MYH9-gen minder waarschijnlijk. Verder onderzoek moet worden verricht om de oorzaak van de familiair voorkomende trombocytopenie te achterhalen (RNA-onderzoek, aggregatietest met ristocetine herhalen). Mogelijk moet er toch gedacht worden aan een andere erfelijke ziekte (bijv. heterozygote vorm van Bernard Soulier). Conclusie De boodschap van deze casus is dat er bij een onbegrepen trombocytopenie niet altijd sprake is van een ITP. Denk ook aan een genetische oorzaak!

Implications of sentinel lymph node mapping for nodal staging and prognosis in colorectal cancer

ABSTRAC TS

Edwin van der Zaag, Chirurg

Auteur(s) en afdeling • E.S. van der Zaag a, K. Dogan a, W.H. Bouma a, H.M. Peters b, W.A. Bemelman c, C.J. Buskens c • Department of Surgery a, Department of Pathology b, Department of Surgery, Academic Medical Centre, Amsterdam c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Background Our study analyses the implications of sentinel lymph node (SN) mapping in patients with colorectal cancer on nodal staging and prognostic stratification.

However, a significantly lower recurrence rate was seen in N0 patients after SN mapping (4%) when compared to conventional staging (15.2%, p=0.04 logrank test).

Methods Between November 2005 and June 2009, 331 patients underwent elective resection of a colorectal carcinoma with curative intent. In 189 patients (group A = 57%) an ex-vivo SN procedure was performed with additional immunohistochemical analysis of the SN. Fifty-eight of these patients also had pre-operative tattooing for localisation of their tumour. The remaining patients (n=142, group B) had standard nodal staging.

Conclusion SN mapping results in an increased number of harvested lymph nodes with a higher proportion of N1 patients. The more accurate staging is reflected in a better prognosis of N0 patients after SN mapping. Therefore, a SN procedure in patients with colorectal cancer leads to better prognostication and more accurate identification of patients possibly benefiting from adjuvant therapy.

Results In 167/189 (88%) patients a SN was detected with ex vivo SN mapping with a mean of 2.0 SNs per patient. This procedure had a sensitivity of 71% and overall accuracy of 88%. Pre-operative tattooing had a lower identification rate (38/58 = 66%), but with a significantly higher number of SNs per patients (mean 5.0) this technique was more accurate in predicting nodal staging (sensitivity 93% and overall accuracy 97%). The average number of harvested lymph nodes was significantly higher in group A when compared to group B (15.5 ± 7.3 versus 12.1 ± 5.2, p<0.0001). After conventional staging, 42.9% had nodal metastasis in group A, versus 35.2% in group B. This increased to 47.1% N1 patients in group A when immunohistochemically detected micrometastases were included. During follow-up, recurrence rates were comparable for group A and B. wetenschap@gelre • 1 2010 • 25

Decreased incidence of isolated tumour cells in lymph nodes after laparoscopic resection for colorectal cancer

ABSTRAC TS

Edwin van der Zaag, Chirurg

Auteur(s) en afdeling • E.S. van der Zaag a, C.J. Buskens a, M.S. Vlug c, H.M. Peters b, W.H. Bouma a, W.A. Bemelman c • Department of Surgery a, Department of Pathology b, Department of Surgery, Academic Medical Centre, Amsterdam c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Background Laparoscopic surgery has the potential of less tumour cell spread because of the no touch technique. The objective of our study was to assess the effect of the surgical approach (open versus laparoscopic) on the presence of occult tumour cells (OTC) in sentinel lymph nodes (SN) of patients with stage I and II colorectal cancer. Methods A single centre consecutive prospective series of 107 patients with stage I and II colorectal cancer were analysed; 59 patients had open surgery, 48 patients were operated on laparoscopically. Patients in the laparoscopic group were operated on in a no-touch medial to lateral approach whereas the lateral to medial approach was applied in the open group. A SN-procedure was performed in all patients. The SNs were immunohistochemically analysed for the presence of OTC. Micrometastases (0.22mm) were discriminated from isolated tumour cells (ITC) (<0.2mm) according to the AJCC.


Results In ten patients micrometastases were found equally distributed for both groups. ITC were more often found in open surgery (18 versus 5 patients, p=0.03). The presence of OTC was related to the depth of tumour invasion and tumour diameter >3.5cm. Logistic regression analysis identified lymphovascular invasion as a predictor for micrometastases (OR 18.4) whereas open resection was predictive for the presence of ITC (OR 3.3). Conclusion Laparoscopic surgery results in less ITC in lymph nodes compared to open surgery in patients with stage I and II colorectal cancer.

Wies Landheer, arts-assistent Gynaecologie

ABSTRAC TS

Hamman’s Syndrome Illustrated

Auteur(s) en afdeling • P.E. Spronk a, F. Wessels b, J. Kardux b, M. Huisman c, M.L. Landheer c • Intensive Care a, Radiology b, Gynaecology c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • Submitted to: Neth J Crit Care. Title: Clinical Image – Hamman’s syndrome • [email protected]

Introduction Spontaneous postpartum pneumomediastinum is exceptional with an estimated incidence of 1/100.000 deliveries. Description cases The condition was first described by Hamman in 1945 and has subsequently been termed Hamman’s syndrome. Considering its rarity, it is remarkable that in our clinic three different patients were diagnosed with this condition over the last year. All patients were young, healthy, primigravidae with full term pregnancies, presenting with chest pain and thoracic subcutaneous emphysema during the last stages of labour or several hours after giving birth. One woman delivered at home after pushing for two hours. Another started labour at home, but was transferred to the hospital after pushing in vain for two hours. She delivered by vacuum extraction. The third labour was induced in our hospital and assisted by vacuum extraction because of fear for the fetal condition. Due to slight differences in clinical presentation, different diagnoses were considered initially, which lead to the consultation of different specialists. Yet in all three cases the final diagnosis was similar, based on the chest X-rays showing subcutaneous emphysema and a pneumomediastinum. Each course was self-limiting and therefore supportive treatment sufficed.

Conclusion In conclusion, if a woman presents with acute chest pain during or after labour, particularly when coinciding with thoracic subcutaneous emphysema, the diagnosis of Hamman’s syndrome should be considered.


Newborn from consanguineous parents with hyperbilirubemia and hemolysis: -glutamylcysteine synthetase deficiency

ABSTRAC TS

Jasper Remijn, Klinisch Chemicus

Auteur(s) en afdeling • J.A. Remijn a, D.J. Pot b, H.J. Adriaansen a, R. van Wijk c • Department of Clinical Chemistry and Hematology a, Department of Pediatrics b, Department of Clinical Chemistry and Hematology, University Medical Center, Utrecht c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Introduction Erythrocytes depend mainly on the anaerobic conversion of glucose by the Embden-Meyerhof pathway and the hexose-monophosphate pathway (HMP). Glucose catabolism via the HMP increases upon oxidative stress in case of infection or drugs. The HMP generates NADPH which is required for the reduction of oxidized glutathione (GSSG) to glutathione (GSH) by glutathionereductase. Glutathione is synthesized by γ-glutamylcysteine synthetase. Method We present an a terme newborn girl from consanguineous parents. 6 hours after birth she appeared to be remarkably yellow. Since the presence of a familial ‘gluthathione defect’ she was transferred to the hospital. Results Laboratory analysis showed increased bilirubin (216 μmol/L; ref: < 100 μmol/L ), increased LD (887 U/L; ref: < 250 U/L), decreased haptoglobin (0,08 g/L; ref: 0,4 – 2,0 g/L), increased reticulocytes (443 /nL; ref: 25 – 110 /nL), negative Coombs, and leucocytosis (35,3 / nL; ref. 10,0 – 26,0 /nL) with left shifted granulocytes. The patient was directly treated with phototherapy, exchange bloodtransfusion, antibiotics and recovered well. Since the presence of a glutathione defect a glutathione-instability test was performed. The decrease in GSH upon exposure of oxidative stress to the patients erythrocytes was normal compared to control. However, the base-value of GSH was strongly decreased (0,65 28 • wetenschap@gelre • 1 2010

μmol GSH/mL erythrocytes; ref.: 1,52,9 μmol GSH/ml), which suggested a defect in GSH synthesis and thereby a γ-glutamylcysteine synthetase defect. DNA analysis showed a homozygous Pro158Leu mutation on the gene coding for γ-glutamylcysteine synthetase which results in γ-glutamylcysteinesynthetase deficiency1. Conclusion We report a homozygous Pro158Leu mutation on the gene coding for γ-glutamylcysteinesynthetase resulting in γ-glutamylcysteinesynthetase deficiency in a newborn girl from consanguineous parents. The presence of bacterial infection may be the trigger and source of oxidative stress resulting in hyperbilirubemia and hemolysis. 1

Ristoff et al, Blood 2000; 95: 2193-97.

Procesoptimalisatie van de buitenprikdienst: PrikRoute®

ABSTRAC TS

Henk Brinkman, Applicatiebeheerder KCHL

Auteur(s) en afdeling • H. Brinkman a, N. Dokter b, P. Beks c, J.D.E. van Suijlen a, J.A. Remijn a • Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium a, TriOpSys, Utrecht b, Philips Healthcare, Eindhoven c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Inleiding Medewerkers van het KCHL nemen dagelijks bloed af bij patiënten thuis. De orders van deze patiënten worden geprint uit het laboratoriuminformatiesysteem LABOSYS (Philips Healthcare). Bij het KCHL bestond de wens de routes te optimaliseren, zodat deze efficiënter gereden zouden worden. Daarop heeft Philips een koppeling gerealiseerd met het ritplanningssysteem Intertour (PTV Benelux). De routes worden door deze applicatie geoptimaliseerd en via LABOSYS worden vervolgens per route de etiketten en routelijsten geprint. Methode De volgende stap was om de papieren routelijsten te vervangen door digitale exemplaren. Door gebruik te maken van deze digitale informatie op een PDA hoeven de medewerkers niet meer met een lijst op de bijrijderstoel te rijden. In samenwerking met TriOpSys is de applicatie PrikRoute® ontwikkeld, die ervoor zorgt dat de gegevens uit LABOSYS mobiel beschikbaar komen.

tijdstip, zodat terug te vinden is op welk tijdstip iemand geprikt is en wat de status van de bloedafname was. Conclusie De PrikRoute® applicatie zorgt ervoor dat de gegevens vanuit LABOSYS mobiel beschikbaar worden en daarmee het logistieke proces rondom bloedafname in de buitendienst volledig digitaal kan verlopen. Naast procesoptimalisatie door efficiënte routebegeleiding zullen hierdoor tevens fouten en administratieve handelingen geminimaliseerd worden. Een belangrijke stap in het streven naar optimale kwaliteit en dienstverlening.

Resultaat PrikRoute® leest de patiëntengegevens en route in van LABOSYS, waarop deze naar een PDA verstuurd worden. Met een geïntegreerd navigatiesysteem kan de bloedafnamemedewerker van patiënt naar patiënt navigeren, door het volgende adres in PrikRoute® te selecteren. De medewerker kan informatie opvragen (naam, adres, geslacht, opmerkingen, etc) én invoeren met betrekking tot de status van een patiënt (bijv. bloed afgenomen, niet aanwezig, geen afname, etc.). Deze informatie wordt opgeslagen per wetenschap@gelre • 1 2010 • 29

Sterk verhoogde INR waarden met recombinant STA® Neoplastin R reagens vergeleken met STA® Hepato Quick reagens bij nieuw in te stellen trombosedienst patiënten met vitamine K antagonisten

ABSTRAC TS

Jasper Remijn, Klinisch Chemicus

Auteur(s) en afdeling • J.A. Remijn, S. Lucas, B. Wildeboer, J.D.E. van Suijlen, H.J. Adriaansen • Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Inleiding De International Normalized Ratio (INR) wordt op het KCHL van de Gelre ziekenhuizen bepaald met behulp van het STA® Hepato Quick reagens op de STA-R Evolution analyzer. Met het verschijnen van een nieuw recombinant PT reagens, het STA® Neoplastin, en een vermeende verhoogde gevoeligheid voor stollingsfactor VII, was onze interesse gewekt of deze verhoogde gevoeligheid consequenties heeft op de INR waarden van nieuw in te stellen trombosedienst patiënten met vitamine K antagonisten. Omdat factor VII nl. de kortste halfwaarde tijd heeft van de vitamine K afhankelijke stollingsfactoren, zal vitamine K antagonerende medicatie als eerste te detecteren zijn via stollingsfactor VII. Methode Bij 30 nieuw aangemelde trombosedienst patiënten werd gedurende 3 weken na het starten van de antistollingsmedicatie de INR bepaald met behulp van het STA® Hepato Quick reagens en vergeleken met de INR, bepaald met het recombinant STA® Neoplastin R en Neoplastin Plus. Daarnaast werd bij 20 stabiel ingestelde trombosedienst patiënten (INR: 1.8 – 4.0) eveneens een vergelijking tussen de verschillende INR reagentia verricht. De INR werd bepaald met behulp van een STA-R® (Diagnostica Stago, Asnières; Roche Diagnostics GmbH, Mannheim).


Resultaat Bij 20 van de 30 patiënten werden hogere INR waarden gevonden met het recombinant STA® Neoplastin R vergeleken met het STA® Hepato Quick reagens. Een representatief patroon was dat enige dagen na start van de antistollingsmedicatie de INR bepaald met het recombinant STA® Neoplastin R gemiddeld 56 % hoger was dan de INR bepaald met het STA® Hepato Quick reagens. De correlatiecoëfficiënt, r², van een lineair fit van de INR waarden bepaald met beide reagentia is: 0.684 (y=1.8592x-0.9783). Daarentegen werd bij stabiel ingestelde patiënten (INR: 1,8 – 4,0) een zeer goede correlatie (r² = 0.901) gevonden tussen de INR waarden bepaald met Hepato Quick reagens en het recombinant Neoplastin® reagens (y = 1.0153x-0.0784). Conclusie Bij stabiel ingestelde trombose patiënten wordt een prima correlatie tussen beide reagentia gevonden. Bij nieuw in te stellen patiënten worden met het recombinant Neoplastin® reagens echter veel hogere waarden gemeten dan met het STA® Hepato Quick reagens. Dit is van invloed op de vervolgdosering van de antistollingsmedicatie en op de duur waarin een stabiel antistollingsniveau wordt bereikt.

Een robuuste methode voor de analyse van de prognostische marker ZAP-70 bij chronisch lymfatische leukemie

ABSTRAC TS

Henk Adriaansen, Arts Klinische Chemie

Auteur(s) en afdeling • H.J. Adriaansen a, M.W.M. Van Den Beemd b, D. Tielemans c, D.F.T. Piccinotti a, J.A. Remijn a, A.W. Langerak c • Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium a, BD Biosciences Immunocytometry Systems, Woerden b, Immunologie, Erasmus MC, Rotterdam c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Inleiding ZAP-70 positiviteit is prognostisch ongunstig bij patiënten met chronisch lymfatische leukemie (CLL). Een CLL is positief indien minimaal 10% of 20% van de leukemiecellen ZAP-70+ is. De expressie is zwak en het plaatsen van de marker tussen negatief en positief is lastig. De referentiepopulatie betreft T-cellen (ZAP-70 positief) of normale B-cellen (ZAP-70 negatief). Wij maken gebruik van de gemiddelde fluorescentie-intensiteit (GFI) van CLL-cellen. Deze GFI wordt gerelateerd aan de GFI van T-cellen. Methode Permeabilisatie: BD lysing solution. Labeling met vijf monoklonale antistoffen (BD): CD3FITC + CD5FITC / ZAP-70 PE / CD45 PerCP / CD19APC. Meting FACSCalibur (BD). Gating: CD3+/CD5+ T-cellen en (CD5+),CD19+ B-cellen. Binnen beide populaties wordt de MFI voor ZAP-70 bepaald. Ratio MFI T-cellen / MFI B-cellen wordt berekend. In twee laboratoria werden in totaal 75 CLL monsters en 45 controles gemeten. De IgH-mutatiestatus werd bepaald bij 51 van de geteste CLL-patiënten.

Resultaat Bij de 45 gezonde controles bleek de ratio MFI T-cellen / MFI B-cellen gemiddeld 2,47 met een standaardafwijking van 0,243. Hierop werd de afkapgrens vastgesteld op een ratio van 1,99. Alle controles zijn daarmee ZAP-70 negatief. Een CLL is ZAP-70 positief indien de ratio <1,99. 37 van de 75 CLL (=49%) waren ZAP-70 positief en 38 van de 75 CLL (=51%) waren ZAP-70 negatief. Van de 51 leukemieën waarbij de IgHmutatiestatus werd bepaald, correleerde in 73% (37/51) de ZAP-70 expressie met de IgH mutatiestatus (i.e. IgH-ongemuteerd met ZAP-70 positief en IgH-gemuteerd met ZAP-70 negatief). Conclusie ZAP-70 is goed te labelen en te meten met behulp van flowcytometrie. De ratio MFI T-cellen / MFI B-cellen is een eenvoudige en robuuste methode om te bepalen of de CLL-cellen ZAP-70 positief zijn.


Validatie fecale immunochemische occult bloed testen ten opzichte van Hemoccult Sensa

ABSTRAC TS

Stephan Kamphuis, Klinisch Chemicus

Auteur(s) en afdeling • J.S. Kamphuis, K.E.C. Blokland, J.D.E. Van Suijlen • Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Inleiding Het aantonen van occult bloed in feces gebeurt momenteel met de Hemoccult Sensa (HS) test die gebruik maakt van de peroxidase werking van hemoglobine (Hb). Nadelen van deze test zijn de aspecificiteit en de duur tot verkrijgen uitslag (>48 uur). Voordelen van het gebruik van een immunochemische test zijn daarom nader onderzocht. Methode Twee immunochemische testen (Hexagon OBTI en Fecal Blood Test) zijn vergeleken met de HS-test: - Een methodevergelijk t.o.v. HS, n=45. - Het bepalen van de ondergrens van de afzonderlijke testen: analyse van feces monsters ’gespiked’ met bloed (Hb)(n=5).- De invloed van bewaarcondities van feces op resultaat van de immunochemische testen. Feces monsters (n=5) zijn ‘gespiked’ met Hb op het niveau van de detectiegrens, bewaard bij –20C, 4C en kamertemperatuur (KT) en nadien geanalyseerd.


Resultaat Methodevergelijk: Van de 45 bepalingen waren 37 monsters negatief met zowel beide immunochemische testen als de HS-test en 5 positief met alle testen. Drie positieve monsters met beide immunochemische testen waren negatief met de HS-test, met als verklaring de lagere detectiegrens van de immunochemische test. De immunochemische testen zijn gebruikersvriendelijker en hebben een kortere analyseduur dan de HS-test (resp. 15 min. en 48 uur). Ondergrens: de ondergrens van de immunochemische bepalingen ligt een factor 6 lager dan die van de HS-test (resp. 50 en 300 µg/gr feces). Bewaarcondities: Bewaren van feces gedurende 24, 48 en 72 uur bij verschillende temperaturen (-20C, 4C en KT) heeft geen aantoonbare invloed op het eindresultaat op het niveau van de onderste detectiegrens. Conclusie De immunochemische testen (Hexagon OBTI en Fecal Blood Test) zijn gevoeliger, specifieker, gebruikersvriendelijker en sneller dan de HS-test, waarbij de Hexagon OBTI test onze voorkeur heeft qua gebruikersvriendelijkheid.

Femoral Venous Oxygen Saturation no Surrogate for Central Venous Oxygen Saturation

ABSTRAC TS

Alice van der Schors, Arts-assistent Anesthesiologie

Auteur(s) en afdeling • A. van der Schors a, P.A. van Beest b, H. Liefers c, L.G.J. Coenen a, R.L. Braam c, P.E. Spronk d • Anesthesiology a, Anesthesiology UMC Groningen b, Cardiology c, Intensive Care d Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Background Shock is defined as global tissue hypoxia secondary to an imbalance between systemic oxygen delivery (DO2) and oxygen demand (VO2), reflected by mixed venous oxygen saturation (SvO2). Intervention based on markers of tissue hypoperfusion may improve outcome. Central venous oxygen saturation (ScvO2) has been used as a surrogate marker for mixed venous oxygen saturation (SvO2). In order to monitor ScvO2 during resuscitation, an internal jugular or subclavian line must be inserted. However, sometimes the femoral vein is the preferred or only possible site for access. The purpose of our study is to determine if ScvO2 and femoral venous oxygen saturation (SfvO2) can be used interchangeably.

Results Control group: ScvO2 en SfvO2 correlated significantly (r=0.67, 95% CI 0.50-0.80; p<0.0001) with large limits of agreement (bias 2.0±7.1; -11.8 to 15.9). In the surgical patients at T=0 mean values were similar (SfvO2 82.5±6.6% vs. ScvO2 81.1±8.1; p=0.28), but there was no significant correlation (p=0.27). Changes in SfvO2 and ScvO2 between T=0 and T=1 were similar in control and surgery patients (p=0.45). Conclusions Absolute values of SfvO2 are unsuitable as surrogate for absolute values of ScvO2. Also, the trends of both values are not interchangeable.

Study design Prospective controlled observational single centre study. Methods Patients: elective or emergency high risk surgery (n=30; ASA >2). Control group: 100 stable outclinic cardiac patients who underwent elective right heart catherization in day care. We determined SfvO2 and ScvO2 simultaneously at the start (T=0) and at the end (T=1) of the procedure. For each time point we calculated the agreement and difference between both values.


Interpretatie van resultaten van het anemieprotocol door een laboratoriumspecialist resulteert in een sterke toename van het aantal nieuw gevonden patiënten met een hemoglobinopathie

ABSTRAC TS

Henk Adriaansen, Arts Klinische Chemie

Auteur(s) en afdeling • H.J. Adriaansen, J.A. Remijn, H.J. Leurdijk en J.D.E. Van Suijlen • Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Inleiding Bij verdenking op anemie in de eerste lijn wordt frequent een anemieprotocol gebruikt. Dit protocol, veelal gebaseerd op de NHG-standaard Anemie, beoogt middels aanvullende bepalingen de oorzaak van de anemie op te sporen. De eerste differentiatie is op basis van de MCV. In 1998 zijn we gestart met een anemieprotocol. Afhankelijk van de MCV worden aanvullende analyses verricht. Hb-pathie analyse wordt niet automatisch gedaan. De uitslagen werden t/m 2007 zonder gericht commentaar verzonden. In 2008 zijn we gestart met het interpreteren van de uitslagen door een laboratoriumspecialist. Vraagstelling is of een dergelijke activiteit meerwaarde heeft. De eerste analyse betreft de detectie van patiënten met een hemoglobinopathie. Hiervoor werden resultaten van 2007 en 2008 met elkaar vergeleken. Methode Voor beide jaren werd de periode januari t/m november geanalyseerd. Vergeleken werden de volgende aantallen: aanvragen anemieanalyse, gevonden anemieën, microcytaire anemieën (MCV <80 fl), Hb-pathie analyses t.b.v. de eerste lijn en vastgestelde hemoglobinopathieën.


Resultaat Aanvraag anemieanalyse met tussen haakjes gevonden anemieën: in 2007 41.682 (5367) in 2008 45.666 (6673). Microcytaire anemie respectievelijk 1534 en 1803 keer. In ruim 90% betrof het ijzergebreksanemie. Hb-pathie analyses voor een patiënt uit de eerste lijn: in 2007 41 keer, in 2008 127 keer (50 keer direct door huisarts aangevraagd en 77 keer naar aanleiding van het anemieprotocol). Betathalassemie werd het vaakst gevonden: in 2007 10 keer en in 2008 46 keer. Gerichte Hb-pathie analyse naar aanleiding van het anemieprotocol resulteerde in >70% tot de diagnose hemoglobinopathie, met name beta-thalassemie, alfa-thalassemie en HbE. Conclusie Interpretatie van resultaten van een anemieanalyse genereert meer gerichte Hb-pathie diagnostiek. Dit resulteert in een viervoudige toename van het aantal nieuw gevonden patiënten met een betathalassemie.

Optimalisatie van medicatie bij patiënten met polyfarmacie door gezamenlijke poliklinische consultatie van klinisch geriater en ziekenhuisapotheker

ABSTRAC TS

Tjerk Jan Koekkoek, Ziekenhuisapotheker in opleiding

Auteur(s) en afdeling • T.J. Koekkoek a, J.J.W. Ros a, A. Kalf b, P.M.L.A. van den Bemt cd • Ziekenhuisapotheek a, Geriatrie b, Farmaco-epidemiologie en Klinische Farmacologie, Institute for Pharmaceutical Sciences, Bètafaculteit, Universiteit Utrecht c, Ziekenhuisapotheek, Erasmus MC, Rotterdam d Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • Registratieonderzoek voor de specialisatie tot ziekenhuisapotheker. Originele artikel geaccepteerd voor publicatie in het Wetenschappelijk Platform van het Pharmaceutisch Weekblad. • [email protected] Doel In dit onderzoek werd de effectiviteit van een geriatrische dagbehandeling onderzocht in optimalisatie van medicatie bij oudere patiënten met polyfarmacie. Een ziekenhuisapotheker beoordeelt polyfarmacie van en met ambulante patiënten en geeft daarover interventie adviezen aan de klinisch geriater. Methode Prospectieve follow-up studie waarbij de effectiviteit van de interventies werd vastgesteld ten opzichte van de baseline metingen van de geïncludeerde patiënt. Inclusiecriteria waren leeftijd >65 jaar en tenminste 5 verschillende geneesmiddelen van minimaal 2 verschillende specialisten. De patiënten werden gezien op 3 consultdagen. Vooraf werd het medicatieoverzicht van de thuisapotheek van de patiënt opgevraagd en beoordeeld. Tijdens het eerste consult (t=-1) werd dit overzicht bij de patiënt geverifieerd. Na 2 weken (t=0) werden de mogelijke interventies geëffectueerd of als advies gegeven aan de hoofdbehandelaar. In het derde consult, ongeveer 3 maanden na het tweede consult (t=3), werden de interventies geëvalueerd. Het primaire eindpunt was het verschil in kwaliteit van voorschrijven tussen t=0 en t=3 gemeten met de Medication Appropriateness Index (MAI)1-3: hoe lager de score, hoe optimaler de medicatie. Secundaire eindpunten waren verschil in hoeveelheid medicamenten, verandering in kwaliteit van leven (EQ-5D4) en het verschil in risicogeneesmiddelen voortvloeiend uit de Beerslijst5 en HARM Wrestling6.

Resultaten Er werden 27 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 80,4 jaar geïncludeerd in de periode juli 2008 tot en met november 2009. Gemiddeld werden door de ziekenhuisapotheker 7,8 interventies per patiënt voorgesteld. Het gemiddeld aantal overgenomen interventies door de geriater was 6,4 (82% van de adviezen). Op t=3 waren gemiddeld 4,1 interventies daadwerkelijk aanwezig. De MAI neemt significant af van 28,8 op t=0 naar 15,0 op t=3 (p<0,001). Ook de hoeveelheid medicatie (van 12,2 naar 10,9 (p=0,011)) en het aantal HARM Wrestling interventiemogelijkheden (van 1,59 naar 1,19 (p=0,009)) nemen af. De interventiemogelijkheden op basis van de Beerslijst nemen net niet significant af (p=0,051). De kwaliteit van leven verandert niet statistisch significant. Discussie en conclusie In dit onderzoek wordt aangetoond dat de inzet van een poliklinisch consultteam bestaande uit een klinisch geriater en een ziekenhuisapotheker een significante reductie geeft van de MAI van bijna 48%. Een lagere MAI hangt samen met een verminderde kans op Adverse Drug Events, ziekenhuisopname7-11, morbiditeit en mortaliteit9, 12. Interveniëren in polyfarmacie is niet slechts staken van medicatie: de 6,4 interventies per patiënt leidden tot een bescheiden afname van 1,3 medicamenten per patiënt. Er is geen significant verschil aangetoond in kwaliteit van leven, mogelijk doordat geïncludeerde patiënten meestal geen actueel probleem hadden met medicatie, door een te klein aantal patiënten of te kleine periode tussen de consulten.


Het effect van aanvullend immuunhistochemisch onderzoek op de detectie van adenocarcinoom in prostaatbiopten

ABSTRAC TS

Heleen Doornewaard, Klinisch Patholoog

Auteur(s) en afdeling • H. Doornewaard a, R. Kornegoor a, P.J. Zwaan b, E.A. Koop a, E.F. Weltevreden a, C.E. Essed a en H.M. Peters a • Klinisch Pathologie a en Urologie b Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Introductie Bij beoordeling van prostaatbiopten wordt frequent gebruik gemaakt van immuunhistochemie (IHC), zowel voor aantonen van myo-epitheel als voor tumor volumebepaling. Het gebruik van IHC verschilt sterk onder pathologen. Het is onduidelijk of IHC de maligniteit detectiegraad beïnvloedt. Dit onderzoek richtte zich daarom op het vast stellen of het gebruik van IHC onderzoek door verschillende pathologen in de dagelijkse praktijk leidt tot verschil in detectie van adenocarcinomen. Methoden In 1 PA lab werden alle prostaatbiopten van 2008 en 2009 geselecteerd en gescoord op gebruik van IHC en diagnose. Voor IHC werd een panel gebruikt van AMACR, p63 en keratine-HMW. Er werd onder scheid gemaakt tussen biopten met en zonder immuunhistochemisch onderzoek. Analyse richtte zich op frequentie van IHC analyse, en de relatie met de carcinoom detectiegraad. Resultaten In totaal werden 841 patiënt samples beoordeeld door 5 pathologen, in aantal variërend van 76 tot 243 per persoon. In 419 gevallen (50%) werd de diagnose adenocarcinoom gesteld. De carcinoom detectiegraad varieerde van 47 tot 54% tussen de pathologen (p=0.08). Immuunhistochemisch onderzoek werd in 504 gevallen verricht (60%), variërend van 34 tot 94% per patholoog (p<0.001). Er bestond geen correlatie tussen de frequentie van IHC onderzoek en de carcinoom detectiegraad per patholoog (p=0.94). Evenmin was er een correlatie tussen IHC gebruik en diagnose maligniteit Patholoog Biopten (n) IHC (n en %) Adenoca A B C D E Totaal

167 120 243 235 76 841

157 (94%) 83 (50%) 74 (62%) 59 (49%) 124 (51%) 113 (47%) 79 (34%) 128 (54%) 70 (92%) 36 (47%) 504 (60%) 419 (50%)


Adenoca met IHC 80 (96%) 37 (63%) 42 (37%) 50 (39%) 32 (89%) 241 (58%)

(49% van IHC+ samples maligne vs. 50% van IHC-; p=0.96). Er was wel een sterk inverse relatie tussen het aantal prostaatbiopten per patholoog en de frequentie van IHC gebruik (p<0.001).

Prostaatbiopt met een adeno carcinoom en enkele preëxistente klierbuizen.

AMACR kleuring met positiviteit in het adenocarcinoom.

Respectievelijk p63 kleuring en Keratine-Hmw kleuring waarin basale cellen worden aangekleurd in de preëxistente klierbuizen. De maligne klierbuizen tonen geen aankleuring.

Discussie Alle pathologen gebruiken regelmatig IHC bij het vaststellen van de diagnose adenocarcinoom. De frequentie van gebruik van IHC verschilt significant onder de betrokkenen. De beweeg redenen voor gebruik verschillen per patholoog. Navraag leert dat patholoog A en E bij voorbaat op alle biopten IHC doen. Patholoog B, C en D gebruiken IHC vooral om maligne van benigne te differentiëren. Patholoog B gebruikt IHC daarnaast ook bij adenocarcinoom om meer betrouwbaar volume te meten en maligniteit aan contralaterale zijde niet te missen. Opmerkelijk genoeg heeft het verschil in gebruik van IHC geen effect op de detectiegraad van maligniteiten tussen de verschillende pathologen.

Annemarije Braber, Intensivist

ABSTRAC TS

Why are you so sour?

Auteur(s) en afdeling • N.M.H. Veldhuijzen a, J.S. Kamphuis b, F.A.J.T.M. van den Bergh c, P.E. Spronk a, A. Braber a • Intensive Care a, Department of Clinical Chemistry and Hematology b, Department of Clinical Chemistry, Medisch Spectrum Twente, Enschede c Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • [email protected]

Case Description A 72-year old woman was seen on the surgical ward with dyspnoea. Two months before she was admitted with a cruris fracture, but recovery was complicated by staphylococcus aureus wound infection for which she had received intravenous flucloxacillin in the preceding three weeks. Concurrently, she used usual dose carbasalate calcium, acetaminophen and metformin. The past few days she became progressively dyspnoeic. At examination she was lethargic and tachypnoeic. Auscultation of the lungs revealed wheezing expiration, auscultation of heart and abdomen were unremarkable. Chest radiography showed no infiltrates or pulmonary congestion. Blood gas analysis while breathing 5 liters of oxygen revealed pH 7.16, pCO2 2.0 kPa, HCO3- 5mmol/L, base excess -21,5 mmol/L, sat 1.0, pO2 19.7 kPa.

Diagnosis This patient was diagnosed with a severe metabolic acidosis with increased aniongap, normal osmolgap, without lactatemia, ketones or renal insufficiency and with low urine pH. Influence of medication as a cause of metabolic acidosis was suspected and further investigated. Urinary organic acid analysis by gaschromatography-mass spectrometry (GC-MS) showed a strong increase in oxoproline. 5-oxoproline (pyroglutamate) was about 25 mmol/l (normal < 50 μmol/ l). After switching flucloxacillin to cefazolin medication, the 5-oxoproline concentration in urine promptly normalised within three days, whereafter the patient was admitted to the general ward with a normalised arterial bloodgas ( pH 7.44, pCO2 4.0 kPa, HCO3- 20 mmol/L,BE –3.3 mmol/L, pO2 11.7 kPa). 5-Oxoproline acidaemia is a rare cause of high anion gap metabolic acidosis. 5-Oxoproline (pyroglutamate) is an intermediate in the γ-glutamyl cycle which is involved in the uptake of amino acids into cells. 5-Oxoproline acidaemia is suggested to be related to acetaminophen and flucloxacillin.


Laboratory assessment of HER2neu-testing. Bayes’s Theorem in quality assurance and implications for routine daily practice.

ABSTRAC TS

Evert Weltevreden, Patholoog

Auteur(s) en afdeling • E.F. Weltevreden, R. Kornegoor • Department of Clinical Pathology Eventueel aanvullende informatie en e-mail adres • Poster presentation: European Association for Cancer Education, June 23-25, 2010, Enschede. • [email protected]

Background Critical appraisal of HER2neu-testing in breast cancer showed discordance rates between immunohistochemistry (IHC) and in situ hybridisation (ISH) and interobserver variation results in significant differences in the HER2 status. Design For this retrospective study we used the rules of Bayesian statistics. The data comprise 376 consecutive routinely performed semi-automated immunohistochemical HER2neu-tests (IHC), using the HercepTest Kit (DAKO) and the ASCO/APA 2008 guidelines for interpretation. Additional results (n=103) of manually performed chromogenic in situ hybridisation tests (CISH), were included as the “golden standard” using the ZytoDot SPEC HER2 Probe Kit. Results At the “protein level” (IHC), the scores in the HercepTest were negative ( 0 or 1+) in respectively 138 (“0”) en 122 (“1+”) cases, strongly positive (“3+”) in 46 cases, while the equivocal score (“2+”) showed up 70 times. No amplification of the HER2neu gene was present in IHC-1+. IHC-2+ cases showed amplification in 14.3%. The percentage Fals Negative (FN) test outcome was 3%. Three IHC-3+ cases (= 12.5%) showed no sign of amplification, referred to as Fals Positive (FP). The true percentage (= prevalence) of cases with amplification of the HER2neu gene was 13.3 % and the probability quotient = 16.1 The predictive value of the HercepTest in the prediction of amplification = 0.71


Conclusion Our findings are in concordance with the literature. Quality assurance in IHC HER2neu-testing needs a confirmation-test at the DNA-level in all equivocal cases as well as all positive cases. We suggest automation of the CIS procedure to strengthen the “gold standard”. Outcome indicators like the positive predictive value can simply be assessed on a regular (yearly) bases to monitor laboratory quality.

C OLUM N

Hester van der Zaag

Maak tijd voor onderzoek! Alweer een drukke poli, stapels papieren op je bureau, mondige patiënten. En om 12 uur is de deadline voor het insturen van een abstract naar een belangrijk congres. De wetenschap komt meestal achteraan, en schiet er daarom vaak bij in. Immers: het insturen van dat ene abstract zorgt niet direct voor een tevreden patiënt, terwijl een uur uitlooptijd op je poli toch flink wat humeurige gezichten oplevert. Zo gaat het in een perifeer ziekenhuis. Toch publiceerden medewerkers van Gelre ziekenhuizen in 2009 met grote regelmaat in Pubmed vindbare peerreviewed artikelen! Wanneer deden ze dat dan? Antwoord: ’s avonds, in het weekend of op compensatiedagen. Dat lijkt wel allemaal liefdewerk oud papier. En is dat altijd leuk? Sinds februari dit jaar mag ons ziekenhuis zich lid noemen van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen. Deze status betekent veel voor ons ziekenhuis. Een belangrijke voorwaarde om die status te behouden is dat de wetenschappelijke output toeneemt. Dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Hiervoor is een verder verbeterend wetenschappelijk klimaat noodzakelijk dat niet alleen leunt op enkele gedreven individuen. Dit kan door te investeren in wetenschappelijke ondersteuning (materieel zoals software, wetenschappelijk personeel), en in tijd voor klinische onderzoekers. Zolang onderzoek alleen in eigen vrije tijd gedaan wordt kunnen wij geen toename

en continuïteit in wetenschappelijke output verwachten. Maar willen wij in ons ziekenhuis zelf ook dat er onderzoek gedaan wordt? Het antwoord daarop kan slechts ja zijn. Immers, onderzoek doen verbetert de kwaliteit van ons handelen (we kunnen niet doorgaan met middel X geven als iedereen ziet dat het een middel is met veel bijwerkingen. Maar iemand moet dat wel bewijzen!). Onderzoek doen houdt de blik kritisch richting je eigen doen en laten. En hoe vaak op een dag denk jij niet: DIT zou eens uitgezocht moeten worden. Gelukkig is onderzoek doen bovenal erg leuk, met name in samenwerking met anderen.

‘Onderzoek doen houdt de blik kritisch richting je eigen doen en laten’

Kortom: onderzoekers, zorg dat je tijd maakt voor dit belangrijke werk. Ook dit is een essentieel onderdeel voor de vorming tot een goede zorgverlener. Opleiders en maatschapsvoorzitters, zorg voor voldoende tijd en begeleiding voor het doen van onderzoek, voor jezelf en voor je collega’s. Dan doe ik mijn best om jullie te ondersteunen: door samen na te denken over de beste onderzoeksopzet, advies te geven over welke toetsen je mag of moet doen, analyses door te nemen en te controleren, of je artikel kritisch door te lezen. En door je te laten zien dat onderzoek doen leuk en belangrijk is: voor onszelf, voor het ziekenhuis, maar bovenal voor het verbeteren van de zorg voor de patiënt!” Hester van der Zaag, arts-epidemioloog wetenschap@gelre • 1 2010 • 39

Promotie Radioloog in opleiding dr. Lisa Jongen bestudeerde voor haar promotieonderzoek de doorbloeding in de hersenen. Meer specifiek: de rol van de cerebrale perfusie bij patiënten met een halsslagadervernauwing. Ze gebruikte hiervoor CT-perfusie, CT-angiografie en diffusiegewogen MRI-onderzoeken bij patiënten die opgenomen zijn in de International Carotid Stenting Study (ICSS) in het UMC Utrecht. Jongen concludeert dat een hogere stenosegraad in de carotis inderdaad verband houdt met een gradueel verminderde cerebrale perfusie. De cerebrale perfusie verbetert na behandeling van de carotisstenose. Een verminderde perfusie is gerelateerd aan het optreden van cerebrale ischemie, in de vorm van een herseninfarct of een TIA. Lisa is donderdagmiddag 2 september in Utrecht gepromoveerd. In deze rubriek doet ze verslag van haar promotiedag. “Mij werd gevraagd of ik een dagboekje wilde bijhouden over mijn ervaringen rondom mijn promotie. Op dat moment stond mijn hoofd er helemaal niet naar... Ik wilde me goed voorbereiden op mijn verdediging, een moment waar ik vijf jaar naar toe had gewerkt. Nu het allemaal voorbij is kijk ik met veel plezier terug op de dag van mijn promotie. De dag voor mijn promotie had ik ‘s ochtends nog het een en ander voorbereid. Maar ’s middags wist ik niet meer wat ik moest doen. Wat is voldoende en wat kun je allemaal doen voor je verdediging? Je zou het toch allemaal moeten weten? De stress begon behoorlijk toe te slaan. Na een rondje winkelen ter afleiding ben ik op het balkon gaan zitten met een glas wijn om te ontspannen. Het advies van een vriendin luidde: “Zorg dat je goed bent uitgerust”. Die avond ging ik dus rond half twaalf naar bed, maar ik werd al om 6.00 uur wakker. Ik dacht maar bij 40 • wetenschap@gelre • 1 2010

mezelf: ik moet goed uitgerust zijn, ik moet goed uitgerust zijn. Eindelijk kon ik om 8.00 uur weer slapen. Om 10.00 uur ging uiteindelijk de wekker. Daarna moest nog een hoop geregeld worden, brood halen voor de lunch, omkleden, opmaken, etc. Daarna was het nog haasten om aan te kleden en ging ik samen met mijn vriend richting het huis van mijn broer, mijn eerste paranimf. Een paranimf staat naast je bij de

Na de lunch gingen we met zijn allen naar het academiegebouw. Daar waren we veel te vroeg. Je wilt natuurlijk niet te laat komen op je eigen promotie. Dus werd het een uurtje wachten in het ‘zweethok’. Na de uitleg van de pedel kregen mijn paranimfen nog een rondleiding door de zaal. Ik had de ceremonie als paranimf al een keer meegemaakt, en aangezien het publiek al aanwezig was, liet ik deze rondleiding aan mij voorbij gaan. Vanuit het ‘zweethok’ zag ik menig familielid, vriend, vriendin zoeken naar het academiegebouw. Op dat moment besefte ik nog niet goed hoe bijzonder het is dat iedereen speciaal voor jou komt. En eindelijk kwam de pedel ons dan halen voor de ceremonie, oftewel 45 minuten echt zweten. Daar stond ik dan voor de oppositie. De eerste vraag kwam een beetje uit het niets en ik had geen idee waar de opponent naar toe wilde. Een andere hypothese? Ik was al blij dat ik die ene had bedacht! Hierdoor kwam ik er bij opponent nummer drie pas echt een beetje in. Bij de volgende opponenten had ik gelukkig gemakkelijker een antwoord. En na 45 minuten was het dan echt ‘Hora est!’ Het is voorbij. Nog een beetje verdwaasd en ook opgelucht zag ik de oppositie vertrekken. Na enkele minuten kwam de oppositie terug en kreeg ik de graad van doctor in de geneeskunde uitgereikt. Bij de receptie na afloop kwam ik langzaam tot rust, de stress verdween eindelijk. Tijdens het diner en feest achteraf heb ik genoten van iedereen die speciaal voor mij gekomen was. Een dag om nooit te vergeten!”

DAGBOEK

verdediging van je proefschrift om (morele) ondersteuning te bieden. Bij aankomst in het huis van mijn broer waren mijn ouders er al en mijn zus, mijn tweede paranimf, uitgedost in hun mooiste kleren. Het was erg leuk om de familie zo bij elkaar te zien. De zenuwen zaten al goed in mijn benen.

Promovendus Pieter Bullens: Wij pakken het beste uit twee werelden

Recommend Documents