Form Tesis-05 UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN
PROGRAM PASCASARJANA Hal : Lamp. :
Permohonan Penjadwalan Sidang Tesis Lihat persyaratan di bawah halaman ini
Kepada
: Direktur Program Pascasarjana, u.p. Asisten Direktur I
Nama
: .................................................. ....................................………... NPM : ...........................
Bidang Konsentrasi : ........................................................... ..................……………........................... Bagi tesis dengan judul: .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. mohon dijadwalkan waktu berikut untuk sidang tesis: Hari, Tanggal
:
Jam
: Bandung, ......................................
Menyetujui jadwal di atas,
Pemohon,
1. ....................................................... (paraf : ............) 2. ....................................................... (paraf : ............) 3. ....................................................... (paraf : ............) 4. ....................................................... (paraf : ............) diisi oleh sekretariat keuangan
Nama Jelas & Tanda Tangan
Disetujui/ditolak*
Disetujui/ditolak*
Kepala Program
Asisten Direktur I
Tanggal:
Tanggal:
FRS/PRS Seminar II * coret yang tidak perlu PERSYARATAN: 1. Formulir diserahkan paling lambat 7 hari kerja sebelum tanggal sidang 2. Lembar PERSETUJUAN UNTUK DISIDANGKAN 3. Foto kopi proses pembimbingan 4. Makalah/bahan sidang untuk disampaikan ke pembimbing dan penguji. 5. DATA PESERTA UJIAN SIDANG TESIS diserahkan bersama surat ini termasuk lampirannya 6. Transkrip Nilai.
Pernyataan Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut: Nama :______________________________________ Nomor Pokok Mahasiswa :______________________________________ Program Studi :______________________________________ Program Pascasarjana Universitas Katolik Parahyangan menyatakan bahwa Tesis/Disertasi dengan judul: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ adalah benar‐benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara‐cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuan dalam karya saya, atau jika ada tuntutan formal atau non formal dari pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini, saya siap menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya, termasuk pembatalan gelar akademik yang saya peroleh dari Universitas Katolik Parahyangan. Dinyatakan : di Bandung, Tanggal :_____________________ Meterai Rp. 6000.‐ ___________________________ Nama Mahasiswa
DATA PESERTA UJIAN SIDANG TESIS Yth. Direktur Program Pascasarjana Setelah menyelesaikan semua persyaratan untuk Ujian Tesis, saya sampaikan data diri untuk keperluan penyelesaian ijazah magister. Nama lengkap NPM Program Studi Konsentrasi Tempat, Tgl. Lahir Agama Pekerjaan dan Alamat
: : : : : : :
Alamat Rumah
:
Pemb.I/Utama/Tunggal : Pembimbing II/Ko. : Judul Tesis (Indonesia) :
Judul Tesis (Inggris)
:
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. No.Telepon Kantor : ……………………………… ………………………………………………………….. No.Telepon : ……………… HP : …………………. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Bandung, …………………………………. Peserta Sidang Tesis,
……………………………………………… Lampiran : - 1 lembar fotokopi ijazah S1 - 1 lembar abstrak tesis Indonesia & Inggris - 1 lembar fotokopi Akte Kelahiran - 1 lembar fotokopi (legalisir) Sertifikat TOEFL dari Pusat Bahasa UNPAR ( Skor ≥ 500 ) - Surat keterangan bebas pinjam perpustakaan - 1 buah CD Tesis dalam format pdf Acrobat Reader digabung menjadi 1 (satu) file - Pasfoto terakhir, menghadap lurus ke depan, kedua telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab (pria : berjas dan dasi, wanita : memakai blazer dan berkerah), latar belakang putih di kertas doff, ukuran 4x6 hitam putih (3 lbr), ukuran 3x4 berwarna (3 lbr), setiap pasfoto dibubuhi nama & NPM di belakangnya - Sebelum sidang 1 buah buku tesis soft cover krem yang sudah ditandatangani oleh pembimbing - Setelah sidang 2 buah buku tesis hard cover krem yang sudah ditandatangani oleh pembimbing dan penguji + 1 buah CD Tesis
IKATAN ALUMNI UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN Formulir Pendataan (harat diisi dengan huruf cetak)
Nama
:
Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
/
/
(tanggal - bulan - tahun)
A. DATA AKADEMIK DI UNPAR 1.
Fakultas / Jurusan : 11 12 13 20 31 32 33
2.
Isikan dengan nomor yang sesuai dibawah ini
Ekonomi / Studi Pembangunan Ekonomi / Manajemen Ekonomi / Akuntansi Hukum FISIP / Administrasi Publik FISIP / Administrasi Bisnis FISIP / Hubungan Internasional
41 42 51 61 62 71 72 73
Teknik / Arsitektur Filsafat T. Industri / Teknik Industri T. Industri / Teknik Kimia TIS / Matematika TIS / Fisika TIS / Ilmu Komputer
NPM :
Contoh
81 82 83 84 85 86 87 88
Teknik / Sipil
-
S2, S3 / Manajemen S2, S3 / Hukum
91 D3 / Manajemen 131 Pend. Profesi
S2, S3 / Teknik Sipil
Paspoto
3X4
S2, S3 / Teknik Arsitektur S2 / Ilmu Sosial S2 / Teologi S2 / Teknik Kimia S2 / Teknik Industri
-
2000 - 11 - 0015
Catatan : Nomor Urut
- bila tidak mengetahui NPM, harap mengisi ANGKATAN dan KODE FAKULTAS
Kode Fakultas
- untuk ANGKATAN yang memakai 2 angka tahun, agar mengisi Angka Tahun
Angkatan di Unpar
pertamanya saja seperti : 1979/1980 diisi 1979
3.
Menyelesaikan pendidikan di Universitas Katolik Parahyangan ya, waktu kelulusan
Tanggal
Bulan
Tahun
tidak, hanya sampai semester
Tahun
B. DATA PENDIDIKAN DI LUAR UNPAR S1 / S2 / S3*
Jenjang/Strata
S1 / S2 / S3*
S1 / S2 / S3*
Fakultas/Jurusan Institusi Keterangan * Coret yang tidak perlu
C. ALAMAT KONTAK 1. Alamat Rumah
: :
2. Kota
:
3. Negara
:
4. Telepon
:
Kode Pos
/ Kode negara
/ Kode Area
5. Fax
:
/
6. Hp.
:
-
7. Email
:
Nomor telepon
/
@
D. DATA PEKERJAAN 1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat Perusahaan
:
3. Kota
:
4. Negara
:
5. Telepon
:
Kode Pos
Kode negara
6. Fax
:
7. Jabatan/Posisi
:
8. Email
:
Kode Area
Nomor telepon
@
9. Bidang Usaha : (beri tanda "X" pada tanda yang sesuai) Advertising/Marketing/PR Aerospace Agriculture/Chemical/Forest Product Automotive Computers/Electronics Construction/Real Estate Consumer Goods
Education (includes Students) Energy/Mining Finance/Insurance/Banking Government/Military/Public Service Hospitality/Recreation/Entertainment Media/Publising Medical/Health Services
Pharmaceuticals Retail Services Telecommunication/Networking Travel/Transportation Other : ……………………………………………………
E. INFORMASI DATA ALUMNUS LAIN Nama Alumnus
Angkatan
Jurusan
No. Tlp / Hp
Alamat / e-mail
Catatan : bila kolom isian kurang atau apabila ada keterangan tambahan, dapat menggunakan kertas lain
, Tempat
Tanggal
Nama & Tanda Tangan
PERMOHONAN Menjadi Anggota Ikatan Alumni Universitas Katolik Parahyangan
Tanda tangan pemohon
Dengan ini saya mengajuakan permohonan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Ikatan Alumni Universitas Katolik Parahyangan Data-data yang saya cantumkan di formulir isian ini adalah benar adanya Catatan : Permohonan ini wajib diisi oleh alumni yang tidak menyelesaikan pendidikan di Unpar
Nama & Tanda Tangan
FORMULIR WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP DAN DIKEMBALIKAN LANGSUNG ATAU DAPAT DIKIRIM KE ALAMAT DI BAWAH INI : Ikatan Alumni Universitas Katolik Parahyangan Jl. Merdeka No. 30 Bandung 40133 Tlp. & Fax : 022-4215250 E-mail :
[email protected] /
[email protected] Homepage : http://www.ika-unpar.or.id HARAP FORMULIR INI DISEBARKAN PADA ALUMNI LAIN
