Problematika TRUS vyšetření a biopsie postaty
Standardním postupem při vyšetření prostaty je transrektální biopsie pod sonografickou kontrolou. Existuje celá řada schémat, které se liší nejen počtem, ale i umístěním jednotlivých vpichů. Některá schémata pak plánovitě propichují prostatu jako řešeto, a to bez bližší znalosti o lokalizaci výskytu karcinomu prostaty. Standardní bioptická schémata většinou neodpovídající anatomii malé pánve, protože nerespektují skutečnost, že anatomické umístění prostaty neumožňuje směr a průběh biopsie dle obrázku, prostě protože prostata je umístěna hlouběji a snímače nelze sklopit do naznačené pozice. Vycházejí z představy punkce pomocí sondy s přímým pohledem v dlouhé ose snímače, označované jako „endfire“ Na základě podrobné histologické analýzy „Whole mouth“ řezů celou tkání u 81 prostat po radikální prostatektomii jsme zjistili, že všechny karcinomy byly umístěny zřejmě primárně v periferní zóně; pokud se nalézaly i jinde, vždy bylo ložisko v periferní zóně přítomno.
1
Umístění karcinomu prostaty na základě analýzy Bostwick Laboratory
2
Není tedy účelné zvyšovat počet punkcí, ale zabírat co nejvíce periferní zóny, která například u hypertofie prostaty může být značně ztenčena. Situaci lze přirovnat k pomeranči, ze kterého bychom měli odebrat jen kůru. Pro vyšetření se nehodí snímače typu Endfire, z ekonomických i technologických způsobu vycházející z transvaginálních sond, často jsou to jen přejmenované transvaginální snímače. Tato sonda umožňuje jen „neanatomické“ punkce s průnikem relativně tenkou periferní zónou do adenomů. Zejména u velkých adenomů je periferní zóna s karcinomem vytlačena do tenké slupky, takže punkce zahrne jen 3mm cílové tkáně a zbytek je odebrán z adenomů. Konstrukce specializovaných transrektálních snímačů umožňuje punkce pod sklonem 19° od dlouhé osy p řístroje, punkční kanálu zde musí procházet tělem snímače. Lze tak odebrat až 22 mm z periferní zóny jedním vpichem. Navíc snímače umožňují kontrolu vpichu v podélném řezu a cílení v řezu příčnémobě roviny jsou viditelné v reálném čase najednou. Zobrazení dvou rovin v reálném čase Tato funkce umožňuje nejlépe posoudit anatomické změny v prostatě v prostoru, zejména pak plánovat biopsii v příčném řezu a sledovat průběh jehly v podélném řezu.
3
Transrektální sonografie a punkce:doporučený postup Srovnáme nemocného tak, jakoby seděl na židli a v této poloze se položil na levý bok. Zavedeme snímač po slizniční anestezii Mesocain gelem; asi půl hodiny před výkonem zavedeme analgetikum ve formě čípku (ibuprofgen). Před punkcí nejdříve změříme v příčném řezu výšku a šířku prostaty, v podélném pak délku prostaty.
Dále se řídíme obrazem v příčném řezu; natočíme jehlu tak, aby kurzor ukazoval na periferii žlázy vlevo. Dále již sondou neotáčíme, ale za sledování podélného řezu povytahováním a zasunováním sondy nalezneme linii vpichu tak, abychom využili maximální délky odběru (až 22mm) pro získání vzorku periferní zóny. Punktujeme zásadně pomocí punkčního zařízení (bard Biopsy Gun) za kontroly průběhu jehly v podélném řezu. Poté pootočíme sondou v příčné rovině ke středu, v podélném řezu s ní nehýbáme. Směrem ke střední čáře odebereme 3-4 vzorky tak, abychom měli mezery mezi vpichy asi 5-8mm. 4
místo průběhu jehly v příčné rovině
jehla v rovině podélné
Stejný postup zachováme i na pravé straně. Opět je lepší začínat na periferii a měnit polohu vpichu směrem ke střední čáře. Jako poslaní punktujeme apex; poslední proto, že je zde větší citlivost. Povytažením snímače v příčné rovině vytáhneme sondu až před prostatu;v podélné rovině velmi dobře vidíme apex i hrot jehly, kterou provedeme punkci; na rozdíl od zbytku žlázy je zde pouzdro tenké a neklade odpor, proto pracujeme pod vizuální kontrolou. Snímače 8808 a 8818 – biplane režim
5
Schéma punkce prostaty: plánování punkce v příčné rovině řezu a průnik obou rovin
Punkční attachement
6
8818 Enfire režim Používáme zřídka zejména pro punkce recidivy po radikální prostatektomii, protože
kontakt s tkání nezbytný pro zobrazení při chybění prostaty má právě tento snímač.
Bolest při punkci prostaty Dle našich zkušeností je způsobena zejména manipulací sondou v oblasti anorekta a svěrače. Sondy se menším průměrem a zejména s punkčním kanálem v těle snímače nepotřebují při punkci snímač naklánět a páčit a proto postačuje slizniční anestezie Mesocain gelem. U citlivých nemocných většinou nepomáhá ani instalační anestezie, punkce proto provádíme v intravenózní anestezii Deprivanem, většinou ve spolupráci s anesteziologem.
2. 10. 2009
7
