PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT,
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA LUPUS ANTIKOAGULANS
MgrĚ Marcela Mikešová
APTT • Starý rutinní globální test • Součást předoperačních vyšetření • Sdílený odborností 801 Pįesto: • Široká paleta používaných reagencií – složitá standardizaceĚ • Celá řada interferencí • Často obtížná interpretace prodloužených koagulačních časķ
APTT Aktivovaný parciální tromboplastinový test 1953 Langdell, Wagner, Brinkhouse Test vhodný pro Dg. hemofilie TROMBOPLASTIN – fosfolipidy (mozek, plíce, ostatních tkánğ, krevní destičky) PROTROMBINU TROMBIN PARCIÁLNÍ TROMBOPLASTIN neobsahuje TF - citlivost na FVIII
1961 Rappaport - AKTIVÁTOR KONTAKTNÍ FÁZE • kaolin stabilizoval PTT - reprodukovatelnost a zkrácení koag času
Princip testu
PRODLOUŽENÍěZKRÁCENÍ KOAůULAČNÍHO ČASU aPTT ZÁVISÍ NA MNOHA FAKTORECH
ODBĞR • co nejšetrnğjší
– bez zatažení – jehla vğtší svğtlosti – ne jako první zkumavka - pokud možno
• Správný pomğr citrátu
– Objem krve ve zkumavce 10% od rysky – odmğření správného množství citrátu u HCT 0,55 a HCT0,25
• Omezená stabilita vzorku obsahující heparin – centrifugace do 1 hod
Fyziologické prodlouženíězkrácení • Novorozenci – prodloužené APTT Referenční rozmezí vğk
0-1 mğsíc
1 – 12 mğsícķ
1 rok
aPTT (R)
0,8 – 1,5
0,8 – 1,3
0,8 – 1,2
• Tğhotné – zkrácené APTT ( FVIII) aPTT (R) 0,8
POUŽITÁ REAůENCIE • Reagencie se liší v rozdílné citlivosti:
– deficitu koagulačních faktorķ – k inhibitorķm typu Lupus antikoagulans – antikoagulační léčbğ (vğtšina reagencií)
APTT reagencie
fosfolipidy
aktivátor
Actin FS
sója
Pathromtin SL Actin FSL
rostlinné PL
kyselina elagová silica
PTT-SP SynthAFax
PTT A Cephen
Cefascreen C.K.Prest
králičí kefalin syntetický syntetický
králičí kefalin rostlinný + králičí kefalin králičí kefalin králičí kefalin
kyselina elagová silica kyselina elagová silica silica
polyfenoly kaolin
ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH LA + VZOREK APTT = 1,1 Actin FS (Siemens)
APTT = 1,4 PTT A (Stago) APTT = 1,6 APTT SP (IL)
NČLP: 03459 APTT (P; čas [s] koagulace (opticky)) 12048 APTT LA necitlivý (P; čas [s] koagulace (opticky)) 09470 APTT - LA (P; čas [s] koagulace (opticky))
SPRÁVNÉ NASTAVENÍ ČASU NORMÁLNÍ PLAZMY APTT S každou novou šarží, pro každý analyzátor! • Ideální postup: 20 vzorkķ normální plazmy (muži + ženy) 18 – 55 let Alternativa: komerční plazmy doporučené výrobce reagencie ( 10 mğření)
ZPĶSOB DETEKCE VZNIKU KOAGULA TYP KOAGULOMETRU Elektromagnetický: zastavení kuličky Optický: sledování zmğny ABS při určité vlnové délce Výbğr vlnové délky x (interference) 600 - 700 nm (často LED) Kombinace 405 nm + 570 nm Rozdílné výsledky !
VYHODNOCENÍ OPTICKÉ KOAGULAČNÍ KĮIVKY KOAGULAČNÍ KĮIVKA 1. DERIVACE
2.DERIVACE
Rozhodovací schéma Prodloužené APTT ř Antikoagulační léčba/ kontaminace (zjistit z čeho byl proveden odbğr – CŽK?)
PT (Warfarin) TT (heparin, dabigatran)
Anti-Xa (heparin, rivaroxaban)
TT a anti-Xa normální smğsné testy
Korekce (deficit FXII, FXI, FIX, FVIII, DIC, Fbg, pokud i PT - onem. jater) Prodloužení časově nezávislé (LA) provést dAPTT nebo APTT citlivé/necitlivé na LA Prodloužení se mění v čase – specifický inhibitor proti koagĚ faktorķm
diferenciální diagnostika prodlouženého APTT Smğsné testy Zkumavka č.
Normální plazma
vzorek
1
-
Pouze vzorek
2 3 4 5
Pouze norm. plazma 4 díly 1 díl 1 díl
LA - pozitivní
1 díl 1 díl 4 díly
Zmğří se koagulační čas ve všech zkumavkách před a po 2 hod inkubaci při 37C
deficit faktoru
Specifický inhibitor
Ůalešné prodloužení APTT Patogeny , apoptotické buňky,… zvýšená afinita k PL a negativnğ nabitým povrchķm prodloužení APTT bez krvácivých projevķ Při dif dgĚ často nacházíme sníženou aktivitu FXII (30 – 50%) komplikace předoperačních vyšetření
ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM (APS) Heterogenní skupina Ab Klinické projevy venózní a arteriální trombózy, opakované ztráty plodu. Laboratorní kritéria -průkaz LA v plazmě -pozitivní APLA (ACLA, 2GPI,......)
(prķkaz více než 2x v časovém odstupu 12 týdnķ) :
Dg. APS (doporučení ISTH 2009) (splnğní 1 klinického + 1 laboratorního kritéria)
Lupus antikoagulans LA
Diagnostika LA • Screeningové testy - Nízká koncentrace PL
Ab zablokují vğtšinu PL povrchu výrazné prodloužení koagĚ času • Konfirmační testy – vysoká koncetrace PL neutralizace inhibitoru zkrácení koagĚ času, speciální uspořádání PL
• Směsné testy – nedochází ke korekci • Výpočty ze screeningových, konfirmačních a směsných testů
Screeningové testy • Nízká koncentrace fosfolipidu
• Minimálnğ 2 testy na rozdílném principu • doporučuje se dRVVT + aPTT-LA • LA musí být dále vyšetřen i při pozitivitğ jen jednoho z testķ
aPTT-LA screening • silica jako aktivátor (SCT) • Nedoporučuje se elagová kyselina a kaolin
dRVVT
(používán od rĚ1986)
• Jed přímo aktivuje ŮX, který v přítomnosti PL,
prothrombinu a Ca2+ → Fbg na fibrin. • Pozitivita je spojována vysokým rizikem trombózy
Smğsné testy LA
Smğs plazmy pacienta a normální plazmy 1+1 bez inkubace (do 30 min)
Konfirmační testy LA Vysoká koncentrace fosfolipidu
• Komerčnğ vyrábğné konfirm. reagencie
napřĚ Staclot DRVVT confirm, Actin FS (Siemens),, Technoclot LA confirm, Technoclone Lupus Anticoagulant Test (kombinovaný kit),……Ě
• PNP PPP Plazma pacienta se smíchá se supenzí Plt pak se provede test → zkrácení koag. času o více než 5 sec. → pozit. LA nedoporučují se home-made testy → špatná reprodukovatelnost
• Staclot LA (Stago) test s fosfolipidy v hexagonální fázi • na principu APTT • obsahuje normální plazmu a inhibitor heparinu do 1IU/ml
1. • • • • •
zkumavka: Plazma pacienta Pufr Normální lidská plazma obsahující inhibitor heparinu Kefalin+silica CaCl2
CT1
-
2. zkumavka: • Plazma pacienta • Fosfatidyletanolamin v hex. fázi • Normální lidská plazma obsahující inhibitor heparinu • Kefalin+silica • CaCl2
CT2
≥
8 sec pozitivní LA
Integrované testy Výpočty využívající SCR a CONŮ testy
• LA normalizované ratio LAscreen(ratio) LA(NR) LAconfirm(ratio)
LA(NR) = 1,2 - ,5 slabě pozit LA LA(NR) = 1,5 -2,0 pozit LA LA(NR) = > , silně pozit LA
Nutno posuzovat v kontextu se smğsnými testy!
• Výpočet % korekce LAscreen(ratio) - LAconfirm(ratio) %korekceLA *100 LAscreen(ratio)
Vyhodnocení DRVVT testķ DRVVT SCREEN RATIO
DRVVT CONFIRM RATIO
PLAZMA PLAZMA PLAZMA PACIENTA+POOL PACIENTA PACIENTA NORM (1+1)
PLAZMA PACIENTA+POOL NORM (1+1)
ZÁV R
N
N
N
N
LA nedetegovány
ABN
ABN
N
N
LA přítomny
ABN
N
ABN
N
ABN
ABN
ABN
N
ABN
ABN
ABN
ABN
Deficit faktoru / OAC zm řit test PT LA + deficit faktoru Jiné inhibitory
Kazuistika - 1 1
• ORL pacient bez antikoagĚ léčby: • •
APTT ratio >5 TT ratio =1,01
PT ratio=1,13
2
• Smğsné testy korekce
3
• • • •
FVIII = 163% FIX = 87% FXI = 104% FXII = 0,7%
Fbg = 2,53 g/l
Deficit FXII
Deficit FXII prodlužuje APTT mnohem více než u hemofiliků (aPTT ratio=3,0)
Kazuistika - 2 1
•
2
• APTT-LA ratio = 1,68 • APTT necitlivé ratio = 1,15
APTT ratio = 1,4 TT ratio = 1,1
PT ratio = 1,1
Fbg = 3,5 g/l
APTT-LA/APTT= 1,2
• Dg LA:
3
• • • •
SCT SCT SCT SCT
scr =1,89 scr (1+1) =1,5 conf = 1,15 scr/conf (NR)= 1,64
LA+
DRVVT DRVVT DRVVT DRVVT
scr =1,74 scr (1+1) = 1,4 conf = 1,18 scr/conf (NR)= 1,47
Kazuistika - 3 1
• • •
2
Pacient ARO APTT ratio >5 TT ratio > 6,5 Anti-Xa=0,07
PT(INR) = 7,0 Fbg (opt.) <0,6 g/l AT=47% ?????Fbg (mech.)=3,0 g/l Plt=147*109/l
• ??? Porucha optického přístroje • ??? Riziko DIC • Vysoký TT a zároveň nízké anti-Xa
3
• domğřen •
dTT (Hemoclot) = 2146 ng/ml
Pįedávkování dabigatranem (Pradaxa)
Extrémní hladina dabigatranu interferovala stanovení Fbg
Fbg opticky: hovězí trombin 35 NIH/ml Fbg mechanicky: lidský trombin 80 NIH/ml
„Není aPTT jako aPTT“ Pro správnou interpretaci je nutná spolupráce laboratoře a ošetřujícího lékaře
Dğkuji za pozornost
