Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
POLYTRAUMA. TÖBBSZÖRÖS SÉRÜLÉSEK. SZÖVŐDMÉNYEK.
VÉGÁLLAPOT SZAKÉRTŐI MEGÍTÉLÉSE. Prof. Dr. Záborszky Zoltán
Polytraumatizáltak ellátásának szakértői megítélése 1.
Elsődleges a sérült életének megmentése.
2.
Ellátás algoritmusa, diagnózis, állapot objektív megítélése ( pontrendszerek ), kezelési terv, ellátás sorrendje.
3.
Fedve maradnak kevésbé jelentős elváltozások, melynek tünetei később jelentkeznek. Ezek helyes megítélése.
Polytrauma, sérültellátás algoritmusa.
Tömeges sérültellátás szervezése
Polytraumatizáció Két vagy több szervrendszer egyidejű súlyos sérülése, amelyből egy, vagy ezek kombinációja életveszélyes. (Tscherne)
Polytraumatizáltak értékelése Nagy esetszámok vizsgálata alapján
Sérüléseket súlyosságuk szerint pontozva Prognosztikai értékű
Leggyakrabban használt pontrendszerek
TS (Trauma Score) AIS (Abbreviated Injury Scala) ISS ( Injury Severity Score ) GCS ( Glasgow Coma Scale ) MESS pontrendszer
(mangred extremity severity score)
Az 50 %-os halálozási valószínűség és az ISS összefüggése Életkor
ISS érték
15-40
40
45-64
29
65-<
20
Polytrauma: hazánkban a kórházi sérültek 1% -a. Közlekedési balesetből: 75% származik. Az aktív életkorúak aránya 20-40 év. OEP adata alapján
Mortalitás hazánkban 75% Ebből: 40 –45% a helyszíni, 4-6 % szállítás közben, 25-40 % kórházban. Döntő a praehospitalis kezelés, az ellátó kórház felkészültsége. Minden továbbszállítás 20 %- kal növeli a mortalitást.
Trauma centrum jellemzői Infrastruktura, Személyi adottság,
Szervezettség, Interdiszciplináris, folyamatos, teljes körű ellátás.
Polytrauma kórismézése nehéz,
diagnosztikai tévedés 20%. Ismételt vizsgálat ! Baleset mechanizmusa felhívja a
figyelmet a sérülés kombinációira.
Gyakori sérülések • Sérültek jó része eszméletlen, • Magasból esés, deceleratios sérülés,
• Hasfali contusio bélsérülés lehetősége, • Gépkocsi balesetnél homloktáji horzsolás, nyaki sérülés gyanú • Medence, acetabulum törésnél rekesz, hólyag, uretra sérülés, • Gépkocsi szerelvényfal jellegzetes sérülése, • Motoros balesetnél flexios csigolyatörés, plexus brachialis sérülés, • Végtag törés vagy ficamainál szalag, ér, idegsérülés
Baleset helyszínén több súlyos sérült esetén osztályozás
A mentőszolgálat ismeri az intézetek kapacitását, egyidejűleg 1-2 polytrauma. Területi elv feladása. Mentőhelikopter szerepe. Baleset helyszínén megkezdeni az életveszélyes sérülések ellátását. Reanimációs ABC: légzés, keringés, volumenpótlás, vérzéscsillapítás, gerinc, végtag rögzítése.
Intézeti ellátásnál küzdünk: sérültek életéért, maradandó károsodások elkerüléséért.
Shocktalanitóban folytatódik a reanimatio, egyidejűleg megkezdődik a diagnosztika. Felszerelése:
Lélegeztetés
Altatás
Reanimációs eszközök
Életmentő műtéti lehetőség
Shocktalanítóban eszméletlen, vagy súlyos sérültnél Vizsgálatok: Rtg.: koponya, mellkas, gerinc, sérült végtagok UH.: mellkas, has Laboratóriumi diagnosztika: vércsoport, vérkép, coagulogram, ionok, vércukor, sav-bázis és vérgáz, esetleg toxikológiai és véralkohol, vizelet
Tünetektől függő CT angiológiai, Doppler vizsgálat.
A sérült állapotának folyamatos észlelése mellett döntünk a vizsgálatok és a beavatkozások sorrendjében.
Kritikus állapotú, nem shocktalanítható sérültnél sürgős műtét előtt szükséges: Mellkas rtg. felvétel, Hasi UH vizsgálat, vagy laparocentesis, PTX és HTX esetén mellkasi szívás, Centrális véna biztosítása, Alapvető laboratóriumi vizsgálatok,
Legalább 4 egység csoport azonos vér. Autotraunsfusios lehetőség.
Polytraumatizáltak ellátásának fázisai Akut reanimációs szak (1-3 óra) Első életmentő műtéti szak (1-24 óra)
Stabilizációs második műtéti szak (3-10 nap) Rehabilitációs, harmadik műtéti szak (10 nap után)
Életmentő műtéti sorrend Vérzéscsillapítás: üregi vérzés, (nyílt koponya sinus, mellkas, has, medence) nyílt, roncsolt végtagsérülés. Műtőben folytatódik a diagnosztika: üregek, gerinc, végtagok A sérült állapotától függően további vizsgálatok: koponya, gerinc CT angiographia, Doppler Klinikai állapot és a leletek birtokában további beavatkozások meghatározása.
Elsődleges műtétek prioritása a keringés stabilizálása után Visceralis műtétek Koponya sérülés Progresszív gerincvelő sérülés Szem, maxillofaciális sérülés Mozgásszervi sérülések: törés, nagyér sérüléssel nyílt ízületi sérülés nyílt kiterjedt lágyrész sérülés compartement syndroma instabil gerinc medence gyűrű törés váll, felkar, diaphisis törések
Az ellátások ütemezéséhez stratégiai megfontolások 1. Laparotomiával egyidejűleg végezhető beavatkozások: koponya, arc, kéz és láb műtétek. 2. Háton fekvő sérültnél, amennyiben nincs egyéb elsőbbség: medence, femur, térd, humerus. 3. Hason fekvő helyzetben : elsősorban gerinc, sacrum táj, könyöktáj, humerus distalis vég, kéz és láb sérülések
Prioritás meghatározása végtagsérülések ellátásánál 1. életet veszélyeztető sérülés 2. ha nem életveszélyes, de a végtagot veszélyeztető sérülés 3. helyreállítható-e a sérülés rövid idő alatt
Az ellátást általában centrifugális irányban végezzük.
ISS 30 fölött nem végzünk végtagi helyreállítást.
Végtag amputáció indikációjában segítséget jelent a
MESS pontrendszer (mangred extremity severity score)
Polytraumában megnő az infekciós veszély, (MOF 20- 30%) • Nyílt sérülések
• Tartós intenzív kezelés, nosocomiális fertőzés • Polytraumatizált hypoxiás állapota
• Immundefficiens állapot
Tömeges sérültellátás szervezés ( tapasztalt orvos irányításával)
A kárhelyen (a kimentést végzőkkel közösen)
- az osztályozásban - a szállítás előkészítésében - a szállítóeszköz megválasztásában
Az első ellátás helyén A végleges ellátás helyén
Tömeges sérültellátás kompromisszum nélkül nem képzelhető el
Ellátást igénylők száma Rendelkezésre álló egészségügyi erők Technikai lehetőségek
Technikai igény
Kompromisszumra kényszerülünk (a sérültek és az ellátók száma és a lehetőségek közötti nagyfokú ellentmondás miatt)
A sérült helyszíni vizsgálatában
A szállítás
előkészítésében
A szállítóeszköz
A ellátás
megválasztásában
korszerűségében
Nem tehetünk kompromisszumot békeellátás során • az osztályozásban
• az életet veszélyeztető sérülések ellátásában
Tömeges balesetek és katasztrófák ellátása között elvi különbség nincs 1. Szervezett, tervszerű mentés 2. Kompromisszumok 3. Egységes ellátási elvek
Megfelelő sérült
Megfelelő idő alatt Megfelelő intézetbe
Rendőrség feladatai tömeges közlekedési balesetnél • Autópálya megközelíthetőségének biztosítása • Transzportlehetőségek megteremtése és fenntartása • Orvoscsoport mozgáslehetőségének biztosítása • Műszaki infrastruktúra telepítésének segítése • A mentés - ellátás - transzport folyamatosságának biztosítása
Első észlelő orvos Teendői országúti balesetnél Gépkocsijának megfelelő elhelyezése, vészvillogó használata A baleseti helyszín biztosítása, forgalmi védelem A kialakult helyzet felmérése, segélyhívás Alkalmi segítőtársak bevonása, a mentés megszervezése Sérültek kimentése, gyűjtése Első orvosi ellátás megkezdése Katasztrófaellátás egységeinek információátadás az eddigi tapasztalatokról, ténykedésekről Egyeztetés a további teendőkkel kapcsolatban
Kárhely Mentés: Tűzoltóság Rendőrség Katasztrófavédelem Honvédség
Fogadótér
halottak
osztályozótér
kezelőtér
fektető
Osztályozás = Tömeges diagnosztika Eldöntendő: - iránydiagnózis, vezető sérülés* - életmentő beavatkozás - egyéb sürgősségi ellátás - hol történik az első ellátás - intézeten belül hogyan történik a szállítás - átadásra kerülő sérülteknél annak módja, sorrendje.
*Általános állapot • légzés • keringés • tudat • fájdalom • helyi lelet • előző betegség, túlérzékenység • sérülés, betegség kezdete
Valamennyi sérült kizárólag osztályozását
követően juthat be az ellátó rendszerbe!
Osztályozás célja: Minél több sérült számára biztosítani a hatékony ellátást. Hogyan:
Kompromisszumok árán a. az osztályozásban b. ellátásban (egységes ellátás, úgynevezett direktíva)
Az első ellátás hatékonysága függ: - a sérültek és az ellátók közötti arány - a sérültek állapota, az ellátás megkezdésének időpontja - beavatkozások tárgyi lehetőségei - az ellátók szakképzettsége - az ellátás körülményei - az elszállítás lehetősége, módja
Osztályozás módja. Rendelkezésre álló idő 1-3 perc / sérült - sérült megtekintése - beszállítóktól tájékozódás, adatlap - vitális életműködés vizsgálata, szükség szerint reanimatió ( GCS.ISS ) - egyéb sérülések meghatározása - feljegyzés készítés - ellátás sürgősségének, helyének jelölése (dermograf)
Osztályozó csoport felállása: 1 gyakorlott traumatológus 1 asszisztens 1 adminisztrátor 2 betegszállító
Osztályozó tér minimális felszereltsége: Betegvizsgáló eszközök (világítás stetoskóp, vérnyomásmérő, reflex kalapács, pupilla lámpa, alapműszerek ) Hordágyak, betegszállító kocsi Nyilvántartó könyv, füzet, dermograf Újraélesztési felszerelés Sürgős kötések elkészítésének lehetősége Szabadban: fedél, sátor, kocsiforduló kijelölése
Az intuitiv és blick diagnózis csodáját az idő múlásával átvette a műszeres és laboratóriumi diagnosztika
Ezen óriási érték katasztrófa körülmények között az osztályozás – triage – tevékenységében, nem mindenhol és nem mindenkinek áll rendelkezésre.
