Příloha č. 3 Zadávací dokumentace VZORY KRYCÍCH LISTŮ A PROHLÁŠENÍ UCHAZEČE
Veřejná zakázka „SUSEN – Polarizační mikroskop“
Příloha - Návrh smlouvy
Vzor formuláře krycího listu Informace o kvalifikaci
Veřejná zakázka „SUSEN – Polarizační mikroskop“
INFORMACE O KVALIFIKACI
Zadavatel:
Centrum výzkumu Řež s.r.o., se sídlem Husinec – Řež č.p. 130, PSČ 250 68, IČ 26722445, DIČ CZ26722445, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, v oddílu C., vložce 89598,
Uchazeč: Obchodní firma : Sídlo: IČ: Zapsaný v OR:
V případě, že nabídku předkládá více osob společně, budou na tomto místě uvedeny identifikační údaje v souladu se smlouvou dle § 51 odst. 6 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění
Vzor prohlášení uchazeče k Informaci o kvalifikaci
Veřejná zakázka
„SUSEN – Polarizační mikroskop“
Prohlášení
Společnost se sídlem IČ zapsaná v obchodním rejstříku u
která se samostatně veřejnou zakázku
*) ve sdružení s jiným subjektem
*) hodlá podáním nabídky ucházet o
„SUSEN – Polarizační mikroskop“, předkládá tuto Informaci o kvalifikaci dle zadávacích podmínek obsažených v oznámení o zahájení zadávacího řízení a v Zadávací dokumentaci a čestně a pravdivě prohlašuje, že: 1. se před předložením Informace o kvalifikaci podrobně seznámila se zadávacími podmínkami, 2. při zpracování Informace o kvalifikaci přihlédla ke všem informacím a okolnostem významným pro prokázaní kvalifikace, 3. splňuje základní kvalifikační předpoklady uvedené v § 53 odst. 1 písmenu c) až e), g), j) a k) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani . 1) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi svého sídla a místa podnikání. 2) 1)
tento text použije tuzemský dodavatel
2)
tento text použije zahraniční dodavatel
4. je ekonomicky a finančně způsobilá splnit veřejnou zakázku
5. předkládaná Informace o kvalifikaci obsahuje celkem
číslovaných listů **),
6. kontaktní osobou dodavatele zmocněnou k projednání otázek souvisejících s Informací o kvalifikaci je , tel. , e-mail ***), 7. podpisem tohoto prohlášení potvrzuje pravdivost, správnost a závaznost veškerých dokumentů uvedených v této Informaci o kvalifikaci.
V
dne …..…………………..…………………………………………..
Podpis(y) dodavatele v souladu s výpisem z OR nebo jiné obdobné evidence či osoby/osob oprávněné/oprávněných jednat za dodavatele (včetně uvedení jména, příjmení a funkce podepisujícího/podepisujících)
*)
vyberte
**)
doplňte
***)
v případě, že se o zakázku uchází více dodavatelů společně, zařadí bod 7 do svého prohlášení pouze první (jeden) z dodavatelů uvedených v Informaci o kvalifikaci
Vzor formuláře krycího listu nabídky
Veřejná zakázka
„SUSEN – Polarizační mikroskop“
NABÍDKA
Zadavatel:
Centrum výzkumu Řež s.r.o., se sídlem Husinec – Řež č.p. 130, PSČ 250 68, IČ 26722445, DIČ CZ26722445, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, v oddílu C., vložce 89598,
Uchazeč: Obchodní firma : Sídlo: IČ: Zapsaný v OR:
V případě, že nabídku předkládá více dodavatelů společně, budou na tomto místě uvedeny identifikační údaje v souladu se smlouvou dle § 51 odst. 6 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění
Příloha – Vzor prohlášení uchazeče k nabídce
Veřejná zakázka „SUSEN – Polarizační mikroskop“
Prohlášení Společnost
se sídlem IČ
,
zapsaná v obchodním rejstříku u
,
která je uchazečem o veřejnou zakázku „SUSEN – Polarizační mikroskop“
podává
tímto nabídku zpracovanou dle zadávacích podmínek obsažených v oznámení o zahájení zadávacího řízení a v Zadávací dokumentaci, a čestně a pravdivě prohlašuje, že:
• • • •
se před podáním nabídky podrobně seznámila se zadávacími podmínkami, při zpracování nabídky přihlédla ke všem informacím a okolnostem významným pro plnění této veřejné zakázky, je vázána celým obsahem nabídky po celou dobu během zadávací lhůty, která začíná běžet okamžikem skončení lhůty pro podání nabídek a trvá 4 kalendářní měsíce, v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek nebyly v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele žádné osoby, které jsou statutárními orgány společnosti či členy statutárních orgánů společnosti*) nebo v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byly v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele následující osoby, které jsou statutárními orgány společnosti či členy statutárních orgánů společnosti*): • • • •
•
• • • •
V
vlastníky akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10% základního kapitálu společnosti, ke dni 2014 byli **) • • • • neuzavřela a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů) v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou podpisem návrhu smlouvy potvrzuje správnost a závaznost nabídky v plném jejím rozsahu včetně platnosti tohoto prohlášení, předložená nabídka obsahuje celkem (slovy ) číslovaných listů osobou zmocněnou uchazečem k podání vysvětlení nabídky je , tel. , mail .
dne
…..…………………..…………………………………………..
Podpis(y) dodavatele v souladu s výpisem z OR nebo jiné obdobné evidence či osoby/osob oprávněné/oprávněných jednat za dodavatele (včetně uvedení jména, příjmení a funkce podepisujícího/podepisujících)
*) **)
nehodící se škrtněte vyplní jen uchazeč, který je akciovou společností
