PERBANDINGAN HASIL PENANGANAN FRAKTUR COLLES TERTUTUP DENGAN METODA MODIFIKASI BOHLER, SDFDU DAN FSPFDU SAHALA MARULI HUTAGALUNG

PERBANDINGAN HASIL PENANGANAN FRAKTUR COLLES TERTUTUP DENGAN METODA MODIFIKASI BOHLER, SDFDU DAN FSPFDU SAHALA MARULI HUTAGALUNG Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Bedah Universitas Sumatera Utara BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Kejadian fraktur Colles cukup tinggi, tetapi sampai sekarang masih banyak perbedaan mengenai klasifikasi, cara reposisi, metoda fiksasi, faktor yang mempengaruhi hasil akhir serta prognosis (Kreder dkk, 1996). Hasil yang baik dapat dicapai dengan diagnosa yang tepat, reposisi yang akurat, fiksasi yang adekuat serta rehabilitasi yang memadai. Reposisi tertutup biasanya tidak sulit, tetapi sulit untuk mempertahankan hasil reposisi, terutama pada fraktur kominutif (Linden dkk,1981; Manjas, 1996). Selama ini metoda fiksasi yang banyak dianut adalah dengan gips sirkuler panjang sampai di atas siku dengan posisi siku fleksi 900, lengan bawah pronasi, pergelangan tangan fleksi dan deviasi ulna seperti yang dianjurkan oleh Salter atau Walstrom yang dikenal dengan “Cotton Loader“ (Salter, 1984) Pada penelitian selanjutnya ternyata metoda ini mempunyai beberapa kelemahan yaitu angka peranjakan ulang yang tinggi, dan mengakibatkan ‘malunion’, penekanan saraf medianus, kaku sendi, nyeri dan gangguan fungsi pergelangan tangan (Cooney dkk, 1980; Rhycak dkk, 1997). Pada penelitian ini akan dilakukan perbandingan metoda di atas dengan metoda fiksasi gips sirkuler setinggi siku, posisi lengan bawah supinasi, pergelangan tangan dorsifleksi dan deviasi ulna, dimana metoda terakhir ini masih dimungkinkan fleksi sendi siku, tetapi gerak pronasisupinasi serta gerak pergelangan tangan terfiksasi.

1.2.

Perumusan masalah Pada fraktur Colles masalah utama pasca reposisi dan fiksasi adalah ‘malunion’ akibat peranjakan ulang yang mengakibatkan gangguan fungsi dan rasa sakit pergelangan tangan.

1.3.

Tujuan penelitian Untuk mendapatkan metoda fiksasi yang lebih efektif dan efisien yaitu dengan membandingkan fiksasi gips sirkuler dengan metoda modifikasi Bohler pada SDFDU (setinggi siku, posisi supinasi, dorsifleksi dan deviasi ulna) dan FSPFDU ( di atas siku, posisi fleksi siku, pronasi, fleksi dan deviasi ulna) baik secara anatomis maupun fungsional. Dengan metoda ini hanya diperlukan 2-3 gulung gips 4 inci dibanding pada metoda sebelumnya 4-5 gulung gips 4 inci dalam sekali pemasangan (Manjas, 1996; Solichin, 1994; Nugroho, 1982; Steward dkk,1984).

©2003 Digitized by USU digital library

1

1.4.

Kontribusi penelitian Bila hasil penelitian ini menunjukkan akurasi yang tinggi, maka diharapkan komplikasi yang timbul akan diminimalisir serta nilai ekonomis dari segi biaya yang dikeluarkan untuk pemasangan gips sirkuler. BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1

Sejarah Sejak jaman Hipocrates sampai awal abad 19, fraktur distal radius masih disalah artikan sebagai dislokasi dari npergelangan tangan. Abraham Colles (1725 – 1843) pada tahun 1814 mempublikasikan sebuah artikel yang berjudul ‘On the fracture of the carpal extremity of the radius’. Sejak saat itu fraktur jenis ini diberi nama sebagai fraktur Colles sesuai dengan nama Abraham Colles (Appley,1995; Salter,1984) Fraktur Colles’ adalah fraktur yang terjadi pada tulang radius bagian distal yang berjarak 1,5 inchi dari permukaan sendi radiocarpal dengan deformitas ke posterior, yang biasanya terjadi pada umur di atas 45-50 tahun dengan tulangnya sudah osteoporosis. Kalau ditemukan pada usia muda disebut fraktur tipe Colles’ (Appley, 1995; Jupiter, 1991; Salter, 1984).

2.2

Anatomi dan Biomekanik Antebrakhii Distal Bahagian antebrakhii distal sering disebut pergelangan tangan, batas atasnya kira-kira 1,5 – 2 inchi distal radius. Pada tempat ini ditemui bagian tulang distal radius yang relatif lemah karena tempat persambungan antara tulang kortikal dan tulang spongiosa dekat sendi. Dorsal radius bentuknya cembung dengan permukaan beralur-alur untuk tempat lewatnya tendon ekstensor. Bahagian volarnya cekung dan ditutupi oleh otot pronator quadratus. Sisi lateral radius distal memanjang ke bawah membentuk prosesus styloideus radius dengan posisi yang lebih rendah dari prosesus styloideus ulna. Bahagian ini merupakan tempat insersi otot brakhioradialis (Appley, 1995; Brumfeeld et al, 1984; Salter, 1984). Pada antebrakhii distal ini ditemui 2 sendi yaitu sendi radioulna distal dan sendi radiocarpalia. Kapsul sendi radioulna dan radiocarpalia melekat pada batas permukaan sendi. Kapsul ini tipis dan lemah tapi diperkuat oleh beberapa ligamen antara lain : 1. Ligamentum Carpeum volare (yang paling kuat). 2. Ligamentum Carpaeum dorsale. 3. Ligamentum Carpal dorsale dan volare. 4. Ligamentum Collateral.

2.2.1 Gerakan Pada Pergelangan Tangan Sendi radioulnar distal adalah sendi antara ‘cavum sigmoid radius’ (yang terletak pada bahagian dalam radius) dengan ulna. Pada permukaan sendi ini terdapat ‘fibrocartilago triangular’ dengan basis melekat pada permukaaan inferior radius dan puncaknya pada prosesus styloideus ulna. Sendi ini membantu gerakan pronasi dan supinasi lengan bawah, di mana dalam keadaan normal gerakan ini membutuhkan kedudukan sumbu sendi radioulnar proksimal dan distal dalam keadaan ‘coaxial’.


2

Adapun nilai maksimal rata-rata lingkup sendi dari pronasi dan supinasi sebagai berikut : 1. pronasi = 80 - 900 2. supinasi = 80 - 900 Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini, siku harus dalam posisi fleksi 900 sehingga mencegah gerakan rotasi pada humerus (Kaner, 1980; Kapanji, 1983). Sendi Radio Carpalia merupakan suatu persendian yang kompleks, dibentuk oleh radius distal dan tulang carpalia ( os navikulare dan lunatum ) yang terdiri dari ‘inner dan outer facet’. Dengan adanya sendi ini tangan dapat digerakkan ke arah volar, dorsal, radial dan ulnar secara sirkumdiksi. Sedangkan gerakan rotasi tidak mungkin karena bentuk permukaan sendi ellips. Rata-rata gerakan maksimal pada pergelangan tangan adalah sebagai berikut : 1. fleksi dorsal = 50 – 800. 2. fleksi volar/palmar= 60 – 850 3. deviasi radial = 15 - 290 4. deviasi ulnar = 30 - 460 Menurut American Acadeny of Orthopaedic Surgeon untuk pengukuran lingkup sendi ini dilakukan dengan memakai goniometer, dalam posisi pronasi secara normal sendi radio carpalia ini mempunyai sudut 1 – 230 ke arah palmar polar, jadi fraktur yang mengarah pada volar akan mempunyai pragnosa baik (Appley, 1995; Brumfield & Champoux, 1984; Kaner, 1980). 2.1.1 Fungsi Tangan Kelainan pada pergelangan tangan sebagai akibat fraktur distal radius akan mempengaruhi fungsi tangan karena pergelangan tangan merupakan kunci untuk mendapatkan fungsi tangan yang baik (Auliffe dkk, 1995;Brumfield dkk, 1984). Di bawah ini dikemukakan beberapa fungsi tangan (Appley, 1995; Palmer dkk, 1984; Kaner, 1980) : 1. Gerakan membuka tangan merupakan gerakan ekstensi jari dan abduksi ibu jari. 2. Gerakan menutup tangan merupakan gerakan fleksi dan adduksi jari-jari serta gerakan fleksi, adduksi dan oposisi dari ibu jari. 3. Gerakan menggenggam : a. Power grip : saat menggenggam tabung b. Ball grip : saat menggenggam bola c. Pinch grip : saat mengambil barang yang tipis d. Three point grip : saat memegang pensil e. Key grip : saat membuka pintu dengan kunci 2.1.1 Anatomi Radiologi Terdapat tiga pengukuran radiologi yang sering dipakai untuk melakukan evaluasi radiologis dari distal radius. Pengukuran dilakukan dengan mengacu kepada axis longitudinal dari radius. Pada foto AP dan lateral, garis ini ditentukan sebagai garis yang menghubungkan dua titik pada jarak 3 cm dan 6 cm proksimal dari permukaan sendi yang terletak di garis tengah. Ketiga pengukuran tersebut terdiri dari ( Bunger, 1974; Charnley, 1984) :


3

1. Volar Angle / Dorsal Angle. Diukur dari foto lateral, merupakan sudut yang dibentuk oleh garis yang menghubungkan tepi dorsal dan tepi volar radius dengan garis yang tegak lurus pada axis longitudinal (Gartland & Werley, 1951;Sarmiento,1981) : Nilai rata-rata : 11 – 120 Range : 1 – 210 Standar deviasi : 4,3 2. Radial Angle / Radial Inklinasi Diukur dari foto antero posterior (AP), merupakan sudut yang dibentuk antara garis yang menghubungkan ujung radial styloid dengan sudut ulnar dari distal radius dengan garis yang tegak lurus pada axis longitudinal (Gartland & Werley, 1951; Sarmiento, 1981) : Nilai rata-rata : 230 Range : 13 – 300 Standar deviasi : 2,2 3. Radial Length Diukur dari foto AP, merupakan jarak antara dua garis yang tegak lurus pada axis longitudinal, garis pertama melalui tepi ujung dari radial styloid, garis kedua merupakan garis yang melalui permukaan sendi ulna (Gartland & Werley, 1951; Sarmiento, 1981) : Nilai rata-rata : 12 mm Range : 8 – 18 mm Standar deviasi : 2,3 Gambar 1 Skema Volar Angle, Radial Angle dan Radial Length

volar angle / Radial Tilt

radial angle

]

radial length

Ada satu pengukuran lagi yang penting pada fraktur Colles’ yaitu ‘Radial Width’. Diukur dari foto AP, merupakan antara garis axis longitudinal dan garis yang melalui tepi paling lateral dari radial styloid.


4

Pemeriksaan foto rontgen diperlukan untuk konfirmasi diagnosa, menilai tipe fraktur, kestabilan dan penilaian derajat peranjakan. Penilaian terutama pada : 1. Apakah prosesus styloid / kolumn ulna ikut patah. 2. Apakah fraktur mengenai DRUJ (distal radioulnar joint). 3. Apakah fraktur mengenai radiocarpalia. 2.2

Insiden Fraktur distal radius terutama fraktur Colles’ lebih sering ditemukan pada wanita, dan jarang ditemui sebelum umur 50 tahun (Clancey, 1984; Cooney, 1982). Secara umum insidennya kira-kira 8 – 15% dari seluruh fraktur dan diterapi di ruang gawat darurat. Dari suatu survey epidemiologi yang dilakukan di Swedia, didapatkan angka 74,5% dari seluruh fraktur pada lengan bawah merupakan fraktur distal radius (Cooney,1980). Umur di atas 50 tahun pria dan wanita 1 berbanding 5. Sebelum umur 50 tahun, insiden pada pria dan wanita lebih kurang sama di mana fraktur Colles’ lebih kurang 60% dari seluruh fraktur radius (Cooney,1980). Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun (Dias dkk, 1980; Sarmiento dkk, 1980).

2.3

Patogenesa Umumnya fraktur distal radius terutama fraktur Colles’ dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi terkedang dan meyangga badan (Appley, 1995 ; Salter, 1981). Pada saat terjatuh sebahagian energi yang timbul diserap oleh jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian baru diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa. Khusus pada fraktur Colles’ biasanya fragmen distal bergeser ke dorsal, tertarik ke proksimal dengan angulasi ke arah radial serta supinasi. Adanya fraktur prosesus styloid ulna mungkin akibat adanya tarikan triangular fibrokartilago atau ligamen ulnar collateral ( Salter, 1984). Berdasarkan percobaan cadaver didapatkan bahwa fraktur distal radius dapat terjadi, jika pergelangan tangan berada dalam posisi dorsofleksi 40 – 900 dengan beban gaya tarikan sebesar 195 kg pada wanita dan 282 kg pada pria ( Rychack, 1977). Pada bahagian dorsal radius frakturnya sering komunited, dengan periosteum masih utuh, sehingga jarang disertai trauma tendon ekstensor. Sebaliknya pada bahagian volar umumnya fraktur tidak komunited, disertai oleh robekan periosteum, dan dapat disertai dengan trauma tendon fleksor dan jaringan lunak lainnya seperti n. medianus dan n. ulnaris. Fraktur pada radius distal ini dapat disertai dengan kerusakan sendi radio carpalia dan radio ulna distal berupa luksasi atau subluksasi. Pada sendi radio ulna distal umumnya disertai dengan robekan dari triangular fibrokartilago.

2.4

Klasifikasi Penggunaan eponyms seperti Colles’, Smith atau Barton fraktur telah lama dikenal untuk menerangkan tentang fraktur distal radius dan sampai sekarang istilah tersebut masih dipakai (Peltier, 1984) Namun penggunaan istilah ini tidak dapat menggambarkan tentang hubungannya dengan pengobatan dan hasil pengobatan.


5

Supaya klasifikasi ini berguna untuk menentukan jenis terapi dan mengevaluasi hasilnya maka harus mencakup tipe dan derajat beratnya fraktur, ada juga secara umum dibagi berdasarkan : 1. Lokasi 2. Bentuk garis fraktur 3. Arah peranjakan fragmen distal 4. Nama dari penemu fraktur tersebut Gartland dan Werley pada tahun 1951 serta Lidstrom pada tahun 1959 mengembangkan sistem klasifikasi yang didasarkan kepada adanya peranjakan atau displacement pada tempat fraktur serta mengenai atau tidaknya permukaan sendi radiocarpal. KLASIFIKASI GARTLAND & WERLEY (Gartland & Werley, 1951) Klasifikasi ini didasarkan kepada ada tidaknya peranjakan tanpa menilai menilai derajat displacement. Fraktur dibagi atas 4 kelompok, yaitu : 1. 2. 3. 4.

Group Group Group Group

I II III IV

: : : :

Extra-articular, displaced Intra-articular, non displaced Intra-rticular, displaced Non displaced extra articular fracture

KLASIFIKASI MENURUT LIDSTROM (Lidstrom, 1959) Dasarnya sama seperti klasifikasi menurut Gartland & Werley. Fraktur dibagi menjadi 6 kelompok, yaitu : 1. Group I : 2. Group IIA : 3. Group IIB :

Minimal displacement Extra-articular, dorsal angulation Intra-articular, dorsal angulation, joint surface non comminuted 4. Group IIC : Extra-articular, dorsal angulation and dorsal displacement 5. Group IID : Intra-articular, dorsal angulation and displacement, joint surface non comminuted 6. Group IIE : Intra-articular, dorsal angulation and displacement, joint surface comminuted KLASIFIKASI AO (Kreder & Hanell, 1996) Klasifikasi ini lebih rumit dan detil di mana fraktur dibagi menjadi 3 tipe kemudian masing-masing tipe dibagi lagi menjadi sub tipe, sebagai berikut : 1. Tipe A : Extra articular, dibagi menjadi A1, A2, A3. 2. Tipe B : Partial articular, dibagi menjadi B1, B2, B3. 3. Tipe C : Complete articular, dibagi menjadi C1, C2, C3. KLASIFIKASI SARMIENTO (Sarmiento, 1981) Membagi fraktur berdasarkan peranjakan fragmen distal dan adanya fraktur pada sendi radiocarpalia.


6

1. Tipe 1

:

2. Tipe 2

:

3. Tipe 3

:

4. Tipe 4

:

Fraktur tidak beranjak tanpa radiocarpalia Fraktur yang beranjak, tanpa radiocarpalia Fraktur yang tidak beranjak radiocarpalia Fraktur yang beranjak dan radiocarpalia

disertai

fraktur

disertai

fraktur

disertai

fraktur

disertai

fraktur

KLASIFIKASI MENURUT OLDER Klasifikasi ini berdasarkan kepada derajat displacement, dorsal angulasi, pemendekan distal fragmen radius dan derajat kominutif fragmen. Fraktur dibagi menjadi 4 tipe : 1. Tipe I

:

2. Tipe II

:

3. Tipe III

:

4. Tipe IV

:

Dorsal angulasi sampai 5 derajat, radial length minimal 7 milimeter. Terdapat dorsal angulasi, radial length antara 1-7 mm, tidak kominutif. Dorsal radius kominutif, radial length kurang dari 4 mm, distal fragmen sedikit kominutif. Jelas kominutif, radial length biasanya negatif.

Klasifikasi ini lebih baik dalam hal memberikan gambaran kemungkinan reduksi anatomis dan posisi anatomis pada tempat fraktur. KLASIFIKASI MENURUT FRYKMAN (Frykmann, 1967) Klasifikasi ini berdasarkan biomekanik serta uji klinik, juga memisahkan antara intra dan ekstra artikular serta ada tidaknya fraktur pada ulna distal. Pada klasifikasi ini nomor yang lebih besar menunjukkan fase penyembuhan yang lebih rumit dan prognosa yang lebih jelek. 1. Tipe 1

:

2. 3. 4. 5.

2 3 4 5

: : : :

6. Tipe 6 7. Tipe 7 8. Tipe 8

: : :

Tipe Tipe Tipe Tipe

Fraktur distal radius dengan garis fraktur extra articular. Tipe 1 + Fraktur prosesus styloid radius. Tipe 1 + Fraktur permukaan sendi radiocarpalia. Tipe 3 + Fraktur prosesus styloid radius. Fraktur distal radius dengan garis melewati sendi radio ulnar distal. Tipe 5 + Fraktur prosesus styloid radius. Tipe 5 + Fraktur permukaan sendi radiocarpalia. Tipe 7 + Fraktur prosesus styloid radius.


7

Gambar 2 Klasifikasi Frykman

Masih banyak klasifikasi lainnya tergantung dasar pembagian klasifikasi tersebut. Cooney dan Weber membagi fraktur berdasarkan derajat ketidakstabilan fraktur. Fernandez membagi fraktur berdasarkan mekanisme trauma. Mc Murty dan Jupiter serta Malone membagi fraktur intra articular berdasarkan jumlah fragmen. 2.5

Diagnosa Biasanya penderita mengeluh deformitas pada pergelangan tangan dengan adanya riwayat trauma sebelumnya. Pada penemuan klinis untuk fraktur distal radius terutama fraktur Colles’ akan memberikan gambaran klinis yang klasik berupa ‘dinner fork deformity’, dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi, dan gerakan aktif pada pergelangan tangan tidak dapat dilakukan (Appley, 1995; Charnley, 1970; Collert & Issacson, 1978; Kauer, 1980; Sarmiento 1981). Pada fraktur dengan peranjakan yang berat akan dapat menimbulkan extra vasasi darah hingga pergelangan tangan dan tangan bahkan bagian distal lengan bawah akan cepat membengkak ( Cooney, 1980; Howard dkk, 1989).

2.6

Penanganan Berbagai macam metode stabilisasi dan immobilisasi telah dikemukakan. Hal inilah yang sering menimbulkan kontroversi dalam penanganan fraktur distal radius. Ini menunjukkan belum adanya metode immobilisasi yang benarbenar memuaskan. Tujuan utama dari pengobatan fraktur ini adalah menghasilkan reduksi seanatomis mungkin dan mempertahankan posisi ini sampai timbul konsolidasi tulang dan pencegahan komplikasi (Jenkins dkk,


8

1987; Jupiter, 1993). Dari kepustakaan ternyata bahwa fungsi optimal dapat tercapai dengan reposisi seanatomis mungkin ( Clancey, 1984; Collert dkk, 1978; Peltier, 1984; Salter, 1984 ). Untuk mendapatkan reposisi yang anatomis dan fungsi yang baik maka haruslah diperhatikan metode anestesi, cara reposisi dan immobilisasi yang digunakan serta tindakan rehabilitasi selanjutnya (Collert dkk, 1978; Lidstrom, 1959; Peltier, 1984; Salter, 1984). Penanganan fraktur distal radius ini umumnya dapat dilakukan secara : 1. Non Operatif / Konservatif 2. Operatif 2.7.1 Pengobatan Konservatif Pengobatan konservatif meliputi reposisi tertutup dan kemudian dilanjutkan dengan immobilisasi. 2.7.1.1 Teknik Reposisi Reposisi dapat dilakukan dengan memakai anestesi lokal, regional blok (plexus brachialis dan axilaris) atau anestesi umum. Sering dipakai penggunaan infiltrasi lokal lidokain 1% atau 2% sebanyak 10-20 ml. Tsukazaki dan Iwasah, 1993 menyatakan bahwa lokal anestesi sangat bagus dan tidak ada resiko infeksi dari pengalamannya terhadap 280 pasien (Tsukazaki dkk, 1993). Anestesi umum mempunyai keunggulan dalam hal mendapatkan relaksasi otot yang baik, namun cara ini tidak dapat digunakan untuk kasus rawat jalan. Cara lain yang cukup aman adalah anestesi regional intravena (Biers anaesthesia) dan blok plexus axilaris. Reposisi harus dilakukan segera sebelum adanya edema yang dapat mengganggu. Ada beberapa ahli (Bohler, Robert Jones dan Charnley), tetapi secara umum prinsipnya adalah dengan melakukan ‘Disimpaksi, Traksi, Reposisi dan Immobilisasi’. Traksi dilakukan selama 2-5 menit, tipe Bohler melakukan traksi pasif dengan bantuan gravitasi dan ‘finger chinese trap’ selama 5-10 menit dan counter traksi pada humerus dengan beban 3-10 kg dalam posisi siku fleksi 900. Secara umum reposisi bukanlah hal yang sulit dibandingkan dengan mempertahankan hasil reposisi. Metode Charnley, impaksi dibebaskan dengan cara melakukan hiperekstensi yang diikuti segera dengan fleksi palmar dan pronasi untuk mengunci fragmen fraktur. Biasanya periosteum yang intak serta jaringan ikat dari tendon sheath membentuk semacam engsel pintu yang mempertahankan stabilitas fragmen fraktur. Tetapi harus diingat bahwa tindakan melakukan hiperekstensi mungkin akan menambah kerusakan jaringan lunak disekitarnya. Fungsi yang baik tercapai jika paska reposisi angulasi dorsal < 150 dan pemendekan radius < 3 mm (De Palma) karena itu Collert melakukan reposisi ulang jika angulasi dorsal > 150 dan deviasi ulnar < 100. Menurut Gartland, kalau angulasi > 100 akan menyebabkan gangguan palmar fleksi. 2.7.1.2 Metode Immobilisasi Berbagai teknik pemasangan cast telah dikenal. Pada prinsipnya cast tidak boleh melebihi atau melewati sendi metacarpofalangeal, dimana jari-jari harus dalam posisi bebas bergerak. Immobolisasi dapat dipakai gips ataupun


9

functional brace, yang dapat dipasang di atas atau di bawah siku. Yang paling sering dipakai dan hasilnya cukup stabil ialah pemasangan below elbow cast. 2.7.1.2.1 Posisi pergelangan tangan Dilakukan dengan posisi palmar fleksi 150 dan ulnar deviasi 200, karena dengan posisi tersebut tendon ekstensor dan otot brakhioradialis sedikit teregang sehingga dapat menambah stabilitas hasil reposisi. Tetapi posisi palmar fleksi dan ulnar deviasi yang ekstrim akan menimbulkan komplikasi berupa edema dan kompresi saraf medianus, sehingga jari sukar digerakkan yang akhirnya dapat menimbulkan kekakuan. Bohler menganjurkan posisi pergelangan tangan netral anatar volar dan dorsal fleksi yang dikombinasi dengan deviasi ke ulnar. Charnley menganjurkan untuk memakai posisi sedikit volar fleksi. Wiker menempatkan pergelangan tangan pada posisi netral dengan membuat penekanan pada bagian dorsal dan radial dari cast untuk mencegah displacement / pergeseran (Wiker, 1987) Stewart menyimpulkan bahwa posisi dari immobilisasi tidak mempengaruhi hasil akhir dari anatomi. 2.7.1.2.2 Posisi lengan bawah Below elbow cast menghasilkan posisi netral dari lengan bawah, sehingga pronasi dan supinasi tidak dikurangi secara penuh. Beberapa penulis menganjurkan posisi supinasi dalam pemakaian above elbow cast. Posisi ini dikemukakan oleh Sarmiento dan kawan-kawan dengan dasar hasil pemeriksaan EMG menunjukkan penurunan aktivitas otot brakhioradialis yang berinsersi pada distal radius berperanan penting terhadap penyebab redislokasi pada fraktur Colles’. Seperti diketahui bahwa otot brakhioradialis merupakan otot fleksi sendi siku yang cukup kuat, dengan insersi pada prosesus styloideus radius akan teregang dan cenderung berkontraksi untuk menarik fragmen distal ke arah dorsal. Karena itu Sarmiento menganjurkan posisi supinasi untuk immobilisasi. Wahlstorm juga membuktikan bahwa otot pronator quadratus yang melekat pada distal radius bila berkontraksi menyebabkan redislokasi dari fraktur distal radius. Otot pronator quadratus berkontraksi terutama ketika posisi lengan bawah dalam supinasi sehingga posisi pronasi lebih stabil (Collert dkk,1974). Rosetzky menemukan dalam penelitian prospektifnya bahwa above elbow cast tidak mempunyai kelebihan dibandingkan dengan below elbow cast (Rosetzky, 1982). Keuntungan Posisi Supinasi : 1. Mengurangi aksi otot brakhioradialis. 2. Mengurangi kecenderungan redislokasi. 3. Terbaik dalam penyembuhan ligamentum collateral radius. 4. Mudah menilai pemeriksaan radiologis. 5. Mudah untuk latihan jari-jari. 6. Mobilisasi mudah karena posisi pronasi dibantu gravitasi. 7. Jika ada gangguan pronasi dapat dikompensasi oleh adduksi bahu. 2.7.1.2.3 Lama Immobilisasi Lama pemasangan gips bervariasi antara 3 – 6 minggu. Wahlstorm dengan bone scanning membuktikan bahwa setelah 28 hari fraktur sudah cukup stabil dan boleh mobilisasi. Sarmiento menganjurkan pemakaian ini setelah 1


10

minggu dengan gips. Selama pemasangan gips akan terjadi perubahan ratarata VA 0-150, RA 0-80 dan RL 0-8 mm. Pada kasus yang minimal displacement immobilisasi cukup 3 – 4 minggu, sedang pada tindakan operatif berkisar 6 – 12 minggu. 2.7.2 Pengobatan Operatif Dilakukan pada kasus-kasus yang tidak stabil seprti fraktur yang kominutif, angulasi hebat > 200, serta adanya kerusakan pada permukaan sendi terutama pada penderita usia muda atau adanya redislokasi dini dengan cara pengobatan konservatif. Teknik alternatif antara lain fiksasi interna dan fiksasi eksterna. Fiksasi Interna (Rickli dkk, 1996) : 1. Fiksasi interna (Roger Anderson technical) 2. Fiksasi interna dengan K-wire (Ulnar pinning) atau Ellis butress plate 3. Percutaneus Pinning Post Reposition (sering untuk umur tua) 4. Cancelous bone grafting 5. Ligamentotaxis + bone grafting Fiksasi Eksterna : Conney (1983) menganjurkan eksternal fiksasi pada, 1. Frykman tipe 5-8 2. Dorsal angulasi > 250 3. Pemendekan radius > 10 mm 4. Fraktur intra artikuler kominutif 5. Redislokasi setelah reposisi 6. Fraktur bilateral 2.7.3 Fisioterapi atau Rehabilitasi Bertujuan agar fungsi tangan kembali normal dan penderita dapat bekerja seperti biasa setelah 3-4 bulan. Periode ini saat dari pengangkatan cast, brace atau fiksasi skeletal sampai pulihnya fungsi. Latihan fungsional harus dilakukan oleh penderita sendiri dengan pengawasan dokter. Fisioterapi hanya dilakukan terhadap penderita yang kurang motivasi dan penyembuhan yang kurang progresif. Waktu 4 bulan dapat dikatakan normal untuk bisa bekerja lagi. Tetapi hasil akhir penyembuhan baru bisa ditentukan sekitar 1 tahun setelah trauma. Kekuatan menggemgam bisa dipakai sebagai parameter yang baik untuk perbaikan fungsi rehabilitasi. Sarmiento meyatakan mobilisasi awal dengan fungsional brace memungkinkan untuk perbaikan fungsi gerak dan rehabilitasi (Sarmiento, 1980) Komplikasi Penting karena komplikasi ini akan mempengaruhi hasil akhir fungsi yang tidak memuaskan. Umumnya akan selalu ada komplikasi. Menurut Cooney, hanya ada 2,9% kasus yang tidak mengalami disabiliti dan gangguan fungsi (Cooney, 1980). Adapun komplikasi yang mungkin terjadi : A. DINI - Kompresi / trauma saraf ulnaris dan medianus - Kerusakan tendon - Edema paska reposisi - Redislokasi


11

B. LANJUT - Arthrosis dan nyeri kronis - Shoulder Hand Syndrome - Defek kosmetik ( penonjolan styloideus radius ) - Ruptur tendon - Malunion / Non union - Stiff hand ( perlengketan antar tendon ) - Volksman Ischemic Contracture - Suddeck Athrophy 2.8.1 Kompressif Neuropathy Umumnya terjadi akibat anestesi lokal, teknik reposisi yang salah dan posisi ekstrem dari palmar fleksi dan ulnar deviasi sehingga terjadi neuropati terutama median neuropati, 0,2-5% dari kasus yang terjadi, kebanyakan mengenai n.medianus pada carpal tunnel. Stewart, menemukan tidak ada hubungan antara kompresi saraf dengan displacement awal. Nampaknya delayed carpal tunnel berhubungan dengan akhir volar angle shift. Indikasi operasi bila ada rasa sakit dan hilangnya sensasi yang berat. Kompresi n.ulnaris jarang, parastesia dari n. radialis tidak sering dan biasanya hilang spontan dalam beberapa minggu. 2.8.2 Ruptur Tendon Sering terjadi karena trauma dari fragmen fraktur dan jarang disebabkan abrasi kalus yang terjadi sesudah 2 bulan pertama. Tendon yang sering dikenai adalah : EPL, FPL dan FDP, sekitar 0,4-1% dari kasus. Ruptur terjadi pada bony groove dari radius distal.Terapi berupa tendon transfer dari ekstensor indicis propius. Stenosing tenosynovitis terjadi pada 0,6-1,4% dari kasus. 2.8.3 Redislokasi Adalah bergesernya kembali fragmen distal ke posisi semula pada 2 minggu. Biasanya berkisar antara 11-42%. Gartland & Werley mendapatkan perubahan VA 3-6 0, RA 2-40, dan RL 1,5 – 2,5 mm pada minggu pertama. Stewart HD dan kawan-kawan 1984, mendapatkan perubahan VA rata-rata 9,90, RA 2-40 dan RL 1,7 mm selama immobilisasi 6 minggu. Secara umum dari kepustakaan akan didapatkan perubahan VA 0-150, RA 0-80 dan RL 0-8 mm. Collert dan Isacson melakukan reposisi ulang kalau angulasi > 150 dan ulnar deviasi > 100. Sedang De Palma menyatakan bahwa untuk mendapatkan fungsi yang baik, angulasi dorsal < 50 dan pemendekan radius < 3 mm. Gartland & Werley mendapatkan bahwa angulasi dorsal > 100, maka palmar fleksi akan terganggu (hanya sampai 300), sedangkan perubahan RA dan pemendekan radius (RL) tidak begitu berpengaruh pada fungsi pergelangan tangan. Rhycak dan kawan-kawan, menyatakan bahwa adanya residual dorsal tilt > 100 tidak akan menimbulkan gangguan yang nyata pada gerakan dorsi dan palmar fleksi, dan pemendekan radius 2-6 mm tidak menimbulkan gangguan pada pronasi dan supinasi. Sedangkan menurut Kapanji, kalau terjadi perubahan sumbu radio ulnar distal, apakah itu akibat perubahan radial angle atau volar angle akan menimbulkan subluksasi / dislokasi yang mengakibatkan gerakan pronasi dan rotasi akan terbatas dan nyeri.


12

2.8.4 Arthrosis Lebih sering terjadi pada sendi radio ulnar dari pada radio carpalia terutama pada Frykman. Arthrosis ini terjadi karena mal-alignment dari sigmoid dengan kapitulum ulna, imobilisasi dalam posisi pronasi yang lama serta adanya pemendekan radius. 2.8.5 Shoulder Hand Syndrome Dikenal dengan upper limb dystrophy / pain dysfunction dengan gejala sympathetic dominan seperti perubahan suhu, nyeri, kekakuan pada tangan. Hal ini terjadi akibat adanya carpal tunnel syndrome, arthrosis dan malunion. 2.8.6 Stiff Hands Akibat arthro-fibrosis atau perlengketan tendon fleksor dengan manifestasi berupa oedema jari-jari tangan disertai gangguan pergelangan tangan. 2.8.7 Sudeck Dystrophy Adalah suatu istilah yang luas dengan nyeri dan kaku pada jari-jari berhubungan dengan post trauma refleks dystrophy, post trauma sympathetic dystrophy, shoulder hand syndrome, osteoneurodystrophy dan causalgic syndroma. Insidens pada Colles’ fraktur 0,1-16% dan kita duga bila rasa sakit, pembengkakan, kekakuan sendi melebihi dari derajat trauma. Terdapat 3 tahap dari Sudeck dystrophy : Tahap I : Puffy oedem, kemerahan, rasa sakit yang berlebihan,hiperestesia, hiperhidrosis, gerakan sendi berkurang, x-ray spotty demineralization setelah 3 minggu. Tahap II : Pembengkakan yang fusiform, kulit yang mengkilat, rasa sakit yang meningkat dan difus, banyak keringat, kemerahan, gerakan makin menurun, sendi menjadi kaku,benjolan akut akibat palmar fasciitis, atrofi jaringan subkutaneus, kuku rapuh. Tahap III : Tangan pucat, dingin dan kering, kulit tipis, kaku dan mengkilap, neuralgia yang menyebar, tangan yang kaku, demineralisasi yang difus dari tulang. Etiologi tidak jelas. Faktor yang harus dipertimbangkan : - Symphatetic over activity - Reflex vasomotor - Insufisiensi peredaran darah - Trauma waktu reposisi fraktur - Bengkak - Re-reposisi - Penggantian cast yang sering - Malunion - Faktor psikologis - Faktor endogen


13

2.8.8 Malunion Tidak ada kriteria yang jelas. Kebanyakan terjadi akibat redislokasi dan kemungkinan menyebabkan limitasi gerak, deformity kosmetik dan rasa sakit. Terapi : wedge osteotomy. 2.8.9 Hilangnya integritas radioulnar Gejalanya meliputi gerakan supinasi dan pronasi yang terhambat dan sakit kadang disertai bunyi ‘klik’, kelemahan menggenggam, rasa sakit yang menetap pada penekanan di daerah distal ulna dan sendi radioulna, penonjolan distal ulna, dan kelemahan dari sendi radioulna distal. Frykman menemukan insidens sebanyak 19% dan menyatakan ini merupakan penyebab penting dari ketidak-puasan akan hasil akhir fungsional. 2.8.10 Arthritis post trauma Tidak ada kesepakatan mengenai definisi arthritis di sini. Klinis : rasa sakit pada gerakan dan gangguan gerakan. X-ray : penyempitan rongga sendi, sclerosis, subchondral clearing, osteofit. Insidens bervariasi mulai 5-40%, terutama terjadi setelah fraktur intraartikuler. Terapi dapat berupa : - fusi pergelangan tangan - proximal row carpectomy - total prostetic arthroplasty 2.8.11 Gangguan gerakan dan fungsi Defek permanen yang sering adalah menurunnya kemampuan volar fleksi 95% kasus menurut Cooney. Frykman menemukan hilangnya kekuatan menggenggam pada 24-25%, kekakuan sendi pada 1-18%. Bunger menemukan 80% dengan penurunan kekuatan pronasi dan supinasi, tidak berhubungan dengan derajat malunion. 2.8.12 Kontraktur Dupuytrens Insidens 0,2-3%. Klinis berupa palmar nodulus dan band.

BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1

3.2

Rancangan penelitian Penelitian ini merupakan uji klinis komparatif terbuka secara acak yaitu perbandingan hasil dari tindakan konservatif reposisi modifikasi Bohler dan fiksasi SDFDU dan FSPFDU pada kasus fraktur Colles atau tipe Colles tertutup. Lokasi penelitian Penelitian ini dilakukan secara mandiri terhadap fraktur Colles atau tipe Colles tertutup di IGD/UGD dan Poliklinik Bagian Bedah Orthopaedi RSUP H Adam Malik dan RSUD Dr Pirngadi serta RS tempat pendidikan, selama 9 bulan.


14

3.3

Populasi penelitian Subjek penelitian adalah semua penderita dewasa dengan fraktur Colles atau tipe Colles tertutup tanpa cedera lain dan setuju menjadi subjek penelitian.Sedangkan populasi yang tidak termasuk dalam penelitian adalah fraktur terbuka, fraktur lain yang bersamaan pada sisi ipsilateral, trauma berganda dan fraktur lebih dari tiga hari. Peralatan yang digunakan adalah : a. Alat traksi modifikasi Bohler (Chinese Finger Strap). b. Light box untuk menilai pemeriksaan radiologis. c. Busur derajat untuk mengukur jarak dengan ketelitian sampai 1 mm. d. Pencatatan dilakukan dengan menggunakan form khusus. Gambar 3 Cara Traksi Memakai Finger Straps

3.4

Pelaksanaan penelitian Data dicatat pada lembar pengumpul data dari ruangan pada hari 0 (pasca reposisi tertutup modifikasi Bohler), dilakukan kontrol foto pasca tindakan, dan dilanjutkan di poliklinik 2 minggu kemudian, kontrol foto Rontgen diukur angka peranjakan ulang (migrasi) yaitu Radial Angle (RA), Radial Length (RL), dan Radial Tilt (RT) (Sanjaya, 1993; Steward, 1984). Selanjutnya 4 minggu pasca tindakan : gips dibuka, dinilai deformitas, fungsi pergelangan tangan dengan foto kontrol, dievaluasi RA, RL dan RT. Tiga bulan pasca tindakan kembali dikontrol foto dan dinilai RA, RL dan RT; evaluasi fungsi dengan kriteria Gartland dan Werley (Gartland & Werley, 1951), kemudian analisa statistik dan kesimpulan.


15

Gambar 4 Contoh Pemasangan Gips Sirkuler SDFDU dan FSPFDU

Pemeriksaan radiologis dipergunakan plain foto pada proyeksi anteroposterior (AP) dan proyeksi lateral (L). Foto AP, lengan bawah diletakkan dalam posisi pronasi di atas meja, kaset film diletakkan di bawah lengan bawah dan pergelangan tangan. Tangan sedikit melengkung pada sendi MCP. Sinar diarahkan tegak lurus pada daerah midcarpal. Foto lateral, dibuat dengan posisi sendi siku 900, lengan bawah dan pergelangan tangan diletakkan pada posisi lateral. Sinar diarahkan tegak lurus pada pergelangan tangan. Gambar 5 Contoh Hasil Foto Rontgen AP/L dan Parameter Pengukuran RA, RL dan RT

RT

3.5

RT

RA & RL

Pengolahan / analisa data Data yang diperoleh dari sampel yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan secara acak untuk mendapatkan sampel yang homogen.


16

Selanjutnya dilakukan analisa statistik terhadap hasil anatomis yaitu RA, RL dan RT serta hasil fungsional setelah 3 bulan dengan kriteria Gartland dan Werley yaitu Student T-test. Suatu perbedaan dinyatakan bermakna bila p<0,05. Perubahan pada tiap kelompok perlakuan dianalisis dengan one way Anova . Bila perubahan fungsi pergelangan tangan diperhitungkan dengan kriteria Gartland dan Werley, maka data yang diperoleh dianalisis dengan X2-test (chi-square test).

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. 4.1

HASIL Umum Selama penelitian ini berlangsung dari mulai bulan Maret 2002 sampai selesai, telah dilakukan pemasangan below elbow cast posisi lengan bawah supinasi pada 17 kasus (SDFDU, disebut kelompok A), 2 kasus drop out dan above elbow cast dengan posisi lengan bawah pronasi pada 19 kasus (FSPFDU, disebut kelompok B), 4 kasus drop out karena tidak melakukan follow-up ke lokasi penelitian. Jadi sampel yang dimasukkan ke dalam penelitian adalah sejumlah 30 pasien. Tabel 1 Distribusi Umur dan Jenis Kelamin Antara Kelompok A (SDFDU) dan Kelompok B (FSPFDU)

Umur (th) <20 20-29 30-39 40-49 >50 Total X ± SD

Jenis Klp.A Lk Pr 1 1 4 2 3 0 2 1 1 0 11 4 32,067 ± 12,203

Kelamin Klp.B Lk Pr 1 2 4 1 2 1 2 0 1 1 10 5 32,933 ± 14,335

Total

%

5 16,67 11 36,66 6 20,0 5 16,67 3 10,0 30 100 P = 0,4299

Pada tabel di atas terlihat bahwa, jenis kelamin terbanyak untuk kedua kelompok A dan B adalah laki-laki sekitar 70% lebih kurang sama, sehingga kedua kelompok tidak berbeda bermakna menurut jenis kelamin. Kelompok usia terbanyak adalah 20-29 tahun sekitar 35-40% lebih kurang sama, tidak berbeda bermakna (p>0,05). Usia rata-rata antara kedua kelompok adalah 32,5 tahun dengan rentang usia penderita antara 17 sampai 62 tahun.


17

Tabel 2 Distribusi Sisi Tangan Fraktur Terhadap Jenis Kelamin Kedua Kelompok A dan B Lengan

Klp.A Lk 9 2 11

Kanan Kiri Total

Jenis Kelamin Klp.B Pr Lk Pr 3 7 3 1 3 2 4 10 5

Total

%

22 8 30

73,33 26,67 100,00

Dari hasil penelitian terhadap 30 kasus didapatkan bahwa seluruh penderita mempunyai tangan kanan yang dominan. Ternyata pada penelitian ini fraktur Colles atau tipe Colles menimpa tangan kanan sebanyak 22 kasus (73,33% dan tangan kiri 8 kasus (26,67%). Perbandingan tangan kanan dan kiri kirakira 3:1 dan laki-laki dibanding perempuan 21 (70%) : 9 (30%). Tabel 3 Distribusi Umur dan Penyebab Fraktur Colles atau Tipe Colles Pada Kedua Kelompok A dan B Penyebab Laka Lalin Kerja Terjatuh Total

<20 A B 2 0 0 0 2

20-29 A B 2 5 5 11 0 0 0 3 6

U m u r (th) 30-39 40-49 A 2 1 0

5 3

B

A

3 0 0

1 2 0

3

3

B A 2 0 0 2

%

>50

0 0 1 1

B 0 22(73,33) 0 2 5(16,67) 3(10,0) 2 30(100)

Pada penelitian ini ternyata fraktur Colles atau tipe Colles paling banyak disebabkan kecelakaan lalu lintas 22 kasus ( 73,33%) kemudian diikuti karena kecelakaan kerja 5 kasus (16,67%). Sedangkan akibat jatuh sendiri sebanyak 3 kasus (10%). Ternyata semakin muda umur penderita, maka penyebab kecelakaaan lalu lintas semakin tinggi. Sebaliknya semakin tua, maka makin disebabkan oleh jatuh sendiri. 4.2

Khusus 4.2.1 Data Pra Reposisi Tertutup


18

Tabel 4 Tipe Fraktur Berdasarkan Sistem Frykman Pada Kedua Kelompok A dan B

Dari 30 kasus yang dilakukan penelitian bahwa fraktur Colles atau tipe Colles terbanyak adalah Tipe I sebanyak 12 kasus (40,00%). Distribusi tipe fraktur menurut Frykman pada kedua kelompok terlihat hampir merata kecuali pada tipe I yang lebih banyak pada kelompok A sebanyak 7 kasus. Tabel 5 Radial Angle, Radial Length dan Radial Tilt Sisi Sehat Kedua Kelompok A dan B


19

Dari 30 kasus yang diteliti ternyata pada sisi sehat atau sisi kontralateral didapatkan RA , RL dan RT kedua kelompok merata dengan signifikansi tidak bermakna dimana p>0,05. Tabel 6 Perubahan Rata-rata Radial Angle, Radial Length dan Radial Tilt Pada Sisi Fraktur

Setelah didapatkan pengukuran RA, RL dan RT pada sisi sehat, maka dapat dicari nilai perubahan yang terjadi pada sisi fraktur dengan membandingkannya pada sisi sehat. Seperti pada tabel di atas dari 30 kasus kedua kelompok ternyata RA, RL dan RT kelompok A maupun B tidak bermakna di mana p>0,05. 4.2.2 Hasil Pasca Reposisi Tertutup dan Fiksasi Perubahan rata-rata Radial Angle, Radial Length dan Radial Tilt pada sisi fraktur pasca reposisi dan fiksasi. Setelah dilakukan reposisi tertutup dengan anestesi lokal dan pemasangan gips dengan membandingkan kedua kelompok A (SDFDU) dan B (FSPFDU), didapatkan sebagai berikut : Tabel 7 RA, RL dan RT Pasca Reposisi dan Fiksasi Awal


20

Pasca reposisi dan fiksasi awal nilai RT pada kelompok A secara statistik lebih kecil (p<0,05) dari pada nilai kelompok B sehingga perbedaan kedua kelompok signifikan. Tabel 8 RA, RL dan RT 2 Minggu Pasca Reposisi dan Fiksasi Parameter RA RL RT

Klp.A = 15 Mean

SD

23,930 5,85 7,40mm 1,40 18,070 3,39

Klp.B = 15 Mean SD 22,800 4,52 5,73mm 2,12 21,730 6,88

P 0,2788 0,0085 0,0374

Dua minggu pasca reposisi dan fiksasi, nilai RL pada kelompok A secara statistik lebih besar (p<0,05) daripada kelompok B dan nilai RT pada kelompok A lebih kecil secara statistik (p<0,05) daripada kelompok B. Tabel 9 RA, RL dan RT 4 Minggu Pasca Reposisi dan Fiksasi Klp.A = 15 Parameter

RA RL RT

Mean

SD

23,930 5,89 7,13mm 1,30 17,470 3,02

Klp.B = 15 Mean SD 22,400 4,44 5,27mm 1,75 20,470 5,97

P

0,2139 0,0013 0,0468

Empat minggu pasca reposisi dan fiksasi nilai RL pada kelompok A secara statistik lebih besar (p<0,05) daripada kelompok B dan nilai RT pada kelompok A lebih kecil (p<0,05) daripada kelompok B. Tabel 10 RA, RL dan RT 3 Bulan Pasca Reposisi dan Fiksasi Parameter RA RL RT

Klp.A = 15 Mean SD 22,400 4,70 7,13mm 1,30 17,470 2,89


Klp.B = 15 Mean SD 21,400 3,64 5,00mm 1,56 20,000 5,57

P 0,2601 0,0002 0,0465

21

Tiga bulan pasca reposisi dan fiksasi, nilai RL kelompok A secara statistik lebih besar (p<0,05) daripada kelompok B dan nilai RT kelompok A secara statistik lebih kecil (p<0,05) daripada kelompok B. Tabel 11 Rata-rata Fungsi Setelah 3 Bulan ( Kriteria Gartland dan Werley ) FUNGSI

Klp.A = 15

Klp.B = 15

Jumlah

Sempurna

9 60%

4 26,7%

13 43,3%

Baik

3 20%

2 13,3%

5 16,7%

Cukup

3 20%

3 20%

6 20%

Kurang

0

6 40%

6 20%

X2 = 8,123 Df = 3 P = 0,0435 Pada kelompok A tidak seorangpun mengalami fungsi pergelangan tangan yang kurang/jelek (0 dari 15) dibandingkan dengan kelompok B (6 dari 15). Pada kelompok A yang mengalami perbaikan fungsi sempurna (9 dari 15 ; 60%) adalah dua kali lebih banyak daripada kelompok B (4 dari 15; 26,7%) Tabel 12 Hubungan Perubahan RA,RL dan RT pada Fiksasi Awal Sampai 3 Bulan Pada Kelompok A Parameter

Awal

2 mgg

4 mgg

3 bln

F

P

RA

24,80 ± 5,710

23,93 ± 5,850

23,93 ± 5,890

22,40 ± 4,700

0,484

0,6950

7.40 7,73 7,13 ± 1,49mm ± 1,40mm ± 1,30 mm

7,13 ± 4,70mm

0,643

0,5907

18,07 ± 3,39

17,47 ± 2,89

0,465

0,7076

RL RT

18,67 ± 3,680

17,47 ± 3,02

Peranjakan atau displacement dari waktu ke waktu selama dipasang gips secara statistik pada kelompok A tidak signifikan (p>0,05).


22

Tabel 13 Hubungan Perubahan RA, RL dan RT pada Fiksasi Awal Sampai 3 Bulan Pada Kelompok B Paramete r

Awal

2 mgg

4 mgg

3 bln

F

P

RA

25,53 ± 5,780

22,80 ± 4,520

22,40 ± 4,440

21,40 ± 3,640

2,168

0,1030

RL

8,13 ± 1,64 mm

5,73 ± 2,12

5,27 ± 1,75

5,00 ± 1,56

9,705

0,0001

21,73 ± 6,88

20,47 ± 5,97

20,00 ± 5,57

0,912

0,4411

RT

23,60 ± 7,51

Peranjakan atau displacement selama dipasang gips pada fiksasi dari waktu ke waktu (mulai fiksasi awal sampai 4 minggu) secara statistik tidak signifikan, kecuali perubahan fungsi RL pada kelompok B, setelah 3 bulan dinilai fungsi pergelangan tangan. B.

PEMBAHASAN Dari hasil penelitian yang dilakukan terhadap 30 kasus fraktur Colles atau tipe Colles selama 9 bulan dengan 2 kelompok perlakuan antara fiksasi gips sirkular SDFDU dan FSPFDU didapatkan penderita terbanyak adalah laki-laki 70% seperti pada penelitian terbaru (Solichin,Nugroho B,Manjas M, Wihandono dkk, 1998), insiden terbanyak pada usia muda (60%), penyebab fraktur terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas (73,33%), karena diperlukan trauma yang agak berat untuk terjadinya fraktur, sedangkan usia tua jatuh sendiri terjadi fraktur karena tulang sudah osteoporotik. Dari kepustakaan didapatkan bahwa fraktur distal radius banyak ditemui pada wanita dan umur tua (Conwell,Vesley,1992; Jupiter, 1991,Peltier, 1984; Wahlstorm, 1982). Sisi tangan yang dikenai pada penelitian ini ditemukan pada sisi kanan lebih banyak fraktur (71,3%). Hal ini mungkin karena kasus yang diteliti umumnya usia muda dengan mobilitas tinggi, sehingga tangan kanan yang dominan lebih berfungsi sebagai proteksi. Penemuan ini sesuai dengan laporan dari Chapman, 1992; Collert, 1978; Peltier, 1984). Distribusi tipe fraktur menurut sistem Frykman pada kedua kelompok merata, secara keseluruhan tipe I paling banyak ditemui (40%). Hal ini terjadi karena kasus terbanyak adalah umur muda di mana menurut kepustakaan tulangnya belum osteoporotik dengan periosteumnya masih tebal dan intak. (Appley, 1995; Kapanji, 1983; Salter, 1984). Pengukuran yang dilakukan pada sisi kontralateral (sisi yang sehat) diperoleh angka rata-rata Radial Angle (RA) 20,47 ± 2,05130, Radial Length (RL) 11± 1,38 mm dan Radial Tilt (RT) 11,67 ± 2,8690 tidak bermakna pada kedua kelompok A dan B di mana p>0,05. Besarnya pengukuran ini ternyata tidak berbeda bila dibandingkan dengan kepustakaan. Umumnya rata-rata berkisar RA 16-300 , RL 8-14 mm dan RT 2-280. Nilai rata-rata RA sisi sehat di atas sesuai juga dengan penelitian Sanjaya, 1993; Manjas, 1996; untuk orang Indonesia dan lebih kecil dibanding orang Kaukasia.


23

Rata-rata RA dan perubahan RA pasca reposisi dan fiksasi awal, 2 minggu, 4 minggu dan 3 bulan pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05), hal ini karena posisi pergelangan tangan pada kedua kelompok sama-sama pada posisi deviasi ulna (Cooney, 1980; Manjas, 1996; Sarmiento, 1980; Solichin, 1994). Rata-rata RL dan perubahan RL pasca reposisi dan fiksasi 2 minggu, 4 minggu dan 3 bulan berbeda bermakna kecuali fiksasi awal (p<0,05). Hal ini membuktikan pada posisi supinasi tarikan oleh otot brakhioradialis lebih kecil dibanding posisi pronasi. Efek otot brakhioradialis ini telah dibuktikan oleh Sarmiento baik secara klinis maupun EMG (Sarmiento, Zakarsky, Sinclair, 1980). Rata-rata RT pasca reposisi dan fiksasi awal, 2 minggu, 4 minggu dan 3 bulan kedua kelompok berbeda bermakna (p<0,05). Hal ini membuktikan bahwa ‘deforming force’ pada dorsofleksi lebih kecil dibanding pada posisi fleksi pergelangan tangan. Seperti yang telah dibuktikan dalam penelitian Ajay Gupta (Gupta, 1991; Kreder & Hanell, 1996). Penilaian fungsi dilakukan setelah 3 bulan pasca tindakan berdasarkan kriteria Gartland dan Werley. Hasil sangat baik kelompok A = 69,2%; B = 30,8%; hasil baik kelompok A = 60%; B = 40%. Hasil kurang atau jelek tidak terdapat pada kelompok A, tetapi B terdapat 6 subyek atau 100% dibanding kelompok A atau 20% dari total subyek penelitian. Kedua kelompok berbeda bermakna (p<0,05). Hal ini sesuai dengan hasil pengukuran anatomis, di mana nilai RA, RL dan RT kelompok A lebih baik dari kelompok B, sesuai dengan penelitian sebelumnya (Sarmiento, 1980; Gupta,1991; Solichin,1994; Manjas, 1996; Wihandono dkk, 1998). Hubungan perubahan peranjakan dari waktu ke waktu secara statistik tidak signifikan pada kelompok A maupun kelompok B kecuali perubahan peranjakan RL pada kelompok B.Hal ini disebabkan jumlah sampel yang sedikit. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1.

Kesimpulan Dari 30 kasus fraktur Colles atau tipe Colles yang diteliti, maka pada penelitian ini dapat diambil kesimpulan : 1. Fraktur tipe Colles lebih sering terjadi pada usia muda akibat kecelakaan lalu lintas. 2. Berat fraktur berhubungan dengan penyebabnya (force trauma), sisi kanan lebih sering dibanding sisi kiri. 3. Nilai rata-rata RA = 20,47 ± 2,050 ; RL = 11 ± 1,38mm; RT =11,67 ± 2,870. Kedua kelompok homogen. 4. RA hasil reposisi dan fiksasi kedua kelompok tidak berbeda bermakna, tetapi berbeda bermakna pada RL dan RT, baik secara anatomis (RL dan RT) dan fungsional kelompok A lebih baik dari kelompok B. 5. Metoda reposisi modifikasi Bohler disertai fiksasi gips sirkuler setinggi siku, posisi supinasi, lengan bawah dan pergelangan tangan dorsifleksi serta deviasi ulna (SDFDU) lebih efektif dan efisien dibandingkan dengan metoda fiksasi gips sirkuler di atas siku, posisi siku fleksi 900, lengan bawah pronasi dan pergelangan tangan fleksi serta deviasi ulna (Cotton Loader) FSPFDU yang selama ini digunakan.


24

6.

Perbaikan peranjakan atau displacement dari waktu ke waktu selama dipasang gips secara statistik tidak signifikan baik pada kelompok A maupun kelompok B, kecuali perubahan fungsi RL pada kelompok B.

5.2.

Saran

1.

Dari hasil penelitian yang dilakukan terbukti bahwa metoda reposisi modifikasi Bohler disertai fiksasi dengan gips sirkuler setinggi siku, posisi lengan bawah supinasi, pergelangan tangan dorsifleksi serta deviasi ulna (SDFDU) ini dapat dipertimbangkan untuk dipergunakan sebagai salah satu metoda penanganan fraktur Colles atau tipe Colles tertutup terutama fraktur Colles ekstra artikuler. Penelitian ini hanya pada 30 kasus dan diikuti sampai 3 bulan pertama, maka untuk lebih baik diperlukan penelitian lanjut yang dapat melihat fungsi pergelangan tangan secara keseluruhan pada jumlah kasus yang lebih banyak.

2.

BAB VI KEPUSTAKAAN Appleys AG : System of orthopaedic and fractures. 7th ed. ELBS with ELBS with Bitterwarth Heineman , 595 – 599, 1995. Auliffe Mc TB, Hillar KM, Cooles CJ : Early mobilization of Colles’ fractures a prospective trial. J.Bone and Joint Surg. 69(5), 727-729, 1987. Brumfeeld RH, Champoux JA : A biomechanical study of normal functional wrist motion Clin.Orthop. 187, 23-25, 1984. Bunger C, Solound K, Rasmussen P : Early result after Colles’ fractures, functional bracing in supination vs dorsal plaster immobilization. Arch Orthop.Trauma Surg. 113, 163-166, 1974. Charnley : The closed treatment of common fractures. 3rd ed. 128-142, 1984. Clancey GJ : Percutaneus Kirschner wire fixation of Colles’ fracture. J Bone and Joint Surg. 66A, 1008-1014, 1984. Collert S, Issacson : Management of redislocated Colles’ fracture. Clin Orthop. 135, 183-186, 1974. Cooney, William P et al : Complication of Colles’ fractures. J Bone and Jont Surg. 62A, 613-619, 1980. Dias JJ, Wray CC et al : The value of early mobillization in the treatment of Colles’ Fractures. J.Bone and Joint Surg. 69B, 463-467, 1980. Frykmann G : Fracture of the distal 108, 1967.

radius including sequelle. Acta Orthop Scand

Gartland JJ.,Werley CW.: Evaluation of healed Colles’ Fracture.J Bone Joint Surgery 33A, 895-907, 1951.


25

Gupta A : The treatment of Colles’ fracture. J Bone and Joint Surg. 73B, 311-315, 1991. Howard Pw, Stewart HD et al : External fixation or plaster for severely displaced comminuted Colles’ fracture. A prospective study of anatomical and functional result.J.Bone and Joint Surg. 71B, 68-73, 1989. Jenkins NH, Jonee DG : External fixation of Colles’ fractures. J Bone and Joint Surg. 69B (2), 207-211, 1987. Jupiter JB : Current concept review fractures of the distal end of the radius. J Bone and Joint Surg. 73A, 461-469, 1991. Kaner JMG : Functional anatomy of the wrist. Clin Orthop. 149, 9-19, 1980. Kapanji JA : The physiology of the Joint.2nd ed. Vol 1 Upper Limb, Wong King Tong Co, Ltd, 1983. Kreder HJ, Hanell DP : Consistency of AO fracture classification for distal radius. J Bone and Joint Surg. 78B(5), 726-731, 1996. Lidstrom A : Fracture of the distal end radius.Acta Orthop. Scand Suppl 41, 1959. Linden VDW, Ericson R. : Colles’ fracture. How should its displacement be measured and how should it be immobilized? J.Bone and Joint Surg. 63(8), 1285 1288, 1981. Manjas M: Hasil reposisi tertutup fraktur distal radius antara traksi dan non traksi pra Reposisi. Makalah bebas Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi FKUI, 1996. Nugroho B, Simbardjo D : Penanggulangan fraktur Colles di RSCM.September 1981 –Juli 1982. Makalah bebas Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi FKUI/RSCM, 1982. Palmer AK, Werner FW: Biomechanic of distal radioulnar joint. Clin Orthop. 187, 2635, 1981. Peltier LF : Fracture of the distal end of the radius. Clin Orthop. 187,12-22, 1984. Rickli DA, Rigazzoni P : Fracture of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function. A preliminary report of 20 cases. J.Bone and Joint Surg. 78B(4), 588-592, 1996. Rosetzky A : Colles’ fractures treated by plaster and polyurethrane braces. A controlled Clinical study. J.Taruma. 22(11), 910-913, 1982. Rhycak JS, Akerder, Maryland : Injury to the median and ulnar nerves secondary to the fracture of the radius. J.Bone and Joint Surg.A,414-415, 1997. Salter RB : Text book of disorder and injuries of the musculoskeletal system. William Wilkin Co Ltd. P, 487-491, 1984.


26

Sanjaya G : Gambaran nilai rata-rata axis sudut radius distal normal pada pengunjung di RSCM. Makalah bebas. Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi FKUI/RSCM Jakarta, 1993. Sarmiento A, Zakarsky JB, Sinclair WF : Functional bracing of Colles’ fracture. A prospective study of immobilization in supination vs pronation. Clin.Orthop. 146, 175-183, 1980. Solichin I : Penanganan konservatif fraktur distal radius dengan below elbow cast di RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo. Makalah bebas Program Studi Ilmu Bedah Orthopaedi FKUI. 1994. Steward HD, Innes AR, Burke FD : Functional cast bracing for Colles’ fracture. J Bone and Joint Surg. 66B, 749-753, 1984. Tsukazaki T, Iwasah K : Ulnar wrist pain after Colles’ fracture. Acta Orthop. Scand, 64(4), 4462-4464, 1993. Wiker ER : A rational approach for the recognition and treatment of Colles’ fracture. Clin Orthop. 3(1), 13-21, 1987. Wihandono HS, Sofyanuddin, Reksoprodjo,S: Penanganan fraktur Colles tertutup dengan reposisi tertutup dan immobilisasi dengan gips sirkuler setinggi siku, posisi supinasi, dorsifleksi dan deviasi ulna. Makalah bebas SMF Bedah Orthopaedi RSUP Fatmawati dan Sub Bagian Bedah Orthopaedi FKUI/RSCM, 1998. -----------------------


27

PERBANDINGAN HASIL PENANGANAN FRAKTUR COLLES TERTUTUP DENGAN METODA MODIFIKASI BOHLER, SDFDU DAN FSPFDU SAHALA MARULI HUTAGALUNG

Recommend Documents