PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SABU RAIJUA, Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka pelaksanaan otonomi daerah yang nyata, luas dan bertanggungjawab, perlu digali sumber–sumber pendapatan asli daerah guna mendukung pembiayaan penyelenggaraan pemerintahan dan pelaksanaan pembangunan menuju kemandirian daerah; b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, jenis Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan Peraturan Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Rebublik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3259); 2.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2008 Tentang Pembentukan Kabupaten Sabu Raijua di Provinsi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 189 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4936); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
-26. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Sabu Raijua Nomor 1 Tahun 2010 Tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Kabupaten Sabu raijua (Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2010 Nomor 1 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua Tahun 2010 Nomor 1); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA Dan BUPATI SABU RAIJUA MEMUTUSKAN : Menetapkan :
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Sabu Raijua. 2.
Pemerintah daerah adalah pemerintah Kabupaten Sabu Raijua.
3.
Bupati adalah Bupati Sabu Raijua.
4.
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sabu Raijua.
5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan. 6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa umum yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 8. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 9. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-Undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 10. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
-311. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 12. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 13. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 14. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 15. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 16. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
BAB II JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Jasa Umum yang diatur dalam peraturan daerah ini terdiri dari : a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; d. Retribusi Pelayanan Pasar; e. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; f. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. (2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. Bagian Pertama Retribusi Pelayanan Kesehatan Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 3 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas setiap jasa pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a adalah pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas keliling, Puskesmas pembantu, Balai pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
-4Pasal 5 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan dari Pemerintah Daerah. Paragraf 2 Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa di hitung berdasarkan jenis pelayanan, bahan/peralatan yang di pergunakan dan frekwensi pelayanan kesehatan. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Besarnya Tarif Retribusi Kesehatan Pasal 7 (1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
Paragraf 4 Stuktur dan besarnya tarif retribusi Pasal 8 Sruktur dan besarnya Tarif Retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini. Bagian Kedua Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 9 Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 10 Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b adalah pelayanan : a. b. c. d. e.
kartu tanda penduduk; kartu keterangan bertempat tinggal; kartu identitas kerja; kartu penduduk sementara; kartu identitas penduduk musiman;
-5f. kartu keluarga; dan g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian. Pasal 11 (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi, baik Warga Negara Indonesia (WNI) maupun Warga Negara Asing (WNA) yang memperoleh jasa pelayanan cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 12 Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil diukur berdasarkan jumlah dan jenis kartu dan dokumen akta catatan sipil yang di terbitkan. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif
Pasal 13 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya tarif Retribusi hanya memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian. (2) Biaya pencetakan dan pengadministrasian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah biaya cetak kartu keluarga, kartu tanda penduduk, akta catatan sipil yang dibayarkan oleh Bupati kepada perusahaan percetakan atau pihak yang mengelola percetakan.
Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 14 Sturktur dan besarnya tarif Retribusi penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagaimana tercantum dalam Lampiran II, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini. Bagian Ketiga Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 15 Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum dipungut Retribusi atas Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum yang di sediakan oleh Pemerintah Daerah.
-6Pasal 16 Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) huruf c adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 17 (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan parkir di tepi jalan umum. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 18 Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi penggunaan Tempat Parkir. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Retribusi Pasal 19 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 20 Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Keempat Retribusi Pelayanan Pasar Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 21 Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas pelayanan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.
-7Pasal 22 (1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) huruf d adalah pelayanan fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah pelayanan fasilitas pasar yang di kelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta. Pasal 23 (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi jasa umum. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 24 Tingkat penggunaan jasa pelayanan pasar diukur berdasarkan luas, jenis tempat kelas pasar dan jangka waktu yang digunakan. Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 25 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi pelayanan pasar didasarkan pada kebijaksanaan daerah dengan memperhatikan biaya penyedia jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. Paragraf 4 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 26 Struktur dan besarnya tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.
Bagian Kelima Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 27 Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut Retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
-8Pasal 28 Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf e adalah pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 29 (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang menggunakan pelayanan pengujian kendaraan bermotor termasuk kendaraan bermotor di air sesuai ketentuan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum. Paragraf 2 Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 30 Tingkat pengggunaan jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji dan jenis pelayanan Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 31 (1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi Pelayanan Pengujian kendaraan Bermotor ditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. Paragraf 4 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal 32 (1) Tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor di golongkan berdasarkan jenis kendaraan dan pelayanan pengujian kendaraan bermotor yang di berikan. (2) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana tercantum dalam Lampiran V, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Bagian Keenam Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi Paragraf 1 Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi Pasal 33 Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut Retribusi atas pemanfaatan ruang untuk Menara Telekomunikasi.
-9Pasal 34 Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf f adalah pemanfaatan ruang untuk Menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan, dan kepentingan umum. Pasal 35 (1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Pengendalian Menara Telekomunikasi yang diberikan. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundangundangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum. Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 36 Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pengawasan dan pengendalian usaha/ kegiatan tersebut Paragraf 3 Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 37 (1) Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan memperhatikan biaya peyediaan jasa, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut. (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasi dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. (3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya. Paragraf 4 Struktur dan BesarnyaTarif Retribusi Pasal 38 (1) Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongkan berdasarkan jenis pengendalian menara telekomunikasi yang di berikan. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi ditetapkan sebesar 2 % (dua persen) pertahun dikalikan dengan Nilai Jual Objek Pajak PBB menara telekomunikasi (Retribusi yang terutang= 2% X NJOP PBB Menara Telekomunikasi). BAB III WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 39 Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Daerah.
- 10 -
BAB IV PEMUNGUTAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Tata Cara Pemungutan Pasal 40 (1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (4) Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi di atur dengan Peraturan Bupati. Bagian Kedua Tata Cara Penagihan Pasal 41 (1) Retribusi yang terutang harus dilakukan secara tunai (2) Pembayaran Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 20 hari sejak tanggal diterbitkannya SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan. (3) Tatacara pembayaran, penentuan tempat pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati Pasal 42 (1) Penagiahan Retribusi terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan dengan menggunakan STRD (2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat teguran (3) Pengeluaran surat teguran sebagai tindakan awal pelaksanaan penagihan Retribusi dikeluarkan setelah 10 hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran. (4) Dalam jangka waktu 7 hari setelah tanggal dikeluarkan surat teguran Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang (5) Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang di tunjuk. (6) Tatacara penagihan dan penertiban surat teguran diatur dengan Peratuan Bupati. Bagian Ketiga Keberatan Pasal 43 (1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. (3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya. (4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau kekuasaan Wajib Retribusi. (5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
- 11 -
Pasal 44 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan. (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati. (3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang terutang. (4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan. Pasal 45 (1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan. (2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB. Bagian Keempat Kedaluwarsa Pasal 46 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi Kedaluwarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika : a. Diterbitkan Surat Teguran; atau b. Ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan surat teguran sebagaimana dimaksudkan dalam ayat 2 huruf a, kedaluarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterbitkannya surat teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksudkan pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempuyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. (5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembyaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 47 (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan (2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaiman dimaksud pada ayat (1) (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati Bagian Kelima Sanksi Administratif Pasal 48 Dalam hal wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar 2% (dua persen ) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar.
- 12 BAB V PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 49 (1) Tarif Retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB VI INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 50 (1) Instansi yang melaksanakan pemungutan retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu. (2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati dengan berpedoman kepada Peraturan perundang-undangan.
BAB VII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 51 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi; i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- 13 (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BAB VIII KETENTUAN PIDANA Pasal 52 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran. Pasal 53 Denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 ayat (1), merupakan penerimaan negara. BAB IX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 54 Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku, Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah tentang Retribusi mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1), sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah yang bersangkutan masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat terutang. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 55 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sabu Raijua. Ditetapkan di Seba pada tanggal 5 November 2011
BUPATI SABU RAIJUA,
MARTHEN L. DIRA TOME Diundangkan di Seba pada tanggal 7 November 2011 Plt.SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA,
JULIUS ULY LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA TAHUN 2011 NOMOR 25
- 14 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
I.
UMUM. Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Daerah yang merubah Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, memberikan kewenangan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota untuk mengurus sendiri Urusan Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada masyarakat. Berkaitan dengan kewenangan tersebut, maka pemerintah Daerah Kabupaten berhak mengadakan pengaturan yang berupa Retribusi Jasa Umum kepada masyarakat, pengaturan tersebut dituangkan kedalam Peraturan Perundang-undangan yang bersifat memaksa, hal tersebut juga ditegaskan dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Daerah diberi kewenangan untuk memungut jenis-jenis retribusi yang terkait dengan Retribusi yang diberikan kewenangan kepada Pemeritah Daerah. Dengan kewenangan tersebut bisa mendukung pelaksanaan Otonomi Daerah.
II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas
- 15 Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas Pasal 33 Cukup jelas Pasal 34 Cukup jelas Pasal 35 Cukup jelas Pasal 36 Cukup jelas Pasal 37 Cukup jelas Pasal 38 Cukup jelas Pasal 39 Cukup jelas Pasal 40 Cukup jelas Pasal 41 Cukup jelas
- 16 Pasal 42 Cukup jelas Pasal 43 Cukup jelas Pasal 44 Cukup jelas Pasal 45 Cukup jelas Pasal 46 Cukup jelas Pasal 47 Cukup jelas Pasal 48 Cukup jelas Pasal 49 Cukup jelas Pasal 50 Ayat (1) Yang dimaksud dengan “instansi yang melaksanakan pemungutan” adalah Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Ayat (2) Pemberian besarnya insentif dilakukan melalui pembahasan yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah dengan alat kelengkapan DPRD yang membidangi masalah keuangan. Pasal 51 Cukup jelas Pasal 52 Cukup jelas Pasal 53 Cukup jelas Pasal 54 Cukup jelas Pasal 55 Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA TAHUN 2011 NOMOR 25
- 17 LAMPIRAN: PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 2011 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011 1. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEBA 1.1
Besarnya Tarif Unit Gawat Darurat RAWAT JALAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
JASA
ALAT & BAHAN (Rp)
TARIF
SARANA
PELAYAN AN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pemeriksaan fisik s/d pemberian resep
10.000
5,000
5,000
5,000
25.000
Tindakan hecting 1-5 jahitan
20.000
-
5.000
10.000
35.000
Kelebihan hecting/ Jahitan
1000
-
2.000
1.000
4.000
Angkat Jahitan
3,000
3,000
3,000
-
9,000
Angkat Drain
9,000
3,000
1,500
2,500
16,000
Atropinisasi
10,000
3,000
5,500
36,500
55,000
Biopsi
20,000
5,000
10,000
62,000
97,000
4,000
20,000
3,000
3,000
30,000
25,000
5,000
11,500
73,500
115,000
9,000
3,000
2,000
6,000
20,000
Buka Gips – Dewasa
13,000
3,000
2,500
6,500
25,000
Businasi Rektum
13,000
3,000
2,500
6,500
25,000
Cerobong angina
15,000
3,000
6,000
-
24,000
CVP (mengukur)
7,500
3,000
4,000
26,000
40,500
CVP (merawat)
2,500
3,000
9,500
-
15,000
CVP Pemasangan
16,000
3,000
16,500
130,500
166,000
Dilatasi
33,000
3,000
5,500
13,000
54,500
Evaluasi Kesehatan Jiwa
2,000
3,000
1,500
10,500
17,000
F. N. A. B. (Tanpa USG)
20,000
3,000
4,000
11,000
38,000
Fisiotherapy Napas
15,000
3,000
17,000
-
35,000
Force Slab
13,000
3,000
2,500
5,500
24,000
Foto Therapy
2,500
10,000
3,000
12,000
27,500
Insisi Luka Kecil
8,000
3,000
2,500
12,500
26,000
Insisi Luka Sedang
13,000
3,000
4,000
21,000
41,000
Intratekal Sitostatis
20,000
3,000
6,000
31,000
60,000
Irigasi Luka
35,000
3,000
68,000
-
106,000
Kauterisasi Elektrik
16,000
3,000
3,500
10,500
33,000
Kumbah Lambung / kali
12,000
3,000
2,000
4,000
21,000
Lavament / Sterilisasi Usus
9,000
3,000
2,500
12,500
27,000
Lepas Tampon
5,000
3,000
2,500
14,500
25,000
15,000
10,000
9,500
60,500
95,000
1,000
3,000
3,000
-
7,000
10,000
3,000
3,000
11,000
27,000
Biopsi (Cuter) / Couterisasi BMP Buka Gips – Anak
Melakukan DC Shock Melatih Pasien Napas Dalam & Batuk Memasukkan Obat Sitostatik / Kali
- 18 Memasukkan Obat Sitostika / 1 Prcgr Memberi Buli-buli Panas Pada Pasien Colik Memberikan Enemal (Gliserin Semprit)
10,000
3,000
6,000
41,000
60,000
1,500
3,000
3,000
-
7,500
5,000
3,000
5,000
-
13,000
9,000
3,000
3,000
12,000
27,000
Mengeluarkan Faecal Secara Manual
15,000
3,000
5,000
-
23,000
MMPI Test
15,000
20,000
6,500
23,500
65,000
Nebulizer
30,000
10,000
6,500
18,500
65,000
Oral Hygiene Khusus
3,000
3,000
5,000
-
11,000
Pemasangan Kateter Kondom
3,000
3,000
2,000
-
8,000
Pemasangan Implant
9,000
3,000
5,000
31,000
48,000
3,000
3,000
1,500
2,500
10,000
15,000
3,000
4,500
23,500
46,000
15,000
3,000
5,000
25,000
48,000
20,000
3,000
8,000
47,000
78,000
7,000
3,000
2,500
12,000
24,500
7,000
3,000
2,500
13,500
26,000
Pemasangan SB Tube
16,000
3,000
5,000
25,000
49,000
Pemasangan Tampon
2,000
3,000
1,500
6,000
12,500
Pemasangan Tampon Vagina
2,000
3,000
11,000
-
16,000
14,000
3,000
3,000
12,000
32,000
3,000
3,000
1,000
1,500
8,500
15,000
3,000
5,000
-
23,000
Pemberian Sonde / hari
2,500
3,000
10,000
-
15,500
Pemeriksaan / test Rumple Leed
1,500
3,000
1,500
6,000
12,000
Pemeriksaan Demensia
3,500
3,000
3,000
22,000
31,500
Pengambilan Darah Arteri
3,000
3,000
2,500
15,500
24,000
Pengambilan Darah Vena
3,000
3,000
1,500
4,500
12,000
Perawatan Luka Bakar < 15%
25,000
3,000
4,000
10,000
42,000
Perawatan Luka Bakar > 30%
75,000
3,000
11,000
21,000
110,000
40,000
3,000
6,500
16,500
66,000
25,000
3,000
5,500
22,000
55,500
13,000
-
5000
15000
33,000
Perawatan Luka Non Injeksi
8,000
3,000
7,000
-
18,000
Perawatan Mata
2,000
3,000
1,500
6,500
13,000
Perspirasi Test
24,000
3,000
4,000
11,000
42,000
Psikotherapi
12,000
3,000
3,000
9,000
27,000
Punksi Ascites Diagnostik
10,000
3,000
3,000
13,000
29,000
Punksi Ascites Theurapi
10,000
3,000
3,500
20,500
37,000
Punksi Pleura Diagnostik
10,000
3,000
5,000
29,000
47,000
Mencabut Cystotomi
Pemasangan Infus / Transfusi / kali Pemasangan Kateter (oleh Dokter) Pemasangan Kateter (oleh Perawat) Pemasangan Kateter Double Lumen Pemasangan NGT (Oleh Dokter) Pemasangan NGT (Oleh Perawat)
Pemberian Injeksi Peribulbuler Pemberian Obat IV, IM, SC, IC,/ Kali (max 5 Kali) Pemberian Obat Supp (obat diresepkan)
Perawatan Luka Bakar 15 30% Perawatan Luka Gangren / Injeksi Pasang Infus
- 19 Punksi Pleura Therapi
10,000
3,000
3,500
18,100
34,600
Punksi Sendi
10,000
3,000
3,500
18,100
34,600
STE
54,000
3,000
14,500
74,500
146,000
Sling / Bandage
9,000
3,000
-
9,000
21,000
Tensilon Test (obat diresepkan)
6,000
3,000
2,000
8,000
19,000
12,000
3,000
3,500
17,000
35,500
5,000
3,000
2,000
9,000
19,000
Vena Sectie
15,000
3,000
5,500
30,500
54,000
Vaxatie Jari
9,000
3,000
2,500
11,500
26,000
13,000
3,000
2,500
5,500
24,000
Therapi relaksasi Tindik Telinga
Wedging
2. Tarif Rawat Jalan Umum setiap kali kedatangan
Unit
Rawat Jalan
Alat & Bahan
Keterangan
Jasa
Tarif
Sarana
Pelayanan
Medik DU
Medik SP
( Rp )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
Tanpa Rujukan
2,000
5,000
2,500
12.500
-
22,000
Rujukan Puskesmas / RSUD
2,000
5,000
2,500
7.500
-
17,000
Keterangan :
1. DU = Dokter Umum 2. SP = Dokter Specialis
3. Besarnya Tarif Rawat Sehari (One day Care) : 3.1. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Observasi
Alat & Bahan
Jasa
Akomodasi
Pelaksana
Tarif
Sarana
Pelayanan
Medik
( Rp )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
Dokter Umum
25,000
50,000
10,000
15,000
25.000
125.000
SP
25,000
50,000
10,000
15,000
30,000
130,000
3.2. Tarif Rawat Sehari (One day Care) Tindakan Operatif Tarif Rawat Sehari ( One day care ) untuk Tindakan Operatif sebesar Tarif Rawat Sehari (One day Care) Observasi ditambah dengan biaya jenis tindakan Operatifnya.
4. Besarnya Tarif Rawat inap per hari :
Jasa Alat & Bahan
Akomodasi
Uraian
Pelayanan ( Rp )
( Rp )
( Rp )
Medik DU
Medik SP
( 1 kali )
( 1 kali )
( Rp )
( Rp )
Tarif
( Rp )
Rawat Inap
25,000
40,000
10,000
20,000
30.000
125,000
Ruang Steril
25,000
40,000
10,000
20,000
30.000
125,000
Perinatologi
25,000
40,000
25,000
30,000
35,000
155,000
- 20 5.
Besarnya Tarif Pelayanan Persalinan Jasa Jenis Pelayanan
No
Pelaksana
Normal Pervaginam Abnormal Tanpa alat Pervaginam Abnormal Dengan alat
Alat & bahan
Sarana
Pelayanan
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Tarif
Medik SpOG (Rp)
DU (Rp)
SpA (Rp)
(Rp)
Bidan
75,000
150,000
180,000
12,500
22,500
-
440,000
DU Sp
75,000 75,000
150,000 150,000
50,000 70,000
220,000 -
22,500 425,000
-
517,500 720,000
DU Sp
150,000 150,000
150,000 150,000
82,500 102,500
300,000 -
22,500 460,000
157,500 157,500
862,500 1,020,000
DU
150,000
150,000
92,500
380,000
22,500
189,000
984,000
Sp
150,000
150,000
112,500
-
540,000
189,000
1,141,500
13,000
-
5000
15000
-
-
33,000
Pasang Infus
6. Besarnya Tarif Rawat Jalan Tindakan Medis (operatif/non operatif) 6.1 Poli Bedah(non operatif) RAWAT JALAN JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
NO
ALAT & BAHAN (Rp)
JASA
TARIF
SARANA (Rp)
PELAYANAN (Rp)
MEDIS (Rp)
(Rp)
Pasang Infus
13,000
-
5000
15000
33,000
Amputasi Jari
50,000
22,500
30,000
195,000
297,500
Exisi Clavus
50,000
22,500
12,000
33,000
117,500
Exisi Keloid
50,000
22,500
12,000
33,000
117,500
Extirpasi Kista / Athroma / Lipoma / Ganglion / Fibroma / dll
50,000
22,500
18,500
94,000
185,000
Extraksi kuku
40,000
22,500
11,000
34,000
107,500
Extraksi benda asing Superficial
40,000
22,500
11,000
34,000
107,500
Extraksi benda asing Profundus
40,000
22,500
13,500
58,500
134,500
Insisi (cross)
50,000
22,500
12,000
33,000
117,500
Insisi Abses
50,000
22,500
12,000
33,000
117,500
Mococele
50,000
22,500
30,000
195,000
297,500
Nekrotomi
50,000
22,500
12,000
33,000
117,500
Pasang gips untuk kaki
10,000
13,500
7,000
38,000
68,500
Pasang gips untuk tangan
10,000
13,500
7,000
38,000
68,500
Rehecting
20,000
13,500
4,500
4,500
42,500
Sirkumsisi / sunat
40,000
22,500
29,000
196,000
287,500
Reposisi manual prolaps rekti/hemoroid
13,000
3,000
3,000
8,000
27,000
Ransel verban
30,000
18,000
9,500
35,500
93,000
Buka gips
5,000
4,500
3,000
15,000
27,500
Pasang Spalk Ext Atas Pdk
5,000
2,700
1,500
4,800
14,000
Pasang Spalk Ext Atas Pjg
10,000
3,000
2,000
7,000
22,000
Pasang Spalk Ext Bwh Pdk
10,000
3,000
2,000
7,000
22,000
Pasang Spalk Ext Bwh Pjg
15,000
4,500
3,500
10,000
33,000
6.2
Poli Bedah (operatif)
- 21 -
RAWAT INAP / RAWAT JALAN NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
5000
15000
33,000
PASANG INFUS
13,000
AMPUTASI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
APPENDECTOMI
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
ARTERODESIS SENDI KECIL
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
ARTHROSCOPIC DIAGNOSTIC / ARTHROSCOPIC WASH OUT
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ARTHROSCOPIC SURGERY (PARTIAL MENISSECTOMI)
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ARTHROSCOPIC SURGERY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ARTRODESIS SENDI BESAR
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ARTROPLASTI INTERPOSISI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ATROSIA ESOFAGUS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
BIOPSI
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
BIOPSI INSISIONAL TUMOR LANJUT
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
BIOPSI TESTIS
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
BIOPSI TUMOR TULANG
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
BLADDER NECK INCISION (TUIP)
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
BLEPHAROPLATY ATAS
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
BLEPHAROPLATY ATAS BAWAH
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
BLEPHAROPLATY BAWAH
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
CYTOSCOPI
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
DEBRIDEMENT DENGAN LOKAL
300,000
90,000
157,900
1,031,100
1,579,000
DEBRIDEMENT PADA MAJOR CRUSH INJURY
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
DEBRIDEMENT, SEQUESTTRECTOMY DAN GUTTERING PADA OSTEOMIELITIS KRONIK
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
DECOMPRESSI LAMINECTOMY UNTUK HNP. TUMOR < SPINAL STENOSIS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
DEKOMPRESI SELUBUNG TENDON DAN SINOVIAL
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
DEKOMPRESI SINDROM PENEKANAN SARAF
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
AMPUTASI DISTAL DARI METACARPAL BEBERAPA JARI AMPUTASI EKSTREMITAS (BK,AK) AMPUTASI SEDERHANA DISTAL DARI METACARPAL 1 JARI
-
- 22 DEQUARVIAN LOKAL
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
DISEKSI KELENJAR INGUINAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
DISEKSI RADICAL LEHER
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
DISLOKASI REPOSISI DALAM NARCOSE
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
DISLOKASI SENDI LAMA
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
DIVERTIKULEKTOMI
900,000
360,000
393,200
2,278,800
3,932,000
DRAINASE
250,000
150,000
197,100
1,373,900
1,971,000
DRAINASE ABSES OTOT DALAM
100,000
90,000
159,550
1,245,950
1,595,500
DRAINASE PERIURETER
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
EKSIS MAMAE ABERANS
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
EKSISI
50,000
90,000
126,600
999,400
1,266,000
EKSISI ARTROPLASTI DARI SENDI KECIL
500,000
360,000
375,000
2,515,000
3,750,000
EKSISI MAJOR DARI TUMOR GANAS
900,000
270,000
374,500
2,200,500
3,745,000
EKSISI TUMOR JINAK (HAMARTOMA OSTEOCHONDROMA)
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
EKSTERPASI TUMOR-TUMOR JINAK
50,000
90,000
126,600
999,400
1,266,000
EKSTIRPASI
50,000
90,000
126,600
999,400
1,266,000
EKSTRAKSI
50,000
90,000
126,600
999,400
1,266,000
EPIDIDIMEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
EPIDIMO - VASOSOTOMI (MIKRO)
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
EPISPADIA
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
EXARTIKULASI SENDI PAHA/BAHU
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
FISSURA'ANI
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
FLEXOR TENDON REPAIR MULTIPLE
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
FOR QUARTER AMPUTATION MAKSILEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
FRAKTURE YANG KOMPLEK (FRAKTURE ACETABULUN, F. TULANG BELAKANG)
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
GANGLION
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
GASTREKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
GLOSSEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
HEMORRODEKTOMI
500,000
90,000
222,000
1,408,000
2,220,000
HERNIA DENGAN KOMPLIKASI (RESEKSI)
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
HERNIA TANPA KOMPLIKASI
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
HERNIOTOMI ELEKTIF
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
HIDROCELELEKTOMI
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
HIDROKEL
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
- 23 HIPOSPADIA
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
INSISI
50,000
90,000
126,600
999,400
1,266,000
INTERNAL URETHROTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
INTERNAL URETHROTOMI / SACHSE
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
KATETERISASI
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
KHOLODEKHOJEJUNOSTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
KHOLODEKHOTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
KHOLOSISTEKTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
KHOLOSISTEKTOMI (LAPARASCOPI KHOLI)
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
KOLOSTOMI
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
KONTRAKTUR LEHER
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
KONTRAKTUR SEDANG
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
LABIOPLASTY SUMBING BILATERAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
LAPAROSCOPI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
LAPARATOMI EXPLORASI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
LARYNGESTOMY LIGAMENT RECONSTRUCTIVE SURGERY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
LIPOSUCTION SEDANG/KECIL
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
LITHOTOMI: PYELOLITHOTOMI LITHOTOMI: STAGHORN BIVALVE NEFROLITOTOMI LITHOTOMI: STAGHORN GILVERNET LITHOTOMI: STAGHORN LONGIOTUDINAL NEFREKTOMI LITHOTOMI: STAGHORN NEFREKTOMI LITHOTOMI: STAGHORN PARTIAL NEFREKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
LOW ANTERIOR RESECTION
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
MAMMAPLASTY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
MANDIBULEKTOMI HEMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
MANDIBULEKTOMI MARGINAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
MASSAGE PROSTAT
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
MASTEKTOMI SIMPLE
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
MEATOTOMI
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI LABIOPLASTY SUMBING UNILATERAL
MANDIBULEKTOMI SEGMENTAL MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR & DISLOKSI
OP MINSED SPRUNG : DUHAME (HIRSCHPRUNG) OP MINSED SPRUNG : REHBEIN – ROMUALDI OP MINSED SPRUNG : SWENSON
- 24 OP. BESARLAINNYA
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
OP. CANGGIH LAINNYA
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
OP. KECIL LAINNYA
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
OP. SEDANG LAINNYA
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
OPEN DOOR LAMINOPLASTY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
OPEN REDUCTION EKTERNAL FIXATION (EKS. FIXATEUR)
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
OPEN VESICA: SISTOSTOMI
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
OPEN VESICA: SISTOSTOMI (VESIKOLITOTOMI)
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
OPERASI BILIER
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
OPERASI HALLU VALGUS
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
OPERASI PEYSONIC
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
OPERASI PULL TROUGH
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ORCHIDEKTOMI
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
ORCHIDOPEKSI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
ORIF (LATE - SCREW, NAIL)
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
PALATOPLASTY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PANKREASTEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PANKREATOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PAROTIDEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PAROTIDEKTOMI RADICAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
OPERASI CLAVICULA, ACROMION, SCAPULA DAN AC JOINT OPERASI DELAYED / NON UNION
OPERASI REKONSTRUKSI HIDUNG OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA OPERASI REKONSTRUKSI : SHOULDER (BRISTOW) OPERASI REKONSTRUKSI TANGAN (PELLICIZATION, TOEN TO THUMB TRANSFER) OPS. KOREKSI PD. DEFORMITAS TULANG, SENDI DAN KONTRAKTUR (MALUNION RIGH TIBIAL) OPS. REKONSTRUKSI : DEFER/KELAINAN MUKA OPS. REKONSTRUKSI DISLOKASI PATELLA HABITUAL / REKUREN OPS. REK : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN
ORIF DENGAN ANGLED BLADE PLATE / DHS / DCS ORIF DENGAN WIRE (TBW PTLALOLEORONAN) DAN SCREW
- 25 PAROTIDEKTOMI TOTAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PARTIAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PROCEDUR BY PASS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PROSTATEKTOMI RETROPUBIK
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
PROSTATEKTOMI SUPRAPUBIK
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
R. VESICA: REKONSTRUKSI BLADDER NECK
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
RADICAL MASTECTOMY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
REPLANTATION SURGERY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
REPOSISI FAKTUR TERTUTUP DALAM NARCOSE
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
RESEKSI ANASTOMOSIS USUS
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
RESEKSI ARTHRO
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
PARTIAL NEFREKTOMI : ENUKLEASIA KISTA GINJAL PARTIAL NEFREKTOMI : HEMINEFREKTOMI PARTIAL NEFREKTOMI : HORSE – SHOE PARTIAL NEFREKTOMI : NEFROPEKSI PARTIAL NEFREKTOMI : OPEN RENAL BIOPSI PELVIS EXENTERASIO PEMASANGAN CLOSED INTRAMEDULLARYNAILLING (INTERLOCKING) PEMASANGAN PIN PADA SKELETALTRAKSI PEMBEBASAN MAJOR SOFT TISSUE, OTOT DAN TENDON PD, DEFORMATIS CEREBRAL PALSY PENCABUTAN PIN DAN WIRE DNG.ANESTESI PENEKTOMI/LIMFADENEKTOMI INGUINAL PENGANGKATAN BENDA ASING PENGANGKATAN IMPLANT TENDON PERCUTANEOUSNDPPHROLIT OTRIPSI (FNL)
RADICAL NEFREKTOM : KOVATOMI RADICAL NEFREKTOM : LIMFADENEKTOMI REGIONAL RADICAL ARTERIAL PERFUSSION REKONSTRUKSI VESICA: PSOAS HITCH/BOARD FLAP REKONSTRUKSI VESICA: SITOPLASTI REDUKSI REVIVASKULER REPAIR EKSTENSOR TENDON MULTIPLE REPAIR FLEXOR TENDON TUNGGAL REPARASI F.V. GENITAL: FISTULA ANTERO VESICA REPARASI F.V. GENITAL: FISTULA VESICA VAGINAL
- 26 RESEKSI ESOFAGUS
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
RESEKSI ESOPHAGUS DNG. INTERPOSISI KOLON / GASTER
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
RESEKSI HEPAR
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
RESEKSI PARSIAL : URACHUS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
RESEKSI RAHANG
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
REVISI LABIOPLASTY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
REVISI PERUT
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
RP. LIMFADENEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
SCOLIOSIS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
SETIAP TINDAKAN EKSISI LUAS
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
SIMPLE NEFREKTOMI / NEFROURETEREKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
SINOVEKTOMI SENDI BESAR
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
SINOVEKTOMI SENDI KECIL
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
SIRKUMSISI
50,000
90,000
126,600
999,400
1,266,000
SISTEKTOMI TOTALIS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
SKIN GRAFTING YANG LUAS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
SPERMATOCELE
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
SPLENEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
SPLENEKTOMI PARSIEL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TENDON GRAFTING
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TENDON TRANSFER MULTIPLE
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TENDON TRANSFER TUNGGAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TENDOPLASTY
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TENOTOMI SEDERHANA
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
TIRODEKTOMI ISTHMOLOBEKTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
TIRODEKTOMI LOBEKTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
TIRODEKTOMI SUBTOTAL
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
TIRODEKTOMI TOTAL
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TORSIO TESTIS
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
TOTAL GLOSEKTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
RESEKSI PARSIAL : DIVERTIKULEKTOMI VESICA RESEKSI PARSIAL : SISTEKTOMI SEGMENTAL
SKIN GRAFTING YANG TAK BEGITU LUAS SKIN GRAFTING YANG SEDERHANA SPANDILILITIS (ANTERIOFUSION)
TOTAL JOINT REPLECEMENT (TOTAL KNEE, TOTAL HIP, TOTAL ELBOW, TOTAL SHOULDER) TRANS URETHRAL (TUR) LITHOTRIPS/EKSTRAKSI BATU TRANS URETHRAL (TUR) PROSTATEKTOMI TRANS URETHRAL (TUR)
- 27 RESEKSI TUMOR VESIKA TRANS URETHRAL (TUR) RESEKSI URETEROCELE
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
TRIGER THUMB LOKAL
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
TRIPLE ARTHRODESIS
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
URETERO CUTANEOSTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
URETEROLITHOTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
URETEROLITOTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
URETEROLITOTOMI DISTAL
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
URETEROLYSIS
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
URETERONEOSISTOSTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
URETEROSIGMOIDOSTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
URETEROSKOPI : BIOPSI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
URETEROSKOPI : LITHOTRIPSI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
URETEROSTOMI
700,000
270,000
354,500
2,220,500
3,545,000
URETERO-URETAROSTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
URETHROSCOPY
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
URETHROTOMI
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
VARISCOCELE
500,000
180,000
294,000
1,966,000
2,940,000
VASEKTOMI (NARCOSE)
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
VASOGRAFI
250,000
90,000
197,000
1,433,000
1,970,000
VASOVASOSTOMI (MIKRO)
900,000
360,000
415,000
2,475,000
4,150,000
VESICULECTOMY
500,000
180,000
306,600
2,079,400
3,066,000
VOSA DEFERENSIA VASEKTOMI
100,000
90,000
137,900
1,051,100
1,379,000
TU-BASKET ESKTRAKSI/ DORMALIA /LASO/ZEISA TUMOR JINAK PAYUDARA WANITA TUMOR JINAK PEMBULUH DARAH TUMOR TULANG (REKONSTRUKSI TULANG)
- 28 6.3
Poli Kebidanan dan Kandungan RAWAT JALAN
NO
JASA
JENIS PEMERIKSAAN /
ALAT &
TINDAKAN
BAHAN
SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
TARIF (Rp)
Pasang Infus
13,000
-
5000
15000
33,000
Biopsi cerviks
20,000
3,000
12,000
83,000
118,000
4,000
10,000
2,000
4,000
20,000
Dilatasi
33,000
3,000
5,500
12,500
54,000
Extersi Kisata Bertonia
18,000
3,000
9,500
63,500
94,000
Force Slab
13,000
3,000
2,500
5,500
24,000
50,000
3,000
26,500
185,500
265,000
2,000
3,000
11,000
-
16,000
Kateter Umbilikalis
10,000
3,000
4,500
28,500
46,000
Kauterisasi elektrik
16,000
5,000
3,500
11,500
36,000
Lepas implant / IUD
15,000
3,000
5,500
30,500
54,000
5,000
3,000
2,500
13,500
24,000
3,000
3,000
2,000
12,000
20,000
50,000
9,000
9,500
26,500
95,000
10,000
3,000
3,500
19,500
36,000
5,000
9,000
5,000
31,000
50,000
15,000
9,000
6,000
30,000
60,000
2,000
3,000
1,500
6,000
12,500
Pemasangan Tampon Vagina
15,000
3,000
10,000
-
28,000
Perawatan Luka Perineum
15,000
3,000
7,000
-
25,000
Pungsi kavum dauglas
10,000
3,000
3,500
19,500
36,000
20,000
3,000
6,000
31,000
60,000
9,000
3,000
-
8,000
20,000
10,000
3,000
3,500
19,500
36,000
Tintura Podo Philine 25%
10,000
3,000
2,000
5,000
20,000
Vagina Swab
50,000
3,000
9,000
27,000
89,000
VT / Inspekulo
15,000
3,000
3,000
6,000
27,000
Vulva Hygiene
15,000
3,000
5,000
-
23,000
Biopsi (cuter) / couterisasi
Insisi abses bartolini/marsupialisi Irigasi vagina
Lepas tampon Melakukan perawatan post partum blues Pap Smear Pemasangan dilatator serviks logam, laminaria stif atau kateter intra uterin Pemasangan implant Pemasangan IUD Pemasangan Tampon
Reposisi non operasi uterus prolaps Sling / Bandage Test sperma atau uji pasca senggama (UPS)
- 29 6.4 Poli THT RAWAT JALAN NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pasang Infus
13,000
-
5000
15000
33,000
Audiometri test
10,000
10,000
5,000
23,000
48,000
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Biopsi Nasopharynx
50,000
25,000
16,000
67,000
158,000
Biopsi terbuka
50,000
25,000
16,000
67,000
158,000
Caustik kimia
10,000
10,000
5,000
23,000
48,000
Evakuasi benda asing di hidung
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Evakuasi benda asing di telinga
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Evakuasi benda asing di tenggorok
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Evakuasi cerumen
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Insisi abses lain
8,000
25,000
6,000
21,000
60,000
Insisi Mastoid
8,000
25,000
6,000
21,000
60,000
Insisi Perintonsiler Abses
8,000
25,000
6,000
21,000
60,000
Irigasi Sinus Maksilaris
50,000
10,000
14,000
69,000
143,000
Kalori Test
10,000
10,000
5,000
23,000
48,000
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Myringoplasty sederhana
50,000
25,000
16,000
67,000
158,000
Myringotomi / Parasentesis
50,000
25,000
16,000
67,000
158,000
Nasal Toilet
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Nasopharyngoscopi
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
Proetz Displacemnent
8,000
3,000
4,000
23,000
38,000
Tampon hidung anterior
8,000
3,000
4,000
23,000
38,000
50,000
10,000
14,000
69,000
143,000
3,500
3,000
2,000
10,500
19,000
10,000
10,000
5,000
23,000
48,000
Aural toilet
Laryngoscopi Indirect
Tampon Posterior / Beloq Tampon Telinga Vestibuler test 6.5
Poli Kulit dan Kelamin RAWAT JALAN
NO
JASA
JENIS PEMERIKSAAN /
ALAT &
TINDAKAN
BAHAN
SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
TARIF (Rp)
Biopsi
11,000
3,000
2,500
8,500
25,000
Elektro Cauter
15,000
5,000
5,000
22,500
47,500
3,000
3,000
3,500
25,000
34,500
3,000
3,000
3,500
25,000
34,500
3,000
3,000
3,500
25,000
34,500
Kuret Kulit (Obat anest beli sendiri) Insisi Abses (Obat anest beli sendiri) Enukleasi Klavus (Obat anest beli
- 30 sendiri) Kenacort-A.ID (obat beli sendiri)
3,000
3,000
2,500
16,000
24,500
3,000
3,000
2,000
11,000
19,000
3,000
3,000
3,500
27,000
36,500
Dark Field Mocrokop
5,000
15,000
3,000
6,000
29,000
Dram + Basah
5,000
3,000
1,500
6,500
16,000
Patch Test
30,000
3,000
6,000
21,500
60,500
Scratch Test
30,000
3,000
6,000
21,500
60,500
Sedimen + Gram
5,000
3,000
1,500
6,500
16,000
Wood Lamp
3,000
5,000
1,500
5,500
15,000
Rawat Luka
12,000
3,000
2,500
9,500
27,000
Slide BTA
5,000
3,000
1,500
6,500
16,000
Tintura PodoPhiline
10,000
3,000
3,500
19,500
36,000
TCA 35%
10,000
3,000
3,500
19,500
36,000
Chemical Feeling
50,000
5,000
12,500
57,500
125,000
Laser Photo Rejuvanation
60,000
15,000
12,500
37,500
125,000
Intensif Pulse Light
60,000
15,000
12,500
37,500
125,000
3,000
3,000
5,500
44,500
56,000
Spray Larva Migran (obat beli sendiri) Rooser Plasty 1 kuku (obat bius beli sendiri)
Mesotherapi (Obat beli sendiri)
6.6 Poli Gigi & Mulut RAWAT JALAN NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
Pasang Infus
ALAT & BAHAN
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
13,000
-
5000
15000
33,000
Extirpasi epulusi / Ranula / Mucocele /Operculum/ Alveolectomi
10,000
3,000
2,500
11,000
26,500
Fixasi / Immobilisasi fraktur proc. Alveolaris sederhana / splinfing sederhana
37,000
3,000
7,000
24,500
71,500
180,000
20,000
47,000
223,000
470,000
47,000
3,000
9,500
35,500
95,000
5,500
3,000
1,500
5,000
15,000
Mahkota jacket acrilik
47,000
23,000
18,500
98,500
187,000
Orthodonti Lepasan per rahang
97,000
3,000
19,000
71,000
190,000
Penambahan 1 gigi palsu berikutnya
7,000
3,000
3,000
19,500
32,500
Pencabutan dengan infiltrasi / MA biasa
6,000
3,000
1,500
6,000
16,500
Gigi tiruan lengkap per rahang GTLS plat + gigi pertama Incisi Abses Extra oral / intra oral
- 31 Pencabutan dengan komplikasi / penyulit
15,000
5,000
4,500
22,500
47,000
Pencabutan dengan pembukaan flap (flap Operasion) / odontectomi
60,000
20,000
19,000
89,000
188,000
Pencabutan dengan topikal Anaestesi
4,000
3,000
1,500
4,000
12,500
Pengisian sal. akar dan tumpatan tetap
22,000
3,000
3,500
8,000
36,500
Perawatan saluran akar (Endodantic treatment)
4,000
3,000
1,500
6,000
14,500
Reparasi plat patah
7,000
3,000
3,000
15,000
28,000
Scaling / Pembersihan karang gigi/rahang
7,000
5,000
2,500
9,000
23,500
Scaling dan root planning / rahang
19,000
6,000
5,000
17,500
47,500
Tumpatan amalgam
12,000
3,000
2,500
6,500
24,000
Tumpatan sementara
3,000
3,000
1,000
3,000
10,000
17,000
3,000
3,000
6,000
29,000
Pencabutan gigi dengan anestesi topikal
5,000
5,000
1,500
4,000
15,500
Pencabutan gigi dengan anestesi lokal
5,000
5,000
3,500
19,000
32,500
Pencabutan gigi dengan penyulit
15,000
10,000
7,000
38,000
70,000
Perawatan mumifikasi (3-4 x kunjungan)
15,000
12,000
5,500
24,000
56,500
Perawatan saluran akar (3-4 x kunjungan)
15,000
12,000
8,500
48,500
84,000
Perawatan saluran akar (1 x kunjungan)
25,000
10,000
11,000
65,500
111,500
Tumpatan amalgam (Kecil)
12,000
3,000
3,000
10,500
28,500
Tumpatan amalgam (Besar)
25,000
3,000
4,500
15,000
47,500
Tumpatan Sewarna (Kecil)
10,000
5,000
4,000
23,000
42,000
Tumpatan Sewarna (Besar)
15,000
5,000
5,500
30,500
56,000
Relief of pain
6,000
2,000
2,000
9,000
19,000
Pembersihan karang gigi per regio
5,000
5,000
2,500
11,000
23,500
Kuretase gusi per region
5,000
5,000
2,500
11,000
23,500
100,000
25,000
28,000
129,500
282,500
150,000
25,000
46,500
246,000
467,500
25,000
20,000
14,000
80,500
139,500
Tumpatan sewarna
Plat ortodontik lepasan Plat ortodontik cekat per rahang Pembuatan gigi tiruan penuh per rahang Pembuatan gigi tiruan sebagian per rahang + gigi pertama
- 32 Penambagan gigio tiruan per gigi
15,000
5,000
4,500
22,500
47,000
Mahkota jacket acrilik per unit
50,000
50,000
37,000
233,000
370,000
250,000
50,000
57,000
213,000
570,000
Reparasi plat gigi tiruan patah
15,000
10,000
7,000
38,000
70,000
Aplikasi flour topikal per regio
10,000
5,000
3,000
10,500
28,500
5,000
2,000
1,500
6,000
14,500
Mahkota jacket porselein per unit
Penyuntikan anestesi local
6.7 Poli Mata Rawat Jalan/Rawat Inap NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pasang Infus Ablasio Retina
13,000 900,000
360,000
5000 266,500
15000 1,137,500
33,000 2,664,000
Cyclo Cryo, LA Discisi After Katarak, LA
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Eksentrasi
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Enuklasi
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Enuklasi + Implant graft
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
Eviserasi
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Eviserasi +Implan Graft Extirpasi benda asing Cornea, LA Extirpasi benda asing, N
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
500,000
180,000
138,000
564,000
1,382,000
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Ekstirpasi Lithiasis, LA Ekstirpasi Tumor conj+Palp<1/3 palb Ekstirpasi tumor Conj + Palp, LA Fascialata graft
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
500,000
180,000
138,000
564,000
1,382,000
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Flap Konjunctiva, LA
500,000
180,000
138,000
564,000
1,382,000
Incisi Chalazion
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
Incisi Hordeulum Incisi Abses
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
Epilas, LA
Iridektomi perifer. LA Irigasi trauma kimia Jahitan conjunctiva jahitan cornea, LA
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Jahitan Palpebra
500,000
180,000
138,000
564,000
1,382,000
jahitan Sclera, LA / N
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Katarak + Trabek
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Katarak Ekstraksi + IOL LA
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Katarak Ekstraksi + LA / N
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Keratoplasty
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Ops Ptosis
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
- 33 Ops Strabismus
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Orbitotomi Lateral Parasintesa, LA
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Pterygium + Grafy, LA
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Pterygium std 2, LA
50,000
90,000
61,000
407,000
608,000
Pterygium std 3, LA
500,000
180,000
138,000
564,000
1,382,000
Pterygium std 4, LA
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Rekons Orbita
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Rekons palpebra
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Simblefaron + Graft, N
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
Simblefaron + LA / N
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Tarsoraphi LA
500,000
180,000
138,000
564,000
1,382,000
Trabekulektomi, LA
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Trauma Oculi Perforasi, LA
700,000
270,000
190,500
745,500
1,906,000
Tumor rekonstruksi
900,000
360,000
266,500
1,137,500
2,664,000
7.
Besarnya Tarif Pelayanan Penunjang Diagnosa :
7.1
Besarnya Tarif Pelayanan Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik : RAWAT JALAN / RAWAT INAP
NO
JENIS PEMERIKSAAN/ TINDAKAN
ALAT & BAHAN
JASA
TARIF
SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Anel Test
20,000
50,000
13,500
51,500
135,000
Argon Test
75,000
200,000
49,500
172,000
496,500
Auto Refractometer
13,000
3,000
3,000
12,000
31,000
Bronchoskopil Investigasi
100,000
25,000
17,000
28,000
170,000
Colonoskopi
125,000
25,000
19,500
25,500
195,000
EEG
15,000
97,000
29,000
151,000
292,000
EMG
15,000
117,000
31,000
149,000
312,000
ECT
30,000
15,000
7,000
15,500
67,500
EKG (Monitoring) / Hari
25,000
15,000
5,000
4,000
49,000
EKG Rekaman
15,000
15,000
5,000
17,500
52,500
Endosopi Investigasi
100,000
25,000
17,000
28,000
170,000
Ergocycle / Exercise TEST/
3,000
10,000
2,500
11,000
26,500
FFA
80,000
150,000
37,500
109,500
377,000
Funduscopy
8,000
3,000
2,000
9,000
22,000
Gonimentri
10,000
6,000
3,000
11,500
30,500
Inderect ophtal
13,000
3,000
2,500
9,000
27,500
Keratometri
3,000
6,000
2,000
8,000
19,000
Kolposkopi
30,000
25,000
10,000
35,000
100,000
Pemasangan dopler
3,000
6,000
1,500
6,600
17,100
Pemeriksaan Funduskopi
3,500
3,000
1,000
4,000
11,500
CTG
25,000
20,000
8,500
32,000
85,500
Perimetri
40,000
50,000
18,000
72,000
180,000
Refraksi
2,000
6,000
2,000
9,000
19,000
Slit lamp Examination
2,000
3,000
2,000
11,500
18,500
- 34 -
7.2
NO
Streak
13,000
3,000
3,000
12,000
31,000
Telementri
15,000
3,000
2,500
5,000
25,500
Tensi Oculi
8,000
3,000
9,500
74,500
95,000
Treadmill
10,000
20,000
6,500
29,500
66,000
USG
20,000
30,000
8,500
25,000
83,500
YAG laser
75,000
200,000
50,000
175,000
500,000
USG 3 Dimensi
75,000
30,000
30,000
165,000
300,000
Tes Narkoba
100,000
25,000
30,000
145,000
300,000
Eco Cardiographi
75,000
30,000
30,000
165,000
300,000
Besarnya Tarif Pelayanan Pemeriksaan Patologi Klinik/ Laboratorium. JENIS PEMERIKSAAN/ TINDAKAN Darah lengkap Hb LED Hapusan Darah Tepi Retikulosit Bleeding Time Cloting Time PPT APTT Golongan darah Gula darah Vena Rumpel leede Total Protein Albumin Globulin SGOT SGPT Alkali Phosphatase Bilirubin Total Bilirubin Direk Ureum Kreatinin Kreatinin Clearance Albumin urine Kualitatif Albumin urine Kuantitatif Asam Urat Cholesterol Trygleserida HDL Cholesterol LDL Direk Kimia Urine Makroskopis Urine Sadimen Urine Urine Lengkap Widal ASTO RF
ALAT & BAHAN (Rp) 34,500 17,000 11,500 52,500 22,000 12,500 12,500 74,500 53,500 18,000 10,500 7,500 21,500 21,500 29,500 16,500 16,500 24,000 20,500 20,500 16,500 16,500 34,000
RAWAT JALAN/RAWAT INAP JASA SARANA PELAYANAN MEDIS (Rp) (Rp) (Rp) 6,500 6,500 3,000 3,000 3,000 1,500 2,000 2,000 1,000 9,500 9,500 5,000 4,000 4,000 2,000 2,000 2,000 1,000 2,000 2,000 1,000 13,500 13,500 7,000 10,000 10,000 5,000 3,000 3,000 2,000 2,000 2,000 1,000 1,500 1,500 1,000 4,000 4,000 2,000 4,000 4,000 2,000 5,500 5,500 3,000 3,000 3,000 1,500 3,000 3,000 1,500 4,500 4,500 2,000 4,000 4,000 2,000 4,000 4,000 2,000 4,000 4,000 1,500 4,000 4,000 1,500 6,000 6,000 3,000
TARIF (Rp) 50,500 24,500 16,500 76,500 32,000 17,500 17,500 108,500 78,500 26,000 15,500 11,500 31,500 31,500 43,500 24,000 24,000 35,000 30,500 30,500 26,000 26,000 49,000
49,000
9,000
9,000
4,500
71,500
43,500
8,000
8,000
4,000
63,500
17,500 17,000 18,000 21,500 35,000 44,000 3,000 6,000 17,000 38,500 33,000 32,000
3,000 3,000 3,000 4,000 6,500 8,000 500 1,000 3,000 7,000 6,000 6,000
3,000 3,000 3,000 4,000 6,500 8,000 500 1,000 3,000 7,000 6,000 6,000
1,500 1,500 2,000 2,000 3,000 4,000 500 500 1,500 3,500 3,000 3,000
25,000 24,500 26,000 31,500 51,000 64,000 4,500 8,500 24,500 56,000 48,000 47,000
- 35 HBs Ag Anti HBs HIV Test Feses Lengkap Malaria Gram Kultur BTA BTA Zeil Nelsen Hitung Jenis Lekosit
8.
NO
9
NO
52,500 60,000 548,000 22,000 22,000 22,000 111,000 22,000 22,000
9,500 11,000 99,500 4,000 4,000 4,000 20,000 4,000 4,000
9,500 11,000 99,500 4,000 4,000 4,000 20,000 4,000 4,000
5,000 5,500 50,000 2,000 2,000 2,000 10,000 2,000 2,000
76,500 87,500 797,000 32,000 32,000 32,000 161,000 32,000 32,000
Besarnya Tarif Pelayanan Pencucian Pakaian (Laundry)
UARIAN
Jasa
Biaya Alat & Bahan
Tarif
Keterangan
Sarana
Pelayanan
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Ruang Non Bersalin
1,000
2,000
3,000
6,000
Non Infeksius
Ruang Bersalin
2.000
2,000
4,000
8,000
Non Infeksius
Besarnya Tarif Pelayanan Pemulasaran / Perawatan Jenasah JASA
ALAT & BAHAN
SARANA
PELAYANAN
MEDIK
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Perawatan Jenasah
25,000
10,000
27,000
0
62,000
Pengawetan Jenasah
25,000
25,000
50,000
0
100,000
Pembedahan Jenasah
25,000
25,000
50,000
85,000
185,000
JENIS PELAYANAN
TARIF
Keterangan = Bahan disiapkan keluarga
10
NO
Besarnya Tarif Pelayanan Ambulance & Mobil Jenasah
JENIS PELAYANAN
ALAT & BAHAN (Rp)
JASA SARANA
PELAYA NAN
MEDIK
TARIF MINIMAL
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Ambulance Ambulance Tanpa Dokter
2.000 / km
70%
30%
Ambulance Dengan Dokter
2.000 / km
70%
30%
Mobil Jenasah
2.500 / km
70%
50,000 30%
50,000 75,000
- 36 -
11.
Besarnya Tarif Pemeriksaan Kesehatan
1. Tarif pemeriksaan Kesehatan Haji Rp 100.000,2. Tarif Pemeriksaan Kesehatan CPNS Rp. 65.000,3. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Rp. 100.000,4. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Pelamar Kerja Rp. 50.000,12
Besarnya Tarif Pelayanan Medico Legal a. Besarnya tarif pelayanan Medico Legal disamakan dengan pemeriksaan kesehatan dan tindakan medik yang diberikan b. 1. Tarif pelayanan Visum et Repertum Rp. 25.000,- s/d Rp. 85.000,2. Tarif pelayanan Otopsi Rp. 350.000,3. Tarif pelayanan Surat Kematian Rp. 20.000,4. Tarif pelayanan Surat Sakit Rp. 10.000,5. Tarif pelayanan Surat Keterangan Tidak Buta Warna Rp. 15.000,6. Tarif pelayanan Surat Keterangan Laik Terbang Rp. 25.000,-
13
Besarnya Tarif Pelayanan Farmasi Tarif pelayanan farmasi dihitung per tablet/per kapsul/per ampul/per botol syrup/per tube /per vial/per saccet
No
Nama obat (bahan)
1
Acetosal 500
2
Acetosal 100 ACT (Artesunat tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida tablet 200 mg)
3 4
Acyclovir Cream
5
Acyclovir Tab 200 mg
6
Acyclovir Tab 400 mg
7
Albendazol 400 mg
8
Alopurinol 100 mg
9
Alopurinol 300 mg
10
Alprazolam 0.5 mg
11
Ambroxol 30 mg
12
Ambroxol syrup 15mg/ml
13
Aminophilin 200 mg
14
Aminophilin inj 24mg/ml
15
Amitriptilin 25 mg
16
Antalgin 500 mg
17
Antalgin inj 250 mg Antasida doen I tab kunyah (Al.hidr 200 mg + Mg.hidr 200 mg)
18 19 20 21 22 23
Antasida doen Antasida Susp. (Al.hidr 200 mg/5 ml + Mg.hidr 200 mg/5 ml) Anti hemoroid DOEN (bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.5 mg) Anti malaria DOEN (Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin 500 mg) Anti fungi DOEN (As.benzoat 6% + As.salisilat 3%)
24
Aqua pro inj
25
Artemeter inj 1 ml : 80 mg
26
Artesunat inj,vial 60 mg
27
Asam Askorbat 250 mg
28
Asam Askorbat 50 mg
29
Asam folat 5 mg
30
Asam Mefenamat 250 mg
31
Asam Mefenamat 500 mg
6 4
Jasa Pelayanan 10 6
1,733
83
3,780 489 720 384 151 281 737 143 3,256 82 2,350 116 145 514
Alat & obat (bahan) 126 75
Sarana
Tarif
Farmasi 8 5
150 90
132
116
2,064
180 23 34 18 7 13 35 7 155 4 112 6 7 24
288 37 55 29 12 21 56 11 248 6 179 9 11 39
252 33 48 26 10 19 49 10 217 5 157 8 10 34
4,500 582 857 457 180 334 877 171 3,876 97 2,798 139 173 611
38
2
3
3
46
115
5
9
8
137
3,331
159
254
222
3,966
2,520
120
192
168
3,000
596
28
45
40
709
1,454
69
111
97
1,731
1,890 18,735 17,955 93 23 40 96 166
90 892 855 4 1 2 5 8
144 1,427 1,368 7 2 3 7 13
126 1,249 1,197 6 2 3 6 11
2,250 22,303 21,375 110 28 48 114 198
- 37 32
Besi II Tab 200 mg + asam folat 0.25 mg
33
Betametason krim 0.1%
34
Bromheksin tab 8 mg
35
Captopril 12.5 mg
36
Captopril 25 mg
37
Carbamazepin 200 mg
38
Cetirizine 10 mg
39
Cimetidin 200 mg
40
Codein 10 mg
41
Codein 20 mg
42
Deksametason 0.5 mg
43
Deksametason inj iv 5 mg/ml
44
Dekstran 76%
45
Dekstrometorpan 15 mg
46
Dekstrometorpan syr
47
Diazepam 2 mg
48
Diazepam 5 mg
49
Diazepam inj 5 mg/ml
50
Dimenhidrinat 50 mg
51
Difenhidramin inj im 10 mg/ml
52
Digoksin 0.25 mg
53
Diltiazem 30 mg
54
Domperidone susp.5 mg/ 5 ml
55
Domperidone 10 mg
56
Ekstrak Belladon 10 mg
57
Epinefrin/Adrenalin inj 0.1%
58
Etakridin/Rivanol 0.1%
59
Ethambutol 500 mg
60
Famotidin 40 mg
61
Fenol Gliserin TT 10%
62
Fenilbutason 200 mg
63
Ferro sulfat 300 mg
64
Fitomenadion 10 mg
65
Fitomenadion inj 10 mg/ml
66
Flourida 1 mg
67
Furosemida 40 mg
68
Gameksan lotion 1%
69
Garam Oralit
70
Gentian Violet lar.1%
71
Glibenklamid 5 mg
72
Gliseril Guaikolat 100 mg
73
Gliserin
74
Glimepiride 2 mg
75
Glukose 10%
76
Glukose 40%
77
Glukose 5%
78
Haloperidol tab 0,5mg
79
Hidroklortiazid 25 mg
80
Hidrokortison 2.5% krim
81
Ibuprofen 200 mg
82
Ibuprofen 400 mg
83
INH 100 mg
84
INH 300 mg
85
Isosorbid Dinitrat 5 mg
86
Kalsium Laktat 500 mg
87
Ketokonazole 200 mg
88
Ketoconazole krim 2%
1,032 2,268 49 89 174 311 395 91 387 1,089 49 1,144 44,763 45 3,024 25 37 2,984 106 869 105 191 15,939 509 23 871 1,580 389 223 971 91 28 858 1,232 51 82 2,772 444 567 76 29 53 2,064 4,908 1,245 4,574 76 31 3,130 92 186 32 83 82 50 469 8,820
49 108 2 4 8 15 19 4 18 52 2 54 2,132 2 144 1 2 142 5 41 5 9 759 24 1 41 75 19 11 46 4 1 41 59 2 4 132 21 27 4 1 3 98 234 59 218 4 1 149 4 9 2 4 4 2 22 420
79 173 4 7 13 24 30 7 29 83 4 87 3,410 3 230 2 3 227 8 66 8 15 1,214 39 2 66 120 30 17 74 7 2 65 94 4 6 211 34 43 6 2 4 157 374 95 348 6 2 239 7 14 2 6 6 4 36 672
69 151 3 6 12 21 26 6 26 73 3 76 2,984 3 202 2 2 199 7 58 7 13 1,063 34 2 58 105 26 15 65 6 2 57 82 3 5 185 30 38 5 2 4 138 327 83 305 5 2 209 6 12 2 6 5 3 31 588
1,229 2,700 58 106 207 371 470 108 460 1,297 58 1,361 53,289 53 3,600 30 44 3,552 126 1,034 125 228 18,975 606 28 1,036 1,880 464 266 1,156 108 33 1,021 1,467 60 97 3,300 529 675 91 34 64 2,457 5,843 1,482 5,445 91 36 3,727 109 221 38 99 97 59 558 10,500
- 38 89
Kinina inj iv 25%
90
Kinina Tab 222 mg
91
Klorfeniramin Maleat 4 mg
92
Klorokuin Fosfat 150 mg
93
Lidokain Com inj
94
Lidokain murni 2%
95
Loperamida 2 mg
96
Loratadine 10 mg
97
Magnesium inj 20%
98
Magnesium inj 40%
99
Magnesium Sulfat serbuk 30 g
100
Mebendazol tab 100mg
101
Metil Prednisolon 4 mg
102
Metilergometrin inj
103
Metilergometrin Tab 0.125 mg
104
Metoklopramide 10 mg
105
Mikonazole Cr
106
Na diklofenak 50mg tab
107
NaCL 0.9%
108
Nifedipin 10 mg
109
Nistatin vag. Tab 100000 UI
110
Obat Batuk Hitam 100 ml
111
Omeprazol 20 mg
112
Papaverin 40 mg
113
Papaverin inj 40 mg/ml
114
Paracetamol 100 mg
115
Paracetamol 500 mg
116
Paracetamol 500 mg
117
Paracetamol Syr
118
Phenobarbital 100 mg
119
Phenobarbital 30 mg
120
Pirantel Pamoat 125 mg
121
Pirantel Pamoat sirup 125mg/5ml
122
Piridoksin (vit B6)10 mg
123
Piroksikam 20 mg
124
Piroksikam 10 mg
125
Prednison 5 mg
126
Propanolol 10 mg
127
Propanolol 40 mg
128
PTU 100 mg
129
Pyrazinamide 500 mg
130
Povidone iodine lar 10%
131
Povidone iodine lar 10%
132
Ranitidine 150mg
133
Ranitidine injeksi 25mg/2ml
134
Retinol 100.000 IU
135
Retinol 200.000 IU
136
Rifampisin 450 mg
137
RL Infus
138
Salbutamol 2 mg
139
Salbutamol 4 mg
140
Salep 2 – 4
141
Salicyl Talk
142
Sianokobalamin 50 mcg
143
Theophylline 150 mg
144
Thiamin 50 mg
145
Tramadol 50 mg
2,472 307 22 74 1,035 971 115 420 1,940 2,454 1,294 178 642 1,627 139 96 3,780 274 17,388 444 364 1,575 969 79 454 32 57 132 2,174 160 39 245 4,032 13 132 95 50 73 104 377 277 53 4,158 252 3,238 321 423 567 5,770 106 123 1,039 1,292 16 68 30 448
118 15 1 4 49 46 5 20 92 117 62 8 31 77 7 5 180 13 828 21 17 75 46 4 22 2 3 6 104 8 2 12 192 1 6 5 2 3 5 18 13 3 198 12 154 15 20 27 275 5 6 49 62 1 3 1 21
188 23 2 6 79 74 9 32 148 187 99 14 49 124 11 7 288 21 1,325 34 28 120 74 6 35 2 4 10 166 12 3 19 307 1 10 7 4 6 8 29 21 4 317 19 247 24 32 43 440 8 9 79 98 1 5 2 34
165 20 1 5 69 65 8 28 139 164 86 12 43 108 9 6 252 18 1,159 30 24 105 65 5 30 2 4 9 145 11 3 16 269 1 9 6 3 5 7 25 18 4 277 17 216 21 28 38 385 7 8 69 86 1 5 2 30
2,943 365 26 89 1,232 1,156 137 500 2,319 2,922 1,541 212 765 1,936 166 114 4,500 326 20,700 529 433 1,875 1,154 94 541 38 68 157 2,589 191 47 292 4,800 16 157 113 59 87 124 449 329 64 4,950 300 3,855 381 503 675 6,870 126 146 1,236 1,538 19 81 35 533
- 39 146
Trihexyfenidin 2 mg
147
Vit. B Com
148
Amoxicillin 250 mg
149
Amoxicillin 500 mg
150
Amoxicillin Syr.125/5ml
151
Ampicillin 500 mg
152
Anti bakteri DOEN salep
153
Ciprofloksasin 500 mg
154
Clindamycin 300 mg
155
Doksisiklin 100 mg
156
Eritromisin 250 mg
157
Eritromisin 500 mg
158
Gentamicin Inj 80mg/2ml
159
Gentamicin TM 0.3%
160
Gentamicin SK 0.1%
161
Griseofulvin 125 mg
162
Kloramfenikol 250 mg
163
Kloramfenikol SM 1%
164
Kloramfenikol TT 3%
165
Kotrimoksasol 120 mg
166
Kotrimoksasol 480 mg
167
Kotrimoksasol Susp
168
Metronidazole 250 mg
169
Metronidazole 500 mg
170
Oksitetrasiklin SK 3%
171
Oksitetrasiklin SM 1%
172
Sulfasetamida TM 15%
173
Tetrasiklin 250 mg
174
Thiamphenicol 500 mg
51 28 300 466 4,284 466 2,167 334 948 263 426 674 3,150 3,746 2,079 140 189 1,969 1,260 63 126 3,577 132 170 2,111 1,561 4,341 92 516
2 1 14 22 204 22 103 16 45 13 20 32 150 178 99 7 9 94 60 3 6 170 6 8 101 74 207 4 25
4 2 23 36 326 36 165 25 72 20 32 51 240 285 158 11 14 150 96 5 10 273 10 13 161 119 331 7 39
3 2 20 31 286 31 144 22 63 18 28 45 210 250 139 9 13 131 84 4 8 128 9 11 141 104 289 6 34
60 33 357 555 5,100 555 2,579 397 1,128 314 506 802 3,750 4,459 2,475 167 225 2,344 1,500 75 150 4,148 157 202 2,514 1,858 5,168 109 614
2. TARIF PELAYANAN PUSKESMAS STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN PUSKESMAS 1
No
Pelayanan rawat jalan/Kunjungan
Uraian/kegiatan
OBAT/ALAT / BAHAN (Rp)
1.
Kunjungan Rawat Jalan
5.000
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1000
1000
2000
(Rp) 9.000
2. Besarnya Tarif Rawat Darurat (ugd) 2.1
Besarnya Tarif Tindakan Gawat Darurat RAWAT JALAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pemeriksaan fisik s/d perawatan ringan
5.000
1,000
5,000
5,000
16.000
Tindakan hecting 1-5 jahitan
5.000
1000
5.000
10.000
20.000
Kelebihan hecting/ Jahitan
1000
-
1.000
1.000
3.000
- 40 Angka Jahitan
2,000
1,000
1,000
1000
5,000
Angkat Drain
5,000
1,000
2,000
2,000
10,000
Cerobong angina
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Napas buatan
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Insisi Luka Kecil
5,000
1,000
5000
10,000
21,000
Insisi Luka Sedang
5,000
1,000
5000
10,000
21,000
Irigasi Luka
5,000
1,000
5000
10,000
21,000
Kumlah Lambung / kali
5,000
1,000
5000
10,000
21,000
Lavament Usus
5,000
3,000
5000
10,000
23,000
Lepas Tampon
5,000
1,000
2000
5000
13,000
1,000
1,000
2,000
2000
6,000
1,000
1,000
2,000
2000
6,000
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Oral Hygiene Khusus
2,000
1,000
2,000
2000
6,000
Pemasangan Kateter
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan Implant
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan Infus / Transfusi / kali
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan Kateter
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan NGT
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan SB Tube
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan Tampon
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
Pemasangan Tampon Vagina
5,000
1,000
5,000
5000
16,000
3,000
1,000
1,000
2000
7,000
2,000
1,000
2,000
2000
7,000
Pemberian Sonde / hari
2,000
1,000
5,000
-
8,000
Pemeriksaan / test Rumple Leed
1,000
1,000
200
3,000
7,000
Pemeriksaan Demensia
1,000
1,000
200
3,000
7,000
Pengambilan Darah Arteri
1,000
1,000
200
3,000
7,000
Pengambilan Darah Vena
1,000
1,000
200
3,000
7,000
Perawatan Luka Bakar < 15%
5,000
2,000
5,000
10,000
22,000
Perawatan Luka Bakar > 30%
5,000
2,000
5,000
10,000
22,000
Perawatan Luka Bakar 15 - 30%
5,000
2,000
5,000
10,000
22,000
Perawatan Luka Gangren / Injeksi
5,000
2,000
5,000
10,000
22,000
Perawatan Luka Non Injeksi
5,000
2,000
5,000
5,000
17,000
Perawatan Mata
2,000
1,000
2,000
5,000
10,000
Tindik Telinga
2,000
1,000
2,000
5,000
10,000
Melatih Pasien Napas Dalam & Batuk Memberi Buli-buli Panas Pada Pasien Colik Memberikan Enemal (Gliserin Semprit) Mengeluarkan Faecal Secara Manual
Pemberian Obat IV, IM, SC, IC,/ Kali (max 5 Kali) Pemberian Obat Supp (obat diresepkan)
- 41 -
2.
Besarnya Tarif Puskesmas Rawat inap per hari : Jasa Uraian
Obat/Alat / Bahan
Akomodasi (Tanpa ma/mi)
( Rp ) Rawat Inap
( Rp )
20,000
Pelayanan
Medik DU
Medik SP
( 1 kali )
( 1 kali )
( Rp )
( Rp )
( Rp )
10,000
10,000
10,000
Tarif
( Rp )
20.000
70,000
4. Besarnya Tarif Rawat Jalan Tindakan Medis (operatif/non operatif) 4.1
Pelayanan tindakan medis Bedah RAWAT JALAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
4.2
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Amputasi Jari
10.000
1.000
5.000
15.000
31.000
Exisi Clavus
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Exisi Keloid
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Extirpasi Kista / Athroma / Lipoma / Ganglion / Fibroma / dll
10.000
1.000
5.000
20.000
36.000
Extraksi kuku
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Extraksi benda asing Superficial
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Extraksi benda asing Profundus
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Insisi (cross)
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Insisi Abses
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Mococele
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Nekrotomi
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Pasang gips untuk kaki
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Pasang gips untuk tangan
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Rehecting
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Sirkumsisi / sunat
10.000
1.000
5.000
15.000
31.000
Ransel verban
10.000
1.000
5.000
10.000
26.000
Buka gips
2.000
1.000
5.000
10.000
18.000
Pasang Spalk Ext Atas Pdk
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Pasang Spalk Ext Atas Pjg
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Pasang Spalk Ext Bwh Pdk
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Pasang Spalk Ext Bwh Pjg
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Pelayanan Kebidanan dan Kandungan RAWAT JALAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
Pemeriksaan ibu hamil
2,000
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
1000
5,000
7.000
(Rp) 15,000
- 42 -
4.3
Partus Normal
5.000
1000
50.000
75.000
131.000
Partus abnormal
5.000
1000
75.000
100.000
181.000
Irigasi vagina
5.000
1000
5.000
5000
16.000
Lepas implant / IUD
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Lepas tampon
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Melakukan perawatan post partum
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Pap Smear
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Pemasangan kateter
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Pemasangan implant
5.000
1000
7.500
10.000
23.500
Pemasangan IUD
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Pemasangan Tampon
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Pemasangan Tampon Vagina
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Perawatan Luka Perineum
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Vagina Swab
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
VT / Inspekulo
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Vulva Hygiene
5.000
1000
5.000
10.000
21.000
Kuret
5000
1000
5.000
10.000
21.000
Pelayanan THT RAWAT JALAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
4.4
Audiometri test
5.000
1.000
5,000
10.000
21.000
Aural toilet
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Evakuasi benda asing di hidung
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Evakuasi benda asing di telinga
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Evakuasi benda asing di tenggorok
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Evakuasi cerumen
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Insisi abses lain
5.000
1.000
5,000
10.000
21.000
Tampon hidung
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Tampon Telinga
3,500
1.000
2,000
10.000
16.500
Pelayanan Kulit dan Kelamin RAWAT JALAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
JASA TARIF SARANA
PELAYANAN
MEDIS
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Insisi Abses
5,000
1,000
5.000
10,000
21.000
Rawat Luka
5,000
1,000
5.000
5.000
16.000
Slide BTA
5,000
1,000
5.000
5.000
16.000
- 43 -
4.5
Pelayanan Gigi & Mulut RAWAT JALAN/rawat inap
NO
JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN
(Rp)
TARIF
SARANA
PELAYANAN
MEDI S
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Incisi Abses Extra oral / intra oral
5.000
1.000
5.000
15.000
26.000
Pencabutan gigi biasa/normal
5.000
1.000
5.000
7.500
18.500
Pengisian sal. akar dan tumpatan tetap
5.000
1.000
5.000
15.000
21.000
Perawatan saluran akar (Endodantic treatment)
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Pembersihan karang gigi/rahang
5.000
1.000
5.000
7.500
18.500
Scaling dan root planning / rahang
5.000
1.000
5.000
7.500
18.500
Tumpatan amalgam
5.000
1.000
5.000
7.500
18.500
Tumpatan sementara
5.000
1.000
5.000
7.500
18.500
Tumpatan sewarna
5.000
1.000
5.000
7.500
18.500
Pencabutan gigi dengan anestesi lokal
5.000
1.000
5.000
10.000
21.000
Perawatan mumifikasi (3-4 x kunjungan)
5.000
1.000
5.000
5.000
16.000
Perawatan saluran akar (3-4 x kunjungan)
5.000
1.000
5.000
5.000
Perawatan saluran akar (1 x kunjungan)
5.000
1.000
5.000
5.000
Tumpatan amalgam (Kecil)
5.000
1.000
5.000
5.000
Tumpatan amalgam (Besar)
5.000
1.000
5.000
5.000
Tumpatan Sewarna (Kecil)
5.000
1.000
5.000
5.000
Tumpatan Sewarna (Besar)
5.000
1.000
5.000
5.000
Pembersihan karang gigi per regio
5.000
1.000
5.000
5.000
Penyuntikan anestesi local
5.000
1.000
5.000
10.000
5.
NO
JASA
ALAT & BAHAN
16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000 16.000
21.000
Besarnya Tarif Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium. JENIS PEMERIKSAAN/ TINDAKAN
ALAT & BAHAN (Rp)
Hb Sali Golongan darah Gula darah Vena Malaria
3.000 5.000 5.000 5.000
Rawat Jalan/Rawat Inap JASA SARANA PELAYANAN (Rp) (Rp) 1.000 2.000 1.000 5.000 1.000 5.000 1.000 5.000
MEDIS (Rp) -
TARIF (Rp) 6.000 11.000 11.000 11.000
- 44 Kultur BTA 5.000 Besarnya Tarif Pelayanan Pemulasaran / Perawatan Jenasah
6
NO
1.000
5.000
-
11.000
JASA
ALAT & BAHAN
SARANA
PELAYANAN
MEDIK
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Perawatan Jenasah
25,000
10,000
25,000
0
60,000
Pengawetan Jenasah
25,000
25,000
50,000
0
100,000
PELAYANAN
MEDIK
TARIF MINIMAL
(Rp)
(Rp)
(Rp)
JENIS PELAYANAN
TARIF
Keterangan = Bahan 2 disiapkan keluarga - Untuk Pasien Jamkesmas dan Jamkesda akan diatur lebih lanjut
7
NO
8.
Besarnya Tarif Pelayanan Ambulance & Mobil Jenasah
JENIS PELAYANAN
Lebih jarak
Jarak
Per. KM Dibawah 5 km (RP)
(Rp)
Ambulance
50.000
10.000
25.000
35.000
120.000
Mobil Jenasah
50.000
10.000
25.000
-
85.000
Besarnya Tarif Pemeriksaan Kesehatan 1. Tarif pemeriksaan Kesehatan Haji Rp 50.000,2. Tarif Pemeriksaan Kesehatan CPNS Rp. 25.000,3. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja Rp. 50.000,4. Tarif Pemeriksaan Kesehatan Pelamar Kerja Rp. 50.000,-
BUPATI SABU RAIJUA ,
MARTHEN L. DIRA TOME
- 45 -
NO
LAMPIRAN II: PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 2011 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011 TARIF URAIAN (Rp) KET
1
2
3
4
PELAYANAN DAN PENGGANTIAN BIAYA CETAK A. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kartu Keluarga : a. warga negara indonesia (WNI) b. warga negara asing (WNA) Kartu Tanda Penduduk : a. warga negara indonesia (WNI) b. warga negara asing (WNA) c. Sementara d. Kartu Identitas Penduduk Musiman e. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal Kartu Identitas Kerja : a. warga negara indonesia (WNI) b. Warga negara asing ( WNA) Kutipan Akta Kematian a. warga negara indonesia (WNI) b. Warga negara asing ( WNA) Kutipan Akta Perkawinan : a. warga negara indonesia (WNI) b. Warga negara asing ( WNA) Kutipan Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak : a. . warga negara indonesia (WNI) b. Warga negara asing ( WNA) Kutipan Akta Perceraian : a. warga negara indonesia (WNI) b. Warga negara asing ( WNA) Kutipan Akta Ganti Nama Warga negara asing ( WNA)
10.000,-/lembar 20.000,-/lembar 10.000,-/lembar 50.000,-/lembar 10.000,-/lembar 20. 000,-/lembar 10.000,-/lemba 5.000,-/lembar 20 000,-/lembar 10.000,-/lembar 20.000,-/lembar 75.000,-/lembar 200.000,-/lembar
80.000,-/lembar 250.000,-/lembar 500. 000,-/lembar 1 000. 000,-/lembar 200.000,-/lembar
BUPATI SABU RAIJUA ,
MARTHEN L. DIRA TOME
- 46 LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 201125 TAHUN 2011 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011
NO
URAIAN
TARIF
KET
1
2
3
4
1.
Kendaraan Roda 2
Rp. 500/kendaraan/sekali parkir
2.
Kendaraan Roda 4
Rp. 1.000/kendaraan/sekali parkir
3.
Kendaraan Roda 6
Rp. 1.500/kendaraan/sekali parkir
4.
Kendaraan diatas Roda 6
Rp. 2.000/kendaraan/sekali parkir
BUPATI SABU RAIJUA ,
MARTHEN L. DIRA TOME
- 47 -
LAMPIRAN IV :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 2011 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011
NO
URAIAN
TARIF
1
2
3
I.
II.
Pasar di Seba 1. Kios / Toko 1.1. Bangunan Pemerintah Daerah 1.1.1. Permanen 1x1 m2 1.1.2. Semi Permanen 1x1 m2 1.2. Bangunan Sendiri 1.2.1. Permanen 1x1 m2 1.2.2. Semi Permanen 1x1 m2 2. Pelataran Terbuka 2.1. Dengan Balai-balai 2.2. Tanpa Balai-balai 1x1 m2 3. Pemakaian Los Pasar 1-2,5 m2 4. Pemakain Los Pasar Tidak Tetap 5. Pemakain Dasaran Pasar untuk : 5.1.Menimbang dan Menimbun Komoditi untuk sementara 5.2.Kereta Bakso, Kereta Kue dan KeretaDagang 5.3.Penjualan Ternak : 5.3.1. Ternak Besar : Kerbau, Kuda,Sapi. 5.3.2. Ternak Kecil : Kambing,Domba, Babi. 5.3.3. Unggas : Ayam , Itik, Bebek, Burung 6. Rumah Toko (Ruko) 7. Pamakaian Jasa WC Umum dalam Lokasi Pasar Pasar di Kecamatan 1. Kios / Toko 1.1. Bangunan Pemerintah Daerah 1.1.1. Permanen 1x1 m2 1.1.2. Semi Permanen 1x1 m2 1.2. Bangunan Sendiri 1.2.1. Pemanen 1x1 m2 1.2.2. Semi Permanen 1x1 m2 2. Peralatan Terbuka 2.1.Dengan Balai-balai 2.2.Tanpa Balai-balai 1x1 m2 3. Pemakaian Los Pasar 1-2,5 m2 4. Pemakain Los Pasar Tidak Tetap 5. Pemakain Dasaran Pasar untuk : 5.1.Menimbang dan Menimbun Komoditi untuk sementara 5.2.Kereta Bakso, Kereta Kue dan Kereta Dagang 5.3.Penjualan Ternak : 5.3.1. Ternak Besar : Kerbau, Kuda, Sapi. 5.3.2. Ternak Kecil : Kambing,Domba, Babi. 5.3.3. Unggas : Ayam , Itik, Bebek, Burung 6. Rumah Toko (Ruko)
Rp.200 (dua ratus rupiah)/hari Rp.150 (seratus lima puluh rupiah)/hari Rp.150 (seratus lima puluh rupiah)/hari Rp.100 (seratus rupiah)/hari Rp.1000 (seribu rupiah)/Petak/hari Rp.500 (lima ratus rupiah)/hari Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari Rp.1.500 (seribu lima ratus rupiah)/ Petak/ hari
Rp.2.000 (dua ribu rupiah)//hari pasar Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari pasar Rp.5.000 (lima ribu rupiah)/ ekor Rp.2.000 (dua ribu rupiah)/ekor Rp.1.000 (seribu rupiah)/ekor Rp.1.000 (seribu rupiah)/ M2/hari Rp.500 (lima ratus rupiah)/sekali pakai
Rp.150 (seratus lima puluh rupiah)/hari Rp.100 (seratus rupiah)/hari Rp.100 (seratus rupiah)/hari Rp.75 (tujuh puluh lima rupiah)/hari Rp.500 (lima ratus rupiah)/Petak/hari Rp.200 (dua ratus rupiah)/hari Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari Rp.1.500 (seribu lima ratus rupiah)/Petak/hari
Rp.2.000 (dua ribu rupiah)//hari pasar Rp.1.000 (seribu rupiah)/hari pasar Rp.5.000 (lima ribu rupiah)/ ekor Rp.2.000 (dua ribu rupiah)/ekor Rp.1.000 (seribu rupiah)/ekor Rp.1.000 (seribu rupiah)/ M2/hari
- 48 7. Pamakaian Jasa WC Umum dalam Lokasi Pasar
Rp.500 (lima ratus rupiah)/sekali pakai
BUPATI SABU RAIJUA ,
MARTHEN L. DIRA TOME
LAMPIRAN V :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SABU RAIJUA NOMOR : 25 TAHUN 2011
- 49 TANGGAL : 5 NOVEMBER 2011
NO
URAIAN
TARIF
KET
1
2
3
4
A 1.
Kendaraan Darat Pengujian Berkala Pertama Kali/ Pengujian Berkala Perubahan untuk:
1.
Mobil,Bus,Mobil Barang,Traktor Head
Rp. 150.000,-/kendaraan
2.
Mobil Penumpang Umum
Rp. 100.000,-/kendaraan
3.
-Kereta Gandeng dan atau Kereta -Tempelan
1.
Pengujian berkala kedua atau berikutnya untuk: Mobil,Bus,Mobil Barang,Traktor Head/Kendaraan Khusus
Rp. 80.000,-/kendaraan
Rp. 100.000,-/kendaraan
2.
Mobil Penumpang Umum
Rp. 80.000,-/kendaraan
3.
Kereta Gandeng dan atau Kereta Tempelan
Rp. 60.000,-/kendaraan
Biaya Penggantian Buku Uji karena Rusak/Hilang
Rp. 40.000,-/kendaraan
B. 1
2
C.
Kendaraan Bermotor di Air Pengujian berkala pertama kali atau pengujian berkala perubahan bentuk a. Speedboat b. Perahu Motor Pengujian Berkala kedua atau pengujian berkala berikutnya a. Speedboat b. Perahu Motor Kegiatan Pemeriksaan Kendaraan bermotor yang dilaporkan rusak, pengadaan baru dan penghapusan kendaraan sbb: 1. Kendaraan Roda 2 2. Kendaraan Roda 4 3. Kendaraan Roda 6
Rp.250.000 Rp.200.000
Rp.150.000 Rp.100.000
Rp.10.000 Rp.15.000 Rp.15.000
BUPATI SABU RAIJUA ,
MARTHEN L. DIRA TOME
