Pengobatan Psoriasis Kuku Praktik Terbaik Rekomendasi Dari Dewan Medis dari Yayasan Psoriasis Nasional
Jeffrey J. Crowley, MD; Jeffrey M. Weinberg, MD; Jashin J. Wu, MD; Andrew D. Robertson, PhD; Abby S. Van Voorhees, MD
Penting: Nail psoriasis bisa sulit untuk diobati dan memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kualitas hidup. Relatif hanya beberapa uji coba terkontrol yang mengevaluasi pengobatan untuk psoriasis kuku yang telah diterbitkan. Ada kebutuhan yang belum terpenuhi untuk rekomendasi pengobatan untuk memandu keputusan terapeutik. Tujuan : Untuk mengembangkan rekomendasi pengobatan untuk psoriasis kuku dari Dewan Medis dari Yayasan Psoriasis Nasional Bukti Review : Sebuah pencarian PubMed untuk publikasi pada perawatan psoriasis kuku dilakukan dari tanggal 1 Januari 1947, sampai 11 Mei 2014, tanpa batasan bahasa. Temuan : Rekomendasi pengobatan untuk 4 jenis skenario psoriasis kuku klinis dikembangkan berdasarkan bukti Ulasan dalam pendapat studi dan ahli Dewan Medis dari Yayasan Psoriasis Nasional. Pengobatan psoriasis kuku harus menyeimbangkan pertimbangan luasnya penyakit kulit, psoriasis arthritis, dan keparahan penyakit kuku dengan gangguan seiring kualitas hidup. Semua pasien harus dievaluasi untuk onikomikosis karena ini dapat mempersulit penyakit kuku psoriasis. Untuk penyakit terbatas pada kuku, potensi tinggi kortikosteroid topikal dengan atau tanpa kalsipotriol pilihan awal. Untuk pasien dengan penyakit kuku yang signifikan yang gagal terapi topikal, pengobatan dengan adalimumab, etanercept, kortikosteroid intralesi, ustekinumab, methotrexate sodium, dan acitretin direkomendasikan. Untuk pasien dengan kulit yang signifikan dan penyakit kuku, adalimumab, etanercept, dan ustekinumab sangat dianjurkan, dan methotrexate, acitretin, infliximab, dan apremilast direkomendasikan. Akhirnya, untuk pasien dengan kuku yang
signifikan, kulit, dan diseaseadalimumab gabungan, etanercept, ustekinumab, infliximab, methotrexate, apremilast, dan Golimumab direkomendasikan. Kesimpulan dan Relevansi : Pengobatan psoriasis kuku menimbulkan tantangan klinis. Data uji klinis terbatas, dan hasilnya dilaporkan tidak konsisten, membuat perbandingan antara pilihan pengobatan yang sulit. Perawatan rekomendasi dari Dewan Medis dari Yayasan Psoriasis Nasional akan membantu memandu keputusan pengobatan untuk dokter yang merawat pasien dengan psoriasis kuku. Psoriasis adalah penyakit inflamasi sistemik kronik yang melibatkan kulit, kuku, dan sendi. Sekitar 50% dari pasien dengan psoriasis memiliki beberapa keterlibatan kuku, dan kejadian seumur hidup dari penyakit kuku diperkirakan 80% sampai 90%. Penyakit kuku mungkin jarang menjadi satu-satunya manifestasi psoriasis. Yang lebih penting, psoriasis kuku dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan dan ketidaknyamanan, menyebabkan penurunan kualitas hidup dan fungsi kerja. Ada korelasi yang kuat dari psoriasis kuku dengan psoriatic arthritis. Pasien dengan artritis psoriatik memiliki tingkat penyakit kuku setinggi 70%. Ada bukti bahwa psoriasis kuku bisa menjadi prediktor penyakit sendi yang berkembang di kemudian hari. Psoriasis kuku jari tangan lebih bermasalah bagi banyak pasien dari penyakit kuku kaki. Selain itu, kuku psoriasis sering terinfeksi sekunder dengan dermatofit, yang dapat mempersulit penilaian pengobatan. Pengobatan dengan obat imunosupresif bahkan dapat berkontribusi terhadap perkembangan onikomikosis pada pasien dengan psoriasis kuku kaki. Untuk alasan ini, kebanyakan studi mengevaluasi kuku psoriasis saja. Secara klinis, penyakit kuku memiliki banyak presentasi tergantung pada lokasi dari proses inflamasi. Nail pitting – pencabutan kuku (penemuan moscommon pada psoriasis kuku), distrofi kuku, dan leukonikia dikarenakan keterlibatan matriks kuku. Nail bed psoriasis ditandai dengan onycholysis, tetesan bercak minyak, hiperkeratosis subungual, dan perdarahan pecahan. Indeks Keparahan Psoriasis Kuku dikembangkan untuk mengukur perubahan dalam penyakit kuku dari waktu ke waktu. Bila menggunakan ukuran ini, setiap kuku dibagi menjadi 4 kuadran; masing-masing kuadran diberi skor 1 untuk tanda-tanda penyakit matriks dan 1 untuk tanda-tanda penyakit kuku. Sebuah kuku tanpa gejala diberi scor nol, dan nilai
maksimum untuk setiap kuku 8-4 untuk keterlibatan matriks dan 4 untuk penyakit kuku. Dengan demikian, nilai NAPSI maksimum untuk sebuah pengukuran studi penyakit kuku adalah 80 dan maksimum untuk kuku target adalah 8. Beberapa penelitian menggunakan target kuku tunggal atau skor keparahan keseluruhan. Skala lain telah digunakan untuk mengukur keterlibatan kuku, tetapi kebanyakan penelitian ditinjau di sini menggunakan beberapa bentuk NAPSI. Berbagai macam ukuran objektif yang digunakan dalam studi psoriasis kuku membuat perbandingan hasil pengobatan untuk berbagai intervensi yang sulit. Berbagai pilihan pengobatan yang tersedia untuk psoriasis kuku, termasuk produk-produk topikal, intervensi prosedural, dan sistemik lisan dan agen biologis. Tantangan mengobati penyakit kuku adalah penetrasi buruk pada terapi topikal ke dalam kuku dan jaringan di sekitarnya, rasa sakit yang terkait dengan suntikan intralesi, efek samping, dan pemantauan terapi sistemik dan kepatuhan pasien terhadap terapi. Karena banyak perawatan yang paling umum digunakan untuk mengobati psoriasis tidak dipublikasikan, acak, double-blind, terkontrol plasebo percobaan menangani penyakit kuku, review Cochrane baru-baru ini tidak membantu dermatologists membuat sebuah keputusan mengenai pengobatan terbaik untuk pasien dengan kuku psoriasis. Lainnya telah menerbitkan review dari psoriasis kuku dan perawatan. Rekomendasi dari konferensi konsensus Delphi juga telah diterbitkan. Tujuan kami adalah untuk secara kritis meninjau publikasi diidentifikasi dan mengusulkan berbasis bukti rekomendasi pengobatan praktis untuk psoriasis kuku yang mungkin berguna untuk dokter yang merawat pasien dengan gangguan menantang ini. Metode Kami mencari PubMed untuk artikel tentang psoriasis kuku dari tanggal 1 Januari 1947, sampai 1 Mei 2014, tanpa batasan bahasa. Kami menggunakan kata kunci psoriasis dan kuku, baik dengan dan tanpa nama terapi potensial. Artikel-artikel dievaluasi dengan tingkat bukti seperti dilansir Shekelle et al. Seluruh Dewan Medis dari Yayasan Psoriasis Nasional disurvei untuk preferensi pengobatan mereka selama 4 presentasi klinis khas psoriasis kuku. Semua perawatan dengan data klinis dalam artikel ini adalah pilihan pengobatan yang ditawarkan kepada dewan medis. Anggota dewan dinilai setiap perawatan sebagai "merekomendasikan dengan antusiasme yang tinggi," "merekomendasikan dengan antusiasme yang rendah," "tidak
merekomendasikan," dan "tidak ada preferensi." Dari 22 anggota, 13 menyelesaikan jajak pendapat. Rekomendasi tersebut dihitung dan dimasukkan ke dalam artikel dan kemudian disetujui oleh seluruh dewan. Hasil Review Artikel Meskipun data terbatas dan uji coba terkontrol plasebo langka, ada data yang mendukung efektivitas cyclosporine topikal, tacrolimus topikal, clobetasol propionat lacquer kuku, kalsipotriol, kombinasi kalsipotriol dan betametason dipropionat, tazarotene, dan Indigo naturalis ekstrak (Tabel 1). Aprelimast dan agen sistemik tradisional acitretin, metotreksat natrium, dan siklosporin, yang efektif dalam plak psoriasis, juga efektif pada penyakit kuku (Tabel 2)Bukti untuk kemanjuran agen biologis (penargetan factor tumor necrosis, interleukin [IL] 23/12, dan IL-17) mencakup data dari beberapa secara acak, terkontrol plasebo, percobaan double-blind dan uji coba terkontrol lain di mana psoriasis kuku dinilai sebagai titik akhir sekunder (Tabel 3).
Rekomendasi pengobatan Rekomendasi pengobatan untuk 4 skenario psoriasis kuku klinis dikembangkan berdasarkan bukti Ulasan dalam penelitian ini dan pendapat pakar dari Dewan Medis dari Yayasan Psoriasis Nasional. 1. Pasien dengan psoriasis terbatas pada kuku. Pasien-pasien ini memiliki penyakit kulit sedikit atau tidak ada dan tidak ada bukti penyakit sendi, dengan 3 dari 10 kuku memiliki onycholysis, pitting, dan hiperkeratosis distal. Pasien-pasien ini malu dengan penampilan kuku dan mengalami nyeri ringan dengan penggunaan. Tidak ada terapi sebelumnya yang telah digunakan. Potensi tinggi kortikosteroid topikal sendiri atau dalam kombinasi dengan kalsipotriol direkomendasikan dengan antusiasme, dan kortikosteroid intralesi juga direkomendasikan. Pengobatan sistemik dan biologis tidak dianjurkan untuk skenario pasien ini.
2. Pasien dengan psoriasis terbatas pada kuku untuk terapi topikal telah gagal. Pasienpasien ini memiliki 5 dari 10 kuku yang terlibat dan sedang sakit kuku parah. Dewan medis merekomendasikan berikut ini peringkat dari antusiasme tertinggi ke terendah: adalimumab, etanercept, kortikosteroid intralesi, ustekinumab, methotrexate, dan acitretin. 3. Pasien dengan psoriasis pada kulit dan kuku. Pasien-pasien ini memiliki psoriasis pada 8% dari luas permukaan tubuh mereka, 5 dari 10 kuku dengan distrofi kuku yang parah, dan sedang sampai parah untuk rasa sakit kuku yang terkait. Terapi topikal telah terbukti tidak memadai untuk mengontrol penyakit. Dewan merekomendasikan adalimumab,
etanercept,
dan
ustekinumab
dengan antusiasme
yang
tinggi;
methotrexate, acitretin, infliximab, dan apremilast juga dianjurkan. 4. Pasien dengan kulit, sendi, dan penyakit kuku. Pasien-pasien ini memiliki penyakit kulit pada 8% dari luas permukaan tubuh mereka, sejarah dactylitisand (psoriasis arthritis), dan 5 dari 10 kuku dengan keterlibatan kuku parah dan nyeri. Rekomendasi untuk pengobatan adalah, agar peringkat dari yang tertinggi sampai terendah: adalimumab, etanercept, ustekinumab, infliximab, methotrexate, apremilast, dan Golimumab. Isu Lainnya Injeksi intralesi kortikosteroid adalah pengobatan klinis yang diterima untuk lokal psoriasis kuku dan direkomendasikan di sini untuk pasien dengan psoriasis terbatas pada kuku. Meskipun beberapa dekade penggunaan, data yang diterbitkan untuk mendukung keamanan atau kemanjuran suntikan intralesi sangat terbatas. Teknik bervariasi tetapi umumnya melibatkan injeksi triamcinolone acetonide, 0,1-0,2 mL 5 sampai 10 mg / mL suspensi ke dalam lipatan kuku lateral. Penyekat saraf dan / atau anestesi topikal untuk meringankan rasa sakit yang terkait dengan injeksi dapat diberikan sebelum injeksi. Suntikan diulang pada berbagai interval. Efek samping dari kortikosteroid intralesi termasuk rasa sakit pada injeksi, atrofi kulit, depigmentasi, infeksi sekunder, pembentukan kista, perdarahan subungual, dan tendon pecah. Penyakit matriks kuku dan penyakit kuku mencerminkan peradangan yang berbeda dari barisan distal. Mungkin ada efek diferensial pengobatan pada ini 2 komponen psoriasis kuku.
Dalam perbandingan metotreksat dan siklosporin, pengobatan methotrexate adalah accordingtonail skor matriks lebih efektif, sedangkan siklosporin lebih efektif sesuai dengan nilai kuku. Di hampir semua perawatan, termasuk terapi topikal, intervensi mengarah ke perbaikan di kedua kuku dan penyakit matriks. Dalam sebuah penelitian dengan infliximab, ada beberapa indikasi bahwa penyakit kuku mungkin bertambah sebelum penyakit matriks kuku. Dalam penemuan ini didukung oleh waktu yang dibutuhkan untuk efek pengobatan menjadi klinis terlihat; dengan demikian, efek pengobatan pada penyakit matriks kuku memakan waktu lebih lama untuk dilihat. Perbaikan psoriasis kuku sering tertinggal di belakang perbaikan dalam kulit dan penyakit sendi. Kuku tumbuh pada tingkat 3 sampai 4 mm / mo; dengan demikian, dibutuhkan 5 sampai 7 bulan untuk kuku untuk tumbuh dari matriks ke jari distal. Oleh karena itu, lama percobaan klinis harus mencerminkan keterlambatan ini. Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang signifikan sebelum 12 minggu, dan beberapa studi dengan etanercept, infliximab, dan ustekinumab menunjukkan perbaikan terus melampaui 6 bulan. Salah satu masalah dalam menelaah data pada psoriasis kuku adalah kurangnya hasil yang konsisten dilaporkan diantara penelitian. Bahkan ketika data NAPSI disajikan, mereka dapat disajikan dengan cara yang berbeda. Target kuku NAPSI, berarti peningkatan NAPSI, persentase pasien tanpa penyakit kuku, dan dimodifikasi NAPSI adalah beberapa dari banyak hasil yang dilaporkan. Indeks Kualitas Hidup Dermatologi berisi beberapa pertanyaan penting untuk tanda dan gejala kuku, tetapi tidak secara khusus menjelaskan pengaruh penyakit kuku pada kualitas hidup. Beberapa peneliti telah menggunakan kualitas hidup tindakan divalidasi onikomikosis dan ini diterapkan untuk psoriasis. Ukuran divalidasi khusus untuk psoriasis kuku, kualitas psoriasis kuku skala kehidupan, telah diterbitkan. Jelas, ada kebutuhan untuk pelaporan yang lebih seragam pada hasil kuku dan penerapan kualitas-hidup metrik valid yang khusus untuk kuku penyakit. Terapi yang menggunakan lebih dari 1 modalitas mungkin diperlukan untuk mengendalikan penyakit psoriasis. Ada data yang terbatas untuk mengevaluasi atau mendukung penggunaan terapi kombinasi pada psoriasis kuku. Dengan demikian, pilihan pengobatan yang direkomendasikan dalam ulasan ini adalah monoterapi.
Kesimpulan Nail psoriasis menimbulkan beban yang signifikan untuk pasien kami dengan psoriasis. Bahkan ketika psoriasis dan psoriatik arthritis dikendalikan, penyakit kuku dapat bertahan. Data klinis terbatas pada psoriasis kuku, dan hasil klinis tidak terstandarisasi. Dengan demikian, perbandingan antara pilihan pengobatan hampir tidak mungkin berdasarkan literatur saat ini. Untuk pasien dengan penyakit terbatas pada kuku, potensi tinggi kortikosteroid topikal dengan atau tanpa kalsipotriol pilihan awal, dan kortikosteroid intralesi juga dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan penyakit kuku yang signifikan yang gaga terapi topikal, pengobatan dengan adalimumab, etanercept, kortikosteroid intralesi, ustekinumab, methotrexate, dan acitretin direkomendasikan. Untuk pasien dengan kulit yang signifikan dan penyakit kuku, adalimumab, etanercept, dan ustekinumab direkomendasikan dengan antusiasme
yang
tinggi,
dan
methotrexate,
acitretin,
infliximab,
dan
apremilast
direkomendasikan. Akhirnya, untuk pasien dengan kuku yang signifikan, kulit, dan penyakit sendi, berikut ini adalah dianjurkan dengan menurunnya antusiasme: adalimumab, etanercept, ustekinumab, infliximab, methotrexate, apremilast, dan Golimumab.
