FORM PERNYATAAN PINDAH KELAS KARENA KEINGINAN SENDIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : …………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………….... Alamat : …………………………………………………………. No. Identitas : …………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menanggung seluruh biaya yang timbul akibat kenaikan kelas tersebut atas nama pasien: Nama : ………………………………………………………… Pekerjaa : ………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………… No. Kartu Peserta : ………………………………………………………… No. KTP/KK : ………………………………………………………… Kelas Sebelumnya : ………………………………………………………… Pindah Ke Kelas : ………………………………………………………… Selanjutnya dengan ini saya bersedia untuk memenuhi ketentuan atau resiko atas pindah kelas karena keinginan sendiri dengan tidak lagi di jaminkan seluruh pembiayaan yang timbul dalam Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA). Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………….,………………. (tempat, tanggal, bulan & tahun) Yang membuat pernyataan
….………………………. (nama jelas)
PENGANTAR Kepala Dinas Kesehatan Aceh Assalamualaikum wr. Wb, Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) merupakan strategi reformasi sistem pembiayaan kesehatan di Aceh. Sejak JKA diberlakukan pada 1 Juni 2010, nyaris tidak ada lagi pungutan biaya pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah. Pasien langsung bisa pulang usai menjalani perawatan. Penduduk Aceh telah terbebaskan dari hambatan finansial untuk mengakses pelayanan kesehatan. JKA membebaskan iur bayar pelayanan kesehatan bagi penduduk Aceh tanpa membeda status sosial, ekonomi, keyakinan beragama, dan aliran politik. Seluruh penduduk (universal health coverage) dijamin JKA. Identitas ke-Aceh-an cukup dilihat dari Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan Kartu Keluarga (KK) Aceh. Program JKA diharapkan membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat untk , mendorong kreatifitas, dan produktifitas penduduk Aceh. JKA merupakan model jaminan kesehatan Universal Health Coverage yang pertama di Indonesia. Tidak heran bila ia cukup menyita perhatian nasional. Menteri Kesehatan RI, dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH, menganugerahkan “Ksatria Bhakti Husada” kepada Gubernur Aceh Irwandi Yusuf, pada 12 Nopember 2010. Anugerah Penghargaan Tertinggi Bidang Kesehatan itu membuat Presiden Susilo Bambang Yudhoyono beserta Ibu Negara Hj. Ani Bambang Yudhoyono menghadiri acara Pencanangan Program JKA di Desa Tibang, Banda Aceh,29 Nopember 2010. Bahkan sebelum dicanangkan secara resmi pun JKA telah menjadi magnit bagi banyak kepala daerah di Indonesia. Mereka mengirim utusan ke Aceh untuk melihat implementasi JKA. Dinas Kesehatan (Dinkes) dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi Sulawesi Utara, Dinkes dan DPRD Provinsi Sulawesi Selatan, Dewan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) dan Dewan Wali Amanah Jamkesda Provinsi Jawa Timur, utusan Gubernur Provinsi Banten dan utusan Walikota Serang, Jawa Barat, Dinkes Provinsi Sumatera Barat dan Dinkes Kota Solok, mengaku terkesan dengan konsep holistik services JKA. Para utusan itu mengaku akan mengadopsi sistem JKA, dan tentu saja disesuaikan dengan kebutuhan daerahnya. Meski telah mejadi referensi dalam pengembangan Sistem Jaminan Sosial Nasional, namun JKA terus disempurnakan agar mendekati harapan provider kesehatan maupun harapan masyarakat. Di sinilah letak urgensinya perubahan Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKA untuk menampung upaya-upaya perbaikannya. Manlak Edisi Revisi ini disusun berdasarkan hasil kajian dan evaluasi JKA periode Juni-Desember 2010. Selain itu, ada dinamika perubahan kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Jaminan Persalinan (Jampersal) yang mempengaruhi kebijakan JKA di Aceh.
226
I
Bagian-bagian penting yang disesuaikan dan diatur kembali dalam Manlak JKA Edisi Revisi ini meliputi karakteristik Puskesmas dan dana kapitasi, kinerja Puskesmas dapat berimbas pada pengurangan dana kapitasi, formula pembagian jasa pelayanan JKA Puskesmas, alokasi dana kapitasi 20% untuk program preventif dan promotif, dan pelayanan Ante Natal care (ANC), Persalinan, dan Post Natal Care (PNC), yang menjadi jaminan penuh Program JAMPERSAL, yang berlaku secara nasional. Patut pula digaris bawahi, JKA menjamin biaya rawat inap RSUD hanya di kelas III. Permintaan kenaikan kelas perawatan atas kehendak peserta akan menggurkan haknya sebagai peserta JKA, dan seluruh biaya perawtan dalam periode sakit tersebut tidak dijamin JKA. Selain hal-hal di atas, tidak banyak yang diubah. Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh (Manlak JKA) ini masih sama, delapan bagian. Bagian pertama disajikan latar belakang, tujuan, sasaran, dan ruang lingkup. Kemudian dijelaskan tentang Penyelenggaraan JKA menyangkut dasar hukum, kebijakan operasional dan prinsip-prinsip penyelenggaraannya di bagian kedua. Sementara bagian III tentang Tata Laksana Kepesertaan yang mendiskripsikan ketentuan umum, kewajiban dan hak peserta, identitas dan validasi data kepesertaan, pengadaan dan distribusi kartu JKA, mutasi kepesertaan, sosialisasi, dan juga mekanisme penanganan komplain dalam penyelenggaraan JKA. Tata Laksana Pelayanan Kesehatan diuraikan secara rinci pada bagian IV; yakni manfaat yang diperoleh peserta JKA, pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan kedaruratan, pelayanan kesehatan rujukan, pelayanan yang tidak dijamin, fasilitas pelayanan kesehatan, dan prosedur pelayanan JKA. Pendanaan Program JKA diuraikankan di bagian V yang memuat sumber pendanaan, pemanfaatan, mekanisme dan tahapan pencairan dana, dan mekanisme pembayaran kepada fasilitas kesehatan serta sistem pelaporan anggaran. Pengorganisasian penyelenggara JKA mulai di tingkat provinsi, kabupaten dan kota hingga di tingkat kecamatan diisi di bagian VI dan dilanjutkan dengan mekanisme pemantauan dan evalusi pada bagian VII sebelum bagian akhir, penutup. Sejumlah forms standard turut dijadikan lampiran tambahan sebagai upaya meringan pekerjaan di masing-masing fasilitas kesehatan dalam penyusunan pelaporannya.
II
FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………… NIP/NrPTT : …………………………………………………… Instansi : …………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai pasien gawat darurat dengan diagnose : ………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………… Umur : …………………………………………………… No. Kartu Peserta : …………………………………………………… No. KTP/KK : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaiman semestinya
…………….,………………. (tempat, tanggal, bulan & tahun) Yang membuat pernyataan
….………………………. (nama jelas)
Lampiran 11. 225
VI.
VII.
Saran/masukan dari masyarakat/petugas Puskesmas untuk pelaksanaan Program JKA 1. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Hal – hal yang dilakukan Tim Pengawas di dalam membantu petugas Puskesmas di dalam mengatasi permasalahan pelayanan kesehatan yang timbul pada saat melakukan pengawasan 1. 2. 3.
…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tim Pengawas Tingkat Kecamatan***) : Anggota I
(………………………..)
Meski Manlak Edisi Revisi ini disusun sedemikian rupa dan telah mengakomodir semua solusi yang diperlukan di pelbagai level pelayanan kesehatan bagi peserta JKA, namun belumlah sampai pada kesempurnaan. Selalu saja ada bintik dan retak pada bilah gading yang paling berharga sekalipun. Kami selalu terbuka terhadap saran maupun kritikan demi kesempurnaannya di kemudian hari. Semoga Manlak JKA ini benar-benar dipelajari dan dipedomani dalam Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKA. Assamulaikum Wr. Wb,
Anggota II
Anggota III
(……..……………...….)
Diketahu ****) : Camat…………………………...
(……………………………………..)
(……..……………………)
Ka. Puskesmas………………………
(……………………………………..)
Keterangan : *) dilingkari/dicoret dijawab dengan jelas dan lengkap ***) ditulis nama jelas sesuai SK Tim Pengawas Kecamatan yang di tetapkan oleh Camat ditandatangi dan distempel
**) agar semua pertanyaan
Banda Aceh,
Kepala Dinas Kesehatan Aceh
Dr. M. Yani, M. Kes, PKK
****) ditulis nama jelas,
Lampiran 10. 224
November 2011
III
Lampiran 9. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TIM PENGAWAS TINGKAT KECAMATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA) TAHUN ……. Pelaksanaan Kegiatan Ke : 1/2/3*) Bulan Kegiatan…………….………….20…… Kecamatan : …………………………………….. Kabupaten : …………………………………….. PELAKSANAAN KEGIATAN : 1. Tanggal pengawasan : ……………………………… Lokasi/Daerah pengawasan : ……..……………………………………………………………………..………… 2. Tanggal pengawasan : ……………………………… Lokasi/Daerah pengawasan : ………………………………………………………………..……………………… HASIL KEGIATAN PENGAWASAN PELAKSANAAN JKA OLEH TIM PENGAWAS KECAMATAN**) : I. Hasil yang diperoleh dari pengawasan terhadap pelayanan kesehatan kepada masyarakat oleh Puskesmas : 1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
II. 1. 2. 3. III.
IV.
V.
IV
Rata – rata jumlah peserta JKA yang berkunjung ke Puskesmas/hari : ……………………jiwa Rata – rata jumlah peserta JKA yang dirujuk ke RS/hari oleh Puskesmas : ……………….jiwa Rata – rata jumlah peserta JKA yang datang ke Puskesmas hanya meminta rujukan ke RS (Rujukan Atas Permintaan Sendiri) : ………………..jiwa 5 Kasus penyakit terbanyak yang dirujuk Puskesmas ke Rumah Sakit : a. ………………………………… d. ……………………………… b. ………………………………… e. …….………………………… c. ………………………………… 5 Kasus penyakit terbanyak yang datang ke Puskesmas : a. ………………………………… d. ……………………………… b. ………………………………… e. ….………………………… c. ………………………………… Apakah kunjungan dan rujukan peserta JKA/hari ada dilakukan pencatatan di Puskesmas? Ada/Tidak*). Jika tidak alasannya apa ……………….…………………………………………………………………. Apakah Puskesmas ada melaporkan kunjungan dan rujukan peserta JKA/hari ke PT. Askes (Persero) Cabang setempat dan Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat ? Ada/Tidak*) . Jika ada tanggal ………………………………… laporan terakhir dikirimkan Puskesmas ke PT. Askes (Persero) Cabang setempat dan tgl……………………………………dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat . Jika tidak alasanya apa……………………………………………………………… ………………………
Hal - hal yang diperoleh di dalam kegiatan pengawasan di Puskesmas : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Permasalahan yang di dapat dalam kegiatan pengawasan : 1. ………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………………………………. Hal – hal yang dikeluhkan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Puskesmas 1. ………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………………………………. Hal – hal yang dikeluhkan petugas Puskesmas terhadap pelaksanaan JKA 1. ………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………………………………………….
223
Lampiran 8. REKAPITULASI CAKUPAN PESERTA, KUNJUNGAN DAN RUJUKAN *) Nama Puskesmas / Poli Umum RS Kelas D : …………………………………………………………………….... Nomor Kode Puskesmas / Poli Umum RSD Kelas D : ………………………………………………………………………. Bulan : ……………………….. Tahun : ………………………………………………………………………. Kab/Kota : ……………………….. Prop. : ………………………………………………………………………. 1. A. Jumlah Peserta Pemegang Kartu Peserta JKA Yang Telah Terdaftar : Dalam wilayah Puskesmas = ………………………… Luar wilayah Puskesmas = ………………………… - Luar Kota **) = ………………………… B. jumlah Anggota Keluarga Yang Telah Terdaftar : Dalam wilayah Puskesmas = ………………………… - Luar wilayah Puskesmas = ………………………… - Luar Kota **) = ………………………… - Dalam wilayah Puskesmas = ………………………… - Luar wilayah Puskesmas = ………………………… - Luar Kota **) = ………………………… - Dalam wilayah Puskesmas = ………………………… - Luar wilayah Puskesmas = ………………………… - -Luar Kota **) = ………………………… 2. 3. 4. 5.
Jumlah KP Khusus yang terdaftar di Puskesmas Jumlah Kunjungan JKA dalam bulan Laporan Jumlah Rujukan JKA dalam bulan Laporan Jumlah Kunjungan Umum Seluruhnya (Termasuk JKA)
= …………………………………………… =…..………………………………………… = …………………………………………… =……………………………………………… ………………………………………………20……… Pimpinan Puskesmas/Poli Umum RS Kelas D
(……………………………………………………) NIP. …………………………………………
*) Rekapitulasi meliputi Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling **) Bagi Puskesmas yang ada di Perbatasan dirinci luar kota dalam I Propinsi atau luar Propinsi.
GUBERNUR ACEH Sambutan Gubernur Aceh Assalaumalaikum Wr. Wb, Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) digagas untuk membuka akses pelayanan kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh penduduk. Aceh pascarehabilitasi dan rekontruksi memiliki sejumlah Puskesmas yang kualitasnya setara dengan Rumah Sakit type D di daerah lain. Hampir di semua kabupaten/ kota terdapat Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD). Bahkan RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh, sebagai RS rujukan tertinggi di Aceh, memiliki teknologi diagnostik standard Eropa. Tetapi masih banyak masyarakat yang tidak mudah mengakses pelayanan kesehatan di fasilitas publik tersebut karena kendala finansial. Kondisi ini tidak sejalan dengan prinsip pelayan kesehatan yang adil dan bermutu dalam UUD 1945 dan UU Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh (UUPA). Pasal 28 H Ayat (3) UUD 1945 menegaskan bahwa setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. Hal senada diatur dengan Pasal 224 UUPA. Bunyinya, setiap penduduk Aceh mempunyai hak yang sama dalam memperoleh palayanan kesehatan dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Kontradiksi amanah konstitusi dengan fakta yang terjadi mendorong Pemerintah Aceh menyetarakan pelayanan kesehatan bagi semua tanpa diskriminasi. Pembangunan kesehatan investasi untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia. JKA merupakan mekanisme paling tepat agar biaya tidak menjadi hambatan dalam pelayanan kesehatan. Seluruh penduduk harus dapat mengakses pelbagai fasilitas kesehatan dengan mudah atas jaminan Pemerintah Aceh. JKA ternyata benar-benar solusi yang ditunggu-tunggu. Begitu Program ini dimulai pada 1 Juni 2010, penduduk yang berobat ke pelbagai fasilitas pelayanan kesehatan meningkat tajam di seluruh Aceh. Media massa menggambarkan jumlah pasien di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh membludak. Antrian tak terhindarkan. Fenomena ini menjelaskan fakta; selama ini banyak orang menahan penderitaan dan tidak mencari pertolongan medis karena tidak ada yang jaminan biayanya. JKA benar-benar mampu menjembatani mereka ke pelbagai level fasilitas pelayanan kesehatan, baik di Aceh maupun di rumah sakit rujukan tertinggi di Jakarta.
222
V
Suksesnya penyelenggaraan JKA mendapat apresiasi dari banyak kalangan. Presiden Soesilo Bambang Yudhoyono dan Ibu Negara menghadiri acara Pencanangan Program JKA di Desa Tibang, Banda Aceh, 29 Nopember 2010. Menteri Kesehatan RI, dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH, menganugerahkan “Ksatria Bhakti Husada”, pada Hari Kesehatan Nasional tanggal 12 Nopember 2010. Utusan dari semlah pemerintah daerah di Indonesia datang dan melihat implementasi JKA, terutama di RSUZA Banda Aceh. Sementara orang datang dan belajar, JKA terus disempurnakan. Ekpektasi masyarakat terhadap JKA ternyata melampaui batas-batas kewenangan desentralisasi. Secara struktural Puskesmas dan RSUD kabupaten/kota bukan subordinat dari Dinkes Aceh. Problematika teknis pelayanan kesehatan di Puskesmas atau di RSUD tidak bisa serta-merta bisa diselesaikan oleh Dinkes Aceh maupun PT Askes (Persero), sebagai penyelenggara JKA. Masalah jasa medis dan paramedis di Puskesmas, dan perepan obat dalam Daftar Obat Tambahan (DOT) lebih dominan daripada obat Formularium Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero), membutuhkan waktu penyelesaian melalui revisi kebijakan.
Lampiran 7. LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN PUSKESMAS PESERTA JKA BULAN PELAYANAN …………………… TAHUN 20….
NO
KABUPATEN/KOTA
N A M PUSKESMAS
1
2
A
P E S E R T A J U M L A H TERDAFTAR KUNJUNGAN
JUMLAH RUJUKAN
3
4
5
6
Kami menyambut baik Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKA Edisi Revisi ini karena memuat sejumlah kebijakan sebagai solusi terhadap proplematika teknis yang ditemuai selama periode Juni-Desember 2010. Manlak ini, antara lain, mengatur kembali formula distribusi jasa medis di Puskesmas yang sempat mencuat di media massa. Pengkatagorian Puskesmas menjadi Puskesmas biasa, Puskesmas terpencil, dan Puskesmas sangat terpencil, akan membuat pelayanan kesehatan menjadi lebih merata. Selain itu, mulai diterapkan sistem gugur hak kepesertaan bagi yang meminta dirawat di kelas yang lebih tinggi dari ketentuan JKA. Jaminan terhadap pelayanan Ante Natal Care, Persalinan, dan Post Natal Care pun disesuaikan dengan skema kebijakan Jaminan Persalinan (Jampersal) Depkes RI. Jampersal membantu efisieansi dana JKA tanpa mengurangi kualitas pelayanan yang diterima penduduk Aceh. Alokasi dana kapitasi 20% untuk promotif dan preventif menunjukkan orientasi JKA tidak semata-mata kuratif dan rehabilitatif. Perlu digarisbawahi, Manlak ini tidak memiliki superioritas menyelesaikan seluruh persoalan teknis pelayanan kesehatan dari hulu hingga ke hilir. Teknis pelayanan kesehatan tetap merupakan tugas wajib pemerintah kabupaten/ kota. JKA membantu penguatan pada subsistem pembiayaan dengan anggaran ratusan milyar per Tahun. Sementara tanggung jawab utama Upaya Kesehatan, Pembiayaan kesehatan, Sumber Daya Mnusia Kesehatan, Obat dan Perbekalan Kesehatan, Pemberdayaan Masyarakat, dan Manajemen Kesehatan, tetap ada pada pemerintah kabupaten/kota. Akhirnya kami menghimbau untuk meningkatkan kepedulian pada upaya-upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai level tangung jawab; baik pemerintah kabupaten/kota, RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan hingga para Bidan Desa yang mengabdi di pelbagai pelosok Aceh. Mari semua VI
BULAN ………… TAHUN …..
221
Lampiran 6.
pihak fokus dan bekerja lebih keras agar Aceh segera bangkit dan sejajar dengan daerah-daerah lain di Indonesia. Semoga JKA dapat dikelola secara efisien dan efektif untuk mendorong kinerja seluruh jajaran dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat secara optimal. Assalamualaikum wr wb.
220
GUBERNUR ACEH,
IRWANDI YUSUF
VII
Lampiran 5.
VIII
219
Lampiran 4. GUBERNUR ACEH PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 56 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA GUBERNUR ACEH, Menimbang
Mengingat
218
: a. bahwa kesehatan merupakan anugerah dari Allah dan hak asasi manusia yang harus dilindungi untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya dengan upaya bersama Pemerintah Aceh, masyarakat, dan partisipasi pihak swasta; b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 43 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan, perlu menetapkan Pedoman Pelaksanaan jaminan Kesehatan Aceh; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur Aceh tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh; : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 13, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3467); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3893); 4. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4297); 5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara IX
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 9. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436); 10. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633); 11. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor Republik Indonesia 5063); 13. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 14. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 15. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran X
Lampiran 3.
217
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 18. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Aceh (Lembaran Daerah Nangggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 01, Tambahan Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 11); 19. Qanun Aceh Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Nangggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Nanggroe Aceh Darussalam Nomor 18); 20. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan (Lembaran Daerah Aceh Tahun 2010 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Aceh Nomor 30);
Lampiran 2.
MEMUTUSKAN : Menetapkan :
PERATURAN GUBERNUR ACEH TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Aceh adalah daerah provinsi yang merupakan kesatuan masyarakat hukum yang bersifat istimewa dan diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan peraturan perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang gubernur. 2. Kabupaten/kota adalah bagian dari daerah provinsi sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus
216
XI
sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan peraturan perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang bupati/walikota. 3. Pemerintahan Aceh adalah pemerintahan daerah provinsi dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang menyelenggarakan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Aceh dan Dewan Perwakilan Rakyat Aceh sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. 4. Pemerintahan kabupaten/kota adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh pemerintah kabupaten/kota dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. 5. Pemerintah Aceh adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Aceh yang terdiri atas gubernur dan perangkat daerah Aceh. 6. Gubernur adalah Kepala Pemerintah Aceh yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. 7. Pemerintah kabupaten/kota yang selanjutnya disebut pemerintah kabupaten/kota adalah unsur penyelenggara pemerintahan kabupaten/kota yang terdiri atas bupati/ walikota dan perangkat kabupaten/kota. 8. Bupati/walikota adalah kepala pemerintah kabupaten/ kota yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil. 9. Satuan Kerja Perangkat Aceh yang selanjutnya disingkat SKPA adalah Dinas Kesehatan Aceh atau dengan nama lain yang merupakan unsur pelaksana Pemerintah Aceh dibidang kesehatan yang bertanggung jawab kepada gubernur. 10. Satuan Kerja Perangkat Kabupaten/Kota yang selanjutnya disingkat SKPK adalah Dinas Kesehatan kabupaten/kota atau dengan nama lain yang merupakan unsur pelaksana pemerintah kabupaten/kota di bidang kesehatan yang bertanggung jawab kepada bupati/walikota. 11. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang terdiri dari bangunan, sumber daya manusia, peralatan medis, dan lainnya, baik XII
Lampiran Form Pelaporan : Lampiran 1.
215
VASKULER 13
Double Lumen kateter untuk CAPD
1.000.000
14
Triple Lumen kateter untuk CAPD
1.000.000
15
Double Lumen kateter untuk CPC
500.000
16
Vaskuler graft
4.000.000
EXTREMITAS ATAS/BAWAH 17
Prothese alat gerak
2.500.000
18
Tualang buatan
2.500.000
19
Sendi buatan
2.500.000
20
Kruk
21
Kursi roda
300.000 1.000.000
PENCERNAAN 22
Colon set
500.000
SALURAN KENCING 23
DJ Stan
1.000.000
GUBERNUR ACEH,
IRWANDI YUSUF
214
yang bergerak maupun tidak, yang persyaratannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 12. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat. 13. Rumah Sakit Publik adalah institusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah Aceh, pemerintah kabupaten/kota dan badan hukum yang bersifat nirlaba. 14. Rumah Sakit Privat adalah institusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk perseroan terbatas atau persero. 15. Puskesmas adalah pusat pengembangan kesehatan masyarakat, membina peran serta masyarakat, memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. 16. Sistem Rujukan adalah penyelenggara kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan. 17. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. 18. Jaminan Kesehatan Aceh yang selanjutnya disingkat JKA adalah suatu sistem pendanaan kesehatan perorangan yang menggunakan prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial yang berlaku untuk seluruh penduduk Aceh. 19. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Aceh, yang selanjutnya disingkat BPJKA adalah badan penyelenggara yang menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Aceh. 20. Penduduk Aceh adalah setiap orang yang bertempat tinggal secara menetap di Aceh yang dibuktikan dengan kartu tanda penduduk Aceh atau kartu keluarga tanpa membedakan suku, ras, agama, dan keturunan. 21. Peserta JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk peserta ASKES sosial, pejabat negara yang iurannya dibayar Pemerintah, Pemerintah Aceh, dan Pemerintah kabupaten/kota, dan peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. 22. PT Askes (Persero) adalah merupakan badan hukum berbentuk perseroan terbatas, berdasarkan anggaran dasar bertugas untuk melaksanakan dan menunjang kebijaksanaan pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya serta XIII
pembangunan dibidang asuransi, khususnya asuransi kesehatan, serta menjalankan jaminan pemeliharaan kesehatan berdasarkan prinsip-prinsip perseroan terbatas. BAB II MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Pasal 2 JKA bermaksud mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan, tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan. Pasal 3 Tujuan dari JKA adalah: a. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi seluruh penduduk Aceh; b. menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk; c. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat, tenaga kesehatan, dan Pemerintah Aceh; dan d. mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap. Pasal 4 Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk peserta Askes Sosial, pejabat negara yang iurannya dibayar Pemerintah, Pemerintah Aceh, dan Pemerintah kabupaten/ kota dan peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. BAB III PELAKSANAAN Pasal 5 (1) Pedoman pelaksanaan JKA merupakan acuan bagi Pemerintah Aceh, pemerintah kabupaten/kota, rumah sakit, Puskesmas, serta pihak lain yang terkait dalam pelaksanaan JKA. (2) Pedoman pelaksanaan JKA adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan ini. BAB IV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 6 (1) Pembiayaan pelayanan JKA dari Bulan Januari sampai XIV
X. PELAYANAN DARAH No 1
NAMA/TYPE/JENIS TINDAKAN
TARIF (RP)*
1 Kantong Darah
250.000
* Untuk peserta Jamkesmas dibayar sebesar tarif diatas dikurangi tarif Jamkesmas XI. PELAYANAN ALAT KESEHATAN No
NAMA/TYPE/JENIS ALAT KESEHATAN
TARIF (RP)
KEPALA 1
Alat bantu hidrosephalus/VP Shunt
Nilai ganti ditetapkan oleh Direktur RS dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Aceh
2
Kacamata
200.000
3
IOL/Intra Oculer Lens
750.000
4
Alat Bantu Dengar
5
Prothese Gigi
1.000.000
Full (Gigi Rahang Atas & Gigi Rahang Bawah)
1.000.000
Full (Gigi Rahang Atas atau Gigi Rahang Bawah)
500.000
Gigi 1 s/d 8
250.000
6
Prothese Mandibula
3.000.000
7
Vitrektomi set
2.000.000
LEHER 8
Penyangga Leher / Collar Neck
150.000
Jaket penyangga patah tulang belakang/ corset
350.000
DADA 9
PERUT 10
Mesh
11
DJ stent
12
Anus buatan/coloctomi/pesarium
350.000 1.000.000 200.000
213
51
Unreamed Humeral Nail UHN, 7.5mm dia., L 26mm
52
Cerclage Wire, 1.5mm dia., with eye L 600mm
1.485.800
53
K-Wire2.0mm dia.,with trocad tip L 280mm
1.353.750
54
Unipolar Arthroplasty implant
55
Bipolar Arthroplasti implant
15.800.000
56
Total Hip implant
22.500.000
57
Total knee implant
35.600.000
14.110.635
7.800.000
* Belum termasuk PPN dan PPH.
IX. No
PELAYANAN ALAT KESEHATAN NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN
TARIF (RP)*
1
3.5mm Cortex Screw, self-tapping, L 20mm
184.965
2
4.5mm Cortex Screw, self-tapping, L 36mm
284.525
3
4.5mm Cortex Screw, L 46mm
155.895
4
6.5mm Cancellous Bone Screw, L 125/32mm
324.330
5 6
6.5mm Cancellous Bone Screw, L 100mm (4.0mm core diameter)
1.880.810
LC-DCP 3.5, 6 holes, L 77mm
1.007.760
7
LC-LCP 3.5, 6 holes
1.262.835
8
LC-DCP 4.5, narrow, 8 holes, L 142mm
1.238.230
9
LC-LCP 4.5/5.0, narrow, 8 holes
1.692.710
10
LC-LCP 4.5/5.0, narrow, 11 holes
26.868.885
11
DCP 3.5, broad, 8 Holes, L 135mm
1.177.145
12
LC-DCP 4.5, broad, 8 holes, L 142mm
2.102.065
13
LC-LCP 4.5/5.0, broad, 10 holes
2.794.330
14
6.0mm Schanz Screw with flat tip, L 175mm
813.960
15
3.5mm Cortex Screw, self-tapping, L 22mm
319.295
16
4.5mm Cortex Screw, L 40mm
287.660
17
Semi-Tubular Plate 4.5, 6 holes, L 103mm
1.085.850
18
Clavicle Hook Plate 3.5, 6 holes, left, hook depth 18mm
8.819.135
19
One-third Tubular Plate 3.5, with collar, 6 holes, L 76mm
923.020
212
dengan Maret 2011 merujuk pada pola tarif JKA Tahun 2010. (2) Penambahan jasa medis terhadap pelayanan Jampersal di rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II dan Lampiran III mulai berlaku pada tanggal 1 November 2011. (3) Ketentuan mengenai gugurnya hak peserta JKA karena perawatan kelas yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/ keluarga sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I mulai berlaku pada tanggal 1 Desember 2011. (4) Pembiayaan pelayanan JKA dari bulan April sampai dengan seterusnya mengacu pada Pedoman Pelaksanaan JKA yang ditetapkan dengan peraturan gubernur ini.
XV
BAB V KETENTUAN PENUTUP Pasal 7 Pada saat berlakunya peraturan ini segala ketentuan yang bertentangan dengan peraturan ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 8 Segala sesuatu yang belum diatur dalam peraturan ini, menyangkut teknis pelaksanaan JKA diatur lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Pasal 9 Peraturan ini mempunyai daya laku surut sejak tanggal1 April 2011.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Aceh.
Di tetapkan di Banda Aceh pada tanggal, 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 GUBERNUR ACEH,
IRWANDI YUSUF Diundangkan di Banda Aceh pada tanggal, 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 SEKRETARIS DAERAH ACEH,
T. SETIA BUDI . BERITA DAERAH ACEH TAHUN 2011 NOMOR :……………………
XVI
No
NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN
TARIF (RP)*
20
Unreamed Humeral Nail UHN, 7.5mm dia., L 280mm
9.769.040
21
Solid Tibial Nail UTN, 10.0mm dia., green, L 360mm
9.769.040
22
Antegrade Femoral Nail AFN, 9.0mm dia., right, L 380mm
2.628.065
23
Angled Blade Plate 90°, cannulated, 6 holes, 40mm blade
10.613.020
24
Angled Blade Plate 90°, cannulated, 8 holes, 60mm blade
12.574.390
25
Condylar Plate, 9 holes, 95°/80mm
26
LCP Distal Tibial Plate 2.7/3.5, medial, right, 8 holes
27
T-Plate 4.5, 9 holes, L 164mm
2.076.510
28
T-Buttress Plate 4.5, 6 holes, L 112mm
2.591.410
29
LCP L-Buttress Plate 4.5/5.0, right leg, 6 holes
2.740.560
30
Condylar Buttress Plate 4.5, 11 holes, left leg, L 221mm
6.783.475
31
Locking Calcaneal Plate, short, right
8.060.465
32
3.455.340 20.312.425
LCP Proximal Femoral Plate 4.5/5.0, left, shaft 8 holes, length 247mm
24.083.640
33
Dorsal Distal Radius Plate, right
13.434.140
34
LC-DCP 2.0, 4 holes, L 27mm
3.761.620
35
Universal Tibial Nail, 10.0mm dia., L 360mm
4.894.780
36
4.9mm Locking Bolt, self-tapping L 40mm
37
Universal Femoral Nail, 10.0mm dia., L 380mm
4.894.780
38
Solid Tibial Nail UTN, 9.0mm dia., L 365mm
9.769.040
39
Wire Coil, 1.25mm dia., L 10m
1.327.625
40
Reduction Wire, 1.8mm dia., with spade point, L 400mm
1.356.125
41
Threaded Rod, ø 7.0mm dia., L 200mm
4.885.280
42
Cross-Link System Clamp, right
8.141.120
43
USS Rod, 6.0mm dia., hard, L 300mm
3.527.730
44
USS Rod Connector, closed, L 25mm
2.713.770
45
4.0mm USS Pedicle Screw, side-opening L 40mm
10.447.055
46
5.0mm USS Pedicle Screw, side-opening L 40mm
8.683.150
47
monoaxial Pedicle screw ø 55mm L 40-60mm
2.800.000
48
Drill Bit, 3.2mm dia., L 225/200mm for quick coupling
2.671.875
49
Drill Bit, 2.7mm dia., L 100/75mm for quick coupling
1.533.015
50
5.0mm USS Pedicle Screw, L 40, 45,50mm
4.051.466
211
518.411
5
Hemodiafiltrasi off line
3.400.000
3.400.000
6
Hemodiafiltrasi on line
1.700.000
1.700.000
VII. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
1
Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Luar
200.000
2
Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Dalam (Otopsi)
500.000
VIII. PELAYANAN IMPLAN No
NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN
TARIF (RP)*
1
3.5mm Cortex Screw, self-tapping, L 20mm
184.965
2
4.5mm Cortex Screw, self-tapping, L 36mm
284.525
3
4.5mm Cortex Screw, L 46mm
155.895
4
6.5mm Cancellous Bone Screw, L 125/32mm
324.330
5
6.5mm Cancellous Bone Screw, L 100mm (4.0mm core diameter)
1.880.810
6
LC-DCP 3.5, 6 holes, L 77mm
1.007.760
7
LC-LCP 3.5, 6 holes
1.262.835
8
LC-DCP 4.5, narrow, 8 holes, L 142mm
1.238.230
9
LC-LCP 4.5/5.0, narrow, 8 holes
1.692.710
10
LC-LCP 4.5/5.0, narrow, 11 holes
26.868.885
11
DCP 3.5, broad, 8 Holes, L 135mm
1.177.145
12
LC-DCP 4.5, broad, 8 holes, L 142mm
2.102.065
13
LC-LCP 4.5/5.0, broad, 10 holes
2.794.330
15
3.5mm Cortex Screw, self-tapping, L 22mm
319.295
16
4.5mm Cortex Screw, L 40mm
287.660
17
Semi-Tubular Plate 4.5, 6 holes, L 103mm
1.085.850
18
Clavicle Hook Plate 3.5, 6 holes, left, hook depth 18mm
8.819.135
19
One-third Tubular Plate 3.5, with collar, 6 holes, L 76mm
923.020
210
LAMPIRAN I Nomor Tanggal
: Peraturan Gubernur Aceh : 56 Tahun 2011 : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1. Amanat UUD 45 Pasal 28H ayat 1 memberikan hak kepada penduduk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Harus difahami bahwa hak rakyat tersebut bukanlah hak alamiah yang dapat diperoleh tanpa ada kewajiban. Hak rakyat atas layanan kesehatan diperoleh setelah rakyat melaksanakan kewajiban seperti membayar pajak dan iuran jaminan sosial. Oleh karenanya hak atas pelayanan kesehatan tersebut telah dirumuskan lebih lanjut dengan Pasal 34 ayat (2) UUD 45 yang memerintahkan negara untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial untuk seluruh rakyat. Amanat UUD 45 ini telah dijabarkan dengan lebih rinci dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang mewajibkan rakyat yang mampu untuk membayar iuran jaminan sosial, diantaranya jaminan kesehatan. Namun demikian, rakyat yang belum mampu atau miskin berhak mendapatkan bantuan iuran, yang sifatnya sementara sampai rakyat mampu, guna mendapatkan jaminan kesehatan. 2. Amanat Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh yang tertuang pada Pasal 224, Pasal 225, dan Pasal 226 yaitu kewajiban Pemerintah Aceh memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh kepada penduduk Aceh terutama penduduk miskin, fakir miskin, anak yatim dan terlantar. 3. Amanat Pasal 43 ayat (4) Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan, mewajibkan Pemerintah Aceh untuk melaksanakan jaminan kesehatan. 4. Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin dan kurang mampu melalui program Jamkesmas yang mencapai 61% penduduk masih terbatas pada fasilitas kesehatan publik. Selain itu, terbatasnya obatobatan dan layanan yang dijamin membuat penduduk miskin dan kurang 1
mampu masih belum sepenuhnya terbebas dari pengeluaran biaya. 5. Masih ada sekitar 29 % penduduk Aceh yang tidak memiliki jaminan sama sekali, meskipun sebagian dari mereka mampu membayar biaya berobat yang relatif murah terutama untuk rawat jalan, namun sebagian besar mereka tidak sanggup membayar biaya rawat inap yang dapat melampaui kemampuan bayarnya. 6. Berdasarkan kondisi di atas, maka Pemerintah Aceh merancang Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) untuk mendorong terlaksananya sistem penyelenggaraan jaminan kesehatan di Aceh. 1.2. Tujuan 1. Tujuan Umum Mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan, tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan. 2. Tujuan Khusus Tujuan Khusus dari penyelenggaraan JKA adalah: a. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi seluruh penduduk Aceh; b. menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk; c. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat, tenaga kesehatan, dan Pemerintah Aceh; dan d. mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap. 1.3. Sasaran Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek.
2
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
65
Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS
74.000.000
66
PVR+TVR+Infidibulectomy
75.000.000
67
PTA + 2 Stent
77.500.000
68
AV Replacement (AVR)
81.000.000
69
CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner
82.000.000
70
Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L’ etage Ventrikuler
90.000.000
71
Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer
99.000.000
72
CABG + DVR
100.000.000
73
CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta
130.000.000
74
CRT / ICD
140.000.000
VI.
PELAYANAN DIALISA
NO. 1
TARIF (Rp)
JENIS TINDAKAN Jasa Tindakan HD (termasuk Heparin injeksi dan NaCl Infus)
RS A & B
RS C & D
218.000
218.000
4.000.000
3.500.000
3.500.000
2.500.000
2
Pemasangan Cimino
3
Operasi Pasang Kateter Tenckhoff
4
Insersi Kateter Double Lumen
- Temporer
1.350.000
1.350.000
- Semi permanen
2.750.000
2.750.000
209
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
47
BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair
48.500.000
48
Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi
50.000.000
49
ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA )
52.000.000
50
AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD
52.500.000
51
Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure
53.500.000
52
TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair
55.000.000
53
ASD + Reseksi Infudibular
56.000.000
54
PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure
57.000.000
55
PPM double Chamber
58.800.000
56
ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct
60.000.000
57
Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair
60.500.000
58
ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF
61.500.000
59
VSD+MOF (< 10 hari perawatan)
63.500.000
60
VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair
64.000.000
61
Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD
66.000.000
62
Pulmonal Valve Replacement
63
Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava
70.000.000
64
Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF
72.000.000
208
1.4. Ruang Lingkup Ruang lingkup JKA adalah: a. kepesertaan; b. manfaat pelayanan yang dijamin dan prosedurnya; c. pendanaan dan sistem pembayaran; dan d. pengorganisasian dan Pengawasan.
69.000.000
3
NO.
4
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
26
PTCA + TPM
27
Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV)
22.000.000
28
Intra Aortic Baloon Pump (IABP)
23.400.000
29
Elektro Physiologi Study (EP Study)
25.000.000
30
CRRT (Continous Renal Replacement Therapy)
25.500.000
31
PTA Carotis tanpa Stent
27.000.000
32
Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta
30.000.000
33
Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer / Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/ Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump)
32.000.000
34
PTA + 1 Buah (sub clavia, femoralis, renalis)
33.000.000
35
Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling / Unifokalisasi
37.000.000
36
Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding
39.100.000
37
BCPS + PA Banding
39.500.000
38
Radiofrekuensi + PTBV
40.000.000
39
Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF / Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) / PS repair
41.500.000
40
Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD
42.500.000
41
BT Shunt + Ligasi MAPCA
42
Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi
45.000.000
43
Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent
46.000.000
44
BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring
47.500.000
45
BCPS + Ligasi BT Shunt
48.000.000
46
BCPS + PDA Ligasi
48.300.000
207
21.500.000
44.800.000
B. PAKET RAWAT INAP DENGAN TINDAKAN NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
1
Pemasangan arteri line
1.000.000
2
Intubasi
1.200.000
3
Pasang WSD
1.300.000
4
Tracheostomi
1.400.000
5
Pemasngan CVP
1.450.000
6
Pasang PD catheter
1.500.000
7
Reposisi TPM
3.900.000
8
Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker (TPM) / Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial
4.500.000
9
Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi
4.650.000
10
Punksi Perikad /Punksi Pleura
5.000.000
11
Kateterisasi Anak
6.500.000
12
Corangiography + TPM
8.150.000
13
Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi
9.200.000
14
BAS di Cath lab /Pemasangan Coil
14.000.000
15
Penggunaan Nitrit Oxide
16
Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI)
16.000.000
17
Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi
16.500.000
18
Paket PTCA
18.000.000
19
PTCA + 1 STENT (BMS / DES)
42.500.000
20
PTCA + 2 Stent (BMS / DES)
71.000.000
21
PTCA + 3 Stent (BMS / DES)
86.000.000
22
PTCA + 4 Stent (BMS / DES)
96.000.000
23
Chest Re Open Rekonstruksi
18.000.000
24
PDA Ligasi
19.000.000
25
Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma /
206
14.000.000
21.000.000
BAB II PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH 2.1 Landasan Hukum Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 ayat(1) menyatakan bahwa fakir miskin dan anakanak terlantar dipelihara oleh negara, sedangkan ayat (3) menyatakan bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak; 2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian; 3. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja; 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 5. Undang-Undang nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara; 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 7. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara; 8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas UndangUndang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah; 10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah; 11. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN); 12. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh; 13. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 14. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 15. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas 5
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1295/Menkes/Per/ XII/2007 tentang Perubahan Pertama atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan; 17. Peraturan Gubernur Nomor 48 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Tambahan Dana Bagi Hasil Minyak dan Gas Bumi dan Otonomi Khusus Provinsi Aceh; 18. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. 2.2 Kebijakan Operasional 1. Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah Jaminan sosial bidang kesehatan untuk pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan masyarakat Aceh secara optimal dan komprehensif; 2. Pelayanan kesehatan masyarakat menjadi tanggungjawab Pemerintah, Pemerintah Aceh, Pemerintah Kabupaten/Kota, dan berkewajiban memberikan kontribusi bersama sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal; 3. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada penduduk mengacu pada prinsip-prinsip: a. Prinsip kegotong-royongan di masa depan yang dimulai oleh bantuan iuran oleh Pemerintah Aceh. Pada tahap awal, penduduk di sektor informal akan mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh untuk menjadi peserta JKA. Ke depan, seluruh penduduk Aceh harus bergotong royong dengan wajib mengiur dana untuk jaminan kesehatan bagi dirinya, sebagaimana diatur UU SJSN, iuran wajib akan mewujudkan kegotong-royongan dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu; peserta yang berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi; dan peserta yang sehat membantu yang sakit; b. Prinsip Keadilan dan Jaminan yang Sama. Seluruh penduduk Aceh harus mendapat jaminan kesehatan yang sama, tanpa 6
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
- Trombosis intrakranial
G. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN NO. 1 2
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Transplantasi Organ (Penerima)
95.800.000
Transplantasi Organ (Pendonor)
11.300.000
V. PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPADU (PJT) DI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH A. PENUNJANG DIAGNOSTIK NO.
JENIS TINDAKAN
1
Carotid duplex doppler
2
Echo
3
Holter Monitoring
4
Stress Echo Dobutamin
5
Stress Treadmill Dobutamin
6
Trans Esophageal Echocardiogram (TEE)
7
Treadmill
8
Vaskular Doppler 1 tungkai
9
Vaskular Doppler 2 tungkai
TARIF (Rp)
10
Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III
11
Cek PPM
12
Perawatan Luka
13
Inhalasi
14
Buka Jahitan
15
Rontgen
16
Cek GDS
17
Cek INR
18
Echo Portable
400.000 350.000 250.000 550.000 300.000 550.000 200.000 350.000 600.000 200.000 75.000
205
100.000 60.000 150.000 75.000 15.000 85.000 500.000
E. PEMERIKSAAN MS CT NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
1
MSCT < 64 slice tanpa kontras
2
MSCT < 64 slice dengan kontras
500.000
3
MSCT 64 slice tanpa kontras
600.000
4
MSCT 64 slice dengan kontras
1.100.000
1.000.000
c.
d.
F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI INTERVENSI NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Angioplasti
- A. Renalis
-. Extremitas inf/sup
- A. Carotis
- Intrakranial
- Dialisis graft
- Vasospasme intracranial
Angioplasti/Stenting
- A. renalis
- Extremitas inf/sup.
- A. Karotis
- Intrakranial
3
Chest port
4
IV Cavagram
2.000.000
5
IVC Filter
15.000.000
6
Pemasangan stent non vascular
3.000.000
7
Pemasangan TIPS
15.000.000
8
Penggantian kateter dialisis
9
Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG
10
Rekanalisasi central line
3.000.000
11
Transjuguler liver biopsi
15.000.000
12
Trombolisis
15.000.000
- Extremitas inferior
- Dialisis graft
- Stroke
1
2
204
15.000.000
e.
15.000.000
f. 15.000.000
3.000.000
g.
15.000.000
h. i.
memandang pekerjaan penduduk Aceh, tingkat sosial ekonomi, atau latar belakang etnik, budaya, agama, jenis kelamin dan usia; Prinsip nirlaba. Pengelolaan iuran dari peserta dan bantuan iuran dari Pemerintah Aceh tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan; Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta (termasuk bantuan iuran dari Pemerintah Aceh) dan hasil pengembangannya. Seluruh pemangku kepentingan seperti pejabat Pemerintah Aceh, pejabat Rumah Sakit, tokoh masyarakat, pengusaha pembayar iuran dan sebagainya harus mendapat akses tentang penggunaan dana JKA; Prinsip portabilitas. Jaminan kesehatan harus berkelanjutan mulai dari lahirnya seorang penduduk Aceh sampai ia meninggal dunia, meskipun ia berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Aceh atau bepergian sementara ke luar Aceh, misalnya dalam menempuh pendidikan atau tugas di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; Prinsip cakupan semesta. Program JKA pada prinsipnya menjamin seluruh penduduk Aceh. Pada 3 Tahun pertama iuran premi dibayarkan oleh Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota. Pada tahap selanjutnya penduduk Aceh yang bekerja mandiri dan memiliki kemampuan ekonomi wajib mengiur. Penduduk miskin dan hampir miskin mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota; Prinsip pelayanan yang menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis; Prinsip pelayanan berkualitas sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar pelayanan minimal (SPM); Prinsip pelayanan terstruktur dan berjenjang mulai dari pelayanan rawat jalan primer sampai pelayanan tersier baik di fasilitas kesehatan publik maupun swasta yang dikontrak oleh BPJKA. 7
1
· Whole Abdomen
2
· Wholebody
2) CT Scan Tanpa Kontras NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
- Kelompok I
1
· Ekstermitas Atas / Bawah
2
· Kepala
3
· Nasofaring
4
· Sinus Paranasal
5
· Thorax
6
· Thyroid
- Kelompok II
1
· Abdomen Atas / Bawah
2
· Lumbal
3
· Pelvis
- Kelompok III
1
· Whole Abdomen
2
· Wholebody
600.000
700.000
1.000.000
D. PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) NO.
8
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
1
MRI < 1,5 tesla tanpa kontras
1.000.000
2
MRI < 1,5 tesla dengan kontras
1.500.000
3
MRI > 1,5 tesla tanpa kontras
1.500.000
4
MRI > 1,5 tesla dengan kontras
2.000.000
203
III. PELAYANAN PERSALINAN Persalinan pada PPK Tingkat Lanjutan : Untuk persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit per vaginam (ekstraksi forsep/vakum) menggunakan tarif Jampersal. IV. PELAYANAN DARAH, ESWL, CT SCAN, MRI, MSCT, RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A. PELAYANAN DARAH NO. 1
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Darah Per Bag
250.000
B. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LIKOTRIPSY (ESWL) NO.
URAIAN
TARIF (Rp)
ESWL :
1
- ESWL Fase I
2.250.000
2
- ESWL Fase II
1.000.000
C. PEMERIKSAAN CT SCAN 1) CT Scan Dengan Kontras NO.
JENIS PELAYANAN - Kelompok I
TARIF (Rp)
1
· Ekstermitas Atas / Bawah
2
· Kepala
3
· Nasofaring
4
· Sinus Paranasal
5
· Thorax
6
· Thyroid
- Kelompok II
· Abdomen Atas / Bawah
2
· Lumbal
3
· Pelvis
- Kelompok III
1
202
660.000
1.200.000
1.900.000
BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN 3.1. Ketentuan Umum 1. Penduduk Aceh adalah masyarakat yang berdomisili di Aceh yang memiliki: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan Kartu Keluarga (KK) Aceh, atau b. Kartu Keluarga bagi yang belum berhak mendapatkan KTP, atau c. Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. 2. Peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah seluruh penduduk Aceh termasuk TNI/Polri yang memiliki KTP Aceh kecuali; Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. a. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS), Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) tidak termasuk PNS dan CPNS dilingkungan Kementerian Pertahanan, TNI/POLRI, Pejabat Negara, Penerima Pensiunan (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS dilingkungan Kemenham, Pensiunan TNI/POLRI, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang ditanggung. Pegawai tidak tetap pengangkatan pusat (tenaga medis dan bidan); b. Pejabat Negara yang iurannya dibayar pemerintah adalah Pimpinan dan anggota lembaga pemerintah non departemen tertinggi/tinggi negara, sebagaimana dimaksud dalam UUD 1945 dan pejabat negara lainnya yang ditentukan oleh UU sebagaimana dimaksud dalam UU Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas UU Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok – Pokok kepegawaian; dan c. Peserta JPK Jamsostek adalah peserta yang mendapat jaminan kesehatan sesuai dengan Peraturan perundang-undangan. 3. Peserta JKA digolongkan dua jenis kepesertaan yaitu: a. Peserta JKA Jamkesmas adalah peserta yang pembiayaannya 9
bersumber dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) diperuntukkan bagi penduduk miskin sesuai kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah. b. Peserta JKA Non Jamkesmas adalah peserta yang jaminan kesehatannya bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh (APBA) diperuntukkan bagi penduduk yang tidak terjamin melalui asuransi kesehatan sosial PT.Askes dan JPK Jamsostek. 4. Peserta JKA Jamkesmas berhak mendapatkan jaminan kesehatan Aceh melalui integrasi pembiayaan kesehatan antara APBN dan APBA.
NO.
10
TARIF (Rp)
b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2
3
4
3.2. Kewajiban Peserta Kewajiban Peserta JKA adalah : 1. Setiap kepala keluarga atau perorangan dewasa yang merupakan penduduk Aceh wajib mendaftarkan diri kepada kepala desa setempat dengan mengisi formulir seperti terlampir dalam Pedoman Pelaksanaan (Manlak) ini; 2. Apabila penduduk tersebut pada butir 1 belum memiliki KTP dan KK, maka penduduk wajib menghubungi kantor desa/kelurahan terdekat untuk mendapatkan KTP dan KK; 3. Sebelum diterbitkan kartu JKA, setiap penduduk yang berobat wajib membawa KTP dan atau KK atau; Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat; 4. Peserta Jamkesmas wajib membawa kartu Jamkesmas karena tidak ada perbedaan layanan peserta Jamkesmas dengan peserta yang non Jamkesmas; 5. Setiap peserta yang telah memiliki kartu JKA wajib membawa kartu tersebut kemanapun ia bepergian yang dapat digunakan untuk berobat jika sewaktu-waktu diperlukan; 6. Setiap peserta wajib melaporkan perubahan status kependudukan (lahir, kawin, dan mati) dan alamat tempat tinggal kepada kantor BPJKA/kepala desa terdekat. Apabila tidak melapor, maka peserta
JENIS TINDAKAN
5
Cervix Intrakaviter Lengkap
8.800.000
a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi
9.600.000
b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi
10.400.000
Nasofaring Intralumen
a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi
9.600.000
b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi
12.000.000
Perineal Implantasi
a. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi
8.000.000
b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi
8.800.000
c. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi
9.600.000
Cervix Implantas a. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi
8.800.000
b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi
10.400.000
c. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 6
7
Lidah Anterior
12.800.000
a.1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi
12.800.000
b.1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi
15.200.000
Base of Tounge
a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi
15.200.000
b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi
18.400.000
c. RADIASI INTERNA NO.
JENIS TINDAKAN
1
Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi
2
Terapi Samarium 50 mCi
TARIF (Rp) 735.000
201
630.000
3. TINDAKAN RADIOTERAPI a. RADIASI EKSTERNA NO. 1
2
JENIS TINDAKAN Pewasat + Simulator
TARIF (Rp)
a. Kuratif Definitif
8.000.000
b. Kuratif Adjuvant
6.500.000
c. Paliatif
3.500.000
a. Kuratif Definitif
10.000.000
b. Kuratif Adjuvant
9.000.000
c. Paliatif
6.000.000
5
6
7
Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat Bantu
12.000.000 10.000.000 7.000.000
3D
a. Kuratif Definitif
17.000.000
b. Kuratif Booster
2.000.000
IMRT / IGRT
a. Kuratif Definitif
20.000.000
b. Kuratif Booster
3.500.000
Stereotactic Radiotherapy (SRT)
a.Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix
25.000.000
b.Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix
7.500.000
10.
11.
12.
Stereotactic Rediosurgery (SRS) a.Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery
25.000.000
b.Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery
7.500.000
NO.
JENIS TINDAKAN Ovoid
TARIF (Rp)
a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi 200
13. 14.
b. PAKET BRACHYTHERAPY
1
9.
3.000.000
a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif 4
8.
Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS)
d. Radiokastrasi / Non Keganasan 3
7.
8.000.000
15.
dapat tidak dilayani atau melengkapi prosedur yang panjang karena tidak terdaftar pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan; Setiap peserta wajib mematuhi peraturan penggunaan kartu JKA seperti keharusan berobat secara berjenjang dari fasilitas atau pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer sampai rujukan ke tingkat tersier/ tertinggi melalui mekanisme rujukan kecuali dalam keadaan darurat; Setiap peserta wajib berperilaku bersih diri, bersih lingkungan, menghindari makanan yang tidak bersih dan tidak sehat, perbuatan dan hal-hal yang dapat meningkatkan risiko sakit bagi dirinya dan orang-orang di sekitarnya; Setiap peserta berupaya untuk memenuhi gizi yang seimbang, syarat-syarat imunisasi bagi anggota keluarganya sesuai usia terkait, dan pemeriksaan ibu hamil agar dapat tercegah dari penyakit yang berat yang menghilangkan produktifitas dan meningkatkan kualitas sumber daya manusia Aceh untuk masa depan; Setiap peserta wajib memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan primer segera setelah gejala penyakit (misalnya panas, nyeri, luka, dsb) agar penyakit atau gangguan kesehatan tersebut dapat diatasi segera secara efektif dan efisien; Setiap peserta yang dirawat pada kelas perawatan yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga, maka gugur haknya untuk mendapat pelayanan JKA pada periode sakit tersebut dan wajib mengisi form pernyataan pindah kelas karena keinginan sendiri; Setiap peserta yang meminta layanan penunjang diagnostik bukan indikasi medis maka seluruh biaya layanan tersebut ditanggung peserta; Setiap peserta yang meminta layanan obat diluar ketentuan maka seluruh biaya layanan tersebut ditanggung peserta; Setiap peserta yang langsung berobat pada pelayanan rujukan tanpa dilakukan rujukan oleh fasilitas kesehatan secara berjenjang, peserta wajib membayar seluruh biaya berobat tersebut; kecuali emergency; Setiap peserta wajib memberi informasi atau keterangan yang sebenarnya dalam survei, penilaian layanan, atau menyampaikan keluhan atas layanan yang tidak memuaskan. baik pelayanan 11
3.3.
3.4.
3.5.
PT.Askes maupun oleh fasilitas kesehatan (Puskesmas, dokter praktek/dokter keluarga, bidan, dan rumah sakit) yang menangani peserta JKA. Hak peserta Hak Peserta JKA adalah ; 1. Setiap peserta berhak atas pelayanan JKA, baik di wilayah Aceh maupun di luar wilayah Aceh dalam yurisdiksi Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Rincian lebih lanjut tentang pelayanan JKA diatur lebih lanjut dalam tatacara dan prosedur pada Manlak ini. Identitas Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Identitas Peserta JKA untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah: 1. Kartu JKA adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Aceh; 2. Sebelum memiliki Kartu JKA, persyaratan yang dibutuhkan sebagai bukti untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah KTP Aceh dan atau Kartu Keluarga Aceh atau Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. Disamping itu, peserta menunjukkan: Kartu Jamkesmas bagi yang terdaftar sebagai Peserta Jamkesmas; Kartu Tanda Anggota bagi TNI/Polri. Validasi dan Pemutakhiran Data Peserta 1. Validasi Data Peserta JKA yang sudah maupun yang belum memiliki jaminan kesehatan sebagai berikut: a. Sumber data yang digunakan untuk penerbitan Kartu JKA adalah hasil validasi data yang dilakukan oleh Tim Validasi Data di setiap desa. b. Tim Validasi Data sebagaimana pada point a berjumlah 3 (tiga) orang atau lebih per desa yang ditetapkan oleh bupati/walikota, dengan ketentuan Tim Validasi dimaksud dapat mengumpulkan data peserta JKA secara aktif, akurat dan tepat waktu; c. Tim Validasi Data bertugas melakukan verifikasi dan validasi data kepesertaan JKA secara aktif di tingkat desa dengan 12
NO.
JENIS TINDAKAN
1
Alveolar Bone Graft
2
Cross Leg flap
3
Fraktur tulang wajah multipel atau segmental
4
Free Flap
5
Labioplasti Bilateral
6
Lefort Advancement / Set back maksilektomy
7 8
TARIF (Rp) 9.200.000
8.600.000 8.000.000
8.600.000 5.800.000
5.500.000
Mandibulektomi
13.600.000
Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis
18.300.000
9
Rekonstruksi telinga
9.600.000
10
Repair fraktur penis
7.600.000
11
Repair tendon jari
9.600.000
12
Replantasi
11.000.000
13
Reposisi / fiksasi Fr. orbita
9.600.000
14
Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula
15
Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)
XIII
9.000.000
PARU
Paket Bedah Paru, terdiri dari :
24.000.000
- Air Plumbage
- Dikortikasi
- Lobektomi
- Muscle Plombage
- Pnemonektomi
- Segmentektomi
- Torakoplasty
- Omentumpexy
- Reseksi Trachea
- Slevece Lobektomi
- Slevece Pnemonektomi
- Trakeoplasi
199
9.000.000
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
17
Lumbal simpatektomi bilateral
18
Lumbal simpatektomi unilateral
19
Operasi Aneurisma Aorta
7.500.000
20
Operasi Arteri Carotis
7.500.000
21
Operasi Arteri Renalis Stenosis
7.500.000
22
Operasi Shunting Femoralis
5.500.000
23
Operasi Shunting Poplitea / Tibialis
24
Operasi Shunting Splenorenal
25
Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus
26
Pasang akses port celsite
27
Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI
16.000.000
28
Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma)
15.000.000
29
Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/ pseudoaneurisma)
15.000.000
30
Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer
15.000.000
31
Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic
17.100.000
32
Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai
19.600.000
33
Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi
18.700.000
34
Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
15.540.000
35
Simpatektomi
36
Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral
37 38
8.680.000 8.680.000
5.500.000
Skleroterapi dengan anestesi
7.000.000 6.000.000 8.800.000
6.500.000 8.940.000 4.700.000
Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain
14.340.000
39
Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi
9.100.000
40
Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit
9.280.000
41
Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi
9.540.000
42
Trombektomi dengan atau tanpa debridement
9.040.000
XII
PLASTIK
198
mengisi formulir khusus (terlampir) yang disediakan oleh PT ASKES (Persero) dan diserahkan kepada Kepala Puskesmas setempat untuk diteruskan kepada Kepala Kantor Cabang PT Askes (Persero) terdekat yang dibuktikan dengan tanda terima; d. Setiap penduduk Aceh yang diverifikasi dan divalidasi datanya harus melampirkan dokumen sebagai berikut : Fotokopi KTP Aceh dan Kartu Keluarga Aceh (Dengan menunjukkan KTP Aceh dan Kartu Keluarga asli); Fotokopi kartu jaminan kesehatan yang dimiliki (Askes Sosial, Jamkesmas, Jamsostek dan Asuransi Kesehatan lainnya) atau Kartu Anggota bagi TNI/Polri; Bagi penduduk yang tidak memiliki KTP dan KK dengan menunjukan Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat kepala desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. e. Data dari formulir isian sebagaimana dimaksud pada point d, dientry kedalam master file PT Askes (Persero) melalui pihak ketiga untuk memilah-milah penduduk Aceh berdasarkan jenis jaminan kesehatan yang dimiliki. Kemudian data penduduk Aceh yang telah valid berdasarkan jenis jaminan kesehatan yang dimilikinya dan yang belum memiliki jaminan kesehatan apapun diserahkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk diusulkan kepada Bupati/Walikota untuk mendapat pengesahan. f. Biaya validasi data ditetapkan sebesar Rp. 300,- per Jiwa termasuk pajak, menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. g. Biaya entry data peserta ditetapkan sebesar Rp. 200,- per Jiwa termasuk pajak, menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. 2. Informasi yang dikumpulkan dalam formulir isian mencakup : Nama Kepala Keluarga; Nama Anggota Keluarga; Status Perkawinan; 13
3.6.
3.7.
Hubungan Keluarga (P/I/S/A/T); Nomor KK; Nomor KTP; Jenis Kelamin; Tanggal Lahir; Pekerjaan; Alamat (Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Kode Pos); Puskesmas/ Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga yang dipilih); Jaminan Kesehatan yang dimiliki (No. Kartu Askes Sosial/ Jamsostek/ Jaminan Kesehatan lainnya); dan Bagi yang belum memiliki KTP atau KK Aceh harus diisi nomor surat keterangan kependudukan dari camat setempat. Identitas Kartu Peserta JKA Identitas Kartu Peserta JKA adalah : 1. Kartu Peserta JKA terbuat dari bahan kertas berlaminasi ber barcode, yang berisi informasi Nomor Peserta JKA, Nama Peserta dan Tanggal Lahir, tanggal pencetakan kartu. 2. Kartu Peserta JKA berlaku selama yang bersangkutan masih dinyatakan sah sebagai peserta JKA. 3. Kartu JKA memuat informasi tentang nama, tanggal lahir, dan nomor keanggotaan peserta. Pengadaan dan penerbitan Kartu Peserta JKA Pengadaan dan Penerbitan Kartu Peserta JKA dilakukan dengan cara; 1. Pengadaan Kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT Askes (Persero); 2. Pengadaan kartu Peserta JKA mengikuti ketentuan pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan PT Askes (Persero) menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung; 3. Penerbitan kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT Askes (Persero) berdasarkan data yang diserahkan oleh Pemerintah Aceh atau secara perorangan bagi peserta susulan setelah disahkan oleh Bupati/Walikota setempat; 4. Biaya pengemasan sebesar Rp. 200,- / kartu termasuk pajak, menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung; 14
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
58
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
59
Sistektomi per laparoskopi
6.000.000
60
Sistektomi Total/Radikal
6.000.000
61
6.000.000
Tailoring ureter
5.500.000
62
Transuretero-ureterostomi
5.500.000
63
TUR Prostat
5.300.000
64
TUR Tumor Buli-buli
5.300.000
65
Ureterokutaneostomi
6.000.000
66
Ureterolithotomi distal
5.000.000
67
Ureterouretostomi
6.500.000
68
Urethrenuscopy (URS)
5.500.000
71
Uretroplasti hipospadia
6.000.000
72
Uretrotomi interna (Sachse)
5.300.000
73
Vasostomi
6.000.000
XI
VASKULER
1
AV Shunt cubiti
2
AV Shunt dengan graft vena/sintetis
15.100.000
3
AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
5.800.000
4
AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen
9.600.000
5
Debridement AVM
6
Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik
7
Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa
5.340.000
8
Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler
15.000.000
9
Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana
12.740.000
10
Eksisi luas malformasi vaskuler
15.000.000
11
Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut
16.000.000
12
Endovenous Laser Treatment
13
Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi
14
Graf Vena membuat A Vistula
15
Grafting pada Arterial Insufisiensi
16
Karotis endarterektomi
12.480.000 4.580.000
12.800.000 13.000.000 14.800.000 7.000.000
197
5.800.000
15.900.000
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
24
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
26
Nefrektomi Donor Transplant
27
Nefrektomi Partial
8.500.000
28
Nefrektomi Per Laparoskopi
12.500.000
29
Nefrektomi Radikal
10.800.000
30
Nefro Ureterektomi
7.500.000
31
Nefrostomi Per Kutan/Temporer
32
Nefrostomi Percutan
5.500.000
33
Neobladder
6.000.000
34
5.500.000 8.500.000
5.500.000
Neobladder
6.000.000
35
Operasi Ileal Condoit (Bricker)
6.000.000
36
Operasi sistokel
5.000.000
37
Operasi trauma ginjal
8.500.000
38
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
39
3.8.
5.000.000
Orkhidopeksi (UDT)
6.500.000
40
Orkhidopeksi per laparoskopi
12.500.000
41
Penektomi total/ amputasi penis
5.000.000
42
PER (primary endoscopic realignment)
5.000.000
43
Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
7.200.000
44
Pielokalikotomi
6.000.000
45
Pieloplasti Per Laparoskopi
12.500.000
46
Psoas Hitch/ Boari flap
6.000.000
47
Punksi dan sklerosing kista ginjal
48
Pyeloplasty
8.500.000
49
Railroading ruptur uretra
5.500.000
50
Reimplantasi ureter bilateral
8.500.000
51
Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi
8.500.000
52
Rekonstruksi Renovaskuler
6.000.000
53
Repair fistel enterovesika
6.000.000
54
Repair fistel vesikorektal
6.000.000
55
6.000.000
5.000.000
Repair fistel vesikovagina
56
Reseksi-anastomosis uretra
5.000.000
57
RPLND
15.000.000
196
3.9.
5. Kartu yang sudah dikemas dikirim ke Puskesmas yang dibuktikan dengan tanda terima. Pendistribusian Kartu Peserta JKA Pendistribusian kartu Peserta JKA dilakukan dengan cara : 1. Pendistribusian Kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT. Askes (Persero) bekerjasama dengan Tim validasi data; 2. Biaya distribusi sebesar Rp. 250,- / kartu termasuk pajak menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung; 3. Pertanggungjawaban distribusi berupa Berita Acara Distribusi yang ditandatangani Kepala Puskesmas setempat dengan melampirkan tanda terima kartu peserta JKA dan kartu peserta JKA yang tidak terdistribusi; 4. Biaya distribusi dibayar sejumlah kartu yang terdistribusi dan yang dikembalikan dengan keterangan penyebab dikembalikan dan dibuktikan dengan tanda terima. Mutasi/Perubahan Data Peserta JKA. Mutasi/Perubahan Data Peserta JKA dapat berupa : 1. Mutasi peserta terdiri atas mutasi tambah, mutasi kurang, mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar, mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang direkam dalam Master File kepesertaan. 2. Mutasi tambah: a. Terjadi karena kelahiran, pernikahan penduduk Aceh dengan penduduk non Aceh yang kemudian menetap di Aceh, pindahan penduduk dari luar Aceh yang menetap di Aceh dibuktikan dengan kepemilikan KTP Aceh dan masuk dalam Kartu Keluarga Ace; b. Persyaratan yang dibutuhkan adalah daftar isian peserta JKA yang telah dilegalisasi oleh Camat atas usulan Kepala Desa setempat dengan melampirkan dokumen pendukung antara lain: Kelahiran melampirkan fotokopi surat keterangan kelahiran/ Akte Kelahiran; Pernikahan melampirkan fotokopi surat nikah dan KTP Aceh; 15
Pindahan melampirkan fotokopi KTP Aceh dan KK Aceh. c. Proses penerbitan kartu peserta JKA dapat dilakukan secara kolektif melalui Kecamatan/Puskesmas atau secara perorangan langsung ke kantor PT. Askes (Persero) cabang terdekat. 3. Mutasi kurang : a. Terjadi karena kematian, pindah keluar Aceh dan mempunyai JPK lain; b. Laporan mutasi kurang dilakukan kolektif secara periodik pada bulan Januari dan Juli oleh Camat atas usulan Kepala Desa; c. PT Askes (Persero) melakukan penonaktifan data peserta dari masterfile kepesertaan. 4. Mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar : a. Permohonan mutasi Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga diketahui oleh Puskesmas domisili asal, disampaikan secara perorangan maupun kolektif oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan; b. PT Askes (Persero) melakukan up dating data Puskesmas/ Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga terdaftar di Masterfile; c. Mutasi Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dilakukan setiap bulan, dan perhitungan kapitasinya berlaku bulan berikutnya; 5. Mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang terekam dalam Master File kepesertaan : a. Bagi peserta yang pindah domisili antar kabupaten/kota dalam provinsi Aceh, diminta mengajukan permohonan mutasi alamat domisili yang dilegalisasi Kepala Desa disampaikan secara perorangan maupun kolektif oleh Kepala Desa/Puskesmas ke PT Askes (Persero; b. Bagi peserta yang ada perubahan data lain yang terekam dalam Master File kepesertaan, diminta mengajukan permohonan mutasi data secara perorangan ke PT Askes (Persero); c. PT Askes (Persero) melakukan up dating data alamat pada masterfile. 3.10. Sosialisasi Program 1. Agar masyarakat Aceh memperoleh informasi tentang Jaminan 16
NO. 20 21 22
JENIS TINDAKAN Septorinoplasty THT
TARIF (Rp) 7.500.000
Stapedektomi
7.000.000
Temporal Bone Resection
7.500.000
23
Timpano Plastik
5.500.000
24
Tindakan Dekompresi Fasialis
9.000.000
25
Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)
9.600.000
IX
THORAX
1
Explorasi Arteri Femoralis
X
UROLOGI
1
Adrenalektomi (Abdominotorakal)
5.600.000
7.350.000
2
Augmentasi buli
3
6.500.000
Bladder Neck Rekonstruksi
8.000.000
4
Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi
12.500.000
5
Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
5.500.000
6
Diseksi kelenjar getah bening pelvis perlaparoskopi
12.500.000
7
Divertikulektomi Buli
8.000.000
8
Eksisi Chordae/Chordektomi
5.000.000
9
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
5.000.000
10
Eksisi plaque (Peyronie disease)
5.000.000
11
Ekstrofi buli rekonstruksi
8.000.000
12
Epispadia
6.000.000
13
Explorasi testis mikro surgery
5.500.000
14
Extended Pyelolithotomy
8.000.000
15
Hipospadia subkoronal
6.000.000
16
Horseshoe Kidney Koreksi
6.000.000
17
Insisi posterior urethral valve
6.000.000
18
Johanson II
5.500.000
19
Koreksi Priapismus
7.000.000
20
Laparoskopi Adrenalektomi
12.500.000
21
Limfadenektomi Ileoinguinal
5.500.000
22
Litholapaksi
8.000.000
23
Lithotripsi
5.300.000
195
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
22
Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf
14.000.000
23
Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest
10.000.000
24
Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal
16.500.000
25
Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal
18.000.000
26
Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal
15.000.000
27
Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior)
14.500.000
28
Rekontruksi Meningokel Spina bifida
14.000.000
29
Simple Functional Neuro Surgery
30
Ventrikulostomi / VE Drainage
THT
VIII 1 2 3
10.500.000
5.500.000
BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial
5.500.000
Eksisi Angiofibroma Nasofaring
5
Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
5.500.000
6
Implantasi Koklea
13.500.000
7
Kanaloplasti / Pengangatan massa tulang
8
Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal
6.
5.500.000 9.000.000
5.500.000
11
Mastoidektomi radikal dengan penyulit
5.500.000
12
Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
10.500.000
13
Neurektomi Saraf Vidian
11.500.000
14
Radical Neck Desection
5.500.000
15
Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
8.500.000
16
Rekonstruksi hidung dgn defek THT
7.500.000
17
Rekonstruksi Mandibula THT
18
Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
19
Rinotomi Lateralis
7.500.000
8.000.000
194
5.
6.000.000
5.700.000
4.
5.500.000
4
9
3.
6.000.000
BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
10
2.
7.
Kesehatan Aceh, mengetahui hak dan kewajiban, mengetahui prosedur serta ketentuan lain yang harus dipahami, maka harus dilakukan sosialisasi dan pemberian Informasi langsung dan tidak langsung; Media yang digunakan untuk sosialisasi dapat melalui media televisi, radio, surat kabar, spanduk, poster, leaflet, penyuluhan langsung (antara lain :spot check Bupati/Walikota dengan wartawan, pengumuman melalui Menasah/Mesjid, kesenian tradisional Aceh, PKMRS/Penyuluhan Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit ), dan media lainnya; Sosialisasi melalui spanduk digunakan untuk penyampaian informasi dasar / pokok berbentuk pesan singkat yang dipasang pada tempat– tempat strategis seperti jalan protokol, kantor Pemerintah Daerah, RS, Puskesmas dan jaringanya serta Kecamatan; Sosialisasi melalui poster digunakan untuk penyampaian informasi yang lebih lengkap tentang program JKA, hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan. Poster dipasang pada tempat – tempat yang strategis di ibukota kabupaten/kota, kecamatan dan desa; Sosialisasi melalui leaflet dilakukan untuk menjamin seluruh peserta telah memahami hak, kewajiban dan prosedur kepesertaan serta pelayanan. Leaflet dibagikan kepada seluruh peserta bersamaan dengan pendistribusian kartu peserta; Selain itu juga dilakukan sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan tingkat desa yang melibatkan kepala desa, imam menasah, bidan desa dan seluruh masyarakat. Sedangkan pada tingkat kecamatan dilakukan dengan melibatkan unsur muspika, kepala Puskesmas, kepala Pustu dan bidan desa; Permintaan Informasi juga bisa dilayani melalui media PT Askes (Persero) yang sudah ada antara lain : Hotline Service Petugas (PCO) di askes center Toll Free 0800 11 27537 (ASKES) Hallo Askes 500 400
7.500.000 17
8. Permintaan Informasi juga bisa dilayani melalui media yang ada di Dinas Kesehatan Aceh (Telp/Fax.0651.26788) dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 9. Seluruh biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan sosialisasi menjadi beban anggaran pelayanan kesehatan tidak langsung. 3.11. Penanganan Keluhan Penanganan keluhan merupakan bagian dari pemantauan dan evaluasi. Keluhan ini berasal dari peserta pengguna pelayanan kesehatan, pemerhati, petugas pemberi pelayanan kesehatan, DPRA, DPRK, Pemerintah Aceh dan Pemerintah Kabupaten/Kota, Tim Pengawas JKA Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan serta Tim Koordinasi JKA Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota. Prinsip-prinsip penanganan keluhan adalah: 1. Semua pengaduan atau keluhan harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero), Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Aceh dan Fasilitas Kesehatan bersangkutan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang
18
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
14
Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis)
14.500.000
15
Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
13.600.000
16
Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
13.600.000
17
Spinal Osteotomy
18
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m
19
Synovectomy
SARAF
VII
10.000.000 12.000.000 6.000.000
1
Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi
14.000.000
2
Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block
15.000.000
3
Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks
18.000.000
4
Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana
16.500.000
5
Dekompresi Syaraf
5.500.000
6
Dekompresi Syaraf tepi
10.500.000
7
Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
10.000.000
8
EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM)
6.000.000
9
Koreksi Fraktur Impresif
10
Kraniotomi / trenpanasi konvensional
11
10.500.000 14.000.000
Kraniotomi+Bedah Mikro
17.500.000
12
Kraniotomi+Endoskopi
18.000.000
13
Laminektomi Kompleks
14.000.000
14
Laminektomi Sederhana
14.000.000
15
Neurektomi/Neurolise
13.000.000
16
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
18.500.000
17
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior
15.000.000
18
Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer
14.500.000
19
Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
15.000.000
20
Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
16.500.000
21
Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis
18.000.000
193
NO. 2
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Debulking
9.500.000
3
Diseksi Kelenjar Inguinal
4
Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
5
Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
6
Glosektomi Totalis
9.500.000
7
Hemiglosektomi + RND
7.500.000
8
Hemipelvektomi
8.500.000
8.500.000 13.500.000 9.500.000
9
Maksilektomi Totalis
7.500.000
10
Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
13.500.000
11
Mandibulektomi Totalis
5.000.000
12
Mastektomi Radikal
13
Mastektomi Simpleks
14
Operasi Commando
15
Parotidektomi
16
Pembedahan Forequater
17
Rekonstruksi Mayor
VI
ORTHOPEDY
1
Amputasi Forequarter
11.000.000
2
Amputasi Hind Quarter
5.500.000
3
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.
10.000.000
4
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.
10.000.000
5
Decompression Laminectomy + Stabilization
10.000.000
6
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
10.000.000
7
Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
10.000.000
8
Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
14.500.000
9
Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
7.200.000
10
Koreksi Scoliosis
18.000.000
8.500.000
7.000.000 6.000.000
7.500.000
10.000.000 7.400.000
11
Koreksi Spondilitis
18.000.000
12
Microsurgery
14.500.000
13
Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 192
menyampaikannya; 2. Pengaduan melalui media cetak harus ditangani dengan cepat oleh Dinas Kesehatan Aceh; 3. Pengaduan melalui media elektronik harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero) berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Aceh 4. Unit penerima pengaduan keluhan terdiri dari : PT Askes : Hotline Service,Petugas (PCO) di askes center, Toll Free 0800 11 27537 (ASKES) dan Hallo Askes 500 400. Dinas Kesehatan Aceh di Unit Pengaduan dan Hubungan Masyarakat Sekretariat JKA. Rumah Sakit Puskesmas 5. Pengaduan atau keluhan yang disampaikan secara tertulis harus mencantumkan identitas diri pengadu, riwayat singkat jenis keluhan, tempat terjadi, tanggal terjadi, dan nama orang (jika diketahui) yang menyebabkan ketidak-nyamanan peserta dan pemberi pelayanan. 6. Semua pengaduan atau keluhan yang diterima oleh Unit Penerima Pengaduan sebagaimana tercantum pada poin (4) ditangani oleh unit pengaduan, selanjut diteruskan kepada Sekretariat JKA pada Dinas Kesehatan Aceh untuk dicarikan solusinya. 7. Apabila terdapat pengaduan atau keluhan tertentu yang tidak dapat diselesaikan di Sekretariat JKA, maka akan diteruskan kepada Tim Koordinasi JKA. 8. Penyelesaian pengaduan atau keluhan lebih dahulu diselesaikan oleh unit pelayanan pengaduan. Apabila terjadi kesulitan dalam menangani keluhan tersebut maka keluhan tersebut segera disampaikan Sekretariat JKA di Tingkat Kabupaten/Kota Tim Pengawas untuk segera ditangani. 9. Alur penanganan keluhan digambarkan dalam bentuk skema sebagai berikut:
7.000.000 19
NO.
20
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
1
Adenolisis
6.000.000
2
Eksisi Kista Urachus
10.700.000
3
Histrecktomy Radikal
10.000.000
4
Hystrecktomy Supravaginal
7.500.000
5
Laparascopy Operatif
7.000.000
6
Operasi Tumor Ganas Ovarium
6.000.000
7
Repair Fistel
6.000.000
8
Surgical Staging
9.000.000
9
Tindakan pada kolpodeksis
7.500.000
10
Vulvektomi
7.000.000
IV
MATA
1
DCR + silikon tube
8.000.000
2
Eksenterasi
8.000.000
3
Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi
12.000.000
4
Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf)
6.000.000
5
Keratoplasti
6
Koreksi sinblefaron berat
7
Operasi Fraktur Tripod / Multiple
8
Orbitotomi Lateral
9.000.000
9
Phacoemulsifikasi
6.500.000
10
Ptosis
6.000.000
11
Rekontruksi Kelopak Mata Berat
12
11.000.000 11.000.000 14.500.000
7.500.000
Rekontruksi Orbita Congenital
14.500.000
13
Rekontruksi Soket Berat
7.500.000
14
Scheral Buckel + Cryo + C3F8
7.500.000
15
Strabismus 3 - 4 otot
8.000.000
16
Syndroma blefarophimosis
11.000.000
17
Trabekulektomi
6.500.000
18
Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi
7.500.000
19
Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas
19.000.000
V
ONKOLOGY
1
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 191
7.500.000
NO.
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
28
Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP)
9.000.000
29
Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP)
17.000.000
30
PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy)
21.000.000
31
Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson)
10.500.000
32
Pyeloplasty
8.500.000
33
Pyloromyotomy
7.000.000
34
Reapai Bladder / Kloaka Extrophy
35
Reimplantasi ureter pada VUR
36
Repair defek Omphalocele/Gastroschizis
37
Repair fistula Recto vaginal
38
Repair Hernia Diaphragma / Plikasi
39
Reseksi Gaster
40
Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia
9.000.000
41
Splenektomy(Thalassemia, Hypersplenisme)
9.000.000
42
Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus)
7.500.000
43
Urethroplasty
6.500.000
13.000.000
11.000.000 12.000.000
11.000.000
15.000.000
11.000.000
II
DIGESTIF
1
Apendektomi laparoskopi
10.500.000
2
Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
10.500.000
3
Herniatomi Bilateral
8.000.000
4
Koledoko Jejunostomi
13.500.000
5
Kolesistektomi
7.000.000
6
Laparaskopik Kolesistektomi
13.500.000
7
Ligasi VE (varises esofagus)
1.950.000
8
Miles Operation
10.500.000
9
Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
10
Pankreaktektomi
11
Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
12
Reseksi Hepar
III
KEBIDANAN
6.500.000
18.000.000 18.000.000
10.500.000
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN 4.1 Ketentuan Umum 1. Setiap peserta mempunyai hak mendapatkan pelayanan kesehatan primer dan pelayanan kesehatan lanjutan meliputi: rawat jalan tingkat pertama (RJTP), rawat inap tingkat pertama (RITP), rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan gawat darurat. 2. Manfaat jaminan kesehatan yang diberikan kepada peserta adalah dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medis. 3. Pelayanan kesehatan dalam Program JKA menerapkan pelayanan terstruktur dan berjenjang. 4. Pelayanan kesehatan dasar diberikan di Puskesmas beserta jaringannya atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga 5. Pelayanan tingkat lanjutan (rawat jalan dan rawat inap) diberikan di Fasilitas Kesehatan yang ditunjuk berdasarkan rujukan. 6. Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan diberikan diruang rawat inap kelas III. 7. Pada keadaan gawat darurat (emergency) pelayanan kesehatan dapat dilakukan diseluruh fasilitas kesehatan baik sebagai jaringan yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero) maupun bukan jaringan PT Askes (Persero). 8. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh Fasilitas Kesehatan harus dilakukan secara efisien dan efektif, dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kend 4.2 Manfaat Peserta JKA mendapatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis. Pelayanan kesehatan tersebut disediakan pada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero). Pelayanan kesehatan yang dijamin adalah:
190
21
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) meliputi : Pelayanan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan Puskesmas meliputi: 1) Pelayanan Promotif dan Preventif antara lain penyuluhan kesehatan 2) Konsultasi dan pengobatan ke dokter dan perawat 3) Pemeriksaan laboratorium sederhana 4) Tindakan medis sesuai kapasitas dan kompetensi 5) Obat dan bahan habis pakai 6) Perawatan dan pengobatan gigi dasar 7) Pelayanan imunisasi dasar 8) Pemeriksaan dan pengobatan bayi dan balita 9) Pelayanan gawat darurat 10) Pelayanan kesehatan jiwa 11) Pelayanan pemberian rujukan atas indikasi medis 12) Pelayanan Transportasi Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Lanjutan khusus pasien gawat darurat dan peserta Jamkesmas. b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) meliputi: Pelayanan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama, meliputi: 1) Perawatan, pengobatan, tindakan, akomodasi dan bahan alat habis pakai pada fasilitas kesehatan tingkat pertama 2) Pelayanan kuretase atas indikasi medis oleh dokter umum dengan sertifikasi/kompetensi 3) Pelayanan rawat inap tingkat pertama maksimal 3 (Tiga) hari rawatan, apabila memerlukan perawatan lebih lanjut pasien dapat dirujuk ke rumah sakit kabupaten/kota. 2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pelayanan dilaksanakan di RS yang ditunjuk PT Askes (Persero) sebagai Fasilitas Kesehatan JKA. a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) meliputi: 1) Konsultasi medis dan pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis termasuk obat dan bahan habis pakai. 22
d. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS HANYA DI RS KELAS A DAN B NO. I
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
ANAK
1
Cystoyeyunostomy
2
Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy
11.000.000
3
Eksisi hemangioma besar / multiple
10.000.000
4
Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus
9.000.000
5
Eksisi Kista Duktus Kholedokhus
6
Eksisi Neuroblastoma
13.000.000
7
Eksisi Teratoma ovarium
8.000.000
8
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
9
Eksisi Teratoma Saccrococcygeal
10
Endoskopi terapeutik
11
Esofageal Replacement Procedure
18.000.000
12
Esofagomytomy (Operasi Heller)
7.000.000
13
Fundoplikasi gaster
14
Genitoplasty(Clitoroplasty, vaginoplasty)
11.000.000
15
Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus
7.000.000
16
Hygroma colli / Lymphangioma besar
11.000.000
17
Ladd’s Procedure pada malrotasi
18
Laparoscopy kompleks
15.000.000
19
Laparoscopy simple
13.000.000
20
Laparotommy + reseksi usus pada neonatus
11.000.000
21
Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi)
11.000.000
22
laparotomy + reseksi usus pada anak
11.000.000
23
Laparotomy peritonitis pada neonatus
9.000.000
24
Nefrektomi parsial
25
Nefroureterectomy Tumor Wilms
14.000.000
26
Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata)
7.000.000
27
Operasi Kasai
17.000.000
17.000.000 11.000.000
13.000.000
11.000.000
15.000.000
189
9.000.000
5.500.000
17.000.000
NO.
2)
JENIS TINDAKAN
7
Anastomosis end to end ureter
8
Deroofing/ unroofing kista
9
Divertikulum uretra
10
Eksisi webbed penis
11
Ekstraksi batu
12
Evakuasi bekuan darah (clot)
13
Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
14
Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
15
Insersi DJ stent
16
Johanson
17
Johanson I
18
Laparotomi eksplorasi
19
MMK/ sling uretra
20
Nefropeksi/Renopeksi
21
Nefrostomi terbuka/Permanen
22
Operasi repair buli trauma
23
Orkhidektomi extended
24
Orkhidektomi Ligasi Tinggi
25
Orkhidopeksi (Torsio testis)
26
Penektomi Parsial
27
Pielolitotomi
28
Prostatektomi Retropubik
29
Prostatektomi terbuka
30
Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
31
Repair fistel vesikokutan
32
Reparasi penis
33
Skrotoplasti
XI
VASKULER
1
Operasi Tumor Pembuluh Darah
2
Skin Laser Treatment
3
Solenektomi
4
Urethrektomi
188
Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi medis (kriteria rujukan termasuk rujukan laboratorium). 3) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain. 4) Tindakan medis yang membutuhkan pembiusan lokal atau pembiusan tanpa rawat inap. 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis di rumah sakit. 6) Pelayanan Obat dan bahan habis pakai. 7) Pelayanan Darah. 8) Pelayanan Dialisa. 9) Pelayanan kesehatan jiwa. 10) Pelayanan rehabilitasi medis. b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) meliputi : 1) Pemeriksaan konsultasi medis dan perawatan oleh dokter spesialis 2) Asuhan keperawatan oleh perawat, dan tenaga kesehatan lainnya 3) Pelayanan Laboratorium sesuai kebutuhan medis yang tersedia di RS tersebut atau Laboratorium yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) 4) Penunjang diagnostik sesuai kebutuhan medis dan sesuai dengan peralatan yang tersedia di RS tersebut atau telah diatur penggunaan bersama dengan RS lainnya 5) Tindakan Medik Operatif kecil, sedang, besar, dan khusus sesuai kebutuhan medis 6) Obat-obatan dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan medis 7) Pelayanan darah 8) Pelayanan dialisa 9) Pelayanan kesehatan jiwa 10) Pelayanan rehabilitasi medik 11) Pelayanan Intensive care (ICU, ICCU, NICU,PICU) 12) Pelayanan transportasi rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi baik dalam emergency maupun tidak emergency bagi peserta JKA Jamkesmas. Sedangkan bagi peserta JKA non Jamkesmas hanya pada kasus emergency.
23
3.
4.
Pelayanan Gawat Darurat Pada keadaan gawat darurat (emergency), peserta JKA dapat menggunakan seluruh fasilitas kesehatan di wilayah Aceh. a. Fasilitas kesehatan di seluruh Aceh wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada seluruh penduduk Aceh yang membutuhkan b. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan dasar c. Layanan gawat darurat diberikan untuk kasus-kasus yang sesuai dengan kriteria gawat darurat dan ditetapkan oleh Dokter pemeriksa. d. Pada keadaan gawat darurat, apabila setelah penanganan kegawatdaruratannya peserta memerlukan rawat inap dan identitas kepesertaannya belum lengkap, maka yang bersangkutan diberi waktu 3 x 24 jam hari untuk melengkapinya. Selama tenggang waktu tersebut, pasien tidak boleh dibebankan biaya sampai status kepesertaannya jelas dan diberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan medis. e. Apabila pelayanan gawat darurat dilakukan pada fasilitas kesehatan bukan jaringan JKA maka berlaku ketentuan sebagai berikut : 1. Fasilitas Kesehatan wajib melaporkan kepada PT Askes (Persero) setempat dalam waktu 2x24 jam untuk penjaminan pelayanan kesehatan Peserta JKA. Apabila dalam jangka waktu tersebut RS tidak melapor, maka akan dibayar sesuai dengan tarif JKA 2. Setelah keadaan darurat teratasi dan kondisi pasien telah stabil, 1x24 jam pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit jaringan JKA dan PT Askes (Persero) akan mengganti biaya pelayanan gawat darurat sesuai tarif umum fasilitas kesehatan tersebut. Pelayanan Rujukan a. Bila peserta dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi, baik didalam maupun diluar wilayah Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia, maka diperlukan surat rujukan dari fasilitas kesehatan yang merawat dan dilegalisasi oleh petugas Askes 24
NO.
JENIS TINDAKAN
8
Forehead Flap THT
9
Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
10
Hemiglosektomi THT
11
Konkoplasti
12
Labiopalatoplasti Bilateral
13
Ligasi A.Karotis Eksterna
14
Maksilektomi Partialis
15
Mandibulektomi parsial THT
16
Mastoidektomi sederhana
17
Mastoidektomi sederhana
18
Miringoplasti
19
Myringoplasty
20
Otoplasty THT
21
Panendoskopi ( Eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi)
22
Parotidektomi Partialis
23
Regional Flap tidak luas THT
24
Rekonstruksi fraktur rahang THT
25
Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
26
RF Dasar Lidah THT
27
Rinoplasty THT
28
Septoplasti
29
SeptoPlasty ec trauma hidung
30
Tindakan Pharyngeal Flap
31
Tiroidektomi THT
32
Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
X
UROLOGY
1
Biopsi ginjal terbuka
2
TVP/ TMP
3
Ureterolisis
4
Ureterolithotomi
5
Ureterolithotomi proksimal
6
Ureterostomi
187
NO.
JENIS TINDAKAN
25
Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili, constriction band
26
Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra
27
Rekonstruksi Kontraktur Difus
28
Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl
29
Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
30
Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus
31
Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
32
Rekonstruksi Palpebra
33
Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand
34
Rekonstruksi Repair tendon Complikata
35
Rekonstruksi Ring Avulsion
36
Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
37
Rekonstruksi Vagina
38
Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks
39
Release Syndactil kompleks
40
Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur
41
Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah
42
Reposisi Fraktur maksila / Zygoma
43
Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
44
Reposisi Fraktur mandibula sederhana
45
Salvaging operasi mikro
46
Tram Flap
47
Trauma jaringan lunak wajah kompleks
48
Uretroplasti
IX
THT
1
BSEF/FESS 1 : Mini
2
BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
3
Eksplorasi Abses Multiple THT
4
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
5
Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
6
Fare Head Flap
7
Faringotomi
186
5.
6.
Center. Bila rujukan ke luar wilayah Aceh, petugas Askes Center asal rujukan menghubungi Askes Centre tempat dirujuk untuk memberitahukan adanya rujukan. Pasien dimintakan menghubungi Askes Centre setempat sebelum mendapatkan pelayanan. b. Setiap fasilitas kesehatan atau tenaga kesehatan yang merujuk ke fasilitas kesehatan lebih tinggi harus membuat surat rujukan yang jelas dengan mencantumkan alasan rujukan (diagnosa, spesimen, penunjang medis, pengobatan) c. Untuk kasus yang bukan gawat darurat fasilitas kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan hanya melayani peserta JKA yang memiliki rujukan dari fasilitas RJTP, apabila peserta tidak memiliki rujukan, maka seluruh biaya ditanggung oleh peserta. d. Untuk peserta JKA, biaya transportasi rujukan gawat darurat dan pemulangan jenazah dengan menggunakan Ambulans dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Untuk jarak tempuh 0 km - 10 km dibayar Rp. 40.000,2) Untuk jarak tempuh lebih dari 10 km dihitung maksimal Rp.4.000,-/km dengan penghitungan dari tempat keberangkatan ke tempat tujuan. 3) Penetapan jarak tempuh mengacu pada ketentuan yang ditetapkan pihak berwenang (Dinas Perhubungan) 4) Dalam rangka rujukan pada kondisi geografis sulit, dibenarkan untuk menggunakan transportasi selain ambulance seperti bus, kapal ferry dan pesawat dan dibayarkan sesuai dengan harga tiket untuk 1 orang pasien dan 1 orang pendamping keluarga. Pelayanan darah Pelayanan darah diberikan sesuai dengan kebutuhan medis pasien dengan biaya penggantian darah per kantong terlampir. Untuk peserta Jamkesmas biaya penggantian darah ditanggung sebesar sebagaimana biaya JKA setelah dikurangi tarif Jamkesmas (integrasi). Pelayanan pemeriksaan penunjang alat khusus Peserta JKA berhak mendapatkan pemeriksaan penunjang khusus yang membutuhkan alat canggih dan keahlian khusus. Tata cara mendapatkan pelayanan ini disesuaikan dengan indikasi medis atau SOP (Standard 25
7.
Operational Procedure) yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit yang memiliki alat tersebut. Pelayanan Alat Kesehatan: Pelayanan alat kesehatan yang dijamin dalam JKA dengan nilai ganti terlampir, sebagai berikut: 1) Kepala; a. Alat bantu hidrosephalus/VP Shunt; b. Kacamata, maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun dengan ketentuan ukuran : Lensa Spheris minimal 0,5 D dan Lensa Cylindris 0,25 D c. IOL/ intra oculer lens; d. Alat bantu dengar, maksimal 1 (satu) kali dalam 5 (lima) Tahun e. Prothese gigi, maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun f. Prothese mandibula, maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun g. Vitrektomi set. 2) Leher ; Penyangga leher/ Collar neck. 3) Dada; Jaket penyangga patah tulang belakang/ corset. 4) Perut; a. Mesh; b. DJ stent; c. Anus buatan/colostomi/pesarium. 5) Vaskuler; a. Double lumen kateter untuk CAPD; b. Triple lumen kateter untuk CAPD; c. Vaskuler graft. 6) Extramitas Atas/Bawah; , Penggantia alat kesehatan yang tertera dibawah ini paling cepat dalam waktu 2 (dua) Tahun, yaitu; a. Pen/Screw; b. Prothese alat gerak; c. Tulang buatan; d. Sendi buatan; e. Kruk; f. Kursi roda. 26
NO.
JENIS TINDAKAN
19
Open Disectomy Multilevel
20
Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture
21
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
22
Posterior Cervical Fusion
23
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
24
Posterolateral Fusion
25
Replantasi
26
Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23)
PLASTIK
VIII
1
Amputasi Jari (Multiple)
2
Debridement dgn flap
3
Debridement dengan skin grafting luas
4
Debridement pada luka bakar
5
Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks
6
Eksisi Chordae Hyspospadia
7
Eksisi giant nevus + skin graft
8
Eksisi hemangiona kompleks
9
Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur)
10
Fore head flap
11
Koreksi + rekonstruksi Ptosis
12
Koreksi ektropion
13
Latisimus Dorsi Flap
14
Palatoplasti
15
Pharingoplasty
16
Rekonstruksi avulsi kulit
17
Rekonstruksi Club hand
18
Rekonstruksi Craniosinostosis
19
Rekonstruksi defek dengan flap jauh
20
Rekonstruksi defek dengan flap lokal
21
Rekonstruksi Degloving Injury
22
Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stensoni sederhana
23
Rekonstruksi Gigantomastia
24
Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila
185
NO.
JENIS TINDAKAN
13
Mandibulektomi Marginalis
14
Near total tiroidektomi
15
Pembedahan Kompartemental
16
Rekonstruksi sedang(STSG, FTSG,Flap lokal)
17
Salpingoofarektomi bilateral
18
Tirodektomi
19
Tiroidektomi subtotal
20
Total tiroidektomi
21
Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi
VII
ORTHOPEDY
1
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
2
Alar transverse fusion
3
Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF )
4
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
5
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis )
6
Arthroscopy Therapeutik
7
Arthrotomy/Synovectomi
8
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
9
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
10
Debridement and anterior fusion in TB Spine
11
Debridement Mayor desloughing
12
Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy
13
Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
14
Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
15
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
16
Micro endoscopic Disectomy
17
Microscopic Disectomy
18
Open Disectomy
184
7) 8) 9)
Pencernaan; Colon set. Saluran Kecing; DJ Stan. Peserta dapat memperoleh pelayanan alat kesehatan implant orthopedic, bedah syaraf, jantung yang disediakan oleh Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit di wilayah Aceh atau di luar Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk. 10) Untuk alat kesehatan lainnya yang tidak diatur dalam lampiran ini, maka nilai ganti ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan berdasarkan perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga (penyedia barang/jasa) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 8. Pelayanan yang tidak dijamin 1) Pelayanan yang tidak melalui rujukan kecuali emergency; 2) Pelayanan yang tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan; 3) Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program JAMPERSAL; kecuali tambahan jasa medis terhadap layanan JAMPERSAL di rumah sakit. 4) Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program Jampelthal (Jaminan Pelayanan Thalasemia) 5) Bahan, alat, dan tindakan bertujuan kosmetika; 6) Pengobatan gangguan kesehatan akibat perilaku yang meningkatkan risiko sakit seperti konsumsi alkohol dan akibat penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA). 7) Pengobatan alternatif yang dilakukan diluar fasilitas kesehatan pemerintah. 8) Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya memperoleh keturunan termasuk bayi tabung 9) Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan sumber dana lain. 10) Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial. 9. Fasilitas Kesehatan JKA 1. Fasilitas kesehatan JKA adalah fasilitas kesehatan yang ditunjuk melayani peserta JKA melalui kerjasama antara PT.Askes (Persero) dan fasilitas kesehatan atau Dinas Kesehatan. Fasilitas Kesehatan tersebut wajib mematuhi seluruh ketentuan oleh 27
2. 3.
4.
5.
6.
7.
Pemerintah Aceh untuk program JKA Penunjukkan fasilitas kesehatan JKA didasarkan pada hasil penilaian bersama antara PT.Askes dan Dinas Kesehatan Aceh Fasilitas Kesehatan yang ingin berpartisipasi dalam JKA, dapat mengajukan permohonan ke PT. Askes dengan menyertakan dokumen: a. Profil Fasilitas Kesehatan b. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Perizinan Fasilitas Kesehatan oleh Instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan. d. Pernyataan bersedia mengikuti ketentuan dalam program JKA sebagaimana diatur dalam pedoman ini. e. Pernyataan kesediaan untuk secara bertahap memiliki tenaga Dokter tetap (khusus untuk fasilitas kesehatan swasta). Apabila fasilitas kesehatan telah memenuhi persyaratan diatas, maka dilakukan PKS antara PT.Askes dan Fasilitas Kesehatan yang diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Dokter/dokter gigi, dokter keluarga/dokter gigi keluarga atau bidan yang berpraktik sendiri atau berkelompok dan tidak bekerja sebagai tenaga medis pada pelayanan langsung di fasilitas kesehatan publik, dapat mengajukan permohonan kepada PT Askes (Persero) untuk melayani peserta JKA dengan memenuhi segala ketentuan. Setelah mengikat perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero), fasilitas kesehatan bertanggung-jawab untuk memenuhi berbagai ketentuan JKA termasuk mengelola seluruh tenaga, baik dokter, dokter gigi, dokter spesialis, apoteker, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya agar segala ketentuan penyelenggaraan JKA dapat terlaksana dengan sebaik-baiknya Seluruh fasilitas kesehatan yang telah menandatangani perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero) harus menandatangani kesediaan untuk memberikan segala data yang diperlukan dalam rangka evaluasi program JKA dan pengembangan pembayaran berbasis kinerja. Fasilitas kesehatan publik terutama rumah sakit didorong untuk 28
NO.
JENIS TINDAKAN 2. Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi
3. Kistektomi+Kromotubasi
4. Kistektomi+Miomektomi
9
Operasi Tumor Jinak Ovarium
10
Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) (Tambahan Jasa Medis RS tipe A/B : Rp. 1.063.000,- dan RS tipe C/D : Rp. 733.000)
V
MATA
1
Ektropion sikatriks/entropion dengan laksity
2
Kapsulektomi posterior
3
Kapsulektomi posterior
4
Keratoplastie lamelar
5
Koreksi Strabismus 1 - 2 otot
6
Operasi katarak ICCE / ECCE
7
Orbitotomi anterior
8
Parasentesa
9
Repair ruptur korneosklera
10
Ruptur palpebra Moderate
11
Ruptur palpebra Moderate
12
Scleral Buckling
VI
ONKOLOGY
1
Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
2
Breast Conserving Surgery
3
Eksisi Higroma
4
Eksisi luas lokal
5
Eksisi Mamma Aberran
6
Enucleatie Kista D 42
7
Hemiglosektomi
8
Hemimandibulektomi
9
Isthmolobektomi
10
Isthobektomi
11
Lobektomi tiroid
12
Maksilektomi Partialis
183
NO.
JENIS TINDAKAN
II
DIGESTIF
1
Eksplorasi Duktus Koledokus
2
Laparatomi Eksplorasi
3
Laparatomi VC
4
Reseksi Anastomosis
5
Transeksi Esofagus
III
GIGI DAN MULUT
1
Arthrosplasty
2
Condylotomy Mandibula
3
Orthognatic surgery
4
Reposisi Fraktur Rahang Simple
5
Resectie Rahang
IV
KEBIDANAN
1
Ekstipasi Adenomiosis
2
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra
3
Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
4
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi
5
Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra
6
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
7
Myomectomy
1. Miomektomi Multiple
2. Miomektomi+Kromotubasi
Kistektomi :
1. Kistektomi Bilateral
8
182
segera menjadi Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum (PK BLU) atau mendapat surat ketetapan Gubernur/Walikota/Bupati untuk melakukan kontrak dan memiliki otonomi bertanggungjawab dalam pengelolaan keuangan yang diterima JKA. 8. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada tingkat primer, Puskesmas dapat menjadi unit yang otonomi dalam mengelola pendapatan dari JKA dan Jamkesmas sehingga berdampak pada tingkat efisiensi JKA karena peran Puskesmas sebagai gate keeper akan berfungsi efektif. 9. Puskesmas sebagaimana dimaksud pada point 8 di atas diharuskan membuka pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku di daerah setempat. 10. Puskesmas dapat langsung menggunakan dana kapitasi JKA untuk operasional pelayanan kesehatan dasar dan perorangan antara lain meliputi obat, bahan habis pakai, jasa sarana/ pengadaan sarana ringan ( antara lain; ember, sapu, bola lampu ), insentif jasa medis, paramedis, dan non medis. 11. Setiap fasilitas kesehatan yang telah melakukan kontrak dengan JKA wajib memberikan layanan kepada peserta JKA seperti waktu konsultasi medis dan pemeriksaan fisik paling sedikit 10 (sepuluh) menit untuk tiap konsultasi. 4.3 Prosedur Pelayanan Prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta adalah sebagai berikut : 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Peserta yang sakit harus mendatangi pertama sekali fasilitas kesehatan tingkat pertama/dasar di Puskesmas beserta jaringannya. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama tersebut, peserta harus menunjukkan identitas peserta JKA yaitu Kartu JKA. Bagi peserta yang belum memiliki kartu JKA dapat menggunakan KTP dan atau KK Aceh. Apabila menurut pemeriksaan dokter pada fasilitas kesehatan dasar dinyatakan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut baik rawat jalan maupun rawat inap, dokter di fasilitas kesehatan dasar dapat merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan milik pemerintah. 29
Apabila rumah sakit milik Pemerintah sebagaimana dimaksud tidak mampu lagi menampung pasien JKA dikarenakan ruang rawatan penuh, maka pasien tersebut dapat dilimpahkan ke rumah sakit swasta yang telah bekerja sama dengan JKA. Rumah sakit swasta sebagaimana dimaksud tidak boleh mengutip biaya apapun kepada peserta jika peserta dirawat pada kelasnya. Sesuai dengan ketentuan Jamkesmas, Pasien Jamkesmas hanya dapat dirawat pada rumah sakit swasta yang sudah menjalin kerjasama dengan Jamkesmas. 2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (RJTL dan RITL), dirujuk dari Puskesmas atau Dokter keluarga/ Dokter Gigi Keluarga dengan menunjukan identitas peserta JKA dan Surat rujukan yang masih berlaku dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas/Dokter keluarga/ Dokter Gigi keluarga). b. Pada masa transisi sebelum kartu JKA diterbitkan, maka petugas Askes Center terlebih dahulu melakukan pengecekan data peserta di Masterfile Jamkesmas dan Askes Sosial : • Apabila yang bersangkutan terdaftar dalam Masterfile Jamkesmas, maka diterbitkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) sebagai peserta Jamkesmas. • Apabila yang bersangkutan terdaftar di dalam Masterfile Askes Sosial, maka diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta Askes Sosial. • Apabila yang bersangkutan tidak terdaftar di dalam Masterfile Jamkesmas, maka diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta JKA. c. Peserta yang tidak membawa surat rujukan dari Puskesmas/ dokter praktek keluarga dikenakan biaya sesuai tarif fasilitas kesehatan tersebut. d. Kartu Peserta JKA atau surat lainnya sebagaimana yang disebutkan pada butir 1 (satu) diatas dan surat rujukan dari Puskesmas/ Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dibawa ke Askes Center di RS untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya. Selanjutnya 30
NO.
JENIS TINDAKAN
13
Sistostomi Terbuka
14
Spermatokelektomi
15
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
16
Varikokelektomi (Palomo)
17
Vasografi
18
Vesicolithotomi /Sectio Alta
XII 1
VASKULER
Eksplorasi Abses Multiple
c.
TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III
NO.
KELAS RUMAH SAKIT
TARIF (Rp)
1
RS Kelas A & B
4.500.000*
RS Kelas C & D
3.750.000*
2
* Khusus untuk tindakan Sectio Caersaria, JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO.
JENIS TINDAKAN
I
ANAK
1
Anoplasti sederhana (Cut Back)
2
Biopsi/ Proof laparatomy
3
Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4
Eksisi Kista Urachus
5
Gastroduodenoskopi
6
Khordektomy pada hyspopadia
7
Kolostomi / ileostomy
8
Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
9
Laparatomy pada perforasi usus pada anak
10
Laparatomy pada trauma abdomen
11
Scroloplasty pada hyspopadia
12
Splenectomy pada trauma
181
NO.
JENIS TINDAKAN
11
Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity
12
Eksisi Ca Laring dengan Laser
13
Ethmoidektomi (Intranasal)
14
Labioplasti Unilateral
15
Laringofisure
16
Laringoskopi dengan Ekstirpasi
17
Meatoplasti
18
Operasi Laringoscopi biopsi
19
Pemasangan Pipa Shepard
20
Pemasangan T Tube
21
Pembukaan lubang hidung THT
22
Regional Flap
23
Septum Reseksi
24
Skingrafting tidak luas THT
26
Tonsilo Adenoidectomi
27
Tracheostomi
28
Trakestomi dengan penyulit
THORAX
X 1
Rewiring Sternum
2
Tracheostomi
XI
UROLOGY
1
Biopsi Prostat
2
Biopsi Ginjal Perkutan
3
Biopsi Testis
4
Drainage Periureter
5
Funikokelektomi
6
Hidrokel per skrotal
7
Operasi priapismus (prosedur Winter)
8
Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler
9
Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
10
Sistoskopi
11
Sistoskopi ODS
12
Sistostomi perkutan
180
Askes Center akan menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) bagi Peserta JKA. Catatan : 1) Untuk kasus kronis tertentu yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama, surat rujukan berlaku selama 1 bulan. Surat Rujuk Balik dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan wajib diberikan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 2) Untuk kasus-kasus penyakit kronis dan gangguan jiwa, surat Rujukan dapat berlaku sampai dengan 3 bulan dengan syarat ada pemberitahuan kepada dokter pelayanan primer dan PT.Askes. Bagi penderita jiwa yang tidak memiliki keluarga atau tuna wisma dapat diperpanjang rujukan di Puskesmas di Banda Aceh. 3) Tunawisma yang menderita gangguan jiwa atau dalam hal keluarga penderita tidak diketahui dapat langsung diberi pelayanan dengan ketentuan diterbitkan Surat Keterangan Direktur Rumah Sakit Jiwa terhadap penderita tersebut. 4) Penderita gangguan jiwa yang terlanjur dibawa keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh tanpa surat rujukan, maka surat rujukannya harus diambil dari salah satu Puskesmas di Kota Banda Aceh. Pelayanan tingkat lanjutan sebagaimana di atas meliputi : 1) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. a) Peserta akan dilayani oleh dokter spesialis yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta; b) Peserta dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan diagnosis atau kemajuan pengobatan c) Peserta mendapatkan obat yang rasional sesuai dengan Daftar Obat JKA untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan kondisi penyakit pada instalasi farmasi RS/apotek yang ditunjuk oleh PT.Askes (Persero). d) Dokter yang memeriksa di fasilitas lanjutan harus mengembalikan peserta yang dirujuk tersebut 31
kepada dokter pengirim dengan menyertakan surat balasan rujukan yang berisi diagnosa, tindakan yang telah dilakukan dan pengobatan lanjutan beserta hal-hal yang perlu diperhatikan pada peserta yang bersangkutan. e) Apabila peserta tersebut merupakan kasus dengan penyakit kronis dan mengalami gangguan jiwa yang butuh penanganan khusus oleh dokter spesialis, maka dokter spesialis harus mengembalikan surat rujukan yang berisi diagnosa, tindakan yang telah dilakukan, dan pengobatan serta kondisi pasien sehingga peserta masih membutuhkan perhatian spesialis. Dengan demikian, surat rujukan tidak dibutuhkan lagi sampai peserta stabil dan maksimal berlakunya surat rujukan adalah 3 bulan. f) Khusus untuk pasien ganguan jiwa yang tidak memiliki keluarga atau diterlantarkan oleh keluarganya, setelah masa berlaku surat rujukannya habis 3 bulan, maka pihak rumah sakit jiwa setempat harus mengupayakan surat rujukan dari salah satu Puskesmas terdekat. g) Pasien rujukan rawat jalan hanya dilayani pada hari kerja dengan jam buka sesuai dengan jam buka fasilitas kesehatan yang bersangkutan. h) Apabila fasilitas kesehatan sekunder seperti rumah sakit kabupaten/kota memiliki keterbatasan tenaga dan alat, maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit kabupaten/kota terdekat lainnya yang memiliki tenaga dan alat yang diperlukan. Apabila rumah sakit kabupaten/kota terdekat tidak memiliki tenaga dan alat yang dibutuhkan, maka dapat dirujuk langsung ke rumah sakit yang lebih tinggi di Provinsi Aceh (Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin/RSUDZA) atau rumah sakit provinsi lain yang terdekat yang bekerja sama dengan PT. Askes (Persero). i) Apabila RSUDZA tidak memiliki tenaga yang dapat 32
NO.
JENIS TINDAKAN
48
Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital
49
Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose
50
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
51
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
52
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak (PA.24)
53
Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy
54
Revisi Total Knee/ Shoulder replacement
55
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
56
Total Knee/ Shoulder Replacement
57
Total Patellectomy dan rekonstruksi
58
Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle
VIII
PLASTIK
1
Repair luka robek sederhana pada wajah
2
Debridement dengan skingrafting kecil
3
Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
4
Labioplasti Unilateral
5
Rekons defek/kelainan tubuh yang simple
6
Release Kontraktur
7
Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ)
IX
THT
1
Adenoidektomi
2
Caldwell Luc Anthrostomi
3
Eksplorasi Abses Parafaringeal
4
Eksplorasi Abses Mandibula
5
Eksplorasi Kista Branchial
6
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
7
Eksplorasi Kista Tiroid
8
Eksplorasi nasofaring
9
Ekstirpasi Kista Bronchialis
10
Ekstirpasi Papiloma
179
NO.
JENIS TINDAKAN
18
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
19
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
20
Hemiarthroplasty bahu
21
hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60)
22
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
23
IDET Multilevel
24
Koreksi Disartikulasi
25
Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas
26
Limb salvage Surgery
27
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1
28
Open Biopsy : Soft Tissue
29
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
30
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
31
Oppnens plasty Thumb, paralysis
32
ORIF : MBD
33
ORIF Fracture Pelvic Simple
34
ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3
35
Osteomyelitis
36
Plaster application of extremity & spine
37
Ray Amputation Jari
38
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial)
39
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
40
Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus, fracture/dislocation
41
Rekonstruksi Jari, Defect/contracture (single/multiple)
42
Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
43
Rekontruksi Neglected Case - Bone
44
Rekontruksi Instability Joint Infection
45
Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment
46
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
47
Repair Nerve-digital, injury, (microsurgical)
178
memberi tindakan atau advis tetapi memiliki alat yang sesuai dengan kondisi peserta tersebut, RSUDZA dapat mendatangkan tenaga yang dibutuhkan dari luar Aceh dengan memberitahukan kepada PT. Askes (Persero) yang disertai hasil keputusan Komite Medik RSUDZA. j) Pembayaran tindakan dibayar sesuai tarif JKA. k) Apabila peserta yang dirujuk tersebut membutuhkan rawat inap, dokter yang memeriksa wajib menulis atau memberitahukan PT. Askes (Persero) yang berada di rumah sakit. 2) Pelayanan rawat inap di kelas III a) Peserta JKA yang butuh rawat inap berhak mendapatkan seluruh pelayanan kesehatan di kelas III sesuai dengan kebutuhan medis. b) Peserta yang mendapat pelayanan di kelas III tidak dibolehkan dibebankan biaya apapun untuk kebutuhan pelayanan kesehatannya. c) Apabila peserta naik kelas rawat inap “atas keinginannya sendiri” maka haknya untuk mendapatkan pelayanan JKA pada periode sakit saat itu dinyatakan gugur. d) Apabila peserta mendapatkan pelayanan rawat inap di kelas yang lebih tinggi, bukan atas keinginan yang bersangkutan melainkan akibat kelas III tidak tersedia (penuh), maka biaya perawatannya dibayar sesuai hak peserta JKA dan tidak boleh dibebani biaya lainnya oleh rumah sakit. e) Apabila RSUDZA memiliki keterbatasan tenaga dan alat maka peserta dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di luar Aceh dalam wilayah yurisdiksi Negara Kesatuan Republik Indonesia. f) Apabila peserta dirujuk ke Rumah Sakit yang kelasnya lebih tinggi baik di dalam maupun di luar wilayah Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia, maka diperlukan surat rujukan dari Rumah Sakit yang 33
dilegalisasi oleh petugas Askes Center. 3) Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat dengan melampirkan surat jaminan perawatan yang dilegalisasi oleh petugas Askes Center. 4) Pelayanan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya diberikan berdasarkan surat permintaan dokter yang memeriksa/merawat sesuai dengan indikasi medis. 5) Pelayanan Obat : a) Pelayanan obat untuk pelayanan kesehatan lanjutan diperoleh dari Instalasi farmasi RS/apotek yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) khususnya pelayanan JKA non Jamkesmas. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat, maka instalasi farmasi RS/apotek berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan instalasi farmasi RS/apotek lainnya. Bilamana setelah diupayakan dari instalasi farmasi RS/apotek-apotek lainnya obat yang dimaksud tetap tidak diperoleh, maka pihak instalasi farmasi RS/apotek berkewajiban untuk menghubungi dokter bersangkutan guna mendapatkan pengganti obat dimaksud. Pemberian obat dilakukan dengan efisien dan mengacu pada kebutuhan medis. b) Dinas Kesehatan Aceh dan PT. Askes (Persero) dapat menunjuk Apotek atas rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota untuk pelayanan pasien JKA non Jamkesmas. Apotek tersebut harus berada di dalam atau sekitar lingkungan rumah sakit agar keluarga pasien tidak membutuhkan tranportasi untuk menjangkaunya. c) Pemberian obat bagi pasien di rawat inap tingkat lanjutan maksimal untuk pemakaian 3 (tiga) hari d) Instalasi farmasi RS/apotek yang ditunjuk untuk melayani pasien JKA wajib buka 24 jam setiap hari. e) Pelayanan obat mengacu pada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan Daftar Obat Tambahan (DOT) JKA. 34
NO.
JENIS TINDAKAN
10
Tindakan Cyclodia Termi
11
Trabekulektomi
VI
ONKOLOGI
1
Drainage Kista Pankreas
2
Eksisi FAM>5cm
3
Eksisi kista duktus tiroglosus
4
Eksisi Mamae abberant
5
Eksisi multiple FAM
6
Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma,dll)
7
Mastektomi Subkutaneus
8
Pemasangan traksi servikal
9
Potong Flap
10
Salphingo oophorektomi bilateral
11
Segmentektomi
VII 1
ORTHOPEDI
Liberation Joint Stiffness
2
Osteotomy Jari, deformities
3
Total Joint Arthroplasty
4
Amputasi Transmedular
5
Biopsy Vertebra (1 level)
6
Closed Fraktur intercondylar femur
7
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
8
Closed Fraktur supracondylar femur
9
Closed Reduksi dengan anastesi umum
10
Discograph (1 level/ multilevel)
11
Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
12
Facet Block (1 level /Multilevel)
13
Fiksasi Interna Yang Kompleks
14
Foraminal Block (1 level /Multilevel)
15
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
16
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
17
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 177
NO.
JENIS TINDAKAN
16
Septectomy (Potong Septum)
17
Sphyngterotomy
II
DIGESTIF
1
Apendektomi Perforata
2
Herniotomi
III
GIGI DAN MULUT
1
Extirpatie Plunging Ranula
2
Reposisi Fixatie (Compucate)
3
Tindakan Blok Resectie
IV
KEBIDANAN
1
Eksisi Kista Tiroglosus
2
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp. 624.000,- dan RS tipe C/D : Rp. 558.000,-)
3
Operasi Manchester Fortegil
4
Salpingoofarektomi unilateral
V
MATA
1
Anterior / Posterior Sklerotomi
2
Biopsi tumor orbita
3
Eksisi tumor adneksa sedang
4
Goniotomi
5
Koreksi Extropion / Entropion
6
Koreksi Symblepharon
7
Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
8
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
9
Tindakan Congenital Fornix Plastik
176
f) Apabila dokter yang bertugas di pelayanan tingkat lanjutan meresepkan obat diluar DPHO dan DOT JKA, maka instlasi farmasi dan atau apotek yang ditunjuk berhak dan wajib mengganti obat yang memiliki zat aktif yang sama yang terdapat di dalam DPHO dan DOT JKA dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada dokter bersangkutan. g) Untuk pasien Jamkesmas, apabila obat yang menurut pertimbangan medis dibutuhkan untuk pasien tersebut tidak tersedia dalam formularium obat Jamkesmas, maka dapat diberikan obat dalam DPHO dan DOT JKA atas persetujuan direktur rumah sakit atau pejabat yang ditunjuk. h) Apabila pasien atas kehendak sendiri meminta obat diluar DPHO dan DOT JKA, maka seluruh biaya obat harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan dan harus menandatangani pernyataan permintaan obat atas kehendak sendiri di belakang resep. i) Apabila terjadi kekosongan obat di Instalasi Farmasi/ Apotek yang ditunjuk, maka dilakukan langkah-langkah penanganan sebagai berikut : Kekosongan yang diakibatkan oleh kesalahan IFRS/Apotek yang tidak melakukan pemesanan, kesalahan perencanaan ataupun keterlambatan pembayaran ke distributor yang berdampak penundaan suplai obat, maka IFRS/Apotek bertanggungjawab mengganti obat yang kosong dengan obat lain yang memiliki kandungan zat aktif yang sama. PT Askes (Persero) membayar sesuai dengan harga DPHO/DOT. Apabila kekosongan terjadi akibat kelalaian Distributor dalam pendistribusian obat, penerapan kuota secara sepihak maupun hal-hal lain yang bertentangan dengan tanggung jawab Distributor dalam menjamin ketersediaan obat 35
sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama antara Distributor dengan PT Askes (Persero), maka PT Askes (Persero) akan mengirimkan surat peringatan sebanyak maksimal 3 (tiga) kali kepada distributor. Bila hingga surat peringatan ketiga tidak ada upaya nyata dari Distributor untuk menindaklanjuti kekosongan tersebut maka hal ini akan ditetapkan sebagai suatu faktor penilaian wanprestasi Distributor terhadap pelayanan obat PT.Askes (Persero). Selanjutnya IFRS/Apotek bertanggungjawab mengganti obat yang kosong dengan obat lain yang memiliki kandungan obat yang sama. PT Askes (Persero) bertanggung jawab membayar klaim obat kosong yang digantikan kepada IFRS/Apotek sesuai harga obat pengganti DPHO/DOT JKA. Apabila kekosongan obat terjadi pada pihak Produsen Obat, akibat ketiadaan bahan baku, penghentian produksi atau hal-hal lain maka Pihak Produsen wajib memberitahukan kepada PT Askes (Persero) mengenai hal tersebut. Selanjutnya PT Askes (Persero) bertanggung jawab membayar klaim obat kosong yang digantikan kepada IFRS/ Apotek sesuai dengan harga obat pengganti DPHO/ DOT JKA. j) Pengajuan Surat Pesanan Obat dari IFRS/Apotek kepada Distributor untuk pelayanan peserta JKA harus mendapat persetujuan PT. Askes (Persero) setempat terlebih dahulu. Pengajuan IFRS/Apotek harus menyertakan laporan kondisi stok obat dengan jumlah minimal 20% dari rata-rata pemakaian. k) Pengadaan obat di Puskesmas, mengingat kebutuhan obat bervariasi jenis dan jumlah serta waktu kebutuhan maka dibutuhkan pengadaan obat yang cepat agar pelayanan tetap terjamin dan berkualitas kepada 36
NO. 1
JENIS TINDAKAN Vena Seksi
b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO.
KELAS RUMAH SAKIT
TARIF (Rp)
1
RS Kelas A & B
3.500.000*
2
RS Kelas C & D
2.500.000*
* Khusus untuk KET, JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO.
JENIS TINDAKAN
I
ANAK
1
Appendectomy simpel
2
Eksisi Baker Cyst/ ganglion
3
Eksisi Gynaecomasti
4
Eksisi hemangioma sedang
5
Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple
6
Eksisi Kista Brachialis
7
Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
8
Fistulektomy perianal
9
Gastroduodenoskopi
10
Ligasi Tinggi unilateral
11
Orchidectomy/orchidopexy unilateral
12
Polypectomy rectum
13
Potong Stump (Rectum)
14
Prosedur Thiersch (Prolaps anus)
15
Repair defek Hernia Umbilikal
175
NO.
JENIS TINDAKAN
2
Biopsi Telinga
3
Biopsi tumor hidung,lidah, Nasofaring THT
4
Extirpasi Polip
5
Insisional biopsi kelenjar leher
6
Irigasi Sinus/ DAWO
7
Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga )
8
Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet )
9
Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
10
Revisi parut THT
11
Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
12
Somnoplasty
13
Tonsilektomi
14
Turbinektomi
15
Turbinoplasty
XI
UROLOGY
1
Cabut DJ Stent
2
Meatoplasti
3
Meatotomi
4
Operasi Hernia tanpa komplikasi
5
Operasi Hydrokel
6
Vasektomi dengan Narkose
VASKULER
1
Ektirpasi Fibroma
2
Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor
3
Fasciotomi
4
Flebektomi
5
Rekonstruksi Vaskuler Sederhana
6
Repair Komplikasi AV Shunt
7
Trombektomi/lysis dengan catheter for vein
XII
XIII
UMUM
174
3.
4.
5.
6.
7.
rakyat. Untuk itu, Puskesmas dibenarkan membeli obat dari dana kapitasi sesuai kebutuhan yang dibuktikan dengan kuitansi pembelian yang dilegalisir oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Pelayanan Gawat Darurat a. Pada kasus gawat darurat pasien dapat dilayani pada fasilitas kesehatan terdekat. Dalam hal fasilitas kesehatan yang menolong pasien tersebut tidak dikontrak oleh PT. Askes (Persero), maka PT. Askes (Persero) akan memberikan penggantian seperti diatur dalam manlak ini. b. Pasien yang datang langsung ke RS, tetapi keadaanya tidak gawat darurat, maka pasien tersebut wajib membayar semua jasa dan obat yang diperlukan. c. Dalam hal peserta JKA mengalami kondisi gawat darurat berobat tanpa rujukan, maka pasien wajib dilayani tanpa dibebani biaya apapun. d. Apabila pasien memerlukan perawatan lebih lanjut, maka petugas unit gawat darurat wajib memberitahukan kepada petugas Askes Center. Untuk peserta JKA dari pembiayaan Jamkesmas yang dirawat di rumah sakit akan dilayani sama dengan JKA, kecuali untuk pilihan naik kelas dan fasilitas kesehatan swasta yang tidak ada kerjasama dengan program Jamkesmas Peserta JKA dari Jamkesmas mendapatkan pelayanan tranportasi rujukan baik gawat darurat maupun bukan darurat tetapi kondisi pasien butuh rawat inap di fasilitas yang dirujuk, sedangkan peserta JKA non Jamkesmas hanya mendapatkan pelayanan tranportasi pada kondisi gawat darurat. Penderita gangguan jiwa yang tidak dijemput oleh keluarganya dapat dipulangkan dengan seorang pendamping ke rumahnya dengan menggunakan kenderaan umum, dan menyerahkan surat rujukan balik ke Puskesmas setempat. Pelayanan kesehatan RJTL dan pelayanan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya kesehatan diklaim dan diperhitungkan sebagai satu kesatuan menurut tarif JKA. 37
8. Pembiayaan pelayanan kesehatan JKA di seluruh Fasilitas Kesehatan lanjutan mengacu pada tarif sebagaimana terlampir. 9. Dokter umum/gigi/spesialis dilarang memberikan keterangan (twisting) yang menimbulkan kesan bahwa obat, tindakan, atau layanan yang disedikan JKA tidak memiliki kualitas yang baik sehingga pasien, misalnya, meminta “obat merek tertentu diluar DPHO dan DOT JKA“ 10. Peserta/Pasien dilarang meminta, mendesak, atau memaksa dokter atau dokter gigi agar ia dirujuk ke RS untuk pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut, karena dokter memiliki otonomi dan kewenangan penuh, sesuai keilmuannya, untuk menetapkan perlu tidaknya rujukan. Jika tetap meminta maka pasien harus mengisi formulir permintaan tersebut dan seluruh biaya akibat pelayanan rujukan tidak ditanggung oleh JKA 11. Pelayanan Rumah Sakit diharapkan dapat dilakukan dengan Dalam pemberian pelayanan medis kepada peserta yang sesuai haknya, Fasilitas Kesehatan tidak boleh ada iur biaya apapun kepada peserta dengan alasan apapun. cost-effective dan cost efficient agar tercapai biaya pelayanan seimbang.
4.3 Pelayanan Kesehatan Peserta JKA di luar Wilayah Provinsi Aceh 1. Pelayanan kesehatan peserta JKA yang dilakukan di luar wilayah Provinsi Aceh dilaksanakan sesuai prosedur, ketentuan dan tarif PT. Askes (Persero) di wilayah setempat, kecuali implant orthopedic, bedah saraf dan jantung. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penduduk Aceh yang bepergian keluar wilayah Aceh dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, hanya yang bersifat gawat darurat dengan menunjukan identitas peserta JKA. 3. Pelayanan gawat darurat di luar fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero), biaya pelayanan kesehatan 38
NO.
JENIS TINDAKAN
56
Repair suture Nerve various lesions
57
Reposisi joint dislocation
58
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
59
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak (PA.14)
60
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
61
Skin Graft Orthopedi
62
Synovectomy arthroscopy
63
Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas)
64
Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) , contracture
65
Terminalisation Jari, Trauma
66
Transposisi Nerve ulnar, entrapment
PLASTIK
1
Angkat Arch Bar
2
Eksisi Fibroma
3
Eksisi Fistel Preauricular
4
Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5
Eksisi Tragus Acsesories
6
Eksisi Xantelasma
7
Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)
8
Repair fistel urethra pascauretroplasti
VIII
9
Repair Muscle/ Tendon
10
Reposisi fraktur sederhana os nassal
11
Terapi Sklerosing
12
Trauma jaringan lunak wajah sederhana
IX
SARAF
1
Biopsi saraf kutaneus/otot
2
Blok saraf tepi
3
Punksi cairan otak dengan narkose
X
THT
1
Belloque tampon dalam narkose
173
NO.
JENIS TINDAKAN
29
Fiksasi Externa Sederhana
30
Fiksasi Interna Sederhana
31
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
32
Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit)
33
Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury
34
Jaringan Granulasi - STSG (TR.01)
35
Koreksi syrdactyly kaki
36
Koreksi curly toe
37
Koreksi overriding toe polidactily
38
Lengthening Open Achilles Tendon
39
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor
40
Local Flap Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits)
41
Nekrotomy
42
Open Biopsy Bone Tumor
43
Open Knee Debridement
44
Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus))
45
ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia
46
ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2)
47
Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose
48
Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas)
49
Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon’s Tunnel Syndrome
50
Release Jari, deformity, instrinsic muscle
51
Release Kompartemen Otot
52
Release Soft tissue
53
Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
54
Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle extensor
55
Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw 172
dibayar terlebih dahulu oleh peserta, selanjutnya ditagihkan ke PT Askes (Persero) di Wilayah Aceh dengan melampirkan surat keterangan gawat darurat dari dokter yang merawat dan kwitansi biaya pelayanan kesehatan. Besaran penggantian klaim sesuai dengan ketentuan penyelenggaraan JKA. Dalam hal pasien yang bersangkutan tidak mampu membayar, maka pihak rumah sakit bersangkutan dapat menghubungi PT. Askes (Persero) setempat.
39
NO. 6
Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
7
Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang
VII
40
JENIS TINDAKAN
ORTHOPEDI
1
Amputasi + rekonstruksi jari polydactil
2
Amputasi jari extra digit( singe)
3
Angkat K-Wire dengan Hekting
4
Angkat Pen / Screw
5
arthoplasty Sendi (jari), various lesions
6
Arthrodesis sendi
7
Biopsy Nerve, Various Lesions
8
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
9
Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari), contracture
10
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
11
Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang
12
Debridement Nekrotik Tissue
13
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
14
Debridement fraktur terbuka pada anak
15
Debridement Jari
16
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
17
Debulking Jari (macrodactyly)
18
Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas)
19
Dekomoresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas
20
Dibredement Fraktur Terbuka
21
Drainage Jari, superficial / deep infection
22
Drainage Jaringan lunak (palmar space), abscess
23
Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single / multiple)
24
Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari, tumors)
25
Eksisi bony fragment , Elbow (medical epicondyle), fracture
26
Eksisi Jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus
27
Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis
28
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 171
NO.
JENIS TINDAKAN
6
Kuretase/diratase kuretase dengan narkose (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp. 477.000,- dan RS tipe C/D : Rp. 257.000,-)
7
Laparatomy Percobaan
8
Laparoscopy Operatif – Hitroscopy
9
Marsupialisasi Abses Bartholin
10
Purandare
11
Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
12
Sirklase
13
Tindakan manual plasenta (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp. 477.000,- dan RS tipe C/D : Rp. 257.000,-)
14
Tuba Plasty
15
Tubektomi
16
Vasektomi
V
MATA
1
Eksisi tumor adneksa kecil
2
Foto Koagulasi Laser
3
Gonioplasty
4
Goniotomi
5
Laser iridotomi Perifer
6
Pterigium + CLG
7
Repair ruptur palpebra simpel
8
Reposisi IOL
9
Reposisi Iris
10
RetCam+Narkose
11
Yag Laser
VI
ONKOLOGI
1
Biopsi Eksisional dalam narkose
2
Biopsi Incisional dalam narkose
3
Eksisi FAM <5cm
4
Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma, atheroma,dll)
5
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm 170
BAB V PENDANAAN PROGRAM 5.1. Sumber Dana Dana untuk Program Jaminan Kesehatan Aceh ini berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh (APBA) Mata Anggaran Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan yang dialokasikan melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Aceh (DPA SKPA) Dinas Kesehatan. 5.2. Pemanfaatan Dana PT. Askes (Persero) selaku Badan Penyelenggara melakukan administrasi pengelolaan dana program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) secara efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya (Managed Care). Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan kegiatan penunjang dengan rincian sebagai berikut : 1. Dana Pelayanan Kesehatan, dialokasikan sebagai berikut : a. Dana Pelayanan Kesehatan Langsung (90% dari total biaya pelayanan kesehatan) digunakan untuk Pelayanan yang meliputi : 1) Pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) di: a) Puskesmas b) Rumah Sakit Umum c) Rumah Sakit Khusus d) Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) e) Balai Laboratorium Kesehatan f) Laboratorium Kesehatan Daerah g) Apotek h) Optikal i) Unit Transfusi Darah (UTD) atau PMI, dan j) Fasilitas pelayanan lainnya yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Aceh dan PT.Askes (Persero). 2) Transportasi rujukan gawat darurat berlaku bagi Peserta JKA Jamkesmas dan JKA Non Jamkesmas; sedangkan transportasi rujukan biasa hanya berlaku bagi peserta JKA Jamkesmas 41
dari Rumah Sakit Kabupaten/Kota ke Rumah Sakit yang lebih tinggi. b. Dana Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung (10% dari total biaya pelayanan kesehatan) digunakan untuk: 1) Kegiatan Tim Pengawas 2) Kegiatan Tim Sekretariat JKA Dinas Kesehatan Aceh dan Kabupaten/Kota 3) Administrasi Kepesertaan 4) Sosialisasi 5) Penyusunan Pedoman Pelaksanaan 6) Penelitian dan Pengembangan 7) Evaluasi Unit cost untuk kegiatan pelayanan kesehatan tidak langsung sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh. 2. Dana Operasional PT Askes (Persero) dibayarkan sebagaimana tercantum di dalam kesepakatan kerja sama (PKS) antara Pemda Aceh dengan PT.Askes (Persero) digunakan untuk kegiatan PT Askes (Persero) yang meliputi : a. Biaya pegawai b. Biaya administrasi c. Biaya umum d. Biaya penyusunan laporan e. Biaya pembinaan manajemen f. Biaya pendidikan dan latihan g. Biaya pengembangan SIM h. Biaya penyusunan petunjuk teknis i. Biaya monitoring dan evaluasi j. Kegiatan tim koordinasi 5.3. Mekanisme Pencairan Dana & Tahap Pencairan Dana Penyaluran dana Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pemerintah Aceh dengan PT Askes (Persero) melalui mekanisme sebagai berikut : 1. PT.Askes (Persero) melalui Kantor Cabang Banda Aceh mengajukan surat tagihan dana Jaminan Kesehatan Aceh berdasarkan PKS ke Dinas Kesehatan Aceh. 42
NO.
JENIS TINDAKAN
II
DIGESTIF
1
Apendektomi akut
2
Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
3
Hemoroidektomi
4
Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
6
Kolostomi
8
Pemasangan Flocare
10
Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
11
Savary Baougie
12
Skleroterapi Varises Esofagus
III
GIGI DAN MULUT
1
Alveolectomi
2
Apek Reseksi (gigi)
3
Enucleatie Kista
4
Excochliasi
5
Extirpasi Tumor
6
Fistulectomi
7
Frenectomi
8
Gingivectomy
9
Insisi Mucocele
10
Marsupialisasi Ranula
11
Odontectomy >2 elemen dengan narkose
12
Operculectomy
13
Pencabutan Gigi dengan komplikasi
14
Penutupan Oroantral Fistula
15
Sequesterectomy dengan narkose
IV
KEBIDANAN
1
Cone Biopsi/Konisasi/LETZ
2
Ekterpasi Kista Bartholin
3
Ekterpasi Miom Geburt
4
Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi
5
Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB 169
NO.
JENIS TINDAKAN
5
Kauterisasi
6
Masase prostat
7
Pasang kateter dengan mandrain
THT
1
Ekstirpasi tumor jinak THT
2
Sleepnasoendoskopi
BAGIAN ANASTESI
1
CVP/CVC
2
Resusitasi di ICU / ICCU
XIII
XIV
2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM LUMBAL) a. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I
DAN
NO.
KELAS RUMAH SAKIT
TARIF (Rp)
1
RS Kelas A & B
2.500.000*
RS Kelas C & D
2.000.000*
2
* Khusus untuk tindakan kuretase dan manual plasenta, JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I NO.
JENIS TINDAKAN
I
ANAK
1
Biopsi insisi tumor
2
Biopsi rectum full thickness
3
Biopsi/eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma
4
Eksisi Granuloma Umbilikal
5
Eksisi hemangioma kecil
6
Insisi drainase/debridemen abses
7
Release Synechia vulva
8
Release Tongue Tie
9
Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose 168
2. Berdasarkan surat tagihan tersebut, Kepala Dinas Kesehatan Aceh selaku Pengguna Anggaran/KPA menerbitkan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) ke Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Aceh selaku Bendahara Umum Daerah (BUD) untuk membayarkan dana kepada PT Askes (Persero). 3. Berdasarkan SPM-LS tersebut, Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Aceh menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) kepada Bank persepsi untuk mencairkan dana. 4. Berdasarkan SP2D tersebut, Bank persepsi membayarkan dana JKA melalui transfer ke rekening PT Askes (Persero) pada Bank Pembangunan Daerah Aceh. 5.4. Mekanisme Penyetoran Sisa Dana Dalam hal pada akhir tahun berjalan (31 Desember) terdapat sisa dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung, maka saldo dana tersebut disetorkan ke kas Pemerintah Aceh paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya, kecuali terdapat ketentuan lain yang akan disampaikan oleh Pemerintah Aceh. Sisa dana yang disetor memperhitungkan nilai klaim yang belum diajukan ke PT Askes (Persero) dan klaim yang sudah diajukan ke PT. Askes (Persero) namun belum dibayarkan ke PPK (Hutang, OSC dan IBNR). Apabila perhitungan sisa dana JKA pada bulan berjalan tidak cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan langsung untuk dua bulan berikutnya, maka PT Askes (Persero) wajib memberitahukan kepada Pemerintah Aceh secara tertulis. Apabila Pemerintah Aceh belum menambah kekurangan dana dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diberitahukan sebagaimana dimaksud diatas, maka PT Askes (Persero) hanya menjamin biaya pelayanan kesehatan sampai dengan 14 (empat belas) hari kedepan. Sedangkan untuk klaim pelayanan kesehatan yang belum diajukan ke PT Askes (Persero) sampai dengan batas waktu yang ditentukan menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan. 5.5. Mekanisme Pembayaran Kepada Fasilitas Kesehatan 1. Untuk menjamin akses layanan yang kualitasnya dapat diterima oleh seluruh peserta, JKA menerapkan sistem pembayaran prospektif 43
(ditetapkan besarannya di muka dan ditinjau tiap dua Tahun) yang dikaitkan dengan kualitas kinerja layanan fasilitas kesehatan (performance based payment system). 2. Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama kepada Puskesmas: a. Jumlah peserta JKA definitif per Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. b. PT Askes (Persero) membayarkan kapitasi kepada Puskesmas sebesar 100% dari jumlah peserta JKA yang telah ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan Aceh; c. Biaya kapitasi RJTP masing masing Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Aceh d. PT Askes (Persero) membayarkan biaya kapitasi RJTP ke masing masing Puskesmas melalui transfer bank dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Aceh dan Kabupaten/Kota. e. Pembayaran kapitasi dilakukan menurut karakteristik wilayah kerja Puskesmas, dengan skema sebagai berikut: Untuk Puskesmas biasa: Rp. 2.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp 1.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. Untuk Puskesmas terpencil: Rp. 2.500/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp. 1.500/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. Untuk Puskesmas sangat terpencil: Rp. 3.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp. 2.000/kapita/ bulan untuk peserta Jamkesmas. Ketentuan Puskesmas biasa, terpencil dan sangat terpencil ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati/Walikota. f. Puskesmas rawat inap dan non rawat inap harus membuka pelayanan rawat jalan sesuai jam kerja yang berlaku di daerah setempat. Sedangkan bagi Puskesmas rawat inap melayani 24 jam untuk pelayanan darurat dan rawat inap. g. Pengelolaan dan pemanfaatan dana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya diatur oleh kepala Puskesmas 44
NO. VIII
JENIS TINDAKAN BAGIAN PARU
1
Biopsi pleura
2
Body pletysmograph
3
Cardiopulmonary exercise test
4
CT-scan guided
5
Pleurodesis
6
Transthoracal needle aspiration (TTNA)
IX
KEBIDANAN
1
Kolpoperineorafi
2
Marsupialisasi Kista Bartholini
3
Mini Laparotomy
X
ONKOLOGI
1
Aspirasi Kista
2
Biopsi Core
3
Biopsi Insisi dengan lokal anestesi
4
Biopsi Jarum Halus
6
Eksisi dengan Lokal Anestesi
7
Ganti Nefrostomi
XI
HEPATOLOGI
1
Aspirasi Abses Hati
2
Aspirasi Abses Kista Hati
3
Aspirasi Hepatoma
4
Aspirasi Limpa
5
Aspirasi Pankreas
UROLOGI
1
Biopsi penis
2
Insisi abses perineum
3
Insisi abses skrotum
4
Kalibrasi uretra
XII
167
NO.
JENIS TINDAKAN
II
BAGIAN BEDAH
1
Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
2
Injeksi Varises (termasuk obat)
3
Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)
4
Pemasangan WSD
5
Punksi / Irigasi Pleura
6
Reposisi dengan anestesi Lokal
7
Tindakan Roser Plasty
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Bone graft
2
Insisi Epulis
3
Splint gnato*
4
Tindakan Deepening Sulcus
IV
BAGIAN GINJAL HIPERTENSI
1
Injeksi kelenjar paratiroid
V
BAGIAN GASTROENTOLOGI
1
Hemorhoid Kontrol (Anuskopi)
2
STE Hemoroid
3
Urea Breath Test (UBT)
VI
BAGIAN KULIT
1
Tindakan pada Keratosis Seboroika
BAGIAN MATA
1
Biopsi tumor kelopak
2
Eksisi Chalazion/Hordeolum
3
Eksisi Granuloma
4
Eksisi Pterigium Bare Sklera
5
Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
VII
166
3.
masing – masing atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Biaya untuk obat, bahan habis pakai (BHP), alat kesehatan, dan biaya pemeliharaan sarana prasarana ringan (antara lain : ember, sapu, dan bola lampu) maksimal Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah) dari total dana kapitasi setiap bulan. Pembelian obat, BHP, alat kesehatan, dapat dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan, yang dibuktikan dengan kuitansi pembelian bermaterai Rp. 6.000 dan faktur pembelian yang sah. 2) Sebanyak 20% dari penerimaan kapitasi digunakan untuk jasa kegiatan luar gedung (preventif dan promotif khusunya program imunisasi) yang mekanisme kegiatannya mengacu kepada manajemen Puskesmas. Besaran jasa (transport lokal) mengacu kepada ketentuan pemerintah Kab/Kota. 3) Sisa dana setelah dikurangi point 1 dan 2 di atas dapat dipergunakan untuk jasa petugas pelayanan Puskesmas dan atau jasa RJTP sesuai pola remunerasi Puskesmas yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas masing-masing atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan profesi, strata pendidikan, masa kerja, hari aktif masuk kerja dan hari aktif memberikan pelayanan di poliklinik. 4) Puskesmas diwajibkan membuat laporan penggunaan biaya kapitasi per triwulan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang tembusannya disampaikan kepada PT. Askes (Persero) Cabang setempat. 5) Puskesmas diwajibkan membuat laporan kunjungan dan rujukan perbulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang tembusannya disampaikan kepada PT Askes (Persero) setempat Pembayaran dana kapitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas kinerja fasilitas kesehatan (performance based payment system). Pemerintah Aceh berhak memotong dana kapitasi yang diterima 45
4.
Puskesmas setiap bulan jika kinerja Puskesmas dinilai tidak optimal, sebagai berikut; a Apabila dari hasil telaah utilisasi ternyata ditemukan bahwa rasio rujukan terhadap kunjungan melebihi standar yang ditetapkan, maka kapitasi Puskesmas akan ditinjau kembali oleh Dinas Kesehatan Aceh. Puskesmas wajib melaporkan jumlah kunjungan dan rujukan setiap bulan, paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya dengan mempergunakan format terlampir dengan melampirkan bukti kunjungan pasien JKA / bulan (format terlampir). Rasio rujukan maksimal pasien JKA berdasarkan kriteria puskesamas : a) Puskesmas Biasa 15% b) Puskesmas Terpencil 11% c) Puskesmas Sangat Terpencil 7% Apabila rasio rujukan Puskesmas dalam bulan berjalan melebihi dari ketentuan di atas maka diberlakukan pemotongan untuk bulan berikutnya sebesar 10% (sepuluh persen). Jumlah biaya kapitasi yang dipotong wajib dikembalikan kepada Pemerintah Aceh melalui PT. Askes (Persero); b Pemotongan dana kapitasi dapat dilakukan apabila hasil evaluasi berkala menunjukkan tidak terjadi peningkatan kinerja Puskesmas. c Indikator kinerja Puskesmas yang menjadi prioritas evaluasi dan besarnya pemotongan dana kapitasi akan ditetapkan lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Pembayaran terhadap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan sarana rujukan kesehatan lainnya berdasarkan tarif paket (terlampir). Khusus untuk tindakan medik operatif khusus dapat dilakukan diluar ketentuan (terlampir) dengan persyaratan sebagai berikut: a. Surat pernyataan dari direktur Rumah Sakit yang menyatakan memiliki tenaga ahli dan sarana yang menunjang untuk melakukan tindakan medik operatif khusus tersebut. b. Persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Aceh dan PT. Askes (Persero) atas rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bahwa rumah sakit dapat melakukan tindakan medik operatif khusus tersebut. 46
NO. 33
JENIS TINDAKAN Revisi Jaringan Parut THT
34
Skin Prick Test THT
35
Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang )
36
Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku)
37
Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)
XIII
BAGIAN PARU
1
Uji jalan 6 menit
KEBIDANAN
1
Amniocentesis/CVS/Chordocentesis
2
Biopsi cerviks - pasang tampon
3
Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi
4
Inseminasi intra urine
5
Micro Curetage tanpa Anestesi
6
Pasang Laminaria / Folley Catheter
UROLOGI
Businasi/Dilatasi Urethra
XIV
XV 1
BAGIAN UMUM
1
Akupuntur (4 x tindakan)
2
Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG
XVI
c. PAKET IIIC (P IIIC) PAKET TINDAKAN
TARIF (Rp)
P IIIC
540.000
JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIC (P IIIC) NO.
JENIS TINDAKAN
I
BAGIAN ANAK
1
ITT
2
Pungsi Ascites
165
NO. XII
JENIS TINDAKAN BAGIAN THT
1
Biopsi endoskopi
2
Biopsi Hippfaring Onko
3
Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
4
Biopsi Lidah Palatum Onko
5
Biopsi Nasofaring Fiber Onko
6
Biopsi Nasofaring Rigid Onko
7
Biopsi Sinus Maksila Onko
8
Biopsi Tumor Hidung Onko
9
Biopsi Tumor Oral Cavity LF
10
Dekanulasi
11
Ekstirpasi tumor jinak
12
Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit
13
Ekstraksi jaringan granulasi
14
Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
15
Ganti Cuci Kanul
16
Ganti Provox
17
Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil)
18
Insisi Abses Sub Madibula
19
Inspirasi
20
Intra Dermal Test THT
21
Mapping Implan Koklea Komunitas
22
Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan
23
Nasoendoskopi Dengan Fiber
24
Nasoendoskopi hidung Rigid
25
Nasoendoskopilaryng Rigid
26
Nasofaring BSO ONKO
27
Nasofaringoskopi
28
Paper Patch Therapy
29
Parasintesis
30
Pseudokista THT
31
Reposisi Hidung THT
32
Reposisi Trauma Hidung Sederhana 164
c. Tarif yang diberlakukan untuk tindakan medik operatif khusus tersebut maksimal adalah tarif JKA untuk tindakan medis operatif khusus di rumah sakit tipe B. d. Pembayaran ke Rumah Sakit dan sarana rujukan lainnya dilakukan PT Askes (Persero) melalui transfer ke rekening bank masing – masing Rumah Sakit. e. Penghasilan Rumah Sakit yang diperoleh dari pembayaran klaim JKA tidak disetorkan ke Kas Pemerintah Daerah sebagaimana diatur dalam Pasal 51 UU nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. f. Dana yang diperoleh rumah sakit dari pembayaran klaim JKA digunakan untuk: 1) Jasa pelayanan maksimal 44%; 2) Jasa sarana dan prasarana minimal 20% 3) Bahan habis pakai minimal sebesar 26%; 4) Manajemen (Direktur, pejabat struktural dan pengelola) rumah sakit maksimal sebesar 10%. 5.6. Penagihan Klaim Prosedur penagihan klaim pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut : 1. Pelayanan Kesehatan. a. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim ke PT Askes (Persero) setempat dengan lampiran : 1) Surat pengantar pengajuan klaim 2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). 3) Kuitansi Asli bermaterai rangkap 3 (tiga) 4) Rekapitulasi tagihan 5) Bukti pendukung pelayanan yang telah dilakukan Fasilitas Kesehatan b. Untuk pelayanan rawat inap, hitungan hari rawat adalah tanggal keluar peserta dikurangi tanggal masuk. c. Penagihan klaim untuk pelayanan kesehatan peserta JKA dari Jamkesmas adalah selisih biaya antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas; dengan melampirkan: 47
2.
3.
1) Fotocopi SKP 2) Fotocopi bukti pelayanan kesehatan Jamkesmas 3) Format perhitungan selisih biaya antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas, yang diketahui Direktur Rumah Sakit. d. Apabila perhitungan selisih lebih antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas, maka PT Askes (Persero) tidak membayar selisih. Bila perhitungan selisih kurang antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas, maka PT Askes akan membayar selisih. e. Fasilitas Kesehatan wajib mengajukan klaim paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Transportasi a. Fasilitas kesehatan/Rumah Sakit mengajukan klaim bersamaan dengan klaim pelayanan kesehatan lainnya ke PT Askes (Persero) setempat dengan melampirkan: 1) Surat pengantar pengajuan klaim. 2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). 3) Kuitansi Asli bermaterai rangkap 3 (tiga) 4) Rekapitulasi tagihan 5) Surat penggunaan alat transportasi rujukan yang ditandatangani Direktur RS atau Pejabat yang ditunjuk dan peserta atau keluarganya. 6) Kwitansi biaya penggunaan alat transportasi rujukan. b. Penggantian biaya transportasi rujukan berdasarkan tarif sebagaimana tercantum dalam pedoman ini c. Fasilitas Kesehatan wajib mengajukan klaim paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Proses verifikasi pelayanan yang dilakukan oleh PT Askes (Persero) paling lama 20 hari kerja. PT Askes wajib membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah klaim selesai di verifikasi dengan catatan dana biaya pelayanan kesehatan langsung masih tersedia. Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada peraturan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT. Askes (Persero), sedangkan besaran biayanya 48
NO.
JENIS TINDAKAN
VI
BAGIAN ONCOLOGY
1
Pemberian Sitostatika
BAGIAN PARU
VII 1 VIII 1 IX
Aspirasi Pneumotoraks
BAGIAN SARAF
Tindakan Punksi Lumbal
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
1
Dry needling
2
Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan)
3
Hidroterapi (4 kali)
4
Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas)
5
Injeksi intraartikular
6
Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
7
Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
8
Spray & stretch
9
Taping & strapping
10
Terapi Okupasi (4 x tindakan)
11
Terapi Wicara (4 x tindakan)
X
BAGIAN RHEUMATOLOGI
1
Pungsi Sendi Besar
2
Pungsi Sendi Kecil
3
Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc)
a. Sendi Besar
b. Sendi Kecil
XI
BAGIAN GASTROENTOLOGI
1
Businasi Hurtz (akhalasia)
163
NO.
JENIS TINDAKAN
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Insisi Intra Oral
2
Eliminasi fokus infeksi digigi/perio
3
Flap gingival 1 regio
4
Insisi ekstra oral
5
Obturator akrilik
6
Ostektomi kompleks
7
Pendalaman vestibulum
IV
BAGIAN KULIT
1
Bedah skapel
2
Eksisi Basalioma
3
Eksisi Granuloma
4
Eksisi Granuloma Pyogenikum
5
Eksisi keloid > 5 cm
6
Eksisi Skin Grafting
7
Eksisi Xantoma
8
Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm
9
Ekstirpasi Kista Epidermoid
10
Laser V Beam
11
Pengangkatan Neuro Fibroma
12
Pengangkatan Skin tag
13
Pengangkatan Tandur Kulit
14
Rekonstruksi/Flap
15
Suction Blister Grafting
16
Tindakan Dermabrasi
17
Trikeopitelioma
V
BAGIAN MATA
1
Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva
2
Lithiasis
3
Sondage Canalculi Lacrimalis
162
mengacu pada pola pembiayannya sesuai ketentuan Anggaran Pendapatan Belanja Aceh (APBA). a. Sosialisasi melalui media televisi, dan radio bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) Surat Permintaan Penawaran Harga 2) Surat Penawaran Harga 3) Berita Acara Negosiasi Harga 4) Surat Pemesanan untuk melakukan kegiatan wawancara 5) Kuitansi Honorarium Narasumber (Dikenakan Pph 21). 6) Kuitansi (Televisi/ Radio) 7) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN) 8) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN) 9) Materi wawancara 10) Bukti tayang (kaset/VCD/DVD) 11) Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. b. Sosialisasi melalui surat kabar bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) Surat Permintaan Penawaran Harga 2) Surat Penawaran Harga 3) Berita Acara Negosiasi Harga 4) Surat Pemesanan advetorial 5) Kuitansi 6) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN) 7) Bukti tayang Advetorial 8) Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. 9) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN) c.
Sosialisasi melalui spanduk/baliho bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) Surat Permintaan Penawaran Harga. 2) Surat Penawaran Harga. 3) Berita Acara Negosiasi Harga. 4) Surat Pemesanan spanduk/ SPK. 49
5) 6) 7) 8) 9) 10)
Kuitansi. Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). Dokumentasi. Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN).
d. Sosialisasi JKA dilakukan melalui poster dan leaflet bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) Surat Permintaan Penawaran Harga. 2) Surat Penawaran Harga. 3) Berita Acara Negosiasi Harga. 4) Kontrak/ SPK. 5) Kuitansi. 6) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). 7) Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. 8) Bukti tayang Advetorial. 9) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN). e. Sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan tingkat kecamatan yang melibatkan unsur muspika, kepala Puskesmas, kepala desa dan bidan desa bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) Undangan. 2) Daftar Hadir. 3) Kuitansi/Daftar Honor Pembicara (Dipotong PPh ps 21). 4) Bukti pembelian konsumsi. 5) Kuitansi/Daftar penerimaan uang transportasi peserta. 6) Materi sosialisasi. 7) Dokumentasi. f. Biaya validasi data dan distribusi kartu peserta JKA pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) SK Tim validasi data dan distribusi kartu peserta. 50
NO.
JENIS TINDAKAN
3
Bilas Lambung
4
Ekstraksi Kalium Oxalat
5
Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement
6
IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing)
7
Klisma
8
Nebulasi/Therapi Inhalasi
9
Pasang / angkat jahit
10
Pasang infus umbilicalis
11
Pemasangan Kateter
12
Terapi CPA Pulse
13
Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup
14
Tindakan Resusitasi
15
Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik - rawat Inap
b. PAKET IIIB (P IIIB) PAKET TINDAKAN
TARIF (Rp)
P IIIB
200.000
JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIB (P IIIB) NO.
JENIS TINDAKAN
I
BAGIAN ANAK
1
BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi
2
Ventrikel Tap
II
BAGIAN BEDAH
1
Eksisi Clavus
2
Ektraksi Kuku
3
Insisi Abses
4
Pasang/Buka Gips Sirkular
5
Punksi Sumsum Tulang
6
Tindakan Bedah Beku
7
Tindakan Bedah Flap
8
Tindakan Businasi
161
NO.
2)
JENIS TINDAKAN
1
Test Cukit Kulit (Prick Test)
2
Test provokasi inhalasi hastamin
3
Test provokasi obat injeksi
4
Test provokasi obat oral
XI
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
1
Assesment dekondisi
2
Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak
3
Assesment fungsi berkemih
4
Assesment fungsi defekasi
5
Assesment fungsi eksekusi gerak
6
Assesment fungsi kardiorespirasi
7
Assesment fungsi kognisi
8
Assesment fungsi komunikasi
9
Assesment fungsi lokomotor
10
Assesment fungsi memori
11
Assesment fungsi menelan
12
Assesment integrasi sensori-motor
13
Assesment kebugaran
14
Assesment kekuatan otot
15
Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri
16
Assesment keseimbangan statik dan dinamik
17
Assesment motorik halus
18
Assesment pola jalan
19
Assesment postur kontrol
20
Assesment sensibilitas
21
Fitting dan check out ortosis & prostesis
XII
BAGIAN SYARAF
Assement Fungsi Luhur
BAGIAN UMUM
1 XIII 1
Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan
2
Aspirasi Hemarthrosis
160
3) 4)
Rekapitulasi data yang dikumpulkan/ berita acara dan tanda terima kartu. Foto copy KTP Kuitansi/ Bukti Pembayaran.
g. Biaya entry data dan pengemasan kartu peserta JKA apabila dikerjakan oleh institusi atau perorangan bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) Kontrak/SPK. 2) Rekapitulasi data yang di entry . 3) Foto copy KTP. 4) Kuitansi/ Bukti Pembayaran. h. Biaya pencetakan blanko kartu peserta JKA dan pendukungnya (formulir isian peserta, card holder dan amplop) bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) Surat Permintaan Penawaran Harga. 2) Surat Penawaran Harga. 3) Berita Acara Negosiasi Harga. 4) Kontrak/ SPK. 5) Kuitansi. 6) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). 7) Dokumentasi. 8) Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. 9) Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. 10) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN).
5.7. Masa Berlaku Klaim 1. Kadaluarsa klaim terhitung sejak 4 (empat) bulan pelayanan di berikan; kecuali untuk Pemberi Pelayanan Kesehatan di luar wilayah Provinsi Aceh. 2. Perhitungan klaim Pemberi Pelayanan Kesehatan 4 (empat) bulan terakhir disampaikan paling lambat tanggal 4 Januari Tahun berikutnya 51
3.
Dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung yang belum digunakan disetorkan ke kas Pemerintah Aceh. 5.8. Pelaporan Keuangan Pertanggungjawaban keuangan berupa laporan keuangan merupakan bagian dari laporan program yang harus disampaikan oleh PT Askes (Persero) kepada Dinas Kesehatan Aceh. Laporan keuangan tersebut meliputi pengelolaan dana pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung sebagai berikut : 1. Laporan bulanan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+15 [tanggal 15] bulan berikut yang terdiri dari : a. Laporan Aktivitas. b. Laporan Arus Kas. c. Laporan Posisi Keuangan. 2. Laporan triwulan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+15 [tanggal 15] bulan berikut yang terdiri dari : a. Laporan Aktivitas. b. Laporan Arus Kas. c. Laporan Posisi Keuangan. d. Catatan atas laporan keuangan. 3. Laporan Tahunan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+1 bulan yang terdiri dari : a. Laporan Aktivitas. b. Laporan Arus Kas. c. Laporan Posisi Keuangan. d. Catatan atas laporan keuangan. e. OSC & IBNR. 4. Laporan posisi saldo keuangan akhir Tahun per 31 Desember tahun berjalan (CMS) paling lambat diterima oleh Pemerintah Aceh pada tanggal 10 Januari tahun berikutnya, kecuali ditentukan lain oleh Pemerintah Aceh. 5.9. Ketentuan Tambahan Dinas Kesehatan Aceh sebagai Satuan Kerja Perangkat Aceh Bidang Kesehatan merupakan representatif Pemerintah Aceh dalam pelaksana teknis JKA dan memiliki wewenang menyusun ketentuan-ketentuan tambahan untuk kelancaran dan akuntabilitas JKA. 52
NO.
JENIS TINDAKAN
VII
BAGIAN THT
1
Pemasangan Belog Tampon
2
Ekstraksi serumen dengan penyulit
3
Inj Kenacort THT
4
Irigasi Telinga
5
Kaustik Faring
6
Kaustik Hidung
7
Kaustik jaringan granulasi
8
Nasalance (komunitas)
9
Observasi Kecerdasan (Komunitas)
10
Parasentense telinga
11
Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
12
Pemasangan Tampon Telinga
13
Pengeluaran Corpus Alienum
14
Pengobatan Epistaksis
15
Punksi Hematoma Telinga
16
Speech Assement (Komunitas)
17
Spooling Cerumen Telinga
18
Tes Psikolog (Komunitas)
19
Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
20
Tindakan nebulizer
21
Water Drinking Test
VIII
BAGIAN PSIKOLOGI
1
TindakanPsikoterapi/Psikometri
IX
BAGIAN PENYAKIT DALAM
1
Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)
2
Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD
3
Tindakan Psikoterapi / Psikometri
X
BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI
159
NO. 6
JENIS TINDAKAN
Clinical Kaustik
7
Eksisi Condiloma Accuminata
8
Eksisi keloid < 5 cm
9
Eksisi Syringoma
10
Eksisi Veruka Vulgaris
11
Elektrofulgurasi
12
Enukleasi milia
13
Enukleasi mol.
14
Insisi Furunkel
15
Kaustik
16
Kenacort Intra lesi
17
Nekretomi
18
Nitrogen cair
19
Podopilin 25% 1-5 lesi
20
Podopilin 35% 1-5 lesi
21
Revisi parut per biji
22
Serum Autotest
23
Solarium/Photo Therapi
24
Swab discar lesi
25
Uji penisilin
26
Uji Provokasi obat
27
Uji tusuk obat
28
Uji tusuk standar
V
BAGIAN KEBIDANAN
1
Kauter Albotil / Cauter Podofiline
2
Papsmear (Pengambilan Sekret)
3
Pasang / Angkat Implant / IUD (Bukan pasca persalinan)
4
Pasang Pesarium
BAGIAN MATA
VI
1
Epilasi Bulu Mata
2
Spooling Bola Mata
158
BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) terdiri dari Dinas Kesehatan Aceh, Tim Koordinasi tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota dan Tim Pengawas tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan. Dinas Kesehatan Aceh adalah pelaksana teknis JKA sebagai Satuan Kerja Perangkat Aceh bidang Kesehatan dan bertangung jawab kepada Gubernur Aceh. Pembentukan Tim Koordinasi dan Tim Pengawas bertujuan untuk menjamin penyelenggaraan JKA sesuai ketentuan dan terkendali baik kendali mutu maupun kendali biaya. Tim Koordinasi berfungsi utama sebagai regulator dalam penyelenggaraan JKA. Kegiatan koordinasi Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh akan melibatkan lintas sektor dan stakeholders terkait dalam berbagai kegiatan seperti pertemuan konsultasi, pembinaan, sosialisasi, dan lain-lain. Tim Pengawas berfungsi untuk menjaga dan menjamin kelancaran dan kesesuaian Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh di fasilitas kesehatan, penerima manfaat (peserta), dan pelayanan/manfaat yang diberikan kepada peserta. 6.1. Tim Koordinasi 1. Provinsi Gubernur membentuk Tim Koordinasi Provinsi yang diketuai oleh unsur Pemerintah Aceh dengan anggota terdiri dari unsur Dinas Kesehatan Aceh, PT Askes (Persero), dan pihak lain yang terkait, dengan jumlah tim maksimal sebanyak 20 orang. Kegiatan Tim Koordinasi Provinsi dibiayai dari dana yang bersumber dari dana operasional PT. Askes (Persero). Tim Koordinasi Provinsi di dalam menjalankan tugas dan fungsinya dapat mengadakan forum dialog terbuka kepada semua pihak terkait dalam program ini termasuk perwakilan peserta, PPK, organisasi profesi, tokoh masyarakat, LSM, dsb. Tugas Tim Koordinasi Provinsi adalah : a. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi dengan Tim Pengawas dan Badan Penyelenggara. 53
b. c. d.
e.
f.
Merumuskan dan mengusulkan kebijakan terkait Penyelenggaraan JKA. Memberikan solusi dalam mengatasi hambatan dan masalah yang terjadi terhadap penyelenggaraan program JKA. Melakukan evaluasi penyelenggaraan JKA dan melakukan analisis utilisasi dan kajian kecukupan dana untuk perhitungan anggaran Tahun berikutnya dengan membentuk tim evaluasi/konsultan ahli. Melakukan pengaturan tariff dan prosedur pelayanan bersama PT.Askes, ahli/konsultan asuransi, dokter spesialis dan asosiasi tenaga kesehatan di wilayah Aceh. Melakukan validasi atas laporan tim pengawas
NO. 6 7 II
Tugas Tim Koordinasi Kabupaten/Kota adalah : a. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi dengan Tim Pengawas dan Badan Penyelenggara. b. Merumuskan dan mengusulkan kebijakan terkait Penyelenggaraan JKA. c. Memberikan solusi dalam mengatasi hambatan dan masalah yang terjadi terhadap penyelenggaraan program JKA di tingkat Kabupaten/Kota. d. Mengkonsultasikan permasalahan yang tidak bisa diselesaikan ke Tim Koordinasi tingkat Provinsi. 54
PPD Tes
Skrining Perkembangan (Denver)
BAGIAN BEDAH
1
Angkat K-Wire
2
Dilatasi Phimosis
3
Nekrotomi
4
Punksi Batu
Tindakan Anoscopy
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi
2
Cabut gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit
5
2. Kabupaten/Kota Bupati/Walikota membentuk Tim Koordinasi Kabupaten/Kota yang diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota dengan anggota terdiri dari unsur Dinas Kesehatan Kab/Kota, PT Askes (Persero), dan pihak lain yang terkait, dengan jumlah tim maksimal sebanyak 9 orang. Kegiatan Tim Koordinasi Kab/Kota dibiayai dari dana yang bersumber dari dana operasional PT. Askes (Persero). Tim Koordinasi Kab/Kota dalam menjalankan tugas dan fungsinya dapat mengadakan forum dialog terbuka kepada semua pihak terkait dalam program ini termasuk perwakilan peserta, PPK, organisasi profesi, tokoh masyarakat, LSM, dsb.
JENIS TINDAKAN
3
Endodontik anterior
4
Endodontik posterior/Pulpotomi
5
Insisi biopsy
6
Ostektomi sederhana
7
Pengisian Saluran akar gigi anterior
8
Pengisian sal akar gigi posterior
9
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
10
Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
11
Pulp Capping
12
Pulpatomi
13
Tambalan amalgam
14
Tambalan GIC
15
Topikal Fluor pra/pasca radioterapi
IV
BAGIAN KULIT
1
Allergi Test / Patch Test
2
Bedah listrik
3
Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi
4
Chemo surgery Podophyllin
5
Chemo surgery TCAA
157
NO. 99
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
USG Organ :
1. USG Ginjal, Buli-buli, dan Prostat
2. USG Testis
3.USG Kepala
4. USG Soft Tissue
5. USG Pelvis
6. USG Thorax
160.000
6.2. Tim Pengawas Pemerintah Aceh membentuk Tim Pengawas Tingkat Provinsi, Kabupaten/ Kota dan Kecamatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dengan biaya terkendali. Kegiatan Tim Pengawas dibiayai dari dana yang bersumber dari Dana Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung. 6.2.1.
100
USG Pedis
130.000
101
USG Pedis Bilateral
160.000
102
USG Prostat Trans Rectal
180.000
103
USG Whole Abdomen
200.000
104
USG Wrist
130.000
105
USG Wrist Bilateral
160.000
106
Vektor Cardiographi
120.000
107
Vibrasi
50.000
108
VO2 Max
144.000
E. TINDAKAN MEDIS 1. PAKET TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLI KLINIK, UNIT GAWAT DARURAT, ATAU RUANG PERAWATAN a. PAKET IIIA (P IIIA) PAKET TINDAKAN
TARIF (Rp)
P IIIA
53.000
JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIA (P IIIA) NO.
6.2.2.
JENIS TINDAKAN
I
BAGIAN ANAK
1
Anti jamur Intra bladder
2
Dialisis Peritoneal
3
Hidrasi Alkalinisasi (hari)
4
Kelasi Besi Suntik
5
Mantoux Test
156
Tim Pengawas Provinsi Tugas dan tanggung jawab Tim Pengawas Provinsi : 1. Melakukan pengawasan terhadap implementasi pedoman pelaksanaan (Manlak) Program JKA dalam pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta; 2. Melakukan pengawasan manajemen kepesertaan, manajemen pengobatan, dan penanganan keluhan atas pelayanan kepada peserta; 3. Mendapatkan laporan pelaksanaan Program JKA dari pihak pelaksana program secara berkala; 4. Memberikan saran dan bantuan teknis kepada pihak pelaksana program guna memperlancar dan meningkatkan mutu pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi peserta; 5. Melakukan pertemaun dan konsultasi dengan Dinas Kesehatan Aceh, PT. Askes, Pihak RSU Zainoel Abidin, RSU Daerah, RSU Swasta dan para pelaksana lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan Program JKA; 6. Menyampaikan laporan hasil pengawasan kepada Gubernur Aceh pertriwulan dan laporan Tahunan para pihak yang berkepentingan. Tim Pengawas Kabupaten/Kota Tugas dan tanggung jawab Tim Pengawas Kabupaten/Kota : 1. Melakukan pengawasan terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. 2. Melakukan pengawasan manajemen kepesertaan, penanganan keluhan tentang pelayanan kesehatan kepada peserta. 3. Tim Pengawas kabupaten/kota bertanggung jawab kepada 55
Gubernur Aceh melalui bupati/walikota setempat. 4. Memberikan umpan balik atas pelaksanaan Program JKA berdasarkan hasil pengawasan ataupun pemantauan dilapangan. 5. Menyampaikan pelaporan hasil pengawasan kepada tim koordinasi dan PT. Askes (Persero) Cabang Setempat sebagai pertanggung jawaban. 6.2.3. Tim Pengawas Kecamatan Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengawas Kecamatan : 1. Melakukan pengawasan terhadap kegiatan pelayanan kesehatan peserta JKA di Puskesmas. 2. Menampung aspirasi/keluhan baik petugas maupun masyarakat terhadap pelayanan kesehatan JKA. 3. Melakukan pengawasan terhadap administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan di Puskesmas 4. Membantu petugas di dalam mengatasi permasalahan pelayanan kesehatan yang timbul dalam masyarakat. 5. Membantu petugas dalam memberikan informasi pelayanan JKA kepada masyarakat. 6. Membuat laporan pertanggung jawaban kegaitan pengawasan (format terlampir) 7. Menyampaikan hasil pengawasan kepada tim pengawas Kab/Kota 8. Tim pengawas kecamatan bertanggung jawab kepada bupati/walikota melalui Camat setempat. 9. Memberikan pelaporan (format terlampir) pelaksanaan kegiatan tim pengawas Kecamatan sebagai pertanggung jawaban ke PT. Askes (Persero) Cabang setempat setiap kali melakukan kegiatan pengawasan. 6.3. Badan Penyelenggara Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) dilaksanakan oleh PT. Askes (Persero) yang didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 56
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
67
Transbronchial needle aspiration
1.500.000
68
Transbronschial lung biopsy*
1.500.000
69
Transnasal Esofagoskopi
200.000
70
Traso Eshopageal Echo (TEE)
430.000
71
Treadmill
250.000
72
Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi , Operasi (USG Guide)
160.000
73
Urethroscopy / Cystoscopy
164.000
74
USG Bahu
130.000
75
USG Bahu Bilateral
160.000
76
USG Bayi
200.000
77
USG Cimino
300.000
78
USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta)
300.000
79
USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler)
300.000
80
USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral)
81
USG Doppler Testis
300.000
82
USG Lengan
130.000
83
USG Lengan Bilateral
160.000
84
USG Parotis
160.000
85
USG Abdomen Atas / Bawah
180.000
86
USG Ankle
130.000
87
USG Ankle Bilateral
160.000
88
USG Appendiks
180.000
89
USG Cardia
300.000
90
USG Colour Doppler 3 dimensi
100.000
91
USG Elbow
130.000
92
USG Elbow Bilateral
160.000
93
USG Genu
130.000
94
USG Genu Bilateral
160.000
95
USG Mammae/ Tiroid
200.000
96
USG Mata/ Paru
200.000
97
USG Musculosckletal lain
130.000
98
USG Musculosckletal lain Bilateral 155
300.000
160.000
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
36
Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave
250.000
37
Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG elementer, EEG Sleep Record
240.000
38
Fasialis N VII
50.000
39
Fibroscan
200.000
40
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES)
41
Foto Fundus
200.000
42
Fundus Floresin Angiografi (FFA)
600.000
43
Gastroscopy
450.000
44
Holter Monitoring
220.000
45
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
46
Kolposcopy
200.000
47
Laparascopy / Peritoneoscopy
350.000
48
Laryngoscopy/Telelaryngoskopi
190.000
49
OCT / HRT
450.000
50
Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi
51
PEG (SCBS)/Gastrotomi
3.000.000
52
Pemeriksaan Urodinamik
900.000
53
Pemeriksaan Uroflowmetri
125.000
54
Periteneoskopi Diagnostik
1.200.000
55
Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi
56
Posturografi Neuro Otologi
57
Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing)
58
Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi
59
Sinuscopy (Anestesi Lokal)
90.000
60
Skrining Metabolik
1.250.000
61
Spirometri rutin + Uji Bronkodilator
62
Telemetri
170.000
63
Terapi Reposisi Otolit
50.000
64
Tes Keseimbangan dengan Frenzels
65
Tes Keseimbangan Sederhana
50.000
66
Torakoskopi medik*
1.500.000
400.000
1.500.000
50.000
1.500.000
154
50.000 750.000 1.500.000
50.000
50.000
1. PT. Askes (Persero) Pusat. 2. PT. Askes (Persero) Regional. 3. PT. Askes (Persero) Cabang dan Kantor Askes Kabupaten/Kota. Tugas dan fungsi PT. Askes (Persero) sebagai pengelola Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara Gubernur Aceh dengan PT. Askes (Persero) tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh. 6.4. Susunan Tim Koordinasi 6.4.1. Tingkat Propinsi A. Pengarah : Gubernur Aceh B. Pelaksana Ketua : Sekretaris Daerah Aceh Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Sekretaris : Kepala PT Askes (Persero) Regional I. Anggota : Kepala Bappeda Aceh. Kepala Dinas DPKKA. Kepala Biro Hukum Setda Aceh. Kepala Biro Kesra Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. Ketua Tim Asistensi Bidang Kesehatan Gubernur. Perwakilan Akademisi. Kepala Bidang Pembinaan Pelayanan Kesehatan. Kepala PT Askes (Persero) Cabang Banda Aceh. Sekretariat : Unsur Dinas Kesehatan Aceh. Unsur PT Askes (Persero) Cabang Banda Aceh. 6.4.2. Tingkat Kabupaten/Kota Pengarah : Bupati/ Walikota. Ketua : Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Sekretaris : Kepala Cabang PT Askes (Persero). 57
Anggota
: Ketua Komisi yang membidangi kesehatan DPRK. Ketua Bappeda. Direktur RSUD Kabupaten/Kota PT Askes (Persero) Kabupaten/Kota.
6.5. Susunan Tim Pengawas 6.5.1
Tingkat Provinsi A. Pengarah : Gubernur Aceh. B. Anggota Pengarah : Sekretaris Daerah Aceh C. Ketua Tim Pengawas : Akademisi D. Sekretaris : Unsur Pemerintah Aceh E. Anggota : 4 (empat) orang dari Unsur Medis, 2 (dua) orang Unsur Pemerintah Aceh, 1 (satu) orang dari Unsur Akademisi.
6.5.2. Tingkat Kabupaten/Kota A. Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. B. Anggota Pengawas Medik masing-masing 1 (satu) orang dari 1. Perwakilan Komite Medik. 2. Perwakilan IDI Cabang. 3. Perwakilan PDGI Cabang. 4. Perwakilan PPNI Cabang. 5. Perwakilan IBI. C. Anggota Pengawas Non Medik masing-masing 1 (satu) orang dari : 1. LSM Bidang Kesehatan. 2. Tokoh Masyarakat. 6.5.3. Tingkat Kecamatan Tim Pengawas Tingkat Kecamatan beranggotakan maksimal sebanyak 3 (tiga) orang yang diusulkan oleh Kecamatan 1 (satu) orang dan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2 (dua) orang dengan kriteria sebagai berikut: 58
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
3
ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response)
4
Aminoscopy
70.000
5
Audiometri Tes gliserol
100.000
6
Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption
7
Bera (Evoked Potensial)
230.000
8
Brain Mapping
360.000
9
Bronchial Provocation Test/Astograph
10
Bronkoskopi Injeksi
1.500.000
11
Bronkoskopi Benda asing*
1.500.000
12
Bronkoskopi dan Laser*
1.500.000
13
Bronkoskopi Diagnostik
14
Bronkoskopi Otofluoresen
1.500.000
15
Bronkoskopi Sikatan bronkus
1.500.000
16
Bronkoskopi untuk Bronchial toilet
1.500.000
17
Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus
1.500.000
18
Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage*
1.500.000
19
Bronkoskopi untuk Elektrokauter*
1.500.000
20
Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial*
1.500.000
21
Colonoskopi
1.500.000
22
DPOAE Diagnosis (Komunitas)
50.000
23
Echo Kardiografi
300.000
24
Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi
25
Electro Ensefalo Grafi (EEG)
26
Electro Myografi (EMG)(Spasmofilia/NCV/Elementer)
27
Electro Nystagmography (ENG)
28
Endobronchial Ultrasound (EBUS)*
1.500.000
29
Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP)
1.500.000
30
ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor
2.500.000
31
ERCP + Sprinterotomi
32
Esofagogastroduodenoskopi(Biasa/Biopsi/Sclerosing)
33
Esofagoskopi diagnostik di OK
34
Esofagoskopi Dilatasi
35
Esofagoskopi Fleksibel
50.000
45.000
270.000
1.500.000
190.000 200.000
265.000
2.500.000 750.000 1.500.000 1.500.000
153
1.500.000
200.000
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
10
Dacryoscintigrafi
200.000
11
Devertikulum Meckel Scan
450.000
12
Glomerolus Filtration Rate (GFR)
13
Hepatobiliary scan
210.000
14
Hepatogram
150.000
15
Limpa / Spleen Scan
250.000
16
Liver Scan
200.000
17
Lymphoscintigrafi
18
Perfusion Lung Scan
19
Renal Scan / dan Renogram TC 99M
20
Renal Scan dengan Hipuran 1-131
21
Renografi
22
Renogram / ERPF TC 99M
23
Renogram dengan Hipuran 1-131
24
Scintimammografi (MIBI)
500.000
25
Sentinel Node Lymph
600.000
26
Sidik Infeksi
500.000
27
Sidik Kelenjar Gondok
200.000
28
Sidik Kelenjar Parotis
200.000
29
Sidik Perfusi Miokard (SPM)
1.500.000
30
Sistografi
300.000
31
Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I-131Oral
500.000
32
Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral
750.000
33
Thyroid Scan dengan TC 99
34
Thyroid Uptake & Scan
35
Tiroglobulin
36
Ventilasi Lung Scan
240.000
37
WholeBody Scan (MIBI)
600.000
250.000
500.000
325.000 450.000 430.000 300.000
360.000 281.500
173.000
173.000
1. Tokoh masyarakat Kecamatan setempat. 2. Peduli terhadap kesehatan masyarakat. 3. Bersedia dan mampu melakukan pengawasan langsung dan tidak langsung tanpa pamrih. 4. Sehat Jasmani dan Rohani 5. Berprilaku baik 6.6. Prosedur Pengangkatan Tim Koordinasi dan Tim Pengawas 1. Tim Koordinasi Provinsi diangkat oleh Gubernur atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Tim Koordinasi Kabupaten/kota diangkat oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. 2. Tim Pengawas Tingkat Provinsi diangkat oleh Gubernur. Untuk Tingkat Kabupaten/Kota dan Tingkat Kecamatan Pemerintah Aceh mendelegasikan kepada Bupati/Walikota untuk membuat SK tim Pengawas Tingkat Kabupaten/Kota dan Tingkat Kecamatan.
200.000
c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LUAR PAKET NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
1
ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas)
100.000
2
ABR Click / Tone Burst (Komunitas)
100.000
152
59
NO.
60
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
43
Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy
44
Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy
500.000
45
Rectografi
127.750
46
Retrograde Pyelography (RPG)/APG
47
Radiofrequency ablation (RFA)
48
Sacroiliac joint injection
49
Scoliosis Program
200.000
50
Selective nerve block
1.500.000
51
Shoulder Impingment Series 1 Sendi
130.000
52
Shoulder Impingment Series 2 Sendi
160.000
53
Shoulder Instability Series 1 Sendi
130.000
54
Shoulder Instability Series 2 Sendi
160.000
55
Sialografi
300.000
56
Spirometri rutin
110.000
57
Survey Tulang/Bone Survey
320.000
58
Sympathetic block
1.500.000
59
Tomografi
200.000
60
Translaminar injection
1.500.000
61
Urethrocystogram
200.000
62
Uretografi
294.000
63
Vertebra Lumbal 4 Pos
200.000
64
Vertebroplasty
1.500.000
65
X-Ray C Arm
200.000
II.
KEDOKTERAN NUKLIR
1
Anti Tiroglobulin
2
Blood Pool
3
Bone Pain Paliatif dengan Sm 153
4
Bone Scan
400.000
5
Brain Scan dengan TC - 99
425.000
6
Brain Spect
475.000
7
Carcinoma Naso Faring (MIBI)
8
Cardio Scintigraphy
750.000
9
Cysternogram
475.000
1.000.000
340.000 1.500.000
200.000
300.000 600.000
600.000
151
1.500.000
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
8
BNO + IVP
300.000
9
C Arm dengan Kontras
340.000
10
Cholangiografi T. Tube
300.000
11
Cholecystrografi
198.000
12
Colon In Loop
300.000
13
Comberg
200.000
14
Cor Analisa
200.000
15
Cryo-blatoin
1.500.000
16
Cystogram
200.000
17
Dacryografi
200.000
18
Diskography
1.500.000
19
Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD)
20
Ductulografi
21
ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial)
22
Facet joint injection
23
Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis)
24
Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy
25
Follow Through
26
Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum)
27
1.500.000
300.000 240.000 1.500.000 300.000 150.000
300.000
Ganglion block
1.500.000
28
Gastrografi
100.000
29
Genitografi
150.000
30
Hysterosalpingografi (HSG)
200.000
31
Kampimetri
200.000
32
Kapasitas difusi
285.000
33
Lopografi
300.000
34
Lumbal Dinamik
200.000
35
Maag Duodenum (MD)
300.000
36
Mammografi
200.000
37
Manometri
1.500.000
38
MCU (Micturating Cysto Urethrography)
230.000
39
Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal)
300.000
40
Oesophagogram
41
Pelvimetri
86.000
42
PH Metri
1.200.000
7.1. Indikator Program Indikator keberhasilan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh memiliki beberapa indikator diantaranya adalah. 7.1.1. Indikator Input 1. Tersedianya data base kepesertaan. 2. Tersedianya jaringan fasilitas kesehatan. 3. Tersedianya Pedoman Pelaksanaan (Manlak). 4. Adanya Tim Koordinasi tingkat provinsi dan kabupaten/kota. 5. Adanya Tim Pengawas tingkat propinsi, kabupaten/ kota dan kecamatan. 6. Tersedianya dana APBA untuk penyelenggaraan JKA. 7. Adanya Badan Penyelenggara JKA. 8. Tersedianya sistem informasi manajemen JKA.
300.000
200.000
150
BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI
7.1.2. Indikator Proses 1. Terlaksananya validasi dan pemutakhiran data kepesertaan. 2. Terlaksanaanya pelayanan kesehatan yang terkendali mutu dan biaya. 3. Terlaksananya verifikasi pertanggung jawaban pemanfaatan dana JKA di fasilitas kesehatan. 4. Terlaksananya penyampaian pertanggungjawaban pemanfaatan dana dari fasilitas kesehatan. 5. Terlaksananya pelaporan penyelenggaraan JKA secara periodik. 6. Terlayaninya peserta JKA di seluruh fasilitas kesehatan.
61
7.1.3. Indikator output 1. Tersedianya data base kepesertaan 2. Hasil survey kepuasan peserta dan fasilitas kesehatan JKA 3. Tidak ada penolakan peserta JKA yang membutuhkan pelayanan kesehatan 4. Keluhan peserta dapat ditindaklanjuti 5. Tersedianya data dan informasi penyelenggaraan JKA 6. Terpenuhinya kebutuhan dana dalam penyelenggaraan JKA 7. Angka utilisasi rawat jalan primer sekitar 15-20 % dari peserta per bulan 8. Angka rujukan rawat jalan tingkat pertama maksimal 20 % dari angka kunjungan atau 4% dari jumlah penduduk. 9. Angka rawat inap 5% dari total peserta per Tahun 10. Rata-rata lama perawatan di RS 6 hari kecuali penderita psikiatri yang dirawat. 11. Tingkat kepuasan peserta minimal 75% 95% ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dan bersalin dengan pertolongan tenaga kesehatan terlatih dan 12. 100% ibu hamil berisiko tinggi dirujuk dan tertangani dengan baik oleh dokter spesialis obstetri. 7.2. Kegiatan Pemantauan dan Evaluasi 1. Tujuan Pemantauan dan Evaluasi. Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan kondisi kesesuaian rencana dengan pelaksanaan. Sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. 2. Ruang lingkup pemantauan : a. Manajemen kepesertaan yang meliputi pembentukan master file, kepemilikan kartu JKA, 62
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
b.
SITOLOGI
1
Paket Hormonal
400.000
2
Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB
600.000
3
Paket Sputum 3x serial
287.500
4
Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB)
250.000
5
Pemeriksaan Sitologi Pap Smear
120.200
6
Sitologi 3x serial
76.500
7
Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi
153.000
8
Sputum 1x sikatan
178.900
9
Urine Serial 3x
78.000
c
IMMUNOLOGI
1
PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia)
2
ER-PR, CrbB2/HER 2, TOPO, P53
3
Flourocences Insitu Hybridization (FISH)
2.500.000
4
ISH Per PROBE (Insitu Hybridization)
7.500.000
5
Tes Mutasi KRAS
1.870.000
6
PAKET LIMFOMA, KASUS SUKAR
1.200.000
7
Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl)
1.100.000 900.000
350.000
b. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK LUAR PAKET NO. I.
JENIS PELAYANAN RADIOLOGI
1
Abdomen 3 Posisi
130.000
2
Ablasi dengan alcohol.
1.500.000
3
Ablasi kiste simple
1.500.000
4
Appendicogram
200.000
5
Arteriografi
250.000
6
Arthrogram
1.500.000
7
Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) 149
TARIF (Rp)
1.500.000
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
7
Complement 3 (C3)
55.000
8
Complement 4 (C4)
55.000
9
Cryoglobulin
20.000
10
IgA / IgG / IgM
70.000
11
IgE
95.000
12
Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM
70.000
13
Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum
70.000
14
Sel LE
30.000
15
Smooth Muscle Anti body (SMA)
42.500
16
T Cel dan B Cel
55.000
17
Test Kehamilan
25.000
XVI.
TUMOR MARKER
1
AFP
105.000
2
CA 12-5
215.000
3
CA 15-3
215.000
4
CA 19-9
215.000
5
CEA
125.000
6
Cyfra 21
470.000
7
MCA
75.000
8
Neuron Specific Enolase (NSE)
250.000
9
Prostat Specific Antigen (PSA)
175.000
10
Squamous Cell Carcinoma (SCC)
250.000
XVII
PATOLOGI ANATOMI
a.
HISTOPATOLOGI
1
Biopsi esofagus, gaster, colon 1 - 2 btl
300.000
2
Biopsi esofagus, gaster, colon 3 - 4 btl atau lebih
350.000
3
Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang)
350.000
4
PA Potong Beku (VC) Besar
700.000
5
PA Potong Beku (VC) Kecil
350.000
6
Patologi anatomi jaringan besar
750.000
7
Patologi anatomi jaringan kecil
300.000
8
Patologi anatomi jaringan sedang 148
dokumentasi peserta dan penanganan keluhan. b. Manajemen pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan peserta. c. Manajemen keuangan meliputi jadwal pembayaran fasilitas kesehatan, kecukupan biaya JKA dan pertanggungjawaban keuangan. 3. Mekanisme Pemantauan dan Evaluasi : a. Pertemuan dan Koordinasi. b. Analisa laporan. c. Kunjungan lapangan. d. Survey dan Kajian. e. Penanganan keluhan. f. Laporan media massa.
600.000 63
64
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
2
Benzidine Test
XIII
DRUG MONITORING
1
Aminophylin
XIV
HEMOSTASIS
1
Agregasi Trombosit
150.000
2
Anti faktor Xa
165.000
3
Anti Trombin III
110.000
4
APTT (Masa Thromboplastin Parsial)
5
Assay faktor IX
250.000
6
Assay faktor VIII
225.000
7
Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1)
450.000
8
F.Von Willebrands
175.000
9
Fibrinogen
80.000
10
Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer
150.000
11
Inhibitor VIII
150.000
12
Lupus anticoagulan
150.000
13
Masa lisis euglobolin
50.000
14
Darah Perifer Lengkap
54.000
15
Protein C
250.000
16
Protein S
250.000
17
PT (Prothombin Time)
55.000
18
Thromboplastin Generation Time (TGT)
19
Thrombotest
20
IT Ratio
XV
IMUNOLOGI
1
Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif
2
Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif
3
50.000
30.000
50.000
85.000
90.000
20.000
65.000
ANA Titrasi
160.000
4
Anti ds - DNA
210.000
5
Anti Kappa
55.000
6
Anti Lamda
55.000
50.000
147
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
11
Resistensi OAT lini 1 (SIRE)
150.000
12
Resistensi OAT lini 2 (Kana, Oflox)
150.000
13
Sediaan Langsung Pewarnaan BTA
15.000
14
Sediaan Langsung Pewarnaan Gram
IX.
URIN
1
Beta HCG Kuantitatif
175.000
2
Esbach
15.000
3
Hemosiderin
30.000
4
Oval Fat Body
20.000
5
Protein Kuantitatif
20.000
X.
HORMON
1
Estradiol
210.000
2
Estrogen
72.000
3
FREE T3
145.000
4
FREE T4
100.000
5
FSH
160.000
6
LH
160.000
7
Progesteron
215.000
8
Prolactine
160.000
9
T3
70.000
10
T3 Up Take
60.000
11
T4
70.000
12
Testosteron
230.000
13
Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
90.000
XI.
CAIRAN TUBUH
1
Analisa Cairan Otak
200.000
2
Analisa Cairan pleura/asites
225.000
3
Analisa Cairan Sendi
100.000
XII
FAECES
1
Analisa Faeces (pencernaan)
160
25.000
50.000
BAB VIII PENSUTUP Pelaksanaan JKA diharapkan dapat meningkatkan produktifitas penduduk sebagai investasi jangka panjang Pemerintah Aceh. Selain memenuhi hak rakyat sebagaimana amanat Undang-Undang dasar 1945 dan UU No 11 tentang Pemerintahan Aceh, JKA juga diharapkan menjadi kebanggaan penduduk Aceh. JKA dalam jangka panjang akan meningkatkan kualitas dan pemerataan pelayanan kesehatan untuk mewujudkan penduduk Aceh yang sejahtera dalam kemakmuran dan berkeadilan. Konsep JKA adalah reformasi sistem pembiayaan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Aceh. Reformasi ini membutuhkan pengorbanan baik materil maupun non materil. Oleh karena itu, JKA perlu disempurnakan terus menerus agar pada suatu waktu kelak penduduk yang memiliki kemampuan akan termotivasi berkontribusi iuran karena sistem jaminannya bermutu dan terpercaya. JKA bukanlah program yang mampu mengubah sesuatu yang belum sesuai harapan dalam waktu singkat. Program ini dirancang secara bertahap sesuai dengan kondisi daerah agar pelaksanaan JKA tidak mengalami kegoncangan sistem yang sedang berjalan. Oleh karena itu, pelaksanaan JKA pada tiga Tahun pertama masih mengalami banyak kendala seperti penduduk di daerah dengan fasilitas kesehatan terbatas, penduduk desa relatif belum optimal menikmati manfaat JKA dibandingkan penduduk di perkotaan. JKA tidak serta-merta dapat memperbaiki kualitas layanan karena banyak faktor. Prilaku pelayanan yang sudah berlangsung lama tidak mudah diubah seketika. Aspek aturan yang belum sejalan dengan harapan ideal desain JKA. Tenaga kesehatan belum merata dan perlu peningkatan kualitasnya. Keterbatasan anggaran merupakan kesulitan tersendiri untuk menyempurnakan sistem pelayanan, sehingga memuaskan semua pihak. Dukungan dari berbagai pihak sangatlah menentukan keberhasilan pelaksanaan JKA. Sesuatu yang berat dapat dilalui dengan mudah jika semua pihak mendukung JKA. Alokasi kewajiban pendanaan yang mencukupi sebagaimana diatur undang-undang memerlukan komitmen kuat dari eksekutif dan legislatif 65
agar JKA memberikan hasil yang maksimal. Kesiapan fasilitas kesehatan untuk menyediakan layanan yang berkualitas merupakan esensi tujuan penyelenggaran JKA. Perilaku masyarakat untuk selalu menjaga kesehatan diri dan lingkungan sehingga mengurangi risiko sakit sangat menentukan pengendalian biaya JKA. Pemerintah Kabupaten/Kota belum diajak berkontribusi untuk JKA agar kabupaten/kota bisa berkonsentrasi pada pembenahan fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, insentif dokter, perubahan status rumah sakit ke bentuk badan layanan umum, data kependudukan, dan meningkatkan perluasan peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek. Pemerintah Aceh bersama Kabupaten/Kota untuk terus memperbaiki aturan, kebijakan, dan kualitas tenaga kesehatan agar harapan kita semua mendekati kenyataan. Semoga apa yang menjadi harapan masyarakat dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya, baik gagasan pemikiran, tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Allah SWT. Amin.
66
GUBERNUR ACEH
IRWANDI YUSUF
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
33
Dengue Blot IgG
150.000
34
Dengue Blot IgM
150.000
35
Faktor Rhematoid
50.000
36
FTA-ABS
50.000
37
Hainn Test TB
250.000
38
HBe Ag
200.000
39
HBs Ag
100.000
40
HSV I IgG
100.000
41
HSV II IgM
100.000
42
IgM Salmonella Typhii
200.000
43
NS1 Ag Dengue
200.000
44
PCR Influenza A H1N1
250.000
45
PCR Influenza A H1N5
250.000
46
PCR TB
250.000
47
Treponema Palidum H Antigen (TPHA)
48
VDRL
35.000
49
Viral Load HIV
1.000.000
50
Widal
50.000
VIII.
MIKROBIOLOGI
1
Biakan Jamur
2
Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 - 2)
350.000
3
Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 - SIRE)
200.000
4
Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
250.000
5
Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
200.000
6
Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)
70.000
7
BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair , OAT Lini 1
350.000
8
BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair , OAT Lini 2
400.000
9
BTA 3 x, Biakan Medium Cair
300.000
10
BTA 3 x, Biakan Medium Padat
150.000
159
35.000
36.000
NO.
JENIS PELAYANAN
17
Transferrin
VII.
SEROLOGI
1
ACA IgG
350.000
2
ACA IgM
350.000
3
Anti Amuba
150.000
4
Anti Chikungunya
200.000
5
Anti CMV IgG
65.000
6
Anti CMV IgM
65.000
7
Anti HAV IgM
127.500
8
Anti HAV Total
150.000
9
Anti HBc IgM
85.500
10
Anti HBc Total
65.000
11
Anti Hbe
12
Anti HBs
13
Anti HCV
14
Anti Helicobacter Pylori IgG
65.000
15
Anti Helicobacter Pylori IgM
65.000
16
Anti HIV
155.000
17
Anti HSV I IgG
100.000
18
Anti HSV I IgM
100.000
19
Anti HSV II IgG
100.000
20
Anti HSV II IgM
100.000
21
Anti Influenza A-B
250.000
22
Anti Japanese B Encephalitis
200.000
23
Anti Leptospira
150.000
24
Anti Malaria
150.000
25
Anti Rubella IgG
100.000
26
Anti Rubella IgM
100.000
27
Anti TB / IgG TB
150.000
28
Anti Toxoplasma IgG
100.000
29
Anti Toxoplasma IgM
100.000
30
ASTO
50.000
31
CMV IgG Avidity
200.000
32
CRP
65.000
LAMPIRAN II : Peraturan Gubernur Aceh Nomor : 56 Tahun 2011 Tanggal : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432
TARIF (Rp)
158
90.000
200.000 90.000 125.000
PEDOMAN JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA) I. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling), Poskesdes/Polindes, Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga. 2. Jenis Pelayanan : a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan b. Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter/ tenaga keperawatan c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi e. Pelayanan imunisasi dasar f. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi g. Pemberian obat standar dasar sesuai indikasi medis h. Pemberian surat rujukan RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Perawatan) 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat pertama terdiri dari pelayanan paket meliputi: a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum; b. Perawatan di ruang perawatan; c. Pemeriksaan penunjang diagnostik; d. Tindakan medis sederhana; e. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan; f. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan; dan g. Pemberian surat rujukan. 67
II. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Balkesmas dan Rumah Sakit dan Unit Gawat darurat (UGD) di Rumah Sakit. 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan terdiri dari : a. Paket pemeriksaan (Paket I) termasuk konsultasi, konsultasi gizi dan assesment rehabilitasi medik b. Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket c. Tindakan medis yang terdiri dari : 1) Paket tindakan medis (Paket III) 2) Tindakan medis non operatif d. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan e. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) f. Pemberian surat rujukan 3. Yang termasuk dalam diagnosa gawat darurat adalah sebagai berikut NO. I
BAGIAN ANAK
DIAGNOSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Anemia sedang / berat Apnea / gasping Bayi ikterus, anak ikterus Bayi kecil/ prematur Cardiac arrest / payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung, aritmia Edema / bengkak seluruh badan Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris Gagal ginjal akut Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi Berat Hipotensi / syok ringan s/d sedang Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak Panas tinggi > 400 C 68
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
5
Gamma GT
35.000
6
Globulin
20.000
7
Protein Total
20.000
8
SGOT
22.500
9
SGPT
22.500
IV.
FUNGSI GINJAL
1
Creatinin
20.000
2
Creatinin Clearance
35.000
3
Urea Clearance
25.000
4
Ureum
20.000
V.
ANALISA LEMAK
1
Cholesterol HDL
25.000
2
Cholesterol LDL
17.500
3
Cholesterol Total
30.000
4
Trigliserida
30.000
VI.
HEMATOLOGI
1
Asam Folat
145.000
2
Elektroforesis Hb
175.000
3
Ferritin
135.000
4
G6PD
75.000
5
Ham’s test
25.000
6
Hb F
50.000
7
Morfologi Apus Darah Tepi
50.000
8
Morfologi Sumsum Tulang
250.000
9
NAP
60.000
11
Pewarnaan Acid Phosphatase
50.000
12
Pewarnaan Besi
30.000
13
Pewarnaan Sumsum Tulang
30.000
14
SIBC (Serum Iron Binding Capacity)
60.000
15
Sugar Water test
16.000
16
TIBC (Total Iron Binding capacity)
60.000
157
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA 22
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
11
CK (Creatine Kinase)
12
CK-MB
13
Elektroforese Protein
14
Fosfatase asam
60.000
25
15
Fruktosamin
67.500
16
GLDH
24.000
17
HBDH
27.500
18
Kalium Darah
17.500
26 27 28 29
19
Kalium Urine
17.500
20
Kalsium Darah
17.500
21
Kalsium Urine
17.500
22
Lipase Darah
50.000
23
Lipase Urine
50.000
24
Magnesium
35.000
25
Natrium Darah
17.500
26
Natrium Urin
17.500
27
Phosphat Urine
25.000
28
Phosphat Darah
29
Troponin I
165.000
30
Troponin T
165.000
II.
DIABETES
1
Glikolysis HB / HbA1c
2
Glukosa Darah (Rapid)
20.000
3
Glukosa Darah PP
16.000
4
Glukosa Darah Puasa
16.000
5
Glukosa Darah Sewaktu
16.000
6
Glukosa Toleransi Test
50.000
7
Urine 4 porsi/ kurve harian
25.000
III.
FUNGSI HATI
1
Albumin
20.000
2
Alkali Fosfatase
20.000
3
Bilirubin Direk/Indirek
17.500
4
Bilirubin Total
20.000
156
75.000 23 24
75.000 108.000
II
BEDAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
25.000
13 14 15 120.000
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing, kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS. Tetanus Tidak kencing > 8 jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Persalinan kehamilan resiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acute Atresia ani (anus malformasi) BPH dengan retensio urin Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain : a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis akut Corpus alienum pada : a. Intra cranial b. Leher c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Genetalia CVA bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastrokikis Gigitan binatang / manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerata Hidrochepalus dengan TIK meningkat 69
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
III
Kardiovaskular
Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan
5
Elektrokardiografi
6
Facialis Parase
7
Free Field Test
8
Funduscopy
9
Gonioscopy
10
Keratometri (Fitting kontak lens)
11
Otomikroskopi
12
Peak Flow Rate (PFR)
13
Retinometri
14
Slit Lamp Examination & Refraksi
15
Speech Audiometer
16
Test sisi / Decay
17
Test Tempel Slektif
18
Timpanometri
19
Tonografi
20
Tonometri
4. PELAYANAN LUAR PAKET a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR PAKET
Aritmia
2 3 4 5 6
NO.
JENIS PELAYANAN
I.
KIMIA DARAH
1
Amilase Darah
30.000
2
Amilase Urine
25.000
3
Analisa Batu
75.000
4
Analisa Gas Darah
5
Asam empedu
24.000
10 11 12 13 14
Aritmia dan shock Cor Pulmonale decompensata yang akut Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada Sesak nafas karena payah jantung Syncope karena penyakit jantung
6
Asam Urat
25.000
7
Calcium Ion
36.000
8
Chlorida Darah
17.500
1 2
Abortus Distosia
9
Chlorida Urin
17.500
10
Cholinesterase
24.000
9
Kebidanan
4
1
7 8
IV
Hirschprung disease Ileus Obstruksi Internal Bleeding Luka Bakar Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel / myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pankreatitis akut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patah tulang tertutup Periappendicullata infiltrat Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Tension pneumothoraks Tetanus generalisata Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi
70
TARIF (Rp)
155
100.000
NO.
NO. 26
Foto Rheese
27
Foto RLD Toraks
28
Foto Scapula / Scapula Bilateral
29
Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid)
30
Foto Sinus Adenoid
31
Foto Sinus Paranasal
32
Foto Stenvers
33
Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ)
34
Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya)
35
Foto Top lordotik
36
Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) :
1) Cervical (AP/Lat/ keduanya)
2) Cervical AP/Lat/Obl
3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya)
4) Thoracal AP/Lat/Obl
5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya)
6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl
7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya)
8) Lumbal AP/Lat/Obl
9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya)
37
BAGIAN
JENIS PELAYANAN
Foto Wrist join Ka/Ki
V
Mata
TARIF (Rp) 50.000
JENIS PELAYANAN
1
Anel Test
2
Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni
3
Biometri
154
1 2 3 4 5
10 11 12
Benda asing di kornea mata / kelopak mata Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endoftalmitis/panoftalmitis Glaukoma : a. Akut b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina b. CRAO c. Vitreous bleeding Selulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Ulkus / abses c. Descematolis Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/ radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan perdarahan Uveitis/ skleritis/iritasi
9
VI
Paru-paru
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Asma bronchitis moderate severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumathorax P.P.O.M Exacerbasi akut Pneumonia sepsis Pneumathorax ventil Reccurent Haemoptoe Status Asmaticus Tenggelam
VII
Penyakit Dalam
1
Demam berdarah dengue (DBD)
2 3 4 5 6
Demam tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal ginjal akut GEA dan dehidrasi
PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIC (PIIC) NO.
Eklampsia Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Inversio Uteri Febris Puerperalis Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
7 8
3. PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIC (P IIC)
PIIC
3 4 5 6 7 8 9
6
PAKET PELAYANAN
DIAGNOSA
71
NO.
VIII
IX
BAGIAN
THT
Syaraf
DIAGNOSA 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Leptospirosis Malaria Observasi shock
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Abses di bidang THT & kepala leher Benda asing laring/ trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung Disfagia Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasialis akut Perdarahan di bidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) di bidang THT , Kepala dan Leher Tuli mendadak Vertigo (berat)
1 2 3
Kejang Stroke Meningo enchepalitis
B. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas tertentu dan rumah sakit. 2. Paket pelayanan satu hari (One Day Care), terdiri dari : a. Perawatan dan akomodasi setelah 6 (enam) jam sampai 24 (dua puluh empat) jam tanpa menginap b. Observasi c. Konsultasi 3. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain, dapat diberikan pelayanan : a. Paket penunjang diagnostik (Paket II) dan penunjang diagnostik luar paket b. Paket tindakan medis (paket III) c. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan d. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO)
72
NO.
JENIS PELAYANAN
4
Foto Cephalo
5
Foto Clavicula / Clavicula bilateral
6
Foto Costae
7
Foto coxae
8
Foto Cubiti / Cubiti bilateral
9
Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi :
1. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi
2. Elbow (AP/Lat/ keduanya)
3. Humerus (AP/Lat/ keduanya)
4.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya)
5.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral
10
Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi :
1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya)
2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya)
3) Manus (Ap/Lat/ keduanya)
4) Femur (Ap/Lat/ keduanya)
5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya)
11
Foto Genu AP & Lat
12
Foto Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel
13
Foto Gigi Biasa
14
Foto Jaringan Lunak
15
Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya)
16
Foto Kolumna Vertebralis
17
Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya)
18
Foto Mandibulla
19
Foto Mastoid
20
Foto Metacarpal / tangan
21
Foto Nasal
22
Foto Orbita
23
Foto Panoramik
24
Foto Pelvis
25
Foto Rahang
153
JENIS PELAYANAN
NO. 2
Bilirubin
3
Darah
4
Glukosa
5
Kejernihan
6
Keton
7
Nitrit
8
PH
9
Protein
10
Sedimen
11
Urobilinogen
12
Warna
III.
Faeces
1
Bakteri
2
Darah
3
Darah Samar
4
Eritrosit
5
Jamur
6
Konsistensi
7
Lendir
8
Leukosit
9
Parasit
10
Sisa makanan
11
Warna
2. PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIB (P IIB) PAKET PELAYANAN
TARIF (Rp)
PIIB
100.000
PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIB (PIIB) NO. 1
JENIS PELAYANAN Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen)
2
Foto Basis Kranii
3
Foto Bone Age
152
C. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis b) Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan c) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis d) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket IIA); dan e) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B), Paket Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. 3) Tindakan medis, yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III) b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan Medis non operatif 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) 5) Pemberian Surat Rujukan 2.
RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG KHUSUS a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Ruang ICU/NICU/PICU, ICCU, dan ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan paket rawat inap, penunjang diagnostik, tindakan medik dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain b) Perawatan akomodasi di ruang perawatan ICU/ NICU/ PICU, ICCU dan HCU 73
2) 3)
4) 5) D.
c) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket II A) d) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan e) Pemakaian alat perawatan yang tersedia di ruang ICU/ NICU/ PICU, ICCU dan HCU (oksigen, alat monitoring jantung dan paru-paru, dan lain-lain) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B), Paket Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. Tindakan medis, yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III) b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan medis non operatif Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) Pemberian Surat Rujukan
PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas dan Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan : Pelayanan paket penunjang diagnostik dapat diberikan pada Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan, Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care), Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan, yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA), Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Pelayanan Luar Paket. 1) Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) meliputi : Paket Darah, Urine, dan Faeces
NO.
JENIS PELAYANAN
I.
Darah :
1
Eosinofil
2
Eritrosit
3
Golongan Darah
4
Hematokrit
5
Hemoglobin
6
Hitung Jenis Leukosit 74
b. RUANG INTERMEDIATE / HIGH CARE UNIT (HCU) DAN RUANG PERAWATAN LAIN YANG SETARA NO.
KELAS RUMAH SAKIT
1
TARIF PAKET PER HARI (Rp)
Kelas A
400.000
2
Kelas B
350.000
3
Kelas C
250.000
4
Kelas D
200.000
D. PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET IIA (P IIA) PAKET PELAYANAN
TARIF (Rp)
PIIA
40.000
PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIA (PIIA) JENIS PELAYANAN
NO. I.
Darah :
1
Eosinofil
2
Eritrosit
3
Golongan Darah
4
Hematokrit
5
Hemoglobin
6
Hitung Jenis Leukosit
7
Laju Endap Darah
8
Leukosit
9
Malaria (apusan darah tebal)
10
Masa Pembekuan
11
Masa Perdarahan
12
Percobaan Pembendungan
13
Retikulosit
14
Retraksi Bekuan
15
Thrombosit
16
VER/HER/KHER
II.
Urine
1
Berat Jenis
151
2. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT GAWAT DARURAT NO.
JENIS SARANA
TARIF (Rp)
1
RS KELAS A & B
25.000
2
RS KELAS C & D
22.000
B. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) NO.
JENIS SARANA
TARIF (Rp)
1
RS KELAS A & B
100.000
2
RS KELAS C & D
80.000
C. RAWAT INAP 1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA
NO.
JENIS PELAYANAN
7
Laju Endap Darah
8
Leukosit
9
Malaria (apusan darah tebal)
10
Masa Pembekuan
11
Masa Perdarahan
12
Percobaan Pembendungan
13
Retikulosit
14
Retraksi Bekuan
15
Thrombosit
16
VER/HER/KHER
II.
Urine
1
Berat Jenis
2
Bilirubin
KELAS RUMAH SAKIT
RUANG PERAWATAN
TARIF PER HARI (Rp)
3
Darah
4
Glukosa
1.
KELAS A
Kelas III
200.000
5
Kejernihan
2.
KELAS B
Kelas III
175.000
6
Keton
7
Nitrit
8
PH
9
Protein
10
Sedimen
11
Urobilinogen
12
Warna
III.
Faeces
1
Bakteri
2
Darah
3
Darah Samar
NO.
3.
KELAS C
Kelas III
150.000
4.
KELAS D
Kelas III
125.000
2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS a. ICU / ICCU / NICU / PICU NO.
KELAS RUMAH SAKIT
TARIF PAKET PER HARI (Rp)
1
Kelas A
1.200.000
2
Kelas B
1.000.000
4
Eritrosit
3
Kelas C
750.000
5
Jamur
4
Kelas D
500.000
6
Konsistensi
7
Lendir
8
Leukosit
150
75
NO.
.
JENIS PELAYANAN
9
Parasit
10
Sisa makanan
11
Warna
2)
Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB), biaya radiodiagnostik tanpa memperhitungkan jumlah exposure
NO.
I. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Biaya kapitasi per jiwa per bulan
JENIS PELAYANAN Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen)
2
Foto Basis Kranii
3
Foto Bone Age
4
5
Foto Cephalo Foto Clavicula / Clavicula bilateral
6
Foto Costae
7
Foto coxae
8
Foto Cubiti / Cubiti bilateral Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi :
1. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2. Elbow (AP/Lat/ keduanya)
3. Humerus (AP/Lat/ keduanya)
4.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya)
5.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral
10
Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi :
1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya)
2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya)
3) Manus (Ap/Lat/ keduanya)
4) Femur (Ap/Lat/ keduanya)
5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya)
: Peraturan Gubernur Aceh : 56 Tahun 2011 : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA)
pemeriksaan
1
9
LAMPIRAN III Nomor Tanggal
NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp)
1
Peserta JKA non Jamkesmas - Puskesmas Sangat Terpencil - Puskesmas Terpencil - Puskesmas Biasa
3.000 2.500 2.000
2
Peserta JKA Jamkesmas - Puskesmas Sangat Terpencil - Puskesmas Terpencil - Puskesmas Biasa
2.000 1.500 1.000
B. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA NO. 1
JENIS PELAYANAN Paket rawat inap per hari
TARIF (Rp) 80.000
II. PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DI BALKESMAS DAN RUMAH SAKIT A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN SPESIALISTIK
NO.
Foto Genu AP & Lat
1
RS KELAS A & B
15.000
13
Foto Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel Foto Gigi Biasa
RS KELAS C & D
13.000
Foto Jaringan Lunak
2
14
11 12
76
JENIS SARANA
149
TARIF (Rp)
VIII.
PELAYANAN OBAT
NO.
1. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, pelayanan di unit gawat darurat di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus. 2. Jenis Pelayanan obat : a. Pelayanan obat biasa b. Pelayanan obat khusus yang meliputi cairan nutrisi, antibiotika tertentu yang bersifat life saving c. Pelayanan obat sitostatika / obat kanker 3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes yang berlaku. 4. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter subspesialis yang melakukan pemeriksaan.
15
JENIS PELAYANAN Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya)
16
Foto Kolumna Vertebralis
17
Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya)
18 19 20
22
Foto Orbita
Foto Panoramik
Foto Pelvis
Foto Rahang
23 24 25 27
Foto Rheese Foto RLD Toraks
28
Foto Scapula / Scapula Bilateral
29
Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid)
30
Foto Sinus Adenoid
32 33 34
Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ)
35
Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) Foto Top lordotik
36
Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) :
1) Cervical (AP/Lat/ keduanya)
2) Cervical AP/Lat/Obl
3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya)
4) Thoracal AP/Lat/Obl
5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya)
6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl
7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya)
8) Lumbal AP/Lat/Obl
9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya)
37 148
Foto Metacarpal / tangan Foto Nasal
31
IRWANDI YUSUF
21
26
GUBERNUR ACEH,
Foto Mandibulla Foto Mastoid
Foto Wrist join Ka/Ki 77
3)
b. Pelayanan dialisis merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat life saving dan dilaksanakan dalam jangka panjang
Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC)
NO.
JENIS PELAYANAN
1
Anel Test
2
Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni
3
Biometri
4
Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan
5
Elektrokardiografi
6
Facialis Parase
7
Free Field Test
8
Funduscopy
9
Gonioscopy
10
Keratometri (Fitting kontak lens)
Otomikroskopi
Peak Flow Rate (PFR)
14
Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi
15
Speech Audiometer
16
17
Test sisi / Decay Test Tempel Slektif
18
Timpanometri
19
Tonografi
20
Tonometri
11 12 13
2. Jenis Pelayanan Dialisis terdiri dari : a. Hemodialisis (HD) b. Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD) 3. Komponen pelayanan dialisis : a. Pelayanan HD terdiri dari 3 komponen yaitu : • Pemasangan cimino • Jasa operasional rumah sakit di Rumah Sakit • Penyediaan consumable set HD b. Pelayanan CAPD terdiri dari 2 komponen yaitu : • Pemasangan alat CAPD di Rumah Sakit • Penyediaan cairan CAPD dan alat untuk pelaksanaan CAPD VII. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK Pelayanan kedokteran forensic diberikan sesuai indikasi medis, meliputi : 1. Paket kedokteran forensik (Pemeriksaan luar) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksan fisik bagian luar. 2. Paket kedokteran forensik pemeriksaan dalam (Otopsi) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksaan otopsi forensik.
2. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan : Pelayanan Luar Paket dapat diberikan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Pelayanan Satu Hari (One Day Care), Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket, Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket, dan Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket. 1) Jenis Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket adalah sebagai berikut :
78
147
NO. 58 59
JENIS TINDAKAN ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF
I.
VSD+MOF (< 10 hari perawatan)
60
VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair
61
Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD
62
Pulmonal Valve Replacement
63
Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava
64 65
NO.
Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS
JENIS PELAYANAN
1
KIMIA DARAH Amilase Darah
2
Amilase Urine
3
Analisa Batu
4
Analisa Gas Darah
5
Asam empedu
6
Asam Urat
7
Calcium Ion
8
Chlorida Darah
9
Chlorida Urin
10
Cholinesterase
11
CK (Creatine Kinase)
12
CK-MB
66
PVR+TVR+Infidibulectomy
13
Elektroforese Protein
67
PTA + 2 Stent
14
Fosfatase asam
68
AV Replacement (AVR)
15
69
16
Fruktosamin
CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner
70
Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L’ etage Ventrikuler
17
GLDH HBDH
18
Kalium Darah
19
Kalium Urine
20
Kalsium Darah
Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer
21
Kalsium Urine
22
Lipase Darah
23
Lipase Urine
CABG + DVR
24
Magnesium
25
Natrium Darah
26
Natrium Urin
27
Phosphat Urine
28
Phosphat Darah
29
Troponin I
71
72 73 74
CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD
VI. PELAYANAN DIALISA 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Rumah sakit yang ditetapkan berdasarkan rekomendasi PERNEFRI dan memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Pelayanan dialisis merupakan tindakan yang dilakukan pada kasus Gagal Ginjal dimana dibutuhkan terapi pengganti ginjal. 146
30 II.
Troponin T
DIABETES
79
NO. 1
Glikolysis HB / HbA1c
2
Glukosa Darah (Rapid)
3
Glukosa Darah PP
4
Glukosa Darah Puasa
5
Glukosa Darah Sewaktu
6
Glukosa Toleransi Test
7
Urine 4 porsi/ kurve harian
III. 1
FUNGSI HATI Albumin
2
Alkali Fosfatase
3
Bilirubin Direk/Indirek
4
Bilirubin Total
5
Gamma GT
6
Globulin
7
Protein Total
8
SGOT
9
SGPT
IV.
FUNGSI GINJAL
1
Creatinin
2
Creatinin Clearance
3
Urea Clearance
4
Ureum
V.
ANALISA LEMAK
1
Cholesterol HDL
2
Cholesterol LDL
3
Cholesterol Total
4
Trigliserida
VI.
HEMATOLOGI
1
Asam Folat
NO.
JENIS PELAYANAN
JENIS TINDAKAN
34
PTA + 1 Buah (sub clavia, femoralis, renalis)
35
Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi
36
Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding
37
BCPS + PA Banding
38
Radiofrekuensi + PTBV
39
Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair
40
Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD
41
BT Shunt + Ligasi MAPCA
42
Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi
43
Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) / Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent
44
BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring
45
BCPS + Ligasi BT Shunt
46
BCPS + PDA Ligasi
47
BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair
48
Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi
49
ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA )
50
AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD
51
Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure
52
TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair
53
ASD + Reseksi Infudibular
54
PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure
55
PPM double Chamber
56
ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct
57
Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair
80
145
NO. 8 9
JENIS TINDAKAN Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial
2
Elektroforesis Hb
3
Ferritin
Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi
4
G6PD
5
Ham’s test
6
Hb F
7 8
Morfologi Apus Darah Tepi
10
Punksi Perikad /Punksi Pleura
11
Kateterisasi Anak
12
Corangiography + TPM
13
Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi
14
BAS di Cath lab /Pemasangan Coil
15
Nitrit Oxide
16
Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI)
17
NO.
Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi
JENIS PELAYANAN
9 11
Morfologi Sumsum Tulang NAP Pewarnaan Acid Phosphatase
12
Pewarnaan Besi
13
Pewarnaan Sumsum Tulang
14 15
SIBC (Serum Iron Binding Capacity) Sugar Water test
16
TIBC (Total Iron Binding Capacity) Transferrin
18
Paket PTCA
17
19
PTCA + 1 STENT (BMS / DES)
20
PTCA + 2 Stent (BMS / DES)
VII.
SEROLOGI
21
PTCA + 3 Stent (BMS / DES)
1
ACA IgG
2
ACA IgM
3
Anti Amuba
4
Anti Chikungunya
5
Anti CMV IgG
6
Anti CMV IgM
7
Anti HAV IgM
8
Anti HAV Total
9
Anti HBc IgM
10
Anti HBc Total
11
Anti Hbe
12
Anti HBs
13
Anti HCV
14
Anti Helicobacter Pylori IgG
15
Anti Helicobacter Pylori IgM
16
Anti HIV
22 23
PTCA + 4 Stent (BMS / DES)
Chest Re Open Rekonstruksi
24
PDA Ligasi
25
Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma /
26
PTCA + TPM
27
Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV)
28
Intra Aortic Baloon Pump (IABP)
29
Elektro Physiologi Study (EP Study)
30
CRRT (Continous Renal Replacement Therapy)
31
PTA Carotis tanpa Stent
32
Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta
33
Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) 144
81
NO.
f.
JENIS PELAYANAN
17
Anti HSV I IgG
18
Anti HSV I IgM
19
Anti HSV II IgG
20
Anti HVS II IgM
21
Anti Influenza A-B
22
Anti Japanese B Encephalitis
23
Anti Leptospira
24
Anti Malaria
25
Anti Rubella IgG
26
Anti Rubella IgM
27
Anti TB / IgG TB
28
Anti Toxoplasma IgG
29
Anti Toxoplasma IgM
30
ASTO
31 32
CMV IgG Avidity CRP
33
Dengue Blot IgG
34
Dengue Blot IgM
35
Faktor Rhematoid
36
FTA-ABS
37
Hainn Test TB
38
HBe Ag
39
HBs Ag
40
HSV I IgG
41
HSV II IgM
42
IgM Salmonella Typhii
43
NS1 Ag Dengue
44
PCR Influenza A H1N1
45
PCR Influenza A H1N5
46
PCR TB
47
Treponema Palidum H Antigen (TPHA)
48
VDRL
49
Viral Load HIV
Pelayanan Jantung terdiri dari :
Pemberian surat rujukan
1) Penunjang Diagnostik NO.
JENIS TINDAKAN
1
Carotid duplex doppler
2
Echo
3
Holter Monitoring
4
Stress Echo Dobutamin
5
Stress Treadmill Dobutamin
6
Trans Esophageal Echocardiogram (TEE)
7
Treadmill
8
Vaskular Doppler 1 tungkai
9
Vaskular Doppler 2 tungkai
10
Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III
11
Cek PPM
12
Perawatan Luka
13
Inhalasi
14
Buka Jahitan
15
Rontgen
16
Cek GDS
17
Cek INR
18
Echo Portable
2) Paket Rawat Inap Dengan Tindakan
NO.
1
Pemasangan arteri line
2
Intubasi
3
Pasang WSD
4
Tracheostomi
5
Pemasangan CVP
6
Pasang PD catheter
7
Reposisi TPM
82
JENIS TINDAKAN
143
12
Trombolisis
NO.
- Extremitas inferior
50
Widal
- Dialisis graft
- Stroke
VIII.
- Trombosis intrakranial
1 2 3
MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 - 2)
G. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit
4 5
2. Jenis Pelayanan :
JENIS PELAYANAN
Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 - SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain) Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)
Merupakan paket tindakan medik yang diperlukan untuk pelayanan
6
Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)
Transplantasi organ baik penerima maupun pendonor, sebelum dan setelah
7 8
BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair , OAT Lini 1 BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair , OAT Lini 2
9
BTA 3 x, Biakan Medium Cair
tindakan dilakukan yang terdiri dari : a) Akomodasi paket rawat inap
10
b) Bahan dan alat habis pakai
11
c) Penunjang Diagnostik
12
d) Pelayanan obat
13
e) Tindakan Medik Operatif
14
BTA 3 x, Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana, Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA
Sediaan Langsung Pewarnaan Gram
IX.
URIN
1
Beta HCG Kuantitatif
2
Esbach
3
Hemosiderin
4
Oval Fat Body
5
Protein Kuantitatif
X. 1
HORMON Estradiol
2
Estrogen
c. Penujang diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis
3
FREE T3
d. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama
4
FREE T4
5
FSH
6
LH
7
Progesteron
V. PELAYANAN JANTUNG 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan jantung di RS terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan jantung dan pelayanan obat, meliputi : a. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan b. Tindakan jantung terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan yang diberikan sesuai indikasi medis;
masa perawatan; e. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO); dan 142
83
NO.
JENIS PELAYANAN
8
Prolactine
9
T3
10
T3 Up Take
11
T4
12
Testosteron
13
Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
XI. 1
CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak
2
Analisa Cairan pleura/asites
3
Analisa Cairan Sendi
XII
FAECES
1
Analisa Faeces (pencernaan)
2
Benzidine Test
XIII
DRUG MONITORING
1
Aminophylin
HEMOSTASIS Agregasi Trombosit
2 3
Anti faktor Xa Anti Trombin III
4
APTT (Masa Thromboplastin Parsial)
5
Assay faktor IX
7 8 9
Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.Von Willebrands
10
Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer
11
Inhibitor VIII
12 13
Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin
14
Darah Perifer Lengkap
XIV 1
6
4
84
F.
MSCT 64 slice dengan kontras TINDAKAN RADIOLOGI INTERVENSI 1. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit 2. Jenis Pelayanan Tindakan Radiologi Intervensi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di RS yang memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi intervensi. Jenis Tindakan Radiologi Intervensi adalah sebagai berikut :
NO.
JENIS PELAYANAN
1
Angioplasti
- A. Renalis
-. Extremitas inf/sup
- A. Carotis
- Intrakranial
- Dialisis graft
- Vasospasme intracranial
2
Angioplasti/Stenting
- A. renalis
- Extremitas inf/sup.
- A. Karotis
- Intrakranial
3
Chest port
4
IV Cavagram
5
IVC Filter
6
Pemasangan stent non vascular
7
Pemasangan TIPS
8
Penggantian kateter dialisis
9
Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG
10
Rekanalisasi central line
11
Transjuguler liver biopsi
141
NO.
JENIS PELAYANAN - Kelompok II
NO. 15 16
JENIS PELAYANAN Protein C
1
· Abdomen Atas / Bawah
17
Protein S PT (Prothombin Time)
2
· Lumbal
18
Thromboplastin Generation Time (TGT)
3
· Pelvis
19
Thrombotest
20
IT Ratio
- Kelompok III
1
· Whole Abdomen
XV
IMUNOLOGI
2
· Wholebody
1
Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif
2
Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif
3
ANA Titrasi
4 5
Anti ds - DNA Anti Kappa
6
Anti Lamda
7
Complement 3 (C3)
8
Complement 4 (C4)
9
Cryoglobulin
D. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MRI 2. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MRI adalah sebagai berikut : NO.
JENIS TINDAKAN
1
MRI < 1,5 tesla tanpa kontras
2
MRI < 1,5 tesla dengan kontras
3
MRI > 1,5 tesla tanpa kontras
4
MRI > 1,5 tesla dengan kontras
E. MULTI SLICE COMPUTER TOMOGRAPHY (MSCT) 1. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MSCT 2. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MSCT adalah sebagai berikut :
NO.
JENIS PELAYANAN
1
MSCT < 64 slice tanpa kontras
2
MSCT < 64 slice dengan kontras
3
MSCT 64 slice tanpa kontras 140
10 11
IgA / IgG / IgM
12
IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM
13
Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum
14
Sel LE
15
Smooth Muscle Anti body (SMA)
16
T Cel dan B Cel
17
Test Kehamilan
XVI.
TUMOR MARKER
1
AFP
2
CA 12-5
3
CA 15-3
4
CA 19-9
5
CEA
6
Cyfra 21
85
NO. 7
MCA
8
Neuron Specific Enolase (NSE)
9
Prostat Specific Antigen (PSA)
10
Squamous Cell Carcinoma (SCC)
XVII a. 1
Jalan Tingkat Lanjutan, Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan Persalinan.
JENIS PELAYANAN
Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat.
PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI
B. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LIKOTRIPSY (ESWL) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan ESWL
Biopsi esofagus, gaster, colon 1 - 2 botol
2
2. Jenis Pelayanan :
Biopsi esofagus, gaster, colon 3 - 4 botol atau lebih
3
Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang)
4
PA Potong Beku (VC) Besar
5
PA Potong Beku (VC) Kecil
6
Patologi anatomi jaringan besar
7
Patologi anatomi jaringan kecil
8
Patologi anatomi jaringan sedang
b. 1
ESWL Fase I
b.
ESWL Fase II
c. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) C. CT SCAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit
a.
SITOLOGI
2. Jenis Pelayanan
Paket Hormonal
Pemeriksaan CT Scan, MSCT dan MRI dapat diberikan pada Pelayanan
Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.
4
Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB)
Pemeriksaan ini dapat diberikan sesuai dengan indikasi medis.
5
Pemeriksaan Sitologi Pap Smear
Pemeriksaan CT Scan baik dengan atau tanpa kontras adalah sebagai
6
Sitologi 3x serial
berikut :
7
Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi
2 3
8
c.
2 3 4
JENIS PELAYANAN
- Kelompok I
1
· Ekstermitas Atas / Bawah
IMMUNOLOGI
2
· Kepala
PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia)
3
· Nasofaring
4
· Sinus Paranasal
ER-PR, CrbB2/HER 2, TOPO, P53
5
· Thorax
Flourocences Insitu Hybridization (FISH)
6
· Thyroid
Urine Serial 3x
1
NO.
Sputum 1x sikatan
9
ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) 86
139
NO. NO. 5
JENIS TINDAKAN
5
Cervix Implantasi
6
a. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi
7
JENIS PELAYANAN Tes Mutasi KRAS Paket Limfoma, Kasus Sukar Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl)
b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 6
Lidah Anterior
2) Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket adalah sebagai berikut :
a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 7
Base of Tounge a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi
c. Radiasi Interna NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
JENIS PELAYANAN
I.
RADIOLOGI
1
Abdomen 3 Posisi
2
Ablasi dengan alcohol
3
Ablasi kiste simple
4
Appendicogram
5
Arteriografi Arthrogram
1
Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi
6
2
Terapi Samarium 50 mCi
7
Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG)
8
BNO + IVP
9
C Arm dengan Kontras
10
Cholangiografi T. Tube
11
Cholecystrografi
12
Colon In Loop
13
Comberg
14
Cor Analisa
15
Cryo-blatoin
16
Cystogram
17
Dacryografi
18
Diskography
19
Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD)
20
Ductulografi
21
ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP(Visual Evoked Potensial)
22
Facet joint injection
23
Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis)
24
Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy
III. PELAYANAN PERSALINAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Rumah Sakit 2. Jenis Pelayanan Dalam hal Pelayanan persalinan di rumah sakit, JKA hanya menanggung tambahan jasa medis terhadap pelayanan jampersal sebagaimana tercantum dalam lampiran II dan III. IV. PELAYANAN DARAH, ESWL, CT Scan, MRI, MSCT, RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A. PELAYANAN DARAH 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit 2. Jenis Pelayanan Pelayanan darah untuk transfusi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat 138
87
NO.
c. Paliatif
JENIS PELAYANAN
25
Follow Through
26
Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum)
27
Ganglion block
28
Gastrografi
29
d. Radiokastrasi / Non Keganasan
3
Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat Bantu
a. Kuratif Definitif
b. Kuratif Adjuvant
Genitografi
c. Paliatif
30
Hysterosalpingografi (HSG)
4
3D
31
Kampimetri
a. Kuratif Definitif
32
Kapasitas difusi
b. Kuratif Booster
33
Lopografi
5
IMRT / IGRT
34
Lumbal Dinamik
a. Kuratif Definitif
35
Maag Duodenum (MD)
b. Kuratif Booster
36
Mammografi
6
Stereotactic Radiotherapy (SRT)
37
Manometri
a. Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix
38
MCU (Micturating Cysto Urethrography)
b. Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix
39
Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal)
40
Oesophagogram
41
Pelvimetri
42
PH Metri
43
Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy
44
Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy
45
Rectografi
46
Retrograde Pyelography (RPG)/APG
47
Radiofrequency ablation (RFA)
7
Stereotactic Rediosurgery (SRS) a. Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery b. Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery b. Paket Brachyterapi
NO. 1
JENIS TINDAKAN Ovoid a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi
b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2
Cervix Intrakaviter Lengkap
48
Sacroiliac joint injection
49
Scoliosis Program
a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi
50
Selective nerve block
b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi
51
Shoulder Impingment Series 1 Sendi
52
Shoulder Impingment Series 2 Sendi
a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi
53
Shoulder Instability Series 1 Sendi
b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi
54
Shoulder Instability Series 2 Sendi
55
Sialografi
56
Spirometri rutin
b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi
57
Survey Tulang/Bone Survey
c. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi
3
4
Nasofaring Intralumen
Perineal Implantasi a. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi
88
137
NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
JENIS PELAYANAN
- Air Plumbage
58
Sympathetic block
- Dikortikasi
59
Tomografi
- Lobektomi
60
Translaminar injection
- Muscle Plombage
61
Urethrocystogram
- Pnemonektomi
62
Uretografi
- Segmentektomi
63
Vertebra Lumbal 4 Pos
- Torakoplasty
64
Vertebroplasty
- Omentumpexy
65
X-Ray C Arm
- Reseksi Trachea
- Slevece Lobektomi
II.
KEDOKTERAN NUKLIR
- Slevece Pnemonektomi
1
Anti Tiroglobulin
- Trakeoplasi
2
Blood Pool
3
Bone Pain Paliatif dengan Sm 153
4
Bone Scan
5
Brain Scan dengan TC - 99
6
Brain Spect
7
Carcinoma Naso Faring (MIBI)
8
Cardio Scintigraphy
9
Cysternogram
10
Dacryoscintigrafi
11
Devertikulum Meckel Scan
12
Glomerolus Filtration Rate (GFR)
13
Hepatobiliary scan
14
Hepatogram
15
Limpa / Spleen Scan
16
Liver Scan
17
Lymphoscintigrafi
3. TINDAKAN RADIOTERAPI a) Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi b) Jenis Pelayanan Tindakan radioterapi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan Jenis Tindakan Radioterapi dibagi dalam kelompok sebagai berikut : a. Radiasi Eksterna NO.
JENIS TINDAKAN
1
Pesawat + Simulator
18
Perfusion Lung Scan
a. Kuratif Definitif
19
Renal Scan / dan Renogram TC 99M
b. Kuratif Adjuvant
20
Renal Scan dengan Hipuran 1-131
c. Paliatif
21
Renografi
2
Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS)
22
Renogram / ERPF TC 99M
a. Kuratif Definitif
23
Renogram dengan Hipuran 1-131
b. Kuratif Adjuvant 136
89
NO.
JENIS PELAYANAN
NO.
24
Scintimammografi (MIBI)
25
Sentinel Node Lymph
26
Sidik Infeksi
27
Sidik Kelenjar Gondok
28
Sidik Kelenjar Parotis
29
Sidik Perfusi Miokard (SPM)
30
Sistografi
31
Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I-131Oral
32
Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral
33
Thyroid Scan dengan TC 99
34
Thyroid Uptake & Scan
35
Tiroglobulin
36
Ventilasi Lung Scan
37
WholeBody Scan (MIBI)
3)
Jenis Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket adalah sebagai berikut :
NO.
JENIS PELAYANAN
JENIS TINDAKAN
31
Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic
32
Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai
33
Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi
34
Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
35
Simpatektomi
36
Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral
37
Skleroterapi dengan anestesi
38
Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain
39
Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi
40
Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit
41
Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi
42
Trombektomi dengan atau tanpa debridement
XII
PLASTIK
1
Alveolar Bone Graft
2
Cross Leg flap
3
Fraktur tulang wajah multipel atau segmental
4
Free Flap
1
ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas)
2
5
ABR Click / Tone Burst (Komunitas)
Labioplasti Bilateral
3
6
Lefort Advancement / Set back maksilektomy
ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response)
4
Amnioscopy
7
Mandibulektomi
5
Audiometri Tes gliserol
8
Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis
6
Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption
9
Rekonstruksi telinga
7
Bera (Evoked Potensial)
10
Repair fraktur penis
8
Brain Mapping
11
Repair tendon jari
9
Bronchial Provocation Test/Astograph
12
Replantasi
10
13
Reposisi / fiksasi Fr. orbita
Bronkoskopi Injeksi
11
14
Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula
Bronkoskopi Benda asing
12
Bronkoskopi dan Laser
15
Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)
13
Bronkoskopi Diagnostik
14
Bronkoskopi Otofluoresen
XIII
PARU
15
Bronkoskopi Sikatan bronkus
90
Paket Bedah Paru, terdiri dari : 135
NO. 73
NO.
JENIS TINDAKAN Vasovasostomi
JENIS PELAYANAN
16
Bronkoskopi untuk Bronchial toilet
17
Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage
XI
VASKULER
18
1
AV Shunt cubiti
19
Bronkoskopi untuk Elektrokauter
2
AV Shunt dengan graft vena/sintetis
20
Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial
3
AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
21
Colonoskopi
4
AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen
22
DPOAE Diagnosis (Komunitas)
5
Debridement AVM
23
Echo Kardiografi
6
Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik
24
Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi
7
Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa
25
Electro Ensefalo Grafi (EEG)
8
Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler
26
Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/Elementer)
9
Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana
27
Electro Nystagmography (ENG)
10
Eksisi luas malformasi vaskuler
28
Endobronchial Ultrasound (EBUS)
29
Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP)
30
ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor
31
ERCP + Sprinterotomi
32
Esofagogastroduodenoskopi (Biasa/Biopsi/Sclerosing)
33
Esofagoskopi diagnostik di OK
11 12
Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut
Endovenous Laser Treatment
13
Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi
14
Graf Vena membuat A Vistula
15
Grafting pada Arterial Insufisiensi
16
Karotis endarterektomi
34
Esofagoskopi Dilatasi
17
Lumbal simpatektomi bilateral
35
Esofagoskopi Fleksibel
18
Lumbal simpatektomi unilateral
36
19
Operasi Aneurisma Aorta
Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave
20
Operasi Arteri Carotis
37
Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG elementer, EEG Sleep Record
21
Operasi Arteri Renalis Stenosis
38
Fasialis N VII
22
Operasi Shunting Femoralis
39
Fibroscan
23
Operasi Shunting Poplitea / Tibialis
40
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES)
24
Operasi Shunting Splenorenal
41
Foto Fundus
25
Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus
42
Fundus Floresin Angiografi (FFA)
26
Pasang akses port celsite
43
Gastroscopy
27
Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI
44
Holter Monitoring
28
Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma)
45
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi
29
Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma)
46
Kolposcopy
30
Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer
47
Laparascopy / Peritoneoscopy
48
Laryngoscopy/Telelaryngoskopi
134
91
NO.
NO.
JENIS PELAYANAN
49
OCT / HRT
50
Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi
JENIS TINDAKAN
38
Operasi urakhus/ reseksi urakhus
39
Orkhidopeksi (UDT)
PEG (SCBS)/Gastrotomi
40
Orkhidopeksi per laparoskopi
52
Pemeriksaan Urodinamik
41
Penektomi total/ amputasi penis
53
Pemeriksaan Uroflowmetri
42
PER (primary endoscopic realignment)
54
Periteneoskopi Diagnostik
43
Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
55
Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi
44
Pielokalikotomi
56
Posturografi Neuro Otologi
45
Pieloplasti Per Laparoskopi
57
Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing)
46
Psoas Hitch/ Boari flap
58
Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi
47
Punksi dan sklerosing kista ginjal
59
Sinuscopy (Anestesi Lokal)
48
Pyeloplasty
49
Railroading ruptur uretra
50
Reimplantasi ureter bilateral
51
Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi
52
Rekonstruksi Renovaskuler
53
Repair fistel enterovesika
51
60
Skrining Metabolik
61
Spirometri rutin + Uji Bronkodilator
62
Telemetri
63
Terapi Reposisi Otolit
64
Tes Keseimbangan dengan Frenzels
65
Tes Keseimbangan Sederhana
54
Repair fistel vesikorektal
66
Torakoskopi medik
55
Repair fistel vesikovagina
56
Reseksi-anastomosis uretra
67
Transbronchial needle aspiration
68
Transbronschial lung biopsy
57
RPLND
69
Transnasal Esofagoskopi
58
Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
70
Traso Eshopageal Echo (TEE)
59
Sistektomi per laparoskopi
60
Sistektomi Total/Radikal
61
Tailoring ureter
62
Transuretero-ureterostomi
63
TUR Prostat
64
TUR Tumor Buli-buli
65
Ureterokutaneostomi
66
Ureterolithotomi distal
67
Ureterouretostomi
68
Urethrenuscopy (URS)
71
Uretroplasti hipospadia
72
Uretrotomi interna (Sachse)
71
Treadmill
72
Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi , Operasi (USG Guide)
73
Urethroscopy / Cystoscopy
74
USG Bahu
75
USG Bahu Bilateral
76
USG Bayi
77
USG Cimino
78
USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta)
79
USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler)
80
USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral)
81
USG Doppler Testis
92
133
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
4
Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi
82
USG Lengan
5
Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
83
USG Lengan Bilateral
6
Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi
84
USG Parotis
7
Divertikulektomi Buli
85
USG Abdomen Atas / Bawah
8
Eksisi Chordae/Chordektomi
86
USG Ankle
9
Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
87
USG Ankle Bilateral
10
Eksisi plaque (Peyronie disease)
88
USG Appendiks
11
Ekstrofi buli rekonstruksi
89
USG Cardia
12
Epispadia
90
USG Colour Doppler 3 dimensi
13
Explorasi testis mikro surgery
91
USG Elbow
14
Extended Pyelolithotomy
92
USG Elbow Bilateral
15
Hipospadia subkoronal
93
USG Genu
16
Horseshoe Kidney Koreksi
94
USG Genu Bilateral
17
Insisi posterior urethral valve
95
USG Kandungan - Ibu Hamil (per trimester kehamilan)
18
Johanson II
96
USG Mammae/ Tiroid
19
Koreksi Priapismus
97
USG Mata/ Paru
20
Laparoskopi Adrenalektomi
98
USG Musculosckletal lain
21
Limfadenektomi Ileoinguinal
99
USG Musculosckletal lain Bilateral
22
Litholapaksi
100
USG Organ :
23
Lithotripsi
1. USG Ginjal, Buli-buli, dan Prostat
24
Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
2. USG Testis
Nefrektomi Donor Transplant
3. USG Kepala
27
Nefrektomi Partial
4. USG Soft Tissue
28
Nefrektomi Per Laparoskopi
5. USG Pelvis
29
Nefrektomi Radikal
6. USG Thorax
30
Nefro Ureterektomi
101
USG Pedis
31
Nefrostomi Per Kutan/Temporer
102
USG Pedis Bilateral
32
Nefrostomi Percutan
103
USG Prostat Trans Rectal
33
Neobladder
104
USG Whole Abdomen
34
Neobladder
105
USG Wrist
35
Operasi Ileal Condoit (Bricker)
106
USG Wrist Bilateral
36
Operasi sistokel
107
Vektor Cardiographi
37
Operasi trauma ginjal
108
Vibrasi
26
132
93
NO. 109
NO.
JENIS PELAYANAN VO2 Max
E. TINDAKAN MEDIK 1. Paket Tindakan Medis (Paket III) a. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan : Paket tindakan medis (PIII) dapat dilakukan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Paket Pelayanan satu hari (One Day Care), Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Paket III A, Paket III B, dan Paket III C yang dilakukan dengan tindakan anastesi lokal di ruang biasa dan Unit Gawat Darurat. 1) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III A adalah sebagai berikut : NO.
JENIS TINDAKAN
1
BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
2
BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid
3
BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial
4
Eksisi Angiofibroma Nasofaring
5
Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
6
Implantasi Koklea
7
Kanaloplasti / Pengangatan massa tulang
8
Laringektomi
9
Laringektomi + RND THT
10
Mastoidektomi Radikal
11
Mastoidektomi radikal dengan penyulit
12
Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
13
Neurektomi Saraf Vidian
14
Radical Neck Desection
15
Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT
JENIS TINDAKAN
I
BAGIAN ANAK
1
Anti jamur Intra bladder
16
2
Dialisis Peritoneal
17
Rekonstruksi Mandibula THT
3
Hidrasi Alkalinisasi (hari)
18
Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT
4
Kelasi Besi Suntik
19
Rinotomi Lateralis
20
Septorinoplasty THT
21
Stapedektomi
22
Temporal Bone Resection
23
Timpano Plastik
24
Tindakan Dekompresi Fasialis
25
Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)
5
Mantoux Test
6
PPD Tes
7
Skrining Perkembangan (Denver)
II
BAGIAN BEDAH
1
Angkat K-Wire
2
Dilatasi Phimosis
3
Nekrotomi
4
Punksi Batu
5
Tindakan Anoscopy
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi
2
Cabut gigi tetap dg komplikasi/ penyulit
94
IX
THORAX
1
Explorasi Arteri Femoralis
X
UROLOGI
1
Adrenalektomi (Abdominotorakal)
2
Augmentasi buli
3
Bladder Neck Rekonstruksi
131
NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
JENIS TINDAKAN
1
Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi
3
Endodontik anterior
2
Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block
4
Endodontik posterior/Pulpotomi
Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks
5
Insisi biopsy
4
Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana
6
Ostektomi sederhana
5
Dekompresi Syaraf
7
Pengisian Sal akar gg anterior
6
Dekompresi Syaraf tepi
3
7
Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
8
EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM)
9
Koreksi Fraktur Impresif
10
Kraniotomi / trenpanasi konvensional
11
Kraniotomi+Bedah Mikro
12
Kraniotomi+Endoskopi
13
Laminektomi Kompleks
14
Laminektomi Sederhana
15
Neurektomi/Neurolise
16
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
17
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior
18
Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer
19
Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
20
Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
21
Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis
8
Pengisian sal akar gg posterior
9
Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
10
Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
11
Pulp Capping
12
Pulpatomi
13
Tambalan amalgam
14
Tambalan GIC
15
Topikal Fluor pra/pasca radioterapi
IV
BAGIAN KULIT
1
Allergi Test / Patch Test
2
Bedah listrik
3
Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi
4
Chemo surgery Podophyllin
5
Chemo surgery TCAA
6
Clinical Kaustik
7
Eksisi Condiloma Accuminata
Eksisi keloid < 5 cm
22
Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf
8
23
Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest
9
Eksisi Syringoma
24
Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal
10
Eksisi Veruka Vulgaris
25
Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal
26
Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal
27
Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior)
28
Rekontruksi Meningokel Spina bifida
29 30 VIII
Simple Functional Neuro Surgery
11
Elektrofulgurasi
12
Enukleasi milia
13
Enukleasi mol.
14
Insisi Furunkel
15
Kaustik
Kenacort Intra lesi
Ventrikulostomi / VE Drainage
16
17
Nekretomi
THT
18
Nitrogen cair
130
95
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
10
Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
11
Mandibulektomi Totalis
Mastektomi Radikal
19
Podopilin 25% 1-5 lesi
20
Podopilin 35% 1-5 lesi
21
Revisi parut per biji
12
22
Serum Autotest
13
Mastektomi Simpleks
23
Solarium/Photo Therapi
14
Operasi Commando
24
Swab discar lesi
15
Parotidektomi
Pembedahan Forequater
25
Uji penisilin
16
26
Uji Provokasi obat
17
Rekonstruksi Mayor
27
Uji tusuk obat
28
Uji tusuk standar
VI
ORTHOPEDY
1
Amputasi Forequarter
2
Amputasi Hind Quarter
3
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.
V
BAGIAN KEBIDANAN
1
Kauter Albotil / Cauter Podofiline
4
2
Papsmear (Pengambilan Sekret)
3
Pasang / Angkat Implant / IUD
4
Pasang Pesarium
VI
BAGIAN MATA
1
Epilasi Bulu Mata
8
Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
9
Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis
2 VII 1
Spooling Bola Mata
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.
5
Decompression Laminectomy + Stabilization
6
Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization
7
Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization
10
BAGIAN THT
11
Koreksi Spondilitis
Pemasangan Belog Tampon
12
Microsurgery
Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
Ekstraksi serumen dengan penyulit
13
3
Inj Kenacort THT
14
Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis)
4
Irigasi Telinga
15
Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
5
Kaustik Faring
16
Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
17
Spinal Osteotomy
18
Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m
19
Synovectomy
SARAF
2
6
Kaustik Hidung
7
Kaustik jaringan granulasi
8
Nasalance (komunitas)
9
Observasi Kecerdasan (Komunitas)
10
Parasentense telinga
11
Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
96
VII
129
NO. 10
JENIS TINDAKAN
Vulvektomi
IV
MATA
1
DCR + silikon tube
2
Eksenterasi
3
NO.
JENIS TINDAKAN
12
Pemasangan Tampon Telinga
13
Pengeluaran Corpus Alienum
14
Pengobatan Epistaksis
15
Punksi Hematoma Telinga
16
Speech Assement (Komunitas)
Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi
17
Spooling Cerumen Telinga
4
Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf)
18
Tes Psikolog (Komunitas)
5
Keratoplasti
19
Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
6
Koreksi sinblefaron berat
20
Tindakan nebulizer
7
Operasi Fraktur Tripod / Multiple
21
Water Drinking Test
BAGIAN PSIKOLOGI
8
Orbitotomi Lateral
9
Phacoemulsifikasi
VIII
10
Ptosis
1
11
Tindakan Psikoterapi / Psikometri
Rekontruksi Kelopak Mata Berat
12
Rekontruksi Orbita Congenital
IX
BAGIAN PENYAKIT DALAM
13
Rekontruksi Soket Berat
1
Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)
14
Scheral Buckel + Cryo + C3F8
2
Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD
15
Strabismus 3 - 4 otot
3
Tindakan Psikoterapi / Psikometri
16
Syndroma blefarophimosis
17
Trabekulektomi
18 19
X
BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI
Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi
1
Test Cukit Kulit (Prick Test)
Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas
2
Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi
Test provokasi obat oral
3
V
ONKOLOGY
4
1
Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
2
Debulking
XI
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
1
Assesment dekondisi
Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
2
Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak
5
Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
3
Assesment fungsi berkemih
6
3
Diseksi Kelenjar Inguinal
4
Glosektomi Totalis
4
Assesment fungsi defekasi
7
Hemiglosektomi + RND
5
Assesment fungsi eksekusi gerak
8
Hemipelvektomi
6
Assesment fungsi kardiorespirasi
9
Maksilektomi Totalis
7
Assesment fungsi kognisi
128
97
NO. 8
NO.
JENIS TINDAKAN Assesment fungsi komunikasi
36
Repair defek Omphalocele/Gastroschizis
37
Repair fistula Recto vaginal
38
Repair Hernia Diaphragma / Plikasi
39
Reseksi Gaster
40
Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia
41
Splenektomy(Thalassemia, Hypersplenisme)
42
Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus)
43
Urethroplasty
9
Assesment fungsi lokomotor
10
Assesment fungsi memori
11
Assesment fungsi menelan
12
Assesment integrasi sensori-motor
13
Assesment kebugaran
14
Assesment kekuatan otot
15
Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri
16
Assesment keseimbangan statik dan dinamik
17
Assesment motorik halus
18
Assesment pola jalan
19
Assesment postur kontrol
20
Assesment sensibilitas
21
Fitting dan check out ortosis & prostesis
XII
BAGIAN SYARAF
Assement Fungsi Luhur
BAGIAN UMUM
1 XIII
JENIS TINDAKAN
II
DIGESTIF
1
Apendektomi laparoskopi
2
Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
3
Herniatomi Bilateral
4
Koledoko Jejunostomi
5
Kolesistektomi
6
Laparaskopik Kolesistektomi
7
Ligasi VE (varises esofagus)
8
Miles Operation
9
Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
10
Pankreaktektomi
1
Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan
2
Aspirasi Hemarthrosis
11
Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
3
12
Reseksi Hepar
Bilas Lambung
4
Ekstraksi Kalium Oxalat
5
Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement
III
KEBIDANAN
6
IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing)
1
Adenolisis
2
Eksisi Kista Urachus
7
Klisma
8
Nebulasi/Therapi Inhalasi
3
Histrecktomy Radikal
9
Pasang / angkat jahit
4
Hystrecktomy Supravaginal
10
Pasang infus umbilicalis
5
Laparascopy Operatif
11
Pemasangan Kateter
6
Operasi Tumor Ganas Ovarium
12
Terapi CPA Pulse
7
Repair Fistel
8
Surgical Staging
9
Tindakan pada kolpodeksis
13
Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup
14
Tindakan Resusitasi
98
127
NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
JENIS TINDAKAN
15
Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik - rawat Inap
3
Eksisi hemangioma besar / multiple
4
Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus
5
Eksisi Kista Duktus Kholedokhus
6
Eksisi Neuroblastoma
7
Eksisi Teratoma ovarium
8
Eksisi Teratoma Retroperitoneal
I
BAGIAN ANAK
9
Eksisi Teratoma Saccrococcygeal
1
BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi
10
Endoskopi terapeutik
2
Ventrikel Tap
11
Esofageal Replacement Procedure
12
Esofagomytomy (Operasi Heller)
13
Fundoplikasi gaster
2) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.
JENIS PELAYANAN
II
BAGIAN BEDAH
1
Eksisi Clavus
Ektraksi Kuku
14
Genitoplasty(Clitoroplasty, vaginoplasty)
2
15
Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus
3
Insisi Abses
16
Hygroma colli / Lymphangioma besar
4
Pasang/Buka Gips Sirkular
Ladd’s Procedure pada malrotasi
5
Punksi Sumsum Tulang
Tindakan Bedah Beku
17 18
Laparoscopy kompleks
6
19
Laparoscopy simple
7
Tindakan Bedah Flap
20
Laparotommy + reseksi usus pada neonatus
8
Tindakan Businasi
21
Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi)
22
laparotomy + reseksi usus pada anak
III
BAGIAN GIGI DAN MULUT
23
Laparotomy peritonitis pada neonatus
1
Insisi Intra Oral
24
Nefrektomi parsial
2
Eliminasi fokus infeksi digigi/perio
25
Nefroureterectomy Tumor Wilms
3
Flap gingival 1 regio
26
Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata)
4
Insisi ekstra oral
27
Operasi Kasai
5
Obturator akrilik
28
Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP)
6
Ostektomi kompleks
29
Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP)
7
Pendalaman vestibulum
30
PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy)
31
Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson)
IV
BAGIAN KULIT
32
Pyeloplasty
1
Bedah skapel
33
Pyloromyotomy
2
Eksisi Basalioma
34
Reapai Bladder / Kloaka Extrophy
3
Eksisi Granuloma
35
Reimplantasi ureter pada VUR
4
Eksisi Granuloma Pyogenikum
126
99
NO.
NO.
JENIS PELAYANAN
JENIS TINDAKAN
5
Eksisi keloid > 5 cm
15
Insersi DJ stent
6
Eksisi Skin Grafting
16
Johanson
17
Johanson I
18
Laparotomi eksplorasi
19
MMK/ sling uretra
20
Nefropeksi/Renopeksi
7
Eksisi Xantoma
8
Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm
9
Ekstirpasi Kista Epidermoid
10
Laser V Beam
11
Pengangkatan Neuro Fibroma
21
Nefrostomi terbuka/Permanen
12
Pengangkatan Skin tag
22
Operasi repair buli trauma
13
Pengangkatan Tandur Kulit
23
Orkhidektomi extended
14
Rekonstruksi/Flap
24
Orkhidektomi Ligasi Tinggi
Orkhidopeksi (Torsio testis)
15
Suction Blister Grafting
25
16
Tindakan Dermabrasi
26
Penektomi Parsial
17
Trikeopitelioma
27
Pielolitotomi
28
Prostatektomi Retropubik
29
Prostatektomi terbuka
30
Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
V
BAGIAN MATA
1
Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva
2
Lithiasis
31
Repair fistel vesikokutan
3
Sondage Canalculi Lacrimalis
32
Reparasi penis
33
Skrotoplasti
VASKULER
1
Operasi Tumor Pembuluh Darah
VI
BAGIAN ONCOLOGY
1
Pemberian Sitostatika
VII 1 VIII 1
XI
BAGIAN PARU
2
Skin Laser Treatment
Aspirasi Pneumotoraks
3
Solenektomi
4
Urethrektomi
BAGIAN SARAF
Tindakan Punksi Lumbal
IX
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
1
Dry needling
2
Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan)
3
Hidroterapi (4 kali)
4
Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas)
100
4) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok Khusus adalah sebagai berikut : NO.
JENIS TINDAKAN
I
ANAK
1
Cystoyeyunostomy
2
Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy 125
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
JENIS PELAYANAN
17
Mastoidektomi sederhana
5
Injeksi intraartikular
18
Miringoplasti
6
Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
7
Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
8
Spray & stretch
9
Taping & strapping
10
Terapi Okupasi (4 x tindakan)
11
Terapi Wicara (4 x tindakan)
19
Myringoplasty
20
Otoplasty THT
21
Panendoskopi ( Eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi)
22
Parotidektomi Partialis
23
Regional Flap tidak luas THT
24
Rekonstruksi fraktur rahang THT
X
BAGIAN RHEUMATOLOGI
25
Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
1
Pungsi Sendi Besar
26
RF Dasar Lidah THT
2
Pungsi Sendi Kecil
27
Rinoplasty THT
3
Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc)
28
Septoplasti
a. Sendi Besar
29
SeptoPlasty ec trauma hidung
b. Sendi Kecil
30
Tindakan Pharyngeal Flap
31
Tiroidektomi THT
XI
BAGIAN GASTROENTOLOGI
32
Wide eksisi tumor tonsil,orofaring
1
Businasi Hurtz (akhalasia)
X
UROLOGY
XII
BAGIAN THT
1
Biopsi ginjal terbuka
1
Biopsi endoskopi
2
TVP/ TMP
2
Biopsi Hippfaring Onko
3
Ureterolisis
3
Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
4
Ureterolithotomi
4
Biopsi Lidah Palatum Onko
5
Ureterolithotomi proksimal
5
Biopsi Nasofaring Fiber Onko
6
Ureterostomi
6
Biopsi Nasofaring Rigid Onko
7
Anastomosis end to end ureter
7
Biopsi Sinus Maksila Onko
8
Deroofing/ unroofing kista
8
Biopsi Tumor Hidung Onko
9
Divertikulum uretra
9
Biopsi Tumor Oral Cavity LF
10
Eksisi webbed penis
10
Dekanulasi
11
Ekstraksi batu
11
Ekstirpasi tumor jinak
12
Evakuasi bekuan darah (clot)
12
Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit
13
Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
13
Ekstraksi jaringan granulasi
14
Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
14
Ekstrasi Kolesteatom Eksterna
124
101
NO.
NO.
JENIS PELAYANAN
JENIS TINDAKAN
15
Ganti Cuci Kanul
35
Rekonstruksi Ring Avulsion
16
Ganti Provox
36
Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
37
Rekonstruksi Vagina
17
Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil)
18
Insisi Abses Sub Madibula
38
19
Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks
Inspirasi
39
20
Intra Dermal Test THT
Release Syndactil kompleks
21
Mapping Implan Koklea Komunitas
40
Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur
22
Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan
41
Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah
23
Nasoendoskopi Dengan Fiber
42
Reposisi Fraktur maksila / Zygoma
24
Nasoendoskopi hidung Rigid
43
Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
25
Nasoendoskopilaryng Rigid
44
Reposisi Fraktur mandibula sederhana
26
Nasofaring BSO ONKO
27
Nasofaringoskopi
28
Paper Patch Therapy
29
Parasintesis
30
45
Salvaging operasi mikro
46
Tram Flap
47
Trauma jaringan lunak wajah kompleks
48
Pseudokista THT
Uretroplasti
31
Reposisi Hidung THT
32
Reposisi Trauma Hidung Sederhana
33
Revisi Jaringan Parut THT
34
Skin Prick Test THT
35
Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang )
36
Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku)
37
Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)
THT
1
BSEF/FESS 1 : Mini
2
BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid
3
Eksplorasi Abses Multiple THT
4
Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
IX
5
Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
6
Fare Head Flap
XIII
7
BAGIAN PARU
Faringotomi
1
8
Uji jalan 6 menit
Forehead Flap THT
9
Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
10
KEBIDANAN
Hemiglosektomi THT
11
Konkoplasti
12
Labiopalatoplasti Bilateral
13
Ligasi A.Karotis Eksterna
XIV 1
Amniocentesis/CVS/Chordocentesis
2
Biopsi cerviks - pasang tampon
3
Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi
4 5
Inseminasi intra urine
14
Maksilektomi Partialis
15
Micro Curetage tanpa Anestesi
Mandibulektomi parsial THT
16
Mastoidektomi sederhana
102
123
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN 2
Debridement dgn flap
3
Debridement dengan skin grafting luas
JENIS PELAYANAN
6
XV
1
Pasang Laminaria / Folley Catheter
UROLOGI
Businasi/Dilatasi Urethra
4
Debridement pada luka bakar
5
Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks
6
Eksisi Chordae Hyspospadia
7
Eksisi giant nevus + skin graft
XVI
BAGIAN UMUM
1
Akupuntur (4 x tindakan)
2
Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG
8
Eksisi hemangiona kompleks
9
Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur)
10
Fore head flap
11
Koreksi + rekonstruksi Ptosis
12
Koreksi ektropion
13
Latisimus Dorsi Flap
14
Palatoplasti
15
Pharingoplasty
16
Rekonstruksi avulsi kulit
17
Rekonstruksi Club hand
18
Rekonstruksi Craniosinostosis
19
Rekonstruksi defek dengan flap jauh
20
Rekonstruksi defek dengan flap lokal
21
Rekonstruksi Degloving Injury
22
Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stensoni sederhana
23
Rekonstruksi Gigantomastia
24
Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila
25
Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili, constriction band
26
Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra
27
Rekonstruksi Kontraktur Difus
28
Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl
29
Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
30
Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus
31
Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
32
Rekonstruksi Palpebra
33
Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand
34
Rekonstruksi Repair tendon Complikata
122
3) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III C adalah sebagai berikut : NO.
2
Pungsi Ascites
IV
BAGIAN BEDAH
1
Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
2
Injeksi Varises (termasuk obat)
3
Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang)
4
Pemasangan WSD
5
Punksi / Irigasi Pleura
6
Reposisi dengan anestesi Lokal
7
Tindakan Roser Plasty
BAGIAN GIGI DAN MULUT
1
Bone graft
2
Insisi Epulis
3
Splint gnato
4
Tindakan Deepening Sulcus
BAGIAN GINJAL HIPERTENSI
III
ITT
II
BAGIAN ANAK 1
JENIS TINDAKAN
I
103
NO.
JENIS TINDAKAN 1
Injeksi kelenjar paratiroid
V
NO.
JENIS TINDAKAN
VII
1
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul
ORTHOPEDY
BAGIAN GASTROENTOLOGI
2
1
Alar transverse fusion
Hemorhoid Kontrol (Anuskopi)
3
2
Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF )
STE Hemoroid
4
3
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
Urea Breath Test (UBT)
5
Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis)
6
Arthroscopy Therapeutik
BAGIAN KULIT
7
Arthrotomy/Synovectomi
8
Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)
BAGIAN MATA
9
1
Biopsi tumor kelopak
Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur)
2
Eksisi Chalazion/Hordeolum
3
Eksisi Granuloma
4
Eksisi Pterigium Bare Sklera
5
Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
BAGIAN PARU
1
Biopsi pleura
2
Body pletysmograph
3
Cardiopulmonary exercise test
4
CT-scan guided
5
Pleurodesis
6
Transthoracal needle aspiration (TTNA)
KEBIDANAN
1
Kolpoperineorafi
2
Marsupialisasi Kista Bartholini
3
Mini Laparotomy
ONKOLOGI
1
Aspirasi Kista
2
Biopsi Core
VI 1
Tindakan pada Keratosis Seboroika
VII
VIII
IX
X
104
10
Debridement and anterior fusion in TB Spine
11
Debridement Mayor desloughing
12
Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy
13
Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
14
Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis
15
Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
16
Micro endoscopic Disectomy
17
Microscopic Disectomy
18
Open Disectomy
19
Open Disectomy Multilevel
20
Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture
21
Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
22
Posterior Cervical Fusion
23
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation
24
Posterolateral Fusion
25
Replantasi
26
Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23)
VIII 1
PLASTIK
Amputasi Jari (Multiple)
121
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
4
Keratoplastie lamelar
3
Biopsi Insisi dengan lokal anestesi
5
Koreksi Strabismus 1 - 2 otot
4
Biopsi Jarum Halus
6
Operasi katarak ICCE / ECCE
6
Eksisi dengan Lokal Anestesi
7
Orbitotomi anterior
7
Ganti Nefrostomi
8
Parasentesa
9
Repair ruptur korneosklera
HEPATOLOGI
Aspirasi Abses Hati
2
Aspirasi Abses Kista Hati
3
Aspirasi Hepatoma
4
Aspirasi Limpa
Aspirasi Pankreas
UROLOGI
Ruptur palpebra Moderate
11
Ruptur palpebra Moderate
12
Scleral Buckling
VI
XI 1
10
ONKOLOGY
5
1
Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik
2
Breast Conserving Surgery
3
Eksisi Higroma
1
Biopsi penis
Insisi abses perineum
XII
4
Eksisi luas lokal
2
5
Eksisi Mamma Aberran
3
Insisi abses skrotum
6
Enucleatie Kista D 42
4
Kalibrasi uretra
7
Hemiglosektomi
5
Kauterisasi
Masase prostat
Pasang kateter dengan mandrain
8
Hemimandibulektomi
6
9
Isthmolobektomi
7
10
Isthobektomi
11
Lobektomi tiroid
THT
1
Ekstirpasi tumor jinak THT
2
Sleepnasoendoskopi
XIV
BAGIAN ANASTESI
12
Maksilektomi Partialis
13
Mandibulektomi Marginalis
14
Near total tiroidektomi
15
Pembedahan Kompartemental
1
CVP/CVC
2
Resusitasi di ICU / ICCU
16
Rekonstruksi sedang(STSG, FTSG,Flap lokal)
17
Salpingoofarektomi bilateral
18
Tirodektomi
19
Tiroidektomi subtotal
20
Total tiroidektomi
21
Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi
120
XIII
2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan Tindakan Medis operatif dilakukan di Kamar operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau 105
lumbal. Tindakan Medis operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok, yaitu : 1) Kelompok I 2) Kelompok II 3) Kelompok III 4) Kelompok Khusus
NO.
1) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok I adalah sebagai berikut : NO. ANAK
1
Biopsi insisi tumor
2
Biopsi rectum full thickness
3
Biopsi/eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma
4
Eksisi Granuloma Umbilikal
5
Eksisi hemangioma kecil
6
Insisi drainase/debridemen abses
7
Release Synechia vulva
8
Release Tongue Tie
9
Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose
II
DIGESTIF
1
Apendektomi akut
2
Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
3
Hemoroidektomi
4
Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
6
Kolostomi
8
Pemasangan Flocare
10
Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah
11
Savary Baougie
12
Skleroterapi Varises Esofagus
III
GIGI DAN MULUT
1
Alveolectomi
2
Apek Reseksi (gigi)
3
Enucleatie Kista
Reseksi Anastomosis
5
Transeksi Esofagus
GIGI DAN MULUT
1
Arthrosplasty
2
Condylotomy Mandibula
3
Orthognatic surgery
4
Reposisi Fraktur Rahang Simple
5
Resectie Rahang
IV
KEBIDANAN
1
Ekstipasi Adenomiosis
2
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra
3
Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral
4
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi
5
Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra
6
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva
7
Myomectomy
1. Miomektomi Multiple
2. Miomektomi+Kromotubasi
8
Kistektomi :
1. Kistektomi Bilateral
2.Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi
3. Kistektomi+Kromotubasi
4. Kistektomi+Miomektomi
9
Operasi Tumor Jinak Ovarium
Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)
MATA
106
4
III
JENIS TINDAKAN
I
JENIS TINDAKAN
10 V 1
Ektropion sikatriks/entropion dengan laksity
2
Kapsulektomi posterior
3
Kapsulektomi posterior
119
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
12
Sistostomi perkutan
13
Sistostomi Terbuka
Spermatokelektomi
14 15
Uretroskopi/ uretrosistoskopi
16
Varikokelektomi (Palomo)
17
Vasografi
Vesicolithotomi /Sectio Alta
VASKULER
Eksplorasi Abses Multiple
18 XII 1
3) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok III adalah sebagai berikut : NO.
JENIS TINDAKAN
I
ANAK
1
Anoplasti sederhana (Cut Back)
2
Biopsi/ Proof laparatomy
3
Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4
Eksisi Kista Urachus
5
Gastroduodenoskopi
6
Khordektomy pada hyspopadia
Kolostomi / ileostomy
7 8
Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
9
Laparatomy pada perforasi usus pada anak
10
Laparatomy pada trauma abdomen
11
Scroloplasty pada hyspopadia
12
Splenectomy pada trauma
DIGESTIF
1
Eksplorasi Duktus Koledokus
2
Laparatomi Eksplorasi
3
Laparatomi VC
II
118
JENIS TINDAKAN
4
Excochliasi
5
Extirpasi Tumor
6
Fistulectomi
7
Frenectomi
8
Gingivectomy
9
Insisi Mucocele
10
Marsupialisasi Ranula
11
Odontectomy >2 elemen dengan narkose
12
Operculectomy
13
Pencabutan Gigi dengan komplikasi
14
Penutupan Oroantral Fistula
15
Sequesterectomy dengan narkose
IV
KEBIDANAN
1
Cone Biopsi/Konisasi/LETZ
2
Ekterpasi Kista Bartholin
3
Ekterpasi Miom Geburt
4
Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi
5
Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB
6
Kuretase/diratase kuretase dengan narkose
7
Laparatomy Percobaan
8
Laparoscopy Operatif - Hitroscopy
9
Marsupialisasi Abses Bartholin
10
Purandare
11
Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan
12
Sirklase
13
Tindakan manual plasenta
14
Tuba Plasty
15
Tubektomi
16
Vasektomi
V
MATA
1
Eksisi tumor adneksa kecil
107
NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
JENIS TINDAKAN
2
Foto Koagulasi Laser
12
3
Gonioplasty
Eksisi Ca Laring dengan Laser
13
4
Goniotomi
Ethmoidektomi (Intranasal)
5
14
Laser iridotomi Perifer
Labioplasti Unilateral
6
15
Pterigium + CLG
Laringofisure
7
16
Repair ruptur palpebra simpel
Laringoskopi dengan Ekstirpasi
8
17
Reposisi IOL
Meatoplasti
9
18
Reposisi Iris
Operasi Laringoscopi biopsi
10
19
RetCam+Narkose
Pemasangan Pipa Shepard
11
20
Yag Laser
Pemasangan T Tube
21
Pembukaan lubang hidung THT
22
Regional Flap
VI
ONKOLOGI
23
Septum Reseksi
1
Biopsi Eksisional dalam narkose
24
Skingrafting tidak luas THT
2
Biopsi Incisional dalam narkose
26
Tonsilo Adenoidectomi
3
Eksisi FAM <5cm
27
Tracheostomi
4
Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma, atheroma,dll)
28
Trakestomi dengan penyulit
5
Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm
6
Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
7
Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang
VII
X
ORTHOPEDI
1
Amputasi + rekonstruksi jari polydactil
2
Amputasi jari extra digit( singe)
3
Angkat K-Wire dengan Hekting
4
Angkat Pen / Screw
5
arthoplasty Sendi (jari), various lesions
6
Arthrodesis sendi
7
Biopsy Nerve, Various Lesions
8
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
9
Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari), contracture
10
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak
11
Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang
12
Debridement Nekrotik Tissue
108
THORAX
1
Rewiring Sternum
2
Tracheostomi
XI
UROLOGY
1
Biopsi Prostat
2
Biopsi Ginjal Perkutan
3
Biopsi Testis
4
Drainage Periureter
5
Funikokelektomi
6
Hidrokel per skrotal
7
Operasi priapismus (prosedur Winter)
8
Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler
9
Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
10
Sistoskopi
11
Sistoskopi ODS
117
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
49
Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose
50
Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV
JENIS TINDAKAN
13
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
14
Debridement fraktur terbuka pada anak
15
Debridement Jari
16
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits
17
Debulking Jari (macrodactyly)
51
Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
52
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak (PA.24)
53
Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy
18
Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas)
Revisi Total Knee/ Shoulder replacement
19
Dekomoresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Dibredement Fraktur Terbuka
54
55
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak
20
56
Total Knee/ Shoulder Replacement
21
Drainage Jari, superficial / deep infection
57
Total Patellectomy dan rekonstruksi
22
Drainage Jaringan lunak (palmar space), abscess
Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle
23
Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single / multiple)
58 VIII
24
Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari, tumors)
PLASTIK
25
Eksisi bony fragment , Elbow (medical epicondyle), fracture
26
Eksisi Jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus
27
Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis
28
Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE
29
Fiksasi Externa Sederhana
30
Fiksasi Interna Sederhana
31
Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone)
32
Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit)
1
Repair luka robek sederhana pada wajah
2
Debridement dengan skingrafting kecil
3
Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
4
Labioplasti Unilateral
5
Rekons defek/kelainan tubuh yg simple
6
Release Kontraktur
7
Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ)
THT
1
Adenoidektomi
33
Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury
2
Caldwell Luc Anthrostomi
34
Jaringan Granulasi - STSG (TR.01)
3
Eksplorasi Abses Parafaringeal
35
Koreksi syrdactyly kaki
4
Eksplorasi Abses Mandibula
36
Koreksi curly toe
5
Eksplorasi Kista Branchial
37
Koreksi overriding toe polidactily
6
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
38
Lengthening Open Achilles Tendon
7
Eksplorasi Kista Tiroid
39
8
Eksplorasi nasofaring
Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor
9
Ekstirpasi Kista Bronchialis
40
Local Flap Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits)
Ekstirpasi Papiloma
41
Nekrotomy
42
Open Biopsy Bone Tumor
IX
10 11
Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 116
109
NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
JENIS TINDAKAN
43
Open Knee Debridement
18
44
Fraktur neck humerus pada orang tua (>60)
Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus))
19
Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
45
ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia
20
Hemiarthroplasty bahu
46
21
hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60)
ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2)
22
Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease
Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas)
23
IDET Multilevel
49
Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon’s Tunnel Syndrome
24
Koreksi Disartikulasi
50
Release Jari, deformity, instrinsic muscle
25
Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery
48
51
Release Kompartemen Otot
26
52
Release Soft tissue
27
53
Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
28
54
Open Biopsy : Soft Tissue
Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle extensor
29
55
Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw
Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
56
Repair suture Nerve various lesions
30
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus
57
Reposisi joint dislocation
31
Oppnens plasty Thumb, paralysis
58
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur
32
ORIF : MBD
59
Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak (PA.14)
33
ORIF Fracture Pelvic Simple
34
ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3
35
Osteomyelitis
36
Plaster application of extremity & spine
37
Ray Amputation Jari
38
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial)
39
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
40
Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus, fracture/dislocation
41
Rekonstruksi Jari, Defect/contracture (single/multiple)
60
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH
61
Skin Graft Orthopedi
62
Synovectomy arthroscopy
63
Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas)
64
Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) , contracture
65
Terminalisation Jari, Trauma
66
Transposisi Nerve ulnar, entrapment
VIII
PLASTIK
1
Angkat Arch Bar
2
Eksisi Fibroma
3
Eksisi Fistel Preauricular
4
Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
5 6
42
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1
Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport
43
Rekontruksi Neglected Case - Bone
44
Rekontruksi Instability Joint Infection
45 46
Eksisi Tragus Acsesories
Removal of implants (Plate, Nail, Screw)
47
Eksisi Xantelasma
Repair Nerve-digital, injury, (microsurgical)
48
110
Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment
Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital 115
NO.
NO.
JENIS TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
7
Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel)
8
Repair fistel urethra pascauretroplasti
9
Repair Muscle/ Tendon
10
Reposisi fraktur sederhana os nassal
11
Terapi Sklerosing
Eksisi kista duktus tiroglosus
12
Trauma jaringan lunak wajah sederhana
Eksisi Mamae abberant
5
Eksisi multiple FAM
6
Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma,dll)
7
Mastektomi Subkutaneus
8
Pemasangan traksi servikal
9
Potong Flap
11
Trabekulektomi
ONKOLOGI
1
Drainage Kista Pankreas
2
Eksisi FAM>5cm
3 4
VI
IX
SARAF
1
Biopsi saraf kutaneus/otot
2
Blok saraf tepi
3
Punksi cairan otak dengan narkose
10
Salphingo oophorektomi bilateral
11
X
THT
Segmentektomi
1
Belloque tampon dalam narkose
2
Biopsi Telinga
VII
ORTHOPEDI
3
Biopsi tumor hidung,lidah, Nasofaring THT
1
Liberation Joint Stiffness
4
Extirpasi Polip
2
Osteotomy Jari, deformities
5
Insisional biopsi kelenjar leher
3
Total Joint Arthroplasty
6
Irigasi Sinus/ DAWO
4
Amputasi Transmedular
7
Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga )
5
Biopsy Vertebra (1 level)
8
Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet )
6
Closed Fraktur intercondylar femur
9
Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
7
Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular
10
Revisi parut THT
8
Closed Fraktur supracondylar femur
9
Closed Reduksi dengan anastesi umum
10
Discograph (1 level/ multilevel)
11
Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
12
Somnoplasty
13
Tonsilektomi
14
Turbinektomi
15
Turbinoplasty
11
Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
12
Facet Block (1 level /Multilevel)
13
Fiksasi Interna Yang Kompleks
14
Foraminal Block (1 level /Multilevel)
XI
UROLOGY
15
Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14)
3
Cabut DJ Stent
16
Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
4
Meatoplasti
17
Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
2
Meatotomi
114
111
NO.
JENIS TINDAKAN
NO.
5
Operasi Hernia tanpa komplikasi
6
Operasi Hydrokel
7
Vasektomi dengan Narkose
XII
VASKULER
1
Ektirpasi Fibroma
2
Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor
3
Fasciotomi
4
Flebektomi
5
Rekonstruksi Vaskuler Sederhana
6
Repair Komplikasi AV Shunt
7
Trombektomi/lysis dengan catheter for vein
XIII 1
13
Potong Stump (Rectum)
14
Prosedur Thiersch (Prolaps anus)
16 17 II
Septectomy (Potong Septum)
Sphyngterotomy
DIGESTIF
1
Apendektomi Perforata
2
Herniotomi
III
GIGI DAN MULUT
1
Extirpatie Plunging Ranula
UMUM
2
Reposisi Fixatie (Compucate)
Vena Seksi
3
Tindakan Blok Resectie
KEBIDANAN
1
Eksisi Kista Tiroglosus
2
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
3
Operasi Manchester Fortegil
4
Salpingoofarektomi unilateral
MATA
1
Anterior / Posterior Sklerotomi
2
Biopsi tumor orbita
3
Eksisi tumor adneksa sedang
4
Goniotomi
5
Koreksi Extropion / Entropion
6
Koreksi Symblepharon
7
Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir)
8
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
9
Tindakan Congenital Fornix Plastik
2) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok II adalah sebagai berikut : NO.
IV
JENIS TINDAKAN
I
JENIS TINDAKAN
ANAK
1
Appendectomy simpel
2
Eksisi Baker Cyst/ ganglion
3
Eksisi Gynaecomasti
4
Eksisi hemangioma sedang
5
Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple
6
Eksisi Kista Brachialis
7
Eksisi Kista Ductus Thyroglosus
8
Fistulektomy perianal
9
Gastroduodenoskopi
10
Ligasi Tinggi unilateral
11
Orchidectomy/orchidopexy unilateral
12
Polypectomy rectum
112
V
10
Tindakan Cyclodia Termi 113