Tes Agregasi untuk PencegahanPenyakit Kardiovaskuler SanarkoLukmanHalim*
Abstract : Platelet aggregometryis a test to measurethe abitity of thrombocytesto clump. Around the world including Indonesia, increasingdeath casesare causedby occlusion of the coronary vesselsqnd occlusivecerebrovasculqraccident.Antiplatelet drugs helpprevent against myocardial inforction, stroke, cardiovascular death and other serious vascular eventsin patients with a hi'storyof previous vascular eventsor known riskfactors for cardiovascular disesse. Monitored properly with platelet aggregometrymarkedly reducethe incidenceof these diseases. CasesoJ'aspirinresistanceandto achieveoptimal therapeutic efect, necessitqtethe use of platelet aggregometryto evaluatetherapy. Keywords: Platelet qggregometry,myocard idarct, ischemicstroke,antiplatelet drugs, aspirin, clopidogrel
Pendahuluan Tes agregasitrombositadalahmenguji fungsiagregasitrombosit.Peningkatan agregasi trombositdapatmenimbulkan trombosissehingga pembuluhdarahtersumbat. Initerjadipadainfark mi okard danstroke iskemiVcerebrovascular accident occlusif (CAg;.''" Untuk pencegahan pembentukan trombus digunakanfarmokoterapi. Pengobatan ini perludimonitorantaralaindengan 2.I3'14untukkepastian tes agregasitrombositr apakah terapiadekwatataumalahmenyebabkan komplikasi perdarahan. Agregasitrombositsangatberperan padapenghentianperdarahan, namun agregasi trombositdapatpula sebagaifaktor pencetus
terjadinyapenyumbatan pembuluhdaraharteriyang cacatkarenaadanyaplaque.Hal ini seringterjadi padapasiendiabetesmelitus,hipertensi, adanya faktorketurunangangguan pembuluhdarah,dan kegemukanyangmenyebabkan sindromakoroner akut (SKA). Termasuksindromakoroner akut adalahunstableanginadaninfarkmiokard(lM). Kedua penyakit ini adalah penyebabutama morbiditasdanmortalitasdi duniaBarat.Sindroma koronerakut adalahakibat terlepasnyaplaque denganterbenfriV,rrya plateletrich tfuombrzs(PRT/. Kombinasi peristiwadi atas menyebabkan tenumbatryasebagian atauseluruhpembuluhdarah
* Dr. Sanarko Lukman Halim, Sp.PK: DosenBagian patalogi Klinik FK uKrida
ISSN : 0854-2988
Meditek I vot. r+ No,38, September-Desember 2006
koronerterkait.Luasdan lamanyapenyumbatan klinik derajatiskemiadangambaran menentukan
Agregasi Trombosit
strokeiskemiksama iskemiamiokard.Patogenesis
Agregasinombositadalahperlekatanantara
dengansindromakoronerakut.Untukmengurangi
sesama trombosit.Dalamkeadaantidakaktifasam
kemungkinanSKA dan CAO diberikan
sialik yangterdapatpadapermukaantrombosit
farmokoterapi.Farmokoterapisepertiobat
bermuatan negatif,sehingga antaratrombosityang
danantiagregasi nombosittelahbanyak antikoagulan
satudenganyanglain salingmenolakdantidak
berhasil,namunhasil akan lebih baik dengan pengertianlebihmendalamtentangdasarproses
terjadi perlekatan.Bila ada rangsangan pada
terbentuknya ploque dan pemantauan
bentuk,pelepasanasamarakhidonat,sekresi
farmakoterapi. Bila perludilakukanterapiinvasif
granulasipadatdansekresigranula6, kemudian
sepertistenting,bypasssurgery).
disusulsekresihidrolaseasam,terjadiagregasi
trombositmakarespons trombositadalahperubahan
trombosit.Respons trombosittergantungkekuatan induktor/agregatornya. Induktor lemah adalah
FisiologiTrombosit
adenosinediphosphate(ADP) dan adrenalin, induktorsedangadalahthromboxone A2 (TxA2).
Sistemhemostatikterdiri atasselendotel
trombindankolagenadalahinduktor sedangkan
yangmelapisipembuluhdarah,trombosit,danfaktor
kuat.Permulaan trombositdiawalidengan agregasi
f aktor koagulas i. Trombositadalahfragmentasi
reseptortrombosit,glycoprotein(GP) IIb-llla
sitoplasmamegakariositsumsumtulang.Dalam
sebagaiinteraksiutamapembentukanplatelet-ric h
keadaan trombositbentukcakram. tidakteraktivasi,
thrombus(PRT).InhibisitrombositdenganGPIIb-
Selubungluar trombositbanyakmengandung
IIIa adalahpemikiranutamamanajemenpasien
gIikoprotein (GP),beberapa antaranya berfungsi
yang berisikopenyumbatan trombussirkulasi
sebagai reseptor.
koroner. ThrombocyteAggregationInhibitors mempunyaiperananpentingsebagaipencegah
GP I danGPV sebagai reseptor trombin,
pembentukan trombuspembuluh daraharteri.Skema
GPIb sebagai reseptor faktorvonWillebrand.
di bawahini memberisambarantrombositdan
GPIIbdanGPIIIadalahreseptor fibrinogen.
beberapa fungsinya.
Meditek I vot. r+ No. 38, september-Desember 2006
ISSN : 0854-2988
ccan|rrssr
G$r*|., fra
ffil
*
t
a tffirk
tltrgmb|i
t
fr/ N2/ -
/
-f
L.*x** 1l-{ I rlr' lrsltffi
- *e(*-\ r..rr.Ji EfrA'
p&
,
I
\ \
1O(t.
f, BiO#;r*
3(mafrpfl
slwrnorl
AUml
of high shear Adhesionof plateletsto proteins(collagen,von Willebrandfactor),particularlyundercondition the mobilizato leads Ar) stress,and the actionof plateletagonists(adrenaline,thrombin,ADP, thromboxane thromboxaneAt inhibits tion of calciumion (Ca.), which functionsasa mediatorof plateletactivation.Aspirin (clopidogrel,ticlopidine) irresynthesisby irreversibly acetylatingcyclooxygenase-1;the thienopyridines of plateletaggreversiblyblock the.o*n1on puihwayof plateletactivationleadingto fibrinogencross-linking andthereby levels AMP cyclic inhibitors (dipyridamole,cilostazol)elevateintracellular gation.phosphodiestrase inhibit platelettunction. (MJA2003; I 78 ( I 1): 568-574)
Gambar 1. peran Trombosit pada Trombosis dan Obat Anti Agregasi Trombosit
Platelet Activation PathwaYs Epineph{ne
lADP
GP Ilb/ItIa
Gambar 2. Aktivasi Trombosit
ISSN : 0854-2988
Meditek
2006 I vot. r+ No. 38, September-Desember
GPllb/llla antagonist Inhlbltlmd pltrH rggrrga|on
/"-.^\ \
t)
\_,-,
AIIP, lhromUn,
Resting coll4en Platelet GPllb/llla in receptors unreceptive state
\...
Fibrinogen
platelets Aggregating Gam ba r 3. PencegahanI I n h i b iti o n Ag regasi Trombosit
Obat Yang Menghambat Agregasi Trombosit/ AntiplateletDrugs jenis obatyangmenghambat agregasitrombositantaralain: Beberapa Abciximab
Dipyridamol
Acetyl Solicylic Acid (ASir.)
Epoprostenol
Carbasaloatcalcium
Eptifibotide
Clopidogrel
Tirofiban
Pemanfaa tan a ntip I atelet d rug s: o Pencegahan TIA dans/ro&eiskemik. sekunder setelah o Pencegahan sekunderinfarkmiokard. r Pencegahan padaanginapektorisyangstabil. gangguan kardiovaskuler o Pencegahan grafrocclusionsetelahbypassaorta-koroner. e Pencegahan pembentukan trombuspadashuntdianalisisginjal.
Meditek
2006 I vot. rq No. 38, September-Desember
ISSN : 0854-2988
Sifat Anti Agregasi Trombosit Acetyl SalicylicAcid (ASA) menghambat
pemberian aspirin.Terapijangkapanjangperludi monitor apakahfarmakoterapibermanfaatuntuk penyumbatan pembuluhdarah6-rr. pencegahan
pembentukanprostaglandin thromboxaneA, trombosit dengan caraasetilering ireversibel
PrinsipAgregometri Trombosit
cyclo-oxygenase.Penghambatan ini pada dosis rendahASA dansifatkumulatif,karenatrombosit tidakdapatmembentuk enzimbaru.PengaruhASA terhadaptrombosityangtidakberintiini samadengan
Tes agregasitrombosit dapat dengan
masahidupnyatrombositG l0 hari).Murah,rulmun
berbagaicara,yangbanyakdigunakanadalahyang
tidak semuapasientahankeluhanlambungpada
perubahan transmisi cahaya.Dipantau berdasarkan
penggunaan ASA. Resistensi ASA pun perlu rr. diperhatikanT
perubahan agregasitrombosit. Dibuatp IateIet r i ch
Clopidogreldigunakanuntukpencegahan
plasma(PRP)yang diinkubasipadasuhu 370 Celsius.Bila ditambahinduktormakatrombositakan
komplikasiiskemipembuluhdarahpasienyang
sehinggaada perubahantransmisi beragregasi,
pernah menderitakelainan simptomatik
cahayayang melalui PRP.Untuk pemeriksaan
arterosklerose danpasiendenganSKA.
agregasitrombositdigunakaninduktor ADP,
Dipakaijugapadaimplantasis/enfkoroner. Clopidogreljauh lebihmahaldariASA
adrenalin,ataukolagen.Padakecurigaanpenyakit von Willebrand digunakanristocetin sebagai induktor.
Pencegahan
PersiapanSampel untuk Tes Agregasi Trombosit
Gangguanaterosklerotikpembuluh darah menyebabkan berbagai penyakit seperti angina pektoris,infark miokard, infark iskemik otak, dan
Faktor-faktorteknisyangperludiperhatikan:
claudicatio intermittens.Setelahgangguanaliran
perlupuasaagarterhindardari kekeruhan l. Pasien
darah pertama risiko terjadinya penyumbatandi tempat tersebut atau di lain tempat, bertambah.
yangdisebabkan olehtrigliserida. 2. Samplingdengansempritplastik. Darah
Terapi denganASA ataucoumarin diberikan untuk
ditampungdalamtabungplastikatautabunggelas
mencegahkomplikasi yang akan muncul. Dapat
yangberlapissilikon,agartombosittiilak melekat
dimengerti bahwadenganpemberianhanyaaspirin
padagelas.
saja, tak dapat menghambat seluruh proses pembentukantrombus. Trombus sebagaiakibat
3. Sentrifugasipada suhu kamar.Suhu rendah agregasi. dapatmenghambat
hiperlipidemia misalnya,tidak dipengaruhidengan
ISSN : 0854-2988
Meditek
2006 I vot. ra No. 38, September-Desember
4. Setelahdipusing,PRPdibiarkan30menitpada
Hasil tes agregasitrombosit dengan
suhukamarsebelumpemeriksaan. Sentrifugasi
agregometerAggRAM Helenadi laboratorium klinik
pelepasan dapatmenyebabkan ADP,sehingga
Johar/Jvlahakam dari l8 Oktober2005 sampai
trombosit refrakterterhadapinduktor yang
denganI I Mei2006.
diberikan. 5. Untuk menghindariperubahanpH, tabung
Jumlahtotal 420 pasien.Laki-laki l8l orang,perempuan 239 orang.
ditutup. 6. Pemeriksaan dilakukandalamwaktukurangdari pengambilan 3jam setelah darah.
Berikutadalahgambarhasilnya:
7. Agregasilemahataulambatbilajumlahhombosit < 150.000 atau> 400.000.
a. Agregasispontan( 0-10,f%) m e n i n g k a t :P r i a
8. Pengaduk: tidakadapengaduk. tidakadarespons
Wanita
terhadapinduktor. Kecepatan
Total normaf
memperlambat agregasi.
: Pria
3(0.72%) 14(3,33yo) 17(4.06%) 178(42.38%)
Wanita 225(53.57%)
9. Kuvetkotordapatmenganggu pembacaanoptik
Total
403(95,95Yo)
ataumenimbulkanagregasi spontan. I 0.Adanyagelembung udaramenimbulkan oskilasi iregulersebelumpenambahan induktor.
b. Agregasitrombosit 10 umADP (35-66,,3oh) meningkat. Pria
I l. PlasmayanghemolismengandungADPeritosit
Wanita 127(30.24%)
sehingga mempemgaruhi hasilpemeriksaan. I 2.Nilai rujukan setiaplaboratoriumditentukan
78 (18.57%)
Totat normal
sendiri.
: Pria
205(48.81%) 36 ( 8.57%)
Wanita
49(11.67%)
Total
85 (20.24%\
menurun : Pria
67 (15.95%) wanita 63 (15.00%)
Interpretasi Hasil
Total B e r d a s a r k a nt e s y a n g d i l a k u k a n , laboratorium membuatrinskasan: o Agregasispontan
c. MassaAgregasi Maks (21,7-24530 ) memanjang:Pria 78( 18.57%)
o Agregasitrombosit o MasaAgregasimaksimal o Slopeprimer r Slopesekunder
Wanita 126(30,00yo\ Total 204 (48.57%\ normal
: Pria
82 (19.52%\
Wanita 12(29,27yo\ Total
Meditek I vot. r+ No.38, September-Desember 2006
130(30.95%)
94(42.62%)
ISSN : 0854-2988
menurun
: Pria Wanita Total
2t (s.00%) l 6 ( 3 . 8 1% )
371t.st%)
Hasil tersebut di atas hanya sebagai gambaran,karenaalasanmelakukantes beraneka ragam.
d. SlopePrimer (45,6-88,4"h)
meningkat : Pria
116(27,62Yo)
RingkasanPemeriksaanSampel:
wanita 180(42.86%\ Total 296 (70.48%) normal
: Pria
60(14.29%)
o Pengambilan sampelterbaik denganrwosyringe methoddenganukuranjarum-jarumyang
wanita l2( 29.27%) Total menurun
: Pria
72(27.86%\ s(
sesuai. o Plasmadisimpantertutup< 4 jam padasuhu kamar.
t.t9%)
wanita
2 ( 0.48%)
Total
7 ( 1.67%\
o Bekukanplasmabilapemeriksaan dilakukan> 4jam. o PakailahNatriumsitrat0.109M dan bukan
e . SlopeSekunder (10,6-30,6%")
meningkat : Pria
3e( e.ze%)
6 8( t 6 . t e % ) Total 107(2s.48%) normal : Pria 8 0( 1 9 .0 5 %) Wanita 1 0 6 ( 2 s.2 4 % ) Total 186( 44.2e%) menurun/ : Pria 64( ls.24%) nihil Wanita 63 ( 1s.00%\ Total t27( 30.24%) Wanita
3 , 8 0. o Ikutipetunjukpenggunaan alat,penyimpanan reagendanpenggunaan reagen. o Kalibrasisuhu370C + l0 C tiapkali pakai. o Jangan plasmapada37oC,> l0 menit. inkubasi o Janganinkubasidenganreagen> dari waktu yangditentukan. .
M disimpanpadasuhukamar. CaClr0,025
o Sebaiknyatesdilakukanduplo. o L a p o r k a n h a s i l p e m e r i k s a a nd e n g a n menggunakan kontrol. o Lakukanpemantapanmutu intralab dan ekstralab.
Daftar Pustaka SetiabudyRD, Parameter LaboratoriumpadaStroke.Maj KedoktIndon,2003;8:53. 2. WidjajaD, Stroke-Masa Kini danMasaYangAkan Datang.CerminDuniaKedokteran1995;102:45-52. N EnglJ Med 2004;350;3 3. LangeRA, Hillis LD. Antiplatelet Therapyfor IschemicHeartDisease. 4. HankeyGJ,EikelboomJW.Antiplatelet drugs.MJA 2003;178(11):568-74. 2002. 5. Mah G SecondaryPreventionof IschemicStrokewith AntiplateletAgents.CPJ/RPC.September l.
ISSN : 0854-2988
Meditek
2006 I vot. r+ No. 38, September-Desember
ThromboxaneBiosynthesis and the Risk of MyocardialInfarc6. Eikelboom.J\V,Jusu1,S. Aspirin-Resistant Deathin Patientsat Hish Risk for Cardiovascular tion. Stroke.or Cardiovascular Events.Circulation 2 0 0 2 ;015 : 16 5 0 . 7. Altman R et al.,Theantithrombicprofileof aspirin,Aspirinresistance, or simplyfailure?ThrombosisJournal 2004..2:1. 8. HankeyGJ, EikelboomJW Aspirin resistance. BMI2004;477-9. 9. Pulcinelli FM et al., Inhibitionof PlateletAggregation byAspirin Progressively Decreases in Long-Term TreatedPatients. J Am Coll Cardiol2004;43:979-84. 10. Ridker PM et al., A RandomizedTrial of Low-DoseAspirinin the PrimaryPreventionof Cardiovascular Diseasein Woman.N Engl J Med 2005;352:1293-304. I I . SteinhublSR,TheClinicalImplications of Detecting AspirinResistance. US Cardiology August2005. 12. WirawanR, Uji ketelitiandan nilai rujukanagregasitrombositdenganagonistADPpadaorangIndonesia dewasadi Jakartamenggunakan agregometer chrono-logmodel490. Balai PenerbitFKUI Jakarta2006. 13. Setiabudy RD,AgregasiTrombosit. BagianPatologiKlinik FKUI-RSCM. 14.AggRAM system. Manual.HelenaLaboratories Operator's 2004.
Meditek
I v o t . r + N o . 3 8 . S e p t e m b e r - D e s e m b2e0r0 6
ISSN : 0854-2988
