PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN • Definisi: Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. • Perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi dan menatalaksana perdarahan post partum.
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk:
Mengidentifikasi tanda dan gejala serta mendiagnosis perdarahan post partum Menatalaksana perdarahan post partum sesuai prosedur baku Melakukan kompresi bimanual uterus Melakukan kompresi aorta abdominal Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/ robekan serviks Melakukan penjahitan robekan serviks Melakukan pelepasan plasenta secara manual
MASALAH
Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan. Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah.
PENGELOLAAN UMUM
PENGELOLAAN SYOK Selalu siapkan tindakan gawat darurat Tata laksana persalinan kala III secara aktif Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu Jika terdapat syok lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan
GEJALA & TANDA
TANDA & GEJALA LAIN
Uterus tidak berkontraksi Syok dan lembek Bekuan darah pada Perdarahan segera setelah serviks / posisi terlentang anak lahir akan menghambat aliran darah keluar Darah segar yang mengalir Pucat segera setelah bayi lahir Lemah Uterus kontraksi dan keras Menggigil Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan
DIAGNOSIS KERJA
Atonia uteri
Robekan jalan lahir
Retensio plasenta
GEJALA & TANDA
TANDA & GEJALA LAIN
Plasenta tidak lengkap/ robekan pembuluh darah besar pada selaput ketuban Perdarahan segera (P3)
Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)
Neurogenik syok Pucat dan limbung
Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen
Anemia Demam
DIAGNOSIS KERJA
Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban
Inversio uteri
Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder
ATONIA UTERI Terjadi
bila miometrium tidak berkontraksi Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)
Fisiologi Kala III
Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero--plasenter akan mendorong utero plasenta ke luar
Perdarahan pada Atonia Uteri
Ujung pembuluh darah di tempat implantasi akan terbuka sesaat setelah plasenta dilepaskan Sekitar 350350-500 ml darah per menit akan keluar melalui ujung pembuluh darah tersebut Penghentian perdarahan dari bekas tempat implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika anyaman miometrium menjepit pembuluh darah yang berjalan diantara anyaman tsb Atonia atau hipotonia membuat mekanisme penjepitan tersebut gagal berfungsi
STRUKTUR ANYAMAN OTOT DAN PEMBULUH DARAH
Pembuluh darah diantara miometrium dalam ukuran normal saat uterus tidak berkontraksi
Pembuluh darah diantara miometrium akan terjepit saat uterus berkontraksi
Atonia Uteri berkaitan dengan:
Kapasitas uterus jauh lebih besar dari normal (polihidramnion, hamil kembar, makrosomia) Kala I atau II yang memanjang Partus presipitatus Induksi atau akselerasi persalinan Infeksi intrapartum Grande multipara Penggunaan tokolitik (mis. (mis. MgSO4) atau narkose (mis. (mis. Ether)
Memperkirakan jumlah perdarahan
Belum ada metode yang akurat Meletakkan penampung darah di bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepat Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)
Estimasi Simtomatik
Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1, 1,000 - 1,200 ml Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2,000 – 2,500 ml
hipotensi Syok
Gagal Jantung
MANAJEMEN AKTIF KALA III Suntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Uterus
Suntikan Oksitosin – Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. – Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
Peregangan Tali Pusat Terkendali – Klem tali pusat 55-10 cm dari vulva / gulung tali pusat – Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 55-10 cm dari vulva – Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati--hati ke arah dorsohati dorso-kranial
Mengeluarkan plasenta – Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir. – Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva. – Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit • Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m. • Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh • Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual
Masase Uterus – Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) – Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan • Kelengkapan plasenta dan ketuban • Kontraksi uterus • Perlukaan jalan lahir
Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi ? Tidak
Ya
Evaluasi rutin
Ya
Pertahankan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan secara hati-hati Lakukan pengawasan kala IV
Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit Uterus kontraksi ? Tidak Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur Lakukan lagi KBI
Uterus kontraksi ? Tidak
Ya
Pengawasan kala IV
Rujuk siapkan laparotomi Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika B-Lynch method Perdarahan berlanjut Histerektomi
Perdarahan berhenti
Pertahankan uterus
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
PERLUKAAN JALAN LAHIR
Robekan Perineum HematomaVulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri
Robekan perineum
Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum
Robekan perineum tingkat I – dengan catgut secara jelujur atau jahitan angka delapan (figure (figure of eight). eight). Robekan perineum tingkat II – Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu. – Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dijepit dengan klem, kemudian digunting. – Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputusterputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
Robekan perineum tingkat III – Dinding depan rektum yang robek dijahit – kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik – Ujung Ujung--ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik – Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. Robekan perineum tingkat IV – Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.
Hematoma vulva
Bergantung pada lokasi dan besar hematoma. Hematoma kecil cukup dilakukan kompres. Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.
Robekan dinding vagina
Robekan dinding vagina harus dijahit. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.
Robekan serviks
RETENSIO PLASENTA Plasenta adhesiva Plasenta akreta Plasenta inkarserata
PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA SEPARASI / AKRETA PARSIAL
PLASENTA INKARSERATA
PLASENTA AKRETA
KENYAL
KERAS
CUKUP
PUSAT
2 JR < PUSAT
PUSAT
DISKOID
AGAK GLOBULER
DISKOID
SEDANG--BANYAK SEDANG
SEDANG
SEDIKIT - TIDAK ADA
TERJULUR
TERJULUR
# TERJULUR
OSTIUM UTERI
SEBAG TERBUKA
KONSTRIKSI
TERBUKA
SEPARASI PLASENTA
LEPAS SEBAGIAN
SUDAH LEPAS
MELEKAT SELURUHNYA
SERING
JARANG
JARANG
GEJALA KONSISTENSI UTERUS TFU BENTUK UTERUS PERDARAHAN TALI PUSAT
SYOK
Plasenta manual
Dengan narkosis Pasang infus NaCl 0,9% Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina. Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis. Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta. Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).
Pengeluaran sisa plasenta
Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit. Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.
TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA
JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK KESEHATAN REPRODUKSI