PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/70943
Please be advised that this information was generated on 2016-06-27 and may be subject to change.
neurological deficit. An MRI scan of the brain revealed a contrast-enhancing lesion and a chest X-ray revealed an asymptomatic lung tumour; the diagnosis ‘brain metastasis’ was made. The surgeon removed the lung tumour, which proved to be a carcinoma. Later, when the patient was referred to the neurosurgeon for extirpation of the presumed brain metastasis, the MRI scan revealed that the lesion had decreased in size and no longer exhibited contrast enhancement. The metastasis proved to be an infarction. A 53-year-old man presented with sudden loss of consciousness due to a haemorrhage in the occipital lobe. An angiogram did not reveal a vascular malformation and during surgery no abnormal tissue was seen. The patient almost made a complete recovery. However, several months later he developed an elevated intracranial pressure due to a large occipital high-grade glioma, which had caused the original haemorrhage.
5
6
7 8 9
10
11
12 1
2 3 4
literatuur Kappelle LJ, Worp HB van der. Intraveneuze trombolyse: de ideale oplossing voor het herseninfarct? Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: 1025-8. Morgenstern LB, Frankowski RF. Brain tumor masquerading as stroke. J Neurooncol 1999;44:47-52. Gautier JC. Stroke-in-progression. Stroke 1985;16:729-33. Heimans JJ, Visser M de, Polman CH, Nauta J, Kamphorst W, Troost D. Accuracy and interobserver variation in the interpretation of computed tomography in solitary brain lesions. Arch Neurol 1990;47:520-3.
13 14
15
Ropper AH, Fisher CM, Kleinman GM. Pyramidal infarction in the medulla: a cause of pure motor hemiplegia sparing the face. Neurology 1979;29:91-5. Pantano P, Formisano R, Ricci M, Di Piero V, Sabatini U, Barbanti P, et al. Prolonged muscular flaccidity after stroke; morphological and functional brain alterations. Brain 1995;118:1329-38. Ettinger AB. Structural causes of epilepsy. Tumors, cysts, stroke, and vascular malformations. Neurol Clin 1994;12:41-56. Groch SN, Hurwitz U, Wright IS, McDowell F. Intracranial lesions simulating cerebral thrombosis. JAMA 1960;172:1469-72. Sandercock P, Molyneux A, Warlow C. Value of computed tomography in patients with stroke: Oxfordshire Community Stroke Project. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:193-7. Merten CL, Knitelius HO, Assheuer J, Bergmann-Kurz B, Hedde JP, Bewermeyer H. MRI of acute cerebral infarcts, increased contrast enhancement with continuous infusion of gadolineum. Neuroradiology 1999;41:242-8. Crain MR, Yuh WTC, Greene GM, Loes DJ, Ryals TJ, Sato Y, et al. Cerebral ischemia: evaluation with contrast-enhanced MR imaging. Am J Neuroradiol 1991;12:631-9. Graus F, Rogers LR, Posner JB. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine (Baltimore) 1985;64:16-35. Colon AJ, Koehler PJ. Herseninfarct en kanker: causaal verband of toevalsbevinding? Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1265-8. Wakai S, Yamakawa K, Manaka S, Takakura K. Spontaneous intracranial hemorrhage caused by brain tumor: its incidence and clinical significance. Neurosurgery 1982;10:437-44. Bitoh S, Hasegawa H, Ohtsuki H, Obashi J, Fujiwara M, Sakurai M. Cerebral neoplasms initially presenting with massive hemorrhage. Surg Neurol 1984;22:57-62. Aanvaard op 21 september 2000
Capita selecta
Stereotactische neurochirurgie bij de behandeling van de ziekte van Parkinson j.d.speelman, r.a.j.esselink, p.r.schuurman, r.m.a.de bie en d.a.bosch In de afgelopen jaren hebben wij tweemaal over stereotactische neurochirurgie bij de behandeling van de ziekte van Parkinson in het Tijdschrift geschreven: in 1995 over de continue elektrische thalamusstimulatie voor de behandeling van farmacotherapieresistente tremor en in 1998 over de neurochirurgische behandeling bij de ziekte van Parkinson.1 2 De reden om nu weer de stand van zaken van de stereotactische neurochirurgie bij de ziekte van Parkinson te bespreken is de recente publicatie van de uitkomsten van enkele gerandomiseerde, vergelijkende onderzoeken.3-6 stand van zaken tot 1999 Op basis van de verbeterde technische mogelijkheden en nieuwe inzichten in de organisatie van de motoriek komen thans thalamus, globus pallidus en nucleus sub-
Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Dr.J.D.Speelman en R.A.J.Esselink, neurologen; P.R.Schuurman en R.M.A.de Bie, assistent-geneeskundigen; prof.dr.D.A.Bosch, neurochirurg. Correspondentieadres: dr.J.D.Speelman (
[email protected]).
samenvatting – De stereotactische neurochirurgie voor de ziekte van Parkinson heeft drie operatiedoelstructuren, namelijk thalamus, globus pallidus en nucleus subthalamicus. De nucleus subthalamicus lijkt de structuur van eerste keuze, terwijl de thalamus kan worden gekozen in het geval van een invaliderende tremor. – Mogelijk is de globus pallidus als doelstructuur even effectief als de nucleus subthalamicus, maar bij de laatste wordt vaak ook een vermindering van de benodigde dopaminerge medicatie bereikt. – Van de twee operatietechnieken, coagulatie en elektrische stimulatie, geeft de laatste minder bijwerkingen en deze kan dubbelzijdig worden uitgevoerd, zij het dat de operatieve nazorg intensiever is. – Voor de selectie van patiënten is een goed effect op levodopa een maat voor de effectiviteit van de operatie, met uitzondering van de tremor.
thalamicus (STN) in aanmerking als doelstructuur bij de operatieve behandeling van de ziekte van Parkinson. Daarnaast zijn er twee technieken om de symptomen van de ziekte te onderdrukken: (a) door laedering (coaNed Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)
853
gulatie) en (b) door continue elektrische stimulatie met een geïmplanteerde hersenelektrode en stimulatiebron (neuromodulatie). De thalamus wordt beschouwd als doelstructuur van keuze voor de behandeling van het symptoom tremor, terwijl de globus pallidus en de STN worden geselecteerd voor verbetering van bradykinesie, rigiditeit, (pijnlijke) dystonie, en responsfluctuaties en dyskinesieën als gevolg van de dopaminerge therapie.2 Er is discussie of de techniek van coagulatie bij de operatieve behandeling van de ziekte van Parkinson als obsoleet beschouwd moet worden.7 Algemeen wordt aangenomen dat de coagulatie gepaard gaat met een groter risico op complicaties dan de neuromodulatie. Daardoor werden dubbelzijdige thalamuscoagulaties al niet meer uitgevoerd, en een dubbelzijdige globuspalliduscoagulatie (pallidotomie) slechts bij geselecteerde patiënten. Het implanteren van de stimulatie-elektroden in de verschillende doelstructuren wordt wel dubbelzijdig uitgevoerd en vaak tijdens één operatie. Dit alles berust op observationele onderzoeken zonder wetenschappelijke onderbouwing met resultaten van vergelijkend gerandomiseerd onderzoek. In Nederland worden deze operaties uitgevoerd in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, Academisch Ziekenhuis te Groningen, Academisch Ziekenhuis te Maastricht, Medisch Spectrum Twente te Enschede, St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en binnenkort ook in Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag.
binnen een maand een enkelzijdige pallidotomie onderging (n = 19) en een controlegroep waarbij gedurende 6 maanden de medicamenteuze therapie werd gecontinueerd (n = 18) voordat een pallidotomie werd uitgevoerd. – In een ander gerandomiseerd open onderzoek werd enkelzijdige pallidotomie vergeleken met enkelzijdige globuspallidusstimulatie.5 Bij dit onderzoek werden 13 patiënten geïncludeerd, 7 in de pallidotomiegroep en 6 in de stimulatiegroep; de postoperatieve follow-up bedroeg 3 maanden. Uit dit onderzoek blijkt geen duidelijke voorkeur voor een enkelzijdige globuspallidusstimulatie boven de enkelzijdige pallidotomie. Mogelijk is de pallidotomie effectiever voor de behandeling van levodopageïnduceerde dyskinesieën. Echter, het aantal in het onderzoek betrokken patiënten was klein. – In een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek werden de effecten onderzocht van dubbelzijdige globuspallidus- en STN-stimulatie bij patiënten met de ziekte van Parkinson.6 Uit dit onderzoek met slechts 10 patiënten bleek dat na een jaar geen verschil bestond wat betreft de aanzienlijke verbeteringen van de Parkinsonverschijnselen, dopaminerge dyskinesieën en bijwerkingen. Wel was bij 4 patiënten in de STN-stimulatiegroep een vermindering van de medicatie mogelijk en was de stroomsterkte van de elektrische stimulatie lager, waardoor de gebruiksduur van de stimulator langer zal zijn. De auteurs zelf wezen reeds op de beperkingen van dit onderzoek en adviseerden een herhaling met een groter aantal patiënten.
nieuwe onderzoeksgegevens Onlangs zijn de resultaten van 4 gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken over verschillende aspecten van de stereotactische neurochirurgie bij de ziekte van Parkinson gepubliceerd. – In een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bij 68 patiënten met een farmacotherapieresistente tremor als gevolg van de ziekte van Parkinson, essentiële tremor, of multiple sclerose, waarbij de tremor blind werd beoordeeld, toonden de onderzoekers aan dat thalamusstimulatie en thalamuscoagulatie (thalamotomie) in dezelfde mate een farmacotherapieresistente tremor verbeterden.3 De thalamusstimulatie ging echter gepaard met minder bijwerkingen en leidde daardoor tot meer functiewinst. Ook bleek het mogelijk dubbelzijdige implantatie van een stimulatie-elektrode tijdens één operatie te verrichten, resulterend in dubbelzijdige onderdrukking van de tremor, zonder een toename van complicaties. – In een gerandomiseerd, multicentraonderzoek met blinde beoordeling bewerkstelligde enkelzijdige globuspalliduscoagulatie (pallidotomie) een duidelijke verbetering bij patiënten met een gevorderde vorm van de ziekte van Parkinson en onvoldoende verbetering op farmacotherapie.4 De 37 patiënten betrokken bij het onderzoek waren geselecteerd en geopereerd in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, het Academisch Ziekenhuis Groningen, het Martini Ziekenhuis te Groningen en het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. De patiënten werden aselect ingedeeld in de groep die
optimale doelstructuur en techniek voor de operatie In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de effecten van coagulatie en continue elektrische stimulatie in de verschillende operatiedoelstructuren.
854
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)
Thalamus Thalamotomie. Uit langere-termijnvervolgonderzoeken (> 10 jaar) blijkt dat thalamotomie een permanente verbetering van de tremor en de rigiditeit bij 70-90% van de patiënten kan bewerkstelligen, zij het voor één lichaamshelft.8-10 STN-stimulatie kan ook een tremoronderdrukkend effect hebben en er wordt gesuggereerd dat de thalamus als operatiedoelstructuur bij de ziekte van Parkinson mogelijk heeft afgedaan.11 Dit geldt evenwel niet voor de andere oorzaken van tremor, waar de thalamus de doelstructuur van keus blijft. Het lijkt echter dat de thalamus toch nog als operatiedoelstructuur geldt wanneer de tremor het beperkendste symptoom is en er niet op grond van het klinische beloop de verwachting is dat andere symptomen als bradykinesie, rigiditeit en/of dyskinesieën het klinische beeld binnen enkele jaren zullen gaan bepalen.2 12-14 Ernstige permanente complicaties na thalamotomie zijn beschreven, variërend van 0-27%.8-10 12 Het frequentst zijn spraak- en slikstoornissen, lichte hemiparese, paresthesieën, hand- of voetapraxie en balansstoornissen ten gevolge van een uitbreiding van het coagulatieletsel in aangrenzende structuren of ten gevolge van een intracerebraal of subduraal hematoom.
TABEL
1. Effecten bij coagulatie en stimulatie in de verschillende doelstructuren bij de ziekte van Parkinson thalamus
ADL-functie symptomen bradykinesie tremor rigiditeit dyskinesieën dystonie responsfluctuaties* bilaterale operatie verlaging medicatie complicatiepercentage permanente ernstige
globus pallidus
coagulatie
stimulatie
coagulatie
stimulatie
nucleussubthalamicusstimulatie
–
+
+?
+?
+?
– ++ ++ ± ± – – –
– ++ ++ ± ± – ++ –
+ + ++ ++ ++ ± ± –
+? +? ++? ++? ++? +? ++? –
++? +? ++? ++? ++? +? ++? +?
4-47 0-27
10-15 2-6
0-39 0-31
? ?
0-38,5 0-13,3
ADL = algemene dagelijkse levensverrichtingen; ++ = goed effect; + = redelijk effect; ± = wisselend effect; – = geen effect; +? = verbetering volgens observationele onderzoeken of opinie van expert; ? = onbekend. *Wisselende effecten van Parkinson-medicatie.
Thalamusstimulatie. In een eerder genoemd gerandomiseerd onderzoek werd aangetoond dat bij de behandeling van de tremor bij de ziekte van Parkinson de thalamusstimulatie met beduidend minder bijwerkingen gepaard gaat dan de thalamotomie, tot een grotere verbetering van functioneren leidt en een dubbelzijdige operatie mogelijk maakt,3 zoals al werd verondersteld op grond van observationele onderzoeken.13 14 In één publicatie zijn de langere-termijnresultaten van patiënten met thalamusstimulatie beschreven, met een blijvend tremoronderdrukkend effect tot 7 jaar na de operatie.15 Op grond hiervan blijkt thalamusstimulatie duidelijke voordelen te hebben boven thalamotomie. Ernstige blijvende complicaties zijn gerapporteerd in een frequentie variërend van 2-6%. Het risico van een intracerebrale bloeding is ongeveer 4%; meestal leidt een dergelijke bloeding niet tot blijvende verschijnselen.13 14 In één publicatie werd beschreven dat een patiënt is overleden aan de complicaties van een bloeding.3 Globus pallidus Enkelzijdige pallidotomie. Unilaterale pallidotomie verbetert de levodopageïnduceerde dyskinesieën aan de contralaterale lichaamshelft met 80-95%.4 15-20 Verder verbeteren in de ‘off-fase’ (de toestand waarin de Parkinson-symptomen niet worden onderdrukt door medicatie), de ‘Unified Parkinson’s disease rating scale’ (UPDRS)-motor- en de ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’(ADL)-score met 25-30% en nemen de contralaterale tremor, rigiditeit, bradykinesie en (pijnlijke) dystonie en tevens de responsfluctuaties aanzienlijk in ernst af. Ernstige blijvende complicaties zijn beschreven bij 0-31% van de patiënten. Eén centrum vermeldt in de beschrijving van de resultaten van de eerste 26 operaties de sterfte van 2 patiënten (7,7%) als gevolg van een bloeding.19 Twee langere-termijnvervolgonderzoeken van unila-
terale pallidotomie vermelden een blijvende vermindering van de ernstscore van de levodopageïnduceerde dyskinesieën in de contralaterale lichaamshelft van 6470% en van de tremor en de rigiditeit van respectievelijk 38 en 64%, terwijl er slechts een geringe verbetering van de contralaterale bradykinesie en de UPDRSmotorscore in de off-fase wordt gezien ten opzichte van die vóór de operatie.21 22 Dubbelzijdige pallidotomie. Betrouwbare gegevens ontbreken over effectiviteit en complicaties hiervan. De enkele publicaties die er zijn, betreffen kleine patiëntengroepen.14 23 24 Hieruit blijkt dat een goede dubbelzijdige verbetering van levodopageïnduceerde dyskinesieën wordt bereikt en in mindere mate is dat ook het geval voor de tremor en de rigiditeit. Er is een verhoogd risico op complicaties zoals spraak- en slikstoornissen en cognitief disfunctioneren. Een dubbelzijdige pallidotomie kan worden overwogen enkele maanden na een geslaagde eerdere pallidotomie zonder blijvende bijwerkingen, wanneer de patiënt aan de nog niet geopereerde kant hinderlijke door levodopa geïnduceerde dyskinesieën houdt en wanneer continue elektrische stimulatie ongewenst is in de globus pallidus of STN. Pallidumstimulatie. In een van de genoemde gerandomiseerde onderzoeken werd geen duidelijk verschil in effectiviteit aangetoond tussen enkelzijdige globuspallidusstimulatie en pallidotomie.5 Mogelijk had de laatste een nog gunstiger effect op de levodopageïnduceerde dyskinesieën. Anderen betwijfelen op grond van hun ervaringen met 6 patiënten met een dubbelzijdige globuspallidusstimulatie of deze techniek een alternatief is voor de pallidotomie.25 Zij vragen zich af of de geringe vermindering van de afhankelijkheid van de patiënt opweegt tegen de kosten van de stimulatieapparatuur en de problemen die patiënten kunnen hebben met het omgaan met de stimulator. In een ander gerandomiseerd en dubbelblind onderNed Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)
855
zoek, waarbij pallidumstimulatie werd vergeleken met STN-stimulatie (zie verder), werd bij 10 patiënten geen verschil in uitkomst aangetoond, behalve een medicatiesparend effect van de STN-stimulatie.6 Deze uitkomst, de centrale plaats die de STN inneemt in het pathofysiologische model van de ziekte van Parkinson en de voorlopige gunstige resultaten van STN-stimulatie hebben ertoe geleid dat de globuspallidusstimulatie vrijwel niet meer wordt toegepast bij de ziekte van Parkinson. Nucleus subthalamicus (STN) STN-stimulatie. De centrale plaats van de STN in het pathofysiologische model van de ziekte van Parkinson en de resultaten van STN-coagulatie en -stimulatie bij proefdieren met parkinsonisme leidden in 1993 tot een eerste toepassing van STN-stimulatie bij Parkinsonpatiënten. Vergelijkende gerandomiseerde onderzoeken ontbreken nog, maar op grond van de resultaten van observationele onderzoeken, die vaak een beperkt aantal patiënten omvatten, lijkt de dubbelzijdige STN-stimulatie in de off-fase een aanzienlijke verbetering van de belangrijkste Parkinson-symptomen te geven.11 26-29 Het effect op de tremor en de rigiditeit wordt nog wisselend aangegeven met een gemiddelde groepsverbetering van 25-81%. De vaak pijnlijke dystonie lijkt gunstig te reageren op de STN-stimulatie. In de ‘on-fase’ (de toestand waarin de anti-Parkinson-medicatie werkzaam is) wordt geen tot een geringe verbetering geobserveerd van de motore Parkinson-symptomen (er is wel verbetering in de off-fase). Wel wordt verbetering van de levodopageïnduceerde dyskinesieën vermeld, waarschijnlijk door de verlaging van de dopaminerge medicatie. In alle publicaties wordt vermeld dat voor de onderzoekspopulaties een gemiddelde vermindering van de dopaminerge medicatie wordt bereikt van 30-81%. Blijvende complicaties zijn beschreven bij 0-38,5%, waarvan tot 13% als ernstig is aangemerkt. Deze kunnen berusten op een subdurale of intracerebrale bloeding, een herseninfarct, een verkeerde positionering van de stimulatie-elektrode, of een infectie van de stimulatie-uitrusting, waardoor soms (tijdelijke) verwijdering noodzakelijk is. STN-coagulatie (subthalamotomie). De angst voor het optreden van (hemi)ballisme heeft de ontwikkeling van de subthalamotomie tot dusver geremd. Schaarse gegevens uit de literatuur vermelden het optreden van blijvende dyskinesieën niet.14 30 31 De overweging om in plaats van de STN-stimulatie een uni- of bilaterale subthalamotomie te doen zou dan ook van economische aard zijn. De vrees voor complicaties en tegenvallende resultaten hebben de toepassing vrijwel obsoleet gemaakt. voor- en nadelen van coagulatie en continue elektrische stimulatie Na een geslaagde coagulatie (thalamotomie, pallidotomie) wordt de patiënt niet geconfronteerd met geïmplanteerde elektronische apparatuur, die bij een deel der patiënten tot frequente contacten met de behandelaar leidt voor het bijstellen van medicatie en/of stimulatieparameters (tabel 2). Er is een klein risico dat de sti856
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)
mulatie-uitrusting geïnfecteerd raakt door een beschadiging van de huid of een bacteriële infectie elders in het lichaam, waardoor soms (tijdelijk) verwijderen van het geïnstalleerde materiaal noodzakelijk kan zijn. Er is een tweede operatie onder narcose nodig om de stimulator onderhuids te plaatsen en te verbinden met de elektrode. Net als patiënten met een cardiale pacemaker mogen patiënten met geïmplanteerde hersenstimulatieapparatuur niet in de MRI-scanner. Er zijn patiënten die geen vreemde materialen in hun lichaam willen hebben of die op grond van cognitieve stoornissen niet kunnen omgaan met de stimulatieapparatuur. Hersenstimulatie is gecontraïndiceerd bij patiënten met een verhoogd risico voor infecties, zoals een slecht gesaneerd gebit of verminderde weerstand door onderliggende ziekte of medicamenten, en mogelijk ook voor patiënten met epilepsie. De prijs van dubbelzijdige stimulatie-uitrusting bedraagt ongeveer ƒ 30.000,–. Na 4-5 jaar moet de stimulator worden vervangen. Daar staat tegenover dat na een geslaagde dubbelzijdige STN-stimulatie de dopaminerge medicatie vaak kan worden gereduceerd (zie tabel 2). indicaties en contra-indicaties voor stereotactische operatie Bij de ziekte van Parkinson dient medicamenteuze therapie altijd eerst te worden toegepast. Stereotactische neurochirurgie kan worden overwogen bij onvoldoende symptoomverbetering ondanks adequate farmacotherapie (tabel 3). Sommige patiënten kunnen een adequate dosering van dopaminerge medicatie niet (meer) verdragen vanwege het optreden van hinderlijke bijwerkingen, zoals psychosen, orthostatische hypotensie, slaapaanvallen of dyskinesieën. Ook kunnen als gevolg van de progressie van de ziekte onvoorspelbare responsflucTABEL 2. Voor- en nadelen van coagulatie en continue elektrische stimulatie bij de behandeling van de ziekte van Parkinson
coagulatie: thalamotomie, pallidotomie
stimulatie van thalamus, globus pallidus, of nucleus subthalamicus
voordelen korte operatieduur geringe nazorg geen narcose relatief goedkoop
voordelen minder permanente complicaties dubbelzijdige operatie aanpassen van de stimulatieparameters in de tijd
nadelen meer permanente complicaties meestal slechts enkelzijdig
nadelen lange operatieduur korte narcose infectierisico frequente controles en zo nodig bijstellen van apparatuur of medicatie vervangen van stimulator na circa 4 jaar MRI-onderzoek niet meer mogelijk relatief duur
3. Indicaties en contra-indicaties voor stereotactische neurochirurgie bij behandeling van de ziekte van Parkinson
TABEL
indicaties diagnose ‘idiopathische ziekte van Parkinson’ tekortschieten van de anti-Parkinson-medicatie: onvoldoende werkzaam beperking van de optimale dosering als gevolg van bijwerkingen responsfluctuaties levodopageïnduceerde dyskinesieën contra-indicaties parkinsonisme, tenzij voor verbetering van symptomen, zoals tremor of pijnlijke dystonie ernstige cognitieve stoornissen comorbiditeit waardoor de levensverwachting wordt bekort ernstige depressie of psychose ten tijde van de operatie lichamelijke gesteldheid die een risico vormt voor de operatie
tuaties optreden na medicatie-inname, waarbij de patiënt soms in een tijdsbestek van minuten van een toestand van ernstig parkinsonisme kan overgaan in een toestand van invaliderende overbeweeglijkheid. Patiënten met multipele systeematrofie en progressieve supranucleaire verlamming worden vrijwel altijd van een stereotactische operatie uitgesloten.18 24 Mogelijk kan een invaliderende tremor of (pijnlijke) dystonie bij een patiënt met multipele systeematrofie toch aanleiding zijn voor een stereotactische thalamusoperatie, respectievelijk pallidotomie. Ernstige cognitiestoornissen zijn een contra-indicatie voor een stereotactische operatie omdat de coöperatie van de patiënt tijdens de ingreep vereist is en het risico van postoperatieve verwardheid en verdere verslechtering van de cognitie groot is. Een ernstige depressie of een psychose ten tijde van de operatie is ook een absolute contra-indicatie. Dit geldt echter niet als deze aandoeningen door medicamenteuze behandeling voldoende zijn onderdrukt of als dit een episode uit het verleden betreft, waarvan de patiënt thans geen klachten meer heeft. Tot dusver blijkt dat een goede respons op dopaminerge medicatie een voorwaarde is om een gunstig resultaat te bereiken door een pallidotomie of STN-stimulatie.14 26 32 De leeftijd van de patiënt ten tijde van manifestatie van de ziekte, ziekteduur, ernst van de symptomen, mate van asymmetrie van de ziekte of hoogte van dopaminerge medicatie lijken geen prognostische factoren van invloed op het resultaat van de operatie. Wel worden in sommige centra patiënten ouder dan 70 jaar niet geopereerd vanwege vermeend hoger risico op complicaties en mogelijk minder gunstig operatieresultaat.33-35 conclusies – De thalamus blijft nog de doelstructuur van keuze voor de behandeling van medicatieresistente tremoren. Hierbij heeft de thalamusstimulatie de voorkeur boven thalamotomie.
– Unilaterale pallidotomie bewerkstelligt een blijvende verbetering van door levodopa geïnduceerde dyskinesieën en in mindere mate ook van de Parkinson-symptomen aan de contralaterale lichaamshelft. – De nucleus subthalamicus lijkt thans de optimale doelstructuur voor behandeling van goed op levodopa reagerende Parkinson-symptomen. Het is nog niet duidelijk of in geval van ernstige levodopageïnduceerde dyskinesieën de STN-stimulatie de voorkeur heeft boven pallidotomie. – Een goede respons op dopaminerge therapie lijkt een voorwaarde voor STN-stimulatie. – De stereotactische neurochirurgie heeft thans weer een plaats bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. De introductie van de continue elektrische stimulatie maakt een dubbelzijdige operatie mogelijk. Verder onderzoek is nodig naar patiëntenselectiecriteria, verdere verfijning van de operatietechniek en mogelijk nog betere operatiedoelstructuren. Prof.dr.H.van Crevel, emeritus hoogleraar Neurologie, voorzag het manuscript van kritisch commentaar.
abstract Stereotactic neurosurgery in the treatment of Parkinson’s disease – Three target structures are available in stereotactic surgery for Parkinson’s disease: the thalamus, the globus pallidus and the subthalamic nucleus. The subthalamic nucleus appears to be the most promising structure. However, the thalamus can be considered in the case of an incapacitating tremor presenting as a primary symptom. – Surgery in the globus pallidus may be as effective as in the subthalamic nucleus, but in the latter it is often accompanied by a reduction in dopaminergic medication. – The surgical technique of electrical stimulation causes fewer adverse effects than that of coagulation and can therefore be applied bilaterally, but does require more intense postoperative care. – In the selection of patients for surgery, levodopa responsiveness plays an important role in predicting effectiveness, except in the case of tremor.
1
2
3
4
5
6
literatuur Speelman JD, Bosch DA. Continue elektrische thalamusstimulatie voor de behandeling van farmacotherapie-resistente tremor. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:926-30. Schuurman PR, Speelman JD, Bie RMA de, Bosch DA. Neurochirurgische stereotactische behandeling bij de ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:10-4. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PMM, Bonsel GJ, Someren EJW van, Bie RMA de, et al. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000;342:461-8. Bie RMA de, Haan RJ de, Nijssen PCG, Rutgers AWF, Beute GN, Bosch DA, et al. Unilateral pallidotomy in Parkinson’s disease: a randomised, single-blind, multicentre trial. Lancet 1999;354:1665-9. Merello M, Nouzeilles MI, Kuzis G, Cammarota A, Sabe L, Betti O, et al. Unilateral radiofrequency lesion versus electrostimulation of posteroventral pallidum: a prospective randomized comparison. Mov Disord 1999;14:50-6. Burchiel KJ, Anderson VC, Favre J, Hammerstad JP. Comparison of pallidal and subthalamic nucleus deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease: results of a randomized, blinded pilot study. Neurosurgery 1999;45:1375-84.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)
857
7 8 9
10
11
12 13
14 15
16 17
18
19
20
21
Ryan L. Pallidotomy in advanced Parkinson’s disease [letter]. N Engl J Med 1998;338:262-3. Speelman JD. Parkinson’s disease and stereotaxic neurosurgery [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1991. Kelly PJ, Gillingham FJ. The long-term results of stereotaxic surgery and L-dopa therapy in patients with Parkinson’s disease. A 10-year follow-up study. J Neurosurg 1980;53:332-7. Matsumoto K, Shichijo F, Fukami T. Long-term follow-up review of cases of Parkinson’s disease after unilateral or bilateral thalamotomy. J Neurosurg 1984;60:1033-44. Krack P, Benazzouz A, Pollak P, Limousin P, Piallat B, Hoffmann D, et al. Treatment of tremor in Parkinson’s disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord 1998;13:907-14. Koller W, Hristova A. Efficacy and safety of stereotaxic surgical treatment of tremor disorders. Eur J Neurol 1996;3:507-14. Limousin P, Speelman JD, Gielen F, Janssens M. Multicentre European study of thalamic stimulation in parkinsonian and essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:289-96. Lang AE. Surgery for Parkinson disease. A critical evaluation of the state of the art. Arch Neurol 2000;57:1118-25. Pollak P, Benabid AL, Limousin P, Benazzouz A. Chronic intracerebral stimulation in Parkinson’s disease. Adv Neurol 1997;74: 213-20. Laitinen LV. Pallidotomy for Parkinson’s disease. Neurosurg Clin N Am 1995;6:105-12. Shannon KM, Penn RD, Kroin JS, Adler CH, Janko KA, York M, et al. Stereotactic pallidotomy for the treatment of Parkinson’s disease. Efficacy and adverse effects at 6 months in 26 patients. Neurology 1998;50:434-8. Lang AE, Lozano AM, Montgomery E, Duff J, Tasker R, Hutchinson W. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1997;337:1036-42. Samuel M, Caputo E, Brooks DJ, Schrag J, Scaravilli T, Branston NM, et al. A study of medial pallidotomy for Parkinson’s disease: clinical outcome, MRI location and complications. Brain 1998; 121(Pt 1):59-75. Samii A, Turnbull IM, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, et al. Reassessment of unilateral pallidotomy in Parkinson’s disease. A 2-year follow-up study. Brain 1999;122(Pt 3):417-25. Pal PK, Samii A, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, et al. Long term outcome of unilateral pallidotomy: follow up of 15 patients for 3 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:33744.
22
23 24 25 26
27
28
29
30 31
32
33
34
35
Fine J, Duff J, Chen R, Chir B, Hutchison W, Lozano AM, et al. Long-term follow-up of unilateral pallidotomy in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 2000;342:1708-14. Hariz MI. Controversies in pallidal surgery. Acta Neurochir (Wien) 1997;68 Suppl:1-10. Koller W, Pahwa R, Lyons KE, Albanese A. Surgical treatment of Parkinson’s disease. J Neurol Sci 1999;167:1-10. Tronnier VM, Fogel W, Kronenbuerger M, Steinvorth S. Pallidal stimulation: an alternative to pallidotomy? J Neurosurg 1997;87:700-5. Pollak P, Benabid AL, Limousin P, Benazzouz A, Hoffmann D, La Bas JF, et al. Subthalamic nucleus stimulation alleviates akinesia and rigidity in parkinsonian patients. Adv Neurol 1996;69:591-4. Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffmann D, et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1998;339:1105-11. Kumar R, Lozano AM, Kim YJ, Hutchison WD, Sime E, Halket E, et al. Double-blind evaluation of subthalamic nucleus deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease. Neurology 1998;51:850-5. Bejjani BP, Gervais D, Arnulf I, Papadopoulos S, Demeret S, Bonnet AM, et al. Axial parkinsonian symptoms can be improved: the role of levodopa and bilateral subthalamic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:595-600. Gill SS, Heywood P. Bilateral dorsolateral subthalamotomy for advanced Parkinson’s disease [letter]. Lancet 1997;350:1224. Guridi J, Obeso JA. The subthalamic nucleus, hemiballismus and Parkinson’s disease: reappraisal of a neurosurgical dogma. Brain 2001;124:5-9. Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffmann D, Xie J, Benazzouz A, et al. Subthalamic nucleus or internal pallidal stimulation in young onset Parkinson’s disease. Brain 1998;121(Pt 3):451-7. Uitti RJ, Wharen jr RE, Turk MF, Lucas JA, Finton MJ, GraffRadford NR, et al. Unilateral pallidotomy for Parkinson’s disease: comparison of outcome in younger versus elderly patients. Neurology 1997;49:1072-7. Kishore A, Turnbull IM, Snow BJ, De la Fuente-Fernandez R, Schulzer M, Mak E, et al. Efficacy, stability and predictors of outcome of pallidotomy for Parkinson’s disease. Six-month follow-up with additional 1-year observations. Brain 1997;120(Pt 5):729-37. Kondziolka D, Bonaroti E, Baser S, Brandt F, Kim YS, Lunsford LD. Outcomes after stereotactically guided pallidotomy for advanced Parkinson’s disease. J Neurosurg 1999;90:197-202. Aanvaard op 21 februari 2001
-Capita selecta
Spiraaltomografische angiografie als vervanger van intra-arteriële angiografie van aorta en zijtakken j.j.wever, j.d.blankensteijn, b.c.eikelboom en w.p.th.m.mali Spiraaltomografische angiografie (spiraal-CTA) is een beeldvormende techniek van het vaatstelsel, die sinds 1990 bestaat en sinds enkele jaren op uitgebreide schaal wordt toegepast.1 Spiraal-CTA wordt momenteel onder meer gebruikt voor de diagnostiek van cerebrale aneurysmata, carotisafwijkingen, longembolie, leverafwijkingen en bepaalde tumoren.2-5 Wij zullen ons in dit artikel beperken tot de beeldvorming van de aorta en de aorta-
Academisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Vaatchirurgie: J.J.Wever, arts-onderzoeker; dr.J.D.Blankensteijn en prof.dr.B.C.Eikelboom, chirurgen. Afd. Radiologie: prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radioloog. Correspondentieadres: dr.J.D.Blankensteijn (
[email protected]. nl).
858
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)
Zie ook het artikel op bl. 866. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
le zijtakken, met uitzondering van de aortaboogvaten, waarvoor magnetische-resonantieangiografie (MRA) een meer aangewezen methode lijkt.6 7 De toepasbaarheid van spiraal-CTA en de beschikbare alternatieven bespreken wij hieronder achtereenvolgens voor het thoracale deel van de aorta, het abdominale deel, de mesenteriale arteriën en de nierarteriën. Van elk indicatiegebied wordt een typisch voorbeeld beschreven aan de hand van een patiëntgeschiedenis.
