PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen
The following full text is a publisher's version.
For additional information about this publication click this link. http://hdl.handle.net/2066/14735
Please be advised that this information was generated on 2016-01-13 and may be subject to change.
Een patiënt met legionairsziekte in Nederland P. L.
M e e n h o r s t 1,
J. W. M.
v a n
d e r
M e e r
1
en
Na v e r o n t r u s t e n d e b e ri ch te n in de pers w e r d o n langs in de b u i t e n l a n d s e m e d i s c h e v a k b l a d e n u i t v o e rig a a n d a c h t b e s t e e d aan het v o o r k o m e n van ,,leg io n n a ir e s ' d i s e a s e " , een ra a d se la c h t ig e lu c h tw e g in fectie met e p i d e m i s c h k a r a k t e r die niet z eld e n d o d e lijk v e r l o o p t ( F r a s e r e.a. 1977; K a s s 1977). D e na am „ l e g i o n n a i r e s ' d i s e a s e " w e r d i n g e v o e r d toen tijdens een reünie van o u d s t r i j d e r s in juli 1976 te P h il a d e l p h ia zich een e p i d e m i e van l o n g o n t s t e k i n g v o o r d e e d . T e n minste 182 m en s en k r e g e n de ziekte, w a a r v a n er 147 in een z i e k e n h u i s w e r d e n o p g e n o m e n en er 29 o v e r l e d e n . He t u i t g e b r e i d e o n d e r z o e k naar de v e r w e k k e r , v o o r a l in het C e n t e r for D is e a s e C o n t r o l , A t l a n t a ( V . S . ) , leidde tot de isolatie van een t e v o r e n niet b e k e n d e G r a m n e g a t i e v e bacterie, die v o o r a l s n o g ,, le g io nna ir e s' a g e n t " g e n o e m d w o r d t ( C h a n d l e r e.a. 1977). Bij het g e b r u i k e l i j k e b a c t e r i o l o g i s c h e o n d e r z o e k is de v e r w e k k e r niet te identificeren. D a n k zij de i n sp an nin ge n van het C e n t e r for D i s e a s e C o n t r o l ( C D C ) is kort g e l e d e n een b e t r o u w b a r e s e r o l o g isc h e test b e s c h i k b a a r g e k o m e n ( M c D a d e e.a. 1977) w a a r mee, ten dele retrospectief, ruim h o n d e r d e p i d e m i sche en o o k s p o r a d i s c h e g e v a l l e n in de V e r e n i g d e Staten, Groot-Brittannië en S p a n j e k o n d e n w o r d e n g e d i a g n o s t i s e e r d (E d i t o r i a l 1977; A s h f o r d e.a. 1977). R u im één jaar geleden werd in ons ziekenhuis een man opgenom en met een ernstige pneumonie, waar voor geen verwekker kon worden vastgesteld. Naar aanleiding van de nieuwere publikaties werd serum van deze patiënt in het C D C onderzocht, waarbij waarschijnlijk kon worden gemaakt, dat de patiënt geleden had aan legionairsziekte. Voor zover ons be kend werd deze ziekte niet eerder in Nederland her kend. Z iek tegesel1iede is E e n 49-jari ge man ging o p 7 o k t o b e r 1976 met zijn e c h t g e n o t e o p v a k a n t i e naar Frankrijk. Na een v e r b l i j f van 10 d a g e n k e e r d e n zij naar N e d e r l a n d terug. T i j d e n s de t e r u g reis k r e e g patiënt o p 18 o k t o b e r spierpijn, de v o l g e n d e d a g e n ke e l p i j n en k o u d e rillingen (zie fig. 1). Bij thuiskomst o p 20 o k t o b e r b l e ek de l i c h a a m s t e m p e r a t u u r 4o° C te b e d r a gen. D e huisarts stelde e en b e h a n d e l i n g ¡11 met amoxicilline. D e koort s hield aan en patiënt w e r d steeds ve r w a rde r. O p 24 o k t o b e r w e r d hij o p g e n o m e n met als d i a g n o s e p n e u m o n i e rechts. In het z i e k e n h u i s w e r d een sterk v e r w a r d e , dyspnoïsche, z e e r z i e k e man gezien, met centrale cya nos e. Er w ar en g e en t e k e n e n van m e n i n g e a l e prikkeling. D e a de mh a l in g sf r equ e nt i e was 50/min. en er b e s t on d neus vl eugel en. D e 11
‘ A f d . Infe c ti e z i ekt en (hoofd: prof. dr. R. v a n F u r t h ) en 2 A f d . N e f r o l o g i e (hoofd: prof. dr. J. d e G r a e f f ) van de H o o f d a f d e l i n g Interne G e n e e s k u n d e van het A c a d e m i s c h Z i e k e n h u i s te Leiden.
P.
v a n
B
rum m e l e n
2
Sam en v at tin g
E e n 49-jarige man w e r d in o k t o b e r 1976 o p g e n o men met e en z e e r ernstige p n e u m o n i e ; een v e r w e k ker ervan kon niet w o r d e n a a n g e t o o n d . D e patiënt w e r d b e h a n d e l d met b r e e d - s p e c t r u m a n t i b i o t i c a en hij herstelde l angzaam. A c h t e r a f kon serologisch de di agnose l egionai r szi ekt e gesteld w o r d e n , een z i e kt e die — v o o r z o v e r b e k e n d is — niet e e r d e r in N e d e r land w e r d vastgesteld.
b l o e d d r u k b e d r o e g [40/80 mm kwik, de p ol sf re qu en t ie 140 slagen per minuut, regulair en equaal. V e r d e r e a f w i j k e n d e b e v i n d i n g e n w a r e n een g e d e m p t e percussie o v e r de rechter t horax aan v o o r - en achterzijde. Er w e r d e n v oc h t ig e rhonchi g e h o o r d . B r o n c h i a a l a d e m e n en b r o n c h o f o n i e w ar en a a n v a n k e l i j k niet a a n w e z i g ; na e n k e l e da gen w ar en d e z e symptomen echter onmiskenbaar. L a b o r a t o r i u m g e g e v e n s : B S E <87 mm in het eerste uur, H b - g e h a l t e 9,1 mmol/l, l e u k o c y t e n a a n t a l 5,6 x i o 9/l. L e u k o c y t e n u i t s t r i j k : sterk toxisch g e k o r r e l d e gr a n ul oc yt e n met vacuolisatie en l i c ha a mp j e s van D ö h l e , 5 0 % staafkernige, en o n t b r e k e n van e o s i n o f i e l e g r a n u l o c y t e n ; tromb o c y t e n a a n t a l 110 x 10‘Vl. B l o e d g a s a n a l y s e : pH 7.51, P o 2 54 m m kwik, P c o 2 23 mm kwik, H C 0 3 18 mmol/l. V e r d e r b l o e d o n d e r z o e k : creatinine n s / n n o l / l . Na 12^ mmol/l, K 3,9 mmol/l, alkalische fosfatase 48 U/I (norm. tot 60 U/I), bilirubine 2 7 , 2 /nnol / 1: S G O T 29 U/l (norm. tot 15 U/l), S G P T 1 1 U/l (norm. tot 15 U/l), S L D H 368 U/l (norm. tot 160 U/l). T o t a a l eiwit 56,5 g/ 1. Urine: eiwit positief; geen a f w i j k i ng e n in het sediment. G r a m p r e p a r a a t van het sputum: sporadis che l e u k o c yt e n , enkele Grampositieve kokken. L i q u o r o n d e r z o e k : g e en af wij kingen. B l o e d k w e k e n : steriel. R ö n t g e n o n d e r z o e k van de thorax (prof. dr. J. D. M u l d e r ): ui t gebrei de al veol ai r e infiltraten in de rechter m i d den- en o n d e r k w a b en in de lingula (zie fig. 2). D e eerste dagen na o p n a m e was e r een t o e n e m i n g van de al veol ai re infiltraten (zie fig. 3). E C G : si nustachycardi e: fr eque nti e 140/min. V e r d e r geen af wi jki ngen. «
%
*
»
Differentiaaldiagnostisch werd primair gedacht aan een pneumonie veroorzaakt door pneum okokken of stafylokokken, secundair aan een virale infectie en verder werd met de mogelijkheid van een aspiratiepneumonie c.q. een Friedlanderpneumonie reke ning gehouden. Patiënt werd behandeld met zuurstof en met cefalotine (Keflin) (4 dd. 1 g intraveneus). Toen patiënt na 24 uur hierop niet gunstig reageerde en ook na uitzuigen nauwelijks sputum bij hem werd
Ned. T. G eneesk. 1 2 2 , nr. 75 , / 9 7 #
5°7
PARACETAMOL
AMOXICILLINE ►
CL
CH
LxJ Lí)
C E F A L O T I N E ^ ------1 OXYTETRACYCLINE^ RI FAMYCI N
¿0
o
CD
LU
CL Lí)
UJ
CD
Ll I
ui CL cn o
o
Ll I
Q
>
M
21
22
H
BE L GI E
23
2U
25
26
27
V \ ■V- X
V * I------- 1--------1----
I
28
29
I \
30
31
Nov.1
2
OPNAME
I I
FRANKRIJK
37
-1 ---- 1 ---- 1 --
20
19
f
LÜ
o 18
38
cr
Z>
O kto be r 1976
39
X o cr < £
NEDERLAND
Fig. I. S y m p t o m a t o l o g i e en t e m p e r a t u u r v e r l o o p bij de patiënt met legionairsziekte.
verkregen, werd aan de differentiële diagnose toege voegd: pneumonie door Chlamydiae of Mycoplasma. De antibiotische therapie werd gewijzigd in 2 dd. 250 mg oxytetracycline intraveneus. Nadat uit het schaarse sputum enkele kolonies Staphylococcus ciureus waren gekweekt, werd voor de zekerheid rifamycine (Rifocine) (2 dd. 500 mg intra veneus) toegevoegd. De temperatuur daalde post aut propter op de 4 e dag (zie fig. 1 ). De algemene toestand verbeterde langzaam.
Fig. 3. T h o r a x f o t o o p 28 o k t o b e r 197^: g e l e i d e l i j k e ui t brei ding van de cons ol i dat i e naar gehel e mi dd e n - en o n d e r k w a b van de r echter l o n g e n naar een deel van de b o v e n k w a b . Het beel d van de sonsolidaties pleit v o o r e e n v o o r n a m e l i j k in de al ve ol ai re ruimten g e l ok a l i s e e r d exsudaat.
Fig. 2. T h o r a x f o t o bij o p n e m i n g o p 24 o k t o b e r 1976: c o n solidatie in m i d d e n - en o n d e r k w a b van de rechter long; gering g e b i e d van c on so l id at ie in lingula-segment.
De waarden van de transaminasen in het bloed stegen tijdelijk, evenals die van het alkalische fos fatase- en het bilirubinegehalte ( S G O T tot 54 U/l, alkalische fosfatase tot 244 U/l, bilirubine tot 140 / n n o l/ 1; het gebruik van rifamycine heeft hiertoe wellicht bijgedragen ( G i r l i n g 1 9 7 7 ). De röntgenologi sche afwijkingen verbeterden slechts langzaam. Uitgebreid onderzoek naar een bacteriële of virale verwekkeren naar Mycoplasma en Chlam ydia leverde titersti jgingen van het ECH O -virus (van negatief naar 1 : 128 ) en het para-influenzavirus (van 1:16 naar
Ned. T. G eneesk. 1 2 2 , nr. 7 5 , i g y 8
rjt
Fig. 4. T h o r a x f o t o o p 24 o k t o b e r 1977: toest and na één jaar; litteken met ge r i nge s c h r o m p e l i n g in ant er i eur s eg me nt van de bovenkvvab van de r echte r long; kleine fibrotisehe streng in l i ngula-segment. C 1
C
1 : 128 ) op, waarmee onzes inziens het ziektebeeld achteraf niet volledig te verklaren was. Uiteindelijk werd de verlegenheidsdiagnose virale pneumonie van onbekende aard, mogelijk met secundaire bacteriële infectie, gesteld. O p 2 december werd patiënt in redelijke toestand ontslagen. Bi j poliklinische controles bleken de longafwijkingen geleidelijk te verdwijnen. Behalve een klein litteken in de rechter long genas patiënt volledig.
(fig. 4)Sera van bloed die tijdens de ziekte en de recon valescentie bij onze patiënt waren verkregen, werden in januari 1978 opgestuurd naar dr. C h a r l e s C. S h e p a r d , Center for Disease Control, Atlanta, V.S. Er werd een duidelijke titersti jging voor de verwekker van legionairsziekte in de indirecte fluorescerende antistofbepaling aangetoond (zie tabel) (McDADEe.a. 1977)-
Beschouwing De zeer ernstige pneumonie van onze patiënt, waarvoor ondanks uitgebreid onderzoek geen verwekker kon worden vastgesteld, komt overeen met de
T
iterverloof
bij
indirect
%"
«/
«/
i m m u n o f l u o r e s c e n t i e -o n d e r
zoek
24-10-1976 4-1 1-1976 16-11-1976 20-01-1978
beschrijving van legionairsziekte ( F r a s e r e.a. 1 9 7 7 ). Dit ziektebeeld begint, zoals ook bij hem het geval was, meestal met de vrij aspecifieke symptomen van malaise, spierpijn, hoofdpijn en een oplopende tem peratuur, gepaard gaande met koude rillingen. O p vallend zijn de longinfiltraten met een aanvankelijk niet-produktieve hoest; er is vaak een discrepantie tussen de fysisch-diagnostische bevindingen en de uitgebreide röntgenologische afwijkingen. De ziekte kan vergezeld gaan van gastroïntestinale klachten. In de loop van enkele dagen wordt de patiënt vaak delirant; de koorts wordt veelal remitterend en de hoest produktief; slechts zelden wordt er purulent sputum o p gegeven. Als complicatie van deze ziekte zijn be schreven respiratoire insulïiciëntie, shock, nierfunctiestoornissen en bloedingen in de tractus digestivus. In het laboratorium wordt meestal een verhoogde c? bezinking gevonden (in 1 van de 3 gevallen meer dan 80 m m in het eerste uur) en een leukocytose ( 10. 00014 .000 ) met verschuiving naar links. Bij uitzondering is er (zoals bi j onze patiënt) een relatieve of absolute leukopenie. De waarden van de alkalische fosfatase en de transaminasen zijn bij het merendeel van de patiënten verhoogd. Vooralsnog is in de acute fase van de ziekte de diagnose niet met zekerheid te stellen. De indirecte fluorescentiemethode ( M c D a d e e.a. 1 9 7 7 ) levert de mogelijkheid de diagnose serologisch te stellen, zoals ook bij onze patiënt achteraf gebeurde. In hoeverre legionairsziekte wordt voorafgegaan door virale in fecties, is niet aangegeven in de literatuur. Bij onze patiënt zouden de titerstijgingen in de virusserologie een aanwijzing hiervoor kunnen zijn. Bij analyse van de klinische gegevens ( F r a s e r e.a. 1 9 7 7 ) leek de overlevingskans bi j de behandeling met erytromycine en tetracycline het grootst te zijn. Naar aanleiding van onderzoek bij proefdieren hebben F r a s e r e.a. ( 1978 ) kort geleden echter de voorkeur uitgesproken voor een behandeling met erytromyci ne, eventueel in combinatie met rifampicine. Achteraf lijkt onze therapiekeuze een gelukkige te zijn ge weest. Welk aandeel in het herstel van onze patiënt toegeschreven moet worden aan de verschillende antimicrobiële middelen (voornamelijk oxytetracycline en rifamycine) valt niet exact te beoordelen. A annem ende dat de incubatietijd 2-10 dagen be draagt ( F r a s e r e.a. 1 9 7 7 ) heeft onze patiënt de ziekte naar alle waarschijnlijkheid in Frankrijk opgelopen. Dit betekent evenwel, dat ook in Nederland bij pa tiënten met een acute ernstige luchtweginfectie reke ning moet worden gehouden met de mogelijkheid van legionairsziekte en dat bij een ernstige verdenking hiervan de therapie hierop gericht moet worden.
1:64 1:512 1 : ^ 1024 1:512/256
Wij d a n k e n dr. J. V e r s t e e g (afdel i ng M e d i s c h e M i c r o biologie, af del i ng V i r o l o g i e van de R . U . te L e i d e n ) v o o r het b e w a r e n en het ter b e s c h i k k i n g stellen van het serum van patiënt, dr. C h a r l e s C . S h e p a r d ( C . D . C . , A t l a n t a , V . S. ) v o o r de d o o r hem u i t g e v o e r d e s e r o d i a g no s t i e k en prof. dr. J. D. M u l d e r ( a f d e l i n g R a d i o d i a g n o s t i e k A . Z . L e i d e n ) v o o r de b e o o r d e l i n g van de röntgenf oto' s.
Ne cl. T. G enees k. 1 2 2 , nr. 7 5 , 1978
509
Naschrift In 1973 niaakte een b r o e r van o n z e patiënt na e en v a k a n tie in Italië een l e v e n b e d r e i g e n d e l o n g o nt s t e k i n g door, w a a r v o o r hij elders w e r d o p g e n o m e n . Patiënt w e r d b e h a n deld met t etracycl i ne en herstelde uiteindelijk ge heel . Bij bacteriol ogi sch en serologisch o n d e r z o e k kon g ee n v e r w e k ker van dc l o n g o n t s t e k i n g w o r d e n a a n g e t o o n d . D e z i e k t e b e e l d e n van beide br oe r s v e r t o o n d e n een d u s danige gelijkenis, dat wij een l e gi onai r s zi ekt e „ a v a n t la lett re ” v e r m o e d d e n . S e r u m uit 1973 was n' cl m e e r voorradig, m a a r in serum van het b lo e d a f g e n o m e n dd. 20-1-1978 werd een antistoftiter van 1:512 tegen de v e r w e k k e r van l e g i o nairsziekte a a n g e t o o n d , b e w i j z e n d v o o r e e n d o o r g e m a a k t e l egi onai rsziekte ( M c D a d e e.a. 1977). T e n tijde van de z i e kt e van o n z e patiënt had d e z e b r o e r geen contact met hem. A a n g e z i e n de b r o e r sinds 1973 niet m e e r klinisch ziek is ge we e st , m e n e n wij, dat de l o n g o nt s t e k i n g in 1973 d o o r de v e r w e k k e r van l egi onai r sziekt e v e r o o r z a a k t werd. Het li jkt dus zo te zijn, dat nog lang na het d o o r m a k e n van l e g i o nairsziekte een significante antistoftiter in het se rum a a n g e t o o n d kan worde n.
Summary
A patient with legionnaires' disease in the Netherlands. — A man a g e d 49 y ea r s w a s hospitalized in O c t o b e r , 1976, with a se ver e p n e u m o n i a ; no causative or gani sm c o u l d be d e monstrated. T r e a t m e n t with b r o a d s p e c t r u m antibiotics was f o l l o w e d by sl ow r ecovery. R e t r o s p e c t i v e l y , s e ro l o gi cal s t u dyJ led to the diagnosis o f l e g i o n n a i r e s ’ disease, a disease which as far as the aut hors are a w a r e has not p r e v i o u s l y been d i a g n o s e d in the Net he rl and s. w
L
C'
iterat u u r
W.. M. E . E d m o n d s en D. C . S h a n s o n ( 1 9 7 7 ) Lancet II, 1364. C h a n d l e r , F. W., M. D. H i c k l i n en J. A . B l a c k m o n ( 197 7) New Engl. J. Med. 2gy, 1218. Edi to ri al ( 197 7) Lancet II, 1265. F r a s e r , D. W., T. R. T s a i , W. O r f n s t e i n e.a. ( 197 7 ) New Engl. J. Med. 2cjy, 1 189. F r a s e r , D . W . , K. W a c h s m u t h , C . B o p p e . a . ( ) Lancet A
shford
, R. F.
1
9
7
8
i> *75O v e r i g e n s zal m o g e l i j k l egionairsziekte zijn naam w e e r verliezen. D e senaat van de staat N e w Y o r k heeft o nl an g s het v e r d e r e g ebr ui k van de naam . . L e g i o n n a i r e s ' d i s e a s e " bij de wet v e r b o d e n , o m d a t d e z e naam b e l e d i g e nd wordt geacht v o o r o o r l o g s v e t e r a n e n (International Hcrald Tribune dd. 2-3-1978).
D. J. ( 1977)./. antimicrobial Chemother. 3, 1 15. K a s s , E. ( 197 7) New Engl. J. Med. 2^7, 1229. M c D a d e , J. E., C. C. S h e p a r d , D. W. F r a s e r e.a. ( 197 7) New Engl. J. Med. 297, 1197.
G
i r l i n c »,
Februari 1978
C O M M EN TAR EN L eg ionairsz ie k te
R. VAN
F
u r t h
Eind juli en begin augustus 1976 werden 182 d e e l nemers aan de 56e jaarvergad ering van het A m e r i kaanse oudstrijderslegioen ziek met het beeld van een ernstig verlopende (virale) pneumonie; 29 patiënten ( 1 6 % ) overleden. D a a r kort tevoren (eind januari 1976) berichten waren verspreid, dat men een e p i d e mie van een ernstig verlopende varkensinfluenza v e r wachtte, ontstond een panieksituatie die mede ertoe heeft geleid dat snel een uitgebreid epidemiologisch o n d e r z o e k werd verricht. Een analyse van de v e r k r e gen g e g e v e n s levert het volgende beeld op ( F r a s e r e.a. 1977; M c D a d e e.a. 1977): Het ziektebeeld begint met algemene malaise, spierpijn en geringe hoofdpijn, waarna binnen een dag de te mpera tuur stijgt tot 38,9-40,6°C, gepaard A f d e l i n g Infecti eziekten van het A c a d e m i s c h Z i e k e n h u i s , Leiden.
51o
gaande met koude rillingen. De patiënt is vaak k o rt ademig, heeft meestal een niet-produktieve hoest en vaak pijn in de borst, bij een derde van de patiënten berustend op een pleuritis. Buikpijn en andere maagdarmverschijnselen komen regelmatig voor. Bij lichamelijk o n d e r z o e k werden slechts enkele rhonchi gehoord. De thoraxfoto toonde echter bij 90% van de patiënten vlekkige, infiltratieve a fw ijk in gen, die zich in de volgende dagen uitbreidden; in de helft van de gevallen waren deze afwijkingen unilate raal. Soms was er een gering pleura-exsudaat. Het bloed b eeld toonde meestal een sterke leukocytose met verschuiving naar links. D e bezinking was sterk v e rh o o g d ; er werd veelal een matige verhoging van de serumtransaminasen, alkalische fosfatase en het ureumgehalte gevonden. De urine bevatte meestal eiwit en soms erytrocyten in het sediment. Bij de meeste patiënten namen de verschijnselen
Ne cl. T. Geneesk. 1 2 2 , nr. 7 5 , 7 9 7 #
J
¿
