4/04/2009
Ontsmetten of niet ontsmetten ? De weg naar een nieuw protocol
Jan Vandeputte, MA
Jantje zag eens pruimen hangen • Op school leerden we dat: – Wonden steriel waren – Alles ontsmet moest worden – Van binnen naar buiten en omgekeerd – Schakel instrument uit – Hulpsteriel veld – Doorgeef instrument – Spoelvloeistof vervangen –…
1
4/04/2009
Waarom toch ? • Micro-organismen kan je niet zien. • Dus zoals spoken en geesten
Wondinfectie • Men heeft nooit kunnen bewijzen dat PO wondinfecties door verpleegkundige handelen werden veroorzaakt. • Cruse & Foord, The epidemiology of Wound Infection, Surgical Clinics of North America, February 1980. vol. 60, nr. 1, p.36-48 • Cruse P.J, The epidemiology of Wound Infections. A 10Year prospective study of 62939 wounds, Surgical Clinics of North America, February 1980, vol 60, nr.2, p. 27-40.
2
4/04/2009
Nood aan nieuwe richtlijnen !!! • Komaf maken met hardnekkige opvattingen • “Evidence based nursing”
• Niet gewoon regeltjes, maar nadenken !
Basis filosofie • • • • •
Verpleegkundige is verantwoordelijk Vertrek vanuit de patiënt Beoordeel wonde -> TIME(D) Kies categorie Pas handelingen aan
3
4/04/2009
Optimale wondheling Optimale wondheling kan niet gebeuren vooraleer alle pro-inflammatoir (ontstekingsinducerend) materiaal en vreemde voorwerpen verwijderd zijn uit de wonde. • Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:331-342.
Wondreiniging • Wond reiniging is een van de belangrijkste onderdelen van een goede wondzorg. • Wound cleansing is one of the most important components of an effective wound management protocol. • Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:369-383.
4
4/04/2009
Rode Kruis • Europese richtlijn: schaafwonden reinigen met water en niet langer meer ontsmetten. • Dertig Europese specialisten hebben deze nieuwe richtlijnen opgemaakt. • WWW.rodekruis.be • WWW.efam.be
Debrideren - spoelen • De belangrijkste parameter om de bacteriële aanwezigheid in chronische wonden te verlagen is het verwijderen van al het dode weefsel en exsudaat. • The single most important parameter in reducing the level of bacterial contamination in the chronic wound is removal of all devitalized tissue and exsudate. •
Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:331-342.
5
4/04/2009
Bacteriologie • Tijdens de eerste 4 weken zijn wonden vooral gekoloniseerd met Gram Positieve organismen. • Staphylococcen, Streptococcen • During the first four weeks, wounds are primarily colonized with gram-positive organisms. • Lipsky B, Pecoraro R, Larson S, Hamley M, Ahroni J. Outpatient management of uncomplicated lower extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990;150:790-7
Antiseptica • …practitioners continue to use antiseptics in wounds because of tradition – This tradition must stop !!! • Verpleegkundigen blijven antiseptica gebruiken in wonden omwille van traditie – Deze traditie moet ophouden !!! • Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:343-356.
6
4/04/2009
Wond cultuur • Wanneer een wondcultuur wordt genomen, dan moet er eerst gereinigd worden. • If a swab culture is done, the wound should first be cleaned… • S. Crow, P.J. Thompson. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:357-367.
Relatie micro-organismen en wondheling
Wonden helen in de aanwezigheid van micro-organismen.
• Hutchinson JJ, McGukin M. Occlusive dressings: A microbiologic and clinical review. Ann J Infect Control 1990;18:257-68.
7
4/04/2009
Contaminatie (besmet): • Alle wonden bevatten micro-organismen. Niet alle nutritieve and fysieke omstandigheden zijn aanwezig om ieder micro-organisme te laten overleven en ze zijn niet in staat om de gast defensiesystemen te overwinnen. Ze zullen niet delen en dus niet blijven en hun aanwezigheid is dan ook tijdelijk. Daarom zal de wondheling niet worden gehinderd.
Kolonisatie: • Micro-organismen groeien en delen, maar brengen geen schade aan de gast en vertragen de wondheling niet. • Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:343-356.
8
4/04/2009
Kritische kolonisatie: • Overgang naar infectie, maar is erg moeilijk te zien (is louter een vorm van begrip) • Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA 2005
Infectie: • Micro-organismen groeien, delen en dringen binnen in het gast weefsel en veroorzaken cellulaire schade. Ze overwinnen de gast weerstand. De wondheling is verstoord. • Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:343-356.
9
4/04/2009
Ontsmetten van geïnfecteerde wonden • Ontsmettingsmiddelen doden geen bacteriën in weefsel. Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:331-342.
Relatie gast en bacteriën Infectie = aantal Micro-organismen X virulentie Weerstand Gast Infectie
Verhoogde aantallen bacteriën
Bacterieel evenwicht
Kolonisatie
Bacterieel onevenwicht
Contaminatie
10
4/04/2009
Wonden indelen in vakjes 4 categorieën: – Gecontamineerde wonden – Gekoloniseerde wonden – Kritische kolonisatie – Infectie Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA 2005
Praktische uitwerking Gecontamineerde wonden: - Helen vlgs. normale wondhelingsproces, afweer patiënt is goed - Gezond granulatie weefsel - Helder exsudaat - Vrij van necrose, vuil of beslag - Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips) - Geen tekenen van ontsteking
11
4/04/2009
Gekoloniseerde wonden • Helen vlgs. Normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed • Gezond granulatieweefsel • Helder exsudaat • Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn. • Vreemd voorwerp (drains, sondes, uitwendig osteosynthese materiaal,…) • Bevatten kiemen met een aanwezige voedingsbodem, echter geen invloed op wondheling • Geen ontstekingsreactie aanwezig
Kritisch gekoloniseerd • • • • • • • •
Wondheling is stilgevallen of verslecht Kritische patiënt of kritische afdeling Kritische actie of kritische wonde Broos of geen gezond granulatieweefsel. Wondbed is vaak Bordeauxkleurig Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig Vaak abnormale geur Vaak biofilm aanwezig, nog geen etter Vaak pijn
12
4/04/2009
Infectie • • • • • • •
Wondheling is stilgevallen of verslechterd Geen gezond granulatie weefsel Toename van exsudaat Vaak pus Abnormale geur Vaak biofilm aanwezig Lokale infectietekenen aanwezig
Types Gecontamineerd Gesloten wonden Chirurgische wonden Nieuwe schaafwonde Brandwonde 1°graad …
Gekoloniseerd Wonden met wiek, redondrain, uitwendig osteosynthese materiaal, supra-pubissonde, gastrostomiesonde (post operatieve fase), Perifere katheter Acuut genezende ‘chronische’ wonden
13
4/04/2009
Types Kritisch gekoloniseerd Wonde heelt niet meer Diabetesvoet wonden Transplantatiepatiënt Oncologische patiënt Geriatrische patiënt Ondervoede patiënt IC patiënt, C.V.C. Werkend stoma in PO fase Trachestomie in PO fase
P T
Geïnfecteerd Alle wonden met duidelijke infectietekenen
Gecontamineerde wonden
Gekoloniseerde wonden
Kritisch gekoloniseerde wonden
Geïnfecteerde wonden
Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van de patiënt is goed
Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed
a. Wondheling is stilgevallen of verslecht. b. Kritische patiënt of kritische afdeling. c. Kritische actie of kritische wonde.
Wondheling is stilgevallen weefselverlies is aanwezig
Vrij van necrose, vuil of beslag
Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn.
Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig
Gezond granulatieweefsel
Gezond granulatieweefsel
Broos of geen gezond granulatieweefsel, Wondbed kan soms groen of Bordeauxkleurig zijn
en
Pus of etter aanwezig
T
T
T
Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips
Geen gezond granulatieweefsel
Door aanwezigheid van necrose of fibrine is geen opgroei mogelijk
Bevat kiemen, maar niet georganiseerd
Kiemen zijn reeds georganiseerd en vaste bewoners van de wonde
Vaak biofilm aanwezig, maar geen etter
Etter (al dan niet met biofilm)
Beperkte ontstekingstekenen
Beperkte ontstekingsverschijnselen
Ontstekingsverschijnselen worden onderdrukt door bijproducten van de micro-organismen
Lokale infectietekenen, algemene infectietkenen (koorts, leucocytose,,,,) Ev, sepsis
Vaak overvloed aan sereus exsudaat
Toename exsudaat
I
I
M Helder exsudaat
vb: gesloten wondbed: chirurgische wonden Open wondbed: nieuwe schaafwonden
Helder exsudaat
vb: wonden met wiek, (redon) drain, uitwendig osteosynthesemateriaal, suprapubissonde, gastrostomiesonde (post operatieve fase), perifere katheter
vb: a. diabetesvoet, transplantatie, geriatrische patiënt, oncologische patiënt, diabetespatiënt, ondervoede patiënt of patiënt in intensieve zorgenafdeling. b. C.V.C., epidurale katheter, spinale katheter of werkend stoma en tracheostomie in de post operatieve fase
E
14
4/04/2009
Hoe lang duurt het effect van ontsmetten ? • Geen onderzoek te vinden behalve dat we weten dat micro-organismen om de 20 minuten delen. Na enkele uren dus meer dan 100.000 !!! • Effect in een chronische wonde is hooguit 8 uur (= hypothese)
Perifere/Centrale veneuze katheters •
Inspectie en verzorging van de insteekplaats – Dagelijkse inspectie van de insteekplaats is noodzakelijk. – Een steriel gaas wordt iedere 24 uur vervangen, teneinde de insteekplaats te inspecteren. – Indien doorzichtig folieverband wordt gebruikt is directe inspectie mogelijk. Zodra het folieverband los laat, dient het direct te worden vervangen.
• WWW.WIP.NL • • • • •
Intravasale therapie Werkgroep Infectiepreventie Vastgesteld: februari 2000 Gewijzigd: december 2003 Revisie: februari 2006
15
4/04/2009
Hoe behandelen • Gecontamineerde en gekoloniseerde wonden hetzij acuut of chronisch, worden gereinigd. • Kritisch gekoloniseerd en geïnfecteerde wonden zijn overwegend chronische wonden en worden mechanisch gereinigd en ontsmet
Waar beginnen ?
• Begin steeds in de wonde • De huid kan bacteriën hebben !!!
16
4/04/2009
Hoeveel instrumenten • Meestal volstaat één instrument • Bevuild materiaal wegnemen met handschoen • Je komt en gaat naar dezelfde wonde • Vermijdt kruis contaminatie
Wieken • Wonden met een wiek zijn gekoloniseerde wonden • Het manipuleren van de wiekdoos gebeurt steeds met steriele instrumenten • Bevuild bedekkend verband wegnemen met handschoenen • Het instrument waarmee de wiek wordt verwijderd mag verder gebruikt worden • Eerst wordt de wondopening gereinigd / ontsmet en daarna de omgeving
17
4/04/2009
Samenvatting • Er wordt steeds gewerkt met een steriele set / instrument / deppers om te voorkomen dat nieuwe micro-organismen de wonde contamineren • Manipulatie van wiekdoos – tulle … gebeurt steeds met steriele instrumenten om contaminatie van het resterend materiaal te vermijden
Samenvatting • Reinig/ontsmet eerst op de wonde en ga dan met een nieuwe depper naar de omgeving. De wonde is het meest kwetsbaar • Reinig altijd voor ontsmetten • Ontsmet alleen bij kritische kolonisatie en infectie • Instrumenten worden niet uitgeschakeld na verwijderen van vuil materiaal zoals drain, wiek…(de micro-organismen zijn dezelfde als in de wonde)
18
4/04/2009
• Zeer belangrijk is de professionele kijk van de verpleegkundige • Denk steeds na over hoe je als verpleegkundige de wondzorg zal aanpakken en waarom. • De wondzorg hangt af van de klinische, kritische observatie en kennis van de verpleegkundige
Besluit • Internationaal ondersteund concept !!! • Duidelijk en overzichtelijk • IN enkele scholen reeds geïmplementeerd
19
4/04/2009
Dank voor uw aandacht
20
