Odhad ekonomického dopadu nemocničních infekcí v lůžkovém zdravotnickém zařízení v prostředí úhrad systémem DRG (Diagnosis Related Group)
Autor práce : MUDr. Jiří Mrázek Pracoviště : Krajská zdravotní a.s. – Nemocnice Chomutov o.z.
VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ Specializační příprava 2008 – 2010 Chomutov, březen 2010
1
Prohlášení : Prohlašuji, že jsem atestační práci na téma „Odhad ekonomického dopadu nemocničních infekcí
v lůžkovém zdravotnickém zařízení
v prostředí úhrad
systémem DRG (Diagnosis Related Group)“ vypracoval sám a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii. Souhlasím, aby moje atestační práce byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ. V Chomutově dne 19.března 2010 Jiří Mrázek
2
Odhad ekonomického dopadu nemocničních infekcí v lůžkovém zdravotnickém zařízení v prostředí úhrad systémem DRG (Diagnosis Related Group) Obsah 1.Stručný úvod do problematiky nemocničních infekcí .. 4 2.Prostředí řešení problematiky .. 7 2.1.Legislativní prostředí .. 7 2.2.Zdravotnické zařízení .. 9 2.3.Další faktory ovlivňující řešení problematiky .. 13 2.4.Teoretické předpoklady řešení problematiky .. 15 3.Hypotetické modely odhadu ekonomického dopadu nemocničních nákaz .. 17 3.1.Odhad nákladů pomocí stanovení doby prodloužené hospitalizace .. 19 3.2. Odhad nákladů pomocí rozdílu mezi CM skutečných případů nemocničních infekcí a modelových případů bez nemocničních infekcí .. 20 4.Výsledky aplikací obou modelů .. 21 5.Diskuse .. 22 6.Závěr .. 24 7.Použitá literatura .. 25 8.Profesní CV autora .. 26 9.Příloha č.1 Seznam DRG případů (3 strany)
3
1.Stručný úvod do problematiky nemocničních infekcí Život člověka v dnešní době mnohdy začíná i končí v nemocnici. V jeho průběhu využíváme moderního systému zdravotní péče. Široké uplatňování zdravotnické techniky, léčebných metod a léků přispívá k prodloužení či záchraně života pacienta. Na druhé straně umožňuje vznik a šíření nosokomiální nákaz,(1) respektive infekčních nákaz spojených s poskytováním zdravotní péče. Tyto infekce jsou jedním ze závažných problému moderního zdravotnictví. Pro potřeby této práce s ohledem na záměr bude používán termín nemocniční infekce, přičemž se tímto míní infekce nosokomiální, k jejichž vzniku došlo v lůžkovém zdravotnickém
zařízení.
Dalším
synonymem
je
termín
„infekce
spojené
s poskytováním zdravotní péče“, který se objeví v textu. Nemocniční nákazy jsou obecně definované jako infekce, které vznikly v (lůžkovem) zdravotnickém zařízení a nebyly přítomné při přijetí. Většina definicí se shodne na tom, že pacient při přijetí nebyl v inkubační době příslušné Infekce a že v případě, kdy inkubační doba není známa, jsou za nemocniční infekce považovány ty, které vzniknou déle než po 48 – 72 hodinách od přijetí do zdravotnického zařízení. V jiné definici (CDC definitions for nosocomial infections, 1988) není specifikováno časové období během nebo po hospitalizaci, které by jednoznačně určovalo, zda je infekce nozokomiální či získaná mimo zdravotnické zařízení (komunitní), je zde kladen důraz na tu skutečnost, že k infikování pacienta došlo v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Jedna z recentních definicí hovoří o „Health Careassociated infection“ - infekce spojené s poskytováním zdravotní péče, také pochází z Center of disease control and prevention,. Infekce spojené s poskytování zdravotní péče definuje jako lokální či celkové onemocnění pacienta vyplývající z nepříznivé reakce na přítomnost infekčního agens nebo jeho toxinu. Nesmí existovat žádný důkaz, že tato infekce byla přítomna před přijetím do zdravotnického zařízení nebo že byl pacient v inkubační v době před přijetím na nemocniční lůžko akutní péče. Infekce spojená s poskytováním zdravotní péče může být způsobena infekčním agens z endogenního nebo exogenní zdroje. Endogenní zdroje infekčních agens jsou částí těla, jako jsou kůže, nos, ústa, gastrointestinální trakt a pochva, tyto části lidského těla jsou i za normálních okolností osídleny mikroorganismy.
Exogenní 4
zdroje infekčních agens jsou lokalizována vně pacienta, zdrojem je zdravotnický personál,
návštěvníci zdravotnického zařízení, veškeré vybavení zdravotnického
zařízení, prostřednictvím kterého je zdravotní péče poskytovaná. a prostředí zdravotnického zařízení jako takové Klinický důkaz infekce může být postaven přímo na základě pacientova pozorování nebo nepřímo na základě informací obsažených ve zdravotnické dokumentaci. Za infekce spojené s poskytováním zdravotní péče se nepovažují infekce vzniklé jako komplikace jiných infekcí, které byly přítomny před přijetím, dále infekce získané transplacentárním přenosem nebo reaktivace latentních infekcí.
Dále se za mezi tyto infekce neřadí kolonizace či osídlení
mikroorganismy na kůži nebo serózních sliznicích, v otevřených ranách nebo v sekretech či exkretech, které nejsou doprovázeny klinickými příznaky infekce. Stejně tak se mezi tyto infekce neřadí zánětlivé změny, vyplývající z reakce tkáně na poranění jako takové či účinky neinfekčních nox, jako jsou např. chemické látky (2) Antonymem k nemocničním infekcím či infekcím vzniklým v souvislosti s poskytováním zdravotní péče
jsou komunitní infekce - infekce vzniklé bez
souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Nulového výskytu nemocničních infekcí, tedy infekcí vzniklých v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, dosáhnout v praxi nelze. Podle WHO se ve vyspělých zemích objevují u 5 až 10 procent hospitalizovaných pacientů. Cílem je snížit je na maximálně možnou míru. Ovlivnitelných prevencí je podle některých literárních údajů přibližně třicet procent těchto komplikací. Kromě toho, že se nemocniční infekce stávají závažným epidemiologickým problémem na úrovni celé planety, souvisejícím i s vůči patogenním bakteriálním kmenům narůstající resistencí používaných antibiotik, představují také problém etický. Podle Listiny základních práv a svobod je v článku 17. v prvním odstavci zakotveno základní politické právo být informován. V 3.článku úmluvy o biomedicíně je uvedeno, že občan má právo na rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality v mezích dostupných zdrojů. Občan jako plátce zdravotní péče v širším slova smyslu by měl být právo vědět, zda je zdravotní péče kvalitní na základě některého z definovaných indikátorů kvality. Údaj o počtu nemocničních infekcí vztažený např. k počtu hospitalizovaných pacientů za rok nebo vztažený k
jinému validnímu
5
ukazateli, může představovat právě jeden z takových indikátorů kvality poskytované péče, na základě kterého se může občan rozhodovat o způsobu čerpání zdravotní péče. Informovanost občanů ČR o kvalitě poskytované zdravotní péče je však nadále minimální, což je v rozporu se zmiňovanými
právními i ale i etickými normami.
V neposlední řadě pak představují tyto infekce spojené s poskytováním zdravotní péče také ekonomický problém. Nemocniční infekce spotřebovávají část finančních zdrojů určených na poskytovaní zdravotní péče.
V předcházejícím textu bylo zmíněno informační vakuum, které má před sebou v současnosti pacient jako zákazník zdravotnického systému. Ve stejné roli se mohou nacházet i managementy zdravotnických zařízení, pokud si v současném systému úhrad v České republice kladou otázku, jakou část finančních zdrojů spotřebovává právě tento segment poskytované zdravotní péče.
V souhrnu lze formulovat, že nemocniční nákazy jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče a mají řadu negativních důsledků: nárůst morbidity a mortality, zhoršení kvality života pacientů, prodloužení doby hospitalizace, vzestup přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči. Tato práce si neklade za cíl vysvětlovat DRG systém ani úhradovou vyhlášku MZČR platnou pro rok 2009. Cílem práce je pokusit se stanovit odhad výše nákladů na nemocniční infekce v prostředí nemocnice bývalého II. typu a to na základě datové báze, vycházející z dat o poskytnuté a vykázané zdravotní péči ve zdravotnickém zařízení a v závěru definovat možnosti dalšího rozvoje a hypotéz. Při formulování hypotéz bylo vycházeno z databáze provedené a zdravotním pojišťovnám vykázané zdravotní péče dle úhradové vyhlášky v roce 2009.
6
2.Prostředí řešení problematiky Problematika ekonomické zatěže zdravotnického zařízení nemocničními infekcemi je vymezena oblastí právní, která definuje pojem nemocniční nákazy, a dále definuje formu úhrady za poskytovanou zdravotní péči. Dále je vymezena zdravotnickým zařízením, ve kterém byla sbírána data pro kalkulace vycházející z definovaných hypotetických modelů. Vedle těchto oblastí lze zmínit obecně v rámci společenské roviny v roce 2007 vzniklý registr nosokomiálních nákaz a metodiku ÚZIS, obě pro sběr dat o nemocničních nákazách.
2.1.Legislativní prostředí : Vymezení pojmu nemocniční nákaza i povinnosti zdravotnického zařízení vůči orgánu ochrany veřejného zdraví, jakož i činit hygienická a protiepidemiologická opatření je dána dáno Zákonem 258/2000 Sb., jmenovitě ve třetím díle nazvaném „Hygienické
požadavky
na
provoz
zdravotnických
zařízení léčebně preventivní péče a ústavů sociální péče“. Zde je v paragrafu 15 uvedeno následující : „(1) Osoba provozující nestátní zdravotnické zařízení nebo ústav sociální péče, zdravotnické zařízení léčebně preventivní péče státu anebo ústav sociální péče státu (dále jen "osoba poskytující péči") jsou povinny činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření nemocničních nákaz. Nemocniční nákazou je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízení léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době. (2) Osoba poskytující péči je povinna stanovit opatření podle odstavce 1 v provozním řádu. Návrh provozního řádu a změnu provozního řádu schvaluje rozhodnutím příslušný orgán ochrany veřejného zdraví.“ V paragrafu 16 stejné právní normy je definována ohlašovací povinnost směrem k orgánu ochrany veřejného zdraví a požadavek na evidenci nemocničních nákaz v rámci zdravotnického zařízení :
7
„(1) Osoba poskytující péči je při výskytu nemocniční nákazy nebo při podezření na její výskyt povinna neprodleně provést epidemiologická opatření k odhalení zdroje nákazy, způsobu jejího šíření, zamezení jejího dalšího šíření a léčbě nakažených a z nákazy podezřelých fyzických osob. (2) Osoba poskytující péči je dále povinna a) evidovat každou nemocniční nákazu a na vyžádání poskytovat údaje o ní orgánu ochrany veřejného zdraví příslušnému podle místa činnosti, b) neprodleně hlásit orgánu ochrany veřejného zdraví příslušnému podle místa činnosti hromadný výskyt nemocniční nákazy, nemocniční nákazu, která vedla k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí; způsob hlášení upraví prováděcí právní předpis.“ (3)
Úhradový mechanismus je pro rok 2009 definován ve Vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 464/2008 Sb o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009. Tato vyhláška definuje úhradu hospitalizační péče systému úhrad DRG (4). Klasifikační systém DRG vychází z údajů o jednotlivých případech (o nemocných), které zařazuje do limitovaného počtu DRG skupin. Je však nutné, aby jejich struktura byla co nejpřehlednější počet těchto skupin nebyl příliš velký. Hlavním kritériem pro zařazení do skupin je diagnóza nemocného nebo určitý zdravotní výkon. Ne všechny diagnózy a výkony však mají svou skupinu, naopak každá skupina zahrnuje i několik desítek diagnóz. Zařazení případů do jedné skupiny má dně základné kritéria 1) mají podobny
způsob
léčby,
2)
mají
podobné náklady na léčbu. Používaný DRG systém má 25 hlavních diagnostických kategorií (nadskupin), které jsou dále členěny do 941 podskupin. Pro začlenění případů do jednotlivých skupin je třeba vykazovat zejména tyto údaje: základní diagnózu, vedlejší diagnózy, výkony, délku hospitalizace a základní údaje o pacientovi (věk, pohlaví, porodní váha...). Toto jsou však data, která každé zařízení již vykazuje zdravotním pojišťovnám a ty na jejich základě provádějí vyúčtování. Způsob zařazování jednotlivých případů do skupin je dáno v definičním manuálu 8
DRG, ale zdravotnická zařízení často vůbec nemusí s manuálem pracovat, neboť byl vytvořen speciální počítačový program tzv. grouper, který po zadání potřebných údajů zařadí(5).
2.2 Zdravotnické zařízení Společnost Krajská zdravotní, a.s. vznikla 1. září 2007 transformací pěti nemocnic do jednoho celku. O vytvoření této zastřešující společnosti rozhodlo na konci loňského roku Zastupitelstvo Ústeckého kraje. Realizaci a způsob naplnění tohoto rozhodnutí přeneslo zastupitelstvo na Radu Ústeckého kraje, která tak zahájila vlastní transformační proces, vrcholící založením společnosti Krajská zdravotní, a.s. Pět největších nemocnic, spadajících do té doby, coby samostatné subjekty, pod kompetenci Krajského úřadu Ústeckého kraje, se tak z příspěvkových organizací stalo odštěpnými závody nově založené Krajské zdravotní, a.s. Konkrétně se jedná o Nemocnici Děčín, Masarykovu nemocnici v Ústí nad Labem, Nemocnici Teplice, Nemocnici Most a Nemocnici Chomutov. S ohledem na geografické rozmístění v regionu tvoří nemocnice jednu páteřní síť zdravotnických zařízení pro celý Ústecký kraj. Transformací nemocnic bylo rozhodnuto o významné změně způsobu organizace a zabezpečení poskytování zdravotní péče v kraji. Nově tak vzniklo unikátní zdravotní zařízení, jehož prostřednictvím je pro občany Ústeckého kraje zajišťována dostupná a přitom maximálně efektivní a hospodárná síť, poskytující zdravotní péči, která by měla svou kvalitou odpovídat nejmodernějším trendům v medicíně. V souladu se stanovami společnosti stojí v jejím čele valná hromada, představenstvo,
dozorčí
rada
a
ředitel
společnosti,
kterého
přijímá
do
zaměstnaneckého poměru představenstvo společnosti. Funkci valné hromady zastává Rada Ústeckého kraje. V čele vedení společnosti stojí ředitel Krajské zdravotní, a.s. Jediným vlastníkem akcií společnosti Krajská zdravotní, a.s. je Ústecký kraj.
9
Společnost Krajská zdravotní, a.s. je se svými bezmála šesti tisíci třemi sty zaměstnanci jedním z největších poskytovatelů zdravotní péče v České republice a jedním z největších zaměstnavatelů v Ústeckém kraji (6).
Krajská zdravotní a.s. – Nemocnice Chomutov o.z.
byla
začleněna
jako původní Nemocnice Chomutov, příspěvková organizace, 1.9.2007 do krajské zdravotní a.s.
10
Vybrané ukazatele zdravotní péče Krajské zdravotní a.s. – Nemocnice Chomutov o.z. : Lůžkový fond Lůžkový fond
k 31. 12. 2007
k 31. 12. 2008
k 31.12.2009
Lůžka akutní péče
411
411
391
Lůžka JIP
38
38
38
Lůžka následné péče
81
81
81
Oddělení akutní lůžkové péče – počet lůžek a rozdělení na lůžka intenzivní a standardní péče Anesteziologicko-resuscitační odd.
5
Chirurgické odd.
74
JIP
10
standardni
64
Dětské oddělení
55
JIP
4
Novorozenecká lůžka
15
standardní
36
Gynekologicko-porodnické odd.
45
Interní odd.
78
JIP
18
Standardní
60
Neurologické oddělení
36
JIP
6
Standardní
30
Ortopedické oddělení
21
Onkologické centrum
60
Rehabilitace
32
TRN
40 11
Po integraci chomutovské nemocnice do nové vzniklé Krajské zdravotní a.s. došlo i k výměně top managementu nemocnice. Během prvního roku byla managementem
prováděna
analýza
současného
stavu
nemocnice.
Jednou
z problematických oblastí byla i oblast nemocničních infekcí nákaz. Neexistoval jednotný provozní řád celé nemocnice, který by integroval základní principy prevence nemocničních nákaz, které jsou platné napříč celým zdravotnickým zařízením. V platnosti byly pouze provozní řády samostatných oddělení. Neexistovalo sledování nemocničních infekcí na úrovni celé nemocnice ani na úrovni jednotlivých zařízení. O hlášeních závažných nemocničních infekcí ve smyslu zákona (zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a vyhlášky MZ ČR č. 195/2005 Sb.). O nemocničních infekcích a povinných hlášeních byly vedeny záznamy pouze na úrovni zdravotnické dokumentace konkrétního pacienta. Neexistovaly žádné konkrétní organizační a kontrolní mechanismy, které by včas odhalily zdroj infekce, faktory přenosu, a adekvátně na situaci reagovaly a zajistily, aby pacient byl vhodně léčen. Situace byla novým managementem nemocnice vyhodnocena jako riziková. V roce 2008 nejen v souvislosti s rozhodnutím managementu nemocnice zahájit přípravy k akreditaci zdravotnického zařízení dle SAK ČR byl vytvořen nemocničních
program kontroly
infekcí, která zahrnuje způsob a rozsah hlášení infekčních
onemocnění, systém sledování a evidence nemocničních infekcí. Na každém lůžkovém oddělení byl stanoven lékař, odpovědný za sledování a hlášení nemocničních
infekcí. Tento lékař je přímo odpovědný primáři nebo vedoucímu
lékaři oddělení či útvaru a je metodicky řízen z referátu úseku zdravotní péče. Nemocniční nákaza
definice byla definována v prostředí nemocnice jako infekce
kdy, pacient při přijetí nebyl v inkubační době příslušné Infekce a že v případě, kdy inkubační doba není známa, jsou za nemocniční nákazy považovány ty, které vzniknou déle než po 48 – 72 hodinách od přijetí do zdravotnického zařízení. Veškéré
řídící
akty
byly
provedeny
prostřednictvím
řízené
dokumentace,
certifikovaném systémem shody managementu kvality s požadavky ČSN EN ISO 9001:2001, který je v nemocnici zaveden od roku 2008. Údaje o počtech nemocničních
infekcí
z jednotlivých
oddělení
jsou
centrálně
zpracovány
a
zveřejňovány v ročním přehledu. Nemocnice tak od roku 2008 hlásí výskyt infekčních onemocnění v souladu s platnou legislativou, sleduje výskyt všech nemocničních
12
infekcí v souladu s platnou legislativou. Nemocnice provádí opatření ke snížení vzniku a šíření infekčních onemocnění, snížení rizik nemocničních infekcí.
3.Další faktory prostředí ovlivňující řešení problematiky
Z ostatních faktorů prostředí ovlivňující problematiku v ČR je vhodné uvést existenci registru nozokomiálních infekcí. Registr nozokomiálních infekcí (RNI) byl zřízen Ministerstvem zdravotnictví za účelem používání jednotného informačního nástroje pro sledování a vyhodnocování klinických případů těchto infekcí v ČR. Vytvoření registru bylo iniciováno snahou o zavedení metody měření a sledování kvality a efektivity péče uvnitř jednotlivých institucí s cílem nalezení důležitých standardů
podmínek
prevence,
poskytování
a
financování
péče
o
stavy
komplikované nozokomiální infekcí . Systém shromažďuje data z mikrobiologických laboratoří a dalších informačních zdrojů a zajišťuje podklady pro potřebné analýzy v oblasti nozokomialních infekcí, zkracuje dobu od prvé detekce určitého problému do doby specifického zásahu. Lokální údaje pořízené, hodnocené a interpretované podle standardizovaných metodik lze využít jako indikátor kvality péče pro porovnání incidence a úrovně kontroly nosokomiálních infekcí mezi institucemi. Výsledky sledování specifických a vzájemně srovnatelných skupin pacientů jsou zdrojem informací pro managementy nemocnic a administrátory veřejného zdravotnictví. Legislativní požadavek pro existenci registru NENÍ. Účelem registru je: •
registrovat klinické případů nosokomiálních infekcí podle standardních definic a kritérií, optimalizovat postupy a metody sběru informací
•
registrovat a vyhodnocovat klinická data pro účely standardní lokální surveillance nosokomiálních infekcí, jejíž výsledky budou současně využitelné lokálně (účinná kontrola nosokomiálních infekcí v dané instituci) i centrálně (formulace metodických postupů, optimalizace směrnic)
13
•
pomáhat řídit kvalitu péče – vytvořit a udržovat statisticky reprezentativní datové základny pro výpočet klíčových indikátorů kvality a efektivity péče o stavy potenciálně i reálně komplikované nosokomiální infekce
•
aplikovat metody Decision Supporting Tools v této oblasti
•
nalézt a optimalizovat ekonomické aspekty nosokomiálních infekcí a antibiotické rezistence (včetně systému úhrady péče o stavy komplikované nosokomiální infekce) (7)
Nemocnice, ve které autor sbíral data pro výpočty modelových situací však do uvedeného registru přihlášena není, v době tvorby této práce byl autor práce seznámen s možnostmi vstupu do registru nosokomiálních infekcí. Tento vstup na základě písemné žádosti schvaluje Ministerstvo zdravotnictví ČR. S ohledem na dílčí výsledky této práce a teze formulované vzhledem k dalším případnému hlubšímu řešení problematiky navrhne autor této práce vedení nemocnice připojit se do tohoto registru. Pro veřejnost není registr nosokomiálních infekcí přístupný, bohužel na cílený dotaz u odpovědného pracovníka bylo autorovi této práce sděleno, že výstupy z registru formou např. ročních reportů nebo výročních zpráv vytvářeny nejsou.
Nemocniční infekce lze sledovat také v součinnosti s metodikou ÚZIS pro sledování nosokomiálních infekcí. Položka nemocniční infekce se s účinností od 1. 1. 2007 uvádí u všech hospitalizovaných pacientů, jejichž hospitalizace byla ukončena na jakémkoliv lůžkovém oddělení (do konce roku 2006 se uváděla jen u operovaných pacientů). Uvádí se kód charakterizující případnou nemocniční nákazu podle číselníku - NEMNAK (číselník ÚZIS ČR) (8). V prostředí sledované nemocnice svázána s daty o provedené a vykázané zdravotní péči. Tento zdánlivě nelogický prvek je vysvětlitelný různými cestami nastavování prostředí pro sběr dat. Tento faktor prostředí autor uvádí z důvodu dalšího možného využití závěru práce v těch zdravotnických zařízeních, kde je systém sledování nemocničních infekcí svázán s touto položkou ÚZIS.
14
2.4.Teoretické předpoklady řešení problematiky Formulované závěry práce mohou sloužit jako jeden ze informačních zdrojů pro managementy zdravotnických zařízení při rozhodování o ekonomických nákladech procesů směrujících k snížení incidence nemocničních infekcí, ale mohou stejně tak sloužit i k odhadu nákladů na nemocniční infekce v celém zdravotním systému, který je z větší či menší části postaven na úhradovém mechanismu lůžkové akutní péče vycházející z DRG systému. Tento systém, tak jak byl úhradovou vyhláškou v roce 2009 nastaven a pro rok 2010 pouze mírně modifikován nedokáže efektivně sám o sobě oddělit nemocniční infekce od celého spektra DRG případů. Náklady na nemocniční infekce jsou v tomto systému zdravotnickému zařízení propláceny. Managementy zdravotnických zařízení, které se v současné době zaměřují mimo jiné na efektivizaci procesů se záměrem využít nových úhradových mechanismů,
mohou
v některých
případech
cítit
absenci
tlaku
na
řešení
problematiky nemocničních infekcí, resp. jiné aktuální problémy zdravotnických zařízení
související
s transformací
zdravotnictví
v současné
problematiku nemocničních infekcí odsouvat do pozadí.
době
mohou
Další otázkou, kterou si
mohou managementy zdravotnictví klást, je jak efektivní z pohledu ekonomického může být změna procesu, která ovlivní počet nemocničních infekci v jednotce času ve zdravotnickém zařízení. Nemocniční nákazy jsou ovlivnitelné úrovní zavedených protiepidemických opatření jako je
sterilizace, dezinfekce i úrovní hygienického
režimu až ze 60%. Náklady na změnu procesu bývají známé, výsledný ekonomicky vyjádřený efekt na hospodaření zdravotnického zařízení však nikoliv.
V článku s názvem „Jak problematické jsou nosokomiální infekce v DRG úhradovém systému“, který vyšel v roce 1988 v American Journal of Public Health se náklady na samotnou léčbu nosokomiálních infekcí ve zdravotnickém systému US v jednom roce v období předposlední dekády 20. Století odhadovali na 2 až 10 miliard amerických dolarů.
Při pátrání v české literatuře byla v internetových informačních zdrojích opakovaně citovány práce E. Pazdziora, které spadáji do stejného období. I
15
v českých zemích již na konci období totalitního režimu se této problematice začala věnovat náležitá pozornost. V ČSR byly v osmdesátých letech národohospodářské ztráty vypočítány přibližně na 1 miliardu korun ročně. Ekonomické ztráty v důsledku vzniku nosokomiálních nákaz lze pojmout jako ztráty ve zdravotnictví, související s prodloužením
hospitalizace
(zdravotnický
materiál,
vyšetřovací
úkony,
popř.reoperace) a jako ztráty celospolečenské, vznikající prodloužením pracovní neschopnosti u pacienta v produktivním věku. Investiční a ostatní provozní náklady (energie, údržba) a mzdové náklady zůstávají stejné, ať už je lůžko obsazené, či nikoli. Hodnocení nosokomiálních nákaz by tedy mělo, podle dřívějších názorů. vycházet jen ze zvýšených nákladů na léky. Avšak vznik nosokomiální nákazy znamená ztrátu celého lůžka po dobu prodloužené hospitalizace, což reprezentuje běžné náklady na lůžko + zvýšené náklady na léky . Hrubý odhad ekonomických ztrát ve zdravotnictví vychází ze vzorce: Ex = V · T · N kde V .. celkové průměrné náklady ZZ na lůžko a den T .. průměrná doba prodloužené hospitalizace ve dnech u jedné NN N .. počet NN za rok Ex = hrubý odhad ekonomických ztrát ve zdravotnictví Tento ekonomický odhad nezahrnuje náklady na NN vzniklé v ambulantních zařízeních a na NN, které se projevily až po propuštění.
Tento odhad je velmi hrubý. Největším úskalím v dnešní době je veličina T – průměrná doba prodloužené hospitalizace ve dnech u jedné NN. Tuto veličinu lze jen velmi obtížně stanovit.
16
3.Hypotetické modely odhadu ekonomického dopadu nemocničních nákaz V současném úhradovém systému zdravotní péče převládá v rámci úhrad akutní lůžkové péče mechanismus úhrad vycházející z DRG systému. V rámci tohoto systému jsou v zdravotnických systémech shromaždována data, která jsou využívána k zařazování jednotlivých hospitalizačních epizod do příslušných skupin dle DRG systému. Cílem této práce je za využití těchto dat odhadnout náklady na léčbu nemocničních infekcí v lůžkovém zdravotnickém zařízení střední velikosti, odpovídající nemocnici okresního typu (spádová oblast cca 125.000 obyvatel odpovídající počtu obyvatel okresu). Práce v teoretickém modelu nabízí dva modely, které následně porovnává na reálných datech a v závěru vybírá optimálnější model pro stanovení reálných nákladů na nemocniční infekce ve zdravotnickém zařízení.
Odhad nákladů pomocí stanovení doby prodlouženého hospitalizace První model řeší odhad T ve vzorci dle E.Pazdziora pro výpočet hrubého odhadu ekonomických ztrát ve zdravotnictví, resp. ve zdravotnickém zařízení, a to na základě mechanismů, vycházející z atributů DRG zařazení každého hospitalizačního případu. Pro počet dnů T prodloužené hospitalizace lze využít v teoretickém modelu rozdílu mezi celkovou dobou hospitalizace v daném případě a průměrnou dobu hospitalizace v dané DRG skupině (ALOS – průměrná délka pobytu). Odhad nákladů pomocí rozdílu mezi Case-Mix (CM) skutečných případů nemocničních infekcí a modelových případů bez nemocničních infekcí Druhou možností, která se nabízí při pohledu na nemocniční infekce k teoretickému odhadu nákladů na léčbu relativní váhy mezi skutečnou
nemocničních infekcí je využití rozdílu
hospitalizační epizodou případu a epizodou
z číselníku vah v základní DRG skupině, kam je hospitalizační případ s výskytem nemocniční infekce zařazen, a relativní váhy v modelové situací bez komplikací při které by k výskytu nemocniční infekce v daném případě nedošlo (identifikační číslo skupině obsahuje na posledním 5.místě číslo 1). Výsledné náklady na nemocniční infekce lze vyčíslit jako rozdíl Case Mix (CM) všech případů u kterých došlo k nemocničním infekcím a CM těchto epizod zařazených do základních skupin bez komplikací. Tento rozdíl je vynásoben individuální základní sazbou příslušného ZZ.
17
Máme-li např. DRG skupinu 01333 netraumatické intrakraniální krvácení s MCC s relativní váhou případu v DRG systému (RV) případu 2,5498 a víme, že ve daném případě byl průběh komplikován nemocniční infekcí, tak pro modelový případ bez krvácení použijeme DRG skupinu 01331 neutraumatické intrakraniální krvácení bez CC s RV případu 1,1390. Rozdíl mezi skutečnou RV a modelovou RV bez komplikací je zde 1,4108. Uvedený postup je jistě diskutabilní, protože nevychází z definičního manuálu a znalosti implementovaných vazeb při zařazení do příslušné modelové skupiny, ale pouze z hypotézy, že většina nemocničních infekci může ovlivňovat výsledné zařazení do příslušné MCC skupiny. V reálných datech, použitých pro tuto práci bylo ve skupině DRG bez CC (na posledním místě kódu DRG skupiny je uvedeno č.1) zařazeno pouze 6,7% případů. Zbylé případy byly řazeny do skupiny s CC nebo s MCC (93,2%). Proto jej uvádím jako alternativu k původnímu výpočtu dle E.Pazdziora i k modifikovanému výpočtu na základě stanovení doby prodloužené hospitalizace.
Pro obě uvedené metody platí následující pravidla : a) Pro účel práce je za jednotlivou nemocniční infekci považován jeden hospitalizační případ, u kterého došlo k vzniku jedné nemocniční infekce či více nemocničních infekcí nezávisle na sobě. b)Z pohledu úhradové vyhlášky nejsou nemocniční infekce sledovány odděleně v segmentech dle přílohy č.9 a přílohy č.10 úhradové vyhlášky, ale jsou sledovány v jedné společné množině.
18
3.1.Odhad nákladů pomocí stanovení doby prodlouženého hospitalizace
TALOS .. průměrná doba hospitalizace v daném DRG skupině, kam je hospitalizační případ s nemocniční infekcí zařazen. TREAL .. skutečná doba hospitalizace v dané DRG skupině, kam je hospitalizační případ s nemocniční infekcí zařazen N ..
Počet hospitalizačních případů v kalendářním roce, u kterých došlo
k výskytu nemocniční infekce. V případě, že došlo v jednom hospitalizačním případě k více různým nemocničním infekcím, je případ hodnocen jako jeden. VZZ .. celkové průměrné náklady na lůžko ve ZZ na den E1ZZ .. odhadované náklady na nemocniční infekce ve zdravotnickém zařízení v kalendářním roce metodou stanovení doby prodloužené hospitalizace . Vzorec pro výpočet E1ZZ lze následně formulovat takto E1ZZ = ( ∑ (TREAL – TALOS)1 .. (TREAL – TALOS)N ) * VZZ
19
3.2.Odhad nákladů pomocí rozdílu mezi CM skutečných případů nemocničních infekcí a modelových případů bez nemocničních infekcí
N ..
Počet hospitalizačních případů v kalendářním roce, u kterých došlo
k výskytu nemocniční infekce. V případě, že došlo v jednom hospitalizačním případě k více různým nemocničním infekcím, je případ hodnocen jako jeden. CMREAL .. Case-Mix (součet relativních vah) všech hospitalizačních případů v kalendářním roce, u kterých došlo k výskytu nemocniční infekce. CMMODEL .. Case-Mix (součet relativních vah) všech hospitalizačních případů v kalendářním roce, u kterých došlo k výskytu nemocniční infekce v modelovém případě bez komplikací. ZSZZ .. základní sazba ZZ pro úhradu formou případového paušálu (příloha č.1 k úhradové vyhlášce) E2ZZ .. odhadované náklady na nemocniční infekce ve zdravotnickém zařízení v kalendářním roce stanovené pomocí rozdílu CM skutečného a modelového příkazu.
Vzorec pro výpočet E2ZZ lze následně formulovat takto : E2ZZ = (CMREAL – CMMODEL)*ZSZZ
20
4.Výsledky aplikací obou modelů V sledované nemocnici bylo v roce 2009 hlášeno u 119 uzavřených hospitalizačních případů hlášeny nemocniční infekce. Celkový počet uzavřených hospitalizačních případů v roce 2009 ve sledované nemocnici byl 14458. Procento zachycených a registrovaných nemocničních infekcí bylo v roce 2009 ve sledovaném zdravotnickém
zařízení
0,82
%.
Soupis
všech
s nemocničními infekcemi je uveden v příloze č.1.
hospitalizačních
případů
Tento soupis obsahuje
identifikační číslo epizody, DRG skupinu hospitalizačního případu, RV váhu skutečného hospitalizačního případu, RV modelového hospitalizačního případu bez CC, ALOS příslušné DRG skupiny a délku hospitalizace skutečného hospitalizačního připadu. Náklady na lůžko a den byly stanoveny na základě předběžného hospodářského výsledku za rok 2009 na 2.610 Kč/lůžko/den. Základní sazba ZZ pro úhradu formou případového paušálu (příloha č.1 k úhradové vyhlášce) byla stanovena na základně předběžného hospodářského výsledku za rok 2009 na 20.646 Kč. Odhad nákladů pomocí stanovení doby prodloužené hospitalizace TALOS ..
2 382,46 dne
TREAL ..
3502 dne
N ..
119
VZZ ..
2610 Kč
E1ZZ = 1119,54 * 2610 Kč E1ZZ = 2 920 590 Kč
Odhad nákladů pomocí rozdílu mezi CM skutečných případů nemocničních infekcí a CM modelových případů bez nemocničních infekcí N ..
119
CMREAL ..
927,910
CMMODEL ..
805,2582
ZSZZ ..
20.646 Kč
E2ZZ = 122,65 * 20646 E2ZZ = 2 532 231,9 21
5. Diskuse Procento registrovaných nemocničních infekcí ve sledovaném zdravotnickém zařízení bylo velmi nízké. Pro odhad ekonomických nákladů na léčbu nemocničních infekcí
ve
sledovaném
zdravotnickém
zařízení
dle
udávaného
výskytu
v civilizovaných zemích dle WHO v rozsahu 5-10% lze dosažený výsledek násobit minimálně koeficientem cca 6.1 pro dolní mez a maximálně 12.9 pro horní mez udávaného výskytu nemocničních infekcí dle WHO. Celková částka při udaném výskytu nemocničních infekcí v rozsahu 0.82% se v případě E1ZZ liší od E2ZZ o 14%. Na základě analyzovaných dat však v této chvíli nelze jednoznačně posoudit, která z navrhovaných metodik je přesnější.
V případě, že budeme získaná čísla násobit
příslušnými koeficienty pro korekci na výskyt nemocničních infekcí dle WHO, dostáváme se na základě použitých metodik pro čísla v rozmezí intervalu 15 mil. Kč až 38 mil. Kč. Horní mez odhadu, která vychází z E2ZZ a procenta výskytu nemocničních infekcí na horní hranici údaje WHO dosahuje necelých 10% nákladů na lůžkovou péči v sledovaném zdravotnickém zařízení. Ani jedna z metodik není nezatížena chybou. Diskutabilní je skutečné ovlivnění délky hospitalizačního případu nemocniční infekcí, neboť podrobný průběh jednotlivých epizod nebyl předmětem šetření v rámci této práce. Jistě lze oponovat i mechanismy v definičním manuálu DRG, využité při zařazování případů. Zde je však na místě zopakovat, že v uvedeném souboru bylo pouze 6,7% hospitalizačních případů zařazených do DRG skupiny bez komplikací. Práce si však nekladla za cíl stanovit ekonomickou zátěž zdravotnického zařízení nemocničními infekcemi exaktně, nýbrž stanovit metodiku pro odhad této ekonomické zátěže. Dalším limitujícím faktorem zde také je míra kultivovanosti vykazování poskytnuté zdravotní péče systémem DRG v konkrétním zdravotnickém zařízení. Přínos práce pro ekonomickou praxi v řízení zdravotnických zařízení autor práce
spatřuje v použití výsledků, respektive metodik pro odhad nákladů na
zdravotní péči poskytnutou v souvislosti s péči o pacienty s nemocničními infekcemi na lůžkových oddělení zdravotnický zařízení akutní péče. Uvedené parametry vzorců pro výpočet jedné i druhé metodiky obsahují informace, které by měly být běžně dostupné v rámci nemocničních informačních systémů řešících zpracovávání hospitalizačních případů v systému DRG.
22
Ekonomické
zhodnocení
dopadů
nemocničních
infekcí
v lůžkových
zdravotnických zařízeních by mělo vytvářet spolu s dalšími vlivy účinný tlak na managementy zdravotnického zařízení, aby hledaly a přijímaly taková řešení, která by se snažila riziko nemocničních infekci snižovat na nejnižší možnou úroveň. Současně tato práce umožní získat alespoň odhad ekonomické efektivity vynaložených prostředků. Ve sledovaném zdravotnickém zařízení může představovat zavedení opatření, které sníží roční výskyt odhadovaného počtu nemocničních infekcí o 1% úsporu až 3.8 mil. Kč. Uvedené výsledky lze v další případné etapě ověřit na modelu, který by vyhodnocoval v prostředí definovaného zdravotnického zařízení každý hospitalizační případ, u kterého došlo k nemocniční infekci, a vedle této epizody by na základě znalostí expertů/odborníků vytvořil simulovaný virtuální hospitalizační případ, který by probíhal modelově, bez výskytu nemocniční infekce.
V závislosti na rozsahu
modelované struktury by bylo možno porovnávat nejen uvedené a v obou metodikách použité jednoduché parametry, ale i další atributy hospitalizačních případů, vycházející z výkonového systému a platby za ošetřovací den. Konstrukce tohoto modelu by však byla velmi závislá na lidském faktoru a v prostředí sledovaného zdravotnického zařízení i na lidské zdroje jako takové. Proto se jako pravděpodobnější cesta případného pokračování v práci na této problematice jeví možnost na základě zpětné analýzy dat vytvářet bázi dat, která bude informovat o průměrných hodnotách parametrů DRG případu i dalších atributech vycházejících z bodového a výkonového systému v rámci případu ve zdravotnickém zařízení. Způsob lze přirovnat vytváření báze dat pro stanovení relativní váhy při kultivaci systému DRG. Porovnáváním modelových DRG případů s DRG
případy s prokázanými
nemocničními infekcemi na větších souborech by pak mělo být možno se ještě více přiblížit k reálným nákladům na nemocniční infekce.
23
6. Závěr Nemocniční infekce představují v rámci zdravotní problematiky epidemiologický, etický ale i ekonomický problém. Spotřebovávají neúčelně část finančních zdrojů určených na poskytovaní zdravotní péče. Odhady na náklady související s výskytem nemocničních infekcí lze velmi obtížně stanovit. V souvislosti se zavedením DRG systému v České republice do rutinních úhradových systémů a vytvářením báze dat hospitalizačních případů autor práce navrhuje jednoduché metodiky, pomocí kterých lze zhruba odhadnout ekonomickou zátěž nemocničních infekcí v konkrétních zdravotnických zařízení. Metodiky jsou prezentovány prakticky v prostředí lůžkového zdravotnického zařízení odpovídající bývalé nemocnici okresního typu. Mohou být využity managementy zdravotnických zařízení při hledání odpovědí na ekonomickou efektivitu zavedených opatření, které mají ve zdravotnickém zařízení snižovat výskyt nemocničních infekcí. Formulované závěru mohou stejně tak sloužit i k odhadu nákladů na nemocniční infekce v celém zdravotním systému ve kterém je funkční úhradový systém pomocí DRG.
24
7.Použítá literatura
1. Epidemiologie infkčních nemocí (1.vyd.),Göpfertová D., Pazdirora P., Dáňová J., Nakladatelství: Karolinum, 2000, Praha, 230s, ISBN 80-246-0452-3
2.CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting Teresa C. Horan, MPH, Mary Andrus, RN, BA, CIC, and Margaret A. Dudeck, MPH Am J Infect Control 2008;36:309-32. 3.Zákon ČR č.258/2000 Sb. 4.Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 464/2008 Sb. 5. DRG pro laiky - http://www.nrc.cz/drg-pro-laiky 6.Výroční zpráva Krajská zdravotní a.s. rok 2008 7.Registr
nosokomiálních
infekcí
-
http://www.ksrzis.cz/Pages/137-registr-
nozokomialnich-infekci-rni.html 8.Závazné
pokyny
NZIS
–
národní
registr
hospitalizovaných
:
http://www.uzis.cz/download.php?ctg=30&search_name=Aktuální&&kind=31&mnu_i d=7600&mnu_action=select 9. How problematic are nosocomial infections in the DRG reimbursement system? DeWitt TG. Am J Public Health. 1987 May;77(5):542-3 10.Pazdziora, E. : Aktivní sledování epidemiologické situace na chirurgických oborech. Odborný seminář pro sestry pracující v prevenci NN, Třinec 14. 6.1990 in http://www.zdrav.cz/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=1630 (citace „by proxy“ původní zdroj nebyl dostupný)
25
8.Profesní CV autora Praxe 12/1996 – 12/2007 Nemocnice Most, příspěvková organizace sekundární lékař 12/2002 – dosud Nemocnice Most, příspěvková organizace Krajská zdravotní a.s. – Nemocnice Most, o.z. lékař - dětský kardiolog
(nyní
07/2004 – 12/2007 Nemocnice Most, příspěvková organizace lékař pro styk s veřejností 11/2005 – 6/2006 Nemocnice Most, příspěvková organizace zástupce náměstka pro zdravotní péči 1/2008 – dosud Krajská zdravotní a.s. – Nemocnice Chomutov o.z. Náměstek pro zdravotní péči, zástupce ředitele o.z. Ukončené vzdělání 1988-1994 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy obor veškeré lékařství Certifikáty, licence 2007 Specializovaná způsobilost v oboru dětské lékařství samostatná diagnostická, léčebná a preventivní činnost v oboru dětské lékařství Licence ČLK pro odborného zásupce v oborech dětské lékařství, dětská kardiologie Licence ČLK pro primáře v oboru dětská kardiologie 2002 Specializovaná způsobilost v oboru dětská kardiologie, atestace v oboru 1998 atestace z pediatrie I.stupeň diagostická, léčebná a preventivní péče v oboru dětské lékařství
26