Nutrition Aspects Of Growth And Development Edited By Aldee
Outline 1. Nutrition throughout the life-cycle 2. Nutrition problem of neonate: premature and IUGR 3. Nutrition problem during infancy: failure to thrive while breastfed 4. Nutrition problem during childhood: severe malnutrition 5. Nutrition during childhood: micronutrient deficiencies 6. Nutritional status assessment Garis Besar Pembelajaran : 1. Nutrisi selama masa kehidupan 2. Masalah nutrisi pada neonatus terutama bayi lahir prematur dan BBLR 3. Masalah nutrisi pada bayi : Gagal tumbuh selama masa menyusui 4. Masalah nutrisi pada masa anak-anak : Malnutrisi berat 5. Nutrisi pada masa anak-anak : Defisiensi mikronutrien 6. Pemeriksaan status gizi Nutrisi Selama Masa Kehidupan
Gambar di atas adalah beberapa kejadian malnutrisi selama masa kehidupan manusia. Mulai dari bayi barulahir dengan kasus BBLR / low birth weight. Bayi BBLR memiliki beberapa resiko kehidupan seperti tingkat kematian yang tinggi, gangguan perkembangan mental, dan pada masa dewasa akan ada peningkatan kemungkinan mengidap penyakit kronis. Apabila bayi BBLR itu selama masa pertumbuhannay menuju masa anak-anak tidak mendapatkan asupan nutrisi yang cukup, seringkali terkena penyakit (sakit-sakitan), serta tidak mendapat cukup perhatian dan perawatan kesehatan maka pada masa anak-anak status gizi anak tersebut tidak akan normal, sehingga yang terjadi anak tersebut mengalami gagal tumbuh menjadi pendek/stunted dan tidak mampu mengejar pertumbuhan sesuai umurnya, serta kapasitas mental yang berkurang. Apabila perbaikan gizi tidak segera dilakukan maka pada masa dewasa pun akan terjadi hal yang sama. Kapasitas fisik yang berkurang serta berat badan yang kurang. Apabila wanita mengalami kekurangan asupan nutrisi pada saat hamil akan mengalami kesulitan mencapai berat badan yang cukup, maka akan kembali melahirkan bayi BBLR. Setelah melahirkan wanota tersebut mengalami malnutrisi dan kemungkinan mengalami kesulitan untuk mengasuh anaknya dan akan berlanjut sampai lanjut usia. Masalah Nutrisi Pada Neonatus
Nutritional factors Predictors: Maternal pre-pregnant weight Weight gain during pregnancy Birth weight Low birth weight: <2 500 g Premature infant Small for gestational age infant (SGA) Note : Berat badan lahir dipengaruhi oleh banyak faktor, namun dari faktor nutrisi ibu terdapat dua prediktor untuk mengetahui apakah berat badan bayi yang akan lahir tersebut kurang atau cukup. Prediktor tersebut adalah berat badan ibu sebelum masa kehamilan (maternal pre-pregnant weight) dan kenaikan berat badan pada masa kehamilan (weight gain during pregnancy). Jadi, apabila dua prediktor tersebut kurang maka kemungkinan besar akan melahirkan bayi prematur ataupun dismatur (KMK-Kecil Masa Kehamilan).
IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
Intrauterine growth retardation (IUGR) FACTORS: Medical Maternal - malnutrition etc. Infectious Congenital
IUGR Small for gestational age infant SGA
Note : Faktor-faktor yang mempengaruhi IUGR antara lain adalah perawatan maternal selama masa gestasi yang kurang, malnutrisi selama masa gestasi, infeksi, dan juga kelainan kongenital. IUGR ini akan melahirkan bayi BBLR, KMK, ataupun prematur.
II I
III
Gambar Kurva Lubchenko
Pada kurva Lubchenko di halaman sebelumnya adalah untuk mengukur pertumbuhan janin intrauterine. Janin dapat diduga dengan beratnya dengan menggunakan USG atau apabila ada bayi premature. Garis horisontal atau axis menunjukkan masa gestasi, kemudian garis vertikal atau ordinat menunjukkan berat badan dalam gram. Garis tebal yang berada tepat ditengah-tengah grafik adalah titik normal perkembangan janin, yaitu lahir tepat 37 minggu dan berat badan lahir 2500 gram. Garis kurva paling atas adalah presentil 90% merupakan batas atas untuk normal dan kurva paling bawah adalah presentil 10% merupakan batas bawah untuk normal. Apabila hasil pengukuran berada di atas kurva normal pertumbuhan (nomor II) maka bayi tersebut termasuk BMK (besar masa kehamilan). Apabila hasil pengukuran berada di bawah kurva (nomor III) maka bayi tersebut termasuk KMK (kecil masa kehamilan). Apabila berada tepat ditengah kurva (median) maka termasuk SMK (sesuai masa kehamilan). Mekanisme Malnutrisi Ibu IUGR
Mekanisme malnutrisi ibu-IUGR I bu malnutrisi Berkurangnya penambahan aliran darah Berkurangnya aliran darah ke uterus dan plasenta Berkurangnya ukuran plasenta
Berkurangnya transfer nutrien melalui plasenta
(Intrauterine growth retardation)
I UGR
Pada ibu hamil biasanya terjadi penambahan aliran darah menuju uterus dan plasenta. Namun pada ibu malnutrisi aliran darah menuju uterus dan plasenta berkurang. Sehingga akan mengakibatkan mengecilnya ukuran plasenta dan transfer nutrien melalui plasenta juga berkurang. Kemudian akan mengakibatkan IUGR.
Dukungan Nutrisi Tambahan Pada Bayi Prematur
Nutritional support of premature infants SMALL METABOLIC RESERVES OF FAT AND GLYCOGEN
ILLNESS
SMALL STOMACH AND IMMATURE GI TRACT
NUTRIENT DEMANDS OF GROWTH
HIGH NUTRITIONAL RISK STATUS
MEDICAL MANAGEMENT Parenteral feeding with monitoring by • nutritionists • nurses • pharmacists Transition to • physicians
NUTRITIONAL MANAGEMENT Enteral feeding by • gastric gavage • transpyloric tube • nipple feeding • breastfeeding
Bayi prematur memiliki resiko nutrisi yang tinggi karena memiliki masalah pening seperti sering sakit-sakitan. Pada saat sakit menyebabkan metabolisme tubuh meningkat, padahal bayi prematur memiliki kesulitan asupan nutrisi. Yang kedua adalah bayi prematur memiliki cadangan lemak dan glikogen yang rendah. Pada trimester ketiga adalah mulainya transfer makanan dari ibu kepada janin, jadi apabila masa tersebut pendek kemudian janin keburu lahir maka janin memiliki simpanan lemak dan glikogen yang sedikit. Bayi prematur memiliki sistem gastrointestinal yang belum sempurna sehingga asupan nutrisi juga kurang bisa diserap dengan baik. Ditambah pula akibat tubuhnya kecil sehingga membutuhkan nutrisi yang lebih banyak untuk mengejar ketertinggalannya. Oleh karena itu dibutuhkan manajemen medis yang melibatkan ahli gizi, perawat, farmasi, dan juga dokter. Selain itu manajemen nutrisi juga perlu diperbaiki dengan cara melakukan pemasukan nutrisi peroral atau menggunakan sonde langsung ke gaster ataupun langsung ke duodenum (transpyloric tube). Type nutrisi melalui transpyloric tube juga harus khusus misal harus yang mudah dicerna atau tanpa reaksi pemecahan atau oksidasi terlebih dahulu (cth : asam lemak, asam amino, mineral, glukosa). Apabila peroral tidak mampu maka dilakukan dengan parenteral menggunakan infus.
Masalah Nutrisi Selama Masa Bayi : Gagal Tumbuh Pada Masa Menyusui FAILURE TO THRIVE WHILE BREASTFED MATERNAL CAUSES Poor letdown
Poor production
Hyperthyroidism Excessive antiStress, histamine use Anxiety Insufficient of alveolar tissue Certain Excessive coffeine Drugs use Hypertension Illness Poor diet Retained placental Smoking fragment Fatigue
INFANT CAUSES
High energy requirement
Low net intake
Central nervous system deefects
Vomiting and diarrhea
Congenital heart disease
Infection
SGA
Poor intake
Malabsorption
Poor suck Contented sleepy nature Infrequent feeding Centain cranifacial abnormalities
ASI ekslusif adalah pemberian ASI selama masa bayi, dan dianjurkan diberikan selama 6 bulan. Namun apabila bayi mengalami gagal tumbuh pada masa menyusui tersebut, maka ASI eksklusif harus dihentikan karena ada beberapa bayi yang sistem pencernaannya tidak cocok dengan ASI. Penyebabnya ada 2, yaitu dari segi maternal dan segi bayi. Dari segi maternal dibagi lagi menjadi 2 faktor, yaitu akibat pemancaran ASI yang kurang dan produksi ASI yang kurang. Sedangkan dari segi bayi dibagi menjadi 3 faktor, yaitu pendapatan ASI yang kurang, penyerapan yang kurang (akibat muntah, diare, malabsorpsi, dan infeksi), dan kebutuhan yang besar akan ASI. Malnutrisi Berat Diagnosis Weight-for-length or weight-for-height < 70% or < - 3 SD marasmus* Edema of both feet kwashiorkor or marasmic-kwashiokor * If weight-for-length or weight-for-height cannot be measured, use the clinical signs for visible severe wasting (the child is very thin and has no fat – there is severe wasting of the shoulders, arms, buttocks and thighs, with visible rib outlines Diagnosis untuk malnutrisi harus menggunakan pengukuran antropometri berat menurut panjang atau berat menurut tinggi. Jika berat perhitungan tersebut tidak dapat dilakukan maka harus melihat gejala-gejala klinis seperti edema pada ekstremitas. Gambaran fisik kurus menandakan anak tersebut mengalami marasmus. Gambaran fisik memperlihatkan edema pada kedua ekstremitas bawah menandakan anak tersebut mengalami kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor.
Pitting Edema
Kwashiorkor
!?
Visible Severe Wasting Marasmus
Manajemen Malnutrisi Berat
Time frame for the management of the child with severe malnutrition Stabilization 10 STEPS
Rehabilitation
Days 1-2
1. Hypoglycemia 2. Hypothermia 3. Dehydration 4. Electrolytes 5. Infection 6. Micronutrients 7. Initial feeding 8. Catch-up growth 9. Sensory stimulation 10.Prepare for follow-up
Days 3-7
Weeks 2-6
no iron
with iron
Kasus malnutrisi anak-anak merupakan kasus yang serius, sehingga WHO menetapkan 10 langkah penanganan malnutrisi berat. Tiga nomor pertama pada bagan di atas (hipoglikemia, hipothermia, dehidrasi) adalah prioritas utama penanganan malnutrisi , sehingga harus segera ditangani sesegera mungkin. Persiapan untuk pulang harus mendapat perhatian dan pendidikan untuk ibu dalam meneruskan perawatan di luar RS, sehingga anak tersebut tidak akan menderita gizi buruk kembali. Pada 1 minggu pertama penanganan di RS jangan sekali-kali memberikan mikronutrien Fe, karena akan menyebabkan infeksi tambah buruk (misal anak menderita malaria). STEP 1
HYPOGLYCEMIA Is quick blood glucose test (e.g. Dextrostix) available? YES
Blood glucose normal
* < 3 mmol/l or < 54 mg/dl ** 1 teaspoon of sugar in 31/2 tablespoons water
NO Hypoglycemia*
Assume that the child has hypoglycemia
Is the child conscious? YES Give: First feed of F-75 or: 50 ml of 10% glucose orally or: 50 ml of sucrose solution**
NO (unconscious)
Give: i.v. 10% glucose 5ml/kg or: 50 ml of 10% glucose by NGT or: 50 ml of sucrose solution by NGT REPEAT TEST AFTER 30 MINUTES
STEP 2
HYPOTHERMIA Is thermometer available? YES
NO HYPOTHERMIA*
NORMAL * Axillar temperature < 35C or: Rectal temperature < 35,5C
Child clothed (including head) - Warm blanket Place a heater or lamp nearby or: Put the child on bare chest or abdomen of the mother (skin-to-skin) – cover them with warm blanket and/or warm clothing Monitor temperature every 2 hour until it increases more than 36.5C or: Every ½ hour if a heater is being used
DEHYDRATION
STEP 3
Assume the child has hypothermia
It is difficult to estimate dehydration status accurately in a severely malnourished child
Is the child suffering from watery diarrhea? YES
NO
Assume the child may has some dehydration Give: ReSoMal by oral or NGT - 5 ml/kg/30 minutes for first 2 hours - 5-10 ml/kg/hour for the next 4-10 hours Rehydration is still occurring at 6 and 10 hours Give: F-75 instead of ReSoMal – use the same volume of F-75 as for ReSoMal NOTE: Do not use i.v. route for rehydration EXCEPT in cases of shock Overhydration may lead to heart failure check: - respiratory rate increases by 5/minute - pulse rate increases by 15/minute Stop ReSoMal immediately and reasses after 1 hour
STEP 4
ELECTROLYTES
All severely malnourished children have deficiencies of potassium and magnesium takes 2 weeks or more to correct Do not treat edema with a diuretics Excess body sodium exists even though the plasma sodium may be low GIVING HIGH SODIUM LOADS COULD KILL THE CHILD! Give: -Extra potassium (3-4 mmol/kg/daily) -Extra magnesium (0.4-0.6 mmol/kg/daily) The extra potassium and magnesium should be added to the feeds during their preparation
STEP 5
INFECTION
All severely malnourished children should be assumed have infection during their arrival in hospital
Are there complications (hypoglycemia, hypothermia or the child looks lethargic or sickly)? NO Cotrimoxazole: 4 mg TMP + 20 mg SMX/kg 2 times/daily - 5 days
YES Ampicillin 50 mg/kg/i.m./i.v. – 6 hourly – 2 days + gentamicin 7.5 mg/kg/i.m./i.iv. once daily – 2 days Improvement? YES
NO
NOTE Check for meningitis, malaria, tuberculosis pneumonia, dysentery, skin infection
Continue ampicillin and Gentamicin until 7 days Add: Chloramphenicol: 25 mg/kg/i.m./i.v. 8 hourly 5 days
STEP 6
MICRONUTRIENTS
Give daily for at least two weeks: • a multivitamin supplement • folic acid 5 mg on day 1, then 1 mg/day • zinc 2 mg Zn/kg/day • copper 0.3 mg/kg/day • once gaining weight, ferrous sulfate 3 mg/kg/day • vitamin A orally (aged < 6 mo: 50000 IU, aged 6 mo – 12 months: 100.000 IU, older children 200.000 UI 20,.000 daily) – on day 1
STEP 7
INITIAL FEEDING
All severely malnourished children have vitamin and mineral deficiencies
Essential features of initial feeding are: 1. Frequent small feeds 2. Oral or nasogastric tube (never parenteral preparation ) 3. 100 kcal/kg/day 4. Protein 1-1.5 g/kg/day 5. Liquid: 130 ml/kg/day (100 ml/kg/day if the child has severe edema) 6. If the child is breastfed, continue with this, but make sure the prescribed amounts of starter formula are given Days
Frequency
Vol/kg/feed
Vol/kg/day
1-2 3-5 6 onwards
2-hourly 3-hourly 4-hourly
11 ml 16 ml 22 ml
130 ml 130 ml 130 ml
STEP 8
CATCH-UP GROWTH
Signs that a child has reached this phase are: • return of appetite • most/all of the edema has gone
Replace F-75 with an equal amount of catch-up F-100 for 2 days The increase each successive feed by 10 ml until some feed remains uneaten After a gradual transition give: • frequent feeds, unlimited amounts • 150-220 kcal/kg/day • 4-6 g of protein/kg/day Assess progress: • poor: < 5 g/kg/day requires a full re-assessment • moderate: 5-10 g/kg/day check whether the intake targets are being met, or infection has been overlooked • good: > 10 g/kg/day
STEP 9
SENSORY STIMULATION
Provide: • tender loving care • a cheerful stimulating environment • structured play therapy for 15-30 minutes a day • physical activity as soon as the child is well enough • maternal involvement as much as possible (e.g. comforting, feeding, bathing, play)
STEP 10
PREPARE FOR FOLLOW-UP
A child who is 90% weight for length (equivalent to – 1 SD) can be considered to have recovered The child is still likely to have a low weight for age because of stunting
Show the parents how to: • feed frequently with energy-rich and nutrient-dense foods • give structured play therapy • ask the parents to bring the child back for regular follow-up (at 1, 2 and 4 weeks, then monthly for 6 months) and make sure the child receives booster immunizations and 6-monthly vitamin A
Pemeriksaan Status Gizi 1. 2. 3. 4. 5.
Clinical features Anthropometry Biochemistry Biophysics Dietary survey
Anthropometry Single indicator weight for height Combined indicators weight for age, height for age, and weight for height Single indicator Weight for height SD score / Z-score % of ideal weight
SD score or Z score SD score or Z score = individual’s value – median value of reference population SD value of reference population
Anthropometry: SD score W//A: Overnutrition 2 SD Normal - 2 SD to + 2 SD Undernutrition - 2 SD to – 3 SD Severe malnutrition < - 3 SD
Anthropometry: SD score H//A: Normal Stunted W//H: Obese Normal Wasted Severely wasted
Example: Boy (male) Age = 18 months Weight (actual weight) = 8.4 kg Height (actual height) = 80.0 cm Nutritional status?
- 2 SD to + 2 SD < - 2 SD 2 SD - 2 SD to + 2 SD - 2 SD to – 3 SD < - 3 SD
AGE 18 months
Boy (male) Age = 18 months Weight (actual weight) = 8.4 kg Height (actual height) = 80.0 cm Ideal weight = 11.4 kg % of ideal weight = 8.4/11.4 = 73.7% SEVERE MALNUTRITION
ACTUAL HEIGHT (80.0 cm)
(A)
BA
HEIGHT AGE (16 months) C
(B) IDEAL WEIGHT (11.4 kg)
(C)
Classification of degrees of protein energy malnutrition
Degrees of PEM
weight as % ideal
Normal Mild Moderate Severe
90 – 110 85 – 90 75 – 85 < 75
From McLaren and Read
Combined indicators Combination of indicators
Interpretation of nutritional status
11. Normal W/H + low W/A + low H/A 9. Normal W/H + normal W/A + normal H/A 7. Normal W/H + high W/A + high H/A
Normally fed with past history of malnutrition Normal Tall, normally nourished
17. Low W/H + low W/A + high H/A 16. Low W/H + low W/A + normal H/A 14. Low W/H + normal W/A + high H/A
Currently underfed ++ Currently underfed + Currently underfed
2. High W/H + high W /A + low H/A 1. High W/H + normal W/A + low H/A 4. High W/H + high W /A + normal H/A
Obese ++ Currently overfed with past history of malnutrition Overfed but not necessarily obese