NURSING CARE PLAN (NCP)
1. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN Nama Klien
:
DiagnosaMedis
:
No CM
:
Ruangan
:
Tgl
No. Dx
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tujuan
Kriteria Hasil
1. Setelah … x pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Wajah cerah, tersenyum TUK: o Mau berkenalan 1. Kliendapatmembi o Ada kontak mata nahubungansaling o Bersedia menceritakan percaya perasaan
Risiko Perilaku TUM: Kekerasan Kliendapatmengontro lperilakukekerasan
2. Klien dapat 2. Setelah … x pertemuan klien mengindentifikasi menceritakan penyebab penyebab perilaku perilaku kekerasan yang kekerasan yang dilakukannya: dilakukannya o Menceritakan penyebab perasaan jengkel/kesal baik dari diri sendiri maupun lingkungannya 3. Klien dapat 3. Setelah… X pertemuan mengidentifikasi klien menceritakan tanda-
Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya dengan: □ Beri salam setiap berinteraksi □ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinterkasi □ Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien □ Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi □ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien □ Buat kontrak interaksi yang jelas □ Dengarkan dengan penuh perhatian 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan kesalnya: □ Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelnya □ Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan klien
3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya:
tanda saat terjadi perilaku □ Motivasi klien memceritakan kondisi fisik kekerasan: (tanda-tanda fisik)saat perilaku kekerasan o Tanda fisik: mata merah, terjadi tangan mengepal, □ Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya ekspresi tegang dan lain(tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku lain kekerasan o Tanda emosional: □ Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan perasaan marah, jengkel, dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat bicara kasar terjadi perilaku kekerasan o Tanda sosial: bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasan 4. Kliendapatmengid 4. Setelah … X pertemuan 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang entifikasijenisperi klien menjelaskan: dilakukannya selama ini: lakukekerasan o Jenis-jenis ekspresi □ Motivasi klien memceritakan jenis-jenis tindak yang kemarahan yang selama kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya. pernahdilakukann ini telah dilakukannya □ Motivasi klien menceritakan perasaan klien ya o Perasaannya saat setelah tindak kekerasan tersebut terjadi. melakukan kekerasan □ Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan o Efektifitas cara yang yang dilakukannya masalah yang dialami dipakai dalam teratasi memyelesaikan masalah 5. Klien dapat 5. Setelah … X pertemuan 5. Diskusikandenganklien akibat negative (kerugian) mengidentifikasi klien menjelaskan akibat cara yang dilakukan pada: akibat perilaku tindak kekerasan yang □ Dirisendiri kekerasan dilakukannya: □ Orang lain/keluarga o Diri sendiri: luka, □ Lingkungan dijauhi teman, dll. o Orang lain/ keluarga: tanda-tanda perilaku kekerasan
6. Klien dapat mengidentifikasi cara kontruktif dalam mengungkapkan kemarahan
7. Klien dapat mendemonstrasik an cara mengontrol perilaku kekerasan
lika, tersingguang, ketakutan, dll. o Lingkungan: barang atau benda rusak dll. 6. Setelah ....X pertemuan 6. Diskusikan dengan klien: klien: □ Apakah klien mau mempelajari cara baru o Menjelaskan cara-cara mengungkapkan marah yang sehat sehat mengungkapkan □ Jelaskan berbagai alternative pilihan untuk marah mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien. □ Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah: Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur, olah raga. Verbal mengungkapkan bahwa dirinya sedang kesal kepada orang lain Sosial: latihan asertif dengan orang lain Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb sesuai dengan keyakinan agama yang dianutnya 7. Setelah … X pertemuan 7.1 Diskusikancara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memperagakan cara klien memilih cara yang mungkin untuk mengontrol perilaku mengungkapkan kemarahan kekerasan: 7.2 Latih klien memperagakan cara yang dipilih: o Fisik: tarik nafas dalam, □ Peragakan cara melaksanakan yang dipilih. memukul bantal/kasur □ Jelaskan manfaat cara tersebut. o Verbal: mengungkapkan □ Anjurkan klien menirukan peragaan yang perasaan kesal/jengkel sudah dilakukan pada orang lain tanpa □ Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang menyakiti masih belum sempurna
o Spiritual: zikir/doa, meditasi sesuai agamanya 8. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol perilaku kekerasan
8. Setelah …X pertemuan keluarga: o Menjelaskan cara merawat klien dengan perilaku kekerasan o Mengungkapkan rasa puas dalam merawat klien
9. Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan
9.1 Setelah … X pertemuan klien menjelaskan: o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Bentuk dan warna obat o Dosis yang diberikan kepadanya o Waktu pemakaian o Cara pemakaian
7.3 Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/jengkel
8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan. 8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien untuk mengatasi perilaku kekerasan. 8.3 Jelaskan pengertian, pernyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan keluarga. 8.4 Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku kekerasan). 8.5 Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang. 8.6 Beri pujian kepada keluarga setelah memperagakan. 8.7 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. 9.1 Jelaskan mamfaat menggunakan obat secara teratur 9.2 Jelaskan kepada klien: □ Jenis obat ( nama, warna, bentuk obat) □ Dosis yang tepat untuk klien □ Waktu pemakaian □ Cara pemakaian □ Efek yang akan dirasakan 9.3 Anjurkanklien: □ Minta dan menggunakan obat tepat waktu □ Lapor keperawat/ dokter jika mengalami efek
o Efek yang dirasakan 9.2 Setelah … X pertemuan klien menggunakan obat sesuai program
yang tidak biasa □ Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan obat
2. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI Nama Klien No MR
Tgl
: :
No Dx
Diagnosa Medis Ruangan Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi: halusinasi (lihat/dengar/ penghidu/raba/ kecap)
: :
Perencanaan Tujuan TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Hasil
Intervensi
1. Setelah ...x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan menunjukkan tanda-tanda menggunakan prinsip komunikasi percaya kepada perawat: terapeutik: o Ekspresi wajah bersahabat □ Sapa klien dengan ramah baik verbal o Menunjukkan rasa senang maupun non verbal o Ada kontak mata □ Perkenalkan nama, nama panggilan o Mau berjabat tangan dan tujuan perawat berkenalan o Mau menyebutkan nama □ Tanyakan nama lengkap dan nama o Mau menjawab salam panggilan yang disukai klien o Mau duduk berdampingan □ Buat kontrak yang jelas dengan perawat □ Tunjukkan sikap jujur dan menepati o Bersedia mengungkapkan janji setiap kali interaksi masalah yang dihadapi □ Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya □ Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien □ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien □ Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasinya
2.1 Setelah ... x interaksi klien menyebutkan: o Isi o Waktu o Frekuensi o Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi
2.1.1
Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap 2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (*dengar/lihat/penghidu/raba/kecap) , jika menemukan klien yang sedang halusinasi: □ Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kec ap) □ Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminiya □ Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) □ Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama □ Katakan bahwa perawat akan membantu klien 2.2.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien: □ Isi , waktu dan frekuensi
TUK 3: Klien dapat mengontrol halusinasinya
2.2 Setelah ... x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi: o Marah o Takut o Sedih o Senang o Cemas o Jengkel 3.1 Setelah ...x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasi. 3.2 Setelah ...x klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi. 3.3 Setelah ...x klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/ kecap). 3.4 Setelah ...x klien melaksanakan cara yang
terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang) □ Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi 2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. 2.2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut. 2.2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll). 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien, □ Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian □ Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut. 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi: □ Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau dengar/lihat/ penghidu/raba/kecap
telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya. 3.5 Setelah ...x klien mengikuti terapi aktivitas kelompok
TUK 4: Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
pada saat halusinasi terjadi). □ Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya □ Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun. □ Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi. 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih 3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian 3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi 4.1 Setelah … x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk keluarga menyatakan setuju pertemuan (waktu, tempat, dan topik). untuk mengikuti pertemuan 4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat dengan perawat. pertemuan keluarga/kunjungan rumah) 4.2 Setelah ...x interaksi keluarga □ Pengertian halusinasi menyebutkan pengertian, □ Tanda dan gejala halusinasi tanda dan gejala, proses □ Proses terjadinya halusinasi. terjadinya halusinasi dan □ Cara yang dapat dilakukan klien tindakan untuk dan keluarga untuk memutus mengendalikan halusinasi halusinasi. □ Obat-obatan halusinasi.
TUK 5: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
5.1 Setelah ...x interaksi klien menyebutkan: o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Nama, warna, dosis, efek samping obat 5.2 Klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. 5.3 Interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter
□ Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi). □ Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah. 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat. 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat. 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter. 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
Tgl
NamaKlien
:
Diagnosa Medis
:
No MR
:
Ruangan
:
No Dx
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Defisit diri
Tujuan
perawatan TUM: Klien dapat mandiri dalam perawatan diri TUK: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Kriteria Hasil 1. Dalam ... kali interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Wajah cerah, tersenyum. o Mau berkenalan o Ada kontak mata o Menerima kehadiran perawat o Bersedia menceritakan perasaannya.
2. Klien mengetahui 2. Dalam … kali interaksi klien pentingnya perawatan menyebutkan : diri o Penyebab tidak merawat diri. o Manfaat menjaga perawatan diri. o Tanda-tanda bersih dan rapi.
Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya: □ Beri salam setiap berinteraksi □ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan □ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi. □ Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien. □ Buat kontrak interaksi yang jelas □ Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati □ Penuhi kebutuhan dasar klien. 2. Diskusikan dengan klien : □ Penyebab klien tidak merawat diri □ Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik, mental dan sosial. □ Tanda-tanda perawatan diri yang baik □ Penyakit dan gangguan kesehatan yang bias dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat.
o Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan. 3. Klien mengetahui 3.1 Dalam ... kali interaksi klien cara-cara melakukan menyebutkan frekuensi perawatan diri menjaga perawatan diri: o Frekuensi mandi o Frekuensi gosok gigi o Frekuensi keramas o Frekuensi ganti pakaian o Frekuensi berhias o Frekuensi gunting kuku 3.2 Dalam ... kali interaksi klien menjelaskan cara menjaga perawatan diri : o Cara mandi o Cara gosok gigi o Cara keramas o Cara berpakaian o Cara berhias o Cara gunting kuku 4. Klien 4. Dalam ... kali interaksi klien melaksanakanperawata mempraktekkan perawatan n diri dengan bantuan diri dengan dibantu oleh perawat perawat o Mandi o Gosokgigi o Keramas o Ganti pakaian o Berhias
3.1 Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama ini: □ Mandi □ Gosok gigi □ Keramas □ Berpakaian □ Berhias □ Gunting kuku 3.2 Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan benar : □ Mandi □ Gosok gigi □ Keramas □ Berpakaian □ Berhias □ Gunting kuku 3.3 Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif 4.1 Bantu klien saat perawatan diri : □ Mandi □ Gosok gigi □ Keramas □ Ganti pakaian □ Berhias □ Gunting kuku 4.2 Beri pujian setelah klien selesai
o Gunting kuku 5
melaksanakan perawatan diri
Klien dapat 5. Dalam ... kali interaksi klien 5.1 Pantau klien dalam melaksanakan melaksanakan melaksanakan praktek perawatan diri : perawatan diri secara perawatan diri secara mandiri: □ Mandi mandiri. o Mandi 2X sehari □ Gosok gigi o Gosok gigi sehabis makan □ Keramas o Keramas 2X seminggu □ Ganti pakaian o Ganti pakaian 1X sehari □ Berhias o Berhias sehabis mandi □ Gunting kuku o Gunting kuku setelah 5.2 Beri pujian saat klien melaksanakan mulai panjang perawatan diri secara mandiri.
6. Klien mendapatkan 6.1 Dalam ... kali interaksi 6.1 Diskusikan dengan keluarga : dukungan keluarga keluarga menjelaskan cara□ Penyebab klien tidak melaksanakan untuk meningkatkan cara membantu klien dalam perawatan diri perawatan diri. memenuhi kebutuhan □ Tindakan yang telah dilakukan selama perawatan dirinya di rumah sakit dalam menjaga 6.2 Dalam ... kali interaksi □ perawatan diri dan kemajuan yang telah keluarga menyiapkan sarana dialami oleh klien perawatan diri klien: sabun □ Dukungan yang bisa diberikan keluarga mandi, pasta gigi, sikat gigi, untuk meningkatkan kemampuan klien sampo, handuk dan pakaian □ Dalam perawatan diri. bersih, sandal dan alat berhias. 6.2 Diskusikan dengan keluarga tentang: Keluarga mempraktekkan □ Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatan diri pada klien. perawatan diri klien □ Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana tersebut
6.3 Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan keluarga dalam perawatan diri : □ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan perawatan diri □ (mandi, gosokgigi, keramas, gantibaju, berhias dan gunting kuku). □ Ingatkan klien waktu mandi, gogok gigi keramas, ganti baju, berhias, dan gunting kuku). □ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam perawatan diri 6.4 Berikan pujian atas keberhasilan klien.
4. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL Nama Klien
:
Diagnosa Medis
:
No MR
:
Ruangan
:
Tgl
No Dx
Perencanaan Diagnosa Tujuan Keperawatan Isolasi sosial TUM : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
Kriteria Hasil 1. Setelah … kali interaksi klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat: o Wajah cerah, tersenyum o Mau berkenalan o Ada kontak mata o Bersedia menceritakan perasaan o Bersedia mengungkapkan masalahnya
Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dengan: □ Beri salam setiap berinteraksi □ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan □ Tanyakan dan panggilan nama kesukaan klien □ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi □ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien □ Buat kontrak interaksi yang jelas □ Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien 2. Setelah … kali interaksi klien 2.1 Tanyakan pada klien tentang: dapat menyebutkan minimal satu □ Orang yang tinggal serumah / teman penyebab menarik diri : sekamar klien o Diri sendiri □ Orang yang paling dekat dengan klien o Orang lain di rumah / di ruang perawatan o Lingkungan □ Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut □ Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah / di ruang perawatan □ Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang lain
3. Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan social dan kerugian menarik diri
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
3. Setelah …kali interaksi dengan klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya: o Banyak teman o Bisa diskusi o Saling menolong, dan kerugian menarik diri, misalnya: Sendiri Kesepian Tidak bisa diskusi 4. Setelah … kali interaksi klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : o Perawat o Perawat lain o Klien lain o Kelompok
□ Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain 2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain. 2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 3.1 Tanyakan pada klien tentang : □ Manfaat berhubungan sosial □ Kerugian menarik diri 3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarik diri 3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan / berkomunikasi dengan: □ Perawat lain □ Klien lain □ Kelompok 4.3 Libatkan klien dengan Terapi Aktifitas Kelompok Sosialisasi 4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi. 4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
5. Klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial
5. Setelah …kali interaksi klien dapat menjelaskan perasaanya setelah berhubungan sosial dengan: o Orang lain o Kelompok
6. Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosisal
6.1 Setelah … kali pertemuan keluarga dapat menjelaskan tentang : o Pengertian menarik diri o Tanda dan gejala menarik diri o Penyebab dan akibat menarik diri o Cara merawat klien menarik diri 6.2 Setelah … kali pertemuan keluarga dapat mempraktekkan cara merawat klien menarik diri
7. Klien dapat
7.1 Setelah … kali interaksi klien
dibuat 4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktifitas yang dilaksanakan. 5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : □ Orang lain □ Kelompok 5.2 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. 6.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri. 6.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku menarik diri. 6.3 Jelaskan pada keluarga tentang: □ Pengertian menarik diri □ Tanda dan gejala menarik diri □ Penyebab dan akibat menarik diri □ Cara merawat klien menarik diri 6.4 Latih keluarga cara merawat klien menarik diri. 6.5 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. 6.6 Beri motivasi keluarga untuk membantu klien untuk bersosialisasi. 6.7 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di rumah sakit. 7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat
memanfaatkan obat dengan baik
menyebutkan: □ Manfaat minum obat □ Kerugian tidak minum obat □ Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 7.2 Setelah … kali interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 7.3 Setelah … kali interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter
dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara,efek terapi dan efek samping penggunaan obat. 7.2 Pantau klien saat menggunakan obat 7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. 7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 7.5 Ajurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan.
5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM NamaKlien
:
DiagnosaMedis
:
No CM
:
Ruangan
:
Tgl
No. Dx
Diagnosa Keperawatan Gangguan proses pikir : Waham
Perencanaan Tujuan TUM : Klien dapat mengontrol wahamnya TUK: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Kriteria Hasil
Intervensi
1. Setelah …X interaksi klien: o Mau menerima kehadiran perawat di sampingnya. o Mengatakan mau menerima bantuan perawat. o Tidak menunjukkan tandatanda curiga. o Mengijinkan duduk disamping
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien: □ Beri salam □ Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan disukai. □ Jelaskan tujuan interaksi. □ Yakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap menolong dan mendampinginya. □ Yakinkan bahwa kekehasiaan klien akan tetap terjaga □ Tunjukkan siap terbuka dan jujur. □ Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan untuk memenuhinya
2. Klien dapat mengidentifikasi2. Setelah … X interaksi klien: perasaan yang muncul secara o Klien menceritakan ide-ide berulang dalam pikiran klien. dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya.
2. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan pikirannya. □ Diskusikan dengan klien pangalaman yang dialami selama ini termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah dsb. □ Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung /menentang pernyataan wahamnya. □ Katakan perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien.
3. Klien dapat 3. Setelah … X interaksi klien: 3. Bantu klien untuk mengindentifkasi mengidentifikasi o Dapat menyebutkan kebutuhan yang tidak terpenuhi serta stressor/pencetuswahamny kejadian-kejadian sesuai kejadian yang menjadi faktor percentus a. (Triggers Fator) dengan urutan waktu serta wahanya. harapan / kebutuhan dasar □ Diskusikan dengan klien tentang yang tidak terpenuhi seperti: kejadian-kejadian traumatik yang Harga diri, rasa aman dsb. menimbulkan rasa takut, ansietas o Dapat menyebutkan maupun perasaan tidak dihargai. hubungan antara kejadian □ Diskusikan kebutuhan / harapan yang traumatis / kebutuhan tidak belum terpenuhi. terpenuhi dengan wahannya □ Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi kebutuhan dan kejadian yang traumatis. □ Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang meningkatkan pikiran/
perasaan yang terkait wahamnya. □ Diskusikan dengan klien antara kejadian kejadian tersebut dengan wahamnya. 4. Klien dapat mengidentifikas wahamnya
4. Setelah … X interaksi klien: menyebutkan perbedaan pengalaman nyata dengan dengan pengalaman wahamnya.
5. Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
5. Setelah … X interaksi: Klien 5.1 Diskusikan dengan klien pengalamanmenjelaskan gangguan fungsi pengalaman yang tidak menguntungkan hidup sehari-hari yang sebagai akibat dari wahamnya seperti: diakibatkan ide-ide / pikirannya □ Hambatan dalam beinterkasi dengan tidak sesuai dengan kenyataan keluarga seperti: □ Hambatan dalam beinterkasi dengan o Hubungan dengan keluarga orang lain o Hubungan dengan orang □ Hambatan dalam melakukan aktifitas lain sehari-hari. o Aktivitas sehari-hari 5.2 Ajak klien melihat bahwa waham tersebut
4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap) □ Diskusikan tentang pengalaman wahamnya tanpa berargumentasi □ Katakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap pernyataan klien. □ Diskusikan frekuensi, interaksi dan durasi terjadinya waham □ Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang dipersepsikan salah oleh klien.
o Pekerjaan o Sekolah o Prestasi dsb
adalah masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain. 5.3 Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta bantuan apabila wahamnya timbul /sulit dikendalikan. 6. Klen dapat melakukan 6. Setelah … X interaksi 6.1 Diskusikan hobi /aktifitas yang teknik distraksi sebagai klien: melakukan aktifitas yang disukainya. cara menghentikan pikiran konstruktif sesuai dengan 6.2 Anjurkan klien memilih dan melakukan yang terpusat pada minatnya yang dapat aktifitas yang membutuhkan perhatian wahamnya. mengalihkan fokus klien dari dan ketrampilan fisik. wahamnya. 6.3 Ikut sertakan klien dalam aktifitas fisik yang membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang. 6.4 Libatkan klien dalam TAK orientasi realita. 6.5 Bicara dengan klien topik-topik yang nyata 6.6 Anjurkan klien untuk bertanggungjawab secara personal dalam mempertahankan/ menunjukkan kesehatan dan pemulihannya. 6.7 Beri penghargaan bagi setia supaya klien yang positif. 7. Klien mendapat dukungan 7.1 Setelah … X interaksi keluarga 7.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga. dapat menjelaskan tentang : keluarga sebagai pendukung untuk o Pengertian waham mengatasi waham. o Tanda dan gejala waham 7.2 Diskusikan potensi keluarga untuk o Penyebab dan akibat waham membantu klien mengatasi waham.
o Cara merawat klien waham 7.2 Setelah … X interaksi keluargadapat mempraktekan cara merawat klien waham.
8. Klien dapat memanfaatkan 8.1 Setelah …X interaksi klien obat dengan baik. menyebutkan: □ Menaati minum obat □ Kerugian tidak minum obat □ Nama-nama, dosis efek terapi dan efek samping obat 8.2 Setelah … X interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. 8.3 Setelah … X interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.
7.3 Jelaskan pada keluarga tentang: □ Pengertian waham □ Tanda dan gejala waham □ Penyebab dan akibat waham □ Cara merawat klien waham 7.4 Latih keluargacara merawat waham 7.5 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan. 7.6 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di rumah sakit. 8.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama warna, dosis, cara, efek samping penggunaan obat. 8.2 Pantau klien saat penggunaan obat □ Beri pujian jika klien menggunaan obat dengan benar 8.3 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter □ Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidakdiinginkan.
6. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI: HARGA DIRI RENDAH Nama Klien
:
Diagnosa Medis
:
No MR
:
Ruangan
:
Tgl
No. Dx
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Tujuan
Kriteria Hasil
Intervensi
2. Setelah … kali interaksi, klien menunjukkan: o Ekspresi wajah bersahabat, o Menunjukkan rasa senang, o Ada kontak mata, o Mau berjabat tangan, o Mau menyebutkan nama, o Mau menjawab salam, o Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan o Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : □ Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. □ Perkenalkan diri dengan sopan. □ Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang di sukai klien. □ Jelaskan tujuan pertemuan □ Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. □ Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi aspek posiif dan kemampuan yang dimiliki.
2. Setelah …kali interaksi klien menyebutkan: o Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien. o Aspek positif keluarga. o Aspek positif lingkungan.
2.1 Diskusikan dengan klien tentang : □ Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga dan lingkungan. □ Kemampuan yang dimiliki klien. 2.2 Bersama klien buat daftar tentang : □ Aspek positif klien, keluarga dan lingkungan. □ Kemampuan yang di miliki klien. 2.3 Beri pujian yang realitis dan hindarkan memberi penilaian negatif.
3. Klien dapat menilai
3. Setelah … kali interaksi klien
3.1 Diskusikan dengan klien kemampuan
Gangguan konsep TUM : Klien memiliki diri : harga diri konsep diri yang positif rendah TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan.
menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.
4. Setelah ... kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian.
5. Klien melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat.
5. Setelah … kali interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat.
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
6. Setelah … kali interaksi klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
yang dapat dilaksanakan. 3.2 Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya. 4.1 Rencanakan bersama aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien : □ Kegiatan mandiri □ Kegiatan bantuan 4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien. 4.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan. 5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan. 5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien. 5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. 5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang. 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah. 6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat. 6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
7. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO BUNUH DIRI
Tgl
NamaKlien
:
DiagnosaMedis
:
No CM
:
Ruangan
:
No. Dx
Diagnosa Keperawat an Resiko bunuh biri
Perencanaan Tujuan TUM: Klien tidak mencederai diri. TUK: 3. Klien dapat membina hubungan saling percaya
2. Klien dapat terlindung dari perilaku bunuh diri
5. Klien dapat mengekspresikan perasaannya
Kriteria Hasil 1. Setelah … kali interaksi klien menunjukkan: o Ekspresi wajah bersahabat, ada kontak mata, o Mau berjabat tangan, o Mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, o Klien mau duduk berdampingan dengan perawat dan o Mau mengutarakan masalah yang dihadapi. 4. Setelah ... kali interaksi klien tidak mengambil benda-benda yang berbahaya, berada di tempat yang aman dan terpantau oleh perawat
3. Setelah ... x interaksi klien mau mengutarakan masalah yang dialaminya; mampu mengungkapkan keraguan, ketakutan, dan
Intervensi 1.1 Perkenalkan diri dengan klien 1.2 Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal. 1.3 Bicara dengan tegas, jelas, dan jujur. 1.4 Bersifat hangat dan bersahabat. 1.5 Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat
4.1 Jauhkan klien dari benda-benda yang dapat membahayakan (pisau, silet, gunting, tali, kaca, dll). 4.2 Tempatkanklien di ruangan yang tenang dan selalu terlihat oleh perawat 4.3 Awasi klien secara ketat setiap saat. 3.1 Dengarkan keluhan yang dirasakan. 3.2 Bersika pempati untuk meningkatkan ungkapan keraguan, ketakutan dan keputusasaan.
keputusaannya; mampu mengungkapkan harapannya; mampu menceritakan arti penderitaan dan kematian; mampu menunjukkan keinginan untuk hidup
4. Klien dapat meningkatkan harga diri
7. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif
3.3 Beri dorongan untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana harapannya. 3.4 Beri waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan, kematian, dan lain-lain. 3.5 Beri dukungan pada tindakan atau ucapan klien yang menunjukkan keinginan untuk hidup. 6. Setelah ... x interaksi klien menyadari 6.1 Bantu untuk memahami bahwa klien dapat kemampuannya dalam mengatasi mengatasi keputusasaannya. keputusaan, dapat memanfaatkan 6.2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal potensi diri, dapat memanfaatkan individu. sumber-sumber yang bisa digunakan 6.3 Bantu mengidentifikasi sumber-sumber untuk mengatasi keputusaannya. harapan (misal: hubungan antar sesama, keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan). 5. Setelah ... kali interaksi klien dapat 5.1 Ajarkan untuk mengidentifikasi menyebutkan pengalaman-pengalaman pengalaman-pengalaman yang yang menyenangkan, keberhasilanmenyenangkan setiap hari (misal: berjalankeberhasilan yang telah dialami, hal-hal jalan, membaca buku favorit, menulis yg dilakukan saat mengalami kegagalan suratdll.). dan cara menghadapinya sehingga 5.2 Bantu untuk mengenali hal-hal yang ia cintai berhasil, klien mau berbagi dengan dan yang ia sayang, dan pentingnya terhadap orang lain mengenai masalahnya. kehidupan orang lain, mengesampingkan tentang kegagalan dalam kesehatan. 5.3 Beri dorongan untuk berbagi keprihatinan pada orang lain yang mempunyai suatu masalah dan atau penyakit yang sama dan telah mempunyai pengalaman positif dalam mengatasi masalah tersebut dengan koping yang efektif.
6. Klien dapat menggunakan dukungan sosial
8. Setelah … kali interaksi klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada di sekitar, mau melakukan konseling
9. Klien dapat 7. Setelah … kali interaksi klien mau menggunakan minum obat sesuai instruksi, mengerti obat dengan benar manfaat obat yang diminum, dan efek dan tepat sampingnya.
8.1 Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstenal individu (orang-orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang dianut). 8.2 Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama). 8.3 Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal: konseling pemuka agama). 7.1 Diskusikan tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat). 7.2 Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, dosis, cara, waktu). 7.3 Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang dirasakan. 7.4 Beri reinforcement positif bila menggunakan obat dengan benar
