IDENTITAS PKBM KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
:
Tanggal
:
FORM PKBM /
/
1 IDENTITAS PKBM
a Nama PKBM
:
b NILEM
:
c Alamat Lembaga
:
(bagi yang sudah punya NILEM) RT
RW
Desa/Kelurahan :
Kode Pos
Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Negara : Kategori Wilayah
:
1) Perdesaan 2) Perkotaan
Sifat Wilayah
:
1) Pesisir 2) Pegunungan 3) Kepulauan 4) Perbatasan 5) Terpencil
d No Telpon PKBM
:
e Akses Internet
:
6) Lainnya, sebutkan
Alamat email
:
Website http://
:
f Status PKBM
:
g Status Kepemilikan Akte Pendirian PKBM
: :
-
1) Negeri
:
Instansi yang mengeluarkan
:
:
:
/
/
/
/
/
/
No.
No. Tanggal
Instansi Pemberi Ijin
2) Swasta
No.
Tanggal
h Izin Operasional
-
1). Pemerintah Daerah 2). Yayasan/ormas 3). Lainnya, sebutkan Tanggal
Notaris atau izin Pendirian PKBM
No Fax
01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :
:
Tahun Berdiri i Akreditasi Lembaga
1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi
SK Akreditasi Terakhir
No. Tanggal
j Jumlah Program Terakreditasi
/
/
:
k Nomor Rekening Bank
No.
Nama Bank Rekening Atas Nama l Jenis Program yang dilaksanakan
:
01) Pendidikan Keaksaraan 02) Peningkatan Budaya Baca 03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan
m Jumlah Tenaga Kependidikan( pengelola)
orang
n Jumlah Tenaga pendidik ( Tutor )
orang
Jumlah Peserta Didik
04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan
orang
Status bangunan PKBM o Tanah yang dimiliki
1) milik PKBM 2) sewa 3) pinjam 01) 1 bidang 02) lebih dari 1 bidang, sebutkan
Luas Tanah keseluruhan
m2
p Jumlah Bangunan yang dimiliki
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Bangunan seluruhnya
m2
* Khusus PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya.
q Nama Yayasan/Ormas/lainnya Nama Ketua Alamat Yayasan RT Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Yayasan
RW Kode Pos
Desa/Kelurahan
HP:
No.
Akte Pendirian Yayasan
Tanggal
/
r
Sumber Listrik
1) Tidak Ada
s
Daya
1) < 900Watt
2) PLN
/ 3) Diesel
2) 900-2200 Watt
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt
2 RINCIAN BANGUNAN
No
Kode Ruang (Pemberian Lembaga)
(1)
(2)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nama Ruangan
Kode Prasarana
Panjang (meter)
Lebar (meter)
(3)
(4)
(5)
(6)
Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/produksi Ruang Taman Bacaan Masyarakat Ruang Penjaga/satpam Ruang Ibadah Ruang Dapur Ruang MCK Lab Bahasa Lab Komputer Outlet
Kondisi Atap
Dinding
Kusen
Pondasi
Lantai
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Jumlah Ruangan
Kolom (7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan
3 SARANA
Nomor (1)
Jumlah
Nama Sarana
Keterangan
(2)
(3)
(4)
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kursi tamu Meja/kursi sekretariat Lemari Sekretariat Meja/kursi belajar Meja/kursi keterampilan Papan Tulis Komputer Printer CD Pembelajaran TV CD Player LCD Proyektor Mesin Faksimile Telepon Alat Keterampilan Kendaraan Operasional Bahan Ajar Keaksaraan Bahan Ajar Paket A
20 21 22
Bahan Ajar Paket B Bahan Ajar Paket C Bahan Ajar Keterampilan
23
Bahan Ajar PUG
24 Lainnya ……
25
4 BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir ) No (1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tahun (2)
Jenis Bantuan (3)
Sumber Bantuan (4)
Besar Bantuan (5)
Dana Pendamping (6)
Peruntukan Dana
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan PKBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
………………………,………………………..20… Pimpinan lembaga PKBM / Atas nama Kepala
)* Dibubuhi cap/stempel Lembaga PKBM
(………………………………………………..…….)
(7)
(12)
FORMULIR PESERTA DIDIK PKBM /
Tanggal:
F-PD PKBM
/
1 IDENTITAS PKBM a Nama PKBM
:
b NILEM
:
c Alamat
:
d Kecamatan
:
e Kabupaten/Kota
:
f
Provinsi
(bagi yang sudah punya NILEM)
:
2 IDENTITAS PESERTA DIDIK a Nama Lengkap
:
b Jenis kelamin
1) Laki-laki 2) Perempuan
c NISN d NIK e Tempat, Tanggal Lahir f
,
:
/
/
Alamat RT
RW
Desa/Kelurahan :
Kode Pos
Kecamatan : Kabupaten/Kota : g No Telepon
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Konghucu 99) Lainnya
i
Pekerjaan
:
j
Pendidikan Terakhir
:
k Jenis Program yang diikuti
l
HP:
:
h Agama
:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD < kelas 3, 03) Putus SD > kelas 3 04).SD Sederajat. 05).SMP Sederajat. 06).SMA Sederajat 07).Perguruan Tinggi
01) Pendidikan Keaksaraan 02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan
Identitas Orang Tua/Wali - Nama Ayah
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Penghasilan bulanan - Nama Ibu
: :
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Penghasilan bulanan
:
m Berkebutuhan Khusus
:
Tahun Lahir 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,-
2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-
3) Lebih dari Rp2.000.000,-
Tahun Lahir )* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,-
2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,-
3) Lebih dari Rp2.000.000,-
1) Tuna Netra 2) Tuna Rungu 3) Tuna Wicara 4) lainnya
Responden, ………………………,………………………..20…
(.……………………………………………………)
Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls
Page 1
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Data Individu Pendidik dan Tenaga Kependidikan *) Tenaga
No
Nama Lengkap
***)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Status
Kepegawaian Pendi- Kependi- Masa Kerja L/P dik **) dikan (tahun) Non PNS
PNS
Gol (Jika PNS)
Usia (tahun)
Pendidikan Terakhir ****)
Pelatihan Pengelolaan PAUD Sudah
Belum
*) Jika pendidik merangkap sebagai tenaga kependidikan, agar mengisi kolom pendidik dan kolom tenaga kependidikan. **) Diisi dengan angka: 1 = Guru Tetap (PNS); 2 = Guru Tetap (Yayasan); 3 = GTT (Guru Tidak Tetap) Honor Lembaga; 4 = GTT Honor Pusat; 5 = GTT Honor Daerah ***) Diisi dengan angka: 1 = Kepala Satuan PAUD; 2 = Tenaga Administrasi ****) Diisi dengan angka: 1 = SMP/Sederajat; 2 = SM Keguruan; 3 = SM Non Keguruan; 4 = D1/D2/D3 Keguruan; 5 = D1/D2/D3 Non Keguruan, 6 = D4/S1 Keguruan; 7 = D4/S1 Non Keguruan; 8 = S2/S3 Keguruan; 9 = S2/S3 Non Keguruan.
Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls
Page 1
IDENTITAS TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM) KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
:
Tanggal
:
FORM TBM /
/
1 IDENTITAS TBM
a Nama TBM
:
Jenis TBM
1)TBM Konvensional 2) TBM Ruang Publik 3)TBM Mobile
b Alamat TBM
: RT
RW
Desa/Kelurahan :
Kode Pos
Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Negara : :
Kategori Wilayah
1) Perdesaan 2) Perkotaan
Sifat Wilayah
1) Pesisir 2) Pegunungan 3) Kepulauan 4) Perbatasan 5) Terpencil 9) Lainnya, sebutkan
c No Telpon
:
d Akses Internet
:
Alamat email
:
Website http://
:
e Status Kepemilikan
:
f Ijin Operasional
:
-
No Fax
-
01) Ada 02) Tidak Ada 03) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :
1) Perorangan 2). PKBM 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan No. Tanggal
/
/
:
Instansi Pemberi Ijin g Nomor Rekening Bank
No.
Nama Bank Rekening Atas Nama h Jumlah Pengelola
orang
Luas Bangunan
m2
* Khusus TBM berada dibawah PKBM/Yayasan/ormas/Lainnya.
k Nama PKBM/Yayasan/Ormas/lainnya Ketua Alamat PKBM/Yayasan RT
RW
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara HP:
Nomor Telepon Akte Pendirian
No. Tanggal
l
Sumber Listrik
m Daya
/
1) Tidak Ada 1) < 900Watt
2) PLN
/ 3) Diesel
2) 900-2200 Watt
4) Tenaga Surya
5) PLN & Diesel
9) Lainnya
3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt
Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls
Page 1
2 SARANA
Nomor (1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 18
Jumlah
Nama Sarana
Keterangan
(2)
(3)
(4)
Meja Kursi pengelola Komputer Printer CD Pembelajaran TV Mesin Faksimile LCD Proyektor Rak /almari Bahan Bacaan Bahan Bacaan ( Non Buku Se Komputer Lainnya
3 BANTUAN / BLOCK GRANT (3 tahun terakhir) No (1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tahun (2)
Jenis Bantuan (3)
Sumber Bantuan (4)
Besar Bantuan
Dana Pendamping
(5)
(6)
Peruntukan Dana (7)
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan TBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
………………………,………………………..20… Pimpinan TBM / Atas nama Kepala
)* Dibubuhi cap/stempel TBM
(………………………………………………..…….)
Final Instrumen Pendataan DIKMAS.xls
Page 2
