YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM PASCASARJANA Jl. Dinoyo 42-44, Telp. (031) 5678478 psw. 202,185 Surabaya 60265
KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA TAHUN AKADEMIK ………../…………. 1.
Nama Lengkap
: _________________________________________________
2.
NIP/No. Yayasan
: _________________________________________________
3.
Sumber Biaya Pendidikan
: Sendiri/Sponsor*
4.
Program yang akan diikuti
: MM/MPBI/Doktor Ilmu Manajemen
5.
Perguruan Tinggi/Lembaga tempat bekerja
: _________________________________________________
6.
Alamat PT/Lembaga tempat bekerja
: _________________________________________________
7.
Alamat asal Calon Mahasiswa yang segera dapat dihubungi
: _________________________________________________ ______________kode pos _________Tlp/HP____________
8.
Alamat di Surabaya (kalau ada)
: _________________________________________________ ______________kode pos _________ Tlp/HP____________
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
KELENGKAPAN (ASLI DAN COPY)** Formulir Lamaran yang sudah ditandatangani Salinan ijasah sarjana yang telah dilegalisir Salinan transkrip sarjana yang telah dilegalisir Daftar karya ilmiah yang pernah ditulis*** Surat pernyataan kesanggupan membayar sendiri/sponsor Penilaian kelayakan akademik dua orang Bukti karya ilmiah yang dianggap terbaik (satu judul saja) *** Ide Penelitian*** Surat kesehatan Pas foto hitam putih ukuran 3 cm x 4 cm Informasi akademik lain (TOEFL,TPA, dsb) *** Foto copy kwitansi biaya pendaftaran Mahasiswa Baru MM/MPBI/Doktor Ilmu Manajemen Tahun Akademik ……../…….. SK kepangkatan terakhir bagi PNS/SK pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan, bagi yang sudah bekerja *** Amplop beralamat pelamar dan berperangko cukup
*) Coret yang tidak perlu **) Kelengkapan tersebut mohon diberi nomor urut, diurutkan dan dimasukkan ke dalam amplop coklat. Berkas kelengkapan tidak bisa diminta kembali. ***) Apabila ada Diperiksa Tanggal :-----------------------------------Nama : ----------------------------------Tanda tangan pemeriksa
FORMULIR LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA 1.
Program yang akan diikuti
: MM/MPBI/Doktor Ilmu Manajemen*
2.
Nama lengkap
: _________________________________________________
3.
Tempat dan Tanggal Lahir
: _________________________________________________
4.
Jenis Kelamin
: _________________________________________________
5.
Agama
: _________________________________________________
6.
Status
: _________________________________________________
7.
Jabatan sekarang Pangkat/Golongan
: _________________________________________________
8.
NIP/No. Yayasan
: _________________________________________________
9.
Institut/Perguruan Tinggi/Lembaga/ Dinas tempat bekerja
: _________________________________________________
10. Alamat Kantor
: _________________________________________________ ______________kode pos ____________telepon_________
11. Alamat Rumah
: _________________________________________________ ______________kode pos ____________telepon_________
12. Alamat E-mail & media sosial (FB/Twitter/Linkedin, dll) : __________________________________ 13. Pendidikan Tinggi NO
:
UNIVERSITAS/INSTITUT
BIDANG STUDI
TGL MASUK
TGL LULUS
GELAR
IPK
1. 2. 3. 4. 5. 14. Pengalaman Kerja NO
: JABATAN
INSTITUSI
Dari tahun…. sampai dengan tahun….
1. 2. 3. 4. 5. (optional) 15. Banyaknya karya ilmiah selama tiga tahun belakangan ini : …. buah, sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut : Judul, sifat karya ilmiah (Laporan Penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi), penerbit, tahun (Lampirkan daftar tersendiri (apabila ada)). *)
Coret yang tidak perlu
16. Nama, Jabatan dan alamat pemberi rekomendasi tentang kelayakan akademik : NO 1. 2.
NAMA LENGKAP
17. Sumber biaya yang diharapkan
JABATAN
ALAMAT
: Sendiri/Sponsor*)
18. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat: Nama : ______________________________________________________ Alamat
: __________________________________Kode Pos:____________
No.Telp.
: ______________________________________________________
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Lembaga/Instansi,
Tanda tangan dan nama
Pelamar,
Tanda tangan dan nama
KETERANGAN: *)Coret yang tidak diperlukan (FORMULIR INI DAPAT DIFOTOCOPY SENDIRI)
Berikut adalah alamat saya untuk kepentingan surat menyurat (harap diisi dengan jelas, bagian ini akan ditempel di sampul surat).
Kepada Yth _________________________ _____________________________ _____________________________ _______________Kode Pos______
Kepada Yth _________________________ _____________________________ _____________________________ _______________Kode Pos______
DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI (3 Tahun Terakhir) KARYA ILMIAH: NO
Judul Karya Ilmiah
Bidang
Sifat
Tahun
Bidang
Sifat
Tahun
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
KEGIATAN IMIAH: NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Judul Karya Ilmiah
PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Lengkap
: ____________________________________________
NIP/No. Yayasan
: ____________________________________________
Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
Perguruan Tinggi/Lembaga tempat bekerja
: ____________________________________________
menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya tahun akademik ………./……… 1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya 2. Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya
Mengetahui/Menyetujui (Orang tua/Sponsor)
_________,___________ Pelamar,
___________________
__________________
Nama dan tanda tangan Cap Perusahaan (jika ada)
Nama dan tanda tangan
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian: Penilaian kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai.
1. Nama Lengkap
: _____________________________________________________
2. NIP/No. Yayasan
: _____________________________________________________
3. Program studi yang akan : MM/MPBI/Doktor Ilmu Manajemen*
diikuti
4. Lamanya mengenal pelamar: a.
Sebagai bawahan
: selama……..tahun
b.
Sebagai mahasiswa : selama……..tahun
c.
Sebagai kolega
: selama……..tahun
5. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuankemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesusai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
Kriteria A. KEMAMPUAN AKADEMIK (1)
MINAT
Sangat Kurang
Kurang
Cukup
Baik
Sangat Baik
Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis). Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(4)
Minat dan kebiasaan membaca
X
X
X
X
X
(5)
Produktivitas kerja (dilihat dari karyakarya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
X
X
X
X
X
(6)
Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi.
X
X
X
X
X
(7)
Kecermatan dalam bekerja.
X
X
X
X
X
(8)
Kesanggupan bekerja secara mandiri.
X
X
X
X
X
(2) (3)
*)
DAN
Coret yang tidak perlu
B. KEMAMPUAN PRIBADI Sangat Kurang
Baik
Sangat Baik
X
X
X
X
X
X
X
Kurang
Cukup
X
X
X
(1)
Motivasi kerja
(2)
Ketangguhan kesulitan
(3)
Displin
X
X
X
X
X
(4)
Tanggung jawab
X
X
X
X
X
(5)
Otoaktivitas/Inisiatif
X
X
X
X
X
(6)
Kreativitas
X
X
X
X
X
(7)
Kepercayaan pada diri sendiri
X
X
X
X
X
(8)
Penyesuaian
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
dalam
menghadapi
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL (1) Kesediaan bekerjasama (2)
Kesediaan membantu
(3)
Penghargaan
terhadap
nilai/etika
akademik (4)
Kejujuran
6.
Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a.
Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon dituliskan) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
b.
Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon dituliskan) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
7.
Pemberi Rekomendasi: a.
Nama (dengan gelar)
: ________________________________________________
b.
Jabatan
: ________________________________________________
c.
Alamat
: ________________________________________________
Pemberi Rekomendasi,
______________________ Nama dan tanda tangan
*) Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon.
