A tudat és a gondolkodás zavarai Dr. Tölgyes Tamás Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika
Pszichopatológia
Kóros lelki jelenségek, a magatartás zavarainak tudománya Kóros megnyilvánulásokat tárgyalja a lelki élet „logikája” szerint, ill. a gyakrabban előforduló tünetcsoportokat is leírja. A pszichiátriai diagnosztika alapja. A pszichés élet jelenségei csak a többi jelenséggel összefüggésben nyerik el egészleges értelmüket, nem igazán szemlélhetők elszigetelten. Egyes jelenségek a vizsgálatukra szolgáló módszerek körülhatárolhatósága miatt viszonylagosan önálló egységeknek tekinthetők.
Tudat
A valóságnak sajátos, személyes történeti téridő rendszerben megjelenített jelenléte, átélése, a múltbeli tapasztalatoknak a jövőre vonatkozó tevékeny, alkotó felhasználásával. Lehetővé teszi a beáramló ingerek feldolgozását, a külvilág megismerését, értékelését, az erre való visszahatást, az Én és a Külvilág elkülönítését. A tudatos jelenségek folyamatos átélés és értékelés mellett mennek végbe.
A tudat feltétele és aspektusai
éberség: az agytörzs jól meghatározott struktúráinak, a diffúz aktiváló rendszernek a működéséhez kötött (ép agytörzsi felszálló retikuláris rendszer) aktiváció: készenléti állapot a környezeti ingerek befogadására (vigilancia) integráció: a tudattartalmak összerendezettsége (logikai rend, „belső figyelem” működése)
A vigilitás normál variációi, ép tudati működés
alvás csökkent aktivációs szint (fáradtság, szer-hatás) fokozott aktivációs szint (szerfogyasztás, szorongás extatikus állapot, nagyfokú izgatottság
Yerkes-Dodson törvény (Optimum-törvény)
A tudati vigilitás zavarai
kábultság: csapongó, szóródott figyelem, ingerek, helyzetek felfogása megnehezül szomnolencia: magára hagyva álomba merül, de ingerekre ébreszthető szopor: csak erőteljes fájdalom-ingerekre ébreszthető, reflexek kiválthatók kóma: fájdalom-ingerekre sincs reakció, kóros reflexek areflexiás, atóniás állapot Vigilitás kóros fokozódása: élénk, izgatott, felgyorsult, exaltáció, extázis
A tudati integráció zavarai - ép vigilitás mellett
Tudatszűkült állapot Tudatszétesés - elfogultság - laza tudatállapot - rövidzárlat - dekoncentráció - explózió (szórakozottság) - konfúzió (kuszaság) - inkoherencia - amentia
Tudatszűkült állapotok - 1
A szűkültség mértékétől függően károsodik a külvilággal való kapcsolat. Elfogultság: affektivitás, érzelmek tudatszűkítő hatása (pl. hozzátartozó betegsége) Rövidzárlat: Hosszabb időn keresztül érvényesülő negatív indulat veszi át a magatartás vezérlését, nagy indulati töltéssel bíró személyes törekvés valósul meg a megfontolás, tudatos mérlegelés, és a személyiség megkerülésével. Hirtelen, ötletszerűen betörő cselekvés az érzelmi feszültség logikájának megfelelően (Édes Anna, leányanyák gyermek-gyilkossága, stb.)
Tudatszűkült állapotok - 2
pszichés sokk-állapotok: explozív reakció, pánikreakció, pszichogén stupor, fúga – Az affektus megfontolás nélkül fordul át elemi erejű cselekvésbe, vagy gátoltságba
Laza tudatállapotok
szórakozottság, dekoncentráció Kuszaság, konfúzió: fáradékony, szórakozottsághoz hasonlóan nincs jelen az adott szituációban, kontaktust felveszi, de könnyen elréved, elkalandozik, tematika bizarrá, oda nem illővé válik, de felszólításra visszatér az eredeti témához. inkoherencia: a tudattartalmak kapcsolata felbomlik amentia: teljes tudatszétesés, éber, de saját személyre is hiányos orientáció. A tudattartalmak áramlása semmilyen rendet nem követ, a mondatok struktúrája is felbomlik. Pszichomotóriumban: gátoltság, agitáltság, tanácstalanság
Tudatborulások - 1 A tudat vigilitásának és integrációjának együttes zavarai oneroid állapot: az érzékelés, és a képzelet közti határ elmosódik, álomszerűen sejtelmes, olykor félelmetes, máskor emelkedetten csodálatos élmények (sch, epi, drog-abúzusok) homályállapotok (tenebrositas): - rendezett homályállapot: a helyzet egészének felismerésére képtelen, de saját személyére, környezetére való orientáció megtartott, viselkedése részleteiben rendezett, összességében nem racionális szempontok, hanem ösztönszerű munkamódok vezérlik (epi, disszociatív kórképek)
Tudatborulások - 2 - rendezetlen homályállapotok: A valósággal való adekvát kapcsolat elvész, vagy nagymértékben csökken. Érzékcsalódások, valóságként megélt fantáziaképek uralják. A képzetek, észleletek, érzékcsalódások közötti különbségek elmosódnak, érzelmek szélsőségesek, inadekvátak, a viselkedés agresszív lehet. Célirányos cselekvések nincsenek. delírium: A tudatborulás legmélyebb formája, érzetek és képzetek között nem tud különbséget tenni, érzékcsalódások uralják. Általában félelemkeltő látási, hallási hallucinációk, alkoholos delíriumban haptikus is (delírium tremens, magas lázzal járó fertőző és anyagcsere-betegségek
A tudat struktúrája
Tudatos tartalmak: a szubjektum számára elérhetők. Tudatelőttes mozzanatok: közvetlenül nem ragadhatók meg, de pl. irányított fantáziálással, hipnózisban a tudatba lehet hívni. Tudattalan folyamatok: rejtve maradnak a tudat számára, csak különleges eljárással (szabad asszociáció) közelíthetők meg.
Én-tudat (szubjektum)
Ösztönén – Én – Felettes Én (Freud) Szubjektív és objektív szelf (Kelly) Mai szociálpszichológiai nézetek: - Reális én - Önkép - Én-ideál (ideális én) Reális – negatív – pozitív önkép. – Az énstruktúra zavarai – Kognitív disszonancia – az én védekező mechanizmusai – Kognitív vulnerabilitás.
Én-identitás zavarai - 1
Inkább a gondolkodászavarokhoz állnak közel. deperszonalizáció: Az Én szubjektív megélésének hiánya, énidentitás-zavar, önmagát idegenszerűen élheti meg, mintegy kívülről látja. Gyakran társul a külvilág megváltozottságának élményével (derealizáció) ego-schisis: Saját Énje egyes részeit más személyekre ruházza, vagy saját teste egyes részeit más személyeknek hiszi (transitivismus). Több példányban van jelen, ő nem az, akinek tartják, meghalt már, nem létezik, stb.
Én-identitás zavarai - 2
A testi önazonosság izolált zavara: valamely testrészét idegenként élheti meg – pszichotikus depresszió, Cotard-szindróma, organikus károsodás, szubdomináns parietális lebeny károsodása dismorphophobia: A testi élmény megváltozása, valamely (ép) testrészét torznak, csúfnak, elfogadhatatlannak éli meg (anorexia, koro, plasztikai műtétek)
A valóság átélésének egészleges zavarai – 1. Az élménymező protopátiás alakváltása: a külvilág és az én határai elmosódnak, érzetek és képzetek összeolvadnak, belső élményeit is külső történésként élheti meg. A belső élményeket a diszkurzív gondolkodást nélkülöző analógiás-szimbólikus (dereisztikus) gondolkodás vezérli. A tudat vigilitása nem, de az integráció csökken. - Tréma: megváltozik az élményszínezet, az aktívan uralható élménymező beszűkül. Bizonytalan várakozás, szorongás .
A valóság átélésének egészleges zavarai -2. - apophaenia: képtelen az objektív állásfoglalásra, a vonatkoztatási rendszerek (élményszerű) változtatására. Én-központú, minden rá vonatkozik, mindennek jelentése van számára (ptolemaioszi fordulat). Tévely-észrevevések, sugallatok, énhatárok elmosódnak. - Apokaliptikus élménymód: színes, kozmikus mélységű, nagy érzelmi telítettséggel, feszültséggel járó pszichotikus tünetek. - Aszintaktikus élménymód: az én filmvászonhoz hasonló passzivitása, illetettség hiánya. - Terminális stádium: élménymező nivellálódása
A valóság átélésének egészleges zavarai – 3.
Tévely (Wahn): tévelyhangulat, révület, valóságérzékelés globális megváltozottsága, énélmény gyakori zavara. Derelalizáció: a világ furcsa, idegen, megváltozott, minden ua., mégis más, eltávolodott stb. Macropsia – micropsia – metamorphopsia – porropsia Időélményzavar „Déjà vu” – „jamais vu”
Gondolkodás - 1
Az információfeldolgozás magasabb szintjeit összefoglalóan gondolkodásnak nevezzük. Alapjelensége az asszociáció, vagyis, a képzetek és fogalmak célszerű, produktív összekapcsolása Fogalomalkotás: Az agy szimbólumokat alkot, a további műveleteket ezekkel hajtja végre. Ítéletalkotás: Kijelentések, fogalmak egymáshoz viszonyítása, és a köztük lévő összefüggések megállapítása. Az ítéleteket a valósággal összemérve hitelesítjük. Következtetés: Ítéletek összekapcsolásával új ítéletek, felismerések alakíthatók ki.
Gondolkodás - 2
személyiség-közeli: személyes eredetű, természetű és színezetű, a gondolat-folyamat egyedi jellegű. személyiség-távoli: A képzetek és fogalmak közkincset képeznek, alkalmazásuk és a műveletek megfelelnek a logikai szabályoknak, társadalmi szokásoknak. katathymia: Személyiség-közeli gondolkodás túlsúlya a logika háttérbeszorulásával. Érzelmileg vezérelt, gyakran pontosan meg sem fogalmazott igények határozzák meg a képzetáramlást a gondolkodás, élményvilág, affektív torzulása. Diszkurzív vs. Animisztikus-dereisztikus gondolkodás
A képzet- és fogalomalkotás zavarai
eidetikus képesség: A képzetek részletgazdag felidézésének képessége, mintha egyidejűleg a valóságban észlelnék. homályos (unklar) gondolkodás: A fogalmak határainak lazább kezelése, vagy a fogalmak világossága, kidolgozottsága hiányzik (fanatikusok, mentális retardációk) konkretizáció: Az elvont fogalmaknak csak a konkrét vetületét ismeri fel (dementia) neologizma: Új fogalmak alkotása, új szavak képzése, melyek azonban csak az egyén patológiás világán belül értelmezhetők (sch)
A gondolkodás alaki zavarai - 1 Mennyiségi zavarok - gondolkodási tempó zavarai: - a gondolkodási folyamat lassulása, fáradtság, monotónia, érdektelenség - személyiségzavarok (kényszeres, szorongó) - depresszió: monoideizmus, valamilyen témánál való megtapadás – a meglassulás a mutacizmusig, stuporig fokozódhat - viszkózus gondolkodás: epilepsziához társuló személyiségzavarban, 1-1 témánál való megtapadás is jellemzi - zárlat: hirtelen, motiválatlan elakadás a gondolkodásban (sch)
A gondolkodás alaki zavarai - 2 Mennyiségi zavarok - gondolkodási tempó gyorsulása - Hátterében állhat a hangulati szint emelkedése (mánia), aktiváció fokozódása (pszichoaktív szerek, hiperthyreosis) - Rendszerint jó közérzettel és fokozott beszédkésztetéssel (loghorrea) jár - gondolatrohanás: A gondolkodási teljesítmény romlik, egyre több téves kapcsolás, véletlenszerű asszociáció. Céljától könnyen eltéríthető, ill. eltérül. A logikai összefüggések fellazulnak (szekunder inkoherencia), kontroll hiánya, gyors, de felszínes és téves ítéletek és következtetések
A gondolkodás minőségi zavarai - 1
A gondolkodás, ezen belül az asszociációk, sajátos zavara, bizarr asszociáció jellemzi (sch). zárlat: A gondolkodás elakadása, gondolat-elakadás, gondolat-elvonás kínzóan kellemetlen élmény gondolattolongás: Gondolkodás folyamata öntörvényű, megállíthatatlan, egyszerre túl sok összefüggéstelen gondolat merül fel kínos élmény (sch) A témaválasztás inkoherenciája (primer): Az egymást követő témák között nincs logikai összefüggés, súlyosabb formában az egyes kijelentések, mondatok önmagukban is értelmetlenné, összefüggéstelenné válnak, a gondolkodás szétdarabolódik.
A gondolkodás minőségi zavarai - 2
kuszaság: Jórészt véletlenszerű és bizarra asszociatív kapcsolatok, különc, csapongó, szétszórt gondolatmenet jellemzi, a gondolkodás konkrét tartalmán túlmutató, transzcendentális értelem sejthető. Formailag egymástól idegen képzetek és gondolat-töredékek patológiás összesűrítései, olykor az egyes részek közötti hézag-képződés, bizonyos szófordulatok perszeverációja, az egész gondolatmenet kizökkenése, kisiklása jellemzi, továbbá, modorosság, zavaros szimbólum-alkotás, a reális kategóriák bizarr átformálása.
A gondokodás minőségi zavarai - 3
paralógiás gondolkodás: Az adott szakaszban indokolatlanul és szeszélyesen túllépi a feladat határait, elmosódott fogalmak, a célszerű képzetekkel mellékes képzetek keverednek (paranoid sch) alógiás gondolkodás: Nem járja be a feladat szabta határokon belüli területet, hiányos, darabos, lényeges vonatkozások kiesnek (dementia, hebephrenia) pszichés automatizmusok: - tévely-ötlet: bizarr, megalapozatlan, de az egyén számára az abszolút bizonyosság érzetével tudatba törő, hatalmas affektus által kísért ötlet, mely téveszmét vagy logikai megfontolás nélküli cselekvést indíthat el.
A gondolkodás minőségi zavarai - 4
gondolatelvonás: A gondolat-elakadásnak külső, idegen befolyást tulajdonít. gondolatátvitel vagy gondolat-átültetés: Az az érzés, hogy amit gondol, azt valaki más gondolja ill. gondoltatja vele. gondolat-felhangosodás: Azt érzik, hogy fejükben a gondolatok hallhatóan hangosak, a gondolatot önmagukról leválasztva, idegenként élik meg. kettős könyvelés: egymást kizáró, reális és téveszmés gondolatok és magatartásmódok együttes előfordulása.
A gondolkodás minőségi zavarai - 5
Személyes evidenciák: kóros vonatkoztatások: Egyes semleges dolgoknak magára utaló jelentést tulajdonít, két, vagy több, aktuális, egymással kapcsolatban nem lévő esemény között irreális, patológiás összefüggést fedez föl. kóros jelentőségtulajdonítás: Az aktuális észrevételek inkább csak alkalmat adnak a készen álló projekciókra. kulcsélmény: A vonatkoztatási, jelentőségadási készenlét valamely élményre vetül, amelyhez azután további vonatkoztatások szövődnek.
A gondolkodás tartalmi zavarai - 1
Elfogultság, előítélet: Beállítódásaink ítéleteinket meghamisító hatása. Kórosan túlértékelt eszmék: Ha ezek az elfogultságok az egyén életvitelét jelentős mértékben hátrányosan befolyásolják, vagy környezetét nagyobb mértékben megterhelik (vallási szekták, fanatikus feltalálók, perlekedők). Fóbiák: Valamely tárgyhoz, állathoz, szituációhoz kapcsolódó, irracionális, az átlagost meghaladó mértékű szorongás, melynek irracionalitásával az érintett tisztában van, megoldani mégsem tudja, és elkerülő magatartást tanúsít.
A gondolkodás tartalmi zavarai – 2 A fóbiák fajtái 1
agorafóbia klausztrofóbia közlekedési fóbiák akrofóbia (magasság-félelem) repülési fóbia gephyrophobia (hidakon való átkelés képtelensége) beszékelési/bevizelési félelemre épülő közlekedési fóbia
A gondolkodás tartalmi zavarai – 2 specifikus (simplex) fóbiák
zoofóbia (pók, hüllők, kutya, bogár, galamb, stb.) természeti jelenségekkel kapcsolatos fóbia (sötétség, vihar, mennydörgés) mizofóbia (beszennyeződés) nozofóbia (megbetegedés) aichmophophia (éles, hegyes tárgyak) szociális fóbiák: logophobia: Nyilvános szerepléstől erythrophobia: Elpirulástól antropophobia: Nagyobb társaság elviselésétől Nyilvános étkezéstől, WC-használattól, másik nemtől, stb. való kóros félelem
Kényszerek
Akarattól függetlenül a tudatba toluló, énidegen tartalom, vagy ellenállhatatlan cselekvés, melynek megpróbál ellenállni, többnyire azonban sikertelenül. - Irracionalitásával – bizonyos fokig - tisztában van - sokszor elviselhetetlen szenvedést okoz Rögeszmék – szorongáskeltők (obsessiók) kényszergondolatok kényszerimpulzusok Kényszercselekvések - szorongáscsökkentők (compulsiók)
Kényszergondolatok - 1
Kényszer-asszociációk: Értelmetlen tartalmak összekapcsolódása a szándéka ellenére: irracionális, hangzásbeli asszociációk, horrorisztikus asszociációk, erkölcsi rendbe ütköző asszociációk vallási értékrenddel összeegyeztethetetlen asszociációk Kényszerképzetek: Élénk, vizuálisan megjelenő, szorongást keltő képzetek Kényszeres meggyőződés: Tudja, hogy viselkedése irracionális, mégse tud tőle szabadulni
Kényszergondolatok – 2 Kényszerimpulzusok
Kényszeres tépelődés: Megszületett döntés újra és újra megkérdőjelezése Kényszeres szorongás: Jövőre irányul, és az új szituációk és változások elkerülését eredményezi Kényszerimpulzusok: Ellenállhatatlannak tűnő késztetések, valamilyen ártalmas, bűnös vagy tilalmas cselekvés végrehajtására, melyeket sosem hajt végre, mégis retteg tőlük, és különféle óvórendszabályokat foganatosít.
Kényszercselekvések - 1
Olyan cselekvéssor, melyet az egyén, bár küzd ellene, mégis, sztereotíp módon, merev szabályok szerint, ismételten végrehajt. Leggyakoribb obsesszív tartalmak: beszennyeződés, kóros kételkedés testi betegség agresszivitás Szexualitás Vallásos tartalmak
Kényszercselekvések - 2
Leggyakoribb kompulziók: ellenőrzés tisztálkodás számolás kérdezés – bevallás szimmetria – precizitás Gyűjtögetés
Kényszerek tk. kognitív fóbiák szorongás elkerülés (kényszercselekvésekkel, kognitív rituálékkal)
Téveszmék (Doxazmák) - 1 A valóságban megalapozatlan ítéletek és következtetések együttese Az egyén erőteljes szubjektív bizonyosságot él át, és a téveszméhez való ragaszkodást mutat Korrigálhatatlanság Közvetlenül vagy közvetve az Énre vonatkozik, gyökere általában az éntudatnak, önképnek, valamely torz eleme. Felosztásuk: rendszerezett - rendszerezetlen, bizarr, badarr - autisztikus holothym – heterothym mikromániás - megalomániás
Téveszmék tartalom szerinti felosztása - 1 Mikromániás téveszmék - 1: Üldöztetéses (persecutoros) Befolyásoltatásos Megfigyeltetéses Mérgeztetéses Perlekedési (kverulátoros) Féltékenységi
Téveszmék tartalom szerinti felosztása - 2 Mikromániás téveszmék – 2: Hipochondriás Önvádlásos és bűnösségi Nihilisztikus Coenaestopátiás Meglopatásos elszegényedési
Téveszmék tartalom szerinti felosztása - 3 Megalomániás téveszmék: Származási (genealógiás) Politikai Feltalálói (inventátoros) Vallásos (religiózus) Szerelmi (eratomániás) Vannak primer és másodlagos téveszmék, reziduális téveszmék, indukált téveszmék (folie á deux)
Irodalom
Tringer L: A pszichiátria tankönyve - Semmelweis kiadó, Budapest, 1999., 113-122., 132-140. o. Huszár I: Tudatzavarok - in Huszár I (szerk): A pszichiátria vázlata – HIETE, Budapest, 1998., 6368. o. Tölgyes T: A gondolkodás és zavarai – in Huszár I (szerk): A pszichiátria vázlata – HIETE, Budapest, 1998., 35-42. o. Juhász P, Pethő B: Általános pszichiátria I: Pszichopatológia – Medicina könyvkiadó, Budapest, 1983., 170-198., 393-480. o.
Köszönöm a figyelmet
