Megbízási szerződés amely létrejött egyrészt: ……………………………………………………………………………………………………… (lakcím:…………………………………………………………………………………………….; szem.ig.szám:……………………......) és ……………………………………………………………………………………………………… (lakcím:……………………… ……………………………...........................................................; szem.ig. szám: ………………………) mint megbízó – a továbbiakban: Megbízó –, másrészről a
másrészt: KRIO ZRt. (Székhely: 1155 Budapest, Ivánka Pál u. 21.; Cg. 01-10-042814; Képviselő: Dr. Balogh István vezérigazgató) mint megbízott – a továbbiakban: Megbízott vagy KRIO ZRt. – között a mai napon, az alábbi helyen, a következő feltételekkel
Előzmények 1. 1.1.
A KRIO ZRt. sejtbanki tevékenységgel foglalkozó cég (hímivarsejtek, női ivarsejtek, valamint köldökzsinórvér eredetű őssejtek fagyasztása és tárolása), amely valamennyi engedéllyel rendelkezik tevékenysége végzéséhez.
1.2.
A KRIO ZRt. egyik tevékenysége a köldökzsinór vér fagyasztása és tárolása. Ennek kiemelt jelentősége abban van, hogy a köldökzsinór vérben található őssejtek megfelelő környezetbe kerülve képesek bizonyos sejtekké, illetve szövetekké alakulni és ezzel a hiányzó sejt vagy szövetféleség funkcióját át tudják venni. (Részletes tájékoztató a szerződés 1. számú mellékletében található.)
1.3.
Megbízott kifejezésre juttatja azon szándékát, hogy tevékenységét magas szakmai színvonalon teljesítse – amit speciális technikai háttér biztosít –, törekszik a páciensek egyedi kéréseinek kiszolgálására, és kiemelt figyelmet fordít az adat és ügykezelés bizalmasságára.
1.4.
Felek előkészítő megbeszéléseket folytattak, amelyek alapján az alábbi feltételekkel megkötik jelen szerződést (a továbbiakban: Szerződés).
2 A Szerződés tárgya és időtartama 2. 2.1.
Megbízó megbízza a KRIO ZRt.-t, hogy születendő gyermekének köldökzsinór vérét – amelyet Megbízó a 4. pontban meghatározottak szerint átadott és amelyet Megbízott igazoltan átvett (a továbbiakban: Minta) – fagyasztva tárolja.
2.2.
A Minta elsősorban sajátcélú felhasználás céljából kerül levételre, fagyasztásra és tárolásra Megbízó gyermekétől. Felek megállapodnak abban, hogy Megbízó kérése esetén Megbízott a Mintát köteles nem saját célú felhasználásra is kiadni Megbízónak.
2.3.
Megbízott a megbízást elvállalja, s kijelenti, hogy annak teljesítéséhez szükséges képzettséggel, tapasztalattal rendelkezik, s szerződéses kötelezettségének képes eleget tenni.
2.4.
A fagyasztva tárolás időtartama – azaz jelen megbízási szerződés ideje – a Megbízó rendelkezésének megfelelően ………. (……………………..) év. Jelen szerződés szerint a tárolás utolsó napja: ………év december hó 31. napja. A szerződés a lejárta után meghosszabbítható. Felek megállapodnak abban, hogy Megbízott a szerződéses időtartam lejártát megelőző legalább 30 nappal korábban felkeresi Megbízót a szerződés meghosszabbítása érdekében.
A megbízási díj 3. 3.1.
Megbízó a KRIO ZRt. részére díj fizetésére köteles. A díjak hét díjcsomagban kerülhetnek kifizetésre. Az évente fizetendő díjcsomag három részből áll: a gyűjtőszett árából, az alapdíjból, és az analízis díjából. A másik öt díjcsomag (5 éves, 10 éves, 15 éves, 20 éves, 20 éves komplex, VIP) minden díjat tartalmaz, nincs évente fizetendő díj. Mindegyik díj mértékét az aktuális árjegyzék tartalmazza, amely a Szerződés 2. számú melléklete.
3.2.
Az alapdíj a 2. számú mellékletben meghatározott szolgáltatás csomag díja, amely tartalmazza az első év tárolási díját is. Évente fizetendő díj esetében a gyűjtőszett ára, az alapdíj és az analízis díja a Szerződés megkötésekor esedékes. Megbízott ezekről számlát köteles kiállítani.
3.3.
Minden további év után az esedékes éves tárolási díjat előre, a tárgyévi január hónap 31éig kell megfizetnie Megbízónak. Megbízott az éves díjról számlát köteles kiállítani kivéve, ha a Felek abban állapodnak meg, hogy Megbízó egy összegben fizeti meg több év tárolási díját előre.
3.4.
A jelen szerződés megkötésének évében hatályos éves díjat a 2. számú mellékletben meghatározott aktuális árjegyzék tartalmazza. A KRIO ZRt. minden év december hónap 15. napjáig tájékoztatást küld Megbízónak a következő évben esedékes díjakról.
3 Megbízott az éves díjat legfeljebb az infláció értékével emelheti kivéve, ha Megbízó a tárolási díjat több évre már egy összegben előre megfizette, ebben az esetben ugyanis a Megbízó által fizetendő tárolási díj első alkalommal abban az évben emelhető a hivatalos inflációs index mértékével, amikor az előző bekezdés szerint a Megbízó ismételten tárolási díj megfizetésére válik kötelessé.
3.5.
A fizetés történhet készpénzben vagy részletfizetés esetében átutalással a Megbízott K&H Bank Rt-nél vezetett 10200892-31415888-00000000 számú számlájára. A fizetés akkor tekintendő teljesítettnek, amikor Megbízott bankszámláján az átutalt összeg jóváírásra kerül.
3.6.
Megbízó tudomásul veszi, hogy a teljes éves díj megfizetésével tartozik akkor is, ha a KRIO ZRt. szolgáltatását nem egész naptári évre veszi igénybe. Ennek megfelelően Megbízó kijelenti, hogy ha a jelen megbízási jogviszony év közben bármely ok miatt megszűnik, a már kifizetett éves díj visszaigénylésére nem jogosult.
3.7.
Amennyiben Megbízó az éves díjat nem fizeti meg határidőben a Minta feletti rendelkezési jog a KRIO ZRt-re száll feltéve, hogy Megbízott a Megbízót szerződésszerű teljesítésre legalább 15 napos határidő tűzésével írásban felszólította.
3.8.
Amennyiben a Minta átadásakor Megbízó nem kéri a fagyasztást, a jelen Szerződés aláírásakor kifizetett díjat a gyűjtőszett árának levonása után Megbízott visszafizeti.
A Minta átvétele-átadása 4. 4.1.
Megbízott jelen szerződés aláírásával egyidejűleg átad Megbízó részére egy darab gyűjtőszettet, amelyhez részletes tájékoztató (3. számú melléklet) és egy bemutató CD-t is tartozik. Mindezek átvételét Megbízó jelen szerződés aláírásával elismeri és nyugtázza.
4.2.
Megbízott jelen szerződés aláírásával egyidejűleg átad Megbízó részére egy gyűjtési adatlapot (4. számú melléklet), amelyet a szülést levezető szakorvossal Megbízó köteles kitöltetni és aláírattatni. Megbízott átad továbbá egy szállítási adatlapot (5. számú melléklet), amelyet a beszállító személy tölt ki.
4.3.
Megbízott jelen szerződés aláírásával egyidejűleg átad Megbízó részére egy, az anyára vonatkozó kórelőzményi adatlapot (6. számú melléklet), amelyet a szülést levezető szakorvossal, vagy háziorvossal Megbízó köteles kitöltetni és aláírattatni.
4.4.
Megbízó kötelezettséget vállal arra, hogy a szülést megelőzően Megbízott rendelkezésére bocsátja az anyára vonatkozó mikrobiológiai vizsgálatok eredményeit, vagy igazolja, hogy ezen vizsgálatok már folyamatban vannak. A szükséges vizsgálati adatok listáját az 1. számú melléklet tartalmazza.
4 4.5.
Megbízó tudomásul veszi Megbízott azon tájékoztatását, hogy a Mintát csak akkor köteles átvenni, ha Megbízó kijelenti, hogy a 4.1. pontban szereplő gyűjtőszettbe a köldökzsinórvér az előírásoknak megfelelően került be, a hőmérséklete az előírt tartományban van, alvadékmentes, és legalább 40 ml a térfogata.
4.6.
A Minta átvételének további feltétele a 4.2. és 4.3. pontban meghatározott adatlapok maradéktalan kitöltése, illetve a 4.4. pontban szereplő vizsgálati eredmények átadása Megbízott részére annak székhelyén. Megbízó tudomásul veszi, hogy az adatlapokon és vizsgálati leleteken szereplő adatokat és információkat Megbízott nem tudja ellenőrizni, úgyhogy azok helyességéért, valódiságáért és pontosságáért Megbízó felel.
4.7.
Abban az esetben, ha a fenti feltételek nem teljesültek maradéktalanul, Megbízott tájékoztatja Megbízót a hiányosságok következményeiről, kockázatáról és vagy javasolja a Minta lefagyasztását, vagy nem. Amennyiben a Minta nem fagyasztható, úgy a gyűjtőszett árának levonása után fennmaradó díjat Megbízott visszafizeti.
4.8.
Amennyiben Megbízott nem javasolja a lefagyasztást, de Megbízó mégis kéri a szolgáltatást, a körülményeket és a helyzet leírását a Felek jegyzőkönyvben rögzítik, amely jelen szerződés mellékletévé válik.
4.9.
A KRIO ZRt. a fagyasztás után akkor javasolja a további tárolást, ha a Minta mikrobiológiailag negatív és a potenciális későbbi felhasználásra elegendő sejtszámmal rendelkezik. Amennyiben a Minta a fenti kritériumoknak nem felel meg és Megbízó nem kéri a további tárolást, úgy a minta tárolási díját Megbízott visszafizeti.
Felek jogai és kötelezettségei 5. 5.1.
A KRIO ZRt. a köldökzsinórvér minták fagyasztva tárolását kizárólag a jogszabályokban és a működésre vonatkozó szabályoknak megfelelően végezheti.
5.2.
Fagyasztandó mintaként kizárólag az anya által szült gyermekek mintái vehetők át. Mivel a megszületett gyermektől kerül levételre a köldökzsinórvér, a gyermek cselekvőképtelensége miatt arról törvényesen csak törvényes képviselője rendelkezhet. Megbízó jelen szerződés aláírásával büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a születendő gyermek törvényes képviselője.
5.3.
Megbízó jogosult megismerni az elkészült egészségügyi dokumentációban szereplő adatokat, illetve joga van ahhoz, hogy ezekről tájékoztatást kérjen. Az egészségügyi dokumentációval Megbízott, az abban szereplő adatokkal Megbízó rendelkezik. Megbízó rendelkezési nyilatkozatát a mélyfagyasztás során keletkezett adatokról a 7. számú melléklet tartalmazza. Megbízott jogosult arra, hogy az ellátás során tudomására jutott, a megbízással kapcsolatos műveletek ellátásában részt vevő személyek egészségügyi és személyes adatait kezelje, de azokat köteles bizalmasan kezelni és csak az arra jogosulttal közölheti.
5 5.4.
Megbízót az átadott Minta felhasználása tekintetében rendelkezési jog illeti meg., amelynek terjedelmét a 8. számú melléklet tartalmazza.
5.5.
A letétbe helyezett Minta a Megbízó írásbeli rendelkezése alapján, a megfelelő orvosi eljárást végző, akkreditált egészségügyi szolgáltató, vagy maga a Megbízó részére szolgáltatható ki. Az Európai Unión belüli kiszállítás díjmentes, míg az Unión kívülre történő kiszállítás részleteit, feltételeit és költségét a Felek külön megállapodásban rögzítik.
5.6.
A tárolt Minta felhasználását, kiadását, illetőleg megsemmisítését a KRIO ZRt. folyamatosan nyilvántartja a Fagyasztási Naplóban, amelynek meg kell felelnie a 30/1998. (VI.24.) NM. rendelet 9. számú mellékletében foglalt előírásoknak.
5.7.
Amennyiben a Mintát a tárolás helyéről nem a Megbízó kívánságára szállítják el, a KRIO ZRt. köteles a szállítás során biztosítani a sérülésmentességet, továbbá Megbízót az átszállításról haladéktalanul tájékoztatnia kell.
5.8.
Megbízó köteles haladéktalanul bejelenteni Megbízottnak, ha lakhelye (elérhetősége) megváltozott. Megbízó tudomásul veszi, hogy ez a szerződésszerű együttműködés elengedhetetlen feltétele. Megbízott a bejelentés elmulasztásából eredő károkért felelősséget nem vállal.
5.9.
Megbízó vállalja, hogy a szülést követően a gyermek vércsoportjára vonatkozó adatot, valamint a szülés után legalább négy hónap elteltével az anya ismétlő vérvizsgálatának eredményeit eljuttatja Megbízottnak.
5.10.
Megbízó kijelenti, hogy a Minta mélyfagyasztásáról és tárolásáról részletes tájékoztatást kapott, az erről szóló tájékoztató füzetet, a mellékelt árlistával egyetemben elolvasta, a benne foglaltakat megértette, a tervezett eljárással egyetért és annak elvégzésére a KRIO ZRt. szakszemélyzetét felkéri.
5.11.
Megbízó tudomásul veszi, hogy a mélyfagyasztás során a sejtek egy része a legkörültekintőbb eljárás ellenére is károsodik, így optimális esetben sem érhető el 100%os túlélés.
5.12.
Megbízó tájékoztatást kapott arról, hogy a tároló-berendezés rendelkezik szünetmentes áramforrással, így esetleges áramszünet esetén is biztosítva vannak a fagyasztva tárolás megfelelő körülményei. Megbízott teljeskörű felelősséget vállal a minták fagyasztását és tárolását illetően, kivéve a vis major eseteket. Titoktartási kötelezettség
6. 6.1.
Megbízott kötelezettséget vállal arra, hogy sem a szerződés időtartama alatt, sem annak bármely okból történő megszűnése esetén harmadik Féllel nem közli, nem hozza nyilvánosságra, nem reprodukálja, nem sokszorosítja, nem értékesíti és a jelen Szerződésen kívüli célra semmilyen módon fel nem használja, illetve más számára nem teszi hozzáférhetővé a Szerződés teljesítése során tudomására jutott szóbeli vagy írásbeli,
6 műszaki, jogi, üzleti információkat, tényeket, adatokat, dokumentumokat, egyéb információkat, kivéve, ha a közléshez vagy felhasználáshoz Megbízó előzetesen írásban hozzájárult. E titoktartási kötelezettség időkorlátozás nélkül kötelezi Megbízottat.
Egyéb rendelkezések 7. 7.1.
A Szerződésben nem szabályozott kérdésekre a Magyar Köztársaság érvényes és hatályos jogszabályai az irányadók.
7.2.
Bármely vita eldöntésére, amely a Szerződésből vagy azzal összefüggésben, annak megszegésével, megszűnésével, érvényességével vagy értelmezésével kapcsolatban keletkezik, a Felek alávetik magukat – hatáskörtől függően – a Pesti Központi Kerületi Bíróság vagy a Fővárosi Bíróság kizárólagos illetékességének.
7.3.
A Szerződés azon a napon lép hatályba, amely napon azt mindkét Fél (cégszerűen) aláírta és legalább a gyűjtőszettet Megbízó megfizette.
7.4.
A Megbízott szervezetében bekövetkezett változás esetén a jelen Szerződésben foglalt jogok és kötelezettségek jogutódjaira átszállnak. Jogutódlásnak tekintendő a Feladatok ellátásának más szervezetre való átszállása is. A jogutódlás tényéről a Megbízott Megbízót köteles írásban tájékoztatni. Amennyiben nincs jogutód, úgy Megbízott írásban köteles tájékoztatni Megbízót. Megbízó jogosult a mintát, és a hozzá tartozó egészségügyi dokumentációt elvinni, vagy elvitetni.
7.5.
Megbízott kijelenti, amennyiben a szervezetében bekövetkezett változás jogutód nélkül történik meg, a minták tárolását a szerződésben előírt ideig a változás ellenére szavatolja. Megbízott kijelenti, hogy rendelkezik olyan szerződéssel, amely ilyen esetekre nézve garantálja a minták zavartalan tárolását.
7.6.
Megbízott kijelenti, hogy a Szerződés érvényességéhez a Szerződést aláíró vezető tisztségviselő aláírásán kívül más személy, testület hozzájárulása nem szükséges.
7.7.
Amennyiben a Szerződés valamelyik rendelkezése, vagy rendelkezésének egy része érvénytelen, vagy végrehajthatatlan lenne, úgy ez nem érinti a Szerződés más részeinek érvényességét. A Felek kötelezik magukat arra, hogy az érvénytelenné, vagy végrehajthatatlanná vált rendelkezést olyan rendelkezéssel helyettesítik, amely a lehető legjobban megfelel a Szerződés céljának és a Felek szerződés-kötéskori akaratának. A Felek ezen megállapodása érvényes a Szerződés értelmezésére, továbbá a Szerződés elválaszthatatlan részét képező mellékletekre is.
7.8.
Amennyiben Megbízó a minta tárolását előre kifizette, és a tárolási idő alatt a minta Megbízó kívánságára orvosi felhasználásra került, úgy Megbízott a fennmaradó évek tárolási költségét visszafizeti.
7
Jelen megállapodás 2 példányban, magyar nyelven készült. Felek a jelen, összesen 7 oldalból és 7.8. pontból álló Szerződést elolvasták, értelmezték és ezt követően jóváhagyólag, mint szándékaikkal mindenben megegyező okiratot az utolsó oldalon saját kezűleg (cégszerűen) aláírták, míg a többi oldalon kézjegyükkel látták el.
Budapest, 2007. …………….
____________________ Megbízott
____________________ Megbízó
_________________ Megbízó
Tanúk: 1. ………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………
8
A Szerződés elválaszthatatlan részét képezik a következő mellékletek:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
számú melléklet: számú melléklet: számú melléklet: számú melléklet: számú melléklet: számú melléklet: számú melléklet: számú melléklet:
Tájékoztató füzet Árjegyzék Gyűjtő-szetthez tartozó tájékoztató Gyűjtési adatlap Szállítási adatlap Anya kórelőzményi adatlapja Rendelkezési nyilatkozat az adatokról Rendelkezési nyilatkozat a felhasználásról
9 4. számú melléklet
GYŰJTÉSI ADATLAP
Alulírott …………………………….. az …………………………………….. Intézet (Klinika, Kórház) orvosa kijelentem, hogy ……… év …………… hónap ……… napján a …………. kódszámú minta levétele az előírtaknak megfelelően történt.
A szülés időpontja: ……… év …………… hónap ……… nap ………… óra Az anya neve: ………………………………………………………………….. Az újszülött neve: ………………………………………………………………
Dátum: ……………………………………….
_______________________________ Az orvos aláírása és pecsétje
10 5. számú melléklet
SZÁLLÍTÁSI ADATLAP
Alulírott …………………………….. (lakhely: ……………………………………; szem. ig.: ……………) kijelentem, hogy a mintát az előírtaknak megfelelően, vagyis a 4-25 oC (négy és huszonöt Celsius fok) közötti tartományban tartottam, és a levételtől számított 36 (Harminchat) órán belül a KRIO ZRt. székhelyére szállítottam.
A minta azonosítója: ………………………………………………………….. Az anya neve: ………………………………………………………………….. Az újszülött neve: ………………………………………………………………
Dátum: ……………………………………….
_______________________________ A szállító aláírása
Tanúk: 1. ………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………
A fenti mintát átvettem. Budapest, ………………………
_________________________________ Az átvevő aláírása
11 6. számú melléklet
A9YA KÓRELŐZMÉ9YI ADATLAPJA
Az anya neve: ………………………………………………………………….. Születési hely és idő: …………………………………………………………… TAJ szám: ………………………………………………………………………. Lakhelye: ………………………………………………………………………..
1. Ismert immunológiai betegségei és kezelésük leírása:
2. Ismert haematológiai betegségei és kezelésük leírása:
3. Ismert fertőzőbetegségei és kezelésük leírása:
4. Status:
Dátum: ……………………………………….
_______________________________ Az orvos aláírása és pecsétje
12 7. számú melléklet
RE9DELKEZÉSI 9YILATKOZAT a krioprezerváció során keletkezett adatokról
Sorszám: Kelet:
Alulírott.......................................................... és …………………………………….. büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a .................................................Intézetben (klinikán) a ..........................sorszámon nyilvántartott krioprezervációs eljárás során felvett adatok a) rögzítéséhez, nyilvántartásához és kezeléséhez, valamint b) a jogszabály szerinti célok teljesítése érdekében történő felhasználásához hozzájárulunk.
Dátum: ……………………………………….
_______________________________ Anya aláírása
_______________________________ Apa aláírása
Tanúk: 1………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………
13 8. számú melléklet
RE9DELKEZÉSI 9YILATKOZAT köldökzsinórvér eredetű őssejt (KZSV) felhasználásáról
Sorszám: Kelet:
Alulírott.......................................................... és …………………………………….. büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a .................................................Intézetben (klinikán) a ..........................sorszámon nyilvántartott krioprezervációs eljárás során a ………………………. nevű gyermekünktől levett KZSV sejteket (Minta) mélyfagyasztás és későbbi felhasználás céljából letétbe helyezzük a KRIO Rt-nél. Ezennel kifejezetten kijelentjük és hozzájárulunk ahhoz, hogy a Mintát – amennyiben a Szerződés szerinti tárolási idő alatt nem kerül felhasználásra, és a szerződést nem kívánjuk meghosszabbítani – a tárolási idő leteltét követően, úgy a KRIO ZRt. megsemmisítse, vagy donáció céljára felhasználja. Ezennel kifejezetten kijelentjük és hozzájárulunk ahhoz, hogy a Mintát – amennyiben a Szerződés a 2.4. pontban meghatározott időtartam előtt bármely, a Megbízónak felróható ok miatt is megszűnik – a KRIO ZRt. megsemmisítse, vagy donáció céljára felhasználja. Tudomásul vesszük, hogy a letétbe helyezett KZSV Minta felett a rendelkezés jogát mint törvényes képviselők együttesen, vagy külön-külön gyakoroljuk. Dátum: ……………………………………….
_______________________________ Anya aláírása
_______________________________ Apa aláírása
Tanúk: 1………………………………………………………………………………………… 2…………………………………………………………………………………………
