Robottal segített laparoszkópos epehólyag-eltávolítás (Robotic Assisted Laparoscopic Cholecystectomy) Ivo A. M. J. Broeders
Tartalom
Epehólyag eltávolítás
•
A máj és az epe
•
A laparoszkópia előnyei
•
A műtét menete
•
A teljes előkészítési folyamat
•
Műtéti beállítás
•
A trokárok elhelyezése
•
Kísérletek, tapasztalatok
•
Érvek és ellenérvek
Robotsebészet előadás
2/16
A máj és az epe A máj méregtelenít és epét termel. Az epe az emésztési folyamatokat segítő oldat. Összetevői: • víz, • epesav, • kis mennyiségű koleszterin, • bilirubin (epefesték), • egyéb szerves anyagok, anionok. Az epe funkciója a zsírok emésztésének elősegítése. A bal és jobb oldali epevezetőkből az epe az epehólyagban gyűlik össze. Étkezéskor az epehólyag összehúzódik és az epe a közös epevezetőn keresztül a patkóbélbe jut. Ha az epehólyagban • az epe „keveredése” nem megfelelő, vagy • az epe összetevőinek aránya megváltozik akkor az epében kis kristályok keletkeznek, melyek epekövet alkotnak. Az epekövek akadályozzák az epe áramlását, görcsöket okozva.
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
3/16
A laparoszkópia és előnyei
• • • • • • • •
Az endoszkópia egyik alkalmazása Ún. minimálisan invazív eljárás (kis vágások) A műtét után gyors felépülés Feltárás optikai leképező és megvilágító rendszerrel A műtét során a hasüreget gázzal töltik fel A műtéti térben kis méretű eszközöket alkalmaznak, trokáron keresztül Eszközei: fogó, égető, kapocslövő, vágóeszközök, kamera Egyre több alkalmazása lehetséges a fejlődő eszközkészlet révén
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
4/16
A műtét menete Hagyományos laparoszkópiás eljárás ° ° ° ° ° °
Pneumoperiteneum létrehozása Trokárok bevezetése Endoszkóp bevezetése, feltárás Égetés, vágás, klippelés Epehólyag eltávolítás Trokár eltávolítása, varrás
Robotsebészethez alkalmazott endoszkóp
Epehólyag eltávolítás
Robottal végzett laparoszkópiás eljárás ° Pozícionálás ° Pneumoperiteneum létrehozása ° Trokárok bevezetése ° Endoszkóp bevezetése, feltárás ° Égetés, vágás, klippelés ° Epehólyag eltávolítás ° Trokár eltávolítása, varrás
Robot vezérlése (Nem egy Nintendo Wii☺)
Robotsebészet előadás
5/16
A teljes előkészítési folyamat
°
A műtőasztal melletti eszközök elhelyezése
°
A robot elhelyezése a műtőasztal mellett
°
A műtőasztal igazítása a robothoz
°
A robotkarok beállítása a megfelelő trokár pozíciókhoz
°
Védőeszközök felhelyezése a páciens fejére
°
A robot steril borításának felhelyezése
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
6/16
A műtéti beállítás I. A beállítás során figyelni kell, hogy: a robotos kocsi jól helyezkedjen el, a műtőasztal helyzetével végezzük a végső, pontos pozícionálást, a karok csatolása előtt végezzük el az asztal megdöntését, a karok csatolása előtt jelöljük ki a trokárok fix pontjait, helyezzük el a beteget a robotkarral való érintkezéstől védő rudakat, védőpajzsokat, helyezzük az infúziót és a pumpákat tartó oszlopokat a beteg bal lábához, a robottal való érintkezést kerüljük el, hogy a steril körülmények biztosítva legyenek.
Epehólyag eltávolítás
infúzió, pumpák, stb. robotos kocsi
műtőasztal A felkészülés során a bejelölt területeket üresen kell hagyni, mert ide fog kerülni a robotsebészeti berendezés!
Robotsebészet előadás
7/16
A műtéti beállítás II. aneszteziológus infúzió, pumpák, stb. műtőasztal „Józsi”
asztal melletti sebész
robotos kocsi asszisztens eszköz-tálca
sebész
asszisztens monitora
irányító konzol
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
8/16
A műtéti beállítás III.
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
9/16
A trokárok elhelyezése
kardnyúlvány
A ábra: A kardnyúlvány alatti pozíció B ábra: A m. rectus abdominis jobb szélé melletti pozíció A műtét előtt el kell dönteni, hogy a két pozíció közül melyiket választjuk: ° Az A ábra szerinti pozíció előnyős az epehólyag eltávolításhoz, de a robotkarok közel vannak az asztal melletti sebészhez. ° A B ábra ergonómiailag kedvezőbb, de a látótérrel problémák lehetnek és az asszisztens eszközei is közel vannak a bal robotkar eszközeihez. Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
10/16
Robotsebészeti kísérletek Az elvégzett robotsebészeti beavatkozásokról: ° ° ° ° ° ° ° °
Három sebész a Surgical Intuitive da Vinci rendszerét alkalmazta A rendszer használatára a sebészeket kiképezték 2000. augusztus és 2001. november között végzett dokumentált kísérletsorozat A sorozatban vegyesen vettek részt nők (28) és férfiak (11) A kísérletekben bárki részt vehetett, nem volt kizáró tényező A résztvevők életkora (átl. 46 év) és testtömege (átl. 28kg/m2) széles skálán mozog Az első 10 operációt rövid betanítás előzte meg A műtétsorozatot öt epegörcsös beteg operációjával zárták egyazon napon. Az első műtét 8:00-kor kezdődött, az utolsó 16:15-kor fejeződött be. Az eljárásról bebizonyosodott, hogy a napi rutin részévé válhat.
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
11/16
Robotsebészeti kísérletek Diagnózisok: ° 6 esetben akut epehólyag-gyulladás ° 26 esetben epegörcs ° 7 esetben krónikus epehólyag-gyulladás Felmerült problémák: ° Egy esetben az akut gyulladásos epehólyagot a laparoszkópiás eszközökkel nem lehetett eltávolítani, nyílt eljárásként folytatódott a műtét ° Három esetben technikai gondok merültek fel. Ekkor az égetőfej lekapcsolódott a berendezésről. Egy esetben az eljárást kézi beavatkozásként kellett folytatni, mert a bélhurkok között eltűnt az égetőfej.
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
12/16
A robotsebészeti kísérletek tapasztalatai Referencia/ betegek száma/
Diagnózisa
alk. rendszer Kim et ak. (1); n=10; da Vinci Marescaux et al. (2); n=25; ZEUS
Epegörcs (10)
Epehólyag
Átváltás nyílt
Potenciálisan
előkészítési
időtartama
műtéti
megelőzhető
ideje (min)b
(min)
beavatkozásra
komplikációk
9±0.5
57±14
0
0
18
108
0
1
–
70 (25-120)
0
1
15 (10-35)
78 (40-180)
1
1
gyulladás (4) Epehólyag
n=25; da Vinci
gyulladás (4)
da Vinci
Az eljárás teljes
Epegörcs (20)
Cadière et al. (3);
Broeders; n=39;
Robot
Epegörcs (26) Epehólyag gyulladás (13)
a
A zárójelben lévő szám az esetek számát jelenti.
b
A zárójelben lévő szám a tartományt jelöli.
Előkészítetlen sertéseken további robotsebészeti kísérleteket végeztek. (choledochojejunostomy) Ezen kísérletek is sikeresek voltak, összehasonlítva a nyílt eljárás eredményeivel. Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
13/16
Érvek és ellenérvek Érvek az epegörcsök robotsebészeti kezelése mellett: ° Ideális tanulóterep, az alapelvek jól megérthetőek ° A bonyolultabb és gyakoribb epeköves eseteknél is alkalmazható ° A 3D megjelenítő rendszerrel jobban azonosíthatóak a struktúrák, ami akut és krónikus eseteknél hasznos ° A sebész egyedi módon látja a műtéti teret ° Virtuális valóság alapú képzés lehetséges Érvek az epegörcsök robotsebészeti kezelése ellen: ° Ritka megbetegedés, mely hagyományos technikával könnyen, gyorsan műthető ° Valamivel hosszabb előkészítési idő ° Nagyobb trokárméret szükséges ° Drága eszközök szükségesek ° A kommunikáció rosszabb, a szemkontaktus elveszik (headset!) ° Nincs információ az eszközök helyzetéről, mozgatásuk nehézkes lehet ° Rosszabb erővisszahatás, a sebész kevésbé érzékeli a műtéti területet
Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
14/16
Összefoglalás ° A műtét előkészítése nagy gondosságot igényel ° Az előkészítés után az elrendezés nem változtatható meg ° Bíztató kísérleti eredmények ° A laparoszkópiás technika előnyeit javító látórendszer ° A laparoszkópiás eszközkészlet továbbfejlesztése ° Virtuális valóság alapú tréning lehetséges ° Későbbiekben sokoldalú felhasználhatóság más gasztrointesztinális műtétek során Epehólyag eltávolítás
Robotsebészet előadás
15/16
Köszönöm a figyelmet! Várom az epés megjegyzéseket! : )
