Pijn bij dementerende ouderen
In samenwerking met: − Hogeschool Arnhem Nijmegen, Lectoraat Langdurige Zorg − Verpleeghuis Margriet, Nijmegen − Verpleeghuis Irene, Nijmegen − Eldenstaete, Gebouw B, Arnhem Hogeschool Arnhem – Nijmegen HBO-Verpleegkunde 2010-2011 Student: Kim Loos – 447192 Student: Marjolein Langeweg – 448592 Examinator: Marja Schils Opdrachtgever: Sylvia Hoekstra Begeleidster: Sylvia Hoekstra
1|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Niemand weet…wat je ziet als je ze aankijkt Afstudeeronderzoek HBO-Verpleegkunde
Opdrachtgever Lectoraat Verpleegkundige Langdurige Zorg, Hogeschool Arnhem Nijmegen, Sylvia Hoekstra
Begeleiding Vanuit de Hogeschool Arnhem Nijmegen:
Sylvia Hoekstra
Vanuit ZZG zorggroep:
Monique Jozen en Dennis Heijnen
Vanuit Pleyade:
Hanneke Selhorst
Auteurs en studentnummers Marjolein Langeweg
studentnummer: 448592
Kim Loos
studentnummer: 447192
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.
Nijmegen, 2010
2|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Woord vooraf Wij hebben ervoor gekozen om ons te richten op de kwaliteit van zorg voor een zeer kwetsbare groep in onze samenleving, de dementerende ouderen. De signalering van pijn geeft volgens de literatuur veel problemen. Onze doelgroep is nauwelijks in staat pijn te uiten en een waardeoordeel te geven aan pijn. Dit betekent voor verpleegkundigen en verzorgenden dat zij alert moeten zijn en goed moeten signaleren of de bewoner pijn heeft. Ons onderzoek sluit hier nauw op aan. Deze is gericht op de documentatie van de signalen en uitingen van pijn en inzetten van pijnbestrijdende interventies. In dit onderzoeksverslag staan de resultaten en conclusies van het onderzoek beschreven met een onderbouwing van wetenschappelijke literatuur. Deze literatuur onderbouwt de ‘wenselijke’ situatie van de praktijk. Met dit onderzoeksverslag willen wij inzicht geven in de ‘feitelijke’ situatie. Het bijpassende woord ‘(H)erkenning’ hebben wij op basis van dit onderzoek gekozen, omdat het herkennen van de signalen en uitingen van pijn bij dementerende ouderen een belangrijke taak is voor de verpleegkundige en verzorgende. De erkenning die er aangegeven wordt, speelt een belangrijke rol in de mate van het inzetten van pijnbestrijdende interventies. Het onderzoeksverslag is opgebouwd uit vijf hoofdstukken. Deze hoofdstukken bevatten allen verschillende paragrafen. De indeling is in de inhoud overzichtelijk weergegeven. Elk hoofdstuk wordt ingeleid met een korte beschrijving van de inhoud. Wij hebben er voor gekozen om de hoofdstukken in te delen aan de hand van de gestelde criteria van de onderwijseenheden in samenspraak met onze opdrachtgever, Sylvia Hoekstra. Op deze wijze is het onderzoeksverslag prettig leesbaar. Het onderzoeksverslag is door ons met veel enthousiasme en passie geschreven. Wij zijn trots op ons behaalde resultaat en hopen op deze wijze een bijdrage te hebben geleverd aan de verbetering van de zorg voor dementerende ouderen. Wij willen van de gelegenheid gebruik maken om de instellingen te bedanken voor de mogelijkheid die ons geboden is om binnen deze settingen ons afstudeeronderzoek uit te voeren. Daarnaast gaat veel dank uit naar Sylvia Hoekstra, die tijdens het afstuderen continue voor ons klaar stond. Dankzij haar begeleiding hebben we met heel veel enthousiasme dit onderzoek kunnen afsluiten, met als trots resultaat dit onderzoeksverslag.
Kim Loos Marjolein Langeweg
3|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Samenvatting Vanaf september 2010 is er gestart met een dossieronderzoek naar de documentatie van pijn bij dementerende ouderen. Dementerende ouderen kunnen zelf verbaal onvoldoende aangeven waar en in welke mate zij pijn hebben. Zoals door Zwakhalen (2006) staat beschreven blijkt dat verpleegkundigen en verzorgenden vele uitingen van pijn ten onrechte toekennen aan dementie. Dit betekent dat de pijnklachten bij dementerende ouderen niet gesignaleerd worden en daarop geen adequate pijnbestrijdende interventies worden ingezet. Zwakhalen (2006) geeft aan dat verpleegkundigen en verzorgenden het vaak aan dementie toekennen, omdat zij de ziekten of aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken vergeten. Door de aanleiding van het onderzoek is de onderstaande hoofdvraag opgesteld: ‘In welke mate worden pijnklachten en pijnverlichtende interventies - op basis van een gediagnosticeerde ziekte/aandoening die zich kenmerkt door pijn - bij dementerende ouderen gesignaleerd en beschreven in het verpleegkundig dossier?’ Allereerst is een literatuurstudie gedaan naar de begrippen pijn en dementie, om een duidelijke kader aan te brengen m.b.t. deze twee begrippen. Er is gekeken naar de meest voorkomende vormen van dementie en oorzaken van pijn. Daarnaast zijn er definities gebruikt die het meest relevant zijn voor dit onderzoek. Als verpleegkundige heb je een belangrijke rol in de pijnbeoordeling bij dementerende ouderen. In het theoretische kader staat de rol van de verpleegkundige en verzorgende bij pijn beschreven en wordt ingegaan op welke soorten pijnbestrijdende interventies er kunnen worden ingezet. Er is gekeken naar de Nederlandse wet- en regelgeving. Welke uitgangswaarden staan er beschreven voor het verpleegkundig handelen? De wetten die relevant zijn voor dit onderzoek zijn de WGBO, wet BIG en tuchtrecht. Aansluitend is een beschrijving gegeven van de methode van het onderzoek. Het dossieronderzoek, naar de documentatie van pijn bij dementerende ouderen, is een kwantitatief onderzoek. Om te onderzoeken in welke mate de pijn en pijnbestrijdende interventies bij dementerende worden gedocumenteerd, zijn er 86 dossiers geanalyseerd. De dataverwerking- en analyse verliep in 3 verschillende fasen; bewerking van de data, dataanalyse en data-interpretatie (Oost, 2002). Door deze fasering is er stap voor stap gekeken naar de verzamelde data en de verbanden die konden worden gelegd tussen de verwerkte data en de wetenschappelijke literatuur, theorieën of uitspraken. De opvallendste resultaten die uit het onderzoek naar voren komen zijn de signalen en uitingen van pijn die in de dossiers werden beschreven. Hieruit blijkt dat uitdrukkingen van pijn, rusteloos en verdrietige blik het meest werden geuit. Vervolgens is er bij de verpleeghuizen Irene en Eldenstaete gebouw B in 65-67% van de gevallen geen interventie beschreven, wanneer er wel signalen en uitingen van pijn waren gedocumenteerd. Bij verpleeghuis Margriet lag dit percentage op 32%. In de discussie wordt zowel inhoudelijk als methodologisch ingegaan op de tekortkomingen van het onderzoek. Hierbij worden suggesties gedaan voor vervolgonderzoek. Door het dossieronderzoek kan worden geconcludeerd dat de documentatie van pijn en pijnbestrijdende interventies bij dementerende ouderen door verpleegkundigen en verzorgenden ontbreekt in het verpleegkundige dossier. Deze conclusie komt overeen met de literatuur, waaruit blijkt dat verpleegkundige en verzorgenden niet altijd de signalen en uitingen van pijn signaleren en documenteren, evenals de ingezette pijnbestrijdende interventies (Zwakhalen, 2007). Tenslotte zijn er aanbevelingen gedaan naar de instelling om de documentatie van de pijn bij dementerende ouderen te waarborgen en/of te verbeteren. 4|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
De belangrijkste aanbevelingen zijn; het implementeren van een pijnscorelijst (PACSLAC), het verbeteren van de verpleegkundige rapportage en het geven van klinische lessen over het herkennen van de signalen en uitingen van pijn en het belang van de rapportage.
5|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Woord vooraf
Inhoud
3
Samenvatting
4
Hoofdstuk 1: 1.1 Aanleiding van het onderzoek 1.2 Dementie en pijn 1.3 Probleem-, doel- en vraagstelling 1.3.1 Probleemstelling 1.3.2 Vraagstelling 1.3.3 Doelstelling 1.4 Betrokken instelling bij dit onderzoek 1.4.1 Pleyade Eldenstaete – Gebouw B 1.4.2 ZZG zorggroep, Verpleeghuis Margriet, afdeling 6 1.4.3 ZZG zorggroep, Verpleeghuis Irene, Dekkerswald
8 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10
Hoofdstuk 2: Theoretische kader 2.1 Verantwoording van literatuur 2.2 Begripsverheldering 2.2.1 Dementie 2.2.2 Pijn 2.2.3 Indicatoren van pijn 2.2.4 Ziekten en aandoeningen die gepaard gaan met pijn 2.3 Verpleegkundig gebied 2.3.1 Verpleegkundige en verzorgende rol bij pijn 2.3.2 Verpleegkundige en verzorgende interventies bij pijn 2.4 Juridisch kader 2.5 Eerdere onderzoeken
11 11 11 11 12 13 13 14 14 14 15 16
Hoofdstuk 3: Onderzoeksopzet 3.1 Methodiek 3.1.1 Steekproef 3.1.2 Inclusiecriteria 3.2 Procedure 3.2.1 Methode van gegevens verzamelen 3.2.2 Betrouwbaarheid en validiteit 3.3 Verwerking en analyse van gegevens
17 17 17 17 18 18 19 20
Hoofdstuk 4: Resultaten 4.1 Ziekten aandoeningen gepaard met pijn 4.1.1 Algemeen 4.2 Signalen en uitingen van pijn 4.2.1 Algemeen 4.2.2 Pleyade – Eldenstaete gebouw B 4.2.3 ZZG-zorggroep 4.3 Documentatie van interventies bij pijn en bijbehorend resultaat 4.3.1 Algemeen 4.3.2 Pleyade – Eldenstaete gebouw B 4.3.3 ZZG-zorggroep
20 20 20 21 21 21 22 25 23 24 24
6|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Hoofdstuk 5: Slotbeschouwing 5.1 Discussie 5.2 Conclusies en aanbevelingen
26 26 28
Literatuur
31
Appendix 1. Search History 2. PACSLAC-D 3. Checklist 4. Codeboek
33 33 34 35 38
7|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Hoofdstuk 1: Inleiding In dit hoofdstuk wordt de aanleiding van het onderzoek beschreven. Het belang van het onderzoek wordt weergegeven met onderbouwing van de samenhang tussen de begrippen dementie en pijn. Deze informatie leidt tot een probleem-, vraag- en doelstelling, die te vinden is aan het einde van het hoofdstuk. 1.1 Aanleiding van het onderzoek Door de toenemende vergrijzing en de stijgende levensverwachting is de kans op dementie bij ouderen vergroot (Alzheimer Nederland, 2007). Er wordt gesproken van ouderen als zij boven de 65 jaar zijn (Broeshart, Heidendal & de Jager 2006). Vanaf die leeftijd neemt de kans op dementie sterk toe. Uit onderzoek blijkt dat ruim 10% van de mensen boven de 65 jaar dementie heeft. Het toenemen van de leeftijd zorgt voor een stijging in het percentage van mensen met dementie (Alzheimer Nederland, 2010). In 2050 zullen er meer dan een half miljoen mensen met dementie in Nederland zijn. Bovenstaande feiten laten zien dat de hoeveelheid dementerende ouderen sterk toeneemt en daarmee de behoefte aan zorg. Kwaliteit van zorg en het behoud ervan staat in de hedendaagse zorgverlening hoog in het vaandel. Dit onderzoek zal een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg voor de dementerende ouderen. 1.2 Dementie en pijn Dementerende ouderen zijn niet of nauwelijks in staat om te reageren op veranderingen in de omgeving of bij zichzelf. De disfuncties bij dementerende ouderen zijn op cognitief gebied: het geheugen laat het afweten, aangeleerde vaardigheden verdwijnen, er kan geen aanspraak worden gedaan op de uitvoerende functies en het abstractie- en oordeelsvermogen vermindert. Ten gevolge van het dementeringsproces kan de patiënt verminderd reageren en zich moeilijker verbaal uiten als hij pijn heeft of ervaart (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Uit de literatuur blijkt dat verpleegkundigen en verzorgenden vele uitingen van pijn ten onrechte toekennen aan dementie (Zwakhalen, 2007). Dit betekent dat de pijnklachten niet gesignaleerd worden en daarop geen adequate pijnbestrijdende interventies worden ingezet. Toch komt het regelmatig voor dat patiënten blijven klagen over pijn. In die situaties gaan veel verpleegkundigen en verzorgenden ervan uit dat ze dan niets meer kunnen betekenen voor de patiënt. (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). Maar wat gebeurt er wanneer patiënten niet meer kunnen klagen over de pijn? De dementerende ouderen zijn op dat moment afhankelijk van zorgverleners, die de signalen en symptomen van pijn kunnen herkennen en interpreteren. Zoals door Zwakhalen (2007) is aangegeven: “Herkennen verpleegkundigen en verzorgenden vaak de uitingen van pijn niet. Vaak wordt de opmerking geplaatst: “Ach ja, dat hoort nou eenmaal bij dementie.” (Bles, 2007). 1.2.1 Herkennen en vaststellen van pijn bij dementerende ouderen De objectieve, lichamelijke verschijnselen die gepaard gaan met pijn zijn onder andere een verhoogde hartslag en een versnelde ademhaling (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). Deze verschijnselen zijn niet uniek voor pijn, maar kunnen ook aan andere diagnosen gekoppeld worden. Gedragsveranderingen zijn passend bij het ziektebeeld van dementie. Pijn veroorzaakt deels dezelfde gedragsveranderingen, zoals verkrampen, schreeuwen, huilen en grimassen (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). Verpleegkundigen en verzorgenden kennen deze uitingen te vaak toe aan dementie en vergeten de ziekten of aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken. Zwakhalen (2006) geeft in de PACSLAC-D1 verschillende 1
PACSLAC-D: Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia- Dutch version
8|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
gedragsveranderingen van pijn weer. Deze komen overeen met de genoemde gedragsveranderingen van Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol (2008), maar geeft ook specifiekere kenmerken weer, zoals donkere/verdrietige blik, blozen/rood gelaat, rimpels in het voorhoofd en rusteloos. Door gebruik te maken van de PACSLAC-D wordt er meer valide en betrouwbaar pijn bij dementerende ouderen gemeten (Zwakhalen, 2006). In verpleeghuizen is weinig onderzoek gedaan naar de prevalentie van pijn bij dementerende ouderen. De onderzoeken die uitgevoerd zijn, geven een percentage aan tussen de 45 en 80% voor de prevalentie (Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen 2000). Bij alle ouderen kunnen er verschillende bijkomende ziekten aanwezig zijn die pijn veroorzaken. Een oorzaak waarom er onvoldoende pijnbestrijding wordt gegeven, is dat de pijnklachten van vele ouderen niet-systematisch worden herkend, gemeten en geregistreerd door de verpleging en verzorging. Vervolgens wordt nauwelijks systematisch gebruik gemaakt van niet-farmacologische interventies om de pijn te verlichten. Slechts in een enkele situatie wordt er massage en/of warmte/koude toegepast (de Wit, Boerlage, Stronks & Baar, 2004). 1.3 Probleem-, doel- en vraagstelling 1.3.1 Probleemstelling Dementerende ouderen kunnen verbaal onvoldoende aangeven waar en in welke mate zij pijn hebben. Uit onderzoek blijkt dat de pijn onvoldoende gesignaleerd en bestreden wordt door artsen, verpleegkundigen en verzorgenden. Onvoldoende pijnbestrijding heeft negatieve gevolgen voor het functioneren van de patiënten. Pijn bij ouderen leidt, meer dan bij jonge mensen, tot beperkingen in kwaliteit van leven en ADL-zelfstandigheid en tot depressieve klachten,waardoor de afhankelijkheid toeneemt. (de Wit, Boerlage, Stronks & Baar, 2004). Het belang van de signalering door artsen, verpleegkundigen en verzorgenden is hierdoor groot. Het is belangrijk om de ziekten of aandoeningen die een rol spelen bij het veroorzaken en in stand houden van pijn, te bepalen, te kennen en te gebruiken om vervolgens pijnbestrijdende interventies toe te passen en deze vast te leggen in het dossier. Onduidelijk is op welke wijze pijn bij dementerenden gesignaleerd, vastgesteld en geregistreerd wordt in het dossier. Welke gediagnosticeerde ziekten of aandoeningen die gepaard gaan met pijn liggen hieraan ten grondslag. Tevens is onduidelijk welke interventies worden ingezet om geconstateerde pijn te verminderen. Dit heeft geleid tot de volgende vraag- en doelstelling voor het onderzoek. 1.3.2 Vraagstelling Hoofdvraag: In welke mate worden pijnklachten en pijnverlichtende interventies - op basis van een gediagnosticeerde ziekte/aandoening die zich kenmerkt door pijn - bij dementerende ouderen gesignaleerd en beschreven in het verpleegkundig dossier? Deelvragen: a. Welke ziekten of aandoeningen, gaan gepaard met pijn bij dementerende ouderen? b. Welke signalen en uitingen van pijn worden door verpleegkundigen en verzorgenden gedocumenteerd in het dossier? c. Welke interventies worden bij de behandeling en/of verlichting van pijn ingezet door verpleegkundigen en verzorgenden en in welke mate worden de interventies in het dossier gedocumenteerd? d. Op welke wijze wordt, bij het inzetten van pijnbestrijdende interventie, het resultaat gedocumenteerd?
9|Pagina
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
1.3.3 Doelstelling In januari 2011 is onderzocht en beschreven op welke wijze, bij dementerende ouderen wordt omgegaan met de signalering en beschrijving van pijn en welke pijnbestrijdende interventies staan beschreven in het verpleegkundig dossier. Er worden aanbevelingen gedaan op basis van praktijk en wetenschappelijke literatuur. 1.4 Betrokken instellingen bij dit onderzoek 1.4.1 Pleyade, Eldenstaete gebouw B. Eldenstaete biedt verpleeghuiszorg voor ouderen met dementie en andere psychogeriatrische problemen in de vorm van kleinschalig wonen. Er zijn 29 groepswoningen, verdeeld over drie woongebouwen. Dit onderzoek heeft plaats gevonden bij 12 groepswoningen in gebouw B. Iedere groepswoning biedt plaats voor zes bewoners. De visie van het kleinschalig wonen is een huiselijke en veilige plek creëren, met een rustige sfeer waar de bewoners zich thuis voelen en zich kunnen hechten. Voor dit onderzoek waren er 37 bewoners die voldeden aan de inclusiecriteria. 1.4.2 ZZG zorggroep, Verpleeghuis Margriet, afdeling 6 Verpleeghuis Margriet is een onderdeel van de ZZG groep en biedt ruimte voor 150 bewoners op somatische en psychogeriatrische afdelingen. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden op afdeling 6, een psychogeriatrische afdeling voor kortdurend verblijf. De visie van Margriet is erop gericht ieder mens met zijn individuele wensen, behoeften en mogelijkheden, zorg op maat en goede kwaliteit van zorg te bieden. Binnen de afdelingen zijn de deskundigheid van de medewerkers, de inrichting van de accommodatie en de aangeboden activiteiten speciaal hierop gericht. 1.4.3 ZZG zorggroep, Verpleeghuis Irene Dekkerswald Verpleeghuis Irene Dekkerswald in Groesbeek bestaat uit twee locaties: psychogeriatrie en somatiek. Op Irene 1-2 verblijven bewoners met psychogeriatrische aandoeningen. Zij ontvangen belevingsgerichte zorg waarbij met respect wordt uitgegaan van hun beleefde werkelijkheid. De visie van Irene Dekkerswald is belevingsgericht en vraaggestuurd. Dit betekent voor de dienstverlening dat zij zoveel mogelijk aansluiten bij de huidige leefsituatie en de wensen van de bewoner. De Pleyade en de ZZG zorggroep zijn beiden HKZ-gecertificeerde instellingen. De PDCAcyclus is structureel ingebed in de organisaties. Er is bij beide instellingen geen beleid opgesteld omtrent pijnmeting en –registratie.
10 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Hoofdstuk 2: Theoretisch kader In dit hoofdstuk zal er verduidelijking worden gegeven van relevante begrippen die voorkomen in het onderzoek. Op deze wijze zullen de begrippen door een ieder hetzelfde geïnterpreteerd worden. De literatuur wordt verantwoord voorafgaand aan de begripsverheldering. 2.1 Verantwoording van literatuur Om literatuur te verkrijgen over het onderwerp dementie in relatie met pijn is er gebruik gemaakt van verschillende bronnen, veelal van primaire bronnen. De primaire bronnen zijn geselecteerd op bruikbaarheid van de informatie, wetenschappelijke informatie, overeenkomsten met dit onderzoek en jaar van uitgave. Er is een aantal uitzonderingen gemaakt met betrekking tot het jaartal. Er is in dit onderzoek gekozen voor het gebruik van het boek Pijn en pijnbehandeling – een basaal onderwijscurriculum van M. van Kleef, F.W. Vreeling, W.A. Dingemans en N.H. Groenman. Dit boek is in 1999 uitgebracht. Er is voor gekozen deze bron te gebruiken in verband met de meest passende definitie van pijn, duidelijke beschrijving rol van de verpleegkundige en uitleg over pijnschalen. Deze informatie is ondanks het jaar van uitgave goed bruikbaar. De hoofdauteur is een professor en dokter in de anesthesiologie en pijngeneeskunde. Vanuit dit boek wordt een beschrijving van pijn gegeven uit 1979, de eerste definitie van pijn. Het is voor ons onderzoek van belang kennis te hebben van het begrip pijn en de ontwikkeling hiervan. Koster (2001) beschrijft de DSM-IV-TR2 in een beknopte handleiding. De DSM-IV-TR is nog in gebruik en de bron is hierdoor goed bruikbaar. Over de wijze van ervaren van pijn in combinatie met dementie is nog weinig geschreven. In het handboek pijnbestrijding (Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen 2000) wordt in het hoofdstuk pijn bij ouderen een uitleg gegeven die zeer passend is bij het onderzoek. De tekst is onderbouwd met wetenschappelijke informatie. Ondanks dat het boek dateert uit 2000 is deze toepasbaar in dit onderzoek. Er is ook literatuurstudie gedaan bij de databank Pubmed met de volgende trefwoorden; Dementia, Pain assessment, Pain en Nursing Homes. Met deze trefwoorden zijn combinatie gemaakt, waar eenendertig resultaten mee zijn verkregen (zie appendix 1). Van de eenendertig artikelen is een selectie gemaakt voor dit onderzoek. De selectiecriteria die in acht zijn genomen waren; jaartal, niveau van de artikelen, passend bij dit onderzoek en beschikbare fulltext. Er zijn drie artikelen uitgekozen en gebruikt voor dit onderzoek. 2.2 Begripsverheldering 2.2.1 Dementie Dementie is een complex van symptomen waaraan verschillende oorzaken ten grondslag kunnen liggen. Vandereyken, Hoogduin en Emmelkamp (2008) geven een definitie van dementie: “Er wordt van dementie gesproken wanneer er door een verworven hersenziekte meer dan één cognitief domein is aangedaan en er belangrijke beperkingen zijn bij het verrichten van dagelijkse bezigheden. Ten minste twee domeinen van cognitief functioneren zijn bij cliënten met dementie verstoord. Het kan gaan om stoornissen van het geheugen (verminderd leervermogen en oriëntatiestoornissen), stoornissen in de aangeleerde vaardigheden (afasie, agnosie, apraxie), stoornissen in de uitvoerende functies (organiseren en plannen) en verminderd abstractie- en oordeelsvermogen.”(Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). 2
DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision – vierde versie
11 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Om de diagnose dementie vast te stellen wordt gebruik gemaakt van de DSM-IV-TR of van de ICD3. De DSM-IV-TR hanteert als kerncriterium ‘de ontwikkeling van multiple cognitieve stoornissen’ (Van Koster, 2001). Een combinatie van geheugenstoornissen met een of meerdere specifieke cognitieve stoornissen. De geheugenstoornissen kenmerken zich door een verminderd vermogen om nieuwe informatie te leren of eerder geleerde informatie te herinneren. De specifieke cognitieve stoornissen zijn: − Afasie: zich niet goed meer kunnen uitdrukken in woord of schrift en/of gesproken of geschreven taal niet goed meer begrijpen. − Apraxie: geen doelbewuste handelingen kunnen uitvoeren. − Agnosie: geen objecten meer kunnen herkennen. − Stoornis in uitvoerende functies: niet meer kunnen abstraheren, logische gevolgtrekkingen maken, organiseren, plannen maken, doelgericht handelen. (van Koster, 2001) De definitie van de ICD, ontwikkeld door de WHO is vergelijkbaar met de definitie van het DSM-IV-TR. In de ICD wordt bovenstaande definitie bij iedere vorm van dementie beschreven, gevolgd door criteria die gelden voor de verschillende vormen. Gedurende het onderzoek zal de algemene definitie van dementie worden gebruikt, zoals in de DSM-IV-TR beschreven staat en in de ICD, als basis, bij de verschillende vormen. De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie. Naar schatting lijdt 60-70% van de mensen met dementie aan deze vorm (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008, Alzheimer stichting Nederland, 2010). Bij ongeveer 15% van de mensen met dementie wordt vasculaire dementie gediagnosticeerd (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008, Alzheimer stichting Nederland, 2010). 2.2.2 Pijn Pijn is een moeilijk te definiëren begrip. De volgende definitie is een algemene omschrijving van het International Association for the Study of Pain (1979): “Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging”. McCaffery vult deze definitie goed aan door aan te geven dat pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer de patiënt zegt dat het optreedt. (McCaffery, 1989) Pijn kan in twee categorieën worden verdeeld, acute en chronische pijn. De definities die in dit onderzoek worden gebruikt luiden als volgt: Volgens Carpenito (2008) wordt acute pijn als volgt gedefinieerd: “Sterk onaangename gewaarwording die één seconde tot nog geen zes maanden duurt”. Chronische pijn wordt door Carpenito (2008) als volgt gedefinieerd: “ Aanhoudende of intermitterende sterk onaangename gewaarwording die langer dan zes maanden duurt” (Carpenito, 2008). In dit onderzoek worden bovenstaande definities van Carpenito (2008) gehanteerd. Er wordt geen selectie gemaakt in categorieën van pijn. Er wordt gekeken naar de pijn bij ouderen, die wordt veroorzaakt door een gediagnosticeerde ziekten en/of aandoeningen.
3
ICD: International Classification of Diseases
12 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
2.2.3 Indicatoren van pijn In de literatuur wordt gesteld dat er globaal twee soorten indicatoren zijn waarmee pijn kan worden vastgesteld, te weten: fysiologische en gedragsmatige indicatoren. Fysiologische indicatoren die op pijn duiden zijn; verhoogde hartslag, versnelde ademhaling, verhoogde bloeddruk, gedilateerde pupillen, veranderde kleur van huid, vertrokken gezicht, ongewone houding, toegenomen spierspanning en een concentratie stresshormonen in het bloed. Bij gedragsobservaties wordt uitgegaan van bepaalde gedragingen, zoals kreunen, verkrampen, schreeuwen, huilen/snikken, rusteloosheid, prikkelbaarheid en grimassen, die wijzen op de aanwezigheid van pijn. (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). Op basis van deze indicatoren zijn meerdere pijnmeetinstrumenten ontwikkeld, waaronder de PACSLAC-D. In de PACSLAC-D worden de uitingen van pijn in drie categorieën gedefinieerd (zie appendix 2). In de PACSLAC-D komen vele gedragen van pijn overeen met Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, alleen beschrijven Zwakhalen, Hamers & Berger (2006) specifiekere kenmerken, zoals een donkere/verdrietige blik, blozen/roodgelaat, rimpels in het voorhoofd en rusteloos. 2.2.4 Ziekten en aandoeningen die gepaard gaan met pijn De ICD, International Classification of Diseases, is opgebouwd uit 19 verschillende hoofdgroepen. Niet alle hoofdgroepen bevatten ziekten die lichamelijke pijn veroorzaken of zijn passend bij de doelgroep, dementerende ouderen. Er wordt bij het categoriseren van de pijnklachten, in dit onderzoek, gebruik gemaakt van de ICD. Deze keuze is gemaakt op basis van de werkwijze binnen de onderzoeksinstellingen. Tijdens het onderzoek worden de meest voorkomende ziekten en aandoeningen die pijn veroorzaken meegenomen. Een beschrijving van de meest voorkomende ziekten en/of aandoeningen bij ouderen wordt hieronder gegeven. Volgens Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen (2000) zijn er verschillende aandoeningen die vooral op latere leeftijd tot uiting komen. Artrose, maligniteiten, herpes zoster, arteriïtis temporalis, polymyalgia rheumatica, inzakkingsfratuur bij osteoporose en perifeer vaatlijden komen met name op latere leeftijd voor. Ook angina pectoris, reflux-oesophagitis en lage rugpijn zijn veel voorkomend bij ouderen (Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen 2000). Voor de prevalentie van pijn bij ouderen binnen het verpleeghuis wordt een percentage genoemd van 45 tot 80% (Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen 2000). Het percentage van patiënten met chronische pijnklachten is 66% (Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen 2000). Tijdens het verrichten van het onderzoek naar de prevalentie van pijn in het verpleeghuis was bij de helft van de patiënten onbekend of zij pijn hadden, met name bij patiënten met wie geen verbale communicatie plaats kon vinden. Bij onderzoek naar hoogbejaarden (>75 jaar) bleek 75% chronische pijnklachten te hebben. De toenemende prevalentie is te wijten aan het vaker optreden van gewrichtspijn. Gewrichtspijn is dan ook de meest voorkomende oorzaak van chronische pijn bij ouderen (71%), gevolgd door hoofdpijn(50%), rugpijn (49%) en spierpijn (42%). (Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen 2000)
13 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
2.3 Verpleegkundig gebied Pijn is een belangrijk probleem waar verpleegkundigen en verzorgenden in de praktijk regelmatig mee worden geconfronteerd. Van verpleegkundigen en verzorgenden wordt verwacht dat ze in staat zijn om pijn bij patiënten zorgvuldig en accuraat te herkennen en de pijn vervolgens effectief te bestrijden (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). 2.3.1 Verpleegkundige en verzorgende rol bij pijn De verpleegkundige en verzorgende heeft een belangrijke rol in de pijnbeoordeling en behandeling. De zorg voor de patiënt zal door de verpleegkundige en verzorgende het meest ingevuld worden. Hierdoor zijn zij in staat voldoende aandacht te besteden aan het vaststellen en verlichten van pijn (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). Bij deze belangrijke positie horen bijpassende taken, namelijk; - Informeren: het informeren en voorlichten van de patiënt. Dit vergt kennis van de verpleegkundigen en verzorgenden. De informatie moet op de individuele patiënt worden afgestemd. Het is belangrijk om eventuele onduidelijkheden of vragen bij de patiënt weg te nemen (van Kleef, Vreeling, Dingemans & Groenman, 1999). - Observeren, diagnosticeren, interventies uitvoeren, evalueren en rapporteren: de verpleegkundige en verzorgende staat relatief het dichtst bij de patiënt. Door middel van rapportage geeft de verpleegkundige en verzorgende zijn/haar bevindingen ten aanzien van de patiënt. Dit vormt een belangrijk deel van de communicatie tussen de betrokken hulpverleners en de afstemming van de behandeling op de patiënt (van Kleef, Vreeling, Dingemans & Groenman, 1999). Het doel van het schrijven van een verpleegkundige rapportage is informatieoverdracht, tijdig signaleren van problemen en een overzicht geven van het verloop van het verblijf van de bewoner. De SOAP methode is een hulpmiddel bij het schrijven van een volledige rapportage. De S staat voor subjectieve gegevens, afkomstig van de cliënt zelf, de O staat voor objectieve (observatie) gegevens verzameld door de verpleegkundige, de A voor analyse van de subjectieve en objectieve gegevens: wat is het probleem, en de P voor de planning met behulp van deze gegevens en ook, wat is de reactie van de cliënt hierop en hoe moet er verder behandeld worden. Het goede van de SOAP methode is dat het systematisch rapporteren verbindt met probleemoplossend denken (BTSG, 2009). De verpleegkundige en verzorgende blijkt, ondanks bovenstaande taken, de intensiteit van pijn vaak lager in te schatten dan dat de patiënt ervaart (van Kleef, Vreeling, Dingemans & Groenman, 1999). De verpleegkundige en verzorgende kan gebruik maken van pijnschalen zoals de VAS en de PACSLAC-D. De VAS bestaat uit een horizontale lijn waarop de patiënt bepaalt hoe intensief de pijn is (van Kleef, Vreeling, Dingemans & Groenman, 1999). De PACSLAC-D is een pijnschaal die gericht is op de gedragsobservatie bij pijn (Zwakhalen, Hamers & Berger, 2006-2007). 2.3.2 Verpleegkundige en verzorgende interventies bij pijn De interventies zijn in verschillende hoofd- en subgroepen ingedeeld, om op overzichtelijke wijze inzicht te geven in de verschillende soorten pijnbestrijdende interventies. Farmacologische interventies - Het geven van pijnstillers (opiaten of niet-opiaten). Het voorschrijven van analgetica is een taak van een arts, maar het verstrekken van de analgetica is een taak van de verpleegkundige en verzorgende. Analgetica kunnen op vaste tijden of ‘zonodig’ worden voorgeschreven, wat een adequate beoordeling van pijn vraagt van de verpleegkundige en verzorgende (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008).
14 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Niet- farmacologische interventies - Fysieke/Sensorische interventies Hierbij kan gedacht worden aan een massage of het toedienen van warmte of koude. Door een massage worden de dikke zenuwvezels geprikkeld, wat kan zorgen voor pijnverlichtend effect. Warmte kan de dikke zenuwvezels prikkelen en daardoor pijnstillend werken. Daarnaast bevordert warmte de bloedcirculatie, waardoor de bloedvaten uitzetten en afvalstoffen sneller kunnen worden afgevoerd. Koude heeft daarentegen een tegengestelde werking en kan een soort ongevoeligheid veroorzaken met als effect dat daardoor de pijn vermindert (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). - Cognitieve/Gedragsmatige interventies Ontspanningsoefeningen zijn één van de interventies waarmee de pijn verlicht kan worden. Dit is een gedragsmatige interventie. De concentratie wordt gericht op de ademhaling (diep en rustig inademen) en het verminderen van de spierspanning. De ontspanningsoefeningen kunnen invloed hebben op de fysiologische parameters, zoals ademhalingsfrequentie, hartslagfrequentie en spierspanning. Door middel van ontspanningsoefeningen kan de patiënt enige controle krijgen over zijn pijn (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). Er is gekozen voor bovenstaande interventie, aangezien de overige interventies een beroep doen op hogere cognitieve functies die bij dementerende ouderen afwezig zijn. - Psychologische interventies Pijn kan gepaard gaan met psychologische stoornissen, waarbij het belangrijk is om het leven van de patiënt te structureren (zelfwaardering en sociale relaties) (van Kleef, Vreeling, Dingemans & Groenman, 1999). Afleiding kan zorgen voor verminderde aandacht gericht op de pijn. Het blijkt dat aandacht heel bepalend is voor de pijnbeleving. Onder afleiding wordt verstaan: muziek luisteren, televisie kijken of het aangaan van sociale contacten (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol, 2008). 2.4 Juridisch kader Verpleegkundigen en verzorgenden hebben bepaalde uitgangswaarden nodig voor het handelen. De beroepscode biedt verpleegkundigen en verzorgenden een leidraad voor het handelen en de verantwoording. In de beroepscode staat vermeld wat er van de verpleegkundige en verzorgende wordt verwacht. Enkele uitgangswaarden zijn: - Als verpleegkundige en verzorgende houd ik kennis en vaardigheden, die nodig zijn voor een verantwoorde beroepsuitoefening op peil. Dat betekent met name, dat de vakliteratuur wordt bijgehouden en de zorgverlening aansluit bij de actuele wetenschappelijke ontwikkeling - Als verpleegkundige en verzorgende ga ik op verantwoorde wijze om met de verslaglegging van gegevens van de zorgvrager in het verpleegkundig- of zorgdossier. Dat betekent met name dat de feitelijke gegevens worden genoteerd die van belang zijn in de zorgverlening (de Witte, Berkers & Visser, 2007) Vanuit het WGBO zijn de rechten en plichten opgesteld voor zowel de patiënt als de hulpverlener. Onderstaande plicht is voor de zorgverlener: - Het bijhouden van een medisch en verpleegkundig dossier. Hierin moeten alle gegevens over de behandeling worden genoteerd die hij elke patiënt heeft gegeven (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010 - WGBO). Verpleegkundigen en verzorgenden dienen bovenstaande punten in acht te nemen en de kwaliteit van zorg te bewaken. De wet BIG speelt een belangrijke rol, doordat de kwaliteit van beroepsuitoefening wordt bevorderd en bewaakt in de individuele gezondheidszorg. Het veroorzaken van schade aan andermans gezondheid is strafbaar in het kader van het tuchtrecht. Het doel van de tuchtrecht is het blijven waarborgen van de kwaliteit van beroepsuitoefening in het belang van degene aan wie de zorg wordt verleend (V&VN, 20072010). 15 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
2.5 Eerdere onderzoeken Verpleegkundigen en verzorgenden staan dicht bij de patiënt, waardoor zij vaak als eerste problemen signaleren. Zij reageren niet altijd even alert, waardoor sommige gedragingen niet worden geobserveerd of gesignaleerd (Zwakhalen, 2007-2008). Terugkijkend naar de hoofdvraag van het kwaliteitsproject: Hoe worden pijnklachten en pijnverlichtende interventies -op basis van een gediagnosticeerde ziekte/aandoening die zich kenmerkt door pijn - bij dementerende ouderen gesignaleerd en beschreven in het verpleegkundig dossier? Door Zwakhalen (2007-2008) is beschreven dat verpleegkundigen en verzorgenden meer alert moeten zijn en vaak de uitingen van pijn niet herkennen. Tevens wordt gemeld dat vele gedragsveranderingen worden toegekend aan de dementie (Zwakhalen 2007-2008). Ook Achterberg (2008) geeft aan dat verpleegkundigen vaak ervan uitgaan dat ze naast het geven van een pijnstiller niets meer kunnen doen (Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol 2008). Het is de vraag of die aanname terecht is. Kortom er zijn verschillende opvattingen over verpleegkundigen en verzorgenden, rondom het observeren en signaleren van klachten en het uitvoeren van bijpassende interventies.
16 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Hoofdstuk 3: Onderzoeksopzet In dit hoofdstuk wordt de methode van onderzoek toegelicht. Hierin worden de aspecten methodiek, procedure van dossieronderzoek, meetformulieren en verwerking en analyse van de gegevens beschreven. Als eerste zal de methodiek van dit onderzoek worden beschreven. 3.1 Methodiek De methodiek van dit onderzoek is een kwantitatief onderzoek. Het doel van het onderzoek is gericht op het beschrijven van de huidige praktijksituatie op psychogeriatrische afdelingen in verpleeghuis Irene en Margriet (maken deel uit van de ZZG), te Nijmegen en kleinschalig wonen Eldenstaete – gebouw B (maakt deel uit van Pleyade), te Arnhem. In de praktijk is het onderzoek gericht op het analyseren van pijn en pijnbestrijdende interventies uit het verpleegkundig dossier. Door kennis te verzamelen over de wenselijke situatie, middels literatuur, kan de huidige praktijksituatie worden geanalyseerd. Door een gesloten, gedetailleerde en zelfontwikkelde checklist zijn er op een gestructureerde wijze data verzameld, die uitgedrukt zijn in cijfers. Dit kwantitatieve onderzoek is een beschrijvend onderzoek. De centrale vraag richt zich op de mate waarin iets voorkomt. Er is gemeten in welke mate verpleegkundigen en verzorgenden de pijn observeren en signaleren en pijnbestrijdende interventies rapporteren in het verpleegkundig dossier. Het onderzoek naar het rapporteren van pijn en pijnbestrijdende interventies is op vier dagen uitgevoerd. Er is teruggekeken in de rapportage tot anderhalve maand. Er is in de dossiers nagegaan hoe de observaties van pijn worden gerapporteerd en welke interventies er zijn beschreven. Er zijn vanuit het dossieronderzoek gegevens verzameld die betrekking hebben op pijn. Dit is gedaan om op die manier te kunnen inschatten hoe verpleegkundigen en verzorgenden de pijn observeren en welke interventies zij daarop ondernemen. Op die manier kan er een vergelijking worden gemaakt met de wenselijke situatie (vanuit de literatuur). Op basis van die vergelijking zijn er conclusies en aanbevelingen gedaan m.b.t. het observeren, signaleren en rapporteren van pijn met daarbij de pijnbestrijdende interventies. 3.1.1 Steekproef Het onderzoek naar het rapporteren van pijn en de pijnbestrijdende interventies in de dossiers is een gerichte steekproef. Alle dossiers moeten aan de gestelde criteria moeten voldoen, zoals te lezen is onder het kopje: 3.1.2 Inclusiecriteria. Door deze gestelde inclusiecriteria wordt er gesproken van typerende gevallen. Alle dossiers, die aan de inclusiecriteria voldoen, hebben deelgenomen aan het onderzoek. Voor ieder door te nemen dossier wordt gemiddeld een half uur gerekend. Dit betekent dat er door twee personen dertig dossiers per dag geanalyseerd zijn. De onderzoekers hebben per dag zeven uur aan gegevensverzameling besteed, om zoveel mogelijk dossiers te includeren. Met deze uren is er sprake van een ‘normale’ werkdag, waarin om de twee uur een pauze wordt gehouden om de kritische blik vast te houden. Het totaal aantal onderzochte dossiers is 86. 3.1.2 Inclusiecriteria Er is voor het onderzoek een aantal inclusiecriteria gesteld. Aan de volgende punten hebben de geïncludeerde dossiers voldaan: - De patiënt heeft een gediagnosticeerde vorm van dementie - De patiënt heeft een of meerdere gediagnosticeerde ziekten, die gepaard gaan met pijn - De patiënt verblijft op de psychogeriatrische afdelingen binnen Verpleeghuis Irene, te Nijmegen of De Pleyade, te Arnhem. - Het verpleegkundig/medisch dossier dient beschikbaar te zijn op de afdelingen. - Het dossier biedt de mogelijkheid om anderhalve maand terug te lezen in de rapportage. 17 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
3.2 Procedure Onder dit kopje wordt de uitvoering van het onderzoek beschreven. Er zal worden ingegaan op de onderzoeksmethode. De validiteit en betrouwbaarheid zullen hierin een belangrijke rol spelen. Daarna zullen de voordelen van de onderzoeksmethode worden beschreven. 3.2.1 Methode van gegevens verzamelen Het dossieronderzoek is uitgevoerd aan de hand van een, op basis van literatuur ontwikkelde, checklist. Deze checklist is voor dit onderzoek ontwikkeld, vanuit een reeds bestaande checklist (PACSLAC) en wetenschappelijke literatuur voor dit onderzoek. In deze checklist komen de volgende criteria aan bod: - Vorm van dementie - Stadia van dementie - Aanwezigheid van pijn door gediagnosticeerde ziekten/aandoeningen - Signalen en uitingen van pijn (volgens de PACSLAC-D van Zwakhalen, 2007) - Interventies, farmacologisch en niet-farmacologisch Er is een proefmeting gehouden met twee dossiers. Beide onderzoekers en een nurse practitioner hebben onafhankelijk van elkaar de dossiers geanalyseerd aan de hand van de checklist. De uitkomsten zijn vergeleken en de overeenkomsten/verschillen zijn bekeken. De verschillen zijn geanalyseerd, om tot verbetering en overeenstemming in waarneming te komen, en deze zijn vervolgens aangepast in de checklist. Enkele aangepaste punten in de checklist waren: - De koppeling van de pijnbeschrijving aan de gediagnosticeerde ziekten of aandoeningen. Op die manier was er een duidelijkere weergave van de pijnsignalen met daarop ondernomen interventies. - Het opzetten van een codeboek voor pijnbehandeling of pijnverlichtende interventies. - Het invoeren van een nieuwe kolom, om het resultaat van de interventies te noteren Verantwoording van de checklist: In dit onderzoek is er door middel van een dossieronderzoek gekeken naar de hierboven gestelde criteria. In de checklist is geturfd welke criteria aanwezig zijn om, bij het verwerken en analyseren van de verzamelde gegevens, daar conclusies uit te kunnen trekken. De checklist is door middel van verantwoorde literatuur tot stand gekomen. De kopjes in de checklist zijn met behulp van de volgende literatuur tot stand gekomen; Vorm van dementie & stadium van dementie op basis van Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp – DSM- IV (2008), Gediagnosticeerde ziekten of aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken op basis van Broeshart, Heidendal (2006), de Jager & Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen (2000) & GGD – Gelre ijssel, ouderenmonitor (2010). Pijnbeschrijving op basis van de PACSLAC vertaald door Zwakhalen (2006) en het kopje Interventies onderbouwd vanuit de literatuur van Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol (2008). Om de checklist te valideren is er gebruik gemaakt van face-validiteit. Voorafgaand aan het onderzoek is de checklist ingezien en becommentarieerd door twee nurse practitioners uit verpleeghuis Irene te Nijmegen en Pleyade te Arnhem en de docentbegeleidster vanuit het lectoraat Langdurige zorg. De verbetering die aan de hand van de face-validiteit is gedaan was gericht op het verbreden van interventies in het codeboek. Het toevoegen van de interventies: raadplegen van een arts, inschakelen van een verpleegkundigen en het geven van zonodige of voorgeschreven psychofarmaca.
18 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
3.2.2 Betrouwbaarheid en validiteit Het dossieronderzoek biedt de mogelijkheid om veel informatie te verifiëren. Tevens heeft de onderzoeker het onderzoek niet kunnen beïnvloeden door bijvoorbeeld een suggestieve vraagstelling. Het geven van de wenselijke antwoorden op vragen is uitgesloten door gebruik te maken van de aanwezige rapportage. Het dossieronderzoek geeft uitslag over de wijze van rapporteren. De betrouwbaarheid in het onderzoek is gewaarborgd doordat de onderzoeker uitgaan van feiten die staan beschreven in de rapportage. Door die feiten is er in dit onderzoek weinig tot geen sprake zijn van toeval. Bij twijfel is een derde onderzoeker gevraagd naar zijn opinie. Deze rol is door de opdrachtgever en/of de nurse practitioners vervuld. Aan de hand van de gevalideerde checklist van Zwakhalen (2007) zijn de uitingen van pijn gemeten die stonden beschreven in de verpleegkundige dossiers. 3.3 Verwerking en analyse van gegevens Voor de opzet van dit hoofdstuk is gebruik gemaakt van het boek Verpleegkundige onderzoeksmethoden van Nieswiadomy, ter Maten-Speksnijder & de Lange (2009),Een onderzoek uitvoeren van Oost (2002), Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties van Dassen & Keuning (2008) en Praktijkgericht onderzoek van Migchelbrink (2007). Voor de verwerken en analyse van gegevens is er in dit onderzoek gebruik maakt van de analyse en interpretatie van Oost (2002). Oost (2002) beschrijft de volgende fasen: - Bewerking van de data. Hierbij is er sprake van voorbereiding op de dataverwerking, het opstellen van een eenvoudig en betekenisvol Excelbestand. - Data-analyse. De gegevens wordt met behulp van statistiek verwerkt. Het resultaat is een overzichtelijk schema met de verwerkte data. - Data-interpretatie. De verwerkte data wordt in verband gebracht met wetenschappelijke literatuur, theorieën of uitspraken. In de fase ‘Data-analyse’ worden de gegevens in Excel verwerkt. Er is voor Excel gekozen aangezien dit programma voor de onderzoekers bekend is. De gegevens die verzameld zijn, zijn goed te verwerken in Excel. Deze gegevens zijn geanalyseerd met beschrijvende statistiek. Nieswiadomy, ter MatenSpeksnijder en de Lange (2009) benoemen vier categorieën van beschrijvende statistiek. De categorie die bij het analyseren van de gegevens is gebruikt: - Maten die data condenseren. Er is gekozen voor univariate frequentieverdeling. De ‘turfmethode’ is gebruikt bij het noteren van de frequenties. Deze analyse geeft een goede samenvatting van de data. Percentages zijn gebruikt voor de uitwerking van data in cirkeldiagrammen. De gegevens zijn op drie niveaus verwerkt. De instellingen, Pleyade en ZZG zorggroep, krijgen beide een eigen analyse van gegevens en er is ook een analyse gemaakt van het totaalbeeld.
19 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Hoofdstuk 4: Resultaten In dit hoofdstuk zijn de resultaten beschreven van het dossieronderzoek: Pijn ijn bij dementie. De resultaten ultaten zijn onderverdeeld in vier deelvragen, waar zowel een algemeen beeld als een specifiek beeld per instelling wordt weergegeven. weergegeven. In het kopje ‘algemeen’ wordt er een totaalbeeld getoond van de gegevens geg uit de drie instellingen. Onderstaande resultaten zijn gebaseerd op het dossieronderzoek dat at heeft plaatsgevonden binnen de instelling ng Pleyade (Eldenstaete – gebouw B) en ZZG-zorggr zorggroep (afd. Irene en Margriet). In totaal zijn er 86 dossiers onderzocht (N=86), waarvan 37 bij afdeling Irene, Irene 12 bij afdeling Margriet en 37 bij Eldenstaete – gebouw B. De leeftijd van de bewoners die deelnamen namen aan het dossieronderzoek waren allen boven de 65. De hoofdvraag die centraal stond tijdens het dossieronderzoek was: ‘Hoe Hoe worden pijnklachten en pijnverlichtende interventies - op basis van een gediagnosticeerde ziekte/aandoening die zich kenmerkt door do pijn - bij dementerende ouderen gesignaleerd en beschreven in het verpleegkundig dossier.’ 4.1
Welke ziekten of aandoeningen, gaan gepaard met pijn bij dementerende ouderen? In deze paragraaf wordt er gekeken naar de meest voorkomende ziekten en/of aandoeningen, die gepaard gaan met pijn, bij dementeren ouderen. In figuur 1 is een totaalbeeld, van Pleyade en ZZG-zorggroep, zorggroep, weergegeven van de ziekten en/of aandoeningen die in de d 86 (N=86) onderzochte dossiers waren weergegeven. 4.1.1 Algemeen
$
! !!
%
& % ' !
!
" ! !
#
Figuur 1: Aandoeningen gerelateerd aan pijn.
In figuur 1 is weergegeven welke aandoeningen gerelateerd zijn aan pijn, passend bij één van de deelvragen. De aandoeningen; hartklachten h (13%), decubitus (12%), %), wonden of letsel ten gevolge van een val (12%) en ziekte van het zenuwstelsel (9%) %) zijn de meest voorkomende aandoeningen gerelateerd aan pijn in dit onderzoek. onderzoek. Onder de categorie overig (15%) (15 vallen de aandoeningen die pijn veroorzaken, die niet in het theoretisch vooronderzoek als meest voorkomend naar voren kwamen. Enkele aandoeningen, fracturen, reumatische aandoeningen en migraine, zijn wegens lage percentages ook in de categorie overige opgenomen.
20 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
4.2 Welke signalen en uitingen van pijn worden door verpleegkundigen en verzorgenden gedocumenteerd in het dossier? (items op basis van de PACSLAC-D – Zwakhalen, 2006)
4.2.1 Algemeen
$
! /
! #4
( ) 01 * !
- !!
! %
! %
Figuur 2: Gedocumenteerde signalen en uitingen van pijn.
Uit figuur 2 is op te maken dat uitdrukkingen van pijn (38%), rusteloos (24%), verdrietige blik (7%), schreeuwen/krijsen (5%) en fysieke agressie (5%) (5%) de meest beschreven signalen en uitingen van pijn zijn (N=86). In het cirkeldiagram cirkeldiagram is een categorie overig opgenomen. In die categorie zijn meerdere signalen en uitingen van pijn opgenomen die laag scoorden. scoorde Enkele signalen en uitingen die in de d categorie opgenomen zijn: verbale agressie (4%), geërgerd (3%), niet coöperatief (3%), nors/prikkelbaar (3%) en een specifiek geluid of uiting van va pijn ‘au’ of ‘oef’. 4.2.2 Pleyade – Eldenstaete gebouw B
/
!
( #.
- !
! 4
01
- !!
!
2 3! ! 4
* !
+! 5 ,
6 %
!
Figuur 3: Gedocumenteerde signalen en uitingen van pijn bij Pleyade.
21 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
In figuur 3 zijn de meest beschreven signalen en uitingen van pijn opgenomen bij Eldenstaete gebouw B. De uitingen van pijn die beschreven worden zijn voor een derde toe te wijzen aan rusteloosheid (30%),, gevolgd door uitdrukkingen van pijn (21%) (N=37). 4.2.3 ZZG-zorggroep a. Irene
/
%
!
# % ,.
# %
- !
!
01
!
5
6
5 !
!
* ! #
! ! !
- !! ( $
!
Figuur 4: Gedocumenteerde signalen en uitingen van pijn bij Irene.
In de dossiers bij verpleeghuis Irene (N=37) worden achttien verschillende uitingen van pijn beschreven uit de PACSLAC ( Zwakhalen, 2006). Het grootste deel (60%) wordt bezet door de uitdrukkingen van pijn gevolgd door rusteloosheid (12%).. De categorie categ overig bevat verschillende beschrijvingen die één of twee keer beschreven stonden in de dossiers, zoals: wenkbrauwen fronsen, grimas, rimpels in het voorhoofd, terugtrekken, geërgerd, geërgerd donkere blik, geen mensen in de buurt laten komen en niet aangeraakt aangeraakt willen worden. b. Margriet
/ (
! #
))
5 ! '! ! * !
+!
- !! % Figuur 5: Gedocumenteerde signalen en uitingen van pijn bij Margriet. Margriet
De signalen en uitingen van pijn, conform de PACSLAC (Zwakhalen,2006) 2006), in de rapportage van verpleeghuis Margriet (N=12) beperkt zich tot de beschrijving van rusteloosheid, uitdrukking van pijn, verdrietige blik, nors/prikkelbaar en schreeuwen/krijsen. 22 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
4.3 ‘Welke Welke interventies worden bij de behandeling en/of verlichting van pijn ingezet door verpleegkundigen eegkundigen en verzorgenden’ en ‘In n welke mate worden de interventies en het resultaat van de ondernomen interventies in het dossier dossier gedocumenteerd’? 4.3.1 Algemeen -
! 7
! 7
, -
!
! !7
1
1 # )
01
. )
!
8
#
!7
!
7
'1
#
- ! ! 2
! !
Figuur 6: Een totaalbeeld van de beschreven interventies. interventies
In figuur 6 zijn de interventies weergegeven die door verpleegkundigen verpleegkundigen en verzorgenden zijn gedocumenteerd bij pijnklachten (N=86). De deelvraag: ‘Welke interventies worden bij de behandeling en/of verlichting van pijn ingezet door verpleegkundigen en verzorgenden en in welke mate wordt het beschreven in het dossier?’ wordt weergegeven in bovenstaand figuur. De interventies zonodig pijnmedicatie geven (10%), zonodig psychofarmaca psychofarmaca (10%) en verpleegkundige/ ige/ arts inschakelen (4%) worden het meest beschreven en ingezet door verpleegkundigen en verzorgenden bij pijnklachten. pijnklach Het meest voorkomend (61%) dat er door verpleegkundigen en verzorgenden, rgenden, geen interventies beschreven zijn bij gesignaleerde pijnklachten. Een daarop volgende deelvraag luidt: Op welke wijze wordt bij het inzetten van pijnbestrijdende interventies het resultaat gedocumenteerd? Figuur 7 laat zien in welke mate het resultaat van ingezette interventies door verpleegkundigen en verzorgenden gedocumenteerd wordt.
( ! )
2
! ! %
Figuur 7:: Een totaal van de beschreven resultaten na het uitvoeren van een interventie.
23 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
4.3.2 Pleyade – Eldenstaete gebouw B
-
! 7
! 7
,
-
! 1
%
! !7 1
01 )
!7
!
'1 - !
# ! 2
!
!
Figuur 8: De beschreven interventies bij Pleyade.
Bij 67% van de signalen en uitingen van pijn is er geen interventie beschreven in het dossier (N=37). Het geven van zonodige pijnmedicatie (9%) is de meest voorkomende beschreven interventie. Bij het beschrijven van de interventies werd in 69% van de gevallen geen resultaat van de interventie beschreven. 4.3.3 ZZG-zorggroep a. Irene
-
! 7
! 7
%
#
1
!7
4 01
,%
*
!
) #
'1 ! 2
! ! Figuur 9: De beschreven interventies bij Irene. I
Er wordt in verpleeghuis Irene bij 65% van de signalen en uitingen van pijn niet beschreven of er een interventie wordt ondernomen op pijn (N=37). Het geven van zo nodig pijnmedicatie is de interventie die het meest wordt uitgevoerd gevolgd door fysieke fy en sensorische interventies. Bij de interventies die beschreven stonden was bij 58% het resultaat van de interventie niet beschreven.
24 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
b. Margriet 7 2 !
4 !
# 1
!7 )#
! ,
8 2
!
7 4
*
01 !
# Figuur 10: De beschreven interventies bij Margriet. Margriet
Wanneer er in de rapportage signalen en uitingen van pijn beschreven staan, wordt er in 43% van de gevallen de interventie beschreven om psychofarmaca die als ls zo nodig voorgeschreven staat te geven (N=12). Bij 32% van de uitingen van pijn stonden er geen interventies in het dossier beschreven. Als er wel interventies beschreven staan in de rapportage wordt wo het resultaat van de interventie in 44% 44 van de gevallen niet beschreven. Verantwoording van de resultaten De resultaten van het onderzoek zijn tot stand gekomen door het uitvoeren van het dossieronderzoek sieronderzoek met behulp van een checklist. Deze checklist gaf een duidelijke en precieze weergave van de werkelijkheid. Door de turfmethode konden de gegevens overzichtelijk verzameld, berekend en ingevoerd worden in Excel. Er zijn met behulp van Excel cirkeldiagrammen rkeldiagrammen gemaakt die inzicht geven in de situatie in de verpleeghuizen, zowel algemeen als specifiek. De gegevens zijn tweemaal gecontroleerd door de onderzoekers en een onafhankelijke om de betrouwbaarheid te waarborgen. Lessen Excel hebben de onderzoekers zoekers in staat gesteld op de juiste wijze met Excel om te gaan. De resultaten zijn opgemaakt uit de documentatie van signalen en uitingen van pijn in het verpleegkundig dossier. De rapportages waren over algemeen incompleet en in 18 gevallen was dit extreem, eem, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, zie pagina 14. Een aantal opvallende zaken waren: - Bij een bewoner werd er 24 dagen na de constatering van een heupfractuur gestart met farmacologische pijnbestrijding, aangezien de bewoner pijn bleef uiten. - In de rapportage stond beschreven: “Het gips werd verwijderd.” In het gehele dossier was de reden waarom deze bewoner gips had niet beschreven. - In 9 dossiers ontbrak de dagelijks rapportage, met als uiterste 10 dagen. Op een andere wijze opvallend waren: - Opp één woongroep binnen Eldenstaete gebouw B werd op perfecte wijze uitingen van pijn beschreven, daarop volgende interventies en het resultaat daarvan. - Bij Eldenstaete gebouw B werden bij aanwezigheid of verdenking van problemen met betrekking tot pijn, preventieplannen eventieplannen beschreven en geëvalueerd. - Bij verpleeghuis Margriet werd veel gebruik gemaakt van de SOAP-methode SOAP om een zo volledig mogelijke rapportage te schrijven.
25 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Hoofdstuk 5: Slotbeschouwing In dit hoofdstuk worden de paragrafen discussie en conclusie en aanbevelingen beschreven. In de paragraaf discussie worden de kanttekeningen van het onderzoek beschreven op het gebied van het meetinstrument, methodologische beperkingen, proces en resultaten. In de paragraaf conclusie wordt er antwoord gegeven op de hoofdvraag van het dossieronderzoek naar de documentatie van pijn en pijnbestrijdende interventies bij dementerende ouderen. Tot slot worden aanbevelingen gedaan voor de instellingen. 5.1 Discussie In deze paragraaf wordt ingegaan op besluiten die tijdens het onderzoek zijn genomen en wordt beschreven welke zaken invloed hebben gehad op de betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid van het onderzoek. Meetinstrument: De checklist is gebaseerd op de gevalideerde PACSLAC-D (Zwakhalen, 2006) en kreeg specifieke aanvullingen vanuit wetenschappelijk literatuur. Deze specifieke aanvullingen zijn gedaan om aandoeningen die pijn veroorzaken te kunnen includeren. De bewoner zou bij deze aandoeningen bijna altijd pijn moeten hebben. Er kunnen over de aandoeningen die pijn veroorzaken geen specifieke verklaringen worden gegeven door de inclusie van de categorie overig. Methodologische beperkingen: Dossieronderzoek is een goede methode om retrospectief oorzaken op te sporen en zo de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het biedt de mogelijkheid om kennis en informatie op detailniveau te verzamelen en te bestuderen. Een kanttekening is dat de aandacht gericht wordt op een relatief beperkte groep (steekproef). Tevens is het een methode die veel tijd en alertheid vraagt van de onderzoeker. In dit onderzoek is hier vier dagen de tijd voor genomen en is ervoor gekozen om iedere twee uur een korte pauze in te lassen om de alertheid te behouden. De verkregen resultaten geven een goed beeld over de wijze waarop en mate waarin er gerapporteerd wordt bij pijn en de pijnbestrijdende interventies. Een tweede kanttekening, die zeker benoemd dient te worden, is dat er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de mate waarin de pijn herkend of bestreden wordt, wanneer er geen of een onvolledige rapportage aanwezig was. De rapportages die tijdens het onderzoek geanalyseerd zijn, waren in grote mate onvoldoende, onvolledig, kort en subjectief. De literatuur beschrijft eisen voor de rapportage en hieraan werd niet voldaan. Dit gegeven zal in de conclusies meegenomen worden. Een vervolgonderzoek zal nodig zijn om erachter te komen in welke mate handelingen wel uitgevoerd en niet genoteerd worden. In het onderzoek is er voor gekozen alle dossiers te includeren die voldeden aan de gestelde criteria. Deze mogelijkheid ontstond door incomplete rapportages. Hierdoor werd de gestelde tijd, van een uur, ingekort. Meer onderzoekeenheden betekent voor dit onderzoek een hogere betrouwbaarheid. De incomplete rapportages zorgen voor een beperkte mogelijk tot het doen van uitspraken over de beschrijving van pijn. De keuze voor het moment van onderzoeken (anderhalve maand terug in de rapportage) geeft een beeld weer waarin pijn beschreven zou moeten zijn. Dit zorgt voor een vertekend beeld van de situatie. Er wordt namelijk niet gekeken op vaste momenten, zoals iedere eerste dag van de maand.
26 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Proces: Om toestemming te krijgen voor het uitvoeren van het onderzoek gaven de nurse-practitioners aan dat de cliëntenraad ingelicht moest worden. Middels een brief is er aangegeven wat en wanneer er gedaan zou worden. Bij de ZZG groep was dit voldoende, bij de Pleyade, Eldenstaete gebouw B niet. Zij deelden via de e-mail mede dat alle bewoners (wettelijk vertegenwoordigers) toestemming moesten geven. Dit leidde tot een vertraging in het onderzoek. Een passende oplossing werd door de onderzoekers bedacht en doorgevoerd. Alle verzorgenden van de 12 woongroepen hebben de eerste contactpersonen om toestemming gevraagd. Door de dagen van onderzoek voor Eldenstaete gebouw B als laatste in te plannen was er meer tijd voor de toestemmingsprocedure. Eldenstaete gebouw B heeft in het onderzoek volledig mee kunnen doen. Drie woongroepen hebben helemaal geen reactie gegeven, ondanks herinneringsberichten. Bij het verzamelen van de gegevens werd duidelijk dat de gerekende tijd van een uur, per dossier, erg ruim was. Dit werd mede veroorzaakt door de inhoud en staat van de rapportages. Na het verzamelen van de gegevens uit de dossiers werd er ruim de tijd genomen voor de analyse en interpretatie. Bij de uitwerking van de resultaten was het lastig om een goede indeling van de resultaten te kiezen. In samenspraak met onze docentbegeleidster zijn we tot dit resultaat gekomen Resultaten: Een verwachting van de resultaten was aanwezig voorafgaand aan het onderzoek. Helaas werd deze verwachting meer dan werkelijkheid. De rapportages, met betrekking tot pijn, waren incompleet. Er werden vele subjectieve zaken beschreven, onvolledige informatie gegeven en er werden regelmatig rapportages niet geschreven. De volgende resultaten worden voorzien van een toelichting met kanttekeningen: De signalen en uitingen van pijn die in de dossiers werden beschreven waren vooral: Uitdrukkingen van pijn, rusteloos, verdrietige blik gevolgd door schreeuwen/krijsen en fysieke agressie. Er wordt bij de beschrijving van interventies in 59% van de gevallen geen resultaat beschreven. Bij de verpleeghuizen Irene en Eldenstaete gebouw B wordt bij 65-67% geen interventie beschreven terwijl er wel signalen en uitingen van pijn beschreven staan. Bij verpleeghuis Margriet ligt dit percentage op 32%. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn; onduidelijke rapportage, onvoldoende kennis en inzicht van het personeel.
27 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
5.2 Conclusies en aanbevelingen In deze paragraaf wordt de conclusie weergegeven vanuit het dossieronderzoek. Er wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag. Om antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag, is er gebruik gemaakt van enkele deelvragen. Deze zullen als eerst worden voorzien van een conclusie, waarna de hoofdvraag volgt. a. Welke ziekten of aandoeningen, gaan gepaard met pijn bij dementerende ouderen? De meest voorkomende ziekten en/of aandoeningen die voortkomen uit het onderzoek zijn decubitus (12%), hartklachten (13%), wonden of letsel ten gevolge van een val (12%) en ziekten van het zenuwstelsel (9%). Deze ziekten waren gediagnosticeerd en stonden vermeld in het dossier. Deze gegevens komen weinig overeen met de wetenschappelijke literatuur van Dubbeld, Olde Rikkert en Jansen (2000). Zij beschreven dat de meest voorkomende ziekten en/of aandoeningen bij ouderen waren: artrose, maligniteiten, rheumatica, inzakkingsfractuur, perifeer vaatlijden, angina pectoris en lage rugpijn. Deze ziekten en/of aandoeningen kwamen in het onderzoek wel naar voren, maar niet als meest voorkomende. b. Welke signalen en uitingen van pijn worden door verpleegkundigen en verzorgenden gedocumenteerd in het dossier? Door Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol (2008) is beschreven dat de verpleegkundige en verzorgende een belangrijke rol in de pijn beoordeling en behandeling. Zij moeten in staat zijn de pijn vast te stellen. Binnen alle drie de instellingen stonden de signalen en uitingen van pijn: Uitdrukkingen van pijn en rusteloosheid het meest beschreven. Enkele signalen en uitingen van pijn die daarop volgen waren; schreeuwen/krijsen, verdrietige blik, fysieke/verbale agressie en nors/prikkelbaar. Deze voortkomende signalen en uitingen van pijn uit het dossieronderzoek komen sterk overeen met de opgestelde theorie van Achterberg, Bours, Eliens & Strijbol (2008). Bij het dossieronderzoek is opvallend dat binnen de instelling ZZG zorggroep, afdeling Margriet, slechts 5 van de vierentwintig signalen en uitingen van pijn werden gedocumenteerd. c. Welke interventies worden bij de behandeling en/of verlichting van pijn ingezet door verpleegkundigen en verzorgenden en in welke mate worden de interventies in het dossier gedocumenteerd? In de literatuur kunnen interventies worden onderverdeeld in twee groepen, de farmacologische interventies en de niet-farmacologische interventies. Deze twee groepen kunnen weer worden onderverdeeld in kleinere subgroepen, zoals het geven van voorgeschreven pijnmedicatie of het geven van ‘zonodig’ pijnmedicatie. In verband met de vele pijnbestrijdende interventies is er bij het analyseren van deze data gebruik gemaakt van een codeboek, zoals te lezen is op pagina 38. Vanuit de data is te concluderen dat er bij de instellingen Pleyade – Eldenstaete, gebouw B en ZZG zorggroep, afdeling Irene bij 65 tot 67% van de uitingen van pijn geen interventies staan beschreven. Dit in tegenstelling tot de instelling ZZG zorggroep, afdeling Margriet waar slechts bij 32% van de uitingen van pijn geen interventies staan beschreven. Van de pijnbestrijdende interventies die wel staan beschreven, worden over het algemeen de volgende interventies het meest ingezet: het geven van zonodige pijnmedicatie (10%), het geven van zonodige psychofarmaca (10%) en het inschakelen van een verpleegkundige en/of arts (4%)
28 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
d. Op welke wijze wordt, bij het inzetten van pijnbestrijdende interventie, het resultaat gedocumenteerd? Zowel in de voortgangsrapportage van Gordon als in de SOAP-methode staat beschreven dat de verpleegkundige en verzorgende moet beschrijven wat het resultaat is van de interventie die door hem of haar is ingezet (UMC. St. Radboud, 2009 & BTSG, 2009). Uit het dossieronderzoek blijkt dat er vaak geen resultaat van de interventies wordt beschreven: Binnen de instelling Pleyade – Eldenstaete, gebouw B wordt bij het beschrijven van de pijnbestrijdende interventies in 69% van de gevallen geen resultaat beschreven op de ondernomen interventie. Binnen de instelling ZZG zorggroep wordt er op afdeling Irene in 58 % van de gevallen geen resultaat beschreven op de ondernomen interventie. Op afdeling Margriet is dit slechts 44%. Bovenstaande beantwoorde deelvragen leiden tot de volgende conclusies en bijbehorende aanbevelingen van de hoofdvraag: ‘In welke mate worden pijnklachten en pijnverlichtende interventies - op basis van een gediagnosticeerde ziekte/aandoening die zich kenmerkt door pijn - bij dementerende ouderen gesignaleerd en beschreven in het verpleegkundig dossier?’ Uit het dossieronderzoek kan ten eerste worden geconcludeerd dat het verpleegkundig dossier niet altijd is voorzien van de beschreven pijnklachten/signalen en de ondernomen pijnverlichtende interventies. Het dossieronderzoek sluit niet uit, dat er geen waarnemingen van pijn zijn gedaan of géén interventies zijn ondernomen maar het staat niet gedocumenteerd in het verpleegkundig dossier. Hieruit is dus op te maken dat de verpleegkundige en verzorgende niet bewust bezig is geweest met de belangen van een rapportage. Zoals in de theorie staat vermeld heeft de verpleegkundige de plicht om zijn/haar plan te omschrijven en de gewenste interventies en resultaat te documenteren in het verpleegkundig dossier (BTSG, 2004). Ten tweede worden door de verpleegkundigen en verzorgenden enkele signalen en uitingen van pijn gesignaleerd terwijl er volgens zwakhalen(2006) vierentwintig signalen en uitingen zijn te signaleren die pijn kunnen weergeven bij dementerende ouderen. Dit kan betekenen dat er vele signalen en uitingen van pijn van dementerende ouderen niet worden gesignaleerd, waardoor er geen adequate interventies op pijn worden ingezet. Zoals door zwakhalen (2007) wordt beschreven, herkennen de verpleegkundigen en verzorgenden de signalen en uitingen van pijn vaak niet of wordt het ten onrechte toegekend aan de dementie. De signalen en uitingen van pijn die staan beschreven in de pijnschaal (zoals de PACSLAC) worden in de praktijk echter niet gebruikt/toegepast. Uit bovenstaande gegevens blijkt dat er in het signaleren en documenteren van pijn bij dementerende ouderen nog het één en ander kan worden verbeterd. De verbeteringen kunnen een bijdrage leveren in een verbeterde kwaliteit van zorg rondom het signaleren van pijn bij dementerende ouderen. Op de volgende pagina staan aanbevelingen beschreven die voor verbetering zouden kunnen zorgen.
29 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Bijpassende aanbevelingen hierbij zijn: 1. Het gebruik van een pijnscorelijst Op basis van de onderzoeksgegevens wordt de instellingen aangeraden om gebruik te gaan maken van een pijnscorelijst. In alle drie de instellingen wordt hier nog geen gebruik van gemaakt. Er zijn verschillende pijnscorelijsten ontwikkeld speciaal voor de doelgroep dementerende ouderen. Een goed voorbeeld van een pijnscorelijst voor dementerende ouderen is de PACSLAC-D van Zwakhalen (2006). Deze is eenvoudig toepasbaar, handig in gebruik en vraagt slechts enkele minuten voor het invullen. De PACSLAC-D staat in appendix 2. Het is aan te raden om bij dementerende ouderen die mogelijk pijn hebben de PACSLAC-D eenmaal tijdens iedere dienst in te vullen. Deze werkzaamheid kan samen met het rapporteren worden uitgevoerd. Wanneer iedere dienst deze pijnscorelijst in zal vullen ontstaat er een duidelijk beeld van de pijnbeleving. Het gebruik van een pijnscorelijst zal de rapportage aanvullen en verduidelijken. Tevens wordt de verpleegkundige en verzorgende geattendeerd op de herkenning en documentatie van pijn bij dementerende ouderen. 2. De wijze van rapporteren De drie instellingen geven allen aan dat zij gebruik maken van de SOAP methode voor het rapporteren. Alleen bij verpleeghuis Margriet zijn er in het dossier enkele rapportages geschreven volgens de SOAP. Het is belangrijk om een methode te gebruiken bij het schrijven van iedere rapportage om een volledige, duidelijke en overzichtelijk rapportage te schrijven (BTSG, 2004). Een voorbeeld van deze methode is de SOAP. Deze wordt ook aangeraden aan de instellingen, aangezien zij allen aangeven hiermee te werken. Deze methode maakt een verbinding tussen systematisch rapporteren en probleemoplossend denken (BTSG, 2004) 3. Deskundigheidsbevordering Om de verpleegkundigen en verzorgenden het belang van rapportage in het laten zien is het belangrijk om hier een klinische les over te geven. Hierin zal dan duidelijk naar voren moeten komen welke functies de rapportage heeft, welke belangen alle disciplines er bij hebben en op welke wijze de rapportage het beste geschreven kan worden. Tevens is het aan te raden om informatie te verstrekken omtrent het hanteren van een pijnmeetinstrument (PACSLAC-D). Om de functie van de nurse-practitioner te betrekken in de aanbevelingen is het passend om de nurse-practitioners van de instellingen Pleyade en ZZG zorggroep de klinische les te laten geven. Zij hebben een pioniersfunctie binnen de instelling. Tevens dragen zij bij aan de verbinding tussen de medische, verpleegkundige en welzijnsaspecten van de zorg aan bewoners. Als extra aanbeveling onder het kopje deskundigheidsbevordering wordt aangeraden, naar aanleiding van het onderzoek, een klinische les te geven over de herkenning van pijn bij dementerende ouderen, het beschrijven van pijnbestrijdende interventies.
30 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Literatuur: Achterberg, Th., Bours, G.J.J.W., Eliens, A.M. & Strijbol, N.C.M. (2008). Effectief verplegen - deel 1 Dwingeloo – Kavanah. Alzheimer Nederland (2007). Beleidsvisie 2008-2011, Strijd tegen Dementie. Geraadpleegd op 23 september 2010, van http://www.janssen-cilag.nl/content/backgrounders/janssencilag.nl_dut/pool_content/AN-beleidsvisie.pdf. Alzheimer Nederland (2010). Cijfers en feiten over dementie. Geraadpleegd op 23 september 2010, van http://www.alzheimer-nederland.nl. Baarda, D.B., Goede, M.P.M., de (2006). Basisboek Methoden en Technieken, handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. (4e druk). Slenfert Kroese. Bles, W. (13 augustus 2007). Demente oudere lijdt onnodig pijn. Trouw. Broeshart, C.M., Heidendal, B.S.C. & de Jager, M.L. (2006) Verplegen van geriatrische zorgvragers. ThiemeMeulenhoff bv – Amersfoort. Bureau voor Toegepaste Sociale Gerontologie (BTSG) (2004). Rapporteren. Geraadpleegd op 28 december 2010, van http://www.btsg.nl/ infobulletin/ rapporteren.html. Carpenito- Moyet, L.J. (2008) Zakwoordenboek verpleegkundige diagnosen. WoltersNoordhoff Groningen/Houten. Dassen, Th.W.N. & Kening, F.M. (2008). Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties. Baarn –HB. Dubbeld P., Olde Rikkert, M.G.M., Jansen, R.W.M.M. (2000) Pijn bij ouderen. In: M. van Kleef, W.E.J. Weber, F.Winter, W.W.A. Zuurmond eds., Handboek pijnbestrijding (pp. 213221). Leusden: De tijdstroom. GGD – Nijmegen/Arnhem (2010). Vragenlijst ouderenmonitor. IASP (International Association for the Study of Pain) (1979). Pain terms: a list with definitions and notes on usage. In: Pain, suppl.6, 249 – 252. Jong, A. de, Vandernbroele, H., Glorieuz, M., Maesschalck, L., de & Visser, M. (2003). Inleiding wetenschappelijk Onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Tweede druk. Kleef van, M., Vreeling, F.W., Dingemans, W.A. & Groenman, N.H. (1999) Pijn en pijnbehandeling – een basaal onderwijscurriculum. Maastricht. Koster van, G. (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IVTR. Amersfoort: Harcourt Publishers. Migchelbrink, F. (2007). Praktijkgericht onderzoek in zorg en welzijn. (12e druk). Amsterdam: SWP.
31 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Ministerie van Volksgezondheid – Welzijn en Sport (2010). Hoe zijn de rechten en plichten van de arts en de patiënt geregeld? Geraadpleegd op 14 oktober 2010, van http://www.rijksoverheid.nl/documenten-publicaties/vragen-en-antwoorden/hoe-zijn-derechten-en- plichten-van-de-arts-en-de-patient-geregeld.html. Nieswiadomy, R., Maten-Speksnijder, A., Lange, de, J. (2009). Verpleegkundige onderzoeksmethoden Pearson Education Benelux, Amsterdam. Oost, H.,(2002). Een onderzoek uitvoeren. 1e druk. Baarn: Hb uitgevers. UMC. St. Radboud (2009). Waarom een goed dossier onmisbaar is. In: Nursing, 14-17. December 2009. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek Psychopathologie – deel 1: Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. V&VN (2007-2010). De wet BIG. Geraadpleegd op 30 september 2010 van http://www.venvn.nl/Vakdossiers/WetBIG.aspx. Wit, R. de, Boerlage, A., Stronks, D.L. & Baar, F.P.M (2004).Vóórkomen van pijn bij bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen Pijn info, oktober 2004, 73-82. Witte, de, J., Berkers., N. & Visser, G. (2007). V&VN / NU’91 – Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden. Hilversum. World Health Organization – ICD (2007) Mental and Behavioural disorders – Organic, including symptomatic, mental disorders F00-F09. Geraadpleegd op 14 oktober 2010, van http://apps.who.int/ classifications/apps/icd/icd10online/. Zwakhalen, S.M.G. (2008). Proefschrift: Het beoordelen van pijn bij ernstig dementerende verpleeghuisbewoners.Verpleegkunde, nummer 4, p 21-23. Zwakhalen, S.M.G., Hamers, J.P.H. & Berger, M.P.F (2006). The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assesment tools for elderly people with dementia. In: Pain 126: 210-220. Zwakhalen, S.M.G., Hamers, J.P.H. & Berger, M.P.F. (2007), Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for elderly people with dementia. In: Journal of advanced Nursing 58: 493-502. Zwakhalen, S.M.G., Hamers, J.P.H. & Berger, M.P.F. (2006). Nederlandse versie van de Pain Assesment Checklist for Seniors with Severe Dementia (Pacslac-D). Universiteit Maastricht.
32 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Appendix 1: Search History (PubMed) Search
Most Recent Queries
Time
Result
#25 Search (((#2) AND #7) AND #9) AND #18
09:47:41
31
#19 Search (#10) AND #18
09:35:35
133
#18 Search Pain assessment
09:16:11 72576
#16 Search pain assessment
09:14:09 72576
#11 Search (#10) AND #7
09:13:29
37
#10 Search (#2) AND #9
08:59:51
192
#9 Search "Pain"[MeSH Major Topic]
08:59:15 160332
#8 Search pain
08:57:59 442148
#7 Search nursing homes
08:57:17 33117
#2 Search "Dementia"[MeSH Major Topic]
08:54:28 75743
33 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Appendix 2: PACSLAC-D
34 | P a g i n a
Appendix 3: Checklist Naam van de instelling: ………………… Dossiernummer: ……………………………
Datum: ………………………………………
Vorm van Dementie: Gediagnosticeerd: Ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Dementieel syndroom Lewy Bodies Overige vormen: Ziekte van Korsakov Frontotemporale dementie (ziekte van Pick) Dementie bij Parkinson … Niet bekend Stadia van dementie: Aanwezig: Stadium 1: Lichte verwarring, problemen met plannen of beginnen aan nieuwe activiteiten, falen van functioneren in dagelijks leven proberen te verbloemen en somberheid door realisatie van dement worden Stadium 2: Verwardheid in tijd en lichte geheugenstoornissen en verstrooidheid Stadium 3: Kortetermijngeheugen faalt, desoriëntatie in tijd en plaats, intellectuele functies nemen af, ADL-zelfstandigheid neemt af, psychische labiliteit en terugvallen in herinneringen Stadium 4: Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon, afnemen gevoelsleven, decorumverlies, persoonlijkheidsverandering en nauwelijks reageren op gevaar, pijn of heftige gebeurtenissen in de omgeving Stadium 5: Geestelijke volledig onbereikbaar, geen herkenning familieleden, communicatie via taal wordt bijna onmogelijk, uitingen als roepen, kreunen of zingen en neurologische uitvalsverschijnselen treden op met als gevolg ADL-afhankelijkheid
35 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Ziekten of aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken: Artrose Maligniteiten Reumatische aandoeningen Fracturen (t.g.v. osteoporose) Perifeer vaatlijden Hartklachten (zoals AP) Migraine of ernstige hoofdpijn Aandoeningen van de rug (incl. hernia) Ziekten van het zenuwstelsel (Parkinson, MS, Neuropathie en Epilepsie) Acute pijnen; Pneumonie, Luchtweginfectie, Urineweginfectie, Decubitus Wonden of letsel t.g.v. een val Overige: Diabetes … Pijnbeschrijving: Te herkennen in het gelaat Uitdrukkingen van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’ Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen Veranderingen in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegen)
Aanwezig:
Actief aanwezig (in relatie met pijn):
Ondernomen interventie (zie *):
Aanwezig:
Ondernomen interventie (zie *):
36 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
Pijnlijk plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen Terugtrekken Verzet of afweer Verbale agressie Fysieke agressie (krabben, wegduwen, slaan, stompen, schoppen) Geërgerd Achteruitdeinzen Niet aangeraakt willen worden Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening Sociaal emotioneel/stemming Nors/Prikkelbaar Schreeuwen/Krijsen Donkere blik Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Ontsteld (ontdaan) Blozen, rood gelaat Rusteloos
Aanwezig:
Ondernomen interventie (zie*):
Aanwezig:
Ondernomen interventie (zie*):
37 | P a g i n a
Appendix 4: Codeboek
! #$ & ( ! ! ! ! ! !
+ ,! - ! . * 0 +
" % ' )
" % ' ) *
" % ' )
/ *
*2/ ! !$
! 2/ 6 * 777 & ( & ! ! ./ / 8 9 ! 2/ 2 * ! *! *: * ; 6 !$ * , 2 < !
" % '
2/:!; "
*
> > ./ /2 ./ / 2 8! ** $ -
" % ' ) 1 3 4 5
$
= ?
/ > !
=
>$
!$ >
% ' ) 1 3 4 5
" 38 | P a g i n a
Dossieronderzoek: Pijn bij dementerende ouderen - Hogeschool Arnhem Nijmegen Marjolein Langeweg en Kim Loos
>
2 >
22 ?
@
% ' ) 1
! A B2
$ * C $
$
C C . !$ C
3 4 5
&
" " "" "% "'
!! ( D ,! E -
= >
?
2/ :
;2/
$ $
/
!
"
2/ :
;2
2 *
*
$ $
= !
% '
>$
C !
)
2
*
/
?
A* -
C
= ? C
. *
= =
= * $ / >!
? >
!
1 3
?
( 4 *C
*C 2
!
C2A 5
, ! D
! !
F A
39 | P a g i n a