Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol Versie jan 2012

Dit protocol is eigendom van en valt onder de verantwoordelijkheid van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM. Hoewel bij het verzamelen en verwerken van de gegevens de uiterste zorgvuldigheid is betracht, aanvaardt het NVIC geen enkele aansprakelijkheid voor fouten en overige onjuistheden. De behandeling van de patiënt valt onder de verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol – versie jan2012

NEDERLANDSE ADDER (Vipera berus) BEETPROTOCOL

M.A. Dijkman I. de Vries Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) onderdeel van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), Bilthoven

Met medewerking van: D. Overbosch Travel Clinic, Havenziekenhuis, Rotterdam P.A. Kager Afdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde & AIDS, Amsterdams Medisch Centrum, Amsterdam

Copyright RIVM http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/

Pagina 2 van 18


Directe maatregelen

A.

Door gebeten persoon zelf 1. Verwijder ringen of knellende banden aan arm of been waar de beet plaats vond. 2. Beperk lichamelijke activiteit en neem bij voorkeur plaats in zittende/liggende houding. 3. Ga direct naar het ziekenhuis.

B.

Door hulpverlener 4. Stel de patiënt indien nodig gerust. 5. Let op de positie van de patiënt: bij voorkeur in zittende/liggende houding en bij misselijkheid patiënt in stabiele zijligging leggen. 6. vervoer of regel vervoer naar het ziekenhuis. 7. Noteer de volgende gegevens. a. Tijdstip en plaats van de beet op het lichaam. b. Medische voorgeschiedenis en medicatie van de patiënt. 8. Probeer de slang niet te vangen of te doden. Dode slangen kunnen nog enige uren reflexmatig bijten en het slangengif blijft nog zeer lange tijd toxisch. NB. Geen tourniquet aanleggen om letsel door ischemie te voorkomen. Gif niet uit de wond snijden, wond niet uitzuigen en niet koelen met ijs. Geen alcohol, koffie of thee geven. Als pijnstilling nodig is, alleen paracetamol geven (geen aspirine, ibuprofen, etc.).


Pagina 3 van 18


Samenvatting klinisch beeld: Nederlandse adderbeet (Vipera berus)

Lokale effecten. Oedeem, het meest frequente lokale symptoom, verschijnt in het algemeen binnen de eerste twee uur na de beet en bereikt een maximum 48 tot 72 uur na de beet. Afhankelijk van de ernst van een intoxicatie kan het oedeem zich sterk uitbreiden over de gehele extremiteit en zelfs overgaan op de romp. Oedeem verdwijnt over het algemeen binnen 1 tot 2 weken. Hemorraghieën en blauwachtige verkleuringen van het oedeem kunnen na ongeveer 24 uur optreden. De systemische symptomen direct gerelateerd aan de beet zijn over het algemeen het ernstigst 12-24 uur na de beet. Gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, buikpijn en diarree manifesteren zich meestal binnen enkele minuten, maar kunnen zich echter ook in zeldzamere gevallen 4 tot 6 uur na de beet openbaren. Cardiovasculaire symptomen zoals hypotensie en tachycardie treden soms op. Hypotensie ontstaat gemiddeld 6-24 uur na de beet, maar kan in ernstige gevallen ook veel sneller ontstaan (binnen 10 minuten -2 uur). Soms ontwikkelt de patiënt longoedeem, Stollingsstoornissen. De belangrijkste klinische effecten zijn lokale bloedingen in de oedemateuze beetplek. Systemische bloedingen komen zelden voor. Stollingsstoornissen worden meestal pas ontdekt na laboratorium onderzoek, maar kunnen manifest worden door gegeneraliseerde bloedingen. De patiënt kan een uitgesproken trombocytopenie ontwikkelen. Soms ontstaat hemolyse en een ernstige anemie Nefrotoxische effecten. Hematurie en proteïnurie kunnen na een beet door een Gewone adder (Vipera berus) aan het begin van de intoxicatie ontstaan. Later in een later stadium van de intoxicatie kan als secundaire complicatie nierinsufficiëntie ontstaan


Pagina 4 van 18


Maatregelen in ziekenhuis (nauwkeurige observatie noodzakelijk)

Anamnestische gegevens (zie bijlage) noteer: • Aantal beten • Plaats van de beet • Tijdstip van de beet • Tijdstip van opname • Bekend met allergieën en astma • Eerder gebeten en/of antiserum (afkomstig van paard) toegediend gekregen. • Medische voorgeschiedenis en medicijngebruik • Tetanus vaccinatie status

1.

Lichamelijk onderzoek Noteer algemene vergiftigingsverschijnselen (zie bijlage) • Vasovagale reactie • Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree (vroege symptomen van intoxicatie) • Hoofdpijn, evt wazig zien (vroege symptomen van intoxicatie) • Zwelling van de lymfklieren die het gebeten gebied draineren • Bewustzijnsdaling (c.q. depressie CZS) • Hypotensie, (hypovolemische / cardiogene) shock • Tachycardie • Slangengif geïnduceerde allergische reactie(s). Hematotoxiciteit o.a. (geen medicatie intra musculair toedienen!) bloeding beetplaats tandvleesbloedingen hematoom hematurie Nefrotoxiciteit o.a. proteïnurie cave secundaire nierinsufficiëntie (is uitzonderlijk maar kan ook direct door addertoxinen geïnduceerd worden)

2.

Verwijder druk-immobilisatie verband (indien aangelegd) Het druk-immobilisatie verband kan het beste verwijderd worden in een bewaakte omgeving. Tijdens het verwijderen van het druk-immobilisatie verband kan de klinische conditie van de patiënt plotseling verslechteren door het ineens vrijkomen van het geïnjecteerde gif. Let wel: Langdurige immobilisatie van het gif op de beetplaats kan aanleiding geven tot toename van de pijn en lokale necrosevorming bevorderen.

3.

Noteer lokale vergiftigingsverschijnselen • beetwondjes zichtbaar? • meet omvang ledemaat en markeer bovengrens oedeem • lokale pijn ter plaatse van de beetwondjes • bloeden van de beetwondjes • hematomen, bloedingen • bullae (evt bloedgevuld) • necrosevorming Copyright RIVM http://www.rivm.nl/milieuportaal/onderwerpen/veiligheid/vergiftigingen/

Pagina 5 van 18


4.

Herhaald lichamelijk onderzoek Minstens éénmaal per uur dient het volgende gecontroleerd te worden en bij ernstige symptomatologie is continue monitoring gewenst: • mate van bewustzijn • hartfrequentie en hartritme • bloeddruk • ademhalingsfrequentie • mate van oedeem (elke 15-30 minuten oedeemgrens markeren) • optreden van nieuwe symptomen Laboratoriumonderzoek Direct bij opname moeten de onderstaande parameters bepaald worden. Herhaling van de bepalingen is noodzakelijk na 3 uur, 6 uur, 12 uur en zo nodig na, 24 uur, 48 uur, 72 uur en 96 uur. Laboratoriumbepalingen (zie bijlage) • Bloedgroep, rhesusfactor, Hb, Ht, leukocyten (+ differentiatie), trombocyten • Arteriële bloedgas en lactaat • Stollingsparameters: o.a. APTT, PTT, INR, bloedingstijd, fibrinogeen, D-dimeren • Nierfunctie, Na, K • CK (creatine kinase) • Urine: algemeen onderzoek en sediment • Zonodig kruisbloed Thoraxfoto (in verband met mogelijk longoedeem) ECG


Pagina 6 van 18


Beleid

Indien niet zeker is dat het een beet door een Nederlandse adder betreft, kan een dierentuin, met name Serpo (tel. 015–2143112, dag en nacht) of Artis (tijdens kantooruren 020–5233400. ’s Avonds en ’s nachts via NVIC: 030–2748888) benaderd worden voor identificatie van de slang.

Beleid op moment van presentatie Geen vergiftigingsverschijnselen (geen symptomen, geen beetwondjes) of alleen lokale verschijnselen (niet uitgebreid, niet progressief). • Het wordt aanbevolen om alle patiënten (inclusief asymptomatische patiënten) minimaal 6 uur in het ziekenhuis in een bewaakte setting te observeren met controle bloedbeeld en urine. • Voor volwassenen is een observatieperiode van 6 uur voldoende indien er geen systemische symptomen zijn opgetreden. • Het wordt aanbevolen om (jonge) kinderen 24 uur te observeren. De reactie na een adderbeet is bij kinderen vaak ernstiger o.a. door snelle intravasculaire volume depletie als gevolg van ernstig oedeem. • Het wordt aanbevolen om zwangere vrouwen 24 uur te observeren. Systemische symptomen en/of uitgebreide, progressieve lokale verschijnselen. • Opname op een Intensive Care afdeling. • Het klinische beloop in de tijd is op moment van presentatie variabel. Aanbevolen wordt nog gedurende minimaal 24 uur na het verdwijnen van de systemische symptomen klinisch te observeren.


Pagina 7 van 18


Behandeling

1.

Ondersteunende therapieën In principe is in het merendeel van de beetincidenten de behandeling van een gifslangenbeet symptomatisch. Aangezien slangentoxinen voornamelijk renaal geëlimineerd worden, is het raadzaam om een goede vochtbalans en urine output te waarborgen. Symptomatisch behandelen van pijn, misselijkheid en braken kan noodzakelijk zijn. Pas op voor sterke sedatie en ademhalingsdepressie. Bij cardiotoxiciteit kan de hypotensie zowel het gevolg zijn van hypovolemische als cardiogene shock. Beleid hierop aanpassen. Bij hematotoxiciteit is antiserumtoediening de eerste keus van behandeling echter indien er sprake is van klinisch relevante bloedingen kunnen fresh frozen plasma, protrombine complex en packed cells toegediend worden. Het gebruik van heparine en antifibrinolytica wordt afgeraden. Bij vermoeden van een compartimentsyndroom. Fasciotomie alleen in overweging nemen als er een verhoogde intracompartimentale druk is vastgesteld en eventuele stollingsstoornissen zijn hersteld. Een verhoogd CK kan ook het gevolg zijn van myotoxische effecten van het slangentoxine!

2.

Antiserum Antiserum is altijd noodzakelijk bij ernstige vergiftiging Indien de soort slang onbekend is, geen antiserum toedienen. Antiserum dient altijd in een bewaakte setting toegediend te worden ivm. kans op een acute anafylactische reactie. In het algemeen geldt dat antiserumtoediening het meest effectief is binnen 4 tot 8 uur na de beet. Bij ernstige vergiftigingen kan antiserum geruime tijd (3 tot 4 dagen) na de beet gegeven worden (met name in geval van stollingsstoornissen). NB. Antiserum is in Nederland niet voor gebruik geregistreerd. De artsenverklaring (synoniem bewustzijnsverklaring) wordt bij de levering van het antiserum meegestuurd.

a.

Indicaties voor antiserumtoediening Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (tel. 030–274888) kan benaderd worden voor hulp bij de indicatiestelling tot antiserumtoediening. Gezien de potentieel ernstige bijwerkingen van antiserum dient er altijd een zorgvuldige afweging gemaakt te worden of toediening daadwerkelijk noodzakelijk is.


Pagina 8 van 18


In onderstaande tabel wordt een veelgebruikte indeling van de ernst van het klinisch beeld na een beet door een Adder (Vipera sp.) met bijbehorende afwijkingen in het bloedonderzoek gegeven. Ernst intoxicatie

Kenmerken / Symptomen

Geen

Beetwondjes zichtbaar met evt aan angst

(Graad 0)

gerelateerde symptomen, geen oedeem of andere

Bloedonderzoek -

lokale reacties Licht

Lokaal oedeem, met evt. gastro-intestinale

(Graad 1)

verschijnselen, geen andere systemische effecten. Regionaal oedeem (uitbreiding over groot gedeelte

Matig (Graad 2)

gebeten extremiteit) en/of matige systemische effecten (lichte hypotensie, braken, diarree)

- geen afwijkingen - leukocytose - D-dimeren (fibrine degradatie producten) zijn evt. toegenomen

Uitgebreid oedeem (uitbreiding tot en met de

- leukocytose (>20.109 /L)

romp)

- metabole acidose

en/of

- anemie

Ernstig

ernstige systemische effecten (ernstige, langdurige

- trombopenie

(Graad 3)

of herhaalde perioden van hypotensie, shock,

- D-dimeren toegenomen

bloedingen, koorts, convulsies, coma en in

- hemoconcentratie

mindere mate pathologisch ECG en in later

- hypoalbuminemie

stadium longoedeem)

- hyponatriëmie

Overweeg antiserumtoediening bij de volgende klinische beelden • Tijdens een ernstige intoxicatie (Graad 3) • Tijdens een matige intoxicatie (Graad 2), vooral bij snelle uitbreiding van de matige systemische effecten. • Vooral jonge kinderen en zwangere vrouwen (ivm. foetale toxiciteit) met een matige intoxicatie (Graad 2). Additionele indicatie criteria zijn: • Beten in hoofd/halsgebied i.v.m het gevaar voor obstructie van de luchtwegen door oedeemvorming. • Bij beten in handen en voeten indien het oedeem binnen 8 uur na de beet zich tot voorbij de knie of elleboog van de gebeten extremiteit heeft uitgebreid. • Leukocytose (> 15–20.109 /L) • Metabole acidose • Hemolyse • Stollingsstoornissen • ECG-veranderingen b.

(Relatieve) contra-indicaties voor antiserumtoediening Er zijn uitsluitend relatieve contra-indicaties aan te geven aangezien antiserumtoediening levensreddend kan zijn tijdens ernstige intoxicaties. Risicopatiënten: patiënten die bekend zijn met allergieën, astma, en patiënten die in het verleden eerder antiserum toegediend hebben gekregen. Preventie bij risicopatiënten: risicopatiënten kunnen voorbehandeld worden met een lage dosis adrenaline 0,25 mg s.c.. NB. Huidtesten zijn niet zinvol om een acute anafylactische reactie op antiserum toediening te voorspellen en vertragen in een acute situatie de levensreddende toediening van het antiserum.


Pagina 9 van 18


c.

Verkrijgbaarheid antiserum In Nederland wordt European Viper venom antiserum (Equine)® gebruikt. Dit wordt geproduceerd door het Institute of Immunology, Kroatië en bestaat uit F(ab)2 antilichaam fragmenten afkomstig van het paard. Dit antiserum ligt o.a. opgeslagen in het Nationale Serum Depot onder beheer van het Nederlands Vaccin Instituut. Voor indicatiestelling en uitgifte hiervan kunt u contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum: 030-2748888. Tevens ligt hetzelfde antiserum opgeslagen bij onderstaande ziekenhuizen. Voor uitgifte van dit antiserum kunt u direct contact opnemen met de ziekenhuizen. Atrium Medisch Centrum Heerlen te Heerlen Hoofd Apotheek tel.: 045-576 66 66 (algemeen tel.nr.) Wilhelmina Ziekenhuis te Assen Hoofd Apotheek tel.: 0592-32 55 55 (algemeen tel.nr.) Ziekenhuis St. Jansdal te Harderwijk Hoofd Apotheek tel.: 0341-46 39 11 (algemeen tel.nr.) Locatie Apeldoorn van Gelre ziekenhuizen te Apeldoorn Hoofd Apotheek tel.: 055-581 81 81 (algemeen tel.nr.) Scheperziekenhuis te Emmen Hoofd Apotheek tel.: 0591-69 19 11 (algemeen tel.nr.)

d.

Dosering en methode antiserumtoediening NB. Adrenaline dient gereed te liggen voor gebruik tijdens een anafylactische reactie op het toe te dienen antiserum. Standaard worden er vanuit het Nationaal Serum Depot twee ampullen antiserum geleverd. Bij ernstige intoxicaties kunnen meer ampullen geleverd worden. In onderstaande tabel staat het dosering advies van het NVIC. Let op, dit wijkt af van de tekst in de bijsluiter (zie onderstaande uitleg)!


Pagina 10 van 18


Startdosis:

2 ampullen, iv antiserum voor gebruik verdunnen met 0,9% NaCl oplossing. Voor volwassenen verdunnen in 100-250 mL en bij kleine kinderen kan een verdunningsfactor van 1:5 gebruikt worden. NB. De antiserum dosis is afhankelijk van de hoeveelheid geïnjecteerd gif (c.q. klinisch beeld) en niet van het lichaamsgewicht van de patiënt.

Inloopsnelheid:

Een langzaam, intraveneus druppel infuus gedurende de eerste 10 minuten wordt aanbevolen, waarna gecontroleerd wordt op overgevoeligheidsreacties. Indien het antiserum goed wordt verdragen, kan resterende hoeveelheid binnen 30 tot 60 minuten wordt geïnfundeerd.

Herhalingsdosis:

Indien de symptomen ondanks de antiserumtoediening (weer) verergeren kan opnieuw de startdosering toegediend worden. Als het klinisch beeld stabiliseert maar niet verbetert kan de halve startdosering toegediend worden.

Belangrijke opmerkingen van het NVIC t.a.v. de dosering en doseringsroute zoals aangegeven door producent. In de praktijk is gebleken dat 1 tot 2 ampullen antiserum voldoende zijn om de meeste intoxicaties te behandelen. Alleen tijdens zeer ernstige intoxicaties zijn 4 ampullen European Viper venom antiserum (Equine)® noodzakelijk. Hoewel antiserum zowel intraveneus als intramusculair toegediend kan worden, adviseert het NVIC antiserum altijd intraveneus toe te dienen. Bij intraveneuze toediening is er sneller een effect van het middel. Daarbij heeft intramusculaire toediening als nadeel dat bij (ernstige) hypotensie de absorptie van het antiserum ernstig is vertraagd en er bij stollingsstoornissen ernstige bloedingen en hematomen kunnen ontstaan. In de bijsluiter van European Viper venom antiserum (Equine)® wordt aanbevolen het antiserum intramusculair toe te dienen indien 1) het direct na de beet beschikbaar is (bv. binnen 30 minuten) en 2) bij milde intoxicatie verschijnselen meer dan 4 uur na een beet. Hierbij gaat de producent ervan uit dat het antiserum niet in een ziekenhuis omgeving wordt toegediend. In Nederland vindt de toediening van het antiserum echter altijd in een ziekenhuis plaats, zodat ook goed voor de intraveneuze toedieningsroute gekozen kan worden. Gezien de potentiële bijwerkingen van het antiserum dient een zorgvuldige afweging gemaakt te worden of het daadwerkelijk moet worden toegediend. In een overzichtsartikel uit 2006 werden 540 patiënten behandeld met European Viper venom antiserum (Equine)®. Hiervan ontwikkelde 1 patiënt een anafylactische shock (0,2%) en 3 patiënten serumziekte (0,6%). e.

Gewenst effect van antiserumtoediening In het algemeen treedt er een snelle verbetering in het klinisch beeld op indien voldoende antiserum is toegediend. Tijdsduur

Verbetering

Enkele minuten

Normaliseren van de bloeddruk

15 – 30 minuten

Spontane bloedingen verminderen / stoppen

4 – 6 uur Lokale symptomen

Stollingsstatus normaliseert. NB. Normaliseren fibrinogeen concentratie duurt > 24 uur. Uitbreiding van de lokale zwelling of bullae komt tot een halt.


Pagina 11 van 18


f.

Anafylactische / anafylactoïde reactie door antiserumtoediening Met name bij patiënten met een allergische voorgeschiedenis (atopie, astma, etc.), dient men rekening te houden met het optreden van een acute anafylactische reactie die binnen enkele minuten tot enkele uren tijdens en/of na antiserumtoediening kan ontstaan. Voor de indeling van de ernst van een anafylactische reactie is een volgens Muraro aangepaste classificatie van Sampson (2003) gebruikt: Graad 1 (milde verschijnselen)  Huid – plotseling jeukende ogen en neus, gegeneraliseerde pruritus, flushing, urticaria, angio-oedeem.  Maagdarmkanaal – orale jeuk en/of tintelingen, milde zwelling van de lippen, milde buikpijn, misselijkheid, braken  Luchtwegen en longen – verstopte neus, niezen, rhinorrhoea, kriebel in de keel  Neurologisch – verandering in activiteitsniveau, angst Graad 2 (matige verschijnselen)  Huid –bovenstaande milde verschijnselen  Maagdarmkanaal – bovenstaande milde verschijnselen + buikkrampen, diarree en herhaald braken  Luchtwegen en longen – milde verschijnselen + heesheid, blaffende hoest, moeilijk slikken, stridor, dyspnoe, matig piepende ademhaling  Cardiovasculair – tachycardie (toename > 15 slagen/min)  Neurologisch – bovenstaande milde verschijnselen + "licht" in het hoofd Graad 3 (ernstige verschijnselen)  Huid – bovenstaand  Maagdarmkanaal – bovenstaand  Luchtwegen en longen – bovenstaand + cyanose of saturatie < 92%, ademhalingstilstand.  Cardiovasculair – hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg) en/of collaps, hartritmestoornissen, ernstige bradycardie en hartstilstand.  Neurologisch – verwarring, verminderde bewustzijn tot bewusteloosheid

Behandeling acute anafylactische reactie  Antiserumtoediening onmiddellijk stoppen zodra er allergische verschijnselen optreden.  Er wordt geadviseerd om alleen tijdens levensbedreigende intoxicaties de antiserumtoediening te voltooien nadat de anafylactische reactie onder controle is. In dat geval wordt de inloopsnelheid van het antiserum infuus verlaagd en het adrenaline infuus gecontinueerd.


Pagina 12 van 18


Reactie

Maatregel

Milde verschijnselen

Volwassenen:

(Graad 1)

Adrenaline: 0,1 mg i.v., zo nodig elke 5–10 min herhalen tot maximaal 1 mg. Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 2 x 1 mg p.o. Kinderen: Adrenaline: 0,1 microgram/kg/min i.v; zo nodig om de 20 min herhalen, maximale enkelvoudige dosis kinderen > 12 jaar 0,5 mg; 6-12 jaar 0,25 mg; > 0,5-6 jaar 0,12 mg en < 0,5 jaar 0,05 mg) Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 0,5 mg onder de 6 jaar en 1 mg boven de 6 jaar, beide p.o. of i.v.; eenmalig

Matige en ernstige verschijnselen

Volwassenen:

(Graad 2 + 3)

Adrenaline: 0,1 mg i.v. zo nodig elke 5–10 min herhalen tot maximaal 1 mg. i.v. vocht, NaCl 0,9% toedienen Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 1-4 mg i.v. Evt. corticosteroïden: bv. prednisolon: 50–100 mg i.v. Kinderen: Adrenaline: 0,1 microgram/kg/min i.v ; zo nodig om de 5 tot 10 minuten herhalen, maximale enkelvoudige dosis kinderen > 12 jaar 0,5 mg; 6-12 jaar 0,25 mg; > 0,5-6 jaar 0,12 mg en < 0,5 jaar 0,05 mg i.v. vocht, 20-40 mL NaCl 0,9% /kg, in 10-20 minuten; daarna overwegen cardiotonica. Antihistaminica: bv. clemastine (Tavegil ®): 0,5 mg onder de 6 jaar en 1 mg boven de 6 jaar, i.v.; eenmalig Evt. corticosteroïden: bv. prednisolon: 1-2 mg/kg als bolus i.v. eenmalig (maximale dosering: prednisolon 50 mg/dag)

Bij bronchospasmen

Volwassenen: Evt. beta-2 agonist (bv. salbutamol: 400 microgram) vernevelen Kinderen: Evt. beta-2 agonist (bv. salbutamol: 200 microgram) vernevelen

Bij respiratoire insufficiëntie

zuurstof toedienen en zo nodig intubatie

g.

Pyrogene reactie Patiënten kunnen in een enkel geval binnen enkele uren na de antiserumtoediening koorts, spierstijfheid (rigors), vasodilatatie, hypotensie en convulsies (met name kinderen) ontwikkelen als gevolg van verontreiniging van het antiserum met endotoxinen.

h.

Serumziekte door antiserum toediening Tussen de 4 en 24 dagen (gemiddeld 7 dagen) na antiserumtoediening kunnen er verschijnselen van serumziekte optreden. Deze verschijnselen bestaan over het algemeen uit koorts, huidreacties (erytheem, pruritus, rash, urticaria, etc), myalgie, artralgie, periarticulaire zwelling, zwelling van de regionale lymfklieren die de beetplek draineren, verstoringen maagdarmkanaal (o.a. misselijkheid en diarree), mononeuritis multiplex en algemene malaise. Het klinisch beeld gaat vaak gepaard met proteïnurie (albuminuria) zonder aanwijzingen van glomerulonefritis en zelden encefalopathie.


Pagina 13 van 18


Behandeling serumziekte Serumziekte kan behandeld worden met prednisolon eventueel gecombineerd met een antihistaminicum bv. clemastine (Tavegil ®). Voor volwassenen adviseren we gedurende 5 tot 7 dagen 4x daags 5 mg prednisolon, in ernstige gevallen 80-120 mg per dag en 2x daags 1 mg clemastine. Voor kinderen adviseren we gedurende 5 tot 7 dagen 0,7 mg/kg/dag prednisolon verdeeld in 4 doses en 2x daags 0,5 mg clemastine.

3.

Lokale infectie en tetanusprofylaxe Tetanusprofylaxe wordt aanbevolen (evt. wachten tot dat mogelijke stollingsstoornissen zijn hersteld). Profylactisch voorschrijven van een breed-spectrum antibioticum ter voorkoming van lokale infecties wordt niet aanbevolen aangezien secundaire infecties zelden voorkomen. Indien er een infectie optreedt, kweken afnemen en starten met breedspectrum antibiotica bv. Augmentin 3 x 625 mg p.o. gedurende 5 dagen.


Pagina 14 van 18


Literatuurlijst

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14.

Alrasbi M., Sheikh A. Comparison of international guidelines for the emergency medical management of anaphylaxis.Allergy 2007, 62: 838-841. American College of Medical Toxicology; American Academy of Clinical Toxicology; American Association of Poison Control Centers; European Association of Poison Control Centres; International Society of Toxinology; Asia Pacific Association of Medical Toxicology. Pressure immobilization after North American Crotalinae snake envenomation. Position statement. Clinical Toxicology. 2011 Nov 8. [Epub ahead of print] Bijsluiter tekst European Viper Venom Carels RA, Janse M, Klaver PSJ, Vries I de, Kager PA, Overbosch D. Acute opvang van patiënten gebeten door een gifslang. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: 273-7 Chippaux J.-P. Snake venoms and envenomations. Krieger Publishing Company. Malabar, Florida. 2006; 1st ed.: 56, 80-88, 211-214 Gold B.S., Dart R.C., Barish R.A. Bites of venomous snakes. New England Journal of Medicine. 2002; 347(5): 347-356. Handbook Short course Clinical Toxinology. Editor: J.White 2008, 21-24: 27-31 Knowles S., Shear N.H. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions. Dermatologic Clinics. 2007, vol 25, 245-253. Luksic B., Bradaric N., Prgomet S. Venomous snakebites in Southern Croatia. College of Antropology. 2006; 30(1): 191-197 Muraro A, Roberts G., Clark A., Eigenmann P.A., Halken S., Lack G., MoneretVautrin A., Noggermann B., Rancé F. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007; 62: 857-71. Premawardhena A.P., de Silva C.E., Fonseka M.M., Gunatilake S.B., de Silva H.J. Low dose subcutaneous adrenaline to prevent acute adverse reactions to antivenom serum in people bitten by snakes: randomised, placebo controlled trial. British Medical Journal. 1999; 318(7190): 1041-3. Sampson H.A. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003; 11(6), 1601-1608. Warrell D.A. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. British Medical Journal 2005; 331: 1244-1247 Warrell D.A. Commissioned article: Management of exotic snakebites. QJM; Monthly journal of the Association of Physicians. 2009, Sep;102(9):593-601


Pagina 15 van 18


KLINISCHE INFORMATIE PATIËNT

Bijlage

Datum van opname: Tijdstip van opname:

ANAMNESE Soort slang (NL / Lat / Eng): Adder (Vipera berus) Plaats van de beet: Tijdstip van de beet : Astma

Ja/Nee

Atopie

Ja/Nee

Tetanus vaccinatiestatus

Ja/Nee

Eerder contact met dierlijk serum

Ja/Nee

Desensibilisatiekuur in het verleden

Ja/Nee

Medische voorgeschiedenis van de patiënt:

Medicatie van de patiënt:


Pagina 16 van 18


KLINISCHE INFORMATIE PATIËNT (vervolg bijlage) LICHAMELIJK ONDERZOEK Minstens éénmaal per uur dient het volgende gecontroleerd te worden en bij ernstige symptomatologie is continue monitoring gewenst: Bevindingen

Tijdstip Opname

Bewustzijn (sopor / coma) Bloeddruk (hypotensie / shock) Pols Ademhaling (hypoventilatie) Temperatuur

Algemene symptomen

Tijdstip Opname

Misselijkheid, braken Buikpijn Diarree Hoofdpijn Wazig zien Bloedingen Hematurie Myoglobinurie

Lokale symptomen

Tijdstip Opname

Beetwondjes Zwelling (omvang in cm) Regionale lymfklierzwelling Erytheem Hematomen/petechiën Bullae (bloedgevuld?) Necrose


Pagina 17 van 18


KLINISCHE INFORMATIE PATIËNT (vervolg bijlage 1) LABORATORIUM BEPALINGEN Direct bij opname moeten de onderstaande parameters bepaald worden. Herhaling van de bepalingen is noodzakelijk na 3 uur, 6 uur, 12 uur en zo nodig na 24 uur, 48 uur, 72 uur en 96 uur. Lab. Bevindingen

Opname

Bloedgroep



3 uur

6 uur

12 uur

24 uur

Rhesusfactor



Hb/Ht (mmol/L)



Leukocyten (mmol/L)













Staven (%)





 

Trombocyten (x109/L)











APTT









PTT









INR









Bloedingstijd







Fibrinogeen





D-dimeren





Creatinine (umol/L)



Na (mmol/L)



K (mmol/L)



CK (U/L)



Bloedgas

 

  





 











Lactaat









Glucose (mmol/L)









kruisbloed



Urineonderzoek








Pagina 18 van 18

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Nederlandse Adder (Vipera berus) beetprotocol

Recommend Documents