Naast alle verpleegkundigen van de afdeling OK - CRG wil ik ook alle koppels bedanken die vrijwillig aan de enquête hebben meegewerkt

Voorwoord Eerst en vooral wens ik verschillende mensen te bedanken. Om te beginnen is dat mijn externe promotor Mr. Luc De Munck (hoofdverpleger OK - CRG AZ - VUB te Jette) en Mr. Koen Van de Gucht (vroedman op het OK) voor het nalezen van mijn werk, het formuleren van bemerkingen en voor het delen van hun ervaringen. Ook wil ik mijn interne promotor Mevr. Lieve Vandendaele bedanken voor het nalezen van mijn eindwerk en voor de begeleiding gedurende de moeilijke periodes in het maken van het eindwerk. Ook gaat mijn dank uit naar: Mevr. Renilde Nihoul: Docente wetenschappelijke vaardigheden Mr. Hans Leroy: Docent ICT Mevr. Kathy Pletinckx: Eindwerkcoördinator Dank ben ik ook verschuldigd aan alle verpleegkundigen - vroedkundigen van het operatiekwartier, de verpleegeenheid 03 en de dienst counseling voor hun raadgevingen, hun begeleiding en de toffe samenwerking. Zonder hen was het me ook niet gelukt om de gegevens voor de enquête te verzamelen. Naast alle verpleegkundigen van de afdeling OK - CRG wil ik ook alle koppels bedanken die vrijwillig aan de enquête hebben meegewerkt. Ook wil ik al de mensen bedanken die me het hele jaar door gesteund hebben en hierbij denk ik in eerste instantie aan mijn ouders en mijn vriend.

Inhoudsopgave Inleiding................................................................................................................................... 1 I. Theorie : Deel I IVF, eicel pick-up en PGD - techniek.........................................................................................3 1 Inleiding................................................................................................................................. 3 1.1 Algemeen.....................................................................................................................3 1.2 Wat is fertiliteit?.......................................................................................................... 3 1.3 Wat is infertiliteit?....................................................................................................... 3 1.4 Onvruchtbaarheid en medische fertiliteitsbehandeling............................................... 4 2 In-Vitro Fertilisatie................................................................................................................ 4 2.1 Definitie....................................................................................................................... 4 2.2 Beschrijving van de IVF - procedure.......................................................................... 5 3 Indicaties voor IVF.............................................................................................................. 11 3.1 Oorzaken van infertiliteit als indicatie voor IVF.......................................................11 3.2 Wanneer is een ICSI - behandeling nu aangewezen?................................................13 3.2.1 ICSI met geëjaculeerde zaadcellen..................................................................... 13 3.2.2 ICSI met epididymaire zaadcellen...................................................................... 14 3.2.3 ICSI met testiculaire zaadcellen..........................................................................14 3.3 Preïmplantatie genetisch onderzoek als indicatie voor IVF...................................... 14 4 Wat verstaan we onder eicel pick-up?................................................................................. 17 4.1 Definitie..................................................................................................................... 17 4.2 Procedure................................................................................................................... 17 4.3 De lokale anesthesie.................................................................................................. 19 4.3.1 Wat is lokale anesthesie?.................................................................................... 19 4.3.2 Wat wordt toegediend?....................................................................................... 19 4.3.3 Hoe verloopt de procedure?................................................................................ 20 4.4 Algemene anesthesie................................................................................................. 21 4.4.1 Wat is algemene anesthesie?...............................................................................21 4.4.2 Hoe verloopt de procedure?................................................................................ 22 4.4.3 Wat wordt toegediend?....................................................................................... 24 II. Theorie : Deel 2 De verpleegkundige rol.............................................................................................................28 1 Inleiding............................................................................................................................... 28 2 De rol van de verpleegkundige tijdens de counseling......................................................... 28 3 Rol van de verpleegkundige tijdens de eicel pick-up.......................................................... 29 4 De technische rol van de verpleegkundige bij de eicel pick-up...........................................30 4.1 Inleiding.....................................................................................................................30 4.2 Voorbereiding met het oog op de ingreep................................................................. 30 4.3 Bij aankomst van de patiënt in de voorbereidingsruimte.......................................... 32 4.4 Naar de pick-up zaal.................................................................................................. 32

4.5 Tijdens de eicel pick-up.............................................................................................33 4.6 De nazorg...................................................................................................................34 5 De begeleidende rol van de verpleegkundige ..................................................................... 35 6 De informatieve rol van de verpleegkundige.......................................................................37 6.1 De voorbereiding bij de pick-up................................................................................37 6.2 De eicel pick-up.........................................................................................................37 6.3 De nazorg...................................................................................................................38 7 Besluit.................................................................................................................................. 39 III. Praktisch gedeelte............................................................................................................. 41 1 Inleiding............................................................................................................................... 41 2 Onderzoek............................................................................................................................ 41 2.1 Vraagstelling..............................................................................................................41 2.2 Methode van onderzoek ............................................................................................41 2.3 Onderzoekspopulatie en steekproef...........................................................................41 2.4 Verantwoording en beschrijving van het onderzoeksinstrument.............................. 42 2.5 De praktische organisatie...........................................................................................43 2.5.1 Praktisch verloop per enquête............................................................................. 43 2.5.2 Praktisch verloop van het volledig onderzoek.................................................... 45 2.6 Weergave en analyse van de resultaten..................................................................... 46 2.6.1 Deel 1: Persoonsgegevens...................................................................................46 2.6.2 Deel 2: Stress, pijn en andere ongemakken ten gevolge van de behandeling.....50 2.6.3 Deel 3: Stress, pijn en andere ongemakken uit de observatielijsten................... 54 2.6.4 Deel 4 : Samenvoegingen en vergelijkingen van enkele resultaten....................56 2.6.5 Deel 5 : Tevredenheid van de patiënten..............................................................63 2.7 Conclusie en discussie............................................................................................... 67 2.7.1 Inleiding.............................................................................................................. 67 2.7.2 Persoonsgegevens............................................................................................... 67 2.7.3 Stress, pijn en andere ongemakken bij de behandeling.......................................68 2.7.4 Conclusie van algemene tevredenheid................................................................ 71 3 Conclusie praktisch gedeelte................................................................................................72 IV. Algemeen besluit.............................................................................................................. 74 Bijlagen BIJLAGE A : Een overzicht van de technische taken in de pick-up zaal volgens simultaan verloop. BIJLAGE B : De inleidende brief BIJLAGE C : De enquête en observatielijst BIJLAGE D : De verklarende woordenlijst BIJLAGE E : Lijst van de figuren BIJLAGE F : Lijst van de tabellen BIJLAGE G : Lijst van de grafieken

REFERENTIELIJST

Inleiding De laatste jaren hoorde ik in mijn directe omgeving over meer en meer koppels die te maken kregen met fertiliteitsproblemen. Dit wakkerde mijn nieuwsgierigheid aan. Daar de problematiek rond infertiliteit in mijn opleiding als verpleegkundige nauwelijks aan bod is gekomen, wenste ik hierover zelf enige kennis te verwerven. Ik vroeg me ook vaak af wat de taak was van een verpleegkundige op een fertiliteitsafdeling. Men heeft daar toch te maken met mensen die niet ziek zijn. Dit was al de eerste aanleiding om een eindwerk te maken rond In - Vitro Fertilisatie (IVF). Tijdens de vakantie kreeg ik dan ook nog de kans om als verpleegkundige in opleiding op de fertiliteitsafdeling van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) in het AZ VUB te Jette te werken. Gedurende die periode heb ik enorm veel kennis verworven en heb ik ervaren dat de verpleegkundige er toch een belangrijke rol heeft. Naar aanleiding van mijn vakantiejob en mijn interesse in dit domein heb ik dan besloten om de rol van de verpleegkundige op het operatiekwartier van het OK - CRG tijdens de eicel pick-up (PU) te bespreken, meer specifiek de rol tijdens de eicel pick-up en de preïmplantatie genetische diagnose (PGD - procedure). Na het lezen van de literatuur, het opdoen van ervaring via vakantiewerk en stage, het opstellen, afnemen en het verwerken van een enquête kwam dit eindwerk tot stand. Het eindwerk bestaat uit een theoretisch en een praktisch gedeelte. Het theoretisch gedeelte bestaat uit twee delen. Hiervan geeft het eerste deel een algemeen beeld over infertiliteit en IVF. Ook de techniek van IVF, PGD en de eicel pick-up wordt besproken. In het tweede deel worden meer specifiek de verpleegkundige rol bij een eicel pick-up onder lokale anesthesie bij een IVF behandeling besproken. Het praktisch gedeelte bestaat uit een onderzoek over de beleving van de hele behandeling door de patiënt, alsook de tevredenheid over die behandeling. Dit via een enquêtering en een observatie. De enquête, die de patiënt invult, peilt naar de ervaren ongemakken vóór, tijdens en na de eicel pick-up. De enquête peilt ook naar de tevredenheid over de hele behandeling en meer specifiek de tevredenheid over de verpleegkundige begeleiding en zorg. De observatielijsten, die ingevuld worden door de verpleegkundigen, peilen eveneens naar geobserveerde pre - per en postoperatieve ongemakken bij de patiënt, maar ook naar hoe deze behandeld werden. De resultaten worden hierna geanalyseerd en vervolgens onderling vergeleken en kritisch geïnterpreteerd.

1

2

I. Theorie : Deel I IVF, eicel pick-up en PGD - techniek 1 Inleiding 1.1

Algemeen Wanneer een zwangerschap ongewild uitblijft, kunnen koppels beroep doen op “de medisch-technisch helpende hand” om het menselijk en gerechtvaardigd verlangen naar een kind te verwezenlijken door de onvruchtbaarheidstoornis weg te werken en een zwangerschap te bewerken. Vooral de methode van IVF heeft voor een doorbraak gezorgd. Onder lokale anesthesie worden eicellen aangeprikt (de eicel pick-up), die vervolgens In - Vitro worden bevrucht. Gezonde bevruchte eicellen worden hierna bij de vrouw ingebracht. De laatste jaren wordt ook de preïmplantatie genetische diagnose (PGD) aanzien als een indicatie voor IVF.

1.2

Wat is fertiliteit? Fertiliteit betekent vruchtbaarheid en deze wordt uitgedrukt als de maandelijkse kans op een zwangerschap die leidt tot de geboorte van een levend kind. De European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) definieert fertiliteit als het bereiken van een zwangerschap binnen de twee jaar bij regelmatig seksuele betrekkingen. (ESHRE, 1996). Bij een regelmatige cyclus van de vrouw (gemiddeld 28 dagen), rijpt er elke maand één eicel uit een follikel. De ovulatie vindt plaats en de eicel komt via de tuba in de uterus terecht. Een goede spermacel (vormbeweeglijkheid) moet in staat zijn om de vrijgekomen eicel op het juiste moment (vierentwintig uur vanaf de eisprong) te bevruchten. Tenslotte moet de bevruchte eicel zich innestelen in het endometrium dat door het hormoon oestrogeen werd opgebouwd.

1.3

Wat is infertiliteit? Infertiliteit, mannelijk of vrouwelijk, kan gedefinieerd worden als de onmogelijkheid van een koppel om een zwangerschap te bekomen na minstens één jaar of meer van regelmatige betrekkingen. (ESHRE, 1996) Onvruchtbaarheid is een emotioneel geladen onderwerp. Voor koppels die ermee geconfronteerd worden, is het een bron van verdriet en doelloosheid. Na meer dan één jaar mag men veronderstellen dat er mogelijk één of meerdere storende factoren aanwezig zijn die de maandelijkse conceptiekans verlagen.

3

1.4

Onvruchtbaarheid en medische fertiliteitsbehandeling Vruchtbaarheid is voor de meeste mensen iets vanzelfsprekend. Toch worden vruchtbaarheidsproblemen om verschillende redenen een steeds omvangrijker fenomeen in onze westerse wereld. Uit onderzoek blijkt dat één op zes echtparen niet zwanger worden zonder medische hulp. (Hull, 1993- Vermeulen, J. 2005). Bij deze onvruchtbare koppels ligt de oorzaak voor ongeveer 1/3 bij de man, voor 1/3 bij de vrouw en in de overige gevallen gaat het om een combinatie van verminderde vruchtbaarheid bij beide partners. (Osmanagaoglu Kaan, 2005) Velen van hen krijgen met simpele of ingrijpende medische behandelingen uiteindelijk toch een kind. Anderen blijven ongewild kinderloos. Uit de hele reeks van deze medische fertiliteitsbehandelingen zou ik hier graag IVF, eicel pick-up en PGD willen toelichten. (Een uitgebreide lijst met een beknopte uitleg over de andere fertiliteitsbehandelingen is terug te vinden in het portfolio.)

2 In-Vitro Fertilisatie 2.1

Definitie Als zwanger worden op de gewone manier niet lukt of andere behandelingen niet tot zwangerschap hebben geleid, dan kan In - Vitro Fertilisatie (IVF) de oplossing zijn. “In - Vitro Fertilisatie” kortweg IVF ook wel “reageerbuisbevruchting” genoemd kan men als volgt verklaren. “Fertilisatie” betekent “ bevruchting”. “In - Vitro” betekent “ in glas; het gaat om een bevruchting buiten het lichaam van de vrouw; in een glazen schaaltje of een petrischaaltje. Door gebruik te maken van deze techniek worden een aantal stappen in het vruchtbaarheidsproces medisch gecontroleerd. (Van Steirteghem, A.,2004) Samengevat gebeurt IVF in verschillende stappen. De natuurlijke menstruatiecyclus wordt tijdelijk vervangen door een medisch gecontroleerde. Daarbij worden hormonen toegediend om de ovaria te stimuleren. De bedoeling daarvan is verscheidene eicellen tot ontwikkeling te brengen. Deze eicellen bevinden zich in follikels. Vlak voor de eisprong worden de ovaria met een fijne, holle naald aangeprikt en de rijpe eicellen verzameld (de eicel pick-up). In het laboratorium worden de eicellen bevrucht met de zaadcellen van de partner of met donorsperma. Bij In - Vitro Fertilisatie worden enkele duizenden zaadcellen bij een eicel gebracht. Men brengt dus een eicel en een aantal zaadcellen buiten het lichaam in een petrischaaltje samen om zo de bevruchting mogelijk te maken. Drie tot vijf dagen na de eicel pick-up, zal men de embryo’s die “In - Vitro” tot ontwikkeling zijn gekomen, terug plaatsen in de uterus met regelmatige opvolging (bloedafnamen,...).

4

2.2

Beschrijving van de IVF - procedure Procedure: IVF bestaat uit 4 fasen en neemt, afhankelijk van het schema en de gebruikte hormonen ongeveer 4 weken in beslag.  De rijping van de eicellen: de stimulatie  Het aanprikken van de follikels: de eicel pick-up  De laboratoriumfase: de bevruchting  Het in de baarmoeder plaatsen van de bevruchte eicellen (embryo’s): de embryotransfer (ET). De stimulatiefase: Tijdens de stimulatiefase worden de ovaria aangezet om meerdere eicellen te produceren. De behandeling wordt kort na of op de eerste dag van de menstruatie gestart. Om organisatorische redenen kan de cyclus die de menstruatie voorafgaat verschoven worden door middel van hormoontoediening (b.v.de pil). Die planning heeft als voordeel dat men de startdatum kan plannen, zodanig dat het IVF - team zich goed kan voorbereiden en dat de patiënt alles vooraf kan regelen; bijvoorbeeld de afwezigheid op haar werk. De medicatie die voor stimulatie gebruikt wordt is:  Suprefact® (Busereline): dit is een synthetische substantie analoog aan het natuurlijke LHRH. Dit initieert de uitrijping van de follikels. Door deze werking zullen de oestrogeenspiegels bij de vrouw in een eerste fase van overstimulatie stijgen boven de normale waarden en dan geleidelijk dalen.  Humegon® (Humaan menopausaal Gonadotrofine of HMG). Dit bevat een mengsel van Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) en Luteïniserend Hormoon (LH) dat wordt bekomen uit de urine van postmenopausale vrouwen. Het zorgt voor de ontwikkeling van meerdere eicellen tegelijk.  Pergonal®: dit bevat een mengsel van Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) en Luteïniserend Hormoon (LH). Het heeft een gelijkaardige werking als Humegon®.  Pregnyl®: dit bevat HCG (Humane Chorion - Gonadotrofine). Dit is het zwangerschapshormoon dat wordt bekomen uit de urine van zwangere vrouwen. De stimulatiekuur wordt afgerond met deze HCG - inspuiting. Het wekt binnen de 36 uur tot 42 uur een eisprong op. Het stimuleert de productie van progesteron. Dit zorgt voor de finale uitrijping van de eicellen en initieert de ovulatie.  Profasi®: dit bevat HCG zoals Pregnyl®

5

 Utrogestan®: Dit zijn capsules die progesteron bevatten. Deze tabletten moet men nemen om de innesteling van de embryo’s in het baarmoederhalsslijmvlies te bevorderen. Bij de stimulatiefase kan men 2 methodes kiezen namelijk: A. de long protocol stimulatie Dag 1 of dag 21 van de cyclus moet er een bloedafname gebeuren en dan wordt er aan de hand van de bekomen resultaten beslist of men start met de medicatie. Op dag 1 of dag 21 van de cyclus start men de behandeling met Suprefact® (neusspray 6x 1 puff) gespreid over de hele dag, afwisselend in het linker en rechter neusgat. Na het starten van de neusspray wordt er elke week een bloedstaal en een echografie afgenomen. Aan de hand van de bloedresultaten en de echografie zal het RIA - labo (laboratorium voor andrologie) beslissen wanneer en met hoeveel ampullen HMG er gestart zal worden onder de vorm van intramusculaire inspuitingen. Het RIA - labo beslist ook wanneer opnieuw bloedafnamen en echografieën moeten gebeuren. Men moet steeds verder gebruik blijven maken van de neusspray. 36uur na de injectie met HCG (Pregnyl® of Profasi®) zal de eicel pick-up plaatsvinden. Vanaf dit moment wordt er ook er ook gestart met Utrogestan® 3x2 tabletjes per dag tot het labo vertelt dat de patiënt ermee mag stoppen. B. de short protocol stimulatie: Op dag 1 en dag 7 van de cyclus gebeurt er een bloedafname. Op dag 1 van de cyclus start men ook de behandeling met Suprefact® 6x1 puff gespreid over een hele dag, afwisselend in linker - en rechter kant. Op dag 4 - 5 - 6 wordt er 1 ampul HMG ingespoten en vanaf dag 7 zal het labo op basis van de bloedresultaten meedelen wanneer en hoeveel ampullen HMG moet genomen worden. Het labo beslist ook wanneer er opnieuw bloedafnamen en echografieën moeten gebeuren. Ondertussen blijft men verder gaan met het nemen van de Suprefact®. Aan de hand van de resultaten van al de onderzoeken wordt het tijdstip van de HCGinjectie bepaald en zal de eicel pick-up 36 uur later plaatsvinden. Vanaf dat moment wordt er ook gestart met Utrogestan® tabletjes. Het aanprikken van de follikels: de eicel pick-up: Op het moment dat het koppel verteld wordt de HCG - inspuiting toe te dienen, wordt met het koppel het uur van de eicel pick-up en het afleveren van het spermastaal besproken. De eicel pick-up gebeurt namelijk het best 32 uur tot 36 uur na de HCG toediening (zwangerschapshormoon), daar de eisprong meestal 36 uur tot 40 uur na de inspuiting gebeurt.

6

De opname van de patiënt op de verpleegeenheid 03 gebeurt enkele uren (2-tal uur) voor de eicel pick-up. Alle pre - operatieve onderzoeken gebeuren tijdens de stimulatieperiode (bloedonderzoek, echografie,…). Een eicel pick-up of eicelaspiratie is een interventie waarbij door puncties van de follikels in het ovarium getracht wordt één of meerdere oöcyten te verkrijgen. Dat kan op verschillende wijzen gebeuren. In het ziekenhuis AZ - VUB wordt onder echografische controle de transvaginale punctie verricht, dat wil zeggen dat men langs vaginale weg een naald onder echografische controle voert tot in het kleine bekken, zo bereikt men de ovaria en aldus de eicellen in de follikels. De eicel pick-up gebeurt onder steriele omstandigheden. Enerzijds om organisatorische redenen (uur pick-up, uur semenstaal) en anderzijds om de patiënt op een directe manier te kunnen begeleiden wordt het aantal personen (inclusief de partner) tot een minimum beperkt tijdens de eicel pick-up (protocol OK – CRG). De laboratoriumfase: de bevruchting: Na 2 uur tot 4 uur incubatie in het fertiliteitsmedium zal men de eicellen in contact brengen met de gecapaciteerde spermacellen eveneens in het fertiliteitsmedium. Van die gecapaciteerde spermacellen is vooraf de concentratie bepaald zodat men ongeveer 3000 zaadcellen per eicel kan toevoegen of eventueel meer indien bij het morfologisch onderzoek een zeer slechte spermakwaliteit werd aangetoond. Vervolgens worden de kweekschaaltjes voor een verdere incubatieperiode van 18 uur in de CO2-incubator geplaatst. Evaluatie van de eicellen: Ongeveer 24 uur na de inseminatie wordt er gekeken of er bevruchting is opgetreden. Dit gebeurt echter nadat men de eicellen ontdaan heeft van een laagje coronacellen en cumuluscellen die tijdens de voorbije incubatieperiode als een dicht web rond de eicel gegroeid zijn. Het verwijderen van die cellen gebeurt met een pasteurpipet met een fijne punt. Eens de eicel is vrijgemaakt, kan men met de invert microscoop zien of er zich twee pronuclei in de cel hebben gevormd, wat betekent dat de zaadcel de eicel is binnengedrongen en deze heeft bevrucht. Ziet men geen pronuclei, dan is er waarschijnlijk geen bevruchting opgetreden. Ziet men drie of meerdere pronuclei dan betekent dit dat er meerdere zaadcellen zijn binnengedrongen. Deze polyspermische bevruchting geeft aanleiding tot een niet leefbaar polyploied embryo. Na de bevruchtingscontrole worden de correct bevruchte eicellen overgebracht in een groeimedium dat 15% serum bevat en zullen zich gedurende de eerstvolgende 24 uur tot meercellige embryo’s ontwikkelen in de CO2-incubator.

7

In het preëmbryo - stadium (4 tot 8-cellig) kan men eveneens de resterende embryo’s gaan invriezen voor latere embryotransferpogingen. Het in de baarmoeder plaatsen van de bevruchte eicellen (embryo’s): de embryotransfer (ET): Op dag 3 tot dag 5 na de eicel pick-up vindt de embryotransfer plaats. Dit is een pijnloze, kortdurende ingreep die geen verdoving vereist. De aanwezigheid van de man bij de embryotransfer wordt aangemoedigd, daar dit gebeuren, althans symbolisch, de belangrijkste stap is in hun poging om een kind te krijgen. Na een evaluatie van de kwaliteit van de embryo’s en hun aantal wordt in overleg met de gynaecoloog, de bioloog en het koppel besloten een aantal embryo’s terug te plaatsen. Volgens de Belgische wetgeving wordt bij een 35 jarige vrouw, indien het om een eerste en tweede poging gaat, slechts 1 embryo ingeplant. Bij een derde poging worden maximaal 2 embryo’s ingeplant. Bij een vrouw ouder dan 35 jaar en jonger dan 40 jaar worden bij een eerste en tweede poging maximum 2 embryo’s ingeplant. Bij een derde en volgende pogingen maximum 3 embryo’s. Bij ouder dan 40 jaar wordt er geen maximum aantal opgelegd. De embryo’s worden opgezogen in een speciale katheter samen met transfermedium. De gynaecoloog brengt de katheter met de embryo’s via vaginale weg in tot op 1 cm van de uterusfundus, waarna de embryo’s voorzichtig worden ingespoten. Na de transfer wordt de katheter microscopisch nagekeken om uit te sluiten dat een embryo nog aan de wand van de katheter kleeft. De totale duur bedraagt ongeveer 5 minuten. De patiënt blijft hierna nog een drietal uur in bed, waarbij het bed zo geplaatst wordt dat het bekken gekanteld is door het voeteinde van het bed hoger te plaatsen. (Trendlenburg). Deze rust is aangewezen om het ingebrachte medium de kans te geven te resorberen. Anderzijds is het psychisch ook geruststellend omdat de angst voor het verlies van de embryo’s meestal sterk aanwezig is. Ongeveer 14 dagen na de embryotransfer zal bloed afgenomen worden om een eventuele beginnende zwangerschap al dan niet te bevestigen. Indien de IVF behandeling heeft geleid tot een zwangerschap, voorziet men prenatale extra zorgen. Dit gebeurt voornamelijk door middel van echografieën. Soms zijn er meer gespecialiseerde onderzoeken aangewezen zoals: vlokkentest, vruchtwaterpunctie of navelstrengpunctie. Met deze drie onderzoeken kunnen ongeveer dezelfde afwijkingen worden opgespoord.

8

Figuur 1: Verschillende stappen van een In-Vitro Fertilisatie

A. Microscopisch beeld van een eicel na de eicel pick-up. De eicel (1) is omgeven van een dichte wolk cumuluscellen (2). B. Onmiddellijk na de eicel pick-up worden de eicellen uit het follikelvocht gezocht. C. Iedere eicel krijgt zijn plaats in een aparte kamer gevuld met cultuurmedium, de 4 well cultuurplaatjes kunnen zo 4 eicellen herbergen. Hierbij wordt sperma aan toegevoegd. D. Vandaar gaan de eicellen en de spermacellen in de broedstoof die elektronisch geregeld en gecontroleerd een ideale omgeving moet creëren voor een goede bevruchting van de eicel en later de ontwikkeling van de embryo’s. E. Het embryo op dag drie bij IVF (achtcellig) F. Het embryo op dag vijf bij IVF (blastocyst) (uit boek: Zwanger worden…ook voor ons?, 2003) (uit brochure : Medisch geassisteerde bevruchting CRG, 2004)

9

ICSI procedure Sinds het begin van de jaren negentig bestaat er ook een andere laboratoriumtechniek om eicellen te bevruchten namelijk ICSI of intracytoplasmatische sperma-injectie. Bij IVF met ICSI wordt slechts 1 enkele zaadcel tot diep in het cytoplasma van de eicel gebracht. ICSI is een van de vormen van micro-inseminatie, waarbij de eicel wordt doorboord. De via follikelpunctie verkregen eicel wordt met een pipet voorzichtig aangezogen zodat men deze vast kan houden. Er wordt zoveel mogelijk zorg voor gedragen dat de eicel zelf bij de techniek niet wordt beschadigd. De zaadcellen worden onbeweeglijk gemaakt in een speciale vloeistof. Eén zaadcel wordt in een kleinere, zeer scherpe glazen micromanipulator (pipet) opgezogen en die direct in het cytoplasma van de eicel wordt gebracht. (Devroey, A., Van Steirteghem, A., 2004) Directe intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) in de eicel kan worden toegepast bij gevallen van ernstige mannelijke subfertiliteit of bij afwezigheid van fertilisatie na In-Vitro Fertilisatie (IVF). (Van Steirteghem, A.C., 1993) Deze techniek die nu wereldwijd wordt toegepast, werd ontwikkeld door het fertiliteitsteam onder leiding van Prof. Dr. Devroey aan de VUB. Figuur 2: De ICSI - procedure 1

2

3

4

1.Het zaad wordt eerst “geprepareerd” 2.De labo - opstelling voor ICSI 3.Een zaadcel wordt uit het sperma in de naald gezogen… 4….en in de eicel geïnjecteerd (uit brochure : Medisch geassisteerde bevruchting CRG, 2004)

10

3 Indicaties voor IVF Het indicatiebeleid voor IVF heeft zich de afgelopen jaren sterk uitgebreid tot bijna alle indicaties die een oorzaak kunnen zijn voor infertiliteit. Ook is preïmplantatie genetisch onderzoek een belangrijke indicatie geworden voor IVF. 3.1

Oorzaken van infertiliteit als indicatie voor IVF De aanvaarde frequentie van 10% tot 15% ongewenste kinderloosheid wijst erop dat dit probleem zonder twijfel kan beschouwd worden als een probleem van openbare gezondheid. De voornaamste oorzaken van infertiliteit zijn:    

Vrouwelijke factoren Mannelijke factoren Onverklaarde of idiopatische infertiliteit Seksuele problemen

45% 30% 20% 5%

(Van Steirteghem A.C. en Devroey P., 1990) Vrouwelijke oorzaken  Ovariële oorzaken: het totaal achterwege blijven van ovulaties komt zelden voor. Veel vaker vindt men als oorzaak het onregelmatig optreden of het langdurig uitblijven van de ovulatie. Bij luteale insufficiëntie kan verdere uitgroei van de zwangerschap worden verhinderd. De meeste ovariële oorzaken hangen samen met een dysfunctie van het systeem van de hypothalamus, de hypofyse en het ovarium. Stoornissen kunnen op elk niveau plaatsvinden.  Corporele oorzaken: het cavum uteri van de uterus kan verstoord zijn door chronische endometritis, zoals na incomplete abortus of bij tuberculose. Poliepen, submuqueze myomen en intra-uteriene synechiae kunnen de implantatie eveneens verhinderen. Vormafwijkingen van het cavum uteri (zoals bij een septum) verhinderen de bevruchting niet maar zijn wel aanleiding voor een herhaaldelijk mislukte uitgroei van de jonge zwangerschap.  Endometriose: is een goedaardige woekering van functionerend baarmoederslijmvlies op plaatsen waar het normaal niet voorkomt. Endometriose kan de tuba beschadigen en de ovulatoire functie remmen.  Tubaire factoren: een afsluiting van de tuba maakt het transport van zowel de spermatozoa als van het bevruchte ovum onmogelijk. Een complete afsluiting kan overal in de tuba worden aangetroffen, zowel in het intramurale gedeelte, de isthmus als in de ampulla. Ook gedeeltelijke 11

vergroeiingen van de fimbriae kunnen infertiliteit veroorzaken. De oorzaak van een complete of gedeeltelijke tubablokkade is meestal salpingitis of opstijgende endometritis, zoals na een abortus.  Cervicale oorzaken: het cervixslijm heeft rond de ovulatie een zeer specifieke functie. Met grote hoeveelheden komt het helder dun viskeus uit de cervix. Het cervixslijm begunstigt niet alleen de mobiliteit van de spermatozoa maar het beïnvloedt ook de penetrerende eigenschappen van de spermatozoön.  Vaginale oorzaken: congenitale anatomische afwijkingen die een coïtus onmogelijk maken zijn zeldzaam. Aplasie vaginae wordt meestal reeds eerder ontdekt als oorzaak van primaire amenorroe. Functionele oorzaken zijn echter niet zeldzaam zoals dyspareunie en vaginisme.  Psychogene oorzaken: als bij een onderzoek geen oorzaak wordt gevonden van de kinderloosheid, zal vooral de vrouw zich afvragen of er wellicht een psychische oorzaak is. De regulatie van de cyclus is via de hypothalamus zo verweven met het psychische gebeuren dat de mogelijkheid van een psychogene infertiliteit niet te loochenen valt. Ook de tubafunctie is vegetatief te beïnvloeden. Toch is het nog steeds niet gelukt om aan te geven welke psychogene factoren een rol spelen en hoe deze te beïnvloeden zijn. Zo kan stress een reden zijn van infertiliteit, toch ziet men soms dat juist een stressmoment zoals een verhuis na jarenlange kinderloosheid kan leiden tot een zwangerschap. Het onderzoek naar psychogene factoren wordt bemoeilijkt doordat langdurige ongewenste kinderloosheid op zichzelf reeds een niet te onderschatten stress betekent. De infertiliteitsanalyse moet ruimte geven aan deze mogelijkheden van psychogene factoren. De uitvoerige anamnese moet de vrouw de gelegenheid geven om emotionele factoren naar voren te brengen. De (para)medicus als persoon is belangrijk. Mannelijke oorzaken  Hormonale problemen: sommige mannen maken niet voldoende een bepaald hormoon aan namelijk Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) Ook andere hormonendeficiënties kunnen een rol spelen.  Sperma-afwijkingen: de fertiliteitsgraad van het sperma is onder andere afhankelijk van de mobiliteit en het aantal afwijkende vormen. Men onderscheidt bij sperma-afwijkingen verschillende soorten afwijkingen namelijk:  Aspermie: er is geen ejaculaat  Azoöspermie: in het ejaculaat bevinden zich geen spermatozoa.  Oligozoöspermie: het ejaculaat bevat minder spermatozoa/ml.

12

 Asthenozoöspermie: de spermatozoa hebben verminderde propulsieve mobiliteit.  Teratozoöspermie: de spermatozoa hebben voor meer dan 40% afwijkende vormen zoals dubbelkoppen of te kleine koppen (microstronglyoïdie). Ook de chemische samenstelling bepaalt de kwaliteit van het sperma.  Retrograde ejaculatie: dit gebeurt naar de blaas toe en is een zeldzame kwaal. Dit probleem kan met een urinetest worden opgespoord. Het komt meestal voor na prostaatoperaties .  Potentiestoornissen: stoornissen in de erectie en de ejaculatie zijn meestal anamnestisch snel te herkennen. Vaak schaamt de man zich om het probleem spontaan naar voor te brengen en de vrouw is niet altijd op de hoogte omtrent het verschil tussen erectieve immissio en ejaculatie. Vaak zal seksuologische hulp noodzakelijk zijn voor de diagnostiek en behandeling van organische en psychogene impotentie.  Stress: dit kan ook een factor zijn, aangezien hierdoor de aanmaak van hormonen en de hoeveelheid sperma geschaad kan worden.  Chromosoomafwijking: zelden is een afwezigheid van zaadcellen te wijten aan een afwijking ter hoogte van de chromosomen. Het syndroom van Klinefelter is hierbij nog de meest voorkomende oorzaak (hierbij wordt de man niet met het normale X-Y-chromosoom geboren maar met een extra X waardoor hij per cel drie geslachtshormonen bezit XXY).  Stoornissen in transport en opslag: dit komt zelden voor. Afsluiting van het vas deferens kan gezien worden na een epididymitis of na een liesbreukoperatie. Ook congenitale afwezigheid komt voor. Bij congenitale afwezigheid ontbreekt er fructose in het ejaculaat. 3.2

Wanneer is een ICSI - behandeling nu aangewezen? 3.2.1ICSI met geëjaculeerde zaadcellen  oligozöospermie (weinig zaadcellen in een zaadstaal)  teratozoöspermie met <4% normale vormen (abnormale vorm van de zaadcellen)  asthenozoöspermia: cave 100% immotiële zaadcellen (verminderde beweeglijkheid van de zaadcellen)  anti-sperma antistoffen  herhaald uitblijven van bevruchting na IVF - ET  gecryopreserveerd semen van genezen kankerpatiënten  ejaculatiestoornissen (onder andere retrograde ejaculatie, elektro-ejaculatie = ejaculatie onder rectale electrostimulatie)

13

3.2.2ICSI met epididymaire zaadcellen  congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens of CBAVD ( = de zaadleider, de afvoerbuis van de testis)  gefaalde vasoepididymostomie  herhaaldelijke gefaalde vasovasostomie (= vasotomie (sterilisatie) bekomen door het doorsnijden van het vas deferens met onderbinding van beide stompen)  azoöspermie na bilaterale hernioraphie (= herniotomie met opening van het buikvlies gevolgd door sluiting van de breukpoort en versterking van de zwakke wand van het breukkanaal)  passagebelemmeringen ter hoogte van de beide ejaculatoire ducti 3.2.3ICSI met testiculaire zaadcellen  alle indicaties voor epididymaire zaadcellen 3.3

Preïmplantatie genetisch onderzoek als indicatie voor IVF Inleiding Erfelijke ziekten zijn vaak niet te genezen aandoeningen die worden overgedragen van de ene generatie op de andere. De laatste jaren zijn er verschillende mogelijkheden ontwikkeld, om het overdragen van een erfelijke aandoening te voorkomen. Eén daarvan is PGD (preïmplantatie genetische diagnose). Definitie PGD is een zeer vroege vorm van prenatale diagnose bij dewelke In - Vitro embryo’s geanalyseerd en getest worden op welbepaalde genetische afwijkingen; alleen deze die geen afwijkingen vertonen worden in de uterus teruggeplaatst. (Sermon Karen (2004), Van Steirteghem André (2004), Liebaers Inge (2004)). Procedure PGD kan alleen samen met een proefbuisbehandeling plaatsvinden. PGD heeft tot doel uit de reeks embryo’s die verkregen zijn via IVF die exemplaren te selecteren die het erfelijk defect niet dragen. Deze gezonde vruchtjes worden dan teruggeplaatst in de uterus om zich te kunnen innestelen. Om voldoende embryo’s te krijgen, moeten er voldoende eicellen aanwezig zijn voor de bevruchting. Het is belangrijk dat de vrouw daarom eerst een hormonale behandeling ondergaat die voor de rijping van 10 eicellen in de eierstokken zorgt.

14

Na deze stimulatie moet de vrouw gedurende enkele uren naar het ziekenhuis komen, zodat men de eicellen onder lokale verdoving kan wegnemen. Tegelijkertijd moet de man een zaadstaal bezorgen. Het vervolg van de behandeling speelt zich verder af in het laboratorium. In elke eicel wordt er een zaadcel ingebracht. De volgende dag zijn er + /- 7 tot 8 eicellen bevrucht. Na 3 dagen zullen er 5 tot 6 embryo’s doorgegroeid zijn tot een achtcellig stadium. Dan gebeurt er een embryobiopsie. Dit betekent dat er 1 tot 2 cellen worden weggenomen uit het embryo, het embryo wordt teruggeplaatst in de broedstoof op 37°C waar het verder groeit. Intussen worden de cellen onderzocht op hun erfelijk materiaal. Na 5 dagen wordt de vrouw weer opgenomen in het ziekenhuis en worden er afhankelijk van de leeftijd van de vrouw 1 tot 2 gezonde embryo’s terug in de uterus geplaatst. Twee weken later zal de bepaling van het zwangerschapshormoon uitwijzen of een embryo zich heeft ingenesteld. Enkele weken nadien zal een eerste echografie duidelijk maken of de zwangerschap gunstig verloopt. De gemiddelde kans om na één enkele PGD - behandeling zwanger te worden is ongeveer 20%. Omdat PGD een ingewikkelde procedure is, wordt aan de patiënten die zwanger zijn na een PGD - behandeling aangeraden om als controle een prenatale diagnose, zoals een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest, te ondergaan. Dit is belangrijk om uit te maken of de baby wel degelijk de ziekte waarvoor een risico bestaat, niet heeft en ook om andere problemen (bv: het syndroom van Down) uit te sluiten. Prenatale diagnose wordt aanbevolen aan alle koppels die met erfelijke problemen kampen, voor koppels van wie de vrouw ouder is als 35 jaar en voor koppels die gekozen hebben voor IVF in combinatie met ICSI. Uitleg onderzoeken : zie portfolio

15

Figuur 3: PGD-procedure in het laboratorium

(uit boek: Zwanger worden…ook voor ons?, 2003) Hoe wordt de genetische diagnose gesteld? Er bestaan verschillende types van onderzoek die op het niveau van het embryo kunnen worden uitgevoerd. Hieronder volgt de beschrijving van 2 veel gebruikte technieken: (de andere types staan vermeld in portfolio)  FISH (fluorescente in situ hybridisatie) FISH staat voor fluorescente in situ hybridisatie waarmee een beperkte chromosoomanalyse gemaakt kan worden van voortplantingscellen. FISH wordt in PGD gebruikt in 3 verschillende situaties: Met de Fish - techniek kan men de embryo’s selecteren die de correcte hoeveelheid genetisch materiaal hebben en kunnen uitgroeien tot een gezond kind.

16

Men kan indien één van de ouders bijvoorbeeld drager is van een translocatie, nagaan of er translocaties zijn in het chromosomen materiaal. Translocaties kunnen aanleiding geven tot herhaalde miskramen of belangrijke problemen bij het nageslacht. Ook kan men bepalen of een embryo vrouwelijk (2 X-chromosomen) of mannelijk is (één X - en één Y- chromosoom heeft). Dit is bijvoorbeeld belangrijk bij koppels die een risico hebben op een jongetje met een geslachtsgebonden aandoening. Men gebruikt de FISH methode ook bij patiënten met een IVF-behandeling; om de kans op zwangerschap te verhogen.  PCR (polymerase chain reaction) PCR is een techniek die in staat is om een klein stukje van het menselijk genoom ( = waar een foutje of een mutatie zit die de genetische ziekte veroorzaakt) miljoenen keren te vermenigvuldigen. Dit laat toe uit 1 enkel celletje van een embryo genoeg materiaal te bekomen om de mutatie op te sporen. Monogene ziekten zoals: mucoviscidose, myotonie van Steinert, musculaire dystrophie van Duchenne kunnen met de PCR-techniek opgespoord worden. (Sermon, K., Van Steirteghem, A., Liebaers, I., 2004)

4 Wat verstaan we onder eicel pick-up? 4.1

Definitie Onder eicel pick-up verstaan we de techniek waarbij vlak voor de te verwachten ovulatie, een aspiratienaald via een vaginaal ingebrachte echoscoop intraperitoneaal wordt ingebracht en daarmee de eicellen uit de follikels worden gezogen, die vervolgens In - Vitro kunnen worden bevrucht. (Pinkhof, 1998) Vroeger (tot voor 1990) gebeurde het wegnemen van de eicellen via een laparoscopie. De echografie via de vagina heeft het mogelijk gemaakt om via een eenvoudige wijze de ovaria in beeld te brengen.

4.2

Procedure De ovaria van de vrouw worden enige tijd gestimuleerd met hormonen om meerdere eicellen te laten rijpen. Deze hormonen bevatten het zogenaamde gonadotropine FSH of Follikel Stimulerend - Hormoon. De rijping van de eicel wordt afgerond en de ovulatie uitgelokt door de inspuiting van het HCG - hormoon (humaan Chorian Gonadotropinehormoon = zwangerschapshormoon bv: Pregnyl®). Deze inspuiting is zeer belangrijk omdat ze de laatste stappen van de eicelrijping mogelijk maakt. Indien deze uitrijping niet plaatsvindt, kunnen de eicellen niet worden bevrucht.

17

De ovulatie volgt ongeveer 36uur na de HCG - injectie. Om ervoor te zorgen dat de eicel pick-up overdag kan plaatsvinden, wordt de HCG - inspuiting ’s avonds of ’s nachts gegeven. De inspuiting gebeurt intramusculair of subcutaan, thuis bij de vrouw. De regelmatige patiëntenmonitoring bepaalt het tijdstip van de HCG - inspuiting en zodanig de eicel pick-up. Zes uur voor de pick-up mag de vrouw niets eten of drinken. In de verpleegeenheid wordt de vrouw een bed toegewezen en krijgt ze premedicatie. Deze werkt ontspannend en verhoogt de pijnbestendigheid. Op het operatiekwartier wordt er een infuus geplaatst om een goede vochtbalans te verzekeren en mogelijke problemen tijdens de pick-up (misselijkheid, pijn,…) te kunnen opvangen. Deze medische ingreep kan gebeuren onder algemene of lokale verdoving en duurt in het totaal ongeveer 20 minuten. De algemene verdoving bestaat uit het toedienen van een krachtig maar kortwerkend slaapmiddel en gebeurt onder toezicht van een anesthesist. Het voordeel hiervan is dat de behandeling volkomen pijnloos is en dat wanneer de ovaria moeilijk bereikbaar zijn de follikels makkelijker aan te prikken zijn via het toedienen van gelokaliseerde uitwendige abdominale druk. De ingreep kan ook uitgevoerd worden onder lokale verdoving in combinatie met een licht kalmerend middel. Met een injectie in de schedewand ter hoogte van de cervix uteri wordt voor een plaatselijke verdoving gezorgd (paracervicaal blok). Men gebruikt Scandicaïne® 1% zonder adrenaline. Voor een goede visualisatie gebruikt men hierbij een vaginaal speculum. Deze verdoving gebeurt na de ontsmettingsfase van de vagina waarvoor men een HACoplossing 3,5 % gebruikt. Eenmaal de verdoving en de ontsmetting uitgevoerd, wordt de vagina nog nagespoeld met een NaCl 0,9% om de toxiciteit ten aanzien van de te aspireren eicellen zoveel mogelijk te minimaliseren. Het verzamelen van de eicellen gebeurt onder een echografische controle. De gynaecoloog plaatst een echosonde in de vagina waardoor de follikels zeer goed kunnen worden gelokaliseerd. Langs de echosonde kan men via een naaldgeleider een fijne naald opschuiven, die door de schedewand heen tot in de ovaria wordt geprikt. De naald is verbonden met een buisje dat via een vacuümpomp de inhoud van de follikels (follikelvocht) aanzuigt. Dit vocht wordt opgevangen in proefbuisjes die naar het laboratorium gaan. De vrouw kan de hele ingreep tijdens een lokale verdoving op het beeldscherm volgen. Gemiddeld worden er een zeven tot achttal follikels geaspireerd.

18

Na de eicel pick-up blijft de vrouw op de verpleegeenheid nog enkele uren onder medisch toezicht. Zo kan er ook worden nagegaan of er geen nabloeding is opgetreden en of alles wel helemaal in orde is voordat de vrouw naar huis gaat. Bij het aanprikken van de follikels kan een kleine hoeveelheid vocht of bloed van de follikels in de buikholte terechtkomen. Dit vocht prikkelt het buikvlies zodat in de dagen die op de eicel pick-up volgen er buikpijn kan ontstaan. Hierdoor is er soms een pijnstiller aangewezen (bv: Perfusalgan®, Dafalgan®). Figuur 4: De eicel pick-up

De eicel pick-up

(uit boek: Zwanger worden…ook voor ons?, 2003) 4.3

De lokale anesthesie 4.3.1Wat is lokale anesthesie? Lokale anesthesie is het plaatselijk gevoelloos maken. Bij een eicel pick-up gebruikt men de techniek van para cervicaal blok. Hierbij wordt er een lokaal anestheticum ingespoten in de vier quadranten rond de cervix. 4.3.2Wat wordt toegediend? Voor een eicel pick-up wordt er Scandicaïne® 1% zonder adrenaline gebruikt. Indien de patiënt last heeft van latexallergie gebruikt men Naropin® 2mg/ml.

19

(uitvoerige beschrijving in portfolio) Scandicaïne® (Mepivacaïne) 1% zonder adrenaline Afhankelijk van de injectieplaats leidt Scandicaïne® 1% zonder adrenaline in 5 tot 15 minuten tot een anesthesie van 90 tot 120 minuten. Scandicaïne® heeft geen vasodilaterende werking en veroorzaakt soms een lokale vasoconstrictie. Scandicaïne® wordt in het algemeen goed verdragen. Ongewenste effecten:  visusstoornissen  hoofdpijn  zenuwachtigheid  angstgevoelens  vertigo  beven  convulsies  hypotensie  bradycardie  hypoxie  cardiovasculaire reacties na hoge doses: vermindering hartdebiet, depressie van het myocard, cardiaal block, hypotensie, bradycardie, ventriculaire aritmie, ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie en hartstilstand Naropin® (Rapovacaïne) 2mg/ml Rapovacaïne is een lokaal anethesticum van het amide - type met een lange werkingsduur van 4uur tot 6 uur. Ongewenste effecten:  vermindering van de bloeddruk  bradycardie  allergie  neurologische complicaties 4.3.3Hoe verloopt de procedure? Voorafgaand aan de lokale anesthesie krijgt de patiënt een premedicatie en wordt er in de vagina ontsmet met HAC 3,5% in water. De lokale verdoving gebeurt door middel van een injectie in de schedewand ter hoogte van de cervix (paracervicaal blok) na het plaatsen van een speculum. Aangezien dit een rijk gevasculariseerd gebied is, wordt het anestheticum snel opgenomen.

20

Nogmaals wordt er ontsmet met HAC 3,5% in water. Hierna wordt er nog gespoeld met NaCl 0,9% dat voorverwarmd is in de incubator. Dit heeft tot doel het wegspoelen van HAC 3,5 % in water en het locale anestheticum welke toxisch kunnen zijn voor de eicellen. (protocolmap OK - CRG, 1998) Figuur 5: Procedure voor toedienen van de lokale anesthesie

A. Goede visualisatie gebeurt met behulp van het speculum. B. Aanduiding van de injectieplaatsen bij paracervicaal blok. (uit: Informatiemap dienst Counseling, 2000) 4.4

Algemene anesthesie 4.4.1Wat is algemene anesthesie? De term ‘anesthesie’ betekent letterlijk ‘niet voelen’. Het is een alomvattend begrip dat gehanteerd wordt voor zowel lokale, regionale als algemene verdoving. Bij de algemene anesthesietechniek slaapt men volledig in na toediening van verschillende types medicatie via een infuusleiding in een ader ofwel door inademing van slaapverwekkende anesthesiedampen via een masker. De voorbereiding via anamnese en onderzoek wordt uitgevoerd door de anesthesist. Dit omvat onder andere:  Een anamnese die door de anesthesist wordt afgenomen. Dit met behulp van vragenlijst waarin men ondermeer vraagt naar:  de medicatie: er wordt gevraagd welke medicatie de patiënt gebruikt, waarom ze genomen wordt om zo de mogelijke pathologiëen op te

21

sporen. Ieder geneesmiddel kan invloed hebben op de werking van anesthetica.  de vorige hospitalisaties, voor welke ingreep, reden van de ingreep, welke anesthesie er toen is toegepast en mogelijke reacties op de anesthesie.  opsporen van functiestoornissen van vitale organen: facultatief ECG, RX -thorax, bloedafnamen. 4.4.2Hoe verloopt de procedure? Eerst en vooral wordt er door de anesthesist een premedicatie voorgeschreven die de patiënt pre- operatief intramusculair toegediend krijgt. Na het plaatsen van een perifeer infuus en uitgebreide preoxygenatie wordt het analgeticum ingespoten, meestal is dit 2 ml à 4 ml Fentanyl® of Rapifen®. Pas na enkele minuten beginnen deze producten te werken. Daarna gaat men precurariseren ( = priming). Precurarisatie gebeurt als men eerst een kleine dosis curare inspuit en nadien de resterende dosis. Hierbij wordt er 10% van het totaal toe te dienen hoeveelheid curare ingespoten. Vervolgens gaat men de inductor inspuiten (Diprivan®). Nadat de vrije luchtweg gecontroleerd is door de anesthesist en als hij zeker is dat de patiënt manueel beadembaar is spuit hij de rest van het spierrelaxans in. De patiënt wordt gedurende twee minuten beademd en pas dan treedt er een spierrelaxatie op. Hierdoor zijn de stembanden voldoende ontspannen om de patiënt te intuberen. Na plaatsing wordt de endo - tracheale tube met de ventilator geconnecteerd. De anesthesist controleert vervolgens of de thorax bilateraal omhoog gaat, de capnografische waarden normaal zijn en ausculteert de longen. Dit alles controleert hij om zeker te zijn dat de endo - tracheale tube niet in de slokdarm en niet endobronchiaal zit en wel de beide longen oxygeneert. De anesthesie wordt onderhouden met een anesthesiedamp (toegediend via de respirator) of met een intraveneus anestheticum (propofol, via een infuuspomp). Tijdens de ingreep worden er analgeticum en spierrelaxans bijgespoten indien nodig. Bij het einde van de ingreep laat men de End Tidal CO2 stijgen tot 40 à 45 mmHg. Dit geeft aan het ademhalingscentrum een prikkel en zo zal de patiënt terug spontaan gaan ademen. Daarom wordt de automatische beademing afgezet en wordt er verder geballoneerd.

22

Als de anesthesiedampen uitgeademd zijn, de curare uitgewerkt is, er een spontane ventilatie optreedt en er terug een slik - en hoestreflex is, dan pas mag de patiënt geëxtubeerd worden. De anesthesist laat eventueel een mayopijpje ter plaatse indien de patiënt geen vrije luchtweg heeft (obstructieve ademhaling).

23

Als de patiënt goed ademt en de saturatie voldoende is wordt ze verbed en naar de recovery gebracht. 4.4.3Wat wordt toegediend? Meestal bestaat de premedicatie uit een combinatie van een:  Een anti - cholinergicum: dit werkt het parasympatisch zenuwstelsel tegen. Op de verpleegeenheid 03 wordt er Dolantine® (Petidine) 1mg/kg lichaamsgewicht toegediend.  Een benzodiazepine: bv: Dormicum® (Midazolam) 0,5 ml (2,5 mg), met de bedoeling de patiënt minder angstig te maken (anxioloyse). Hierna wordt dan het intraveneus analgeticum toegediend. Als analgeticum gebruikt men Fentanyl®, Alfentanyl® en Sufentanyl®. De eigenschappen van de intraveneuze opiaten (analgesie) Fentanyl® Eigenschappen:  Analgesie: het is een opiaat of een centraal analgeticum.  Inhibitie van stressreacties: Fentanyl® maakt het mogelijk het mechanisme te inhiberen dat ter hoogte van de thalamus en de hypothalamus de reacties van het lichaam op pijn en stress induceert. Contra-indicaties:  Bekende overgevoeligheid voor Fentanyl® of andere morfinomimetica  Gebruik van Fentanyl buiten de anesthesie en in afwezigheid van een uitgeruste chirurgische dienst (apparatuur, antidota) Ongewenste effecten:  Centraal zenuwstelsel: duizeligheid, euforie  Cardiovasculair stelsel: bradycardie, hypotensie, asystolie  Respiratoir: onderdrukking van de ademhaling en apnoe  Gastro-intestinaal: nausea, braken  Lever- en gal: galwegenspasmen  Spieren: spierrigiditeit  Urogenitaal: urineretentie Rapifen®(Alfentanyl) Eigenschappen:  De werking is vergelijkbaar met fentanyl maar het werkt nog korter.  Het is een anesthesie - analgeticum.

24

 Het is aangewezen voor kortdurende en poliklinische ingrepen. Bij ingrepen van langere duur kan de vereiste analgesie bereikt worden door bijkomende doses of door toediening via een infuus. Contra-indicaties:  Bekende overgevoeligheid van alfentanil of andere morfinomimetica Ongewenste effecten:  Centraal zenuwstelsel: duizeligheid, euforie  Cardiovasculair stelsel: bradycardie, hypotensie, aritmie, asystolie  Respiratoir stelsel : onderdrukking van de ademhaling, laryngospasmen  Gastro-intestinaal: nausea, braken Sufenta®( Sufentanyl) Eigenschappen:  Het is een opiaat of centraal analgeticum. Het heeft een zeer krachtige analgetische werking en is sterker dan morfine.  Het is een anesthesie - analgeticum dat aangewezen is bij alle technieken waarbij de analgesie ofwel gedeeltelijk of geheel door middel van een centraal analgeticum dient bekomen te worden. Contra-indicaties: Gekende overgevoeligheid voor Sufentanyl® of andere morfinomimetica Ongewenste effecten:  Onderdrukking van de ademhaling  Apnoe  Myoclonieën  Braken  Bradycardie  Hypotensie (voorbijgaand)  Duizeligheid  Urineretentie  Euforie  Galwegenspasmen  Allergische reacties (anafylaxie, bronchospasmen, pruritis urticaria en asystolie)  Spierrigiditeit  Afhankelijkheid van narcotica (protocolmap OK - CRG, 1998- Studentenmap OK CRG 1999- compendium, 2002)

25

Men gaat dan de patiënt curariseren met behulp van curare: Curare: Curare wordt gebruikt om spierverslapping teweeg te brengen. Curare verlamt de bewegingszenuwen zonder dat het gevoel en het bewustzijn verloren gaat. (Coëlho) Esmeron® (Rocuroniumbromide) Eigenschappen:  Curare is een zeer selectieve, kortwerkende, niet-depolariserende neuromusculaire remmer met een snelle herstelfase  Curare werkt in op de motorische eindplaat, dit is de plaats van contact tussen een neuron en een spiercel. Curare blokkeert de receptor voor acethylcholine ter hoogte van de motorische eindplaat.  Acethylcholine is de neurotransmitter die door de motorische zenuw wordt vrijgesteld in de motorische eindplaat. In normale omstandigheden zet het de spier aan tot contractie.  Curare verslapt ook de ademhalingsspieren. Daarom moet de patiënt na toediening van het curare zeker geïntubeerd worden, anders stopt hij met ademen. Omdat curare geen invloed heeft op het bewustzijn en het gevoel, krijgt de patiënt vooraf best geen pijnstillers en sedatie. Voordelen:  Verkrijgen van een algemene spierverslapping  De stembanden zijn ontspannen  De intubatie verloopt vlotter  Bij een laparotomie geraakt de chirurg gemakkelijker in de buik Contra-indicaties:  Niet toedienen aan patiënten met overgevoeligheden voor curare  Voorzichtig mee omgaan bij patiënten met klinisch relevante lever- en /of galaandoeningen en /of nierinsufficiëntie  Voorzichtigheid bij obese patiënten: curare kan een verlengde werkingsduur vertonen en een verlengde spontane hersteltijd Ongewenste effecten:  Cardiovasculaire reacties: bradycardie, ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie, asystolie  Anafylactische reacties  Roodheid van de huid  Erytheem  Urticaria  Voorbijgaande lichte hypotensie  Voorbijgaande tachycardie en bronchospasme

26

Als intraveneus anestheticum gebruikt men meestal Propofol Diprivan®(Propofol) Eigenschappen:  Het is een kortwerkend algemeen intraveneus anestheticum met een snelle aanvang van werking maar is ook zeer snel uitgewerkt. Na ongeveer 10 minuten is de patiënt klaar en helder wakker. Nadelen:  Het geeft gemakkelijk een bloeddrukdaling en lichte wijzigingen in de hartfrequentie.  Er kan een ademhalingsdepressie optreden.  Het is pijnlijk bij injectie (het geeft een branderig gevoel). Voordeel:  Er treedt minder postoperatief braken en nausea op.

27

II. Theorie : Deel 2 De verpleegkundige rol 1 Inleiding De rol van de verpleegkundige tijdens de eicel pick-up is van vitaal belang omdat zij als lid van het team zorgen verschaft aan het koppel, zowel op technisch, begeleidend als informatief gebied. In dit theoretisch gedeelte bespreek ik eerst kort de rol van de verpleegkundige tijdens de counseling, vervolgens de verpleegtechnische rol vlak vóór, tijdens en na de eicel pick-up en tenslotte de begeleidende en de informatieve rol van de verpleegkundige vlak vóór, tijdens en na de eicel pick-up.

2 De rol van de verpleegkundige tijdens de counseling Het koppel kan via verschillende manieren op de dienst van Reproductieve Geneeskunde terechtkomen. Dit kan via een doorverwijzing van de behandelende arts of gynaecoloog, op eigen initiatief van het koppel of via een ander fertiliteitscentrum. De eerste afspraak bij de fertiliteitsarts: Tijdens deze afspraak neemt de arts een anamnese af bij de man en de vrouw. Er wordt ook bekeken welke onderzoeken al in het verleden gebeurd zijn en welke onderzoeken nog dienen te gebeuren. Het best gaan de koppels naar de informatieavond die het centrum maandelijks organiseert. Hierbij krijgen zij de nodige informatie over de verschillende behandelingsmethoden. De tweede afspraak bij de fertiliteitsarts: Van zodra de resultaten van de onderzoeken bekend zijn, kan een tweede afspraak doorgaan. Tijdens deze afspraak worden de resultaten van de onderzoeken besproken en het soort behandeling vastgelegd. Na deze afspraak kan de counseling van start gaan. De counseling: De counseling gebeurt door een verpleegkundige of een vroedvrouw. Deze wordt de vertrouwenspersoon van het koppel doorheen het hele proces. Gedurende de hele behandeling die het koppel doorloopt, kunnen zij deze vertrouwenspersoon via het centrum contacteren voor hulp en advies. De counseling houdt in dat het koppel uitgebreid wordt ingelicht over de medisch-technische kanten van de behandeling. Er wordt het koppel uitgebreid uitgelegd wat het behandelingsschema inhoudt. 28

Verder wordt het medicatieschema overlopen en ontvangt het koppel een reeks documenten, namelijk:  doktersvoorschriften voor de geneesmiddelen  aanwijzingen voor geplande inspuitingen  aanvraagformulieren voor bloedonderzoeken  instemmingsformulier voor:  wetenschappelijk onderzoek met gebruik van gameten en embryo’s  wetenschappelijk onderzoek naar het invriezen van embryo’s  beslissing over de overtallige embryo’s  toestemming voor IVF - ICSI  opnamekaart voor de verpleegeenheid 03 In het persoonlijk gesprek wordt de psychosociale kant van de zaak ook belicht. Een fertiliteitsbehandeling kan vele emotionele implicaties met zich meebrengen. Als de verpleegkundige of het koppel het nodig vindt, kan altijd de psychologe geconsulteerd worden. Nadat het koppel gecounseld is, kan de eigenlijke behandeling beginnen.

3 Rol van de verpleegkundige tijdens de eicel pick-up Bij de IVF - procedure is zowel het verpleegtechnische aspect als de patiënteninformatie en de patiëntenbegeleiding zeer belangrijk. Daar IVF toch een zeer technische kant heeft, is de technische bekwaamheid van de verpleegkundige zeker niet onbelangrijk. De technische rol van de verpleegkundige houdt onder andere in:  klaarzetten van het materiaal  de arts assisteren  zorg toedienen aan de patiënt Als lid van een team dat zorgen verschaft aan het koppel, heeft de verpleegkundige ook een informatieve en begeleidende rol. Het is de functie van de verpleegkundigen bij elke contact met het koppel de ganse procedure bespreekbaar te stellen, vragen te beantwoorden en het koppel emotionele ondersteuning te bieden. Daarom beschouwt het koppel de verpleegkundige vaak als een belangrijke schakel in het welslagen van het behandelingsplan en ook als een schakel tussen henzelf en de teamdokter. Ze kunnen steeds bij haar terecht wanneer ze zich zorgen maken of met vragen waarbij ze zich oncomfortabel voelen om deze te stellen aan de teamdokter of aan andere leden van het fertiliteitsteam. De verpleegkundige betekent vaak een steun en toeverlaat.

29

4 De technische rol van de verpleegkundige bij de eicel pick-up. 4.1

Inleiding De eicel pick-up wordt uitgevoerd door een team van 2 verpleegkundigen en een gynaecoloog. Eén verpleegkundige assisteert de gynaecoloog, terwijl een andere verpleegkundige de “omloop” tijdens de ingreep voor zich neemt ( = de omloopverpleegkundige). Verzorging vóór en na de eicel pick-up worden voornamelijk door de verpleegkundigen van de afdeling VPE 03 (kleine heelkunde) opgenomen.

4.2

Voorbereiding met het oog op de ingreep Dag voor OK (gebeurt op de VPE 03) Er gebeurt een bloedonderzoek bij patiënten die volledig gesedeerd worden. Dit gebeurt nuchter en men bepaalt hemato, stollingstijd, PTT, aPTT,… De verpleegkundige controleert of de vooropgestelde lichamelijke voorbereidingen uitgevoerd zijn en/ of helpt hierbij. Deze lichamelijke voorbereidingen omvatten onder andere: douche nemen, nagellak verwijderen, verwijderen van make-up, nuchter houden,… Dag van OK Op de VPE 03: Algemene pre - operatieve zorg: patiënt laten urineren prothesen verwijderen juwelen verwijderen bril mag opgehouden worden Een verpleegkundige van de voorbereidingsruimte verwittigt de VPE 03 om de patiënt te laten premediceren en de patiënt te laten brengen naar het operatiekwartier. Premedicatie wordt +/- een half uur op voorhand gegeven Premedicatie: Dormicum® (Petidine) 1mg/kg lichaamsgewicht Dolantine® (Midazolan) 0,5 ml (2,5mg) In het OK: Ondertussen wordt de pick-up zaal in orde gebracht. Op zaal gebeurt er een algemene voorbereiding van het programma. Dit houdt in dat er nagekeken wordt hoeveel

30

patiënten er die dag een eicel pick-up moeten ondergaan. Verder gebeurt er ook een temperatuurregistratie en een controle van het instrumentarium. De temperatuurregistratie: Een perfecte temperatuur van het follikelvocht en van het medium is cruciaal tijdens een pick-up. Dit omdat dit grote implicaties heeft op het gebied van de fertilisatie maar ook op de kwaliteit van de opgepikte eicellen. Daarom gaat de verpleegkundige de temperatuur controleren van: T° OK - zaal: kamertemperatuur 22°C T° van de incubator: 38°C T° van de verwarmingsblok(Multiblok Heater): 45.4°C T° van de verwarmingsplaat: 45°C Materiaal De verpleegkundige zal vooraf nakijken of al het materiaal aanwezig is. Het wordt klaar gelegd vóór de patiënt wordt geïnstalleerd. Materiaal dat klaargelegd wordt op de tafel: Gynaeco - Cystoset 2 steriel schorten 2 paar handschoenen Steriel handdoekje (1X) Ontsmettingsdeppers (2X) Steri - strip Vaginale probe cover (plastic) Vaginale P.U. naald Follikel Aspiratieset - speculum - cherontang - pozzi - naaldgeleider - aspiratieleiding PCB materiaal (paracervicaal blok) - 20cc spuit - optreknaald - spinale naald - verdovingsmiddel Scandicaïne® 1% zonder adrenaline Bij patiënten met allergie: - bij Peniciline allergie - 250 cc NaCl 0,9% (infuus) incubator - naald ( blauwe) - tuberculinespuit 31

- clave connector - 1 flacon Heparine® Leo 5ml (1cc) Specifiek materiaal dat niet op tafel staat:  ontsmettingsmiddel: HAC 3,5% in water  eicelaspiratietoestel en voetpedaal (ingestelde druk 110mmHg)  verwarmingstoestel en verwarmingsplaat aanzetten (de ingestelde temperatuur controleren: blokverwarmer 45.4°C en verwarmplaat 45°C)  echotoestel voorzien van vaginale echosonde (aanzetten en needlemarker)  stoelen gynaecoloog en assisterende verpleegkundige  klassiek flush medium flacons 100cc klaargemaakt medium (de spuit met flushmedium moet in de spuitverwarmblok onder een handdoekje op de verwarmingsplaat). 4.3

Bij aankomst van de patiënt in de voorbereidingsruimte De patiënt wordt verwelkomd door de verpleegkundige van de dispatch of voorbereidingsruimte. De veiligheidsprocedure binnen de gecontroleerde zone van het OK CRG voorziet dat iedereen welke handelingen uitvoert met betrekking tot de patiënt expliciet de naam van de patiënt vraagt. Naast de naam van de patiënt worden ook de badge, het tarificatieblad, de formulieren voor terugbetaling mutualiteit, het apotheekblad en het behandelingscyclusblad gecontroleerd. Al deze papieren worden afgebadgd en vooraan in het dossier gestoken. Het volledige dossier en de bijhorende papieren en badge worden bij de patiënt aan het bed op het daarvoor voorziene karretje gelegd samen met de gekleurde zaalindicatie (PU-zaal = groene kleurindicatie). Alvorens naar het operatiekwartier te gaan, wordt er door de verpleegkundige een intraveneuze perfusie geplaatst. In de voormiddag krijgt de patiënt Plasmalyte - A. In de namiddag krijgt de patiënt Glucose 0,5% in Hartmann toegediend om eventuele misselijkheid tegen te gaan.

4.4

Naar de pick-up zaal De verpleegkundige verantwoordelijke (omloopverpleegkundige) voor de pick-up zaal komt de patiënt halen in de voorbereidingsruimte. De naam van de patiënt wordt nogmaals nagevraagd. Aangekomen in de pick-up zaal, neemt de assisterende verpleegkundige het dossier aan en legt het apotheekblad in het voorziene vakje. Het dossier met het tarificatieblad en het voorbereidingsblad wordt in het IVF - labo gelegd. Het behandelingscyclusblad en het terugbetalingsformulier van de mutualiteit blijft gedurende de eicel pick-up op het werkblad om na de pick-up af te geven met het laatste buisje.

32

De instrumenterende verpleegkundige controleert of het juiste stimulatieschema naast het dossier ligt en roept de gynaecoloog op met de stentofoon voor de start van de eicel pick-up . 4.5

Tijdens de eicel pick-up In de zaal gebeurt opnieuw een controle van het instrumentarium en de temperatuurregistratie. De omloopverpleegkundige installeert de patiënt in een gynaecologische houding op de tafel en verbindt de patiënt met de saturatiemeter en vraagt opnieuw de naam van de patiënt. De tafel wordt in trendlenburgpositie geplaatst. Daarna ontsmet de omloopverpleegkundige breed de schaamstreek van de patiënt met HAC 3,5% wanneer de scrub bezig is. De omloopverpleegkundige zorgt ook voor het dichtmaken van de steriele schorten van de gynaecoloog en de assisterende verpleegkundige. De gynaecoloog plaatst zich tussen de benen van de patiënt en brengt steriele doeken over de benen aan. De assisterende verpleegkundige plaatst zich naast de gynaecoloog. De gynaecoloog gaat het speculum plaatsen en de omloopverpleegkundige ontsmet de vagina met HAC 3,5% in water. De omloopverpleegkundige biedt de lokale verdoving aan en vult de falconbuisjes met medium. Na de spoeling van de vagina en het toedienen van de lokale verdoving (Scandicaïne® 1% zonder adrenaline) door de arts, maakt de assisterende verpleegkundige zich klaar om bij de pick-up te helpen. Ondertussen zet de omloopverpleegkundige het doorgeefluik naar het labo open. Zij verwittigt het labo over de start van de pick-up, zij verifieert de naam op het dossier en op het stimulatieschema en keert terug naar de pick-up zaal. De assisterende verpleegkundige geeft de gynaecoloog de vaginale sonde en de pick-up naald aan. De omloopverpleegkundige draait de cyliaticlamp weg en vervolgens start de gynaecoloog met de pick-up. De pick-up duurt in het totaal 20 minuten. Tijdens de eicel pick-up moet de omloopverpleegkundige ervoor zorgen dat de arts en de assisterende verpleegkundige over voldoende materiaal beschikken (compressen, tubes, medium,…). De omloopverpleegkundige zorgt ook voor het aansluiten van het aspiratietoestel, controle van de aspiratiepomp, het aangeven van de falconbuisjes en de verwarmingsblok voor de spuit. De voornaamste taken van de assisterende verpleegkundige zijn de tubes met aspiratievocht te vervangen en de follikels te spoelen.

33

Het verzamelen van de eicellen gebeurt onder echografische controle. Tijdens deze echo wordt een fijne, holle naald in de vagina ingebracht, die voorzichtig door de vaginawand wordt gedreven tot bij de ovaria. Eén voor één worden de rijpe follikels leeggeprikt en het follikelvocht wordt via de holle naald geaspireerd en opgevangen in tubes. Deze tubes worden door de omloopverpleegkundige gelabeld (F1, F2, F3,…) en worden in de verwarmingsblokken ter hoogte van het doorgeefluik van het labo geplaatst. Belangrijk bij het transport van de buisjes is ze goed in de handpalm te houden om afkoeling te voorkomen. In het labo wordt het follikelvocht onder de microscoop onderzocht om eicellen op te sporen. Het resultaat (aantal eicellen dat al geaspireerd zijn) wordt na enige tijd door een stentofoon meegedeeld in de pick-up zaal. 4.6

De nazorg Na het beeïndigen moet de patiënt nog enkele minuten blijven liggen op de tafel tot ze voldoende hersteld is om terug in haar bed te gaan. De gynaecoloog zal na het beëindigen van de eicel pick-up de klinische toestand van de patiënt controleren, bv: zijn er geen bloedingen ter hoogte van de punctieplaats. De omloopverpleegkundige observeert de patiënt op tekens van duizeligheid, misselijkheid, vagaal worden,… Deze ongemakken kunnen optreden door spanning. Bij het vagaal worden van de patiënt gaat de omloopverpleegkundige in overleg met de gynaecoloog Atropine® toedienen (2x1 ampul 0,25mg/ml Atropine® I.V.). Ook gaat zij de bloeddrukmeter aanleggen en de polsslag meten. De omloopverpleegkundige houdt contact met de patiënt en dept eventueel met een vochtig doekje het voorhoofd van de patiënt. Bij pijn na de eicel pick-up kan de omloopverpleegkundige Perfusalgan® 1gram of Contramal® 2gram intraveneus toedienen. De omloopverpleegkundige zal daarna:  de saturatiemeter verwijderen  de patiënt een netbroekje en een maandverband aanbieden daar een klein beetje bloedverlies normaal is  het bed naast de tafel plaatsen zodat de patiënt verbed kan worden  de patiënt verbedden eventueel met hulp van de verpleegkundige  de patiënt naar de voorbereidingsruimte voeren De assisterende verpleegkundige ruimt intussen de pick-up zaal op en maakt deze klaar voor de volgende ingreep. Het resultaat van de eicel pick-up (aantal eicellen) wordt door de gynaecoloog aan de patiënt meegedeeld in de voorbereidingsruimte.

34

Een overzicht van de technische taken in de pick-up zaal volgens simultaan verloop. (zie bijlage A)

5 De begeleidende rol van de verpleegkundige Geen enkel vruchtbaarheidsonderzoek of behandeling is prettig. Zij vormen een inbreuk op de fysieke en relationele privacy. De onderzoeken kunnen fysiek pijnlijk zijn en hebben een sterke emotionele lading. Daarom is morele steun een belangrijk gegeven tijdens de volledige behandeling. De inbreng en de begeleiding van de verpleegkundigen speelt hierbij een grote rol. Tijdens deze begeleiding wordt door de verpleegkundige van het operatiekwartier vrij veel aandacht geschonken aan de empathische benadering van de patiënt. Empathie is van vitaal belang om een perfecte omgeving te creëren. Men kan hierbij ondermeer de methode van het vrije attitude interview gebruiken. Dit is een vraaggesprek om informatie te verkrijgen omtrent meningen en gevoelens die de patiënt heeft ten aanzien van in dit geval een In – Vitro Fertiliteitsbehandeling. Hierbij begint de verpleegkundige best met een algemene openingsvraag, zodanig dat de patiënt de mogelijkheid heeft met een lange spreekperiode te antwoorden. Een algemene openingsvraag naar het welbevinden van de patiënt zal vaak voldoende zijn om een eerste indruk te krijgen van de lichamelijke en emotionele toestand van de patiënt op dat moment. De verpleegkundige kan vervolgens specifiek vragen naar gevoelens die er bij de patiënt leven of tracht deze aan te voelen. Angst, verdriet, vreugde, woede, ontgoocheling en hoop zitten soms verborgen achter een rationele uitleg. Deze gevoelens zijn vaak slechts af te leiden uit de lichaamstaal. Tijdens een gesprek speelt ook lichaamstaal van de verpleegkundige een grote rol. Men moet zich daarvan bewust zijn. Wanneer een verpleegkundige bijvoorbeeld in geval van een complicatie een onrustige houding aanneemt, zal dit een totaal andere reactie hebben op de ervaring van de patiënt, dan wanneer men rustig met haar handelt en communiceert. De patiënt ziet aan de lichaamstaal van de verpleegkundige ook of deze echt luistert of niet. De verpleegkundigen onderschatten vaak het belang en de waarde van het luisteren. Bij een efficiënte empathische benadering, moet de verpleegkundige goed kunnen observeren, luisteren en de betekenis achter de gestelde vragen aan te voelen. Doordat de verpleegkundige de gevoelens van de patiënt bevraagt en verwoordt, voelt de patiënt zich begrepen en beter aanvaard. Aanvaarden speelt een grote rol bij de begeleiding van patiënten. De verpleegkundige moet aanvaarden hoe de patiënt op een gegeven ogenblik over zaken voelt, reageert of denkt. Zeker indien de verpleegkundige zijn eigen waarden en normen niet overeenkomen met deze van de patiënt. 35

36

6 De informatieve rol van de verpleegkundige De stap in het medisch circuit is voor velen het begin van een lange en onzekere weg waarbij er veel vragen opkomen. De verpleegkundige heeft hier een belangrijke rol om die vragen op te lossen en hierdoor deze weg wat aangenamer te maken. Door het geven van informatie vermindert de angst, de bedreigende fantasieën en de onzekerheid van de patiënt. De informatie zal de patiënt ook motiveren en heeft een positieve invloed op de stresserende situatie waarin de patiënt zich bevindt. De verpleegkundige moet zich eerst wel afvragen of de patiënt op dat moment vatbaar is voor informatie. De informatie moet in een logische structuur gebracht worden en moet steeds op het ritme van de patiënt gegeven worden. Er moet steeds ruimte zijn voor vragen van de patiënt zelf. 6.1

De voorbereiding bij de pick-up De overbrenging naar het operatiekwartier is voor de patiënt een emotioneel geladen moment. De opvang is op dit moment van zeer groot belang. De verantwoordelijke van de voorbereidingsruimte zal zichzelf voorstellen; de naam van de patiënt vragen en aan de patiënt meedelen dat er een verpleegkundige komt. Deze verpleegkundige vraagt nogmaals de naam van de patiënt. Dit doet men om veiligheidsredenen maar ook om de patiënt gerust te stellen. Patiënten geven immers vaak uiting van twijfels omtrent de correctheid van het gebruik van het genetisch materiaal. “Gaan mijn eicellen wel bevrucht worden met het correcte sperma?” De verpleegkundige gaat op een rustige manier een gesprek met de patiënt aanknopen en zal proberen een vertrouwensrelatie met haar op te bouwen. De verpleegkundige zal de patiënt ook inlichten over het gebeuren en haar ook de tijd geven om te wennen aan de omgeving, de operatiezaal.

6.2

De eicel pick-up In de begeleiding van de patiënten op het operatiekwartier speelt angst voor het onbekende een zeer belangrijke rol. Natuurlijk zal het vooruitzicht op een pijnlijke behandeling of een reeds eerdere negatieve ervaring, de angsttoestand van de patiënt doen toenemen. Ook de onzekerheid voor het succes voor de fertiliteitsbehandeling zal hier een rol spelen. Het is dus noodzakelijk dat er aan goede patiëntenbegeleiding en voorlichting gedaan wordt; dit wil zeggen dat er aan de patiënt duidelijk begrijpbare taal en op het juiste tijdstip voorlichting moet worden gegeven.

37

Het is vooral de omloopverpleegkundige die de patiënt tijdens het hele gebeuren en de interventies zal begeleiden en ook zoveel mogelijk informatie zal geven. Bij de installatie van de patiënt wordt er onder andere uitleg gegeven over alle meetapparatuur/ bloeddrukmeter, saturatiemeter - beeldscherm,..en er wordt aan de patiënt gevraagd tijdens de ingreep een rustige en ontspannen houding aan te nemen en niet te bewegen tijdens de pick-up. De omloopverpleegkundige toont ook vooraf het speculum aan de patiënt. Zo zal de patiënt al rustiger zijn bij het inbrengen ervan, enkel en alleen omdat ze het speculum gezien heeft en zich er een beeld kan van vormen. Voor de pick-up plaatst de omloopverpleegkundige zich naast de patiënt en geeft uitleg over wat de gynaecoloog precies gaat uitvoeren en welke beelden ze te zien krijgt op het echoscherm, zodat de patiënt de ingreep goed kan volgen. Tijdens de ingreep duidt de verpleegkundige bijvoorbeeld de follikels aan op de monitor zodat de patiënt een beter beeld krijgt over het aanprikken van het ovarium. Taalgebruik speelt hier een belangrijke rol. Het medisch vakjargon is voor de meeste patiënten niet altijd even verstaanbaar (vb:follikel; speculum). Het is de taak van de verpleegkundige om deze termen te vertalen als de patiënt niet vertrouwd is met de medische terminologie. 6.3

De nazorg De patiënt is reeds op de hoogte gebracht van het resultaat vóór ze naar de hospitalisatie-eenheid wordt gebracht. Toch moet men er rekening mee houden dat er hieromtrent nog altijd vragen kunnen rijzen. Omdat het resultaat soms ongunstig kan zijn en de fertiliteitsarts maar een geringe tijd bij de patiënt kan blijven, is er voor de verpleegkundige een belangrijke taak weggelegd in de verwerking van deze mededeling. De verpleegkundige zorgt voor de opvang en begeleiding, nadien door aanwezig te zijn vooraleer de patiënt vertrekt. Slecht nieuws moet steeds oprecht, eerlijk en kort gebracht worden. Men moet proberen zo weinig mogelijk omwegen te maken. Sommige verpleegkundigen hebben de neiging om het meedelen van slecht nieuws uit te stellen en een leugentje om bestwil te gebruiken: “Het labo moet nog zoeken naar het aantal eicellen, de verpleegkundigen zullen het resultaat op de verpleegeenheid meedelen”. Als verpleegkundige moet men de gevoelens van de patiënt proberen te aanvaarden zonder er een etiket op te kleven.

38

7 Besluit IVF is een complex gebeuren. Het is niet enkel een technisch - medisch gebeuren, maar het heeft ook consequenties op psychisch en sociaal vlak. Tijdens de behandeling moet men als verpleegkundige goed beseffen dat men handelt met mensen die zich in een “verliessituatie” bevinden. Als verpleegkundige moet men daarom de koppels de kans geven de verschillende stadia van verlies en aanvaarding te doorlopen, elk op hun eigen manier en op hun eigen ritme. De verpleegkundige moet zich opstellen als een vertrouwenspersoon waarbij koppels steeds met hun gevoelens terecht kunnen en waarbij ze zich als mens gewaardeerd en gerespecteerd voelen. Belangrijk hierbij is dat men als verpleegkundige gevoelens van angst, pijn, spanning, hoop en teleurstelling, waarmee koppels vóór, tijdens en na de procedure te maken hebben, kan herkennen en erkennen. Een vriendelijke begeleiding, het verstrekken van relevante informatie en het geven van psychische steun zijn belangrijke factoren die de mate van de momentane angst, spanning, ervaren door de koppels, kunnen doen verminderen.

39

40

III. Praktisch gedeelte 1 Inleiding Als praktisch onderdeel van mijn eindwerk heb ik geopteerd voor het afnemen van een enquête bij de patiënten over tevredenheid over “het verpleegkundig handelen tijdens een eicel pick-up”. Via deze enquête wou ik ook een beter zicht krijgen op de situering en de ernst van de pijn, de stress en andere ongemakken veroorzaakt door de eicel pick-up. Aanvullend op deze enquêtes werden er observatielijsten ingevuld door de verpleegkundigen van het operatiekwartier en van de verpleegeenheid 03. Het was mijn bedoeling het pijnbehandelingsprotocol zo goed mogelijk te kunnen objectiveren. Dit om nadien eventueel enkele suggesties hierover te formuleren, mocht het nodig blijken.

2 Onderzoek 2.1

Vraagstelling De aanzet tot deze enquête is een beter zicht te krijgen op de tevredenheid over de verpleegkundige begeleiding en zorg, alsook een beter inzicht te krijgen in het beleven van stress, pijn en ongemakken die de patiënten mogelijks ervaren vóór, tijdens en na de eicel pick-up. Het doel van deze enquête is de kwaliteit van handelen te toetsen en mogelijk te verbeteren op basis van ervaringen en suggesties vanuit de patiënten. De observaties door de verpleegkundigen hebben als doel het behandelingsprotocol voor pijn en andere ongemakken zo goed mogelijk te kunnen objectiveren en kwantificeren om zodoende mogelijk het beleid hieromtrent te kunnen aanpassen.

2.2

Methode van onderzoek Om bovenstaande vraagstelling te kunnen beantwoorden heb ik in samenspraak met mijn externe promotor geopteerd voor een enquête. Deze werd afgenomen bij 56 koppels. Tegelijkertijd vulden de verpleegkundigen een observatielijst in bij elk van de 56 koppels.

2.3

Onderzoekspopulatie en steekproef In dit onderzoek gaat de aandacht uit naar vrouwen die een eicel pick-up ondergaan. Er werd geopteerd voor een selecte steekproef die bestaat uit Nederlandstalige vrouwen tussen de 18 en de 42 jaar die op het OK - CRG AZ - VUB te Jette een eicel pick-up ondergaan onder lokale anesthesie.

41

Ik vond het opportuun om Nederlandstalige vrouwen te selecteren omdat de meeste patiënten op het OK - CRG te Jette Nederlandstalig zijn en omdat het voor mij eenvoudiger was een enquête in het Nederlands op te stellen in plaats van in een vreemde taal. Ik opteerde voor een eicel pick-up onder lokale anesthesie omdat dit de meest toegepaste vorm van anesthesie is op het OK - CRG AZ - VUB te Jette. Concreet werd op de verpleegeenheid 03 aan alle Nederlandstalige patiënten tussen 18 en 42 jaar, die een eicel pick-up onder lokale anesthesie zouden ondergaan, hun bereidwillige medewerking gevraagd. Dit leverde 56 ingevulde enquêtes op, allen van Nederlandstalige vrouwen met leeftijd tussen 25 en 41 jaar. 2.4

Verantwoording en beschrijving van het onderzoeksinstrument Ik heb specifiek voor een enquête geopteerd omdat:  het een onderzoeksinstrument is waarover we werden voorbereid in EHSAL Hogeschool Brussel  het een methode is waarmee men veel mensen op korte tijd kan ondervragen  per enquête veel vragen kunnen gesteld worden  het gemakkelijk te organiseren is  de resultaten anoniem verwerkt kunnen worden  indien het goed opgesteld is en goed afgenomen wordt, het gemakkelijk verwerkbare resultaten oplevert Enquêtering heeft ook een paar nadelen:  het vraagt veel voorbereidingstijd  het is ongeschikt om veel open en ingewikkelde vragen te stellen. Mensen vinden het vervelend om te veel te noteren. Hierdoor mist men soms wel belangrijke informatie  men heeft weinig controle op het invullen van de vragen Mijn onderzoeksinstrument bestaat uit een enquête die afgenomen werd door de verpleegkundigen (van de dienst OK - CRG) bij de patiënten en anderzijds uit een observatielijst waarop de verpleegkundigen bepaalde gegevens van de patiënt noteerden. (Bijlage C) De enquête voor de patiënt bestaat uit 3 bundels: Bundel 1 bevraagt de persoonsgegevens waar onder andere gevraagd wordt naar de leeftijd, de gezinstoestand, de sociaal-economische situatie en de fertiliteitsproblematiek.

42

Bundel 2 is een vragenlijst die afgenomen werd vóór de eicel pick-up, waar er gevraagd wordt naar de begeleiding en ondersteuning die vooraf gaat aan de eicel pick-up, als ook naar de ongemakken die ervaren werden vóór de eicel pick-up. Bundel 3 is een vragenlijst die wordt afgenomen op de verpleegeenheid 03 na de eicel pick-up. Hierbij wordt er gevraagd naar de begeleiding en ondersteuning vlak vóór, tijdens en na de eicel pick-up. In dit deel wordt er ook gevraagd naar de algemene tevredenheid en naar de verbeterpunten. De enquête bestaat hoofdzakelijk uit gesloten vragen. De patiënten moeten enkel een kruisje zetten bij het antwoord dat met hun mening overeenstemt. Er komen drie open vragen aan bod. De antwoorden op deze drie vragen vervolledigen het beeld over hoe de patiënt de totale behandeling ervaren heeft. Bij de ondervraging werd er vooral gefocust op het ervaren van de behandeling en iets minder op de pijnbeleving. Dit om de patiënt niet al te veel te laten focussen op de pijnsensatie tijdens de pick-up; want dit zou het onderzoek kunnen beïnvloeden. De observatielijst is samengesteld uit 3 lijsten. Lijst A is een preoperatieve observatielijst en is eerder een soort checklist waarin wordt nagegaan of de patiënt nuchter is, of hij allergieën heeft, welke premedicatie hij krijgt en wanneer hij die gekregen heeft. Deze lijst wordt preoperatief afgenomen op de verpleegeenheid 03 en in de voorbereidingsruimte. Lijst B is een per - operatieve checklist en hierin worden een aantal algemene gegevens genoteerd zoals het al of niet gebruiken van een perfusie, het al of niet gebruiken van analgetica. Verder worden er een aantal technische gegevens in genoteerd zoals het tijdsverloop, het aantal follikels. Ook het welbevinden van de patiënt wordt geobserveerd; men vraagt naar bijwerkingen van de premedicatie en de pijnsensatie. De lijst wordt per – operatief afgenomen in de operatiezaal. Lijst C is een postoperatieve checklist en wordt terug afgenomen op de verpleegeenheid 03. Deze checklist vraagt om het welbevinden van de patiënt te observeren en dit zowel subjectief als objectief te beoordelen. 2.5

De praktische organisatie 2.5.1Praktisch verloop per enquête Algemeen Bij opname wordt de patiënt, welke in aanmerking komt om opgenomen te worden in het onderzoek, geïnformeerd over de enquête via een inleidende brief. Deze verduidelijkt het doel van het onderzoek. (Bijlage B) Hierna wordt gevraagd om haar vrijwillige medewerking te verlenen aan dit onderzoek.

43

Indien de patiënt toestemt, wordt er een rood mapje met daarin alle enquêtes en observatielijsten bij het dossier van de patiënt gestoken. Om alle verwarring en problemen te vermijden, wordt per patiënt op elk onderdeel van de enquête en op elk deel van de observatielijst hetzelfde volgnummer gezet. Als alle formulieren zijn ingevuld, worden ze per patiënt aan elkaar vastgeniet. A.

Op de verpleegeenheid 03

De patiënten krijgen bij ontvangst op de verpleegeenheid 03, de eerste enquêtebundel aangeboden door “de verpleegkundige van de dienst”. Hierin wordt er gepeild naar de persoonsgegevens. Bij het toedienen van de premedicatie wordt er door de verpleegkundigen een observatielijst A ingevuld. Hierop vermelden ze het lichaamsgewicht, de hoeveelheid toe te dienen premedicatie (Dormicum®, Dolantine®) per lichaamsgewicht,… Deze formulieren worden in het rood mapje gestoken. B.

In het operatiekwartier

Bij aankomst in de voorbereidingsruimte krijgt de patiënt een tweede enquêtebundel aangeboden (vlak vóór de eicel pick-up). Hierin wordt er gepeild naar het welbevinden, de stress en de tevredenheid ervaren door de patiënten op de verpleegeenheid. In de voorbereidingsruimte wordt ook de observatielijst B reeds gedeeltelijk door de verpleegkundigen ingevuld. Deze wordt verder aangevuld met observaties tijdens en vlak na de eicel pick-up. Bij deze observatielijst wordt er gebruik gemaakt van de pijnlat (gebaseerd op het principe van de visueel analoge schaal). De enquêtebundel 2 en de observatielijst B worden eveneens in het rood mapje gestoken. De enquêtebundel 3 wordt meegegeven met een verpleegkundige van de verpleegeenheid 03. C.

Terug op de verpleegeenheid 03

Hier wordt gevraagd aan de patiënt om enquêtebundel 3 in te vullen. De verpleegkundigen vullen de observatielijst C in. De verschillende enquêtebundels en observatielijsten worden ter hoogte van de verpleegeenheid 03 samengebracht en aan elkaar geniet. De observatielijst C wordt onderaan genaamtekend door de verpleegkundigen als controle bij het verzamelen van de verschillende lijsten. Op regelmatige tijdstippen worden de rode mapjes opgehaald door de hoofdverpleger (OK - CRG).

44

2.5.2Praktisch verloop van het volledig onderzoek In mijn onmiddellijke omgeving hoorde ik steeds meer over koppels die te maken kregen met fertiliteitsproblemen. Dit wakkerde mijn nieuwsgierigheid aan en zo begon ik boeken te lezen over fertiliteitsproblemen / fertiliteitsbehandelingen. Ik wou met deze interesse echter verder gaan dan alleen maar het lezen van boeken. Ik kreeg de kans om als verpleegkundige in opleiding op de fertiliteitsafdeling van het OK - CRG te AZ - VUB te Jette te werken. Daar zag ik dat de verpleegkundigen er een speciale taak hadden zowel op technisch, begeleidend en informatief gebied. Dit bracht mij op het idee om een enquête op te stellen om te peilen naar de tevredenheid van de patiënt omtrent het functioneren van de verpleegkundigen in het bijzonder op het specifieke onderdeel van de eicel pick-up. Eind augustus kreeg ik van de hoofdverpleger van het OK - CRG de toestemming om een enquête af te nemen op 2 afdelingen van het CRG (de verpleegeenheid 03 en het operatiekwartier). De enquête werd in de maanden september - oktober opgesteld in samenspraak met de hoofdverpleger. Elke enquête werd genummerd en elke vraag werd voorzien van een nummer (bv: q1-q68). Medio november werden de enquêtes door de verpleegkundigen van de verpleegeenheid 03 en het operatiekwartier in omloop gebracht. Tegen eind november waren er 56 enquêtes verzameld door de hoofdverpleger van het OK– CRG. Eind november heb ik alle vragen in de programma’s SNAP (de essentiële software voor het opstellen van vragenlijsten en enquêtes en de analyse ervan) en SPSS 13,0 (statistisch programma) ingebracht. Via beide statistische dataprogramma’s werden de gegevens verwerkt en weergegeven in de vorm van tabellen en grafieken. De drie open vragen werden manueel verwerkt en de resultaten werden in tabellen weergegeven. Tijdens mijn stageperiode heb ik reeds de preliminaire gegevens over het onderzoek via een PowerPoint presentatie aan de verpleegkundigen voorgesteld. Dit gebeurde zowel op het OK-CRG als op de verpleegeenheid 03. Voorafgaand aan de voorstelling werd eerst de enquête toegelicht en het doel ervan uitgelegd. De voorstelling gaf de verpleegkundigen een idee over het welbevinden en de tevredenheid van de patiënten vóór, tijdens en na de eicel pick-up. Na de voorstelling werden er door de verpleegkundigen al spontaan suggesties ter kwaliteitsverbetering van de zorg geformuleerd.

45

2.6

Weergave en analyse van de resultaten 2.6.1Deel 1: Persoonsgegevens In dit deel van de enquête werden de persoonlijke gegevens van de patiënt bekeken. We bevragen: 1. De leeftijd? Omdat het weerslag heeft op de vruchtbaarheid en de kans op slagen van IVF. 2. De sociaal - economische situatie van de patiënt, dit heeft mogelijks invloed op de beleving van de patiënt. 3. De fertiliteitsproblematiek. 4. De nuchterheid van de patiënt (verder besproken bij deel 2 stress, pijn en andere ongemakken ten gevolge van de behandeling). Leeftijd:  Resultaatweergave: Tabel 1: De leeftijd vrouw / partner in klassen Leeftijd van vrouwen in klassen: Jonger dan 25 jaar : Tussen 25 en 29 jaar: Tussen 30 en 34 jaar: Tussen 35 en 39 jaar: Ouder dan 40 jaar:

0 19 22 14 1

Leeftijd van partner in klassen: Jonger dan 25 jaar: Tussen 25 en 29 jaar: Tussen 30 en 34 jaar: Tussen 35 en 39 jaar: Ouder dan 40 jaar:

0 10 20 14 8

 Resultaatanalyse: Uit deze tabel kunnen we vaststellen dat de leeftijd varieerde tussen de 25 en de 40 jaar. Van de vrouwen was er niemand jonger dan 25 jaar en 1 iemand was ouder dan 40 jaar. We zien dat 99% van de vrouwen in de leeftijdscategorie zitten tussen de 25 en de 39 jaar waarvan 40 % hiervan tussen de 30 en de 34 jaar zit. De gemiddelde leeftijd van de vrouw is 31,8 jaar. 84% van de mannen is tussen de 25 en de 35 jaar waarvan 31 % tussen de 30 en de 35 jaar is. Jonger dan 25 jaar zijn er geen en ouder dan 40 jaar is er een klein aantal. De gemiddelde leeftijd van de man is 34,7 jaar.

46

De afkomst:  Resultaatanalyse Van de 56 Nederlandstalige patiënten waren er 3 afkomstig uit Nederland, 1 uit Polen en 1 uit Tunesië. De opleidingsgraad van de patiënten: Om een nog concreter beeld te krijgen van de patiënten werd ook het opleidingsniveau nagegaan.  Resultaatweergave: Grafiek 1: Opleidingsgraad

Wat is uw hoogst behaalde diploma? 20

15

10 17

5 8

7

7

Middelbaar technisch onderwijs

Middelbaar secundair onderwijs

8

9

0 Middelbaar beroeps onderwijs

HOKT

HOLT

Universiteit

47

 Resultaatanalyse: Uit de analyse blijkt dat:  8 patiënten of 14,3% behaalden een diploma van het beroepsonderwijs  14 patiënten of 26,8% behaalden een middelbaar schooldiploma  25 patiënten of 44,7 % behaalden een diploma van hoger onderwijs (HOKT: hoger onderwijs van het korte type of HOLT: hoger onderwijs van het lange type)  9 patiënten of 16,1 % behaalden een universitair diploma De huidige gezinssituatie:  Resultaatanalyse: De 56 Nederlandstalige patiënten zijn allemaal gehuwd of samenwonend. Fertiliteit A. •

Reeds kinderen ? Er werd het koppel ook gevraagd of ze reeds kinderen hadden en indien ja hoeveel.

 Resultaatweergave: Tabel 2: Aantal kinderen Aantal kinderen Aantal koppels 0 1 2 3 4 5 Totaal

/ 8 3 / 1 1 56

Aantal koppels in % weergegeven 0% 14,3% 5,4% 0% 1,8% 1,8% 100%

 Resultaatanalyse: Van de ondervraagde patiënten hebben slechts 13 of 23,2 % één of meerdere kinderen en 43 of 76,7 % geen kinderen.

48

•

Indien ze reeds kinderen hadden werd er ook gevraagd of ze een behandeling ondergaan hadden en zo ja welke.

 Resultaatanalyse: Van de 13 patiënten (23,2 %) onderging:     B.

1 patiënt een ovulatie-inductie 2 patiënten een inseminatie 6 patiënten een IVF - behandeling 4 patiënten werden spontaan zwanger Reden van de eicel pick-up bij IVF

Er werd ook nagegaan of er gekende oorzaken van onvruchtbaarheid waren en zo ja om welke oorzaak het ging.  Resultaatweergave Grafiek 2: Oorzaak van onvruchtbaarheid

 Resultaatanalyse: Bij 8,9 % (5 patiënten) van de ondervraagde patiënten blijkt de oorzaak van onvruchtbaarheid onverklaarbaar te zijn. Bij 51,8 % (29 patiënten) ligt de oorzaak bij de man.

49

Bij de vrouw zijn de oorzaken:  8,9% (5 patiënten) tubaire onvruchtbaarheid  3,6 % (2 patiënten) endometriose met onvruchtbaarheid  1,8% (1 patiënt) polycystische ovaria met onvruchtbaarheid Andere redenen voor IVF zijn:  17,9% (10 patiënten) pick-up voor PGD  1,8% (1 patiënt) donor voor eiceldonatie voor andere koppels C.

Fertiliteitsbehandeling

Er werden gegevens verzameld omtrent eventuele vorige al of niet succesvolle behandelingen. •

Vraag: Heeft u al eerder een fertiliteitsbehandeling ondergaan en zo ja, om welke behandeling ging het?

 Resultaatanalyse: Hieruit bleek dat 82% (46 patiënten) al eerder een fertiliteitsbehandeling onderging. Daarvan ondergingen:  35 patiënten een IVF - behandeling  17 patiënten een inseminatie  1 patiënt een ovulatie - inductie  7 patiënten hebben zowel een inseminatie als een IVF – behandeling gehad 2.6.2Deel 2: Stress, pijn en andere ongemakken ten gevolge van de behandeling (uit de enquête bundel 2 en bundel 3) 1. Ongemakken van de stimulatie •

Vraag : Heeft u ongemakken ervaren tijdens de stimulatie? (gevoelige, pijnlijke eierstokken)

 Resultaatanalyse: Uit de analyse blijkt dat 31 patiënten ongemakken ervaren hebben, terwijl 25 patiënten geen ongemakken tijdens de stimulatie ervaren hebben.

50

2. Stress Graag was ik te weten gekomen welke periode door de patiënt als het meest stressvolle ervaren werd.  Resultaatweergave: Grafiek 3: De stresservaring Wanneer werd door u de meeste stress ervaren? 25

22

20 15 10

8

8 4

5 0

0 hospitalisatieeenheid

voorbereidingsruimte voor de pick-up

tijdens de eicel pick-up

na de eicel pick-up

op de kamer

 Resultaatanalyse: De grootste stresspiek situeert zich tijdens de eicel pick-up. Vlak na de eicel pick-up is de stress volledig verdwenen, waarna we terug een stresstoename zien als de patiënt op de kamer is. 14 patiënten beantwoordden deze vraag niet. 3. Bijwerkingen van de medicatie Er werd gepeild naar de ondervonden last van de toegediende medicatie voor de eicel pick-up. •

Vraag: Hebt u last ondervonden van de toegediende medicatie? (voor de eicel pick-up)

51

 Resultaatweergave: Grafiek 4: Last van medicatie (voor de eicel pick-up) Heeft u last ondervonden van de toegediende medicatie? (voor de eicel pick-up) 35 30

27

25

25 20 15 10

3

5

1

0

sterk

zeer sterk

0 niet

•

weinig

matig

Zo ja, waar had je last van? (voor de eicel pick-up)

Waar had je last van? 14 12

11

10 8 6

5

4 2

2

1 0

0 duizeligheid

misselijkheid

hoofdpijn

braakneigingen

 Resultaatanalyse: Uit de resultaten blijkt dat de meerderheid van de patiënten geen of weinig last hadden. Het belangrijkste probleem was duizeligheid en hoofdpijn. 10 patiënten verduidelijkten niet waar ze last van ondervonden.

52

braken

•

Vraag: Hebt u last ondervonden van de toegediende medicatie? (na de eicel pick-up)

 Resultaatweergave: Grafiek 5: Last van de medicatie (na de eicel pick-up) Heeft u last ondervonden van de toegediende medicatie? (na de eicel pick-up) 30 25

25

20 13

15

11

10 5 0

0 niet

•

weinig

matig

sterk

2 zeer sterk

Zo ja, waar had je last van? (na de eicel pick-up) Waar had je last van? 18 16

16

14 12 10 8 6 3

4 2

0

0 duizeligheid

misselijkheid

hoofdpijn

1 braakneigingen

0 braken

 Resultaatanalyse: Na de eicel pick-up hebben toch een wat grotere groep van patiënten last van ongemakken. Het gaat hier voornamelijk over duizeligheid en geen hoofdpijn meer.

53

2.6.3Deel 3: Stress, pijn en andere ongemakken uit de observatielijsten 1. Pijn •

Vraag: Hebt u pijn ervaren tijdens de eicel pick-up (meting met pijnlat.)

Deze meting gebeurde in de voorbereidingsruimte vlak na de eicel pick-up  Resultaatweergave Grafiek 6: Verband tussen de geobserveerde pijn en de pijn gemeten met de pijnlat (na de eicel pick-up)

Pijnscore in de voorbereidingsruimte na de eicel pick-up 12 10 8 6 4

10

8

10 5

2

2

0 1

•

8

2

3

4

5

3 6

1 7

8

0 9

0 10

Vraag: Scoor de pijn na de pick-up (met een pijnlat)

Deze meting gebeurde in de verpleegafdeling VP03, wanneer de patiënt terug op de afdeling was na de eicel pick-up.  Resultaatweergave

Pijnscore op de verpleegeenheid 03 na de eicel pick-up 16 14 12 10 8 6 4 2 0

14 5 1

54

5 2

3

4 0 4

1 5

6

0 7

2 8

0 9

0 10

 Resultaatanalyse: Deze tabellen tonen dat de pijn gradueel afneemt. Slechts twee patiënten hebben in de voorbereidingsruimte slechts weinig pijn (score 1 en 2) maar kregen meer pijn op de verpleegeenheid 03 (score 8). Ongeveer 87% of 47 patiënten hebben geen pijn meer op de verpleegeenheid 03 maar er is toch nog steeds 13% of 7 patiënten die pijn ervaren. Hierbij kunnen we een effectiever pijnbeleid bij uitvoeren (bv: meer Perfusalgan® toedienen). 2. Premedicatie Als premedicatie wordt er aan de patiënten Dolantine® (Petidine) 1mg/kg lichaamsgewicht en Dormicum® (Midazolam) 0,5 ml (2,5 mg) gegeven, met als doel de angst te verminderen. Volgens het behandelingsprotocol krijgt elke patiënt premedicatie toegediend. Enkel op uitzonderlijke vraag van de patiënt wordt een afwijking toegestaan. In deze studie hebben slechts 2 patiënten geen premedicatie gekregen. •

Vraag: Heeft de patiënt last van de premedicatie? (pre - operatief voorbereidingsruimte)

 Resultaatweergave: Grafiek 7: De ondervonden last van de premedicatie

Heeft de patiënt last van de premedicatie? 40

30

20 33

10 17

5 1

0 geen

suf

nausea

duizelig

55

 Resultaatanalyse: Er zijn 33 patiënten die geen last hebben van de premedicatie. 30,4% (17 patiënten) voelt zich suf, 8,9% (5 patiënten) voelt zich duizelig en slechts 1,8% (1 patiënt) heeft last van nausea. 3. Per – en postoperatieve ongemakken en complicaties De verpleegkundigen hebben de per – en postoperatieve ongemakken en complicaties genoteerd alsook de verpleegkundige interventies die werden toegepast bij postoperatieve complicaties.  Resultaatweergave:  3 vrouwen kregen een anti-emeticum toegediend (Litican®Primperan®) omdat zij zich misselijk voelden.  7 vrouwen kregen voor pijnklachten een pijnstillend middel (bv. Perfusalgan®) toegediend.  2 patiënten hadden een vagale reactie, waarbij de uitlokkende factor pijn was, ook zij kregen hiervoor een pijnstillend middel toegediend.  bij 19 vrouwen trad er bloedverlies op, dit ging vanzelf over.  16 vrouwen hadden last van duizeligheid na de PU, 3 vrouwen kregen hiervoor glucose onder de vorm van Coca Cola. 2.6.4Deel 4 : Samenvoegingen en vergelijkingen van enkele resultaten A.

Relatie tussen het nuchter zijn en de ongemakken

1. Tijdstip van de eicel pick-up •

Vraag: Tijdstip van de eicel pick-up? (pre - operatief VP03)

 Resultaatweergave: In de voormiddag ondergingen 55,4% of 31 patiënten een eicel pick-up en in de namiddag 44,6% of 25 patiënten. 2. Nuchter •

Vraag: Is de patiënt nuchter? (pre - operatief VP03)

 Resultaatanalyse: De patiënten die in de voormiddag een eicel pick-up ondergaan hebben, zijn altijd nuchter. De patiënten die in de late namiddag een eicel pick-up ondergaan, mogen in de voormiddag een lichte maaltijd nuttigen.

56

Uit de analyse blijkt dat de meeste patiënten (54 patiënten) nuchter zijn. Slechts een klein aantal (2 patiënten) is niet nuchter. 3. Perfusie  Resultaatweergave: Preventief krijgen alle patiënten die een eicel pick-up ondergaan een infuus aangehangen zodanig dat als er tijdens de eicel pick-up complicaties optreden, bijkomende medicatie kan toegediend worden. Bij patiënten in de voormiddag is dit een Plasmalyte – A (dit bevat elektrolyten: natriumchloride, kaliumchloride, magnesiumchloride) en in de namiddag Glucose 5% in Hartmann omdat hierin suiker (dextrose) zit en men zo de ongemakken van de langdurige nuchterheid probeert op te vangen.  Resultaatanalyse: Alle patiënten die in de voormiddag een eicel pick-up ondergaan (55,4% of 31 patiënten) krijgen Plasmalyte – A toegediend. De patiënten die een eicel pick-up in de namiddag ondergaan (44,6% of 25 patiënten) krijgen Glucose 5% in Hartmann toegediend. 4. De dagelijkse ontbijtgewoonten Er is gepeild naar de dagelijkse ontbijtgewoonten van de patiënten. Nuchter blijven doet mogelijks af aan het welbevinden van de patiënten die gewoon zijn om te ontbijten. Tabel 3: De dagelijkse ontbijtgewoonten van de patiënten Ontbijtgewoonten

Aantal

Percent

Ik ontbijt niet

2

3,6%

Ik drink alleen koffie/thee/fruitsap

8

14,3%

Ik ontbijt (muesli, yoghurt, boterhammen)

46

82,1%

Totaal

56

100%

 Resultaatanalyse: Uit de ondervraging blijkt dat 82,1% (46 patiënten) van de ondervraagde patiënten ontbijt, 14,3% (8 patiënten) alleen koffie, thee of fruitsap drinkt en 3% (2 patiënten) niet ontbijt.

57

Als we de resultaten van de vorige nu samen zetten met de resultaten van de ondervonden ongemakken, en we vergelijken deze, dan kunnen we enkele opmerkelijke vaststellingen doen. 5. Relatie tussen de nuchterheid en de preoperatieve ongemakken.  Resultaatweergave: Tabel 4: Relatie tussen het nuchter zijn en de preoperatieve ongemakken a. Voor de eicel pick-up Braakneigingen

Braken

Duizeligheid

Misselijkheid

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

1

-

-

-

-

-

-

1

-

1

-

-

2

-

3

1

-

5

1

4

1

-

8

1

Onbijtgewoonten Hoofdpijn

Voormiddag

Perfusie Plasmalyte - A (31Patiënten)

Ik ontbijt niet (2) Ik drink alleen koffie,thee, fruitsap (8) Ik ontbijt ( 46 )

Totaal

Namiddag

Perfusie Glucose 5 % in Hartmann (25 Patiënten)

Ik ontbijt niet (2) Ik drink alleen koffie,thee, fruitsap (8) Ik ontbijt ( 46 )

Totaal

 Resultaatanalyse: Voor de eicel pick-up werd er aan de patiënt gevraagd om nuchter te blijven. Uit de analyse blijkt dat er in de voormiddag maar 1 iemand last heeft gehad van hoofdpijn en niemand had last van braakneigingen, braken, duizeligheid en misselijkheid.

58

In de namiddag lagen de scores echter hoger. Vier patiënten hadden last van hoofdpijn, 1 patiënt had braakneigingen, 8 patiënten hadden last van duizeligheid, 1 patiënt was misselijk. Dit suggereert dat hoe langer de patiënten nuchter werden gehouden, hoe hoger de kans is op duizeligheid, misselijkheid en braakneigingen. Verder is ook op te merken dat mensen die gewoon waren om te ontbijten, meer problemen hadden, dan zij die niet ontbeten. 6. Relatie tussen het nuchter zijn en de postoperatieve ongemakken  Resultaatweergave: Tabel 5: Relatie tussen het nuchter zijn en de postoperatieve ongemakken b. Na de eicel pick-up Braakneigingen

Braken

Duizeligheid

Misselijkheid

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5

2

-

-

-

5

2

-

-

-

1

-

-

-

-

3

-

-

1

-

7

1

-

1

-

11

1

Onbijtgewoonten Hoofdpijn

Voormiddag

Perfusie Plasmalyte - A (31Patiënten)

Ik ontbijt niet (2) Ik drink alleen koffie,thee, fruitsap (8) Ik ontbijt ( 46 )

Totaal

Namiddag

Perfusie Glucose 5 % in Hartmann (25 Patiënten)

Ik ontbijt niet (2) Ik drink alleen koffie,thee, fruitsap (8) Ik ontbijt ( 46 )

Totaal

 Resultaatanalyse:

59

In de voormiddag blijkt dat slechts zeven patiënten last hadden van duizeligheid en misselijkheid terwijl in de namiddag dertien patiënten last hadden van misselijkheid, braken, hoofdpijn en duizeligheid. Hieruit kunnen we terug afleiden dat hoe langer de patiënten nuchter gehouden worden, hoe hoger de kans is op duizeligheid, misselijkheid en braakneigingen. Van de éénendertig patiënten die Plasmalyte - A hebben gekregen zijn er zeven patiënten die last hebben van duizeligheid en misselijkheid. Terwijl er bij de patiënten die in de namiddag Glucose 5% in Hartmann toegediend kregen (25-tal patiënten), waren er toch tien patiënten die last hadden van duizeligheid en misselijkheid. 7. Invloed van Hartmann infuus op de pre – en postoperatieve ongemakken In het bestaande behandelingsprotocol krijgen de patiënten in de voormiddag een Plasmalyte-A oplossing als standaard I.V. perfusie terwijl de patiënten in de namiddag een Glucose 5% in Hartmann oplossing krijgen. Men ging ervan uit dat de symptomen zoals misselijkheid - braakneigingen hoofdpijn veroorzaakt door de langere tijd van nuchter zijn konden opgevangen worden door in de namiddag Glucose 5% in Hartmann toe te dienen. Van de éenendertig patiënten die Plasmalyte – A hebben gekregen zijn er zeven patiënten die last hebben van duizeligheid en misselijkheid. Terwijl er bij de patiënten die in de namiddag Glucose 5% in Hartmann toegediend kregen (25-tal patiënten) waren er toch tien patiënten die last hadden van duizeligheid en misselijkheid. Bij de geobserveerde patiënten (31 en 25 patiënten) lijkt het toedienen van Glucose 5% in Hartmann weinig effect te hebben.

B.

Relatie tussen de geobserveerde pijn door de verpleegkundigen en de pijn gemeten door de patiënt met de pijnlat.

 Werkwijze: 1. De verpleegkundige observeert de patiënt en probeert zo een inschatting te maken van diens pijnervaring en noteert deze. 2. De verpleegkundige biedt de patiënt een pijnlat aan waarop deze op een objectieve manier zijn pijn kan scoren.

60

3. De verpleegkundige kan de door de patiënt aangeduide score aflezen op de achterzijde van de kaart (de pijnlat) en noteert deze op de observatielijst.

61

1. Vergelijking tussen de pijnscore vóór de eicel pick-up in de voorbereidingsruimte (dispatch) en op VP03  Resultaatweergave: Tabel 6: Verband tussen de geobserveerde pijn en de pijn gemeten met de pijnlat Aantal pt.

geen antw.

Pijnscore die de verpleegkundige vermoedt tijdens de Pick up 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

56

13

19

2

7

4

2

4

2

2

1

-

-

geen antwoord

2

-

1

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

0

7

1

6

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

10

4

3

-

2

1

-

-

-

-

-

-

-

2

8

2

4

1

-

-

1

-

-

-

-

-

-

3

10

3

2

1

2

1

1

-

-

-

-

-

-

4

2

-

1

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

5

5

-

1

-

1

-

-

3

-

-

-

-

-

6

3

-

1

-

-

1

-

1

-

-

-

-

-

7

8

3

-

-

2

1

-

-

1

1

-

-

-

8

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

9

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

10

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

beoordeeld via de pijnlat.Pijnscore tijdens de Pick-up,

aantal pt.

Legende:

onderschatting van pijn door de verpleegkundigen (rood cijfer) correcte inschatting van de pijn door de verpleegkundigen (groen cijfer) overschatting van de pijn door de verpleegkundigen. (blauw cijfer)  Resultaatanalyse: Bij de objectieve score van de patiënt met de pijnlat zien we dat zeven patiënten van de 56 geen pijn hebben. 28 patiënten hebben matige pijn (score 1-3) en 19 patiënten hebben matige tot sterke pijn (score 4-10). Verpleegkundigen onderscoren de pijn in vergelijking met de pijnlat.

62

Bijvoorbeeld als de verpleegkundigen nul scoren zien we dat er toch nog 9 patiënten een score hebben tot en met 3 en een 3-tal patiënten hoger scoren dan 4. Hieruit kunnen we afleiden dat het niet altijd zo evident is om als verpleegkundige de pijn bij de patiënt in te schatten. Matige tot sterke pijn werden echter wel expliciet erkent door de verpleegkundigen. 2.6.5Deel 5 : Tevredenheid van de patiënten A. Analyse van de gesloten vragen (resultaat uit de patiëntenenquête bundel 2 en 3) 1.Stress Er werd gevraagd of de verpleegkundigen voldoende rekening hielden met de door de patiënten ervaren stress op de 4 geëvalueerde tijdstippen.  Resultaatweergave: Tabel 7: Ervaren stress op de 4 tijdstippen Op VP 03 Dispatch voor PU voor PU

Dispatch na PU

Op VP03 na PU

Geen antwoord

1

4

4

4

Weinig

1

1

-

-

Matig

3

1

2

1

Sterk

34

26

24

26

Zeer sterk

15

23

25

24

 Resultaatanalyse: Bij de bevraging of er voldoende rekening werd gehouden met de door de patiënten ervaren stress zien we dat de meerderheid van de patiënten sterk tot zeer sterk tevreden zijn en dit op de vier geëvalueerde tijdstippen. 2. Ondersteuning en begeleiding Eveneens werd er gevraagd of de patiënten tevreden waren over de ondersteuning en begeleiding van de verpleegkundigen zowel op de verpleegeenheid (voor de pick-up), tijdens de pick-up, op de voorbereidingsruimte (na de pick-up) als op de verpleegeenheid na de pick-up.

63

 Resultaatweergave: Tabel 8: Tevredenheid over ondersteuning en begeleiding Op VP03 Tijdens de Dispatch na voor de eicel eicel pick-up de eicel pickpick-up up

Op VP03 na eicel pick-up

Geen antwoord

-

4

4

5

Geen oordeel

-

-

-

-

Niet tevreden

-

-

-

-

Gedeeltelijk niet tevreden

-

-

-

-

Gedeeltelijk tevreden

5

3

5

7

Tevreden

51

49

47

44

 Resultaatanalyse: Uit de analyse blijkt dat de meeste patiënten tevreden waren over de ondersteuning en de begeleiding van de verpleegkundigen op de 4 geëvalueerde tijdstippen. Een kleine minderheid was gedeeltelijk tevreden. 3.Comfort Er werd ook gepeild naar de tevredenheid over het comfort aangeboden door de verpleegkundigen op de vier verschillende momenten. Onder comfort verstaan we: het positioneren van de patiënt in bed, op de operatietafel, aanbieden van extra deken - kussens,..  Resultaatweergave: Tabel 9: Tevredenheid over comfort Op de VPO3 Tijdens de voor de eicel eicel pick-up pick-up

64

Dispatch na de eicel pickup

Op de VP03 na eicel pickup

Geen antwoord

-

4

4

5

Geen oordeel

2

-

-

-

Niet tevreden

-

-

-

-

Gedeeltelijk niet tevreden

-

-

-

-

Gedeeltelijk tevreden

3

1

4

5

Tevreden

51

51

48

46

 Resultaatanalyse: De tevredenheid in verband met het comfort aangeboden door de verpleegkundigen scoort hier zeer hoog. 46 patiënten of 82,1 % tot 51 patiënten of 91,1 % waren zeer tevreden over het aangeboden comfort. 4. Informatie Er werd gevraagd of men tevreden was over de informatie die men kreeg betreffende de toegediende medicatie (pijnstilling).  Resultaatanalyse: 53,6% (30 patiënten) was tevreden, 32,1% (18 patiënten) zeer tevreden, terwijl 1,8% (1 patiënt) ontevreden en 1,8 % (1 patiënt) noch tevreden / noch ontevreden was. 10,7% (6 patiënten) beantwoordden deze vraag niet.

B. Analyse van de open vragen (3) Er werden 3 open vragen gesteld namelijk: a. Wat was opmerkelijk goed? b. Wat kunnen de verbeterpunten zijn? c. Wat zijn de kwaliteiten die nu aanwezig zijn en die niet mogen verdwijnen? Bij de analyse hebben we de antwoorden zo mogelijk geordend per afdeling: consultatie, verpleegeenheid 03 en OK - CRG. Tabel 10 : Algemene tevredenheid a. Wat was opmerkelijk goed? Consultatie - vlot verloop van informatieverstrekking - goede uitleg i.v.m. voorbereiding / planning en de medicatie - goede begeleiding Verpleegeenheid - zeer vriendelijk en behulpzaam personeel 03 - goede opvang van de patiënt - sterke bezorgdheid van de verpleegkundigen tegenover de patiënt - uitgebreide informatieverstrekking OK - CRG - goede begeleiding van de patiënt door de operatieverpleegkundigen

65

Algemeen

- goede ondersteuning van de patiënt - goede medische uitleg voor de patiënt (men hanteert geen moeilijke medische woorden) - de verpleegkundigen zijn begaan met het welzijn van de patiënt - stiptheid bij de planning van patiënten (tijdstip eicel pickup) - een goede organisatie van het verloop van de behandeling - vriendelijkheid van het verplegend personeel - goede begeleiding van het verplegend personeel - professionele aanpak - uitgebreide informatieverstrekking

b.Wat kunnen verbeterpunten zijn? Consultatie - meer informatie geven over de behandeling (stimulatiefase, medicatie, patiëntenmonitoring,…) - stiptheid bij echografieën (de patiënt een duidelijk uur meedelen) - bereikbaarheid (tijdens de avonduren ook consultatie houden voor koppels die werken) - betere telefonische bereikbaarheid Verpleegeenheid - aparte eenheid is beter. Op de verpleegeenheid 03 (kleine 03 heelkunde) liggen niet alleen de fertiliteitspatiënten maar ook patiënten gehospitaliseerd die een porth-a-cath hebben laten plaatsen, of die varices hebben laten wegnemen - mensen die eenzelfde taal spreken op 1 kamer leggen (als dit mogelijk is) OK - CRG - behandeling verloopt onpersoonlijk (dit stelde 1 patiënt vast, ze zei dat ze niet veel uitleg kreeg gedurende de eicel pick-up) Algemeen - aangesproken worden in je moedertaal (bv: als het een franstalige patiënt is wil deze aangesproken worden in het Frans)

66

c.Wat zijn kwaliteiten die nu aanwezig zijn en die niet mogen verdwijnen? Consultatie - professionaliteit van de counselers (verpleegkundigen / vroedkundigen) - beperking van de wachttijden - kennis van medische voorgeschiedenis van de patiënten Verpleegeenheid - spontaniteit van de verpleegkundigen 03 - 100% inzet van de verpleegkundigen - vriendelijkheid van het personeel - het behulpzaam zijn tegenover de patiënt OK - CRG - goede opvang van de patiënt - aandacht voor de patiënt - de ontspannen sfeer op dienst - goede uitleg bij de eicel pick-up Algemeen - vriendelijkheid - professionele aanpak  Resultatenanalyse: Bij het analyseren van de resultaten van de drie open vragen bleek dat de meerderheid van de patiënten zeer tevreden was zowel over de stiptheid, de opvang, de begeleiding, de gegeven informatie, de zeer professionele aanpak, als de vriendelijkheid van het personeel.

2.7

Conclusie en discussie 2.7.1Inleiding In wat volgt worden er algemene conclusies geformuleerd die op basis van de resultaten opvallen. 2.7.2Persoonsgegevens Uit de enquête blijkt dat de vrouwen die naar het CRG komen, zich bevinden in de leeftijdscategorie tussen de 25 en de 39 jaar met een gemiddelde leeftijd van 31,8 jaar. De hogere gemiddelde leeftijd kan een reden zijn van de onvruchtbaarheid maar kan ook door onvruchtbaarheid veroorzaakt zijn. In de literatuur lezen we dat de gemiddelde leeftijd van de vrouw 28 jaar en 6 maanden is wanneer ze aan kinderen denkt. De hogere gemiddelde leeftijd uit de enquête kan door onvruchtbaarheid veroorzaakt zijn, maar kan ook een reden zijn van de onvruchtbaarheid. Volgens prof. Devroey “gynaecoloog en klinisch directeur van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde van het Academisch ziekenhuis van de VUB

67

en voorzitter van de ESHRE” wordt de leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen alsmaar hoger en hoger. Veel vrouwen weten niet dat hun kans op zwangerschap afneemt naargelang ze ouder worden. Vaak komen vrouwen pas op raadpleging als ze 37 à 38 jaar zijn en dan is het zeer laat. Prof. Devroey verklaarde verder: “Veel mensen denken dat de geneeskunde alles zal oplossen. Wij kunnen alleen in bepaalde omstandigheden, als de natuur het toelaat, sommige zaken realiseren. Maar er zijn tegelijk nog zoveel dingen die we niet kunnen.” De sociaal-economische situatie Van de ondervraagde patiënten had 76,8 % nog geen kinderen. Daaruit kunnen we afleiden dat de leeftijdsgrens heel wat hoger ligt dan 28 jaar en 6 maanden. Bij de vergelijking van de sociaal – economische situatie met deel 2 (ervaren ongemakken) en deel 5 (tevredenheid) kon er geen enkele duidelijke relatie gevonden worden. Mensen met een hoger diploma waren niet minder of meer tevreden dan mensen met een lager diploma. We zien ook dat patiënten met een hoger diploma niet minder of meer ongemakken hadden dan patiënten met een lager diploma. De fertiliteitsbehandeling We weten uit de literatuur dat het percentage bij mannelijke en vrouwelijke onvruchtbaarheid ongeveer hetzelfde is. Uit de enquête blijkt dat bij de ondervraagde koppels de grootste onvruchtbaarheid bij de man ligt (51,8 %), ten opzichte van 34 % bij de vrouw. Dit is misschien verklaarbaar door de keuze van de steekproefpopulatie of het moment van het onderzoek. Een uitgebreider onderzoek zou dit kunnen nagaan. 2.7.3Stress, pijn en andere ongemakken bij de behandeling 1.Stimulatie Ongemakken tijdens de stimulatiefase mogen niet onderschat worden. Uit de analyse blijkt dat meer dan de helft van de patiënten ongemakken hebben ondervonden tijdens de stimulatiefase.

68

2.Stress Als we kijken naar de analyse van de enquête zien we dat de eicel pick-up als het meest stressvolle moment van de behandeling ervaren wordt. We dachten dat de meeste stress ervaren werd bij de opname op de verpleegeenheid 03 en in de voorbereidingsruimte. Maar uit de analyse blijkt dat de meeste stress ervaren werd tijdens de eicel pick-up. Eenmaal de eicel pick-up voorbij is, ervaart niemand nog stress. We zien wel, eens de patiënten terug op hun kamer zijn, de stress opnieuw toenemen. Dit laatste kan te verklaren zijn door het feit dat de patiënten zich veel vragen kunnen gaan stellen zoals: “Zou alles nu goed verlopen zijn? Wat als er niet genoeg embryo’s tot stand komen? Hoeveel embryo’s gaan ze terugplaatsen? enz…." Uit gesprekken die de verpleegkundigen met de patiënten achteraf voerden, blijkt ook dat de meeste stress ervaren wordt tussen de eicel pick-up en de embryotransfer. Vermoedelijk ook door de twijfel en onzekerheid. De reden werd door de verpleegkundigen niet expliciet gevraagd. In de toekomst zouden we misschien eens kunnen nagaan waarom de patiënten stress ervaren tussen de eicel pick-up en de embryotransfer en hoe men dit kan ondervangen. 3.Pijn Als we de pijnscore na de eicel pick-up bekijken, zien we dat 13% toch nog een matige tot in enkele gevallen sterke pijn ervaren. We kunnen ons afvragen of het gevoerde pijnbeleid niet aangepast moet worden en er in de toekomst niet meer pijnstilling moet gegeven worden. Of misschien is het beter preoperatief de pijnstilling toe te dienen? Hier dient echter nagegaan te worden of dit geen invloed kan hebben op de kwaliteit van de eicellen en het uiteindelijke resultaat van de behandeling. We kunnen ons ook afvragen of elke vrouw pijnstilling tijdens de eicel pickup wil. Het kan zijn dat de vrouwen liever pijn hebben dan dat ze geneesmiddelen toegediend krijgen. Wanneer de pijn eventueel ondraaglijk wordt tijdens de eicel pick-up, bestaat er dan de mogelijkheid dat de vrouw hiertegen iets krijgt? Op de dienst OK - CRG gebruiken ze een vast protocol. Alle vrouwen krijgen pijnstilling toegediend. Alleen op uitdruk-kelijk verzoek van de vrouw gaat men geen pijnstilling toedienen. Bij het nagaan of er een verband bestaat tussen de geobserveerde pijn (door de verpleegkundigen) en de pijn gemeten door de patiënt met een pijnlat, kunnen we vaststellen dat de verpleegkundigen de pijn onderscoren in

69

vergelijking met de pijnlat. Daaruit kunnen we afleiden dat het als verpleegkundige niet altijd evident is om de pijn bij de patiënten in te schatten. 4.Ongemakken in vergelijking met: Nuchterheid Uit veiligheidsoverweging wordt er aan de patiënten gevraagd nuchter te blijven. Aan patiënten die in de late namiddag een eicel pick-up ondergaan werd er toegestaan een lichte maaltijd te nuttigen. Toch zien we dat weinig patiënten van dit recht gebruik maakten. Zoals het behandelingsprotocol het voorschrijft kregen alle patiënten die in de voormiddag een eicel pick-up ondergaan Plasmalyte - A toegediend en in de namiddag Glucose 5% in Hartmann. Aan de hand van de resultaten zien we dat hoe langer de patiënt nuchter gehouden wordt, hoe hoger de kans is op duizeligheid, misselijkheid en braakneigingen. Hartmann In het bestaande behandelingsprotocol krijgen de patiënten in de voormiddag een Plasmalyte - A oplossing als standaard I.V. perfusie terwijl de patiënten in de namiddag een Glucose 5% in Hartmann oplossing krijgen. Men ging ervan uit dat de symptomen zoals misselijkheid - braakneigingenhoofdpijn veroorzaakt door de langere tijd van nuchter zijn konden opgevangen worden door in de namiddag Glucose 5% in Hartmann toe te dienen. Bij de geobserveerde patiënten (31 en 25 patiënten) blijkt dat het toedienen van Glucose 5% in Hartmann weinig effect heeft. Het probleem bij het toedienen van Glucose 5% in Hartmann is dat er slechts een kleine hoeveelheid glucose bij de patiënt terecht komt. Het probleem is dat we de patiënt niet mogen opvullen. Dit veroorzaakt een volle blaas. Hierdoor krijgt men tijdens de eicel pick-up een slechte visualisatie en een moeilijkere bereikbaarheid van de follikels die men moet aanprikken. Men dient dan eerst de blaas te catheteriseren alvorens men kan verder gaan met de eicel pick-up. Ontbijtgewoonten Personen die gewoon waren om ’s morgens te ontbijten bleken meer problemen te ondervinden van het nuchter blijven. Zij vertoonden zowel vóór als na de eicel pick-up ongemakken.

70

Suggesties We dachten dat we de symptomen zoals misselijkheid, braakneigingen konden opvangen door in de namiddag Glucose 5% in Hartmann toe te dienen. Maar we zien dat bij de geobserveerde vrouwen het toedienen van Glucose 5% in Hartmann in de namiddag weinig effect heeft. Misschien moeten we in de toekomst de patiënten die een eicel pick-up in de namiddag ondergaan toch stimuleren om een lichte maaltijd te nuttigen in de loop van de voormiddag. Waar we zeker oog voor moeten hebben is het feit dat de patiënt niet nuchter gehouden wordt van de dag voordien. Door het lange nuchter zijn krijgt men een daling van het suikergehalte waardoor de patiënt zich slap gaat voelen. Dit in combinatie met de ervaren stress en toegediende pijnmedicatie kan ervoor zorgen dat de misselijkheid - duizeligheid toeneemt. 2.7.4Conclusie van algemene tevredenheid 1.Gesloten vragen Uit de resultaten van de enquête blijkt dat de patiënten tevreden tot zeer tevreden zijn enerzijds over de houding van de verpleegkundigen ten opzichte van hun ervaren stress, anderzijds over de ondersteuning, de informatie, de begeleiding alsook het comfort aangeboden door de verpleegkundigen. En dit op de 4 geëvalueerde tijdstippen. 2.Open vragen Op de vragen over de algemene tevredenheid gaven de patiënten aan dat de uitgebreide informatieverstrekking, de begeleiding, de ondersteuning, de vriendelijkheid, de stiptheid en de professionele aanpak van het volledige fertiliteitsteam en dit op de 3 afdelingen (consultatie, VP03, OK - CRG) opmerkelijk goed was en dit zeker kwaliteiten zijn die niet mogen verdwijnen. Er werd ook gepeild naar verbeterpunten en samengevat krijgen we deze aandachtspunten:  administratie (betere telefonische bereikbaarheid,…..)  aparte eenheid voor fertiliteitspatiënten  aangesproken worden in je moedertaal  patiënten die eenzelfde taal spreken op 1 kamer plaatsen In de toekomst zal er met deze aandachtspunten zeker rekening gehouden worden.

71

Algemene conclusie: Uit de resultaten van de enquête, alsook uit de gesprekken met de patiënt mogen we toch wel besluiten dat er een grote tevredenheid is over de verpleegkundige zorg gedurende de eicel pick-up.

3 Conclusie praktisch gedeelte Uit het onderzoek zijn er een aantal conclusies en suggesties voortgekomen. De meest opmerkelijke zijn toch wel volgende: 



 

De meeste stress wordt ervaren tijdens de eicel pick-up. Eénmaal de eicel pick-up voorbij is neemt de stress af, terwijl terug op de kamer de stress toeneemt. Achteraf uit gesprekken van verpleegkundigen met patiënten blijkt dat de meeste stress ervaren wordt tussen de eicel pick-up en de embryotransfer. In de toekomst kan men deze ervaren stress verder bevragen en zo mogelijk ondervangen. Nuchterheid heeft waarschijnlijk een groot effect op de hoeveelheid ongemakken. Glucose 5% in Hartmann geeft hier weinig beterschap. Dit kan ondervangen worden door ’s avonds toch een normale maaltijd te adviseren, en voor hen die pas in de namiddag de ingreep ondergaan een lichte maaltijd in de voormiddag adviseren. Pijn wordt door de verpleegkundigen onderschat: werken met een pijnlat objectiveert en geeft een betere inschatting. Uit het onderzoek kan men ook vaststellen dat er een grote algemene tevredenheid was van de patiënten over de behandeling en dat de inbreng van de verpleegkundigen bij een eicel pick-up onder lokale anesthesie positief resulteerde.

Door zelf het onderzoek te organiseren heb ik veel bijgeleerd en was dit één grote leerschool voor me. Het was een unieke ervaring om zo’n onderzoek op te starten en te mogen uitvoeren. Moest ik echter het onderzoek nog eens opnieuw doen dan weet ik wel dat ik onder andere veel meer tijd moet steken in de voorbereiding van de enquête. 

 

72

Ik zou duidelijkere en andere vragen stellen zodanig dat er meer vergelijkingen en bevestigingen mogelijk zijn tussen de enquêteringslijst en de observatielijsten. Zo zou ik er nog meer conclusies uit kunnen trekken en zouden er nog meer suggesties kunnen uit voortkomen. Ik zou de observatielijst ook minder doen lijken op een medische checklist en er vragen zoals “allergie, lichaamsgewicht, lengte, enz...” uit halen. Ook zou ik de vragen in verband met de ervaren stress bij de patiënten kunnen specificeren. Ik zou bijvoorbeeld kunnen vragen waarom ze stress hebben, welke factor de stress veroorzaakt, hoe ze ermee omgaan gedurende de behandeling en natuurlijk waar wij hierin kunnen helpen.

Tot slot wou ik nog even melden dat van de 56 ondervraagde koppels 6 patiënten geen embryotransfer hebben ondergaan. Van de overige 43 patiënten er 18 zwanger zijn, waarvan 14 een evolutieve zwangerschap hebben (= dit is een positieve HCG die stijgt volgens het aantal weken van de zwangerschap en die wordt bevestigd door een echo met foetus met harttonen) en 3 een biochemische zwangerschap (= bij deze zwangerschap hebben de vrouwen een positieve HCG lager dan 100. Deze bloedafname is dus veertien dagen na hun embryotransfer. Wanneer ze 3 dagen later opnieuw een bloedafname doen is hun HCG gezakt onder de waarde van de vorige bloedafname. De positieve HCG is dus waarschijnlijk veroorzaakt door de toegediende medicatie). Twee patiënten daarentegen kregen vroegtijdig een miskraam.

73

IV. Algemeen besluit Een IVF - behandeling is een complex gebeuren. Het is niet enkel een medische aangelegenheid maar het heeft ook zijn consequenties op psychisch en sociaal gebied. Het hoeft geen verduidelijking dat hierbij een goede begeleiding van groot belang is. Dankzij de goede samenwerking van het multidisciplinaire team kan er gesproken worden van een doelgerichte, procesmatige en systematische aanpak in de begeleiding van de patiënt. Patiënteneducatie, informatie en ondersteuning krijgen hierbij ruime aandacht tijdens de verschillende fasen van de behandeling en dit op de verschillende diensten. Binnen die organisatiestructuur is de verpleegkundige een volwaardig lid van het “fertiliteitsteam” en een belangrijke “schakel” in het procesgericht behandelingsbeleid waarin het onvruchtbare koppel centraal staat. De verpleegkundige heeft een belangrijke technische functie, maar speelt ook een heel belangrijke rol in het verstrekken van informatie en in het begeleiden en ondersteunen van het infertiele koppel gedurende de eicel pick-up onder lokale anesthesie. Via een enquêtering heb ik mogen vaststellen dat de inbreng van de verpleegkundigen bij een eicel pick-up onder lokale anesthesie door het merendeel der patiënten als positief ervaren wordt. Algemeen zijn de patiënten zeer tevreden zowel over de stiptheid, de opvang, de vriendelijkheid als de professionele aanpak van het fertiliteitsteam. De enquêtering bevestigt ook dat men steeds nog rekening moet houden met stress, pijn en andere ongemakken. Mogelijks kan het behandelingsprotocol hier en daar nog beter. Het maken van dit eindwerk is een goede ervaring geweest. Vooral mijn 7 weken durende stageperiode op het OK - CRG AZ - VUB te Jette was voor mij een zeer leerrijke stage. Daar de problematiek rond infertiliteit in mijn opleiding als verpleegkundige nauwelijks aan bod is gekomen, waren de pathologieën die op het OK voorkwamen voor mij allemaal nieuw. Ik heb daar enorm veel bijgeleerd. Stage lopen op een fertiliteitsafdeling is een unieke ervaring. Het is een echte aanrader voor alle studenten. Binnen het fertiliteitsteam heerste er ook een zeer goede samenwerking en een toffe sfeer. Ik werd er enorm goed opgevangen door het volledige team en kreeg er een zeer goede begeleiding. Ik ben zeer blij dat ik gedurende zeven weken deel mocht uitmaken van het team en dat ik veel koppels heb kunnen begeleiden in tijden van verdriet en vreugde. Dit eindwerk, samen met de bijhorende stage, heeft bij mij nog meer interesse opgewekt voor het hele IVF gebeuren. Voor mij is daarmee het doel van mijn eindwerk bereikt.

74

Bij het maken van dit eindwerk heb ik toch ook enkele problemen ondervonden. Het was niet altijd eenvoudig om afspraken vast te leggen met externe en interne promotors daar ik elke dag stage liep (op verschillende diensten in verschillende ziekenhuizen) en de dienst niet zomaar kon of mocht verlaten. Dit vroeg enorm veel overleg tussen de verschillende partijen. Gelukkig mocht ik altijd mijn vragen en problemen doormailen zowel naar mijn interne als externe promotor; waarvoor nogmaals mijn hartelijke dank. Het grootste probleem was echter tijdgebrek. Door de 19 weken stage en vooral door het maken van al de bijhorende taken, bleef er onvoldoende tijd over om een degelijk uitgewerkte eindscriptie te schrijven. Ik denk dat dit een belangrijk punt is waar in de toekomst rekening moet mee gehouden worden. Ik ben blij dat ik reeds in augustus begonnen ben met het verwerken van de literatuur. Daarom raad ik alle andere studenten aan om tijdig aan het eindwerk te beginnen.

75

BIJLAGEN

76

Bijlage A: Een overzicht van de technische taken in de pick-up zaal volgens simultaan verloop Omloopverpleegkundige - installatie van de patiënt op de operatietafel - aansluiten van ECG bloeddrukmonitoring dit gebeurt bij sedatie O2-saturatie

Assisterende verpleegkundige

Gynaecoloog

- instrumententafel binnen brengen - afdekdoek op verwarmingstoestel

- gynaecologische houding - handen schrobben - schaamstreek (van de patiënt) ontsmetten met HAC 3,5% in water

- handen schrobben

- aantrekken steriele schort

- aantrekken steriele schort

- steriel verpakken van echosonde

- steriel afdekken van patiënt

- vastmaken naaldgeleider

- ontsmetten van de vagina - plaatsen van paracervicaal blok (PCB)

- spoelen van de handschoenen

- drogen vagina

- dichtmaken schorten

- aansluiten aspiratieleiding - aanbieden PCB (paracervicaal blok) - controle aspiratiedruk - aanbieden van: verwarmingsblok 20 cc spuit falconbuisjes (1pak) - naspoelen met 500 cc NaCl 0,9%

- plaatsen van de falconbuisjes in het blok - aanbieden van medium

- optrekken van medium in de spuit

77

- wegdraaien cyaliticlamp

- aansluiten van falconbuisje aspiratieleiding aan vaginale naald - spoelt vaginale naald met medium

- ontsmetten van de handen met alcohol (goed laten drogen)

- op vraag van de gynaecoloog de follikel flushen - de hoeveelheid flush is afhankelijk van de hoeveelheid geaspireerd follikelvocht

- plaatsen echosonde - verwijderen speculum

- labelen van de buisjes en ze naar het labo brengen (tijdens het transport de buisjes goed in de handpalm houden om afkoeling te voorkomen) - installeert de patiënt in bed

- verzamelen van het instrumentarium - ondertussen kan de assisterende verpleegkundige reeds de volgende pick-up voorbereiden

(uit: Protocolmap OK – CRG, 2002)

78

- vult het medisch dossier in

Bijlage B

Onderwijsgroep Vorming en Welzijn Studiegebied Gezondheidszorg Verpleegkunde 3de jaar Geachte mevrouw, Als laatstejaarsstudente, verpleegkunde aan de EHSAL Hogeschool te Brussel heb ik voor een eindwerk gekozen met als onderwerp: “De verpleegkundige aandachtspunten en observaties bij een eicel pick-up onder lokale anesthesie bij een In-Vitro Fertiliteitsbehandeling.” Ter voorbereiding tot dit eindwerk heb ik tijdens de vakantie reeds gewerkt in het operatiekwartier van het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde. Zo heb ik de kans gekregen om de begeleiding van patiënten tijdens een IVF-behandeling van nabij te kunnen volgen. Tijdens mijn komende stage in het kader van mijn eindwerk wens ik graag op dit onderwerp dieper in gaan. Ik wens ook informatie te verwerven omtrent de beleving / ervaring van de patiënt tijdens een dergelijke behandeling. Om deze informatie te bekomen heb ik gekozen voor een enquête welke U in bijlage kunt vinden. Deze enquête peilt naar de ervaring en de tevredenheid omtrent de behandeling tijdens en na een eicel pick-up. Ik wil daarvoor graag een beroep doen op uw vrijwillige en vrijblijvende medewerking. De enquête is volledig anoniem en alle informatie wordt door mij persoonlijk behandeld. Hopend op uw medewerking dank ik U bij voorbaat en teken ik met vriendelijke groet Debusscher Ine

79

Bijlage C : De enquête en de observatielijsten

80

Bijlage D: Verklarende woordenlijst volgens het zakwoordenboek der geneeskunde (Coëlho) en het geneeskundig woordenboek (Pinkhof) A Acetylcholine: een weefselhormoon dat de ionenpermeabiliteit van het celmembraan beïnvloedt bij synapsen en motore eindplaatjes. Het komt vrij bij de motore eindplaatjes en werkt als transmitter in het CZS en bij de overdracht van impulsen van zenuwen op spiervezels Acidose: verstoring van het zuur - base evenwicht door vermeerdering van zuur of door verlies van alkali, kenbaar aan verlaging van de PH < 7,36 Amenorroe: het uitblijven van de menstruatie Ampulla: fimbriaetrechter Anafylaxie: acute, generaliseerde en in principe levensbedreigende immunologische reactie Analgesie: ongevoeligheid voor pijn Analgeticum: pijnopheffend geneesmiddel Anovulatoir: niet gepaard gaand met ovulatie Anticholinergicum: stof die de werking van acetylcholine onderdrukt met atropineachtige werking Anxiolyse: kalmering van een angstig persoon door het gebruik van farmaca (anxiolyticum) zonder dat hierbij verlies van bewustzijn optreedt Aplasie vaginae: geen of gebrekkige groei van de vagina Apnoe: toestand van niet - ademhalen, pathologisch bij verlamming van het ademhalingscentrum Aritmie: verstoord hartritme Asthenazoöspermie: verminderde beweeglijkheid van de zaadcellen Asystolie: gebrekkige of geheel uitblijvende hartcontractie Auscultatie: het beluisteren van de in het lichaam van de patiënt geproduceerde geluiden (door longen, hart, vaten, darmen) hetzij direct met het oor op het lichaam, hetzij indirect met een stethoscoop Azoöspermie of aspermie: afwezigheid van zaadcellen in het sperma, er is geen ejaculaat

B Benzodiazepines: groep verbindingen met een sedatief - anxiolytisch effect op het centraal zenuwstelsel Bradycardie: lage hartfrequentie < 50/min Broedstoof: een ovenachtig apparaat dat op een constante temperatuur kan gehouden worden en onder andere wordt gebruikt voor het kweken van embryo’s Bronchodilatatie: bronchiolis verwijdend middel

81

Bronchospasmen: kramp van de bronchusspierwand, vernauwing van het bronchuslumen en dus een bemoeilijkte passage van lucht.

C Capnografische waarden: grafische weergave d.m.v. een infrarood - analysator van het kooldioxide - gehalte in de uitademingslucht Cardiaal block: of hartblock. Het wegblijven of te laat optreden van een kamersamentrekking door een geleidingsstoornis van de boezem naar de kamer of door een aandoening van de kamermusculatuur. Catheteriseren: sonderen Cavum uteri: het binnenste van de baarmoeder Cervix: baarmoederhals Cervixslijm: slijm, gevormd in de endocervix uteri Cherontang: tang om de vagina mee te ontsmetten Chromosoom: kernlis, staafvormige structuur in de celkern, die zich bij mitose uit de chromatine vormt. Chromosomen bestaan uit DNA en RNA in de chromosomen bevinden zich de genen. De mens bezit in zijn cellen 46 chromosomen (44 autosoom en 2 geslachtschromosoom). Clave connector: een verbindingsstuk tussen het aspiratietoestel en de naaldgeleider van de echo Congenitale afwijking: aangeboren afwijking, door overerving verkregen Coïtus: betrekking Convulsies: stuip, hevige onwillekeurige spasmodische spiercontractie Cumuluscellen: wolk van follikelcellen in een muqueuze substantie waardoor de rijpe eicel wordt omgeven Curare: alkaloïdenmengsel, bereid uit bepaalde giftige planten. Parenteraal met verlammende werking op de zenuwuiteinden in dwarsgestreept spierweefsel Curarisatie: toediening van een curare - preparaat bij operaties, om spierverslapping te bereiken Cyliaticlamp: de lamp in de operatieruimte Cytoplasma: celplasma, het vloeibare bestanddeel van de cel

D Defect: gebrek, onvolkomenheid Depolarisatie: daling van het kaliumgehalte gepaard aan stijging van het natriumgehalte binnen het cellichaam Dyspareunie: pijn bij de vrouw tijdens de coïtus

82

E Echocardiogram: het beeld dat bij beademingstube tot in de tracheale echocardiografie (echografie m.b.t. het hart) wordt verkregen. Eicel: ovum Ejaculatie: zaaduitstorting door contractie van de zaadafvoerwegen, prostaat en bekkenbodem Ejaculatoire ducti: zaadweg, spuitkanaaltje van sperma Elektro - ejaculatie: ejaculatie onder rectale electrostimulatie Elektrolyten: stof die, opgelost in water, in ionen wordt gesplitst Embryo’s: de eerste stadia van de menselijke ontwikkeling, ontstaan na de bevruchting tussen een eicel en een zaadcel Embryobiopsie: onderzoek van weefsel op een bevruchte eicel Embryotransfer: het inbrengen van een embryo in de baarmoeder Emeticum: braakmiddel End-Tidal: de hoeveelheid lucht van een ademteug, de laatste portie lucht van een ademteug Endometriose: goedaardige woekeringen van het functionerend baarmoederslijmvlies in de omgeving van de baarmoeder of andere organen kleine bekken, peritoneum, longen,… Endometritis: ontsteking van het baarmoederslijmvlies Endometrium: baarmoederslijmvlies; het slijmvlies dat de uterusholte bekleedt, syn.= tunica mucosa uteri Endotracheale tube: beademingstube tot in de trachea Epididymaire zaadcellen: zaadcellen van de bijbal Epididymis: bijbal , afvoerorgaan en reservoir van de in de testis geproduceerde spermatozoa Epididymitis: ontsteking van de epididymis Erectieve emissio: afscheiding, uitvloeiing onder druk Etiologisch: met betrekking tot de etiologie, de leer der ziekteoorzaken Euforie: verhoogd gevoel van welzijn Extuberen: het wegnemen van de bij intubatie of tracheotomie ingebrachte buis (tube)

F Falconbuisjes: proefbuisjes waarin het geaspireerde follikelvocht bewaard wordt. Deze worden zo naar het laboratorium gebracht Fertilisatie: samensmelting van eicel en zaadcel, bevruchting Fimbriae: diep ingesneden franjeachtige uitsteeksels van de eileider aan de zijde van de eierstok Follikel : eiblaasje. Een met vocht gevuld zakje dat een eitje bevat en cellen die hormonen produceren. Dit zakje groeit in omvang en volume in de eerste helft van de menstruele cyclus tot aan de eisprong. Flushen: doorspoelen van de aspiratieleiding bij de eicel pick-up 83

Follikelpunctie: de eicel pick-up. Men gaat de follikels aspireren door middel van een speciale naaldgeleider transvaginaal. Fructose: of levulose = vruchtensuiker

G Gameten: een mannelijke en vrouwelijke voortplantingscel (zaad - en eicel) met een haploïd aantal chromosomen, die versmelten tot een zygote (bevruchte eicel) waaruit zich een nieuw organisme ontwikkelt Gastro-intestinaal: met betrekking tot de maag en darm Gecapaciteerde spermacellen: de spermacellen zijn in staat om een ovum te bevruchten Gecryopreserveerd semen: het sperma invriezen op een zeer lage temperatuur (-196° C)

H Hernioraphie: herniotomie met opening van het buikvlies gevolgd door sluiting van de breukpoort en versterking van de zwakke wand van het breukkanaal Hormonendeficiënties: een tekort aan hormonen Hypnoticum: slaapmiddel Hypofyse: hersenaanhangsel, bestaat uit twee delen namelijk : de voorkwab en de achterkwab Hypotensie: verminderde druk of spanning, een te lage bloeddruk Hypothalamus: het vormt de onderste laag en de bodem van de tussenhersenen. Het is het centrale gebied voor de regeling van vegetatieve functies en het beïnvloedt niet alleen het vegetatief - nerveuze systeem, maar ook het endocriene vasculaire systeem en coördineert beide. Hypovolemie: een te gering bloedvolume Hypoxie of hypoxemie: te laag zuurstofgehalte van het bloed, onvoldoende zuurstofverzadiging van het bloed (anoxie)

I Incubatieperiode: bebroeding, de ontwikkeling van het ziekteproces in de symptoomloze periode die ligt tussen het binnendringen van ziektekiemen en het uitbreken van de ziekte. Incubator: de broedstoof Incomplete abortus: onvolledige abortus waarbij nog resten in de baarmoeder achtergebleven zijn. Het zijn meestal placentaresten die achterblijven. Inductor: een stof die cellen in een bepaalde ontwikkelingsrichting dringt Inhibitie: remming Insufficiëntie: ontoereikendheid, onvoldoende functie, het tekort schieten van een orgaan of systeem Intramuraal gedeelte: in de wand van een orgaan

84

Intraperitoneaal: in de peritoneale holte Intra-uteriene synechiae: vastkleving, samenhang, continuïteit in de uterus Isotonische emulsie: van gelijke osmotische druk oplossing Isthmus tubae: een vernauwing in de tuba (eileiders), die ongeveer een derde van de eileider beslaat , waar het eitje tegengehouden wordt tot het bevrucht is. Daarna opent de isthmus zich en kan het bevruchte eitje naar de baarmoeder afzakken. Dit vangt de eicel aan het ovarium op en transporteert dit naar de uterus.

K Kaliumchloride: verbinding van kalium en chloor; als geneesmiddel gebruikt bij kaliumtekort KID: kunstmatige inseminatie met sperma van een donor. Inseminatie waarbij donorzaad op andere wijze dan door coïtus in de vagina wordt gebracht. KIE: kunstmatige inseminatie met sperma van echtgenoot. Inseminatie waarbij zaad van de echtgenoot op andere wijze dan door coïtus in de vagina wordt gebracht.

L Laparoscopie: of “kijkoperatie”. Een onderzoek van de inwendige vrouwelijke geslachtsorganen door een kijkinstrument in te brengen via een insnede ter hoogte van de navel Laparotomie: opening van de buik Laryngospasmen: spastische kramp van de larynxspieren waardoor de stemspleet dichtgeknepen wordt syn.= glottiskramp Luteale fase: de innestelingperiode, de tweede helft van de cyclus die begint bij de ovulatie en eindigt bij de menstruatie. Tijdens deze fase maakt het baarmoederslijmvlies (endometrium) zich onder invloed van progesteron klaar voor mogelijke innesteling van een vrucht.

M Mayopijpje: of mayo-canule. Dit is een canule om de ademweg beter vrij te houden Medium: een substantie waarin bacteriën worden gekweekt Micro - inseminatie: een geschikte zaadcel wordt met een uiterst fijne glazen pipet opgezogen en rechtstreeks in het cytoplasma (de celinhoud) van de eicel gebracht. Monogene ziekten: ziekten die afhankelijk zijn van overerving van één gen Morfologisch onderzoek: onderzoek naar de vormen en structuren van organismen Motiliteit: de beweeglijkheid Muqueus: mucine - achtig, slijmig Mutatie: sprongsgewijze verandering van erfelijke eigenschappen 85

Mydriasis: pupilverwijding Myocard: de hartspier, de middelste laag van de hartwand, bestaande uit dwarsgestreepte, maar onwillekeurig spierweefsel Myocloniën: heftige bewegingen, een toestand gekenmerkt door klonische spiercontracties

N Natriumchloride: essentiële verbinding in lichaam; gebruikt voor behandeling van zouttekort, vloeistof- en elektrolytenstoornissen Nausea: misselijkheid Necrozoöspermie: sperma dat dode spermatozoïden bevat Nervus vagus: de zwervende of dwalende zenuw (10e hersenzenuw) , neemt deel aan vele functies zoals de ademhaling, spijsvertering en hartwerking Neuron: de zenuwcel met al zijn uitlopers als anatomische en functionele eenheid Neurovegetatief zenuwstelsel: dit speelt een belangrijke rol in de bezenuwing van de inwendige organen, het werkt autonoom en wordt niet door onze wil beïnvloed. Nodulus: knobbeltje, meervoud : noduli

O Oestrogeen: algemene naam voor stoffen met oestradiol - achtige werking Oligozöospermie: weinig zaadcellen in een zaadstaal Oöcyten: onbevruchte eicellen, gameten, zygoten Opiaat: de natuurlijke alkaloïden morfine en codeïne en de semi - synthetische derivaten hiervan; grijpen aan op opioïdreceptoren in de hersenen en ruggenmerg, met een krachtige analgesie tot gevolg. Deze worden vrijwel uitsluitend als narcotische analgetica met sterk analgetisch effect in lage doses toegepast vanwege de pijnstillende werking Orthosympatisch zenuwstelsel: is een verdedigingsmechanisme naar de buitenwereld toe. Als er alarm geslagen wordt, dan zorgt dit stelsel voor een vlucht - en vechtreactie zodat de maximale prestaties mogelijk zijn Ovaria: eierstokken Ovulatie: eisprong Ovum: eicel Oxigeneren: verzadigen met zuurstof, het toevoeren van zuurstof

P Papula: papel, knobbeltje of verhevenheid van de huid Parasympatisch zenuwstelsel: één van de belangrijkste zenuwen van dit stelsel is de nervus vagus. Pasteurpipet: een hele fijne katheter

86

Perineurale toediening: toediening rondom, of buiten een zenuw Peritoneaal: buikvlies Petrischaal: een platte , ronde glasschaal met deksel, gebruikt voor bacteriekweken Poliepen: een gesteeld goedaardig gezwel, woekering Polycystisch ovarium syndroom ( PCO): te hoge androgeenproductie in het ovarium waaruit perifeer oestrogenen worden gevormd die FSH - verlaging en LH - verhoging tot gevolg hebben en zo leiden tot ovariumvergroting door vele kleine cysten Polyploied embryo: meervoudig embryo Polyspermische bevruchting: het indringen van meerdere zaadcellen in de eicel Postmenopausaal: de levensperiode van de vrouw na de menopauze Precurariseren: toedienen van medicatie voor men de patiënt een algemene verdoving toedient Preoxigenatie: vooraf zuurstof toedienen Primaire amennoroe: het uitblijven van de menarche (eerste menstruatie) Pronuclei: de “voorkern”, de kern van zowel de eicel als de zaadcel voor hun versmelting Pruritus: een groep jeukende huidafwijkingen, gekenmerkt door papulae, noduli en nodi

Q Quadranten ( 4 bij lokale anesthesie): de 4 plaatsen rond de baarmoederfundus die men inspuit met lokale anesthesie

R Rationeel: op de rede dan wel op wetenschappelijke gronden of feiten berustend Resorberen: het opnemen van een in oplossing aanwezige substantie door de omringende weefselvloeistof Retrograde ejaculatie: teruggaande ejaculatie

S Salpingitis: een ontsteking van de eileiders Secreties: of secreet. Dit is door de klieren afgescheiden stof die een bepaalde functie voor het lichaam heeft dat als afvalstof wordt uitgescheiden. Sedativum: kalmerend middel (geneesmiddel) Semen: zaadstaal, sperma Septum: tussenschot Serum: de vloeistof die uit bloed overblijft nadat alle vormelementen en de fibrine eruit verwijderd zijn Speculum: een buisvormig instrument die de gynaecoloog gebruikt om in de lichaamsholte (vagina) te kijken. Ter bezichtiging van een achter een gewoonlijk gesloten opening. 87

Spermatozoa: zaadcellen Spierrigiditeit: verstijving, verhoging van de spierspanning, verschijnsel bij extrapiramidale aandoeningen Stentofoon: luidspreker Syndroom van Down: een aangeboren geesteszwakte, gepaard met mongool - achtig uiterlijk; berust op G-21-trisomie Syndroom van Klinefelter: chromosomale afwijking (47, XXY). Het is pas zichtbaar in de puberteit en leidt onder andere tot vruchtbaarheidsproblemen. Submuqueuze myomen: goedaardig spierweefselgezwel onder het slijmvlies

T Tachycardie: snelle hartslag Teratozoöspermie: abnormale vorm van zaadcellen Testis of testes: zaadbal, teelbal. Het is een klierachtig orgaan dat zich dubbelzijdig in het scrotum bevindt en de spermatozoïden produceert. Thorax bilateraal: de borstkas tweezijdig, aan beide zijkanten Toxisch: giftig , schadelijk Translocatie: een structurele chromosoomafwijking veroorzaakt door het optreden van 2 of meerdere breuken gevolgd door een versmelting van gedeelten van verschillende chromosomen. Tuba: eileiders Tuberculose: infectieziekte veroorzaakt door tuberkelbacteriën (Mycobacterium Tuberculosis) en gekenmerkt door vorming van tuberkels: syn. Knobbeltjesziekte.

U Urineretentie: het achterwege blijven van urine in de blaas t.g.v. een verstoorde blaaslediging Urticaria: netelroos, vaak jeukend, dikwijls het gevolg van overgevoeligheid. Is meestal kortdurend. Uterus: baarmoeder Uterusfundus: de bodem van de baarmoeder

V Vaginisme: het onvermogen om de vagina te relaxeren bij seksuele aanraking of betrekking Vas deferens: de zaadleider, de afvoerbuis van de testis. Vasoconstrictie: vaatvernauwing door samentrekking van contractiele elementen in de vaatwand

88

Vasodilatatie: vaatverwijding als gevolg van verslapping van gladde spieren in de vaatwand. Dit komt vooral door locale factoren als hypoxie of acidose (verstoring van het zuur - base evenwicht door vermeerdering van zuur of door verlies van alkali pH <7,36) Vasovasostomie: het doorsnijden van het vas deferens met onderbinding van beide stompen Vegetatief: verschijnselen die optreden t.g.v activering van het vegetatieve zenuwstelsel bv: misselijkheid, perifere vasoconstrictie,.. Ventriculaire aritmie: verstoord hartritme, verstoord ritme van de kamerspier Ventriculaire fibrillatie: fibrilleren van de kamerspier, flutter of fladderen. Dit is een vorm van ventriculaire tachycardie met op het ECG een regelmatig golvend patroon (250 en meer golven per minuut) zonder QRS - toppen en T - toppen. Ventriculaire tachycardie: of kamertachycardie = ernstige hartritmestoornis waarbij de prikkels met > 100 contracties per minuut in de kamers komen. Vertigo: duizeling, duizeligheid (de kamer draait rond) Vitale organen: de vitale organen die door het centraal zenuwstelsel worden gereguleerd en die van essentieel belang zijn voor het functioneren van het lichaam (bv. de ademhaling, de hartslag, de lichaamstemperatuur) Vlokkentest: vruchtwaterpunctie Y Young’s syndroom: een chronische ontsteking in de hogere en diepere luchtwegen met azoöspermie ten gevolge van een obstructie van de ductus epididymis door taai secreet; de normale trilhaarfunctie en normale beweeglijkheid van de spermatozoïden. Het is een zeer zeldzaam syndroom

89

Bijlage E : Lijst van de figuren

Figuur 1:

Verschillende stappen van een In – Vitro Fertilisatie

Figuur 2:

De ICSI – procedure

10

Figuur 3:

PGD – procedure in het laboratorium

16

Figuur 4:

De eicel pick-up

19

Figuur 5:

Procedure voor toedienen van de lokale anesthesie

21

90

9

Bijlage F : Lijst van de tabellen

Tabel 1:

De leeftijd vrouw / partner in klassen

44

Tabel 2:

Aantal kinderen

46

Tabel 3:

De dagelijkse ontbijtgewoonten van de patiënten

55

Tabel 4:

Relatie tussen het nuchter zijn en de preoperatieve ongemakken

56

Tabel 5:

Relatie tussen het nuchter zijn en de postoperatieve ongemakken

57

Tabel 6:

Verband tussen de geobserveerde pijn en de pijn gemeten met pijnlat

59

Tabel 7:

Ervaren stress op de 4 geëvalueerde tijdstippen

60

Tabel 8:

Tevredenheid over ondersteuning en begeleiding

61

Tabel 9:

Tevredenheid over comfort

61

Tabel 10:

Algemene tevredenheid

62

91

Bijlage G : Lijst van de grafieken

Grafiek 1:

Opleidingsgraad

45

Grafiek 2:

Oorzaak van onvruchtbaarheid

47

Grafiek 3:

De stresservaring

49

Grafiek 4:

Last van de medicatie (voor de eicel pick-up)

50

Grafiek 5:

Last van de medicatie (na de eicel pick-up)

51

Grafiek 6:

Verband tussen de geobserveerde pijn en de pijn gemeten met de pijnlat (na de eicel pick-up)

52

Grafiek 7:

De ondervonden last van de premedicatie

53

92

Referentielijst Boeken 1. CARL, W. en TROUNSON , A., Clinical In Vitro Fertilization. SpringerVerlag, Berlin, heidelberg, 1989,blz.23-31. 2. DEVROEY, P., Buik op kinderslot, Zwanger worden als vrijen niet helpt. 2004, blz.271. 3. EVERS, J.L.H. en HEINEMAN, M.J., ( red.), Fertiliteitsstoornissen. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1997, blz.145-226. 4. LAMMES, F.B., Praktische gynaecologie. zevende druk( herziene), Houtem, Bohn Stafleu van Loghum,2000,blz.350. 5. MICHAEL, P., DIAMOND, P., e.a., Role of the nurse in infertility. Infertility and reproductive medicine Clinics of North America, 1996, blz.483-492. 6. RIJNDERS, P.M., VERVELD, M., BRAS, M., IVF-lab-laboratorium-aspecten van in-vitro-fertilisatie. Amsterdam, Organon,1993,blz.9-17. 7. SLAGER, E. en SCHOEMAKER, J., Fertiliteitsonderzoek en behandeling. OSS/ Organon, 1990, blz.259-319. 8. SLAGER, E. en WILDSCHUT, H.I.J. e.a., Infertiliteit, gynaecologie en obstetrie. OSS/ Organon, 1998, blz.538. 9. STEPHAN,G., e.a.,Zwanger worden…ook voor ons? Tielt/ Warnsveld, Lanno, Terra,2003,blz.208. 10. TEMPLETON, A.A., en DRIFE, J.O., Infertility., Springer-Verlag, 1992, blz.62. 11. VAN ECK ODILE, Een onvervulde kinderwens Omgaan met vruchtbaarheidsproblemen. Amsterdam-Antwerpen, 2004, blz.206. 12. VAN STEIRTEGHEM, A., Medisch geassisteerde bevruchting, een gids door uw behandeling,CRG. brochure, Brussel, AZ-VUB, oktober 2004, 108 blz.

Artikels 1. BARBER, D., Continuity of care in IVF:the nurse’s role. Nursing Times, vol.90, nr.45, November, 1994, blz.29-30. 2. D’HOOGHE, T.M.S.H., VAN DER AUWERA, I., e.a., Verschuivende grenzen voor IVF/ICSI-indicatie. Tijdschrift voor verloskundigen, 1998, blz.122-130. 3. DE JONG, D. en MACKLON, N., Diagnose en behandeling van subfertiliteit. Tijdschrift voor verloskundigen, december 1998, blz.842-851. 4. DEVROEY, P. en VAN STEIRTEGHEM, A., A review of ten years experience of ICSI. Human Reproduction, vol.10, nr.1, 2004, blz.19-28. 5. DE WERT, G., Preimplantatie genetische diagnostiek:een ethische verheldering. Tijdschrift voor verloskundigen, december 1998, blz.862-867. 6. DORREPAAL, C.A. en BUITENDIJK, S.E., Intracytoplasmatische spermainjectie en de gevolgen voor het kind. Tijdschrift voor verloskundigen , december, 1998,blz.856-860. 93

7. FAUSER BART, C.J.M., e.a., Alternative approaches in IVF. Human Reproduction, vol.8, nr.1, 2002, blz.1-9. 8. SERMON, K., e.a., Preimplantation genetic Diagnosis. The Lancet, vol.363, mei 15, 2004, blz.1633-1641. 9. THE ESHRE CAPRI WORKSHOP, Infertility revisited: The state of the art today and tomorrow. Human Reproduction, nr.11, 1996, blz.1779-1807. 10. VAN STEIRTEGHEM, A. en DEVROEY, P., Biomedische beschouwingen over medisch begeleide vruchtbaarheidsbehandeling. Bio-ethiek, 1990, blz.111-125. 11. VAN STEIRTEGHEM, A., e.a., High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection. Human Reproduction, vol.8, nr.7, 1993, blz.1061-1066.

Woordenboek 1. CLAESSENS, P., ( red.), Compendium 2002. 20e uitgave,Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie vzw., blz.2087. 2. FRITSCH, H. en KUHNEL, W., Atlas van de anatomie, inwendige organen. 16e , geheel herziene druk, 2000, blz.248-291. 3. JOCHEMS, A.A.F., en JOOSTEN, F.W.M.G., Zakwoordenboek der Geneeskunde. Elsevier/PBNA, 24e druk, 2000, blz.890. 4. SIBERNZGL, S. en DESPOPOULOS, A., Atlas van de fysiologie. 13e geheel herziene druk, 2000, blz.266-309. 5. VAN EVERDINGEN, J.J.E., e.a., Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Bohn Stafleu van Loghum, 10e herziene en uitgebreide druk, 1998, blz.871

Cursus 1. NIHOUL, R., Wetenschappelijke Vaardigheden. Europese Hogeschool Brussel, 2e jaar verpleegkunde, 2004-2005, 20blz. 2. TOURNAYE, H., Cursus Fertiliteit derde jaar vroedkunde. Niet gepubliceerde cursus, Brussel, Erasmus Hogeschool Brussel, 2005-2006, 61blz. 3. VERMEULEN, J, Fertiliteit methodiek. Erasmus Hogeschool Brussel, 3e jaar Vroedkunde, 2005-2006, 51blz.

Internet 1. DEVROEY, P., Centrum voor Reproductieve Geneeskunde ( CRG). Internet, 2006. (http://crg.nettools.be) 2. TOURNAYE, H., De IVF-behandeling. Internet, Brussel, AZ-VUB, CRG, 7blz (http://www.azvub.be/crg/NL/Brochure/behandeling.html)

94

Video’s 1. Reproduction Techniques. film, OK-CRG AZ-VUB Jette, 62 minuten, 1990. 2. The in vitro fertilization laboratory. film, OK-CRG AZ-VUb Jette, 20 minuten,1970. 3. TOURNAYE, H., Educatieve video elektroejaculatie EEJ. Film, OK-CRG AZVUB Jette, 50 minuten, 1999. 4. TOURNAYE,H., MESA-TESE-FNA. film, OK-CRG AZ-VUB Jette,15 minuten, 2000. 5. Transvaginal ultrasound guides oocyte retrieval. film, OK-CRG AZ-VUB Jette, 14 minuten,1992. 6. Workshop 20. film, OK-CRG AZ-VUB Jette, april 62 minuten, 1998.

95