MIÉRT ÉPPEN VELEM TÖRTÉNIK? Kognitív terápiás intervenciók PTSD esetén

„MIÉRT ÉPPEN VELEM TÖRTÉNIK?” Kognitív terápiás intervenciók PTSD esetén Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék

A PTSD pszichológiai tényezői

Személyiségjegyek: introverzió neuroticizmus külső kontroll attitűd megküzdési stratégiák hiánya reménytelenség (Yule, 1999)

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

JELLEGZETES ATTITŰDÖK • „Vonzom a szerencsétlenséget.” • „Senkire sem számíthatok.” • „Sehol sincs biztonság.” • „Tönkrementem.” • „Miért éppen én?” •

A vélt veszélyt jelentő értékelések intenzív affektusokhoz vezetnek:

• félelemhez („sehol sincs biztonság”), • haraghoz („igazságtalanul kezeltek”), • bűntudathoz („én voltam a hibás”), • szégyenhez („megvetendőt tettem”), • szomorúsághoz („tönkrementem”)


DISZFUNKCIONÁLIS kognitív stratégiák • TÉPELŐDÉS, RÁGÓDÁS: „én vagyok a hibás, másképp kellett volna cselekednem.” • EMOCIONÁLIS DERMEDTSÉG: „Kontrollálnom kell az érzéseimet, különben megőrülök.” • INTRUZIV GONDOLATOK: Nem szabad, hogy eszembe jusson.” • VÁLTOZATLANSÁG: „Ha elfelejtem őket, rossz ember vagyok.”

DISZFUNKCIONÁLIS viselkedési stratégiák • Késői lefekvés rémálmok elkerülése

• Helyszín, tevékenység elkerülése - szorongás

• Fokozott ellenőrzés, óvatosság - félelem miatt

• Állandó elfoglaltság emlék elkerülésére

• Kellemes dolgok abbahagyása - érzések kontrollja miatt

• Mások elkerülése sérülések nyomai, szégyen miatt


A PTSD rejtélye • MIÉRT – sokszor késleltetve, – a fenyegető helyzet elmúltával, – a traumát átélők csak 15-40%-nál alakul ki?

Eszerint az érintettek nem képesek a traumát időben behatárolt eseménynek tekinteni, hanem „az eseményt és következményeit súlyos jelen idejű fenyegetettségként élik meg.” (Ehlers & Clark, 2000)


KIKNÉL alakul ki? (folyt.) TRAUMA

ÖNKÉP VILÁGKÉP Dalgleish & Power (1998, 1999)

Ellentmondásos reprezentációk Trauma reprezentáció:

Önkép, világkép repr.:

- analóg,

- analóg,

- verbális: veszély, - sematikus: „elvesztem”,

- verbális: biztonság, - sematikus:

„a világ kiszámíthatatlan”.

„rátermett vagyok”, „mindennek megvan a maga helye”.


ELLENTMONDÁSOS INFORMÁCIÓK

FÉLELMET KELTENEK

TÚLAKTIVÁLTSÁG RÉMÁLMOK INTRUZÍV GONDOLATOK MINDEN ÉRZÉKSZERVI MODALITÁSBAN

VÉDEKEZÉS ELKERÜLÉS

Perzisztáló PTSD (Ehlers & Clark, 2000) A traumaemlék jellege

A trauma és/vagy következményeinek negatív értékelése

Megfelelő kiváltó faktorok Akut fenyegetettség Intruzív élmények Fokozott éberségi szint Erős érzelmi reakciók

A fenyegettség érzés/tünetek kontrollálására alkalmazott stratégiák


A terápia célja a traumatikus élmény integrációja. Hogyan?

- Emocionális feldolgozás révén, - Szupportív kapcsolatok segítségével, - Expozíció formájában, - Diszfunkcionális attitűdök módosításával.

A KEZELÉS MENETE 1. 2.

TERÁPIÁS KONTEXTUS ÉS KAPCSOLAT FELMÉRÉS, AZ ESEMÉNY LEÍRÁSA

3. 4. 5.

PSZICHOEDUKÁCIÓ VISSZATÉRÉS A MINDENNAPOKHOZ In vivo EXPOZICIÓ

6. KOGNITIV ÁTSTRUKTURÁLÁS - a trauma felidézése és újraélése - házagkitöltés és elkerülés megszüntetése - legkényesebb pont megtalálása, („égető pontok”) - jelentés előhívása, ha kell, újraátélés - jelentés megkérdőjelezése 7. KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK, TRIGGEREK KEZELÉSE


A KEZELÉS MENETE 1. TERÁPIÁS KONTEXTUS ÉS KAPCSOLAT • Biztonságos környezet • Kézzelfogható empátia • A harag/undor érzés megosztása • A terapeuta tisztában van a részletekkel

ÁLTALÁNOS SZEMPONTOK

• PTSD tünetek = abnormális szituációra adott válaszreakció • A páciens a traumatikus emlékekkel szembenézhet úgy, hogy értelmet talál benne, de a reakció fennmarad • A terápia magában foglalja a fenntartó tényezők módosítását


FELMÉRÉS • panaszok • az esemény leírása • fenntartó viselkedésmódok azonosítása gondolatok elhessegetése emlékeztető jegyek és személyek elkerülése • fő kognitív témák: legnyomasztóbb élmény legkényesebb pont (disszociáció)

SZOCIALIZÁLÁS 1. Normalizáló szemlélet: a panaszok abnormis eseményre adott gyakori reakciók. 2. Az eddigi hiábavaló megküzdési stratégiák enyhébb stressz esetén hatékonyak lehettek, most inkább fenntartják a tünetet. 3. A terápia lényeges eleme a trauma TELJES feldolgozása (szekrény hasonlat).


Emocionális feldolgozás • szupportív kapcsolatok segítségével • empátiás hozzáállással • visszatérés a mindennapokhoz

3. PSZICHOEDUKÁCIÓ

• A reakciók normalizálása • Elmagyarázni, hogy a memória, a rendőrség, a mentőszolgálat és a kórház hogyan működik.


4. VISSZATÉRÉS A MINDENNAPOKHOZ • Kezdje el mihamarabb • Példák: – Futócipő – Alvásprogram – Kapcsolatok felelevenítése

5. AZ IMAGINATIV ÚJRAÁTÉLÉS CÉLJA • Az emlékek helyreállítása: az események részleteinek rekonstrukciója, az „elfelejtett” részletekhez való hozzáférés, az összefüggéstelen részek összekötése, a kontextus feldolgozása, az időperspektíva integrálása: nincs többé betokosodott, időtlen rémület. • A problematikus jelentések megközelítése és azok az emléken belüli megváltoztatása (több, mint csak intellektuális betekintés). • Viselkedési kísérlet azon páciensek részére, akik úgy hiszik, megbolondulnak, elveszítik a kontrollt stb., ha a traumáról gondolkodnak.


AZ IMAGINATIV ÚJRAÁTÉLÉS: FOLYAMAT • Ésszerű magyarázat: túltömött szekrény és más metaforák használata • Mint egy videó visszajátszás, gondolatokkal és érzelmekkel, és lehetőség szerint valósághű • Jelenidőben • A terapeuta: szupportív kérdések: segítve a pácienst az átélés folyamatában: mit érez, hol, milyen gondolatok futnak át rajta? • Az érzelmek és az életszerűség értékelése

• Általában néhány alkalommal elkezdi az események átélését. Az ismétlésnél egyre részlet- és érzelemgazdagabb lesz. • A megtapasztalás és a változások megfigyelése után, új elemek megbeszélése, melyeket a páciens újonnan felfedezett, ill. a legrosszabb pillanatok és azok értelmének megbeszélése („égető kérdések”) • Kezdeti házi feladat: a hangkazetta ismételt meghallgatása. Felvétel és értékelés. • Beszámoló írása (a terápiás ülésen vagy házi feladatként).


• Összpontosítás az égető kérdésekre, az értelmezések újrastrukturálása és az új értelmezések integrálása • A történet írott változatának újraírása, új értelmezésekkel („Most már tudom, hogy…”) • A teljes újraátélés „diagnosztikája” • Átlagban 3- 4 terápás ülést szükséges az újraátélésre szánni

6. Az „égető kérdések” átstrukturálása • Az „égető kérdések” azonosítása az újraátélés révén és az asszociált kogníciók/értelmezések kiderítése • A test strukturálása • Az új értelmezések beillesztése a memóriába, a rákövetkező újraátélésekbe és/vagy a beszámolóba. Ellenőrizni a hatások csökkenését.


1. Esettanulmány (autóbaleset) Égető kérdések (félelem, zavartság: 90-100) • Azt hittem, meghalok (100%) • Elszúrtam, az én hibám volt (90%) • János jobban feltalálta volna magát ebben a helyzetben (100%) Újrastrukturálás • A legrosszabb momentum hozzáadása a végső kimenetelhez (nem halt meg) • Rajzok és modellek, hogy kiderítsük, mi is történt

A TÖRTÉNTEK ÉRTÉKELÉSÉNEK MEGVÁLTOZTATÁSA - BŰNTUDAT A következők értékelésében: • hogy az esemény egyáltalán megtörtént • hogy az egyén túlélte az eseményt • tettek/ sikertelenségek az események során • Sikertelenségek a tünetek legyőzésében


Jellegzetes torzítások a bűntudat érzésben: • Más magyarázatok ignorálása • Utólagos bölcsesség • A pozitív tettek ignorálása • Emberfeletti elvárások • Érzelmi logika / érvelés

Segítő kérdések: • Milyen más magyarázatok létezhetnek? • Ki volt még jelen? • Milyen hatalma volt valójában a történések befolyásolása felett? • Hogyan jelentek meg a dolgok számára akkor? • Milyen okból cselekedett akkor úgy, ahogy? • Honnan tudhatta volna, hogy mi fog történni?


• Mennyi ideje volt gondolkodni és a legjobb megoldást választani? • Milyen volt akkor az Ön érzelmi és fizikai állapota? • Mit tett, ami hasznos volt? • Ha egy másik egyén is volt a helyszínen, mit várt volna még el tőle? Hogyan írná le az ő magatartásukat? • Elvonatkoztatva az érzelmeitől, mit vehet még számba, amikor az akkori magatartását szemléli?

7. AZ INTRUZÍV KÉPEK ÁTSTRUKTURÁLÁSA ÉS MÁS IMAGINATÍV MÓDSZEREK Intruzív emlékek: megdermedt részletek, kontextus nélkül. Az újraátélés során spontán „helyükre” kerülhetnek Kontextust adhatunk az alábbi módokon: • A legrosszabb pillanat lefuttatása a múltban • Spirituális nézőpontok integrálása • Több információ begyűjtése • Új szemszögből közelíteni meg a történteket • Belépés a test-elmozdításos disszociációba • Azoknak a tetteknek a felkutatása, melyek nem lettek végrehajtva • A nem megértett dolgok értelmezése • AKKOR vs MOST


Expozíció formájában átstrukturálással A trauma újraélése biztonságos közegben, ezáltal lehetővé válik a korábbi valóságképpel, jelentésvilággal ellentétes traumainformációk integrálása. Foa, 1993.

A HARAGTÓL VALÓ MEGVÁLÁS • Ki nyer azzal bármit is, ha dühös? • Tudatos elhatározás, hogy nem engedi meg az elkövetőnek /a traumáért felelős személynek, hogy kontrollálja az egyén életét / megbocsátás • Olyan feltételezések kialakítása, amelyek megelőzik az egyén dühkitöréseit (pl. ha nem vagyok dühös, az események feledésbe merülnek)


ÉRTÉKELÉSEK MEGVÁLTOZTATÁSA, MELYEK SZERINT A PÁCIENS/ VILÁG MEGVÁLTOZIK A TRAUMA MIATT

• A veszélyérzet túlgeneralizálása • Szituációkat (emlékeztetőket) veszélyesebbnek él meg a traumaemlék révén • Ez nem azt jelenti, hogy a kockázat objektíve változott volna meg • A kockázat értékelése/ kiszámítása (feltételes valószínűség, pl. autóban utazni)) • A veszélyességre irányuló szelektív figyelem azonosítása

8. TRIGGEREK, KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK KEZELÉSE • Kiváltó tényezők, melyek jelenlegi triggerekkel kapcsolódnak össze, a traumában gyakran intrúziókat váltanak ki. Ezek gyakran alacsonyszintű fizikai élmények, mint pl. a színek, hangok, mozdulatok, belső élmények. • Néha visszaemlékezés nélkül is intrúzív emlékek törhetnek elő • A kiváltó faktorok azonosítása (az intrúzió kontextusának elemzése, napló) • A kiváltó faktor és az emlék közötti kapcsolat megszüntetése (self-instrukciók, viselkedési kísérlet)


Akkor Fémmel bekerített Nehéz légzés Halálfélelem Szabaduláskor nehézkes légzés Nincs kontroll Nincs senki, aki segítene

Most Fémmel bekerített Nehéz légzés Nincs halálfélelem Szabaduláskor nyugodt légzés Kontroll gombnyomásra Egy szimpatikus orvos segít

Fizikailag sérült

Fizikailag nem sérült

9. IN VIVO kipróbálás: a veszély túlgeneralizálásának kezelése Elkerült helyzetek, tettek, belső állapotok • Viselkedési kísérlet (a várt katasztrófa kimenetel definiálása, a valószínűség felbecslése, a katasztrófa konkrét ismertetőjelei, a kísérlet definiálása, megtörtént a katasztrófa, új perspektíva, a katasztrófa valószínűségének felbecslése) • Milyen volt akkor / most (időperspektiva) • Új információk / értelmezések


VÁLTOZÁS • ÖSSZEFÜGGŐBB

ELBESZÉLÉS

• HALVÁNYABB SZENZOROS ÉS MOTOROS KOMPONENSEK • MÚLT IDŐ HASZNÁLATA • ENYHÉBB AFFEKTUSOK

ÖSSZEFOGLALÁS 1. 2.

TERÁPIÁS KONTEXTUS ÉS KAPCSOLAT FELMÉRÉS, AZ ESEMÉNY LEÍRÁSA

3. 4. 5.

PSZICHOEDUKÁCIÓ VISSZATÉRÉS A MINDENNAPOKHOZ In vivo EXPOZICIÓ

6. KOGNITIV ÁTSTRUKTURÁLÁS - a trauma felidézése és újraélése - házagkitöltés és elkerülés megszüntetése - legkényesebb pont megtalálása, („égető pontok”) - jelentés előhívása, ha kell, újraátélés - jelentés megkérdőjelezése 7. KIVÁLTÓ TÉNYEZŐK, TRIGGEREK KEZELÉSE


„S az élet megy tovább.”

IRODALOM Ehlers, A. & Clark, D. M. (2001): A PTSD kognitív modellje. Psychiatria Hungarica, 17, 3-23. Yule, W. (1997): Post-traumatic Stress Disorder. Wiley and Sons, London. Perczel Forintos, D. (2000): „Megrekedve a pillanatban” - esettanulmány Psychiatria Hungarica,17, 58-89. Perczel Forintos, D. (2005): A poszttraumás stressz betegség kognitiv terápiája. In: Mórotz, K. – Perczel Forintos, D.: Kognitív Viselkedésterápia 417-441, Medicina, Budapest. Clark, D. M. (2003): Cognitive Therapy for PTSD. EABCT Conference, Prague.


MIÉRT ÉPPEN VELEM TÖRTÉNIK? Kognitív terápiás intervenciók PTSD esetén

Recommend Documents