Micrometastasen helpen je echt niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie TEGEN: debat AvL 3 november 2010 Vivianne Tjan-Heijnen
Met dank voor de uitnodiging
Faculty name
2
Faculty name
3
NABON richtlijn, update 2010: “ Heel wat observationele studies toonden het prognostische belang aan van de aanwezigheid van micrometastasen in de okselklieren en/of schildwachtklier”
Faculty name
4
Faculty name
5
Take Home Message I
Faculty name
6
Faculty name
7
Faculty name
8
Wie aanvullend behandelen ?
Faculty name
9
Inschatten van het risico ‘Laag’ risico Grootte Graad
‘Hoog’ risico
< 1 cm
1-2 cm
> 2 cm
I
II
III
Leeftijd Lymfeklier
Faculty name
< 35 0
itc/micro
macro
10
Inschatten van het risico ‘Laag’ risico Grootte Graad
‘Hoog’ risico
< 1 cm
1-2 cm
> 2 cm
I
II
III
Leeftijd Lymfeklier
Faculty name
< 35 0
itc/micro
macro
Adjuvante systemische therapie overwegen
11
Wanneer systemische therapie ? 1. Als er verhoogd risico is op terugkeer van ziekte 2. èn de patiënt het voordeel groot genoeg vindt, afgezet tegen eventuele nadelen
Faculty name
12
Welke systemische therapie ?
Endocriene therapie: als ER+
Chemotherapie: met name < 60-70 jaar
Herceptin: indien chemo bij HER2+ tumor
Faculty name
13
Take Home Message I Een beetje slechte prognose endocriene therapie …??? Erg slechte prognose chemotherapie ….???
Denkfout Faculty name
14
Take Home Message I
Prognostisch kenmerk niet gebruiken ter predictie van effect van soort systemische therapie Faculty name
15
Take Home Message II
Weinig risico weinig winst Hoog risico veel winst
van adjuvant systemische therapie Faculty name
16
Enige relevante vraag t.a.v. micrometastasen is: Hoe groot is de invloed op de prognose ?
Faculty name
17
MIRROR studie
geselecteerd door IKC’s n=3181
inclusie voor PA-revisie n=3009
inclusie na PA-revisie
incompleet pa-materiaal n=172
macrometastasen n=185 ongunstige tumor kenmerken n=68 overige reden n=49
n=2707
pN0
pN0(i+) of pN1mi
pN0(i+) of pN1mi
geen adjuvante systemische therapie
geen adjuvante systemische therapie
adjuvante systemische therapie
n=856
n=995
Facultyn=856 name
18
MIRROR: pN0 vs pN0(i+) vs pN1mi
pN0(i+) HR=1.50 pN1mi HR=1.56
Faculty name
De Boer et al. NEJM 2009
19
Conclusie: Micrometastasen zijn prognostisch van belang, zowel zonder als met centrale PA revisie in Nederlandse ‘real life’, ongeselecteerde ptn met een HR van 1.56 in patiënten zonder adjuvant systemische therapie !
Faculty name
20
Prognostische relevantie van occulte metastasen: studies vóór SN-tijdperk Kleine studies Heterogene groepen Geen MV analyse
Faculty name
De Boer et al. JNCI 2010 21
Prognostische relevantie van occulte metastasen: studies vóór SN-tijdperk Gepoold RR op overlijden: 1.45 (1.11-1.88)
Faculty name
De Boer et al. JNCI 2010 22
Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies
Faculty name
De Boer et al. JNCI 2010 23
Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies
Gecorrigeerde gepoolde HR overlijden 1.44 (1.29-1.62)
Faculty name
De Boer et al. JNCI 2010 24
Prognostische relevantie van micrometastasen: cohort studies
geen AST wel AST
Faculty name
De Boer et al. JNCI 2010 25
TAKE HOME MESSAGE III: Ook oude ‘pre-SN’ studies tonen het prognostisch belang van micrometastasen met een HR van 1.5
Deze invloed wordt - zoals te verwachten – gemaskeerd bij gebruik van systemische therapie
Faculty name
26
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref
Median FU (yr)
N0(i+)
N1mi
% AST
Impact N1mi
Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009
3.3
28
81
>65%
MFS: HR 4.85
Montagna 2009
6.3
88
237
>80%
NS*
Andersson 2010
4.3
107
123
>80%
DFS: HR 1.71
513
343
0%
DFS: HR 1.56
Multicentre Cohort studies De Boer 2009
5.1
* Geen MVA voor AST Faculty name
Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press 27
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref
Median FU (yr)
N0(i+)
N1mi
% AST
Impact N1mi
Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009
3.3
28
81
>65%
MFS: HR 4.85
Montagna 2009
6.3
88
237
>80%
NS*
Andersson 2010
4.3
107
123
>80%
DFS: HR 1.71
513
343
0%
DFS: HR 1.56
Multicentre Cohort studies De Boer 2009
5.1
* Geen MVA voor AST Faculty name
Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press 28
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref
Median FU (yr)
N0(i+)
N1mi
% AST
Impact N1mi
Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009
3.3
28
81
>65%
MFS: HR 4.85
Montagna 2009
6.3
88
237
>80%
NS*
Andersson 2010
4.3
107
123
>80%
DFS: HR 1.71
513
343
0%
DFS: HR 1.56
Multicentre Cohort studies De Boer 2009
5.1
* Geen MVA voor AST Faculty name
Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press 29
Prognostische relevantie van micrometastasen: SN-studies Ref
Median FU (yr)
N0(i+)
N1mi
% AST
Impact N1mi
Single Centre Cohort studies Gobardhan 2009
3.3
28
81
>65%
MFS: HR 4.85
Montagna 2009
6.3
88
237
>80%
NS*
Andersson 2010
4.3
107
123
>80%
DFS: HR 1.71
513
343
0%
DFS: HR 1.56
Multicentre Cohort studies De Boer 2009
5.1
* Geen MVA voor AST Faculty name
Tjan-Heijnen et al. Breast Disease, in press 30
Do all studies agree?
• • • •
Veel kleinere studie: 84 pN0(i+) en 54 pN1mi SN ipv final nodal status Geen centrale PA revisie volgens 6e AJCC 77% ptn hadden AST, niet MV gecorrigeerd
Faculty name
31
Do all studies agree?
2010
• Sentinel node status i.p.v. final nodal status • Geen centrale PA revisie volgens 6e AJCC Faculty name
32
Do all studies agree?
pN0 (n = 7,988) pNmic (n = 491) pNmac (n = 1,158)
Multivariate correction for AST
Faculty name
33
TAKE HOME MESSAGE III: Ook andere ‘SN’ studies tonen het prognostisch belang van micrometastasen met een HR van > 1.5, indien voldoende aantallen èn gecorrigeerd voor effect systemische therapie
Faculty name
34
MIRROR: wel/geen systeemtherapie
No AST HR=1.00 AST HR=0.57
Faculty name
De Boer et al. NEJM 2009
35
TAKE HOME MESSAGE IV
Systemische therapie leidt – logischerwijze – tot een betere prognose
Faculty name
36
Micrometastasen helpen je niet voor de indicatie voor aanvullende chemotherapie …
Dat is ook niet de issue: ze helpen bij de afweging wel of geen aanvullende systemische therapie
Faculty name
37
Take Home Message - final
De soort systemische therapie wordt immers niet bepaald door de aanwezigheid van kliermetastasen, maar door de ER/PR en HER2 status, en t.z.t. nieuwe predictieve factoren
Faculty name
38
