Memisa: chirurgische hulp in Cambodja

4 5 6 7

8 9

10 11

Windt D van der. Shoulder disorders in primary care [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1997. Velpeau AM. Luxations de l’épaule. Arch Gen Med 14 1837;(Suppl 2):269-305. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in clinical practice. Stoneham: Butterworth-Heineman, 1991:1804-6. Cuadros CL, Driscoll CLW, Rothkopf DM. The anatomy of the lower serratus anterior muscle: a fresh cadaver study. Plast Reconstr Surg 1995;95:93-7. Kauppila LI, Vastamäki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis. Long-term outcome in 26 patients. Chest 1996;109:31-4. Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL. Handbook of clinical neurology, neuropathies. Revised series 7, nr 51. Amsterdam: Elsevier Science, 1987:133-6. Mumenthaler M. Neurologie. New York: Georg Thieme, 1982. Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neurology, diseases of nerves part I. Amsterdam: North-Holland Publishing, 1970: 331-2.

12 13

14 15 16 17

18

Houston Merritt H. A textbook of neurology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1979:401-2. Oware A, Herskovitz S, Berger AR. Long thoracic nerve palsy following cervical chiropractic manipulation. Muscle Nerve 1995;18: 1351. White SM, Witten CM. Long thoracic nerve palsy in a professional ballet danser. Am J Sports Med 1993;21:626-8. Packer GJ, McLatchie GR, Bowden W. Scapula winging in a sports injury clinic. Br J Sports Med 1993;27:90-1. Post M. The shoulder: surgical and non-surgical management. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978. Connor PM, Yamaguchi K, Manifold SG, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Split pectoralis major transfer for serratus anterior palsy. Clin Orthop 1997;341:134-42. Wintzen AR. Neuromusculaire aandoeningen. Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. Aanvaard op 16 oktober 1998

Arts en samenleving

Memisa: chirurgische hulp in Cambodja j.c.c.swierstra Cambodja begint geleidelijk uit het dal te komen. De problemen van dit land hebben een lange voorgeschiedenis: tijdens de Vietnam-oorlog vonden er Amerikaanse bombardementen plaats, die na 1975 werden gevolgd door het regime van de Rode Khmer, waarbij 2-3 miljoen mensen werden vermoord en massale verwoestingen werden aangericht. In 1979 werd de Rode Khmer verdreven door de Vietnamezen, die weer werden gesteund door de Sovjet-Unie. Zij bestuurden het land tot 1989. Gedurende deze tijd gebeurde echter weinig aan de wederopbouw. Na 1991 namen de Verenigde Naties (VN) de besturing van het land over; deze situatie duurde tot medio 1993. De VN ondernam stappen om verkiezingen te organiseren. Deze werden gehouden onder toezicht van VN-militairen, onder andere van Nederlandse nationaliteit. Sinds de verkiezingen wordt het land bestuurd door een wankele coalitie van de (Vietnam-)communisten en een burgerlijke partij. De door China gesteunde Rode Khmer heeft geprobeerd de verkiezingen te saboteren, maar is duidelijk invloed aan het verliezen.

samenvatting In het kader van de samenwerking tussen de verschillende ontwikkelingsorganisaties droeg Artsen zonder Grenzen in 1995 zijn in 1989 begonnen werkzaamheden in de provincie Kampot, Cambodja, over aan Memisa. Op verzoek van het Cambodjaanse ministerie van Gezondheid zette Memisa in 1995 een Nederlandse chirurg in om een inventarisering te maken van de heelkundige zorg in de provincie en voorstellen te doen voor verbetering. Deze chirurg bracht inmiddels twee bezoeken van elk twee maanden met een tussenpoos van een jaar. Er werd speciale aandacht geschonken aan de in ontwikkelingslanden meest adequate behandeling van enkele veelvoorkomende fracturen. Door een vast totaalbedrag per behandeling te vragen en goede zorg te geven, kan men het vertrouwen van de bevolking in de gezondheidszorg vergroten.

het provinciale ziekenhuis, dat gelegen is in Kampot, de hoofdstad van de provincie (figuur 1). Mede namens het Cambodjaanse ministerie van Gezondheid en de pro-

artsen zonder grenzen en memisa Sinds 1989 helpt Artsen zonder Grenzen (Médecins sans Frontières (MSF)) samen met andere organisaties met de opbouw van de gezondheidszorg in een tiental provincies in Cambodja.1 In het kader van de samenwerking tussen de verschillende ontwikkelingsorganisaties droeg MSF in 1995 zijn werkzaamheden in de provincie Kampot over aan Memisa. Het Memisa-team werkt daar aan de ontwikkeling van de gezondheidszorg op alle niveaus: in lokale gezondheidscentra, in districtshospitalen en in Memisa Medicus Mundi, Postbus 61, 3000 AB Rotterdam. Dr.J.C.C.Swierstra, chirurg.

FIGUUR

1. Het provinciale ziekenhuis in Kampot, Cambodja.

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 februari;143(9)

477

vinciale gezondheidsautoriteiten vroeg Memisa mij, chirurg in ruste, om voor 3 jaar telkens gedurende 2 maanden naar Kampot te gaan voor een inventarisatie van de chirurgische afdelingen in de 3 districtsziekenhuizen en in het provinciale ziekenhuis. Verder vroeg men om suggesties voor verbetering van de uitrusting en voor de training van de artsen en assistenten (‘medical assistants’) met betrekking tot de indicatiestelling, de diagnostiek, de behandeling en de nabehandeling van chirurgische patiënten. Hier volgt een verslag van de eerste twee bezoeken en de aanbevelingen die op grond daarvan werden gedaan. eerste bezoek De chirurgie in Cambodja kent veel traumatologie. Er vinden regelmatig gewapende roofovervallen plaats. Verder wordt er nogal eens geschoten door dronken militairen die in verband met de nog niet geheel geweken dreiging van de Rode Khmer geladen wapens mee naar huis nemen. Tenslotte liggen er nog veel landmijnen. Dankzij de Cambodia Mining Action Committee, een mijnopruimingsorganisatie die vanuit het buitenland wordt gesteund, is het aantal ongevallen door mijnexplosies sterk verminderd. Bij het eerste bezoek, in 1995, trof ik 3 districtshospitalen aan waarin Cambodjaanse artsen werkzaam waren, maar waar de chirurgische hulp beperkt was tot het doen van wondtoiletten. Ervaring in het geven van anesthesie was er niet. Er waren geen röntgenfaciliteiten en geen mogelijkheden voor conservatieve fractuurbehandeling. In het ruim opgezette en fraai gelegen hospitaal in de hoofdstad Kampot daarentegen was de chirurgische afdeling naar tropische maatstaven goed. De afdeling bestond uit 2 operatiekamers, een afdeling die als intensive care dienstdeed en een ruime verpleegafdeling. Er werd uitgebreide chirurgie bedreven. De 4 anesthesieassistenten waren door MSF uitstekend opgeleid in Phnom-Penh en gaven in de regel een ketamineanesthesie met zo nodig relaxatie. De chirurgische verrichtingen werden voornamelijk uitgevoerd door 2 medical assistants met zeer ruime ervaring en meer dan voldoende chirurgisch-technische vaardigheid. Hun indicatiestelling behoefde echter verbetering en zowel hun wijze van opereren als hun nabehandeling was ouderwets. De patiënten werden te lang op bed gehouden en te weinig geactiveerd. Intraveneuze infusies werden te dikwijls en te langdurig toegediend. Er werden veel te veel medicijnen gebruikt: vitaminen, roborantia en middelen die geacht werden posttraumatische zwelling tegen te gaan. Ook met antibiotica werd kwistig omgegaan, zonder dat er mogelijkheden waren om te kweken of resistentiebepalingen te verrichten. Alle fistels (en dat waren er vele) behandelde men maandenlang met antibiotica in plaats van de oorzaak operatief weg te nemen. Operatiewonden en traumata werden meestal primair en zeer minutieus gesloten, ook als er een grote kans op infectie was. Lege ziekenhuizen. De artsen en de andere medewerkers van het ziekenhuis verdienden slechts 15-30 Amerikaanse dollars per maand, nauwelijks genoeg om voed478

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 februari;143(9)

sel voor het gezin van te kopen. Zij waren dus min of meer gedwongen bij te verdienen en deden dit meestal door het drijven van een medicijnenhandeltje (‘drugstore’) of een privé-kliniekje. Van deze laatste was er een tiental in Kampot, een plaats met niet meer dan ongeveer 15.000 inwoners. De familie van de opgenomen patiënten wordt met een briefje naar de drugstore gestuurd om medicijnen, infuusvloeistoffen, verbandmiddelen en soms zelfs hechtmateriaal te kopen. Als de familie geen geld heeft, krijgt de patiënt geen medicijnen. Het zal duidelijk zijn dat de motivatie van de artsen om geneesmiddelen voor te schrijven groot is. Om de kosten voor het ziekenhuis uit te sparen zijn patiënten geneigd rechtstreeks naar de drugstore te gaan. Het gevolg is een onderbezet hospitaal.2 Op de chirurgische afdeling van het hospitaal lagen gemiddeld 10 à 20 patiënten, terwijl de hele provincie Kampot ongeveer een half miljoen inwoners heeft. Een tiental artsen en medical assistants deed in de chirurgische kliniek hoogstens 1 à 2 operaties per dag (figuur 2). Deze werden dan vooral gedaan door de twee ervaren medical assistants. Door het geringe patiëntenaanbod waren dezen nauwelijks gemotiveerd om de artsen te coachen in de chirurgie. Het is logisch dat deze artsen onvoldoende gemotiveerd waren geraakt en liever thuis trachtten wat geld bij te verdienen. Hoeveel patiënten door gebrek aan vertrouwen en door de kosten niet naar het hospitaal kwamen, is niet bekend. Wel zag ik tijdens het eerste bezoek dat een aantal patiënten vanwege de oplopende kosten het ziekenhuis verliet. Overigens vormden niet alleen de kosten van de behandeling een reden om een patiënt weer mee naar huis te nemen: soms wordt een patiënt door de familie meegenomen omdat men eerst thuis een poging tot genezing wil wagen door tot de goden te bidden. Een medisch-antropologisch rapport over het gezondheidszoekend gedrag van de bevolking in 2 Cambodjaanse provincies (waaronder Kampot) in de jaren 1991-1992 laat zien dat er in 5 jaar hoegenaamd niets verbeterd is.2 Dit zou tot defaitisme kunnen stemmen. Het rapport meldt echter ook dat er in 1970 in Thailand een soortgelijke situatie bestond, die in 1985 aanzienlijk was verbeterd. Nog hoopgevender was een werkbezoek aan het provincieziekenhuis van Prey Veng. Hier was

FIGUUR

2. Het ziekenhuis is leeg.

een Amerikaanse chirurg werkzaam, die met hulp van het Mennonites Central Committee was begonnen met een chirurgisch trainingsprogramma voor artsen van zowel het provinciale ziekenhuis als de districtshospitalen. In 3 jaar slaagde hij erin om uit het niets een grote chirurgische praktijk op te bouwen. Het was hem gelukt het vertrouwen van de Cambodjaanse patiënten te winnen door duidelijke regels voor een minimale betaling op te stellen en door het leveren van verantwoorde en zo goedkoop mogelijke chirurgie. Als basis voor zijn beleid had hij het uitstekende boek van Maurice King en Peter Bewes gebruikt.3 Misschien was dan ook wel de belangrijkste en goedkoopste aanbeveling aan Memisa na mijn eerste bezoek aan Cambodja het advies om het boek Primary surgery (deel I en II) van King en Bewes,3 en het boek Primary anaesthesia van King aan te schaffen,4 deze in de operatiekamer te leggen en ze te verstrekken aan de artsen van de districtshospitalen. Deze boeken zijn aantrekkelijk geschreven en geïllustreerd, en ze zijn gelardeerd met leerzame anekdotes en ziektegeschiedenissen. Ze geven aan welke ingrepen door minder ervarenen beter niet gedaan kunnen worden en wat te doen als verwijzing beslist niet mogelijk is. Uiteraard komen ook de neurochirurgie, gynaecologie, obstetrische chirurgie, urologie, plastische chirurgie en orthopedie ter sprake. Het deel over traumatologie geeft een overzicht van de conservatieve fractuurbehandeling waar een Nederlandse chirurgische assistent-geneeskundige het nodige van zou kunnen leren. enkele ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 21-jarige man, kreeg tijdens een vechtpartij tussen soldaten een geweerschot in zijn rechter been. De inschotopening was aan de laterale zijde halverwege zijn onderbeen. De kogel ging voor de fibula langs, schuin naar proximaal, veroorzaakte een proximale fractuur van de tibia en maakte een uitschotopening aan de mediale zijde. Er werd een wondtoilet van de inschot- en uitschotopening verricht en beide wonden werden na achterlating van een rubberen drain gesloten. Patiënt kreeg een ruime dosis antibiotica en een achterspalk. Na 3 dagen werden de drains verwijderd; de wonden leken per primam te genezen. Een week later kreeg patiënt hoge temperatuurpieken. De Cambodjaanse artsen dachten aan malaria; de pijn in het proximale deel van het onderbeen kon volgens hen voldoende worden verklaard door de fractuur. Het bloedonderzoek voor het opsporen van malaria bleek echter een negatieve uitslag te hebben. Ik stelde voor de wonden te openen. Patiënt kreeg algemene anesthesie, de distale wond werd opengemaakt en er werd een grote hoeveelheid etter uit de fractuurspleet verwijderd. Na een ruim wondtoilet en het inbrengen van een gentamicine-irrigatiesysteem werd de wond met gaas getamponneerd. De hoge temperatuur en de pijn verdwenen; de gazen werden regelmatig verwisseld. Drie weken na de ingreep leek er klinisch enige consolidatie op te treden, de röntgenfoto toonde nog geen callus en liet geringe aanwijzingen voor het bestaan van enkele sekwesters zien. Na ruim 4 weken nam de etterafscheiding aanzienlijk toe. Wij besloten tot een sekwestrotomie, weer onder algemene anesthesie. Een sekwester van ongeveer 1 cm u 3 cm werd verwijderd. Het wondgebied was echter volkomen rustig. De pus was afkomstig uit de tibialis-anteriorloge, waar een uitgebreide necrose van spier en fascie bestond. Het necrotische weefsel kon gemakke-

lijk worden verwijderd. Er werd weer een gentamicine-irrigatiesysteem ingebracht en de wond werd wederom getamponneerd. De etterafvloed stopte hierna. De patiënt was dus niet alleen verkeerd behandeld met een primaire sluiting van zijn schotwonden, maar bovendien was verzuimd een uitgebreide fasciotomie te verrichten, terwijl de kans op de ontwikkeling van een voorstelogesyndroom toch bijna 100% was: de kogel was door de tibialis-anteriorloge het been binnengedrongen. Bij mijn tweede bezoek aan Kampot hoorde ik dat patiënt na enkele maanden met een geconsolideerde fractuur en een vrijwel genezen wond uit het hospitaal was ontslagen. Alleen de dorsale flexie van zijn voet was verminderd. Patiënt B, een 12-jarig meisje, was op de interngeneeskundige afdeling opgenomen met ernstige diarree en symptomen van peritonitis. Röntgenonderzoek toonde vrije lucht onder het diafragma. Kennelijk was hier sprake van een dunnedarmperforatie ten gevolge van tyfus. De voorgestelde spoedoperatie werd geweigerd: de grootmoeder gaf er de voorkeur aan eerst een poging tot genezing te wagen door tot de goden te bidden. Het kind werd meegenomen naar huis, naar een dorp dat 30 km van de stad Kampot is verwijderd. Patiënt C, een 6-jarig jongetje, was van een dak gevallen en had zijn rechter femur gebroken. Het was een schuine, proximale schachtfractuur met verkorting. Patiëntje werd opgenomen in het provinciale ziekenhuis. Hier werd een operatieve behandeling voorgesteld. De ouders, die niet onbemiddeld waren, hadden echter geen vertrouwen in de operatieve kwaliteiten van de medical assistants in Kampot en brachten het kind naar het Children’s Hospital in Phnom-Penh. In Phnom-Penh werd aan de ouders verteld dat een operatieve behandeling de enige manier was om deze fractuur goed te genezen. Dus volgden een bloedige repositie en een fixatie door middel van een aantal metalen cerclages. Omdat deze fixatie niet stevig genoeg werd geacht, werd hier een externe fixatie aan toegevoegd. Een röntgenfoto gemaakt in Phnom-Penh laat een anatomische stand van de fractuur zien, een resultaat waar de operateurs ongetwijfeld trots op waren. Na 3 maanden leek de fractuur te zijn geconsolideerd ondanks de röntgenologische afwezigheid van callus. De externe fixatie werd verwijderd. Hierop knapten de cerclages en dislokeerde de fractuur weer in een aanzienlijke varusstand en verkorting. Met tractietherapie zou de fractuur binnen 6 weken zijn geconsolideerd. Nu was echter de vorming van callus verstoord door de verwijdering van het fractuurhematoom en door de belemmering van de periostale bloedsomloop vanwege de cerclages. De stabiele externe fixatie verhinderde bovendien de kleine, callusbevorderende bewegingen in de fractuuruiteinden. Tenslotte was de grote operatiewond niet bevorderlijk voor de spieractie, die voor de botgenezing zo nuttig is.

tweede bezoek Bij het tweede bezoek aan Kampot, in januari 1997, waren er al enkele opmerkelijke verbeteringen te bespeuren. De patiënten betaalden, afhankelijk van de soort operatie, een vast totaalbedrag. Een deel van deze inkomsten was bestemd voor de artsen en het overige personeel. Hierdoor had iedereen er belang bij goede service te leveren teneinde het patiëntenaanbod te vergroten. Verder was een deel van het bedrag bestemd voor de verbetering van het hospitaal en voor de behandeling van armlastige patiënten. Er was enig vertrouwen ontstaan in het principe van de open wondbehandeling en Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 februari;143(9)

479

in het verrichten van laparotomieën zonder uitgebreide meerdaagse postoperatieve antibioticaprofylaxe. Ook in de fractuurbehandeling was merkbaar verbetering gekomen. Fractuurbehandeling. Bij het eerste bezoek was het met de fractuurbehandeling slechter gesteld dan met alle andere onderdelen van de chirurgie. De patiënten met fracturen van de extremiteiten kregen een gepolsterde gipsspalk en daarmee werden zij behandeld tot de fractuur genezen was. Dit betekende voor patiënten met een beenfractuur langdurige bedrust. Circulaire gipsen en dus ook loopgips en gipskokers waren onbekend. Wanneer de stand van een fractuur onbevredigend leek, werd veelal overgegaan tot een bloedige repositie en fixatie door middel van een externe fixatie. De fixatie werd minimaal 3 maanden gehandhaafd en bij (de veelvoorkomende) vertraagde consolidaties langer. In het bijzonder femurschachtfracturen werden dikwijls op deze manier behandeld; bij schuine fracturen werd deze

4. Gallows-tractie vanaf een balk boven het bed (illustratie met toestemming overgenomen).3

FIGUUR

3. Houten frame voor Gallows-tractie (illustratie met toestemming overgenomen).3

FIGUUR

480

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 februari;143(9)

therapie vaak gecombineerd met cerclage. Zelfs bij kinderen met fracturen was dit de regel, hetgeen overigens voor geheel Cambodja gold. Jonge kinderen met een femurfractuur dienen te worden behandeld met Gallowstractie (figuur 3 en 4). Volwassen patiënten, met name degenen met femurschachtfracturen en pertrochantaire fracturen, kunnen het best Perkins-tractie krijgen. Hierbij wordt een beugel op een Steinmann-pin in het proximale deel van de tibia aangebracht en door een tijdelijke verwijdering van het distale deel van het bed wordt flexie van het onderbeen mogelijk (figuur 5). Reeds vanaf de derde dag worden patiënten gestimuleerd om flexie- en extensieoefeningen te doen (figuur 6). De ervaring heeft geleerd hoe snel de femurfracturen onder invloed van spieractie van het bovenbeen genezen, maar vooral ook hoe groot het reponerende effect van de spiercontracties is. Tijdens de eerste periode was getracht de Cambodjaanse artsen inzicht te geven in de principes van conservatieve fractuurbehandeling en hun een goede indicatiestelling voor de externe fixatie bij te brengen: gecompliceerde fracturen waarbij stabilisatie van de fractuur de verzorging van uitgebreide wonden gemakkelijker maakt. In verband met de vertragende werking van de externe fixatie op de fractuurgenezing dient deze fixatie zo snel mogelijk door een loopgips te worden vervangen, bij voorkeur binnen 6 weken. Bij het tweede bezoek bleek dat men de verleiding om toch weer externe fixaties bij ongecompliceerde fracturen aan te brengen niet had kunnen weerstaan, met als

gevolg weer een aantal vertraagde fractuurgenezingen. Wel deelde men trots mee dat er verscheidene loopgipsen waren aangelegd. Er wordt nu geprobeerd de alom bekende principes van Sarmiento duidelijk te maken: vroege belasting en het zo snel mogelijk vrijmaken van de belendende gewrichten, zodat spiercontracties de fractuurgenezing mede kunnen bevorderen. toekomstvisie Wanneer men met hulp van Memisa erin slaagt om de gezondheidscentra weer op te starten en de 3 districtshospitalen uit te rusten, zal hopelijk het vertrouwen van de Cambodjanen in de publieke gezondheidszorg toenemen. Daarvoor is het ook nodig dat het financiële aspect is geregeld: de patiënt moet ervan op de hoogte zijn wat de kosten van een bepaalde operatie of van een andere behandeling zijn, zodat hij geen onverwachte extra uitgaven heeft voor (vaak onnodige) medicijnen en hulpmiddelen. Het is mijn taak als chirurg de artsen die in de districtshospitalen werkzaam zijn dusdanig te trainen dat zij in staat zijn levensreddende chirurgie te verrichten, zoals keizersneden en abdominale operaties voor gastro-intestinale bloedingen, perforaties en open buikverwondingen. Ook kleinere ingrepen als appendectomieën, operaties voor ovariumcysten, cystotomieën voor blaasstenen en liesbreukoperaties moeten in de districtshospitalen uitgevoerd kunnen worden. Verder is het belangrijk dat de conservatieve fractuurbehandeling in de uitgebreidste zin wordt beheerst. Voor de grotere operaties, zoals strumectomieën, maag- en colonresecties, interventies in het galwegsysteem en osteosynthesen, moeten de patiënten worden verwezen naar het provinciale ziekenhuis. Hier zal men tevens in staat moeten zijn traumatische vaatlaesies te herstellen met bijvoorbeeld een vena-‘patch’. Ook als bij gynaecologische chirurgie per ongeluk een ureter wordt doorgesneden, moet deze in het provinciale ziekenhuis geanastomoseerd of in de blaas gereïnsereerd kunnen worden. Verder zouden de diagnostische mogelijkheden in dit ziekenhuis moeten worden uitgebreid. Een een-

FIGUUR 6. Vanaf de derde dag na de fractuur wordt de patiënt gestimuleerd om flexie- en extensieoefeningen te doen (illustratie met toestemming overgenomen).3

voudig, eventueel tweedehands, echografieapparaat kan waarschijnlijk zonder al te veel kosten worden aangeschaft. Uiteraard zal hierbij de nodige tijd moeten worden besteed aan de instructie. Voorts dient röntgencontrastonderzoek mogelijk te zijn. En idealiter zouden ook urethroscopie en endoscopie van de tractus digestivus verricht moeten kunnen worden, maar dan zijn we al vele stappen verder. Wanneer het in de komende jaren zou lukken de chirurgische zorg in de provincie Kampot op de vermelde wijze te organiseren, zal men bij Memisa met tevredenheid op de inzet van mankracht en middelen kunnen terugzien. abstract Memisa: surgical aid for Cambodia. – In 1995 the activities of Médecins sans Frontières in the Province of Kampot, Cambodia, were handed to Memisa Medicus Mundi. This happened as a part of the co-operation between the two relief agencies. Following a request from the Cambodian Ministry of Health, Memisa sent a Dutch surgeon to Kampot in order to make an inventory of the surgical care in this province and to make recommendations for improvement. Two visits of two months each were made with an intermission of one year. Special attention was given to the most adequate treatment of a few common fractures in developing countries. By asking a fixed amount of money for a treatment all in, and by providing good service the confidence of the people in the health care facilities is increased.

1

2 3 4

FIGUUR 5. Aanpassing van een ziekenhuisbed voor Perkinstractie (illustratie met toestemming overgenomen).3

literatuur Graaf P de, Pelt M van. Artsen zonder Grenzen en de wederopbouw van de gezondheidszorg: het voorbeeld Cambodja. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1772-6. Put W van de. Waarom Cambodjanen weinig gebruik maken van hun gezondheidsdiensten. Medische Antropologie 1992;2:236-50. King M, Bewes P. Primary surgery. Oxford: Oxford University Press, 1993. King M. Primary anaesthesia. Oxford: Oxford University Press, 1986. Aanvaard op 8 december 1997

Ned Tijdschr Geneeskd 1999 27 februari;143(9)

481