MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra výchovy ke zdraví
Život s Crohnovou chorobou Bakalářská práce Brno 2011
Autor práce: Iva Bradáčková
Vedoucí práce: PhDr. Mgr. Lenka Procházková
Bibliografický záznam BRADÁČKOVÁ, Iva. Ţivot s Crohnovou chorobou: Bakalářská práce. Brno, Masarykova univerzita, Fakulta pedagogická, Katedra výchovy ke zdraví, 2011. 60 l., 3 l. příloh. Vedoucí bakalářské práce Lenka Procházková.
Anotace Bakalářská práce ,,Ţivot s Crohnovou chorobou“ pojednává o zánětlivém onemocnění, které napadá trávící trubici. Řadíme jej mezi idiopatické střevní záněty. Jsou zde popsány základní charakteristiky nemoci, doţivotní vyšetření a léčba nemoci. Jak se ţije s touto nemocí je popsáno podrobněji ve třech kazuistikách. V kasuistikách je rozepsán vliv nemoci na ţivot člověka a na jeho okolí.
Annotation The Bachelor thesis called ,,Life with Crohn´s disease“ treats of inflammatory disease that attacks the digestive tube. We rank this disease among inflammatory bowel diseases. There are described basic characteristics of the disease, lifelong testing and treatment of disease. How to live with this disease is detail described in three case reports. There is a breakdown of the disease impact on human life and its surroundings.
Klíčová slova: Crohnova nemoc, idiopatické střevní záněty, příznaky, kolonoskopie, dieta, komplikace, píštěl, absces, léčba výţivou, fertilita
Keywords: Crohn´s
disease,
Inflammatory
Bowel
Diseases,
complications, fistula, abscess, nutrition therapy, fertility
2
symptoms,
colonoscopy,
diet,
Poděkování Chtěla bych poděkovat paní Mgr. Lence Procházková za vedení bakalářské práce. Za rady, připomínky, doporučené prostředky a za laskavost.
Prohlášení „Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci vypracovala samostatně,s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“
Iva Bradáčková 4
Obsah ÚVOD …................................................................................................................................7 1 Co je to Crohnova choroba ….............................................................................................8 1.1 Fáze Crohnovy choroby …............................................................................................8 1.2 Dělení Crohnovy choroby ….......................................................................................10 2 Výskyt Crohnovy choroby..................................................................................................11 2.1 Rizikové skupiny ….....................................................................................................11 2.2 Incidence …..................................................................................................................11 2.3 Prevalence …................................................................................................................11 2.4 Tabulka incidence Crohnovy choroby ….....................................................................12 3 Příčiny Crohnovy choroby …............................................................................................13 3.1 Genetické vlivy …........................................................................................................13 3.2 Vliv vnějšího prostředí …............................................................................................14 3.3 Infekce ….....................................................................................................................15 4 Projevy Crohnovy choroby …...........................................................................................16 4.1 Mimostřevní projevy Crohnovy choroby …................................................................16 5 Diagnostika Crohnovy choroby ….....................................................................................18 5.1 Laboratorní vyšetření …..............................................................................................18 5.2 Zobrazovací vyšetření ….............................................................................................18 5.3 Rentgenová, ultrazvuková vyšetření ….......................................................................20 5.4 Diferenciální diagnostika …........................................................................................20 6 Průběh Crohnovy choroby ….............................................................................................21 7 Komplikace Crohnovy choroby …....................................................................................23 7.1 Střevní komplikace Crohnovy choroby …...................................................................23 7.2 Mimostřevní komplikace Crohnovy choroby …..........................................................24 8 Léčba Crohnovy choroby …..............................................................................................26 8.1 Medikamentózní léčba ….............................................................................................26
8.2 Léčba výţivou ….........................................................................................................27 8.3 Chirurgická léčba ….....................................................................................................28 9 Dieta u Crohnovy choroby …............................................................................................30 10 Moţnosti reprodukce při onemocnění Crohnovou chorobou …......................................32 11 Novinky o Crohnově chorobě …......................................................................................34 Shrnutí teoretické části bakalářské práce ….........................................................................35 12 Praktická část bakalářské práce …...................................................................................36 12.1 Kazuistika dívky …....................................................................................................37 12.2 Kazuistika chlapce ….................................................................................................46 12.3 Kazuistika muţe …....................................................................................................51 Závěr praktické části bakalářské práce ….............................................................................57 Resumé ….............................................................................................................................59 Pouţitá literatura …...............................................................................................................60 Internetové zdroje ….............................................................................................................61 Přílohy
6
Úvod Jako téma bakalářské práce jsem zvolila Crohnovu chorobu a její vliv na ţivot jedince trpícího touto chorobou. Název bakalářské práce ,,Ţivot s Crohnovou chorobou“ přesně vystihuje vše, čemu bych se chtěla v této práci věnovat. Práce je rozdělena na dvě části. Na část teoretickou a na část praktickou. Teoretická část práce je zaměřena na historii Crohnovy choroby, to znamená, co o ní je dosud všechno známo, příčiny, co všechno můţe Crohnovu chorobu způsobovat, průběh – fáze Crohnovy choroby, diagnostiku – jednotlivá vyšetření, léčbu – jaké jsou dostupné způsoby léčby, komplikace - píštěle a abscesy, na dietu, kterou je nutné dodrţovat, na reprodukci lidí s Crohnovou chorobou – plodnost, vliv na porod a těhotenství a na novinky, které jsou s Crohnovou chorobou spojené. V praktické části je popsána kazuistika dívky, chlapce a muţe, kteří Crohnovou chorobou trpí. Dívka je ,,poškozena“ rozvodem rodičů, který v zásadním slova smyslu ovlivnil vznik Crohnovy choroby. U chlapce byla zachycena Crohnova choroba zavčas, její aktivita je tedy tlumena. Muţ při svém onemocnění Crohnovou chorobou ,,trpí“ závislostí na marihuaně. Ovšem právě marihuana má kladný vliv na jeho nemoc. Protoţe marihuana ovlivňuje Crohnovu chorobu a tím i ţivot muţe, je tedy marihuana v praktické části popsána podrobněji. Kazuistika přesně nastíní to, jak Crohnova choroba ovlivňuje ţivot zkoumaných jedinců, tzn. zda zasahuje do jejich rodinného prostředí, do osobního vztahu s partnery, pracovní činnosti, sociálního prostředí a jak ovlivňuje jejich stravování. Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje jakoukoliv část trávícího ústrojí. Příčina choroby není dosud známá. Choroba se projevuje řadou symptomů, které jsou přesně popsány v kapitole průběh a komplikace Crohnovy choroby. Tato choroba je sice léčitelná, ale doposud není vyléčitelná. Tato bakalářská práce můţe slouţit jako podklad pro přednášku týkající se problematiky Crohnovy choroby a jako informační zdroj pro ty, kteří se zajímají o tuto problematiku.
1 Co je to Crohnova choroba Crohnovu chorobu spolu s ulcerózní kolitidou řadíme mezi idiopatické střevní záněty neboli IBD – Inflammatory Bowel Diseases. Abychom mohli pochopit, co vlastně Crohnova choroba představuje, musíme rozumět sousloví idiopatické střevní záněty. Slovo idiopatický pochází z řečtiny a znamená bez známé příčiny, tedy idiopatický zánět je zánět, který nemá známý původ [Červenková, 2009]. Dle Kohouta [Kohout, Pavlíčková, 2006] tyto záněty nemusí vţdy postihnout pouze trávící trubici, ale také jiné části těla jako jsou například játra, klouby, kůţe a dokonce i oči. Jak uvádí Kohout [2006] Crohnova choroba je zánětlivé onemocnění. Napadá celou trávící trubici, tzn. od ústní dutiny aţ ke konečníku. Nejčastější výskyt je ovšem v oblasti tenkého a tlustého střeva a v oblasti konečníku. ,,Nejprve byla popsána Crohnova choroba v oblasti napojení tenkého střeva na tlusté (ileocékální oblast), resp. na konci tenkého střeva (terminální ileum), podle kterého byly první případy popsány jako ileitis terminalis – zánět konečné části tenkého střeva. Později se však zjistilo, že asi z 20 % je postiženo pouze tenké střevo, z 20 % pouze střevo tlusté a dalších 30 % se vztahuje k tenkému i tlustému střevu. Ve 30 % je postižen samostatně konečník. Typické pro tuto chorobu je, že postihuje vždy pouze určitý úsek tenkého či tlustého střeva, úseky mezi jednotlivými segmenty mohou být zcela zdravé (tím se liší od ulcerózní kolitidy).“ [Kohout, Pavlíčková, 1998, s. 20] 1.1 Fáze Crohnovy choroby Podle Červenkové [2009] rozdělujeme Crohnovu chorobu do tří fází podle toho, jak se choroba projevuje. 1. fáze relaps – projevy Crohnovy choroby se začínají zdůrazňovat; 2. fáze remise – projevy Crohnovy choroby nejsou značné; 3. fáze rekurence – projevy Crohnovy choroby se opakují a to v těch místech, která nebyla dosud postiţena. Jak popisuje Lukáš [Lukáš, 1998] před relapsem je známá další fáze, kterou nazýváme náraz, z tohoto slova je zřejmé, ţe se jedná o situaci, kdy Crohnova choroba
8
poprvé zaútočila na lidské tělo. Jako další termíny spojené s Crohnovou chorobou uvádí aktivitu a tíţi choroby. Kdy označení aktivita spojuje všechny projevené znaky a odchylky choroby a tíţe vyznačuje příznaky, které zapříčiňují další průběh choroby. Název Crohnova choroba je spojena se jménem Burrilla B. Crohna, který pracoval počátkem 20. století ve slavné newyorské nemocnici Mount Sinai, kde se hned několik lékařů zabývalo zánětlivým onemocněním střev. Mezi ně patřili kromě Crohna např. Moschowitz, Wilensky, Ginzburg, Oppenheimer a slavný chirurg Berg. Pro publikaci do prestiţního časopisu JAMA se tým lékařů spojil. Pod publikací byly podepsáni autoři podle prvního písmene v příjmení a jelikoţ Berg odmítl, Crohn stanul na prvním místě. Od té doby se tato choroba spojovala pouze se jménem Crohn a odsud byl také odvozen název Crohnova choroba. [Lukáš, 1998] I přesto ţe název Crohnova choroba je datován rokem 1932, jak uvádí Kohout [2004] jiţ zprávy ve staré lékařské literatuře poukazují na nemoc, která by se dala označit jako nynější Crohnova choroba. Například zpráva W. H. Fabryho (1612), G. B. Morgagniho (1769) a Thomayerův spis (1893). Také z lékařských dokumentů z konce 19. století je zřejmé, ţe řada lékařů se s prvky Crohnovy choroby setkala jiţ dříve. Příkladem můţe být popis třinácti nemocných se zánětem tenkého střeva u Dalziela z Glasgowa z roku 1913. Poté případ mladého muţe z roku 1925, který byl popsán Coffenem z Portlandu. Kdy mladý muţ trpěl křečemi v břiše, které přešly aţ v trojnásobnou resekci (chirurgické odstranění části orgánu) tenkého střeva. A v roce 1922 – 1937 sledovali Pemberton a Brown skupinu nemocných, kdy stejně tak jako u prvních příkladů se i tady objevily symptomy Crohnovy choroby – průjmy, křeče a úbytek na váze. [Lukáš, 1998] Do konce 50. let se za lokalizaci Crohnovy choroby určovalo tenké střevo, avšak v letech 1959 – 1960 se tato lokalizace rozšířila také na tlusté střevo a později se ukázalo, ţe tato choroba postihuje kteroukoliv část trávící trubice. Od počátku 90. let se bere jako ţádoucí vytvořit přesnější klasifikaci Crohnovy choroby [Lukáš, 1998]. Centra v Rochesteru, Chicagu, Los Angeles, New Yorku a Bostonu jsou nyní brány jako absolutní špičky v oblastech výzkumu ve spojení s Crohnovou chorobou. V souvislosti s Crohnovou chorobou v České republice můţeme jmenovat prof. Mařatku, doc. Nedbala,
doc. Bittera, doc. Šetku a prof. Niederleho. [Kohout, 2004] 1.2 Dělení Crohnovy choroby ,,V Římě v roce 1998 byla stanovena kritéria, podle kterých se Crohnova choroba dále dělí podle věku pacienta, kdy se poprvé objevila (před a po 40. roce věku), podle lokalizace (tenké, tlusté střevo, konečník) a podle tíže onemocnění.“ [Kohout, Pavlíčková, 2006, s. 25]
10
2 Výskyt Crohnovy choroby Výskyt Crohnovy choroby se stále zvyšuje, nejčastěji jsou postiţení obyvatelé průmyslově vyspělých zemí. Přičemţ v České republice je odhad postiţení touto chorobou 20 lidí na 100 000 obyvatel. (Lékaři [online], 2011) 2.1 Rizikové skupiny Jak uvádí Kohout [2006] a Lukáš [1998] k rizikovým skupinám řadíme příbuzné pacientů trpících Crohnovou chorobou, jedná se o tzv. ,,familiární výskyt“. Riziko pro zdravé členy rodiny je aţ patnáct krát větší neţ riziko v běţné populaci. ,,Věk v době klinické manifestace nemoci negativně koreluje s familiární zátěží. Čím větší zátěž, v tím nižších věkových kategoriích se nemoc objevuje. U pacientů, kde choroba začíná před 20. rokem života, je až v 37 % pozitivní rodinná zátěž.“ [Lukáš, 1998, s. 53] Výskyt Crohnovy choroby u muţů i u ţen je stejný. Crohnova choroba můţe napadnout tělo kdykoliv v průběhu celého ţivota, ovšem nejčastěji je klasifikována u lidí v rozpětí od 20 – 35 let. (Doplňky zdravé výţivy [online], 2011) 2.2 Incidence Jak uvádí Lukáš [1998] incidence, neboli počet nových pacientů v určitém roce, Crohnovy choroby ve světě vzrostla výrazně v 60. a 70. letech. Její nárůst přesáhl 100 %. Co se týče počátku 80. let incidence jiţ nevzrůstala, udrţovala si stabilní úroveň v zemích jako je Švédsko, USA a Dánsko. Největší výskyt Crohnovy choroby je zaznamenán ve Švédsku, Velké Británii a severovýchodní oblasti USA. Nejméně se Crohnova choroba vyskytuje v afrických a asijských zemích a zbývající střední výskyt nacházíme v oblasti Středomoří, východní části Evropy, Austrálie a také na Novém Zélandu. Přesná čísla incidence uvádí Kohout [2006], podle kterého je nárůst nových pacientů s Crohnovou chorobou 1 - 3 na 100 000 obyvatel za rok. V České republice je podle stránek Wikipedie (2011) 4 – 9 nových pacientů na 100 000 obyvatel. 2.3 Prevalence Naproti incidenci stojí prevalence čili počet existujících nemocí či zdravotních problémů ve vybrané populaci k určitému datu (Velký lékařský slovník [online], 2011). Prevalence Crohnovy choroby ve světě respektive v zemích severní a západní Evropy
dosahuje aţ k číslu 75 na 100 000 obyvatel. [Lukáš, 1998] Pro představu v jakém rozmezí se pohybovala incidence Crohnovy choroby v České republice v roce 1995 je uvedena tabulka níţe. [Lukáš, 1998] Tab. 1 Incidence Crohnovy choroby (Lukáš, 1998, s. 38)
Oblast
Počet obyvatel
Hodnota incidence Crohnovy choroby
12
Haná
200000
1,5
Praha 4
142000
2,8
Kladensko
96000
1,04
Jihlavsko
108000
0,9
Děčínsko
85000
2,4
Krnovsko
50000
4
Brno
120000
0,8
3 Příčiny Crohnovy choroby Jelikoţ Crohnova choroba, jak je uvedeno výše, patří do idiopatických střevních zánětů, přesná příčina vzniku této choroby není dosud známá. Mezi zásadní faktory ovlivňující vznik Crohnovy choroby řadíme, jak uvádí Červenková [2009]: vliv vnějšího prostředí a genetické vlivy. 3.1 Genetické vlivy Genetickými vlivy rozumíme to, co bylo zděděno po předcích. V tomto případě jsou v ohroţení ti členové rodiny, ve které se jiţ Crohnova choroba vyskytla nebo vyskytuje, je to tzv. ,,rodinná zátěţ“ jak uvádí Kohout [1998]. Lukáš [1998] uvádí tři teorie vlivu dědičnosti na Crohnovu chorobu: Teorie multifaktoriálního a polygenního způsobu dědičnosti K tomu aby byla Crohnova choroba manifestována, musejí být v genech obsaţeny určité vlohy pro její vznik. Spojením těchto vloh a působení vnějšího prostředí dochází za pomoci genů k vývoji choroby. Podle teorie McConnella je pro Crohnovu chorobu rozhodujících 15 – 20 genů. Kdyţ těchto genů jedinec má větší mnoţství, pak je větší pravděpodobnost, ţe se choroba manifestuje. ,,Čím je genotyp úplnější, tím kratší doba působení zevních faktorů stačí k tomu, aby se choroba projevila již v mládí.“ [Lukáš, 1998, s. 56] Teorie dvojího lokusu Jedná se o teorii dvou genů působících kaţdý na jiném místě, jestliţe působí oba dva, dojde ke vzniku choroby, jestliţe ne, ke vzniku nedochází. První gen zapříčiní setkání imunitního systému s antigenem (látka vyvolávající specifickou imunitní reakci) a druhý působí na rozvoj zánětu sliznice střeva. Teorie genetické heterogenity Je nejnovější a unikátní teorie. Zakládá se na tom, ţe nepovaţuje Crohnovu chorobu za ,,samostatnou
chorobnou
jednotku“,
nýbrţ
na sliznici tenkého a tlustého střeva. [Lukáš, 1998]
ji
povaţuje
za
souhrn
projevů
Podle studie na dvojčatech uvedené Lukášem [1998] se dozvídáme to, ţe Crohnova choroba se shodně vyskytuje více u monozygotních (jednovaječných) neţ u dizygotních (dvojvaječných) dvojčat. To ţe výskyt u monozygotních dvojčat není stoprocentní, usuzujeme z toho, ţe vliv na vznik Crohnovy choroby nemají pouze genetické vlivy, ale také vnější prostředí. Mezi faktory vnějšího prostředí můţeme zařadit dle Červenkové [2009] mimo jiné stres a stravovací návyky. 3.2 Vliv vnějšího prostředí Do vlivu vnějšího prostředí stoprocentně zapadá podle Kohouta [2004] změna ţivotního prostředí, ţivotního stylu a další. ,,… kouření cigaret je velmi častým zlozvykem u pacientů s Crohnovou chorobou, u kterých bylo prokázáno, že kouření cigaret je nezávislým rizikovým faktorem relapsu, zvláště u těch osob, u kterých byla předcházející remise navozena medikamentózní terapií.“ [Kohout, 2004, s. 22] Kouření cigaret, jak uvádí Lukáš [1998] dvojnásobně zvyšuje vznik Crohnovy choroby. Špatný vliv má kouření ve spojení s Crohnovou chorobou hlavně u ţen. Jako změnu ţivotního stylu také můţeme povaţovat dnešní stravovací návyky. Lidé jí ve spěchu, jídlo nedostatečně tepelně upravují, jedí po restauracích s rychlým občerstvením – jídlo na přepalovaném tuku. Strava není pestrá. Lidé jsou obéznější neţ byli dříve, méně sportují. Za změnu ţivotního prostředí můţeme brát přestěhování se do průmyslově vyspělejších zemí, kde je větší riziko vzniku Crohnovy choroby, přestěhování z vesnice do měst – více smogu a další. Jak je uvedeno výše dalším faktorem můţe být stres. Dnešní doba působí velmi na psychiku, vše je uspěchané, zrychlené. Pracovní vytíţení je také zásadní. I kdyţ se to nezdá, rozvod v rodině můţe vyvolat stres, v jehoţ důsledku se můţe projevit Crohnova choroba. [Kohout, 2004] Dle tvrzení Červenkové [2009] se odborníci věnují vztahu mezi imunitním systémem a mikroby, které střevo obsahuje. Jak si toto tvrzení vysvětlit? Imunitní systém jednoduše řečeno má za úkol chránit nás před škodlivými vlivy. Mikrobiální obsah střev znamená, to, ţe střeva obsahují bakterie. Díky těmto bakteriím je naše tělo schopno provést trávení námi přijímané potravy. Tyto bakterie ovšem nemohou ,,přecestovat“ do jiné části těla, protoţe by začaly škodit, stejně tak nemohou být choroboplodné. Imunitní systém má tedy za cíl zničit všechny mikroby, které napadnou v našem případě trávící ústrojí. Pokud 14
k tomu ovšem nedojde, můţe vzniknout choroba. Imunitní systém ve střevech se vyvine asi do dvou let člověka, dojde – li však k zastavení či přerušení vývoje, dostaví se problém a to ten, ţe imunitní systém nebude schopen rozeznat mikroby škodlivé a mikrobu tělu důleţité. V našem případě poté dochází k napadení trávícího ústrojí, ať uţ vředy nebo právě zánětem střev. Důvod, proč si Crohnova choroba vybere určité lidi, není znám. 3.3 Infekce Další příčinou, kterou zkoumají vědci, je infekce. Avšak přesný a pádný důkaz o tom, ţe Crohnova choroba je způsobena nějakou infekcí neexistuje. Přesto vědci vyzkoumali fakt, ţe chronický zánět ve střevech nevznikne tehdy, pokud zde nejsou přítomni mikroby. Tento fakt je zaloţen na zkoumání zvířat. ,,U některých speciálně vyšlechtěných myší, tzv. ,,knockoutovaných kmenů“, vzniká chronická kolitida spontánně, avšak v bezmikrobním prostředí k jejímu vzniku nedojde.“ [Kohout, 2004, s. 21] Bakterie, které ovlivňují vznik Crohnovy choroby jsou anaerobní (neboli nevyţadující ke svému ţivotu kyslík). [Kohout, 2004] Z letité praxe vědců zkoumajících infekci ve vztahu s Crohnovou chorobou vyplývá, ţe infekce je velmi významná jako faktor pro vznik této choroby. Příkladem můţe být i to, ţe u některých lidí se můţe Crohnova choroba léčit antibiotiky, které ovšem původně slouţí na léčbu bakteriální infekce. Dalším příkladem je i to, ţe v případě, kdy se do zdravé části střeva aplikuje střevní obsah nakaţený chorobou, nakazí, dá se říct infikuje, se i tato zdravá část. A také kdyţ se odkloní trávenina od zánětem postiţené části střeva, putuje tedy pouze zdravými částmi, dochází k postupnému uzdravování této části. Lukáš [Lukáš, 1998] rozděluje infekce do tří skupin. Do první skupiny spadá vleklá imunitní reakce, která vede k poškození tkáně. Do druhé nepřiměřená imunitní reakce a do třetí řadí imunitní reakci na střevní flóru, která je nepoškozená. Dle Kohouta [1998] a [2004] se zkoumá také to, zda není Crohnova choroba zapříčiněna virem spalniček, které dítě prodělalo, tato úvaha ovšem nebyla prokázána a uznána. Další zmiňované jsou alergické reakce, zvýšená propustnost střevní sliznice atd. ,,Skutečnost, že neznáme přesnou příčinu onemocnění však znamená, že neznáme ani lék, který by tyto choroby vyléčil. Naše léčba není tedy kauzální (léčící příčinu), ale symptomatická, to znamená, že léčíme pouze příznaky onemocnění, případně jeho následky
či komplikace.“ [Kohout, Pavlíčková, 1998, s. 19]
4 Projevy Crohnovy choroby Projevy Crohnovy choroby jsou velmi podobné projevům při zánětu slepého střeva. Jak víme, bolení v pravém podbřišku je jedním z jeho projevů. Tento projev je shodný s Crohnovou chorobou [Kohout, Pavlíčková, 2006]. Tyto projevy, neboli obtíţe, můţe na sobě pacient pozorovat jiţ několik měsíců předtím, neţ je Crohnova choroba diagnostikována [Lukáš, 1998]. Projevy můţeme pozorovat na kaţdé části střeva, coţ znamená na tenkém či tlustém střevě ale také na konečníku. Očekávalo by se, ţe projevy budou vţdy stejné, ovšem opak je pravdou. [Červenková, 2009] Jak uvádí Červenková [2009] projevy se rozdělují podle toho, v jaké části střeva zaútočila Crohnova choroba. Jak je uvedeno výše, nejčastěji bývá Crohnovou chorobou napadeno tenké střevo. Projevy v tomto úseku jsou bolesti břicha, hubnutí, chudokrevnost [Červenková, 2009]. Pacient nemá hlad, říhá, hubne a trápí ho nadýmání [Lukáš, 1998]. Při postiţení tlustého střeva přibývají také průjmy a mimostřevní projevy. A dalším místem je prostor konečníku, kdy se objevují abscesy, píštěle a vředy [Červenková, 2009], které hnisají a mohou být velmi bolestivé. Po opakovaných operacích konečníku se můţe dostavit inkontinence [Lukáš, 1998]. O píštělích a abscesech se zmíníme detailněji v části komplikace Crohnovy choroby. Jako nejzákladnější projevy se dle Pechana [1997] jeví průjmy, hubnutí a bolesti břicha. Opakujícím se prvkem projevů v kaţdé části střeva je anémie, neboli chudokrevnost. Podle Červenkové [2009] a Kohouta [2006] můţe být projevem také střevní neprůchodnost, neboli ileus. Vyţaduje okamţitou léčbu. (Lékaři [online], 2011] 4.1 Mimostřevní projevy Mimostřevní projevy dle Červenkové [2009] a Wikipedie [online], 2011 pozorujeme na kůţi, očích, pohybovém aparátu a také na játrech. Na kůţi nohou pacienta vznikají koţní zduřeniny, které hnisají zvláště v oblasti bérce. Co se týče očí, objevují se zde záněty spojivek, duhovky dokonce i bělma. Záněty se mohou objevit také v oblasti jater. Pohybový aparát bývá napaden nejčastěji a to ve formě artrózy, osteoporózy, artritidy 16
a dalších [Červenková, 2009]. Crohnova nemoc můţe také napadnout oblast jícnu, ţaludku a duodena. [Lukáš, 1998] Tak zvané klinické projevy jsou rozděleny podle Wikipedie [online], 2011 následovně: zuţování střev – důsledkem je sníţení, či zamezení průchodnosti střev; srůsty v břišní dutině – důsledkem je vznikání fistulí (píštělí), patologických propojení mezi orgány; záněty.
5 Diagnostika Crohnovy choroby Diagnostiku Crohnovy choroby můţeme rozdělit dle Lukáše [1998], Kohouta [2006] a Červenkové [2009] do čtyř skupin: laboratorní vyšetření; zobrazovací vyšetření; rentgenová, ultrazvuková vyšetření; diferenciální diagnostika. Při potíţích nasvědčujících Crohnovu chorobu musí
pacient podstoupit několik
vyšetření. Po návštěvě praktického lékaře podstoupíme vyšetření gastroenterologem. Podle následných výsledků vyšetření můţe gastroenterolog posoudit, nakolik případná Crohnova choroba zasáhla střeva, jaké jsou její projevy, komplikace a po delším zkoumání můţe zjistit, jak zabírá případná léčba. 5.1 Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření stojí na počátku celkového vyšetření Crohnovy choroby, tzn. provádí se jako první. Zahrnuje rozbor krve, krevní obraz a vyšetření stolice. ,,Při laboratorním vyšetření krve se u pacientů s Crohnovou chorobou objevuje anémie (chudokrevnost), snížení hladiny železa v séru (sideropenie), zrychlená sedimentace červených krvinek (FW), zvýšení hladiny bílých krvinek a krevních destiček, což je typické pro aktivní zánět. [Kohout, Pavlíčková, 2006, s. 27] K rozboru krve je potřeba 10 ml. V krvi můţeme objevit látky nazvané imunoglobuliny. Z názvu vyplývá, ţe jsou to protilátky. Tyto protilátky působí proti prospěšným kvasinkám. Není dokázáno, proč jsou přítomny u 60 % nemocných, (u zdravých lidí se vyskytují ve 2 %). V krvi je dále zkoumán stav bílých a červených destiček a také krevní destičky. Vyšší počet bílých krvinek, krevních destiček a úbytek červených krvinek nasvědčuje zánětu. Látka, kterou uvolňují bílé krvinky při rozpadu ve střevě je kalprotein a jeho vyšší hodnota také svědčí o zánětu. 5.2 Zobrazovací vyšetření 18
Mezi zobrazovací vyšetření patří endoskopické vyšetření a to: koloskopie, Endoskopická
Retrográdní
CholangioPankreatografie,
dále
jen
ERCP,
kapslová
endoskopie, enteroskopie, gastroskopie a další. Těmito vyšetřeními získá doktor odběr vzorku tkáně tedy biopsii. Co se týče koloskopie, je brána jako nejdůleţitější ze všech vyšetření. Nejdůleţitější proto, ţe určuje diagnózu Crohnovy choroby a odlišuje ji od jiných střevních zánětů. Koloskopie není příjemné vyšetření, dalo by se říci, ţe je nejobávanější ze všech. Nejobávanější proto, ţe se při tom zavádí do konečníku endoskop (ohebný přístroj), kterým se lékař dostává přes tlusté střevo aţ ke spojení s tenkým střevem. Před začátkem vyšetření dostane pacient tlumící léky. Koloskopie je vyšetření, které se musí dělat opakovaně. Nejdůleţitějším krokem je příprava na vyšetření, kdy je pacient nucen vyprázdnit zbytky potravy v tlustém střevě a to tak, ţe dva dny před vyšetřením musí vypít projímadlo. To obsahuje 4 litry, které je nutné vypít během 4 hodin. A během následujících 4 hodin se pacient vyprázdní. Pokud by to byl pro pacienta problém, můţe dostat také salinická projímadla, mezi ně řadíme magneziové a fosfátové soli. Mají malý objem, ale předtím musí pacient vypít 1,5 – 2 litry tekutin. A pak můţe bez problémů podstoupit koloskopii. [Kohout, Pavlíčková, 2006] Jelikoţ Crohnova choroba můţe zasáhnout i horní část trávící trubice, můţe pacient podstoupit také gastroskopii, tedy vyšetření jícnu, ţaludku a dvanáctníku. Jako další vyšetření můţeme zmínit enteroskopii, která představuje vyšetření celého tenkého střeva opět ohebným přístrojem, mezi její formy řadíme dvoubalonovou enteroskopii. ERCP je vyšetření, kdy se zkoumají ţlučové cesty, při Crohnově chorobě se provádí, kdyţ je zde podezření na mimostřevní komplikace. Při ERCP pacientům doktor zavádí gumovou hadici přes ústa aţ k ţlučovodům.
Přitom kamerkou, umístěnou v hadici pozoruje vývody
ţlučových cest a slinivky břišní. Pod kapslovou endoskopií si můţeme představit kapsli, která obsahuje minifotoaparát, která po polknutí kapsle prochází trávícím ústrojím a nafotí dva snímky za vteřinu po 6 – 8 hodin. Tyto fotografie jsou přenášeny snímacím zařízením, které je pacientovi umístěno na břicho. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006] Po těchto endoskopických vyšetřeních získáme nálezy Crohnovy choroby. Mezi nálezy řadíme vředy, které mohou být plazivé a hluboké a prochází v podélné i příčné ose
střeva a mohou způsobit dlaţdicový reliéf sliznice, který je dalším nálezem typickým pro Crohnovu chorobu. [Lukáš, 1998] Břicho můţe doktor vyšetřit ultrazvukem či rentgenovým vyšetřením. Ultrazvuk vyuţívá průchodnosti zvukové vlny tkáněmi. Po stránce radiace nejméně zatěţuje organismus. Při ultrazvuku můţeme pozorovat tloušťku a prokrvení stěn jednotlivých úseků střeva, původ případného zduření a další. [Kohout, Pavlíčková, 1998] Do ultrazvukových vyšetření také řadíme ultrasonografické vyšetření, kterým doktor zjistí tloušťku střevní stěny. [Červenková, 2009] 5.3 Rentgenová, ultrazvuková vyšetření Rentgenové vyšetření rozdělujeme na vyšetření bez kontrastní látky a vyšetření s kontrastní látkou. Častěji se pouţívá vyšetření s pouţitím kontrastní látky, jehoţ pomocí zobrazujeme jednotlivé úseky střeva. Patří sem enteroklýza, kdy je pacientům zavedena tenká cévka, obsahující roztok baria a metylcelulózy, ústy přes ţaludek aţ k dvanáctníku. Dalším vyšetřením je počítačová tomografie neboli CT. Oproti ostatním vyšetřením, kromě magnetické rezonance, je naprosto bezbolestná. A díky ní získáváme prostorový obraz dutiny břišní. Patří k tzv. ,,zlatému standardu“ diagnostiky Crohnovy choroby. Vyšetření magnetickou rezonancí, je přínosné hlavně pro ty, kteří trpí zánětem v oblasti řitního kanálu a konečníku. Magnetickou rezonanci můţeme oproti rentgenovému vyšetření vyuţít i u těhotných pacientek. Nevýhodou je nemoţnost podstoupení magnetické rezonance pro pacienty, kteří mají v těle kovový materiál. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006] 5.4 Diferenciální diagnostika ,,Diferenciální diagnostikou se rozumí odlišení idiopatických střevních zánětů od jiných chorob. Crohnovu chorobu je nutno odlišit především od průjmů z různých známých příčin a zvýšené teploty z různých jiných příčin. Při déle trvajícím zánětu a větším rozsahu postižení je nutné odlišit i podvýživu z jiného důvodu.“ [Kohout, Pavlíčková, 2006, s. 31]
20
6 Průběh Crohnovy choroby Crohnova choroba můţe ,,propuknout“ kdekoliv na trávící trubici. Od úst aţ po konečník. Nejčastější je v oblasti tenkého střeva. Crohnova choroba se v začátcích podobá apendicitidě neboli zánětu slepého střeva. Typická je bolest v pravém podbřišku a zvracení. Ovšem poté co se pacient dostaví do nemocnice, apendicitida je vyloučena na základě atypického průběhu. Pacient trpí nadýmáním, říháním. Průjmy nejsou tak časté. Při postiţení tlustého střeva nacházíme u pacienta intenzivní hnisavé komplikace. Objevují se průjmy, krvácení a bolesti břicha. U postiţení rekta se mohou vyskytnout koţní léze v části análního kanálu. Mohou se objevit vředy v nitru i vně análního kanálu – to je projevem vysoké agresivity onemocnění - vředy mohou vézt ke vzniku píštělí. Crohnova choroba se můţe také projevit v mimostřevních lokalizacích. Mezi ty řadíme onemocnění dvanáctníku, ţaludku (vzácná) a jícnu [Lukáš, 1998, Ordinace [online], 2011]. Jak je zmíněno v kapitole č.1. Crohnova choroba prochází třemi fázemi: relaps = náraz, remise, rekurence = recidiva). Tyto fáze se mění v průběhu ţivota od uklidnění k novému vzplanutí. Kaţdému novému vzplanutí se lékaři snaţí zabránit různými vyšetřeními a léky. Na počátku choroby jsou viditelné ve většině případů pouze zánětlivé změny na střevní sliznici. Tyto změny se ovšem v průběhu dalších let neustále mění. Mohou se k nim přidat také takové změny, které mohou vézt ke vzniku píštělí [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006]. ,,Píštěl je abnormální spojení mezi dvěma dutými orgány nebo mezi střevem a povrchem těla, jež vzniká z hlubokého vředu.“ [Červenková, 2009, s. 17] Jejich příčinou je hnisavý proces, který má dlouhý průběh a vede aţ k rozpadu tkáně. Píštěle se vyskytují u 20 – 60 % pacientů s Crohnovou chorobou. [Lukáš, 1998] Crohnova choroba můţe vézt také k dalším komplikacím a ty jsou závislé na aktivitě nemoci. K vypočtení této aktivity slouţí tzv. Bestův index – CDAI. Pro upřesnění indexu lékaři pouţívají poznatky zjištěné od pacienta, poznatky z vyšetření pacienta a poznatky z vyšetření jeho krve, počet průjmovitých stolic a další. Tyto údaje se
poté násobí indexy a za normální hodnotu CDAI se povaţuje hodnota do 150. Z dat II. interní kliniky VFN v Praze v letech 1983 – 1995 bylo zjištěno, ţe u Crohnovy choroby byl nejčastějším průběhem periodicky nárazový (77 %). Zbylí pacienti (23 %) procházely průběhem vleklým s trvalou aktivitou. Přes polovinu pacientů (55 %) mělo velkou závaţnost (,,tíže onemocnění hodnocená podle klinických parametrů“) onemocnění. A co se týče vývoje onemocnění, byl vývoj Crohnovy choroby v dalším sledování nápadně zhoršován (52 %). [Lukáš, 1998] V případě, kdy známky Crohnovy choroby nejsou tak zjevné, je moţné, ţe pacient bude vyšetřován delší dobu.
22
7 Komplikace Crohnovy choroby V průběhu Crohnovy choroby můţe dojít ke: střevním; a mimostřevním komplikacím. Vznikají působením zánětu ve střevě, následnou imunitní reakcí a také narušeným vstřebáváním některých ţivin. 7.1 Střevní komplikace Crohnovy choroby Ke střevním komplikacím řadíme ty komplikace, které se týkají pouze trávící trubice, tedy od dutiny ústní aţ po konečník. Mimostřevní komplikace, jak uţ nám napovídá název, se týkají jiných orgánů (viz níţe). Jako první komplikaci zmíníme tzv. stenózu neboli zúţení průsvitu střeva. Při stenóze tedy nastává komplikace, a to špatná průchodnost dokonce i neprůchodnost ţivin, kdy je střevo úplně uzavřeno. Stenózu obvykle doplňují projevy – zvracení, křečovité bolesti břicha, otok střevní sliznice, nápadné střevní zvuky. Léčbou stenózy potom můţe být jedině roztaţení střeva či jeho resekce tzn. chirurgické odstranění poškozené části. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 1998] Kromě stenózy můţe dojít také k proděravění střeva, k tzv. perforaci a zánět se můţe přenést na pobřišnici. Dojde-li k narušení stěny střeva a její velké cévy, které zapříčiní vředovitý zánět, můţe dojít také k masivnímu krvácení, kdy je nutná okamţitá operace. Masivním krvácením označujeme takové krvácení, při kterém je nutné podat pacientovi více neţ čtyři krevní konzervy. [Červenková, 2009, Lukáš, 1998] ,,Masivní krvácení do trávící trubice ohrožuje bezprostředně pacienta na životě, proto je nutné, aby byl hospitalizován na chirurgickém oddělení na jednotce intenzivní péče s monitorováním základních funkcí. Po stabilizaci stavu je nutno zjistit zdroj krvácení.“ [Lukáš, 1998, s. 206] Mezi střevní komplikace také řadíme píštěle a abscesy. Píštěl jsme jiţ definovali v kapitole č. 6. Pouze doplníme, ţe píštěle mohou být jak vnitřní tak zevní. Do zevních píštělí řadíme píštěle, které vzniknou po operačním zákroku i přesto, ţe jimi pacient
předtím netrpěl. Tyto píštěle se objevují přímo v jizvě, která se tím pádem špatně hojí. Dalšími píštělemi jsou tzv. enterokutánní píštěle. Tyto píštěle vznikají na základě odtoku hnisu z perforovaného střeva. Hnis tak ,,putuje“ ze střeva do okolních tkání a napadá je. Mezi vnitřní píštěle řadíme tzv. ileosigmoidální píštěle, jejichţ zdrojem je zánět v tenkém střevě, kdy dochází ke slepení tenkého střeva s tlustým. Jejich projevem je střídání zácpy a průjmů. [Lukáš, 1998] Abscesy rozumíme: ,,Dutiny vyplněné hnisem, které se vytvářejí v břišní dutině – mezi střevními kličkami, v oblasti hýžďových svalů či jinde v okolí konečníku (periproktální), či kdekoliv v souvislosti nebo i bez souvislosti se střevem.“ [Kohout, Pavlíčková, 2006, s. 33] Tyto komplikace jsou velmi časté, proto je někteří odborníci povaţují za charakteristiku určitého typu onemocnění. Obě tyto komplikace mohou způsobit neohraničený hnisavý zánět a poškodit tak anální svěrače. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006] 7.2 Mimostřevní komplikace Crohnovy choroby Jak jiţ bylo zmíněno, dochází také k mimostřevním komplikacím, tyto komplikace ovšem nemají dodnes jasnou příčinu. Projevy těchto komplikací mohou, ale také nemusí, záviset na aktivitě onemocnění. K postiţeným oblastem řadíme klouby, kůţi, oči, játra, ledviny, cévy. Dále můţe dojít k poškození kostí a k anémii. Na kůţi lze pozorovat její zduření, které je doprovázeno červenými skvrnami nebo hlubokými ranami, které mohou hnisat. Na sliznici dutiny ústní se mohou objevit také afty, které jsou takovým předvojem vznikajícího zánětu. U očí jde o záněty spojivek, rohovky, duhovky, řasnatého tělísko a bělma. Vedle kůţe a očí mohou být napadeny také klouby. Dochází k artritidě (akutní zánět nitrokloubní blány), kdy vzniká tzv. výpotek, kloub poté velmi bolí. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006] Dalšími komplikacemi můţe být také chudokrevnost neboli anémie. Ta vzniká na základě nedostatečného vstřebávání ţeleza, dochází tedy k jeho deficitu. Dalším deficitem při vzniku anémie je deficit vitamínu B12. Anémie je ovlivněna také vlivem léků a vlivy pooperačními. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006, Kohout, 2004] Vlivem léků můţe dojít k osteoporóze, neboli k řídnutí kosti, kdy se nedostatečně 24
vstřebává vápník a vitamín D. Další komplikací jsou ledvinové a ţlučové kameny. Jak ledvinové tak ţlučové kameny vznikají po resekci postiţené části střeva. U obou poté dochází ke špatnému vstřebávání kyselin (u ledvin: soli kyseliny šťavelové, u ţlučovodů: ţlučové kyseliny). [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 2006]
8 Léčba Crohnovy choroby Pacienti se zjištěnou Crohnovou chorobou jsou jiţ v registru na specializovaném pracovišti. Pacienti jsou povinni navštěvovat pravidelné kontroly. (Ordinace [online], 2011) Jak je jiţ zmíněno v úvodu, Crohnova choroba je léčitelná, není ovšem zcela vyléčitelná. Léčba je tedy nekonečný proces. Do léčby zahrnujeme různá vyšetření, léky, chirurgické zákroky a další. Léčbu tedy lze dle Červenkové [2009] a Kohouta [1998] rozdělit na: léčbu medikamentózní; léčbu výţivou; léčbu chirurgickou. 8.1 Medikamentózní léčba Do léčby medikamentózní zahrnujeme to léčení, které pouţívá léky k vyléčení pacienta. Medikamentózní léčbu můţeme dále rozdělit na hormonální, biologickou, bakteriální, léčbu imunosupresivy a aminosalicyláty. V první fázi léčby se doktor snaţí aktivitu nemoci uklidnit z fáze relapsu do fáze remise, tedy zklidnění. K tomu dopomáhají léky, které jsou podávány na začátku ve velkém mnoţství a v různých typech. Název aminosalicyláty je odvozen od toho, ţe všechny tyto léky obsahují kyselinu 5 – aminosalicylovou. K nejdříve pouţívaným patří Sulfasalazin, který je ovšem známý také svými vedlejšími účinky, jako je bolest hlavy, zvracení a další, proto je tedy v dnešní době méně pouţívaný. Nahradily jej léky - Mesalazin, Olsalazin, Balsalazide – které působí na určité oddíly trávící trubice, kaţdý na jinou část. Léky se mohou podávat ve formě čípků, klyzmat a tablet. Mezi tablety řadíme např. Pentasa, Salozinal, Salofalk. Nově se objevují kapsle, které nesou název Colazide, které nemají téměř ţádné vedlejší účinky. K hormonální léčbě slouţí tzv. kortikoidy (neboli kortikosteroidy). Kortikoidy
26
jsou léky, které jsou synteticky vyrobené, působí proti zánětu, jsou velmi účinné, mají ovšem vedlejší účinky (osteoporóza, akné, tloušťka) a je zde moţný vznik závislosti na nich. Pro moţnou závislost jsou nyní nahrazovány tzv. topickými (místními) kortikoidy. Tyto kortikoidy působí na sliznici střeva a proto pouze v minimální míře se vstřebávají do krve, tím napadají organismus pouze v malé míře. Dalšími léky jsou imunosupresiva. Snaţí se o uklidnění imunitního systému a jeho přehnané reakce. Ve většině případů nahrazují kortikoidy. Do imunosupresiv řadíme léky např. Azathioprin a 6 – merkaptopurin. Tato léčba se neuţívá pro dlouhé trvání (3 – 6 měsíců) při akutním zánětu. Kvůli vedlejším účinkům je nutné u pacienta kontrolovat krevní obraz. [Červenková, 2009, Kohout, Pavlíčková, 1998] Biologická léčba se uplatňuje tehdy, kdyţ léčba ani kortikoidy ani imunosupresivy není účinná. Oproti ostatním vyuţívá biologická léčba výhradně přírodních produktů. šest cílů biologické léčby [Červenková, 2009]: odstranit závaţné zdravotní obtíţe provázející agresivní zánět; omezit nutnost hospitalizace; sníţit rizika chirurgické léčby; uzavřít píštěle nebo alespoň sníţit sekreci z nich; zhojit vředy a tím zabránit trvalým změnám na trávící trubici; zlepšit kvalitu ţivota. Bakteriální léčba pouţívá k léčení bakterie lidského původu ve formě tablet, které oddalují návrat zánětu. 8.2 Léčba výživou Umělá výţiva napomáhá ke zlepšení stavu výţivy a zároveň slouţí jako primární léčebné opatření a navozuje střevní klid. Tím, ţe se zlepší stav výţivy, zlepší se také průběh onemocnění. Jedná se o umělou výţivu, která se pouţívá tehdy, kdyţ pacient není schopen přijmout potravu přirozenou cestou. Umělá výţiva je rozdělována na enterální a parenterální výţivu. Parenterální výţiva znamená vpravování umělé výţivy mimo trávící trakt. Aplikuje se formou roztoků do ţilního řečiště. Enterální výţiva je podávání výţivy do trávícího traktu – např. popíjením. Díky umělé výţivě je pacient dobře ţiven, tzn.
ţe není podvyţivený. Pacientovi je umělá výţiva podávána také např. před operací, pacient poté lépe snáší operaci i následnou léčbu. U pacientů se syndromem krátkého střeva (po několika resekcích) dochází k tomu, ţe tělo nedokáţe perorálně přijmout tolik potravin, kolik je třeba k pokrytí potřeb organismu a je nutné nasadit umělou výţivu. Parenterální výţiva je doporučena v případě, kdy Crohnova choroba jiţ není chirurgicky léčitelná. [Kohout, 2004] 8.3 Chirurgická léčba K chirurgické léčbě dochází aţ tehdy, kdy medikamentózní léčba přestává být účinnou. K operaci dochází při masivním krvácením, perforaci střev, zánětu pobřišnice a při píštělích. Operace se provádí buďto neodkladná neboli urgentní a elektivní neboli odloţená. Chirurgická léčba se provádí ve dvou formách: resekce; strikturoplastika. Při resekci operatér odstraňuje z těla tu část tenkého či tlustého střeva, která jenapadená zánětem. Po jejím odstranění operatér spojí znovu tenké střevo s tlustým. Chirurgický zákrok musí být šetrný. Strikturoplastika je takový výkon, kdy střevo není resektováno, ale provádí se pouze jeho plastická úprava zúţení. V dalším případě strikturoplastika můţe být: Jak uvedla Červenková [2009, s. 53]: ,,Strikturoplastika je zásah při postižení tenkého střeva mnohočetnými krátkými stenózami (do 5 až 7 cm). Operatér stenózu podélně protne a příčně sešije, čímž obnoví velikost střevního průsvitu, aniž by přitom zmenšil plochu tenkého střeva, schopnou vstřebávat živiny.“ [Červenková, 2009, Kohout, 2004, Kohout, Pavlíčková, 1998, Pechan, 1997] Novou léčbou Crohnovy choroby je léčby biologická. Biologická léčba se zakládá na podávání infuzí přímo do ţíly. Infuze obsahuje protilátky působící proti buňkám, které způsobují Crohnovu chorobu. Je to cílená terapie, která se zaměřuje přímo na nakaţené buňky. Pacient dochází k lékaři na dvě hodiny kaţdé dva měsíce. Biologická léčba je doporučena těm pacientům, kterým nezabírají ţádné jiné prostředky léčení. (Biologická 28
léčba [online], 2011) Přehled léků podle: (Občanské sdruţení pacientů s IBD [online] 1998 – 2011), nutrodrip faser toffee, nutrodrip, fresubin, x – prep, fortrans, prednison 5 léčiva, salofalk 250.
9 Dieta u Crohnovy choroby Dieta je nezbytnou součástí léčby Crohnovy choroby. Jelikoţ lidé trpící Crohnovou chorobou mají problémy s přijímáním a vstřebáváním ţivin, sestavení jídelníčku a tudíţ doplnění správných ţivin, které organismus ztratil, můţe slouţit jako první krok pro zlepšení stavu lidí s Crohnovou chorobou. Dieta je pacientovi doporučena na základě toho, v jaké fázi se aktivita jeho nemoci nachází, tedy zda se nachází ve stavu relapsu či remise. Pacientům ve stadiu relapsu je doporučená tzv. bezezbytková dieta. Pacient nesmí jíst ţádnou potravinu, která by obsahovala vlákninu, která je nerozpustná – čerstvá zelenina, ovoce, luštěniny. Další potraviny, které by pacient neměl jíst, jsou špatně stravitelné potraviny – ty, které mají velké mnoţství tuků. Pacientům se doporučují např. masa z mořských ryb, sendvičové veky, špenát, kompotované ovoce, ředěné dţusy, jogurty, tvarohové sýry. Doporučuje se jíst vícekrát denně po menších porcích. Potravu, kterou pacient přijímá, by měl oddělit od příjmu tekutin. Dieta ve fázi remise se velmi podobá dietě diabetické. Je nutné vyhýbat se pokrmům jako: tučná masa, alkohol, potraviny, které nadýmají. Velmi důleţité je, aby pacient dodrţoval pitný reţim (2 – 2,5l denně). Pacientům je doporučeno jíst např. libové hovězí, telecí a bílé maso, libové párky, šunka, kořenová zelenina, čerstvé máslo, loupané meruňky a broskve, zakysané mléčné výrobky. Nevhodná strava pro obě stádia Crohnovy choroby jsou např. tučná,smaţená, uzená masa, škvarky, slanina, nadýmavá zelenina, syrové ovoce, ostré koření, čerstvé pečivo, ořechy. Mezi úpravy stravy doporučují lékaři vaření v páře, dušení, pečení, opékání na sucho. [Kohout, 2004] Lidé s Crohnovou chorobou mohou špatně vstřebávat ţiviny, trpí tzv. malabsorpcí. Malabsorpce je způsobena nesnášenlivostí určitého druhu potravin. Nejčastěji se jedná o sacharidy a tuky. Nemocní tedy mohou nahrazovat řepný a mléčný cukr cukrem hroznovým, třtinovým a umělými sladidly. Můţe dojít ke špatnému vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích, tudíţ by se nemocní měli vyhýbat potravinám s vysokým procentem 30
tuků. [Kohout, Pavlíčková 1998] Jelikoţ nemocní mají problém s přijímáním většího mnoţství potravy, je moţné stravu doplnit tzv. dietetickými moduly. Mezi tyto moduly řadíme bílkovinné a energetické přípravky. Protifar, bílkovinný přípravek, jedná se o mléčnou bílkovinu, která má neutrální chuť a doplňuje mnoţství chybějících bílkovin. Fantomalt, energetický přípravek, se pouţívá jako doplnění chybějících sacharidů. Lidé s Crohnovou chorobou, kteří mají problém s přijímáním ţivin, mohou začít trpět malnutricí neboli podvýţivou. [Kohout, 2004] ,,Vzhledem k tomu, že malnutrice může zhoršit průběh onemocnění, prodloužit dobu relapsu, zhoršit výsledky operačních výkonů, eventuálně vést ke vzniku střevních, mimostřevních, infekčních i neinfekčních komplikací, je nutné malnutrici včas diagnostikovat, popř. jí předejít, a včas a vhodně stav výživy upravit
buď
dietní
intervencí,
nebo
enterální
či
parenterální
výživou.“
[Kohout, 2004, s. 30] K příčinám malnutrice patří např. pokles chuti k jídlu, bolest břicha při jídle, zvýšená zánětlivá aktivita, zhoršení absorpce jednotlivých ţivin, průjmy. Poté co dojde k poklesu chuti k jídlu, nemocní automaticky sníţí příjem potravy. Příjem potravy je také sníţen po častých operacích a po syndromu krátkého střeva, kdy je prostor ve střevech ztenčen a ţiviny se hůře dostávají do celé trávící soustavy. Důleţitá je doba diagnostikování malnutrice. Čím dříve je malnutrice diagnostikována, tím rychleji se vyléčí. Diagnostika je prováděna formou anamnézy, fyzikálního vyšetření (otoky), antropometrického vyšetření (hmotnost, výška, obvod končetin), laboratorního vyšetření, speciálními metodami (CT vyšetření) a komplexním hodnocením nutrice. Léčba je moţná úpravou diety, zavedením enterální či parenterální výţivy [Kohout, 2004]. Pro představu o stravě nemocných Crohnovou chorobou přikládáme recept, který je uveden v příloze č.1.
10 Možnosti reprodukce při onemocnění Crohnovou chorobou Jelikoţ se Crohnova choroba vyskytuje také ve fertilním neboli plodném věku, zabýváme se otázkou, zda má Crohnova choroba vliv na fertilitu muţů a ţen. S fertilitou dále souvisí gravidita - těhotenství, laktace – kojení a také hormonální antikoncepce. V roce 1986 byla provedena studie o fertilitě a komplikacích gravidity. V této studii bylo prokázáno, ţe u ţen s Crohnovou chorobou je výrazně menší počet těhotenství, neţ u zdravých ţen. Neprokázalo se však zvýšený počet spontánních potratů, císařských řezů ani předčasných porodů [Lukáš, 1998]. Ze studie dále vyplynulo, ţe: ,,Je zřejmé, že na snížené fertilitě žen s Crohnovou chorobou se podílí řada faktorů, a to nejen aktivita vlastní choroby a komplikace z ní vyplývající, medikamentózní terapie, ale také psychosociální faktory a strach z gravidity.“ [Lukáš, 1998, s. 180] Na poruchy reprodukce a sníţení fertility u muţů mohou působit pooperační následky. Po operaci dochází k poruchám erekce a ejakulace, nejčastěji jako následky porušení nervů v pánvi. Gravidita je ovlivněna aktivitou Crohnovy choroby. Zda je ţena s Crohnovou chorobou v době početí ve fázi remise, riziko předčasného porodu či porodu spontánního je stejné jako u zdravých ţen. Jestliţe je v době početí choroba aktivní, ze 70 % aktivní zůstane po celou dobu těhotenství, můţe mít ovšem progresivní vývoj vedoucí aţ k chirurgickému zákroku. Z toho vyplývá, ţe pouze 30 % ţen má naději, ţe se choroba v průběhu těhotenství zlepší. Stává se také, ţe Crohnova choroba se poprvé objeví právě v období těhotenství, coţ má velký vliv na průběh těhotenství a na vývoj plodu. Ţeny, které jiţ Crohnovu chorobu mají, a přesto chtějí mít dítě, by se měly předem poradit s gastroenterologem. Ţeny musejí také dbát na vhodný výběr léků v období těhotenství. Dojde – li k tomu, ţe je nutné ţenu v graviditě operovat, můţe to mít nepříznivý vliv na těhotenství. Dochází ke krvácení z rodidel, k předčasném porodu či ke spontánnímu potratu. [Lukáš, 1998] V těhotenství je pro ţenu důleţitá správná výţiva. Přednosti diety jsou [Lukáš, 1998]: sníţení zánětlivé aktivity aţ k remisi;
32
zabezpečuje dostatečnou kvantitativní a kvalitativní výţivu pro matku a plod; nemá ţádné neţádoucí účinky pro plod ani pro matku. K vyšetřením, která jsou v době těhotenství neškodná pro plod, patří endoskopie v oblasti horní části trávící trubice a rektoskopie. Další faktor, který můţe ovlivňovat početí dítěte a následné těhotenství, je hormonální antikoncepce. V minulosti byla hormonální antikoncepce povaţována za nepříznivou u ţen s Crohnovou chorobou. Avšak studie zpracované v poslední době nic podobného neprokázaly. Je sporné, zda zavést hormonální antikoncepci po porodu či ne. U ţen s Crohnovou chorobou, které jsou nekuřačky a průběh jejich choroby není progresivní, by neměl být problém s pouţívání hormonální antikoncepce. Naopak u ţen kuřaček s vysokou aktivitou jejich choroby je zavedení hormonální antikoncepce nevhodné a chorobu můţe prohloubit i zhoršit. Nitroděloţní tělísko není vůbec vhodné z důvodu zánětlivých komplikací, které jsou se zavedením tělíska spojeny. [Lukáš, 1998]
11 Novinky o Crohnově chorobě Bakterie léčící Crohnovu chorobu Jedná se o geneticky modifikovanou bakterii, která přímo v prostředí střev uvolňuje lék slouţící k hojení střevní tkáně a tím napomáhá k lepšímu průběhu choroby. Červí vejce léčící Crohnovu chorobu Studie vedená Joelem Weinstockem na univerzitě v Iowě potvrdila na základě výzkumu, kdy byl zpracován koktejl z červích vajec pro 100 dobrovolníků s Crohnovou chorobou, zlepšení symptomů této choroby. ,,Vejce se uchytí podél střevní stěny v oblasti dvanáctníku, a někteří z nich se vyvinou do malých červů které, protože nemají správného hostitele, zemřou po přibližně 8-10 dnech. Uvolní se ze střevní stěny a jsou vyloučeny z těla během stolice; nejsou viditelní ani ve stolici. Kvůli tomu, pacienti musí pít čerstvou dávku vajec v intervalech 14 dnů za účelem zabezpečit dlouhodobou přítomnost parazitů po dobu 20 až 24 týdnů.“ Ultrafialové záření versus Crohnova choroba; Pacienti s Crohnovou chorobou trpí bolestmi kloubů a kostí. V kostech je nedostatek vitamínu D. Vědci vyzkoušeli pacientce se syndromem tenkého střeva zavézt do léčby také ultrafialové záření. Po šesti měsících bylo dosaţeno vynikajících výsledků v léčbě Crohnovy choroby. Dieta chudá na mikročástice v léčbě Crohnovy choroby. Dieta chudá na mikročástice vyřazuje z normální stravy potraviny, které by mohly obsahovat mikročástice oxidu titaničitého a hlinitokřemičitany. Doktor Jonathan J. Powell provedl výzkum na skupině lidí trpících Crohnovou chorobou a došel ke zjištění, ţe dieta chudá na mikročástice, zásadně pomáhá v léčbě Crohnovy choroby. (Občanské sdruţení pacientů s IBD [online], 2011) Perkutánní drenáţ abscesu můţe ochránit před operací; Perkutánní drenáţ je mnohem šetrnější neţ je operace. Lékař najde v těle dutinu abscesu a do toho zavede drén. Ve většině případů poté není nutná operace a dochází ke zlepšení výsledků léčby Crohnovy choroby. (Perkutánní drenáţ abscesu [online], 2011)
34
Shrnutí teoretické části bakalářské práce Z teoretické části vyplývá, ţe Crohnova choroba je onemocnění střev respektive tenkého a tlustého střeva. Můţe ovšem napadnout veškeré části trávící trubice. Příčina této choroby není dosud známá. Existují pouze spekulace o tom, co můţe Crohnovou chorobu zapříčiňovat. Existuje hned několik studií ani jedna však nedošla k jednoznačné příčině. Za příčinu je povaţován hlavně vliv dědičnosti a vliv vnějšího prostředí. Průvodním projevem Crohnovy choroby je náznak bolesti v podbříšku. Často bývá zaměněna za zánět slepého střeva. Dalším znakem je hubnutí, nechuť k jídlu, teploty, bolesti břicha a moţné jsou i průjmy. Lidé trpící Crohnovou chorobou musejí docházet pravidelně na vyšetření. Nejvýznamnější vyšetřením je koloskopie. Mezi další řadíme ultrazvuk, ERCP, enteroskopii. Průběh Crohnovy choroby bývá proměnlivý. Střídají se fáze rozpuku Crohnovy choroby s fázemi klidu, kdy nejsou zjevné ţádné projevy nemoci. Mezi komplikace řadíme píštěle a abscesy. Crohnova choroba však také napadá jiné orgány neţ je trávící trubice. Crohnova choroba je léčitelná, není ovšem dosud vyléčitelná.
Je
léčitelná léky, v nejhorším případě dochází k operacím, kdy je odstraněna část orgánu, která je Crohnovou chorobou napadená. Po zjištění choroby je pacientovi předepsána dieta na zlepšení příjmu potravin a rozdělení potravin vhodných a nevhodných. U ţeny s Crohnovou chorobou je zaznamenán menší počet těhotenství neţ u zdravých ţen. Je to ovlivněno
aktivitou
nemoci,
antikoncepcí
a důleţité
je
povolení
těhotenství
gastroenterologem, který posoudí, zda je vhodné otěhotnět. Jaký tedy můţe být ţivot s Crohnovou chorobou? Jedním slovem – těţký. Je to dlouhá cesta počínaje zjištěním nemoci a konče doţivotní dietou a braním léků. A to vše je doprovázeno neustálým vyšetřením. V nejhorším případě komplikacemi, které jsou s Crohnovou chorobou spojeny.
12 Praktická část bakalářské práce V praktické části je vyuţit kvalitativní výzkum. Tento výzkum je zaměřen na hlubší ponoření
a poznání reality. Pomocí kvalitativního výzkumu analyzujeme
,,konkrétní osobitost určitého fenoménu“ se vší sloţitostí a variabilitou. Oproti kvantitativnímu výzkumu, který se zabývá zpracováním dat, se kvalitativní výzkum zabývá problémem ve všech jeho souvislostech. Praktická část bakalářské práce obsahuje tři kazuistiky. Tyto kazuistiky jsou podloţené rozhovorem se zkoumanou osobou. Rozhovor není zaloţen na písemném vyjádření respondenta, ale vychází z ústní komunikace mezi respondenta a tázajícím. Rozhovor nemá přímo vymezené či připravené určité otázky. Je moţné zaměřit se na volnou formu otázek - jde tedy o volný, nestrukturovaný rozhovor. Tázající navazuje dalšími otázkami na odpovědi respondenta. Rozhovory v kazuistikách jsou vedeny pomocí dialogu. V dialogu si můţe tázající s respondentem vzájemně vyměnit své názory. Po navázání kontaktu, je vhodné vyuţít další prostředky pro rozvinutí komunikace jako je například přitakání, pauzy a také prostředek, jehoţ podstatou je vyuţití tzv. echa. Echo je opakování slov respondenta tázajícím a následné rozšíření daného problému. ,,Smyslem je navázání kontaktu výzkumníka se zkoumanou osobou, její hlubší poznání a neformální zjištění informací, které by se těžko získávaly jinými opřístup.“
[Pelikán, 2007, s. 118]. Rozhovor je
v kazuistikách doplněn rodinnou anamnézou. [Pelikán, 2007]
36
12.1 Kazuistika dívky Kazuistika je provedena na základě rozhovoru s dívkou trpící Crohnovou chorobou. Pro účely bakalářské práce se dívka jmenuje Tereza. V kazuistice je popsán dosavadní ţivot Terezy před Crohnovou chorobou a poté, co se Tereza dozvěděla o tom, ţe ji má. Jsou zde popsány moţné příčiny vzniku Crohnovy choroby u Terezy. Její mládí ovlivnil a poznamenal rozvod rodičů. Tereza a také lékaři se přiklání k tomu, ţe za příčinou toho, proč onemocněla, je právě onen rozvod. Otázka ,,proč“ je pak na snadě. Důvodem je stres, kterým Tereza procházela v období celého rozvodu i potom. V kazuistice dívky je tedy blíţe rozepsán vliv stresu na Crohnovu chorobu. Je zde popsán průběh a pocity při zjištění rozvodu rodičů. Co se stalo potom. Po jakém čase se Crohnova choroba objevila. Dále je kazuistika zaměřena na to, co Tereza a její rodina proţívala, kdyţ došlo ke zjištění Crohnovy choroby. Kdo stál za prvotním vyšetřením, neboli kdo si všiml příznaků, které ji k vyšetření ,,donutily“. Dále jsou zde popsány pocity před a po vyšetření. Co vše musí Tereza podstoupit. Dalším tématem je průběh a komplikace Crohnovy choroby. A kazuistika je zaměřena také na to, zda se Tereza nějakým způsobem o Crohnovou chorobu zajímá. Zda zná nějaké novinky, které jsou v gastroenterologii (zdravotní obor zabývající se mimo jiné i Crohnovou chorobou). Kazuistika je podtrhnuta také rozhovorem s její rodinou a přítelem Martinem. Je zaměřena na to, co oni proţívali při zjištění, ţe Tereza trpí Crohnovou chorobou, jaké to pro ně bylo. Jestli to zásadně nezměnilo jejich vztah k ní. Jak s Terezou proţívají, kdyţ jde na vyšetření. Jak vnímá její přítel Crohnovu chorobu ve vztahu s těhotenstvím. Pokud se vůbec o otěhotnění snaţí. Zda se i oni zajímají o novinky o Crohnově chorobě a o Crohnovu chorobu celkově. Kazuistika tedy popisuje, jak se ţije Tereze s Crohnovou chorobou, a také to, jak její nemoc vnímají ostatní a jak přispívají k ,,lepšímu“ ţití Terezy.
Rozhovor s Terezou probíhal v krásném, útulném prostředí jejího bytu, kde nyní ţije se svým přítelem. Dívka je milá, vlídná a ochotná. Jiţ pohled na Terezu nasvědčuje tomu, ţe je nějakým způsobem nemocná. Tereza je menší postavy a na svou výšku je velmi hubená. Na první pohled by mohla být lidmi označována jako anorektička. A podle jejich odpovědí tomu tak často je. Tereza bydlí se svým přítelem Martinem v bytě v Tišnově. Je jí 25 let. Je 155 centimetrů vysoká. Váţí v současné době 48 kilogramů. Narodila se v Brně a od malička v Tišnově ţila. Chodila sem na základní školu. Po základní škole nastoupila na střední školu do Lomnice. A nyní pracuje v Brně jako asistentka ředitele firmy. Tereza se narodila do rodiny jako nechtěné dítě. Nechtěné ze strany jejího otce. Matka si ji ,,vybojovala“. Jelikoţ ani v rodině matky ani v rodině otce nikdo netrpěl Crohnovou chorobou, nikoho nenapadlo, ţe by právě ona mohla být touto chorobou onemocnět. Porod proběhl v pořádku, nebyl rizikový. Matka Terezy byla po celou dobu těhotenství doma. Nevyskytly se ţádné potíţe při porodu. Tereza přišla na svět jako zdravé dítě. Váţila necelé tři kilogramy a měřila 46 centimetrů. Lékaři nezpozorovali nějaké zásadní problémy v jejím vývoji, tudíţ byla po běţných vyšetření a běţné době strávené v nemocnici propuštěna i s matkou domů. Tereza vyrůstala v prostředí, které pro dítě nebylo vhodné. Otec dítě nechtěl a podle toho se tak choval. Stále vyčítal matce, ţe Terezu mít neměli, ţe to byla chyba. A k Tereze neprojevoval známky otcovské lásky. Matka se jí snaţila jeho lásku nahradit – to ovšem nebylo moţné. Kdyţ Tereze byly dva roky, přišel na svět její bratr Michal. Jiné bylo ovšem to, ţe bratr byl chtěný. Chování otce bylo k Michalovi jiné. Tereza nechápala proč a často se trápila. Kdyţ bylo Tereze 13 let. Byla tedy ve věku teenagerů snaţila se, aby její tělo vypadalo ,,dokonale“. Jelikoţ je krásná, měla nabídky na focení jako modelka. Tyto nabídky vyuţívala, ale trpělo tím její tělo. A to tak, ţe se snaţila být co nejhubenější, aby byl o ni, jako o modelku, pořád zájem. Tomu také odpovídal její příjem potravy. Dalo by se říci, ţe spíše nejedla. Měla strach z kaţdého přibraného kilogramu a tendence k anorexii byly tím pádem na snadě. Ovšem po zjištění, ţe trpí Crohnovou chorobou, se musel její jídelníček zásadně změnit. 38
V tomto období ovšem došlo k tomu nejhoršímu, rodiče se začali hádat. Bylo to zvláštní, protoţe do té doby byli, dalo by se říct, ideálním párem. Rodina Terezy byla před rozvodem tedy čtyřčlenná. Otec s matkou se vzali, kdyţ jim oběma bylo dvacet čtyřicet let. K rozvodu došlo z toho důvodu, ţe si matka Terezy našla jiného přítele. Odešla od rodiny a otec musel vychovávat obě děti sám. Rozvod se ovšem protahoval a Tereza to nesla velmi těţce. Před rozvodem byla Tereza za dobře spíše s matkou, potom se to ale obrátilo. Tereza se přestala se svojí matkou bavit a to na celé čtyři roky a zůstala s otcem. Poté co si její otec našel přítelkyni, odstěhoval se do Nového Veselí. Tereza ovšem studovala v Tišnově. Bylo tedy dohodnuté, ţe přes týden bude bývat u babičky a o víkendu u otce. Vyskytl se ovšem problém, babička tam vnučku nechtěla, tvrdila, ţe jí brání v jejím klidu a zasahuje do soukromí, tak se to muselo vyřešit jinak. Bydlení jí u sebe nabídla její kamarádka. Otec svolil a dívka po dobu studia mohla bydlet u své kamarádky. V období střední školy Tereza potkala svého přítele Martina, se kterým je dodnes. Poznala v něm velkou oporu. Byl k ní laskavý, hodný, milý. Vţdy jí se vším pomáhal a stejně tak i jeho rodiče. Umoţnili Tereze, aby občas přespávala u nich, aţ se z toho stala doslova tradice. Kdyţ přišla poprvé do Martinovy rodiny, Crohnovou chorobou ještě netrpěla. Poté, co to zjistila, snaţili se ji ve všem podpořit. Matka Martina jí vařila přesně podle předepsané diety. Martin byl v té době velmi chápavý. Tereza se tedy do Nového Veselí uţ skoro nevracela. Byla spokojená v Tišnově s Martinem a jeho rodiči. Tím, ţe byla v Tišnově, našla si postupně cestu ke své matce. A poté se k ní Tereza přistěhovala. Otci je nyní šestačtyřicet let. Bydlí se svou přítelkyní v Novém Veselí, jak bylo zmíněno. Jak Tereza sama říká: ,,… už je někde jinde, má svou rodinu, vztahy nejsou zdaleka takové, jako byly dřív…“ Otcova přítelkyně je k Tereze milá, ale nějaký hlubší vztah se nevytvořil. Nevolají si. Co se týče zdravotního stavu. Otec má problémy s ledvinami a se zády. Crohnova choroba se u něj nijak neprojevila. V současné době se Tereza s otcem vídá přibliţně jednou za rok. Při kaţdém jejich setkání jí otec řekne: ,,Zase jsi zhubla!“ Matka Terezy bydlí v Tišnově. V současné době bydlí sama. Terezin bratr Michal je vyučený automechanik, tuto práci ovšem nevykonává,
pracuje jako dopravní dispečer. Je o dva roky mladší neţ dívka. Příznaky Crohnovy choroby se u něho zatím neprojevily. I kdyţ na první pohled je také velmi hubený. V dnešní době se bratr dívce ozve, jak ona sama říká: ,,… jenom, když něco potřebuje, strašný vztah…“ Michal ţije v podnájmu ještě s dalšími dvěma kamarády. Ke zjištění Crohnovy choroby u Terezy došlo aţ po rozvodu. Tereze bylo osmnáct let. Tereza na sobě pozorovala změny. Bývalo jí velmi špatně. Trápila ji bolest v podbříšku, měla časté průjmy. Nešla však k doktorovi. Nejprve si říkala, ţe to přejde a bude to lepší. Kdyţ pak ovšem bolesti neustávali ba naopak se zhoršovali, jediné moţné řešení bylo jít k lékaři. Změny na Tereze si nejdříve všiml její otec. Příznaky byly podobné anorexii. Otec neváhal, zašel do nemocnice a dívku objednal na psychiatrii, protoţe byl přesvědčen, ţe jde o anorexii. Tereza psychiatrii navštívila. Bylo zřejmé, ţe Tereza trpí velkým stresem. Otec si hned s Terezou poté promluvil. Tereza mu přiznala, ţe váhu si hlídá, ale ne v takové míře, ţe by se stala anorektičkou. A tím pádem ţe ani ona nechápe důvod jejího náhlého zhubnutí. Pořád však v sobě měla to nepochopení, proč ji poslal k psychiatrovi. Tak jako otec, zareagovala stejným způsobem matka – myslela si, ţe Tereza trpí anorexií. Promluvila si s ní o tom a jejich vztah se zlepšil. Tereza šla tedy k doktorovi, aby se zjistilo, co se stalo. Terezu, jak sama říká, napadlo, ţe by to mohla být Crohnova choroba. V tomto období totiţ zrovna četla článek o Crohnově chorobě a rakovině střev. Nejdříve se lekla, ţe její příznaky odpovídají rakovině tlustého střeva. Doktorka vzala Tereze krev a zjistila jí velmi špatný krevní obraz. Měla málo krevních destiček. Terezu poslali na několik vyšetření. Jejich podezřením znělo, ţe má Tereza leukemii. Následovalo tedy vyšetření kostní dřeně. Po odběru vzorku z kostní dřeně se ovšem leukemie vyloučila. Terezu lékaři poslali na koloskopii (popis vyšetření viz teoretická část). Zde byl Tereze zjištěn akutní zánět v tlustém střevě. Za hlavní příčinu označili lékaři stres. Stres je reakce organismu na zátěţové situace. Stres působí mnoha faktory na náš organismus. Kdyţ byla dívka ve stresu, neměla chuť jíst, málo pila a její ţivotospráva byla na velmi nízké úrovni. To mohlo být impulsem pro vznik Crohnovy choroby. Tereza byla vystresovaná z období, které nastalo po rozvodu jejích rodičů. Nemohla se vyrovnat se ztrátou své matky. Topila se v depresích a podle toho se také 40
zhoršoval její psychický stav. Nechtěla jíst. Neměla chuť cokoliv dělat. To mělo velký vliv na její prospěch ve škole. Ovšem po zjištění Crohnovy choroby se Tereza, pokud chtěla být zdravá, musela o své zdraví začít více starat. Velkým pozitivem byl v té době pomyslný návrat matky ke své dceři. Matka, po tom, co se dozvěděla o nemoci své dcery, se o ni začala bát. Ozývala se Tereze čím dál častěji, jezdila za ní a snaţila se jí ve všem vyhovět. Litovala své chyby, které se dopustila. Terezin psychický stav se zlepšil a Tereza začala s lékaři spolupracovat. Crohnova choroba se u Terezy projevila v období, kdy navštěvovala střední školu. Vlivem Crohnovy choroby byla Tereza velmi hubená a to lákalo pohledy ostatních ţáků. Tereze to bylo velmi nepříjemné, neměla z toho dobrý pocit. Cítila se odstrčená z kolektivu. Tereza první rok střední školy navštěvovala školní jídelnu. Ovšem potom, co zjistila, ţe má Crohnovu chorobu, donesla potvrzení od lékaře a školní jídelnu jiţ nenavštěvovala. Tereza měla hodně zameškaných hodin, z důvodů návštěv lékařů. Škola to tolerovala. Ředitelka přišla za Terezou s tím, ţe kdykoliv bude potřebovat pomoc, budou se Tereze snaţit vyhovět. Ovšem její spoluţáci to tak necítili a Terezu začali šikanovat. Otázky typu: ,,Jak je možné, že můžeš mít tolik omluvených hodin a my ne?“ Byly na běţném pořadí dne. Tereza dříve byla sportovně zaloţená. Hrála volejbal. Potom, co se dozvěděla o Crohnově chorobě, přestala sportovat. Trávila čas s Martinem, i přesto však trpěla depresemi. Průběh Crohnovy choroby se u Terezyy projevoval hlavně velmi častými průjmy. Vše, co snědla, ihned vyzvracela. Její váha klesala velkou rychlostí. Aţ čtyři kilogramy za měsíc. Kdyţ šla poprvé do nemocnice, váţila ve svých skoro devatenácti letech neuvěřitelných 34 kilogramů (předtím byla její váha 48 kilogramů). Matka se Terezu snaţila navštěvovat v nemocnici kaţdý den. Kdyţ měla matka v práci ranní směnu, chodila za Terezou odpoledne, kdyţ měla odpolední, chodila za ní jiţ ráno. V současné době ovšem nastaly u Terezy komplikace, objevil se zánět slinivky břišní. Po vyšetření, které Tereza prodělala, bylo zjištěno, ţe Crohnovou chorobou je napadeno jiţ také tenké střevo. Od zjištění Crohnovy choroby se nemoc vyvíjí, její aktivita je kaţdý měsíc jiná. Některé měsíce je Tereza v úplném klidu, nic ji netrápí, nebolí a naopak některé měsíce trpí průjmy, bolestmi břicha.
Kromě koloskopie chodí Tereza na gastroskopii. Coţ je vyšetření, kdy je zavedena hadice do slinivky a tenkého střeva. Na operaci zatím Tereza nebyla. Nebylo to nutné. Lékaři ji léčí pomocí léků a nálevů. Léky jí pomáhají. Mezi léky, které uţívá, patří Pentasa, Atacol v nálevech a Helicid. Mezi komplikace, kterými Tereza trpí, patří polypy, píštěle a abscesy. Její dieta je zaloţena na tom, ţe nesmí jíst velké mnoţství mléčných výrobků. Jelikoţ se její krevní výsledky mění, mění se i její dieta. Neměla by jíst smaţené potraviny, ovoce, zeleninu, luštěniny a potraviny, které nadýmají. Tereza nesmí poţívat ţádný alkohol a nesmí kouřit. Na otázku, zda to dodrţuje, se Tereza jen usmála. Nepřehání to s alkoholem, skleničku si ovšem dá a k tomu si zapálí i cigaretu. Jistě to nemá dobrý vliv na vývoj Crohnovy choroby. Při otázce, kdo jí nejvíce pomohl při zjištění a v průběhu Crohnovy choroby, ovšem neodpověděla tak, jak by bylo předpokládané. Místo své rodiny označila rodiče Martina. Po setkání s Martinem a následném vztahu se Tereza Martinovi svěřila se svým problémem v podobě Crohnovy choroby. A o tom, co se dělo v její rodině při a po rozvodu. Martin jí ihned nabídl pomocnou ruku. Snaţil se jí podporovat a ve všem jí pomáhat. Doprovází ji na vyšetření, která jsou pravidelná. Mezi ně patří jiţ zmíněná koloskopie, na kterou Tereza chodí jednou za tři měsíce. Tereza musí přijít na koloskopii vyprázdněná. K tomu slouţí nálev, který musí dívka vypít před vyšetřením. Vyšetření není bolestivé, ale je nepříjemné. Tereza dostane injekci na utišení. Pravidelně jí lékaři berou krev, chodí na ultrazvuk, gastroskopii a ERCP. Martinova rodina tedy vytvořila pro Terezu zázemí, které u své rodiny vţdy postrádala. To pozitivně ovlivnilo také její psychický stav. Martinova rodina je pětičlenná. Otec, matka a tři synové, přičemţ Martin je nejmladší. Otec i matka se k dívce vţdy chovali skvěle. Pomáhali jí se vším, co si Crohnova choroba ţádala. Otec Martina ji vozil na vyšetření. Měl čas, protoţe je nyní jiţ v důchodu. Pracoval v dolech, tudíţ mohl jít dříve do důchodu. Otec Martina dříve trpěl závislostí na alkoholu, z té se ovšem vyléčil a mohl tak plnohodnotně pomáhat své rodině. Martinova matka je milá ţena, která bere Terezu jako svou vlastní dceru. Tereza má v Martinově rodině oporu. Jeho bratři většinu času tráví mimo domov. Martin je stejně starý jako Tereza. Chodili spolu na základní školu. Martin je 42
hodně v práci. Ve všední den dojíţdí domů kolem šesté hodiny. O víkendu se snaţí nepracovat, aby mohl být Tereze na blízku, kdyby jí nebylo nejlíp. Tereza po dokončení střední školy nastoupila do práce. Pracuje jako asistentka. V práci se cítí velmi dobře. Dojíţdění jí ovšem ze začátku dělalo potíţe, nyní uţ si zvykla. Nejhorší je pro ni léto, kdy jí bývá na omdlení. Její vedoucí o její Crohnově chorobě vědí, dívka si můţe tedy kdykoliv odskočit. Tolerují jí návštěvy lékaře a vyšetření, které je potřebné. Stravování v práci je sloţitější. Většinou si bere jídlo z domu, sebou navařené. Má hodinu volno na oběd. Práce ji nestresuje. Tereza ročně utratí za léky 4 000 Kč. Pojišťovna dívce nepřispívá. Má uznaný částečný důchod. Při otázce na budoucnost – první, co Terezu napadlo, bylo zaloţení rodiny. Tento fakt, je pro ni zásadní, protoţe rodinu chce zaloţit co moţná nejdříve. Dítě plánují uţ jeden rok. Tereza uţívala antikoncepci od svých osmnácti let a vysadila ji před rokem. Tereza tvrdí, ţe otěhotnění pro ni znamená velký problém. Snaţí se, ale i přes mnoho vyšetření, které prodělala u gynekologa a gastroenterologa, ovšem k otěhotnění dosud nedošlo. Do budoucna si plánují mít dvě děti, pokud to jenom bude moţné. Porod proběhne císařským řezem, protoţe Terezina pánev je velmi úzká. Čeho se Tereza obává je, ţe je zde moţnost, ţe by její děti mohly mít Crohnovu chorobu. Tereza chce udělat vše pro to, aby děti měly co nejlepší ţivotosprávu. Tereza bude drţet poctivě dietu po celou dobu těhotenství. Nebylo prokázáno, ţe by uţívání antikoncepce mělo nějaký negativní vliv na Crohnovu chorobu a na budoucí otěhotnění. Jelikoţ je Tereza, jak bylo zmíněno, velmi hubená, nepřipadá v úvahu jiný porod neţ porod císařským řezem. Další podmínkou je ovšem to, ţe Tereza bude muset celých devět měsíců těhotenství trávit v nemocnici, protoţe její těhotenství bude rizikové. Nemění to však její pozitivní názor na to mít dítě. Na dítě se velmi těší. Dívka se o svou nemoc zajímá. Dochází jí letáky, které představují nové léky, které by mohly být nápomocny. Má doma také knihy o Crohnově chorobě. Sleduje internetová fóra, která se týkají Crohnovy choroby. Zajímá se o novinky zjištěné o této nemoci. Chodí na přednášky, které jsou vedeny odborníky. Dívce jsou nabízeny nové léky, ovšem jejich cena je velmi vysoká. Zkonzultuje to tedy se svým lékařem a poté
se rozhodne. Jak se tedy Tereze ţije s Crohnovou chorobou? ,,Zásadně mi to změnilo život.“ Tereza má velké problémy se stolicí. První, co vţdy hledá, kdyţ někam s Martinem jdou, je toaleta. Je to pro ni traumatizující a trapné. Cítí se špatně a není jí to příjemné. Zvláště kdyţ musí vysvětlovat proč. Kdyţ jdou na hostinu, Tereza se podívá po stole a hned ví, ţe to či ono nemůţe, protoţe by jí z toho bylo špatně. Tereza je velmi omezená v cestování autem a autobusem. Lidé v jejím okolí si ji prohlíţejí, ukazují si na ni. Cítí ty pohledy a také ji to znervózňuje. Není ráda středem pozornosti. Chtěla by to změnit, ale nemůţe. Při rozhovoru s Martinem, bylo zřejmé, ţe Terezu velice miluje. Nikdy by jí neublíţil. Vnímá Crohnovu chorobu jako něco, co je velmi nebezpečné a bojí se také do budoucna. Ví, ţe je také moţné, ţe Tereza bude muset být operována. Snaţí se jí pomáhat, jak je to jen moţné. Proţívá s ní kaţdé její vyšetření. Tvrdí však, ţe Tereza se příliš neřídí radami lékařů a to ve smyslu drţení diety. V jejich bytě zásadně vaří Tereza. Ale i přesto, ţe by neměla jíst smaţené potraviny, smaţený řízek či sýr u nich není výjimkou. Co se týče budoucnosti a otázce ohledně dítěte, Martin se obává také. Myslí si, ţe to bude velký problém. S Terezou tento problém prodiskutovali a nyní řeší moţnosti pro a proti. Jelikoţ bude mít Tereza rizikové těhotenství, Martin se o ni velice bojí. Nicméně stojí při ní a je ochoten kdykoliv pomoci, kdyţ to Tereza bude potřebovat. Další rozhovor měl probíhat s rodiči Terezy. Po domluvě s Terezou byl ovšem rozhovor zaměřen na rodiče Martina. Je to zaráţející, ţe si Tereza myslí, ţe rozhovor s Martinovými rodiči bude přínosnější, neţ s jejími vlastními rodiči. Tereza tvrdí, ţe Martinovy rodiče jí pomohli více. Na otázku: ,,Zda mají dívku rádi?“ oba svorně přikývli, ţe ano. Jejich úsměv se přitom rozzářil. Bylo vidět, ţe jim na dívce velmi záleţí. To, ţe má Tereza Crohnovu chorobu se dozvěděli mezi prvními. Vztah mezi Terezou a Martinovými rodiči je velmi kladný. Dalo by se říci takový, jaký je mezi rodiči a dcerou. Tereze pomáhají, jak jen je to moţné. Před koloskopií musí Tereza vypít nálev, potřebuje tedy mít klid. Martinovy rodiče jí to umoţňují a ve všem jí vychází vstříc. Tak jako Martin i oni mají strach z Crohnovy choroby. Bojí se jejích komplikací. Vnuka nebo vnučku si velmi přejí a plánují Terezu v těhotenství podpořit. 44
Závěr kazuistiky dívky: Crohnova choroba u Terezy propukla na základě stresu, který byl vyvolán rozvodem jejích rodičů. Crohnova choroba se poprvé objevila v jejích 18ti letech. Její vnější vzhled se změnil příčinou hubnutí, coţ přilákalo ,,pozorovatele“. Tereza měla problémy ve škole ve formě špatného chování jejích spoluţáků k ní. Oddychla si poté, co našla přítele, který jí ve všem podporoval. Kdyţ Tereza nastoupila do práce, vše se otočilo k lepšímu. Lidé v práci se k ní chovali jako k sobě rovné. Dalo by se říci, ţe vlivem Crohnovy choroby se Tereza usmířila se svou matkou. V současné době se u Terezy Crohnova choroba rozrostla z tlustého střeva na tenké a nakazila i slinivku břišní. Tereza trpí komplikacemi, léčí se léky, které jí zatím pomáhají. Operace jí nehrozí. Stále a pravidelně dochází na vyšetření počínaje koloskopií a konče ultrazvukem a zhodnocením dosavadních léků. Tereza se se svojí rodinou nevídá moc často, často se jí po rodičích stýská. Její rodinu nyní nahrazuje její přítel Martin, se kterým bydlí a který se jí snaţí ve všem být nápomocný. Ţivot s Crohnovou chorobou, jak vyplývá z kazuistiky, není jednoduchý. Hlavní pro Terezu je mít kolem sebe blízké přátele, na které se můţe spolehnout.
12.2 Kazuistika chlapce Stejně tak jako kazuistika Terezy, tak i kazuistika chlapce, pro účel kazuistiky mu říkejme Ondřej, je zaloţena na rozhovoru s chlapcem a jeho okolím. Kazuistika je zaměřena na příčiny, průběh, diagnostiku, léčení a dietu Crohnovy choroby. Ondřej vyrůstal v bezproblémové rodině, kde nedocházelo k větším sporům. Rodiče vychovávali Ondřeje podle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Nebyl zanedbáván, všechny jeho potřeby byly naplněny. A podle jeho slov se v zásadě nikdy nedostal do takového stresu, který by mohl zadat příčinu vzniku Crohnovy choroby, jako to bylo v kazuistice Terezy, a to také potvrdili lékaři. Ondřej je na první pohled velmi sympatický, coţ se potvrzuje i při rozhovoru. Na první pohled je také velmi pohublý. Je vysoký 175 centimetrů a váţí pouhých 68 kilogramů. Je blonďatý s modrýma očima. Jak o sobě sám říká, je aktivní aţ hyperaktivní, pořád by někde ,,lítal“, něco dělal. Hraje fotbal a hokej. Ondřejovi je dvacet čtyři let. Narodil se v Novém městě na Moravě a jiţ od malička ţije v Nedvědici s rodiči a bratrem Filipem v třípokojovém bytě. V Nedvědici chodil na základní školu, poté nastoupil na Gymnázium do Bystřice nad Pernštejnem, které zdárně dokončil. Nyní pokračuje ve svém studiu. Přes vystřídání několika vysokých škol nyní studuje VOŠ cestovního ruchu v Bystřici nad Pernštejnem. Ondřej se narodil jako chtěné dítě a byl nejmladší ze tří bratrů. Byl tedy benjamínkem rodiny. Porod proběhl naprosto v pořádku. Ondřej se narodil zdravý. Měřil 53 centimetrů a váţil skoro 4,5 kilogramu. Jeho rodiče měli vţdy harmonický vztah a své děti poctivě vychovávali. Ondřejova matka se narodila v Nedvědici. Měla velmi těţké dětství, protoţe její rodiče zemřeli velice mladí. Oba dva měli rakovinu. Matka Ondřeje po základní škole nastoupila na výuční obor kuchař – číšník. Po dostudování začala pracovat ve školní kuchyni na základní škole v Nedvědici. V práci je spokojená. Otec Ondřeje se také narodil v Nedvědici. Po základní škole se vyučil jako strojní zámečník v MEZu a po škole také do MEZu Nedvědice nastoupil. Jeho dětství bylo bezproblémové. Jeho rodiče ţijí dodnes. Ani u matky ani u otce nebyla v rodině nikdy objevena Crohnova choroba. 46
U chlapce tedy příčinou Crohnovy choroby nebude dědičnost. Rodina Ondřeje byla pětičlenná, i kdyţ jiţ bylo zmíněno, ţe Ondřej ţije s rodiči a pouze jedním bratrem Filipem. Jeho nejstarší bratr zemřel. Bylo mu pouhých dvacet let. Lékaři mu diagnostikovali nádor na mozku. Toto období bylo pro rodinu velmi těţké. Ondřej byl však malý a mnoho si z toho období nepamatuje. Jeho bratr Filip nyní navštěvuje vysokou školu zemědělskou v Brně. Náznak Crohnovy choroby u něj není zaznamenán. Na vyšetřeních nebylo potvrzeno, ţe by bratr mohl být ohroţen Crohnovou chorobou. Vztahy v Ondřejověově rodině jsou velmi dobré. Všichni si navzájem pomáhají. Jelikoţ matka i Ondřej jsou nemocní, zbytek rodiny jim vychází vstříc a snaţí se jim pomáhat. Ke zjištění Crohnovy choroby došlo před třemi lety. Ondřej začal mít podezření, ţe s ním něco není v pořádku po tom, co náhle ztratil hodně kilogramů. Zhubl v průměru tři kilogramy za měsíc. Měl časté bolesti břicha. Trpěl zvracením, neměl hlad. Často se nadýmal. Objevila se také krev ve stolici. Jeho ,,změny“ si nejdříve všiml on a hned poté jeho matka. Řekla mu, ţe se jí něco nezdá a hned ho posílala k lékaři. Jelikoţ se Ondřej o sebe také bál, poté, co se stalo v jejich rodině (rakovina), poslechl matku a lékaře navštívil. Po odborném vyšetření byla vyloučena rakovina. Ondřejovi byla odebrána krev a udělán ultrazvuk. Vzniklo podezření na Crohnovu chorobu, byla mu také zjištěna chudokrevnost, která je brána jako jeden z moţných příznaků Crohnovy choroby. Pro utvrzení v tomto názoru byl Ondřej poslán na koloskopii. Ta tuto diagnózu potvrdila. Lékaři ihned nasadili Ondřejovi léky a oznámili mu, ţe bude muset navštěvovat pravidelně kontroly a více o sebe dbát. První koloskopie pro Ondřeje nebyla nijak příjemná. Zánět Crohnovy choroby byl nalezen v tenkém střevě, kde bývá nejčastěji. Lékaři ovšem zjistili, ţe zánět je na počátku choroby a tudíţ se dá jeho průběh podchytit. A jak sám Ondřej říká: ,,Naštěstí se u mě na Crohnovu chorobu přišlo včas, takže se podchytila na počátku a nyní je ve stádiu, kdy není až tak vážná.“ Zjištění Crohnovy choroby bylo velmi zásadním pro ţivot Ondřeje a jeho rodičů. Crohnova choroba znamenalo jisté omezení. Rodiče to velmi zasáhlo. Po ztrátě nejstaršího syna se dalších onemocnění báli. Ihned dali dohromady všechny své síly a rozhodli se
Ondřeje ve všem podpořit a pomoci mu, aby průběh jeho nemoci byl co nejsnaţší. Přesnou příčinu Crohnovy choroby lékaři nedokázali rozpoznat. Jedním z faktorů, jsou špatné stravovací návyky. Jelikoţ matka Ondřeje byla přes obědy pryč. Chlapec se naučil jíst ve fast foodech. Neměl pořádně čas na klidný oběd. Jedl ve spěchu, rychle, po velkých soustech. Takţe jeho stravovací návyky byly špatné a to mohlo být jednou z příčin vzniku nemoci. Dalším faktorem je také to, ţe chlapec začal kouřit a stal se z něho celkem silný kuřák. Jeho spotřeba cigaret dosahuje aţ dvou krabiček za den. Coţ ve spojení se špatnými stravovacími návyky můţe vést ke vzniku Crohnovy choroby. Jelikoţ byla Crohnova choroba zjištěna u Ondřeje v období, kdy byl na vysoké škole, jistě nějakým způsobem, zasáhla do vyučování do vztahu mezi Ondřejem a spoluţáky. Jelikoţ projevy Crohnovy choroby u chlapce je časté nadýmání a bolesti břicha, bylo nutné, aby o této chorobě byli seznámeni jako učitelé tak ostatní spoluţáci. Spoluţáci se zachovali hezky a nabídli Ondřejovi, ţe kdykoliv bude potřebovat, vţdy jsou ochotni mu pomoci - vysvětlit látku. Nebyl nijak šikanován. Učitelé brali jeho nemoc v potaz a snaţili se mu vyjít vstříc. Tolerovali jeho pravidelné vyšetření a z toho vycházející omluvené hodiny. Průběh Crohnovy choroby v tomto období tedy nebyl nijak zásadní ve vztahu k Ondřejovu okolí. Ondřej chodí při studování také na brigády. Je zřejmé, ţe nemůţe chodit na nějaké pracné a příliš náročné brigády. Velmi se zajímá o počítače a v tomtéţ oboru je také jeho brigáda. Crohnova choroba ho v této brigádě nijak zásadně neomezuje. Vše, co potřebuje má při sobě. To znamená léky a dostatek pití. Jelikoţ Crohnova choroba byla zjištěna v jejích počátcích. Ondřej je tedy léčen formou léků a tyto léky mu zabírají. Léky, které uţívá, se jmenují Pentasa. K operaci zřejmě nebude muset nikdy dojít. Ondřej ale musí dodrţovat chození na pravidelná vyšetření. U Onřeje zánět ve střevech není příliš rozsáhlý, chodí jednou za půl roku na kontrolu a pouze jednou za rok na koloskopii. Po braní léků se ţádné komplikace nedostavují. Občas se ale dostaví bolest v oblasti, kde se zánět vyskytuje. Je zajímavé, ţe Ondřejovi lékaři nedoporučili ţádnou dietu, kterou má dodrţovat. Má se pouze vyhýbat fast foodům, smaţeným jídlům a co musí jíst, jsou mléčné výrobky a z nich hlavně bílý jogurt. Jelikoţ nemá ţádnou přísnou a speciální dietu, vaření 48
u nich doma je stejné jako předtím. Co se změnilo, je ovšem to, ţe jeho matka kaţdý den navaří dopředu, aby Ondřej měl kaţdý den na oběd teplé jídlo. Ale co se týče obsahu, kromě smaţeného se u nich vaří vše. Kromě rodiny jej podporuje také přítelkyně Lenka. Poznal ji před rokem. Lenka ví o nemoci Ondřeje a snaţí se ho podpořit v tom, ţe vše bude dobré. Vnímá ho jako zdravého. A tím mu údajně pomáhá nejvíce. Na otázku, kdo nejvíce mu v období jeho nemoci pomáhá, odpověděl, ţe celá jeho rodina a také jeho přítelkyně. Zvládá nemoc lépe, kdyţ ví, ţe za ním stojí jeho blízcí a ţe se můţe kdykoliv někomu svěřit. Má v nich oporu. Lidé kolem Ondřeje, ať uţ o jeho nemoci vědí nebo ne, se chovají naprosto normálně. Nikdo se na něj nedívá skrz prsty, nikdo se nevyptává, proč je tak hubený. Známý, kteří s ním kamarádili před i po celou dobu nemoci se chovali a chovají stále stejně jako dřív. A co do budoucna? Jak Ondřej říká: ,,… o budoucnost se zajímám jako každý normální člověk, který touto chorobou netrpí…“. Lenka uţívá antikoncepci, ovšem do budoucna chce rodinu zaloţit. Chce mít nejméně dvě děti. Nemyslí si, ţe by tato choroba nějak ohrozila početí a ţe by tedy byla nebezpečná pro jeho děti. Ovšem, jak je dokázáno, Crohnova choroba můţe propuknout také na základě dědičnosti. Tento fakt ovšem Ondřej nebere v potaz. O novinky v Crohnově chorobě se Ondřej nezajímá. Nečte a ani nevlastní ţádnou literaturu zabývající se Crohnovou chorobou. Jediné čemu pozornost věnuje, je pravidelné docházení na kontroly. Jak se tedy Ondřejovi ţije s Crohnovou chorobou? Ondřej po zjištění Crohnovy choroby nepocítil ţádnou změnu v dosavadním ţivotě. Jelikoţ byla nemoc zjištěna na jejím počátku, neprojevuje se zásadními komplikacemi a její průběh je klidný. Jeho okolí se k němu chová vstřícně a je mu oporou. Závěr kazuistiky chlapce Crohnova choroba u Ondřeje propukla z neznámé příčiny, jedním z faktorů byly pravděpodobně špatné stravovací návyky. Crohnova choroba se poprvé objevila v jeho jednadvaceti letech. Bolestmi břicha a nechutí k jídlu došlo ke sníţení váhy. Okolí Ondřeje se zachovalo skvěle, jak spoluţáci, kamarádi a přítelkyně, tak i jeho rodina ho ve všem
podporují. Crohnova choroba u Ondřeje je zatím bez projevů větší aktivity. Léčba je podchycena léky, které zabírají. Tudíţ se nedostavují ţádné komplikace a průběh není nijak narušen. Co zůstává, jsou pravidelné kontroly u lékaře a jednoroční podstoupení koloskopie. Ţivot s Crohnovou chorobou pro Ondřeje je stejný jako před zjištěním Crohnovy choroby, alespoň on to tak, podle svých slov, vnímá. Neovlivňuje to nijak zásadně jeho návštěvy školy, jeho brigádu a ani jeho vztah s přítelkyní Lenkou. Budoucnost vidí jen pozitivně.
50
12.3 Kazuistika muže
Také tato kazuistika je zaloţena na rozhovoru s muţem trpícím Crohnovou chorobou. Jedná se o devětadvacetiletého muţe. Říkejme mu Karel. V kazuistice je popsán jeho ţivot před tím, neţ se dozvěděl, ţe trpí Crohnovou chorobou a ţivot nyní. Zda Karel vnímá nějaké změny, jakým způsobem vše zvládá a jak ho tento fakt ovlivnil ve vnímání všeho kolem sebe. Kazuistika nastiňuje moţné příčiny vedoucí ke vzniku choroby. Dále se zaměřuje na průběh Crohnovy choroby. Zajímá se o pocity, které Karel měl při zjištění, ţe je nemocný. Kdo byl prvním, který si všiml, ţe něco není v pořádku. Jaké bylo první vyšetření. Jakou léčbu podstupuje a zda je účinná. Kazuistika popisuje také to, kdo je nyní Karlovi nápomocný v problémech spojených s Crohnovou chorobou, jako je docházení na pravidelné vyšetření, dodrţování diety. Jak moc je ovlivněno jeho pracovní tempo, zda zvládá vše, co zvládal dříve. Co je ovšem odlišné od kazuistik Terezy a Ondřeje je to, ţe Karel je závislý na drogách – blíţe se jedná o marihuanu. Proto je kazuistika také blíţe zaměřena na vliv marihuany na Crohnovu chorobu a na marihuanu jako takovou. Protoţe fakt, ţe Karel uţívá marihuanu, je také zásadní v tom, jak se ţije s Crohnovou chorobou, která je marihuanou ovlivněna. Působí marihuana pozitivně či negativně na nemoc? Jak probíhala choroba před a po uţívání marihuany? Karel se svou manţelkou Jarmilou zaloţit rodinu nikdy nechtějí. V kazuistice je tedy popsáno, zda je problém s otěhotněním Jarmily, nebo proč nechtějí dítě počít. Jaké byli Karlovy pocity, kdyţ se rozmýšlel nad tím mít dítě?
Karel se narodil jako druhorozený syn rodičům z malého městečka, kde vyrůstal a má zde stále bydliště, myšleno tím, ţe pokud přijede na návštěvu, vţdy má kde přespat. Muţ bydlí se svou manţelkou Jarmilou v rodinném domě, tudíţ náš rozhovor probíhal tam. Je to útulný malý domek, který působí jako krásná horská chata s velkým pozemkem. Karel je statné postavy, na první pohled není poznat, ţe by byl nemocný. Na někoho, kdo trpí Crohnovou chorobou, je jeho postava muţná, je vysoký. Jeho dětství bylo těţké. Jeho otec zemřel, kdyţ byly Karlovi čtyři roky. Dodnes si pamatuje okamţik, kdy šel za svojí maminkou a ptal se, kde je tatínek. Podvědomě věděl, ţe se něco stalo. Jeho otec byl nevyléčitelně nemocný, jeho svalstvo odumíralo. Dodnes Karel vzpomíná, jak tátovi pomáhal, kdyţ mu uţ neslouţila ruka. Podával mu vše, u všeho mu asistoval. Jeho máma se později opět provdala a její nastávající manţel vzal Karla za vlastního. Jeho rodiče se vţdy snaţili z Karla vychovat hodného, ohleduplného chlapce, který se o sebe umí postarat. Karel po základní škole nastoupil na střední Knihovnickou školu, ovšem díky svému věčnému záškoláctví tuto školu nedodělal. Přestoupil tedy na Zemědělskou střední školu. Zde potkal Jarmilu. Místo toho, aby Karla ze záškoláctví dostala, začali spolu s Jarmilou chodit za školu oba. V dnešní době tedy nemají dokončené středoškolské vzdělání. To je velký problém, co se týče sehnání práce. Pracují po brigádách a všude, kde je jim to umoţněno. Matka Karla je padesátiletá, narodila se v Brně. Po dokončení základní školy nastoupila na gymnázium, které úspěšně absolvovala. Nyní pracuje jako prodavačka v obchodě. Karlův nynější otec se narodil v Tišnově. Po základní škole nastoupil na střední odborné učiliště, nyní pracuje jako údrţbář. Ze strany matky se jiţ Crohnova choroba v jejich rodině objevila. Trpěla jí její sestra. Karel se narodil jako zdravé dítě. Jeho rodina je pětičlenná. Karel má bratra a sestru. Porod proběhl bez větších komplikací. Karel váţil 3,5 kilogramu a měřil 51 centimetrů. Poprvé byla Crohnova choroba u Karla zjištěna jiţ v dětství, Karlovi bylo patnáct let. Ztěţoval si na neustálou bolest břicha, trpěl průjmy a zvracením, začal hubnout. Jelikoţ jeho matka znala příznaky Crohnovy choroby, ihned vzala Karla na vyšetření. Poté co lékaři provedli vyšetření – odebrání a následný rozbor krve, rozbor 52
stolice a ultrazvuk – výsledky byly poslány na koloskopii. Ta potvrdila Crohnovu chorobu. Jelikoţ trpěl průjmy, zánět se mohl vyskytovat v tlustém střevě, coţ koloskopie potvrdila. Příčina je na snadě. Jelikoţ Crohnova choroba můţe být dědičná, v tomto případě se to prokázalo. Zjištění Crohnovy choroby bylo pro všechny zásadní, znamenalo to doţivotní dietu, doţivotní uţívání léků a moţnost, ţe hrozí operace. Jelikoţ vztahy v Karlově rodině jsou vynikající, všichni se o Karla starali a pečovali o něj. Jelikoţ Crohnova choroba byla objevena u Karla v patnácti letech, zasáhla období, kdy chodil ještě na základní školu. Jelikoţ děti v tomto věku většinou nemají tušení o tom, co to Crohnova choroba vůbec znamená, bylo nutné jim vysvětlit, proč se mají ke Karlovi chovat co nejlépe. Crohnova choroba narušovala Karlovu návštěvu školy velkým podílem, protoţe trpěl průjmy. Děti z jeho třídy se ovšem chovaly tak, jak bylo třeba. Půjčovali mu sešity na dopsání, vysvětlovali mu látku. Nyní je Crohnova choroba ve stadiu remise. Karel netrpí většími bolestmi. Bere léky – Pentasa, které mu dostatečně pomáhají. Crohnova choroba je v tlustém střevě, zatím se nerozrostla. Karel chodí na pravidelné kontroly. Karel však tvrdí, ţe velký podíl na zlepšení jeho choroby, má marihuana. Fakt, ţe Karel uţívá marihuanu, se rodiče dozvěděli aţ pět let poté, co Karel marihuanu poprvé vyzkoušel. Snaţili se mu to vymluvit. Probíhají mezi nimi sáhodlouhé debaty. Ale Karel je neoblomný, tvrdí, ţe právě marihuana a ne léky mu pomáhají při léčení Crohnovy choroby. Abych mohla popsat to, co Karel cítí, pro představu se zmíním o tom, co to vlastně marihuana je. Marihuana neboli konopí pochází z řeckého slova cannabis (canna se překládá jako pes a bis znamená číslovku dvě). V překladu tedy cannabis znamená rostlina dvou psů. Tento název se zrodil podle kmenu Dogon, ţijícím v Mali, který tvrdil, ţe hvězda zvaná Sirius je hvězda dvou psů a taková patronka rostliny dvou psů. Konopí jako takové se dříve pěstovalo pro výrobu vlákna. Konopí tedy bylo jedním z materiálů potřebných na výrobu oblečení. Vyráběli z něj také lana k lodím. Prvními lidmi, kteří konopí začali kouřit byli massachussetští kolonisté. Ti konopí kouřili dýmkou spolu s domorodci. Konopí se objevovalo ve formě hašiše a ganji. Konopí se také objevovalo
jako příměs do léčebných prostředků a do kukuřičných placek. Marihuana má několik odrůd. Mezi ně patří: Black Domina, Apollo 11, Black Russian, Blue Confusion a další. [King, 2008, Robinson, 1996] Po prvním zapálení se Karel cítil dobře, vše mu přišlo k smíchu. Nemusel nad ničím přemýšlet a nic se mu také nehonilo hlavou. Karel uţívá marihuanu od osmnácti let. Tenkrát mu marihuanu dal jeho starší kamarád, který to u nich ve městě pěstoval. Kdyţ nyní kouří marihuanu pravidelně jeho náladu marihuana povzbudí, při zapálení se Karel cítí veselejší, klidnější. Jeho smysly se stanou zostřenými. Je schopen vnímat věci kolem sebe silněji. Silněji proţívá například hudbu, venku na procházce krajinu. Myšlení se údajně nemění. Marihuana má prý vliv na myšlení zhruba stejný jako třeba pití kávy. Přesně Karel řekl: ,,Kdyby to měnilo myšlení, změnilo by to osobnost a to marihuana nedělá…“ ,, Existuje mnoho svědectví o tom, že užívání kanabisu snižuje bolesti a častost problémů při Crohnově nemoci a ulcerózních kolitidách. Tento účinek byl potvrzen v studii provedené kalifornskou lékařskou společností, přičemž u všech symptomů a znaků došlo u pacientů k výraznému zlepšení. Konopí zlepšilo jejich chuť k jídlu, ulevilo od bolesti, nevolnosti, zvracení, únavy, zvýšilo aktivitu pacientů a ulevilo od deprese. U pacientů užívajících konopí se upravila tělesná váha, snížil se denní počet stolic, záchvaty se dostavovaly méně častěji a s nižší intenzitou. Zároveň se u pacientů užívajících konopí snížil příjem léků klasické medicíny.“ (Enpsyro [online], 2009) Před tím neţ se Karel rozhodl vyzkoušet marihuanu, měl strach. Přemýšlel, jestli mu marihuana nezhorší jeho nemoc. Hledal proto na internetu všechny moţné články o marihuaně a po zjištění, ţe marihuana působí kladně na Crohnovu chorobu, se rozhodl, ţe ji vyzkouší a kouří doteď. Na otázku proč kouří, jestli mu to tak chutná, odpověděl: ,,Chutná a pomáhá mi to!“ Jednoznačnou odpovědí bez zahálení. Marihuanu nepouţívá pouze jako kouření. Uţívá ji také do koupele, jako mast, nebo jako pomazánku. Cannabis neboli marihuana údajně obsahuje stejné éterické oleje jako jsou v ovoci. Kaţdá odrůda marihuany chutná jinak, osobitě, má chutě všech ovocí a květin světa. Kouření marihuany mu dává lehký pocit opojení, srovnatelný s jedním decilitrem vypitého vína. Je mnoho odrůd, které mají různé spektrum účinků. 54
Marihuanu uţívá také Jarmila. Ta marihuanu ochutnala poprvé v osmnácti letech. Není takový kuřák jako je Karel. Jarmila pochází z vysoce postavené rodiny. Její otec vlastní firmu a zároveň je starosta města. Má dva bratry, kteří ovšem marihuanu nekouří. Karel a Jarmila spolu marihuanu pěstují. Vědí přesně, za jakých podmínek se marihuana pěstuje – světlo, teplota, ošetření, sušení. Marihuanu pěstují řadu let. Nejdříve ji pěstovali na poli, později i doma, nyní se ovšem ,,vrátili“ na pole. Jejich úroda je dobrá. Karel tvrdí, ţe po poţití marihuany je mu lépe. Crohnovu chorobu jiţ vůbec nevnímá, jako by ji nikdy ani neměl. Nemá křeče, nezvrací a jeho váha je stabilní. Nad budoucností Karel přemýšlel. Rozhodli se, ţe dítě mít nikdy nechtějí. Je si vědom, ţe Crohnova choroba je dědičná. A navíc to, ţe kouří marihuanu, ho ovlivnilo. Na otázku, zda je vůbec plodný, kdyţ kouří, odpověděl, ţe neví, ţe děti mít nechce, tak si dávají pozor. Tudíţ nad Crohnovou chorobou nepřemýšlí jako nad hrozbou. Karel vidí v marihuaně mnoho pozitivního a to i její účinky v léčbě nemocných lidí. Výtaţek podle něj působí na všechny typy rakoviny kůţe i všechny typy rakoviny vnitřních orgánů. Dále konopí pozitivně působí na cukrovku, infekce, artritidu, bradavice a další. Jak se tedy ţije s Crohnovou chorobou? V tomto případě spíš neţ s Crohnovou chorobou ţije Karel s marihuanou. Crohnovu chorobu vůbec nevnímá a nijak si ji nepřipouští. Závěr kazuistiky muže Crohnova choroba propukla u Karla jiţ v patnácti letech. Její příčinou byla dědičnost, neboť jeho teta jí také trpěla. Jeho dětství bylo sloţité. Kdyţ byl malý, zemřel mu otec, často na tu dobu vzpomíná. Jeho matka se znovu vdala. Její nový manţel se stal také otcem Karla. Bral ho vţdy jako vlastního a Karel měl tak krásné dětství. Crohnova choroba byla zjištěna na základě koloskopie. Byla objevena v tlustém střevě a podle toho také vypadaly její příznaky – časté průjmy. Karlova rodina ho vţdy a ve všem podporovala. Karel má předepsané léky, chodí na pravidelné kontroly. Dietou se však Karel nijak nezalamuje. Tvrdí, ţe jediné, co mu pomáhá, je marihuana. Okolí Karla vnímá jako normálního, zdravého člověka. Nejvíce ho podporovala
rodina a nyní také manţelka Jarmila.
56
Závěr praktické části bakalářské práce Crohnova choroba je zánětlivé onemocnění, které je dosud nevylečitelné. Vyskytuje se hlavně v tenkém střevě, ale můţe napadnout celou trávící trubici. Příčiny Crohnovy choroby nejsou dosud známé. Mezi projevy Crohnovy choroby řadíme průjmy, zvracení, krev ve stolici, chudokrevnost a také projevy mimostřevní. Lidé s Crohnovou chorobou musejí podstupovat pravidelná vyšetření a musejí se léčit. V současné době patří k formám léčby léky, léčba výţivou, biologická léčba, operace a doţivotní dieta. Jak se ţije s Crohnovou chorobou? Jak je zřejmé z tří kazuistik, ţivot s Crohnovou chorobou je u kaţdého jedince individuální. Co je však stejné? Je těţký! Při srovnání těchto kazuistik nacházíme jak informace odlišné tak také shodné. Odlišné jsou příčiny Crohnovy choroby. U kazuistiky Terezy byl příčinou Crohnovy choroby stres. U Ondřeje stravovací návyky u Karla je Crohnova choroba zděděnou záleţitostí. Kaţdý jedinec z kazuistik vyrůstal v jiném prostředí, v jiném ţivotním stylu a to vše vznik Crohnovy chroby ovlivňuje. Pocity jedinců a jejich rodin při zjištění Crohnovy choroby byli u všech stejné. Zděšení a strach o dotyčného. U Terezy a Ondřeje byla Crohnova choroba ,,překvapením“. Ale jelikoţ u Karla byla Crohnova choroba jiţ v rodině diagnostikována, jeho rodiče se s tím dokázali lépe vyrovnat. U první kazuistiky se matka Terezy v období zjištění nemoci znovu začala stýkat se svou dcerou a to vedlo k jejich sblíţení. Dalo by se říci, ţe to je jediné pozitivum Crohnovy choroby v tomto případě. Jelikoţ Crohnova choroba u jedinců z kazuistik napadla tenké střevo u Ondřeje a tlusté střevo u Terezy a Karla, lišily se také příznaky Crohnovy choroby. U Terezy a Karla to byly časté průjmy a Ondřej trpěl bolestmi břicha, zvracením a objevila se také krev ve stolici. Všichni tři v krátkém čase zhubli hodně kilogramů. Je zajímavé, ţe jediným, komu nebyla naordinována dieta, je Ondřej z druhé kazuistiky. Vysvětlení je ovšem jednoduché. Jeho Crohnova choroba byla zjištěna v počátcích a lékaři nad ní převzali kontrolu. Ondřejovi bylo doporučeno jíst více mléčných výrobků. To je ovšem v rozporu s dietou Terezy, která má naopak zákaz jíst tyto
potraviny. Co se týče vyšetření, to je u všech tří jedinců shodné. Všichni dochází na pravidelné kontroly a koloskopii. Léčení je u všech zatím na úrovni léků. Tereza pouţívá navíc speciální nálevy. Léky, které byly jedincům předepsány, se jmenují Pentasa. Je zvláštní, ţe o novinky, zajímavosti a o Crohnovu chorobu jako takovou, se zajímá pouze Tereza z první kazuistiky. Myslím, ţe je důleţité svou nemoc znát co moţná nejvíce a být o všem, co se děje a co se můţe dít, informována. Přesto, ţe Crohnova choroba je tedy doţivotní záleţitostí, budoucností jako takovou se zabývá pouze Tereza. Rozmýšlí nad moţností mít dítě a zvaţuje okolnosti, za kterých bude počato. Uvědomuje si riziko vzniku Crohnovy choroby u svého dítěte. Ondřej a Karel si připadají podle slov mladí na nějaké větší rozhodování. Nevnímají crohnovu chorobu jako zásadní problém v budoucnu. Lidé, kteří tvoří okolí jedinců s Crohnovou chorobou, zaujímají rozdílná postavení k těmto jedincům. Z první kazuistiky vyplývá, ţe Tereza je ,,utlačována“ okolím. Skoro kaţdý se na ni dívá skrz prsty. Všem připadá jako anorektička. Tereza tímto faktem velmi trpí. Naopak Ondřej z druhé kazuistiky nepoznal ţádný rozdíl v chování svých blízkých i cizích lidí. Všichni se chovají ,,normálně“. Naopak jeho známí přemýšlí, jak by Ondřejovi mohli pomoci. V třetím případě je Karlovi lhostejný přístup ostatních. Nezabývá se tím. Ţivot s Crohnovou chorobou je u kaţdého jedince jiný. Kaţdý proţívá to, ţe je nemocný, jiným způsobem. Kaţdý se s tím vypořádává po svém. Crohnova choroba ovlivňuje jedince hlavně tím, ţe je nevyléčitelná. Je a bude tedy součástí jejich ţivotů.
58
Resumé Bakalářská práce je rozdělena na dvě části – na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část se zabývá teorií o Crohnově chorobě. Zabývá se výskytem, příčinami, průběhem, diagnostikou, léčbou, dietou a moţnostmi reprodukce. V praktické části, která doplňuje teoretickou část, jsou blíţe popsány kazuistiky tří jedinců trpících Crohnovou chorobou. Jsou zde popsány jejich pocity při zjištění Crohnovy choroby. Je zde jednotlivě popsán průběh Crohnovy choroby.
Resume The thesis is divided into two parts - theoretical part and practical part. The theoretical part deals with the theory of the Crohn's disease. It deals with the occurrence, causes, course, diagnosis, treatment, diet and reproducibility. In the practical part, which complete theoretical part, are described in more detail three case studies of individuals suffering from Crohn's disease. There are also described their feelings on the findings of Crohn's disease. There is separately described the process of Crohn's disease.
Použitá literatura: 1. ČERVENKOVÁ, R. Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Praha: Galén, 2009. 111 s. ISBN 978–80–7262–600–7 2. KOHOUT, P. PAVLÍČKOVÁ, J. Rady lékaře, průvodce dietou. Crohnova choroba, Ulcerózní kolitida. Praha : Forsapi, 2006. 80 s. ISBN 80–903820–0–2 3. LUKÁŠ, M. Idiopatické střevní záněty. Praha: Galén, 1998. 363 s. ISBN 80–85824– 79–5 4. KOHOUT, P. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. Praha: Jessenius maxdorf, 2004. 176 s. ISBN 80–7345–023–2 5. KOHOUT, P. PAVLÍČKOVÁ, J. Crohnova choroba, Ulcerózní kolitida. Dieta a rady lékaře. : Nakladatelství Pavla Momčilová, 1998. 95 s. ISBN 80– 85936–23–2 6. PECHAN, J. Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu. Bratislava: Slovak academic Press, 1997. 79 s. ISBN 80–85665–84–0 7. KING, J. Cannabible. Český Těšín: Levné knihy, 2008. 127 s. ISBN 978–80–7309– 661–8 8. ROBINSON, R. Velká kniha o konopí. Praha: Volvox globator, 2004. 284 s. ISBN 80–7207–532–2 9. PELIKÁN, J. Základy empirického výzkumu pedagogických jevů. Praha: Karolinum, 2007, 270s. ISBN 978-80-7184-569-0
60
Internetové zdroje: 10. Lékaři. Crohnova choroba [online]. © 2006 – 2011 [cit. 2010–10-18] Dostupný z World Wide Web:
11. Doplňky zdravé výţivy. Crohnova choroba [online]. © 2011 [cit. 2010-10-18] Dostupný z World Wide Web: 12. Wikipedie. Crohnova choroba [online]. © 2011 [cit. 2010-10-26] Dostupný z World Wide Web: 13. Velký lékařský slovník. Prevalence [online]. © 2008 – 2011 [cit. 2010-11-09] Dostupný z World Wide Web 14. Lékaři. Ileus [online]. © 2006 – 2011 [cit. 2010-10-18] Dostupný z World Wide Web:
nepruchodnost> 15. Ordinace. Odborník vţdy po ruce. Crohnova choroba [online]. © 2011 [cit. 201011-11] Dostupný z World Wide Web: http://www.ordinace.cz/clanek/crohnova-choroba/ 16. Biologická léčba. Nespecifické střevní záněty [online]. © 2011 [cit. 2011-02-11] Dostupný z World Wide Web: 17. Občanské sdruţení pacientů s IBD. Přehled léků [online]. © 1998 – 2011 [cit. 2011-02-20]
Dostupný
z World
Wide
Web:
18. Perkutánní drenáţ abscesu [online]. © 1998 – 2011 [cit. 2011-02-25] Dostupný z World Wide Web: 19. Enpsyro. Encyklopedie psychotropních rostlin. Crohnova choroba [online]. © 2000 –
2009
[cit.
2011-03-01]
Dostupný
z World
Wide
Web:
Přílohy Příloha č.1 Recept dle Kohouta, Pavlíčkové, 1998 Polévka bramborová jemná 50g brambor, 10g
mrkve, 10g celeru, 10g petrţele, 30g hovězí kliţky, 10g másla,
10g hladké mouky, 10g červené řepy, 40g zakysané smetany, sůl, kmín, paţitka, koření Vegi – vegi bez glutamanu sodného, citronová šťáva Hovězí maso a očištěnou nastrouhanou zeleninu uvaříme v osolené vodě. Scedíme a vývar zahustíme světlou máslovou jíškou. Brambory uvaříme ve slupce, oloupeme, prolisujeme, přidáme trochu kmínu a povaříme ve vývaru. Za stálého míchání přidáváme do polévky kysanou smetanu. Hotovou polévku okyselíme citronovou šťávou a dochutíme kořením. Příloha č.2 Přehled potravin vhodných pro pacienty s Crohnovou chorobou dle Kohouta, Pavlíčkové, 1998 bílkoviny: maso výsekové, ryby, drůbeţ, mléko, mléčné výrobky, vejce ţelezo: játra, maso, vejce, obilniny, tmavě zelená zelenina vápník:
mléko,
mléčné
výrobky,
obilniny,
listová
zelenina,
vaječný
minerální vody, mandle, ořechy vitamíny skupiny B: B1: vepřové maso, hovězí maso, játra, obilniny B2: mléko, mléčné výrobky, játra, obilniny B6: pšenice, kukuřice, maso, játra B12: játra, maso, mléčné výrobky, vejce vitamín C: ovoce, zelenina, ovocné šťávy, dţusy, zeleninové šťávy vitamín A: játra, mléčné výrobky, vaječný ţloutek, zelení a ţlutá zelenina 62
ţloutek,
vitamín D: mléčné výrobky, rybí tuk, vejce vitamín E: rostlinné oleje, olej z pšeničných klíčků, listová zelenina vitamín K: sýry, vaječný ţloutek, zelená listová zelenina Příloha č. 3 Foto Crohnovy choroby: (Wikipedie [online], 2011) Obr. 1: Endoskopický snímek vývoje Crohnovy choroby v oblasti tlustého střeva
Obr. 2: Endoskopický snímek rakoviny tlustého střeva nalezené při diagnóze Crohnovy choroby
Příloha č. 4 Faktory sledované při Crohnově chorobě (Wikipedie [online], 2011)
Crohnova choroba Postiţení terminálního ilea
běţně
Postiţení tlustého střeva
obvykle
Postiţení konečníku
zřídka
Postiţení řitního otvoru
běţně
Postiţení ţlučovodů
Niţší míra
Rozsah
Nestejnorodý, skvrnitý výskyt zánětu
Endoskopický obraz
Lineární a plazivé vředy
Hloubka zánětu
Můţe zasahovat hluboko do tkáně
Vznikání fistulí a srůstů
běţně
Stenóza střev
běţně
Typ imunitní reakce
spojována s Th1
Přítomnost granulomu
můţe být
Účinnost operačního zákroku
I po odebrání napadené tkáně se nemoc často vrací
Zvýšené riziko pro kuřáky
ano
Příloha č. 5 Graf výskytu Crohnovy choroby (Wikipedie [online], 2011)
20 % - napadení tlustého střeva 30 % - napadení tenkého střeva 50 % - napadení tlustého i tenkého střeva
64