Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2009
Veronika Šimková
Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
BEZLEPKOVÁ DIETA U NEMOCNÝCH S PODVÝŢIVOU
Bakalářská práce v oboru Výţiva člověka
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
doc. MUDr. Miroslav Tomíška, CSc.
Veronika Šimková obor Výţiva Člověka
Brno, květen 2009
Jméno a příjmení autora: Veronika Šimková Název bakalářské práce: Bezlepková dieta u nemocných s podvýţivou Pracoviště: Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, Ústav preventivního lékařství Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Miroslav Tomíška CSc. Rok obhajoby bakalářské práce: 2009
Anotace: Bakalářská práce na téma „Bezlepková dieta u nemocných s podvýţivou“ se zaměřuje na problematiku dlouhodobého dodrţování této diety, na její nutriční sloţení, vliv na tělesnou stavbu a zdravotní stav pacientů. V úvodu popisuje onemocnění celiakií a alergií na lepek, kterých se léčba pomocí diety týká. V dalších částech se zabývá vlivem těchto onemocnění na rozvoj podvýţivy a deficitů ţivin a obecnými principy diety. Závěrečná část práce pojednává o nutričním stavu pacientů na této dietě a moţnostech jeho ovlivnění vhodným sloţením diety. Klíčová slova: bezlepková dieta, celiakie, podvýţiva, deficit ţivin.
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Author: Veronika Šimková Title: Gluten-free diet in malnourished patients Department: Masaryk University in Brno, Faculty of Medicine, Department of Preventive Medicine Supervisor: doc. MUDr. Miroslav Tomíška CSc. Year: 2009
Abstract: Bachleor thesis on subject „Gluten-free diet in malnourished patients” focuses on issue of gluten-free diet, it´s longterm keeping, nutritional content and influence on body mass condition and health of patients. Introduction describes celiac disease and gluten allergy that may be treated by gluten-free diet. Next parts concern on the influence of these disorders on malnutrition and nutrient deficiency progress and on the common rules of the diet. Final part of my thesis deals with nutrition status of patiets and the possibilities of nutrition status influencing by proper diet composition. Key words: Gluten-free diet, Celiac Disease, Undernutrition, Nutrient deficiency
I agree that the thesis may be lent for the study purposes and cited according to valid standards.
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Miroslava Tomíšky CSc. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne ……………
…………………………….
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala doc. MUDr. Miroslavu Tomíškovi CSc. za rady a odborný dohled nad mojí bakalářskou prací, MVDr. Halině Matějové za pomoc při vyhledávání materiálů a v neposlední řadě paní Ing. Ivě Svobodové-Bušinové za cenné informace, materiály, ochotu a umoţnění spolupráce s Poradnou pro celiakii a bezlepkovou dietu v rámci praktické části mé bakalářské práce.
POUŢITÉ ZKRATKY A SYMBOLY: BLD bezlepková dieta BMI body mass index CS
celiakální sprue
DDD doporučená denní dávka DM
diabetes mellitus
Hct
hematokrit
Hgb
hemoglobin
HLA histokompatibilní leukocytový antigen HT
hypertenze
IgA
imunoglobulin A
IgG
imunoglobulin G
MK
mastné kyseliny
PEM proteino-energetická malnutrice ppm
parts per million
tTG
tkáňová transglutamináza
WHO světová zdravotnická organizace (19)
OBSAH: ÚVOD ___________________________________________________________________11 1
CELIAKIE____________________________________________________________12 1.1
Definice __________________________________________________________12
1.2
Historie nemoci a její léčby __________________________________________12
1.3
Etiologie a patogeneze ______________________________________________13
1.4
Výskyt celiakie ____________________________________________________14
1.5
Diagnostika celiakie ________________________________________________14
1.6 Klinický obraz celiakie _____________________________________________16 1.6.1 Abdominální příznaky ___________________________________________16 1.6.2 Extraabdominální příznaky _______________________________________16 1.7 Komplikace celiakie ________________________________________________17 1.7.1 Dhuringova herpetiformní dermatitida ______________________________17 1.7.2 Endokrinní poruchy _____________________________________________18 1.7.3 Malignity _____________________________________________________18 1.7.4 Neurologické poruchy ___________________________________________18 1.7.5 Revmatoidní artritida ____________________________________________18 1.7.6 Ulcerózní jejunoileitida __________________________________________18 1.8 Formy celiakie ____________________________________________________19 1.8.1 Tiché formy celiakie ____________________________________________19 1.8.2 Bezpříznaková celiakie __________________________________________19 1.8.3 Refrakterní a kolagenní sprue _____________________________________19 1.8.4 Klinicky rozvinutá forma celiakie __________________________________19 1.9 Fáze celiakie a dietní postupy ________________________________________20 1.9.1 Celiakální krize ________________________________________________20 1.9.2 Aktivní stádium ________________________________________________20 1.9.3 Klidová fáze ___________________________________________________21 1.10 2
Alergie na lepek ___________________________________________________21
CELIAKIE A PODVÝŢIVA ______________________________________________22 2.1
Definice malnutrice ________________________________________________22
2.2 Posouzení stavu výţivy a diagnostika podvýţivy ________________________23 2.2.1 Anamnéza ____________________________________________________23 2.2.2 Fyzikální vyšetření, antropometrie _________________________________23 2.2.3 Laboratorní vyšetření ____________________________________________24 2.2.4 Biochemické vyšetření ___________________________________________24 2.2.5 Hematologické vyšetření _________________________________________25 2.2.6 Speciální vyšetření ______________________________________________25 2.3 3
Malasimilační syndrom _____________________________________________25
BEZLEPKOVÁ DIETA _________________________________________________27 3.1
Definice __________________________________________________________27
3.2
Indikace__________________________________________________________27
3.3
Obecné principy bezlepkové diety ____________________________________27
3.4
Označování potravin pro bezlepkovou dietu____________________________30
3.5 Potraviny a pokrmy pro BLD ________________________________________32 3.5.1 Plodiny a výrobky z nich _________________________________________32 3.5.2 Ovoce a ovocné výrobky _________________________________________33 3.5.3 Zelenina a výrobky ze zeleniny ____________________________________33 3.5.4 Tuky _________________________________________________________33 3.5.5 Majonézy a dochucovadla ________________________________________33 3.5.6 Sladidla a cukrovinky ___________________________________________33 3.5.7 Kuchyňsky upravované pokrmy ___________________________________34 3.5.8 Nápoje _______________________________________________________36 3.5.9 Speciální bezlepkové produkty ____________________________________36 4
NUTRIČNÍ STAV PACIENTŮ NA BLD ___________________________________39 4.1 Nutriční stav pacientů v počátcích dietní léčby__________________________39 4.1.1 Deficit energie a sloţení stravy ____________________________________39 4.1.2 Deficitní vitaminy a minerální látky, důsledky nedostatku, suplementace ___39 4.1.2.1 Vitaminy A, D, E, K __________________________________________39 4.1.2.2 Vitaminy skupiny B (thiamin, riboflavin, niacin) ____________________40 4.1.2.3 Kyselina listová ______________________________________________43 4.1.2.4 Ţelezo______________________________________________________43 4.1.2.5 Vápník a fosfor ______________________________________________44 4.2
5
Tělesná kompozice pacientů dlouhodobě dodrţujících BLD _______________45
NUTRIČNÍ POTŘEBY ORGANISMU A DLOUHODOBÁ BEZLEPKOVÁ DIETA 47 5.1
Potřeba bílkovin a jejich bezlepkové zdroje ____________________________47
5.2
Potřeba tuků a jejich bezlepkové zdroje _______________________________49
5.3
Potřeba sacharidů a jejich bezlepkové zdroje ___________________________50
5.4
Vláknina _________________________________________________________51
5.5 Vitaminy potenciálně deficitní u bezlepkové diety a jejich zdroje __________52 5.5.1 Vitaminy rozpustné v tucích ______________________________________52 5.5.2 Vitaminy rozpustné ve vodě ______________________________________53 5.6
Minerální látky ____________________________________________________53
6 NUTRIČNÍ INTERVENCE U PACIENTŮ NA BEZLEPKOVÉ DIETĚ, PREVENCE PODVÝŢIVY ______________________________________________________________54 6.1
Nutriční poradenství a BLD v praxi __________________________________54
6.2
Standardy nutriční péče pro pacienty s nesnášenlivostí lepku _____________55
6.3
Spolupráce pacientů a míra dodrţování diety __________________________56
7
ZÁVĚR ______________________________________________________________58
8
PRAKTICKÁ ČÁST ____________________________________________________59 8.1
Cíl práce a hypotézy _______________________________________________59
8.2
Metodika výzkumu a analýza dat_____________________________________59
8.3 Výsledky průzkumu ________________________________________________59 8.3.1 Popis základního souboru ________________________________________59 8.3.2 Srovnání aktuální a optimální hodnoty BMI u celiaků __________________61
8.4
Diskuze __________________________________________________________63
8.5
Závěr ____________________________________________________________65
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ___________________________________________66 PŘÍLOHY ________________________________________________________________69
ÚVOD Bezlepková dieta je stravovací reţim charakterizovaný úplným vyloučením surovin a potravin obsahujících lepek ze stavy a jejich nahrazením vhodnými alternativami. Lepek je bílkovinný komplex nacházející se v povrchové vrstvě zrn ţita, pšenice a ječmene. Konzumace těchto obilovin a výrobků z nich způsobuje u vnímavých jedinců zdravotní komplikace různého druhu a stupně závaţnosti. S toxickým působením lepku na tenké střevo se setkáváme u pacientů s celiakií a u lidí trpících alergií na lepek. Jedná se o dvě odlišná onemocnění, která spojuje léčba pomocí bezlepkové diety. Při neléčené celiakii dochází k poškození sliznice tenkého střeva, a tím k trávicím obtíţím a malabsorpci ţivin, vitaminů a minerálních látek. Tento stav je často doprovázen podvýţivou a s ní spojenými četnými zdravotními komplikacemi. Alergie na lepek patří na rozdíl od autoimunitně podmíněné celiakie mezi potravinové alergie. Lepek zde působí odlišným mechanismem a dietní léčba trvá jen po určité období, obvykle do vymizení příznaků. Riziko rozvoje podvýţivy se tím sniţuje. S podvýţivou u celiaků se setkáváme převáţně před zahájením bezlepkové diety. Má charakter proteino-energetické malnutrice a častý je deficit některých nutrientů. K prohloubení zdravotních komplikací a rozvoji malnutrice přispívá nesprávně dodrţovaný dietní reţim, pozdní diagnostika a fakt, ţe u některých pacientů obtíţe zůstávají nerozpoznány i po dobu několika let. Po nasazení bezlepkové diety dochází ve většině případů v průběhu několika měsíců k vyhojení střevní sliznice, a tím i upravení zdravotního stavu. Tato souhrnná práce se zaměřuje na problematiku dlouhodobého dodrţování bezlepkové diety a její vliv na nutriční stav a tělesné sloţení pacientů. Zabývá se deficity makro- i mikronutrientů, které se mohou rozvinout v případě nesprávného dodrţování nebo porušování léčebného reţimu. Předmětem zájmu práce je hodnocení bezlepkového dietního reţimu z hlediska obsahu základních ţivin a schopnosti poskytovat pacientům adekvátní mnoţství nutrientů v porovnání s běţnou stravou. Práce popisuje obecné principy bezlepkové diety, vhodné a nevhodné potraviny, zásady bezpečné úpravy pokrmů pro tuto dietu i problematiku označování bezlepkových potravin. Shrnuje základní poznatky o onemocněních a syndromech, kterých se léčba pomocí bezlepkové diety týká. Praktická část práce byla provedena ve spolupráci s ředitelkou Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu, Ing. Ivou Svobodovou-Bušinovou, která mi umoţnila provést zmapování nutričního stavu celiaků navštěvujících server bezlepkovadieta.cz, který je součástí činnosti Poradenského centra pro celiakii a bezlepkovou dietu. - 11 -
1
CELIAKIE
1.1 Definice Celiakie (celiakální sprue, gluten senzitivní enteropatie) je chronické autoimunitní střevní onemocnění, způsobené toxickým působením lepku z potravy na enterocyt (10, 24, 44). Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění, které se můţe projevit kdykoliv během ţivota, nejčastěji však v dětství, po zavedení stravy obsahující lepek. Klinické projevy onemocnění mohou
napodobovat
mnohá
onemocnění
a
zahrnují
pestrou
škálu
komplikací
od asymptomatických forem aţ po komplikace způsobené těţkou malnutricí, která je důsledkem porušené střevní funkce (10, 25, 31, 44).
1.2 Historie nemoci a její léčby První zmínky o celiakii pocházejí z období antického Řecka. Název onemocnění je odvozen od slova kiliakos, coţ v řečtině znamená trpící střevními obtíţemi (39). V roce 50 př. n. l. byla poprvé popsána Aretaem z Kapadocie (25, 27). Jako další popsal celiakii Samuel Gee a to jako dětské onemocnění projevující se podvýţivou, vzedmutým břichem, průjmy a poruchami růstu u dětí. Gee povaţoval za příčinu onemocnění některé součásti stravy, coţ dokládá i jeho výrok „pokud je tato nemoc léčitelná, tak pomocí stravy“. Léčba v této době sestávala z diety zaloţené na rýţi, banánech a smetaně. Gee téţ jako první vyslovil domněnku, ţe výskyt nemoci není podmíněn věkem (24, 25, 31). V roce 1950 byla zjištěna skutečnost, ţe za vznik celiakie je pravděpodobně zodpovědný lepek, který je součástí některých obilovin. Tuto skutečnost odhalil pediatr Dr. Dickey a další vědci z jeho okolí. Vycházeli z pozorování zlepšení zdravotního stavů dětí s celiakií v průběhu 2. světové války, kdy byl nedostatek mouky a následného zhoršení nemoci po válce při její opětovné konzumaci (24). Doktor Willem Karel Dickey prokázal v roce 1953 v kontrolované studii skutečnost, ţe pšenice, ječmen a ţito způsobují CS a ţe po jejich vyřazení ze stravy dochází k upravení zdravotního stavu pacientů (31). V dnešní době je prokázáno, ţe za vznikem celiakie je buňkami zprostředkovaná, na protilátkách závislá cytotoxická reakce, vyvolaná trávením glutenu z potravy a způsobující poškození sliznice tenkého střeva u geneticky predisponovaných jedinců (10, 25, 31).
- 12 -
1.3 Etiologie a patogeneze Bílkoviny obilovin se dělí na albuminy, globuliny a gluten, který je sám sloţen z glutelinů a gliadinů. Tyto takzvané prolaminy jsou zodpovědny za rozvoj celiakie u vnímavého jedince. Jedná se o frakce lepku rozpustné v alkoholu, které se vyskytují jako gliandin v pšenici, sekalin v ţitu, hordein v ječmeni a avenin v ovsu. Za rozvoj typických příznaků celiakie je zodpovědná zvláště gliadinová sloţka glutenu a to zejména alfa- gliadin. Toxicita uvedených frakcí je různá. Nejvíce toxický je gliadin, dále sekalin, horein a avenin s nejniţší toxicitou. Po vyloučení lepku ze stravy dochází u většiny pacientů k rychlému histologickému i klinickému zlepšení stavu (10, 14, 24, 31, 36). Rozvoj celiakie je závislý na interakci tří významných faktorů, kterými jsou:
Genetická predispozice
Trávení glutenu
Imunitně zprostředkovaná odpověď (9) Celiakie je jedním z nejběţnějších geneticky podmíněných onemocnění v populaci.
Predispozice k nemoci je spojena s přítomností určitých haplotypů antigenů hlavního histokompatibilního systému. Jedná se o HLA-DQ2, který se vyskytuje aţ u 90 % nemocných a HLA-DQ8 s výskytem u přibliţně 7 %. U lidí s těmito allelami způsobuje trávení lepku Tbuněčnou imunitní odpověď, jejímţ důsledkem je uvolnění cytokinů, díky nimţ dochází k rozvoji chronického zánětu sliznice tenkého střeva a tím k porušení struktury a funkce mikroklků a kartáčového lemu. Důsledkem poškození mikroklků a ztráty trávicích enzymů kartáčového lemu dochází u pacientů k postupnému rozvoji malabsorpce. Pokud není lepek zestravy vyloučen, dochází postupně k rozsáhlejší destrukci resorpční plochy tenkého střeva a k rozvoji sekundárních malabsorpčních syndromů (31, 44). Stupeň malabsorpce a zatíţení organismu vlivem nemoci je závislý na stádiu poškození střevní mukózy. Marsh poprvé popsal pět stádií poškození sliznice. Představují patologické spektrum rozvoje nemoci a popisují progresi abnormalit mukózy jako odpověď na přítomnost lepku (31). V průběhu rozvoje těchto patologických procesů dochází k:
urychlené proliferaci buněk epitelu
infiltraci lymfocytů epitelu a lamina propria - 13 -
hyperplazii krypt, atrofii klků
redukci proliferace enterocytů (44)
Bylo charakterizováno pět stádií lézí, přecházejících od minimálního poškození mukózy doprovázeného zvýšením intraepiteliárních lymfocytů aţ po celkovou atrofii klků (9, 31, 33).
1.4 Výskyt celiakie Celiakie v současnosti představuje jedno z nejčastěji se vyskytujících celoţivotních onemocnění. Dříve se předpokládalo, ţe se vyskytuje v největší míře v Evropě. Nejnovější výzkumy ale ukazují, ţe prevalence v USA představuje 1 %, coţ je údaj srovnatelný s výskytem na území Evropy. Odhaduje se, ţe na území USA je celiakií postiţeno na 3 miliony lidí. V posledních letech díky lepší diagnostice onemocnění jeho výskyt stoupá i v ostatních částech světa (15, 27, 31). V České republice se četnost výskytu celiakie odhaduje na 1:200 aţ 1:250, coţ je asi 40.000-50.000 nemocných, přičemţ diagnostikováno a odborně sledováno je zatím jen asi 4.000 dětských a dospělých pacientů (12). Navzdory dřívějším předpokladům, ţe se jedná o dětské onemocnění dnes jiţ víme, ţe postihuje všechny věkové kategorie, přičemţ nástup je nejčastější v dětství (44). Výskyt onemocnění pozorujeme u 10 % příbuzných v první linii (10).
1.5 Diagnostika celiakie U celiakie se často setkáváme s pozdní diagnostikou. Lékaři na ni zpravidla málo myslí a díky častým mimostřevním symptomům můţe zůstat dlouhou dobu nerozpoznána. (11). Udává se, ţe největší počet celiaků je diagnostikován aţ mezi čtvrtou a šestou dekádou ţivota a aţ u 20% je diagnóza potvrzena po šedesátém roce ţivota (26). Neexistuje dosud jediný samostatný test, který by dokázal potvrdit či vyvrátit podezření na celiakii (31). V diagnostice hodnotíme klinický obraz nemoci a nález atrofie střevní sliznice. Všímáme si příznaků malabsorpce a zvýšené střevní permeability. Diagnostický postup při podezření na celiakii nejčastěji sestává z (24):
Testu permeability střevní sliznice, který indikuje zvýšenou střevní propustnost a sníţení resorpční plochy střeva, typické pro celiakii. Testy
- 14 -
zkoumají poměr vstřebávání cukrů s velkou a malou molekulou, který bývá u celiakie
výrazně
zvýšen.
Pouţívá
se
index
lactulosa/manitol
nebo
cellobiosa/rhamnosa. Testy mají vysokou senzitivitu, avšak mohou ukazovat i na PEM, Crohnovu chorobu či potravinovou alergii (24, 33)
Vyšetření markerů celiakie, které je obvykle prvním a neinvazivním krokem v diagnostice celiakie. Vyšetřují se typické protilátky nacházející se v krvi. Hlavním markerem celiakie jsou zkříţeně reagující protilátky proti retikulinu (atiretikulární-ARA),
endomysiu
(EmA)
a protilátky
proti
tkáňové
transglutamináze (tTG). Jsou vysoce senzitivní, specifické pro neléčenou celiakii a mizí během dodrţování BLD. Dle většiny studií je jejich spolehlivost větší neţ 95 % (15). Dalším markerem je přítomnost protilátek proti gliadinu (AGA) ve třídách IgA, které jsou ukazatelem poškození střevní bariéry a IgG jako ukazatele aktivity onemocnění. Díky jejich citlivosti lze podle nich monitorovat léčbu BLD. Umoţňují sledovat spolupráci pacienta a dodrţování dietního reţimu bez nutnosti provádění dalších střevních biopsií, které více zatěţují pacienta. V současnosti se ale dává přednost jiným markerům celiakie, protoţe protilátky proti gliadinu nejsou specifické pro celiakii (24, 28, 31, 33).
Střevní biopsie, která je „zlatým standardem“ v diagnostice celiakie. Umoţňuje získat vzorek sliznice tenkého střeva, nejlépe z proximální části jejuna, protoţe vzorky z doudena často vykazují falešnou pozitivitu. Pro zvýšení senzitivity a prevenci falešně negativních výsledků se doporučuje vyšetřit alespoň čtyři tkáňové vzorky. Odběr se provádí při gastroskopii, nebo Crosbyovou či Carreyovou kapslí. Nález se hodnotí pod světelným mikroskopem, typické je sníţení výšky klků, prohloubení Lieberkühnských krypt a v těţkých případech i úplně plochou sliznici, připomínající vzhledem sliznici tlustého střeva. Pomocí elektronového mikroskopu lze pozorovat zřetelnou degeneraci enterocytů, jejími známkami je zmenšení výšky a prořídnutí mikroklků, poškození mitochondrií, zmnoţení ribozomů, steatóza aţ pohárková metaplazie. Histochemické vyšetření u celiakie ukazuje téţ sníţené mnoţství disacharidáz a především laktázy (24, 28, 30, 31, 33).
- 15 -
Častými chybami v diagnostice celiakie je zahájení diety bez provedení biopsie a nedostatečné sledování protilátek proti tTG. Pro potvrzení diagnózy celiakie má velký význam obnovení střevních klků a vymizení potíţí a příznaků po určité době od nasazení BLD. Protoţe celiakie patří k autoimunitním onemocněním na genetickém podkladě, je třeba provést vyšetření i u příbuzných nemocného (11, 24, 28, 36).
1.6 Klinický obraz celiakie Nemoc přechází od asymptomatických forem aţ ke stavům těţké malnutrice a proto je i její klinický obraz velmi rozmanitý. Celiakie byla původně povaţována za onemocnění dětského věku s klasickými příznaky nechutenství, poruch trávení, malnutrice s nadmutým bříškem, průjmy, rozsáhlými hypovitaminózami, poruchami růstu a osifikace kostí, ochabováním svalů a dalšími přidruţenými komplikacemi. Rozvoj těchto symptomů v dětství úzce souvisí s dobou zařazení lepku do stravy. Na druhé straně můţe nemoc probíhat u dětí i dospělých asymptomaticky a projevit se aţ pozdějšími komplikacemi. V dospělosti jsou zhruba u 50 % neléčených nemocných přítomny zejména průjmy a častěji se setkáváme s příznaky mimo gastrointestinální trakt (1, 24, 44). 1.6.1
Abdominální příznaky K břišním neboli abdominálním příznakům celiakie tedy patří bolesti břicha, které
se často zhoršují po jídle a proto mohou vést ke sníţení příjmu potravy. Dále se objevuje nadýmání, nadměrná flatulence, zácpa, přetékání břišního obsahu a kručení v břiše. Stolice bývá objemná či kašovitá a často se vyskytuje i steatorhea. Celiakie můţe být doprovázena průjmy trvalými či intermitentními a to zvláště v případě současné laktózové intolerance, pro kterou je dále charakteristická i nauzea a zvracení (2, 24). 1.6.2
Extraabdominální příznaky Další významnou a obsáhlou skupinou příznaků jsou příznaky extraabdominální
(mimobřišní), které souvisí s malabsorpcí. Patří mezi ně:
Úbytek váhy u dětí i dospělých. U dětí dále poruchy růstu a celkové neprospívání, neklid, poruchy chování a pozornosti.
Malnutrice a
to
zejména
proteino-energetická,
která můţe
nabývat
aţ
kwashiorkorového charakteru. Je provázena typickými známkami jako je sníţená
- 16 -
hladina celkové bílkoviny, hypoalbuminémie, otoky končetin, únava, u dětí poruchy vývoje a jiné.
Opoţděný růst a puberta
Šeroslepost a poruchy zraku v důsledku sníţené absorpce vitaminu A.
Osteoporóza a osteomalácie podkladě
nedostatečné
doprovázené častějším výskytem zlomenin na
absorpce
vitaminu
D,
vápníku
a
sekundární
hyperparathyteózy.
Poruchy krevní sráţlivosti, krvácení, hypoprotrombinémie, purpura z nedostatečné absorpce vitaminu K a v důsledku PEM.
Neuropatie, glositidy, angulární a aftosní stomatitidy, pelagroidní pigmentace z hypovitaminózy vitaminů B- komplexu.
Anémie z nedostatku ţeleza, kyseliny listové a vzácněji vitaminu B12, trombocytóza, leukocytopenie.
Poruchy imunity projevující se zvýšenou náchylností k infekcím a častějším výskytem tumorů.
Oxalátová nefrolitiáza způsobená vazbou vápníku na mýdla při steatorhoe a následnou zvýšenou resorpcí oxalátů.
Cholesterolová cholelithiasa způsobená malabsorpcí ţlučových kyselin.
Psychické a psychiatrické poruchy, nejčastěji deprese, ale existuje téţ asociace se schizofrenií.
Laktózová intolerance z nedostatku enzymu střevní laktázy.
(2, 24, 26)
1.7 Komplikace celiakie Mezi komplikace celiakie se řadí onemocnění, která nejsou důsledkem malabsorpce a proto nemusí reagovat na léčbu bezlepkovou dietou (24). 1.7.1
Dhuringova herpetiformní dermatitida Dhuringova herpetiformní dermatitida je zánět kůţe spojený s výsevem puchýřků
po celém těle. Jsou tvořeny nahromaděnými granulárními depozity IgA a nejčastěji postihují skalp, hrudník, lokty, kolena, předloktí a hýţdě. Vyskytuje se u 10-20 % pacientů s celiakií. Léčba tohoto koţního onemocnění pomocí bezlepkové diety bývá stejně úspěšná jako například podávání kortikoidů (2, 24, 33, 44).
- 17 -
1.7.2
Endokrinní poruchy Mezi imunitně podmíněné endokrinní poruchy spojené s celiakií patří nejčastěji DM
prvního typu a onemocnění štítné ţlázy. Obě postihují zhruba 5-10 % pacientů s celiakií. Častá je téţ nedostatečná činnost pankreatu. Účinek striktního dodrţování diety na průběh onemocnění je velice příznivý (1, 13). Intenzita přecitlivělosti predisponovaného jedince na gluten je individuální a proto při konzumaci stejného mnoţství lepku různými pacienty dochází k rozvoji různě závaţných forem a stupňů onemocnění (36). 1.7.3
Malignity Celiakie je spojena se zvýšenou úmrtností a to zejména díky většímu riziku rozvoje
malignit. Časté jsou střevní i mimostřevní lymfomy. Mezi nejčastěji vyvolané patří nádory jícnu, orofaryngu a non-Hodgkinský lymfom. Ze střevních nádorů se nejčastěji vyskytuje adenokarcinom tenkého střeva. Mnoho studií potvrdilo roli bezlepkové diety ve sniţování rizika rozvoje těchto komplikací (1, 2, 24, 33). 1.7.4
Neurologické poruchy Nejčastějšími neurologickými poruchami spojenými s celiakií je periferní neuropatie,
mozečková ataxie, epilepsie a migréna. V nedávné studii s 26 pacienty s celiakií byly u 31 % zjištěny neurologické potíţe. Není však prokázáno, ţe za vzniklými potíţemi stojí deficit ţivin. Ukazuje se, ţe některé neurologické potíţe reagují na striktní dodrţování BLD, zatímco na jiné nemá BLD efekt (1). 1.7.5
Revmatoidní artritida Toto chronické zánětlivé onemocnění kloubů se vyskytuje se u 1,5-7,5 %
diagnostikovaných celiaků včetně adolescentů. Její léčba pomocí BLD bývá úspěšná (2, 24). 1.7.6
Ulcerózní jejunoileitida Jedná se o agresivní chorobu se vznikem slizničních vředů tenkého střeva, která
se můţe rozvinout z neléčené celiakie a téměř nereaguje na bezlepkovou dietu. Představuje jednu z váţných komplikací celiakie (2, 24).
- 18 -
1.8 Formy celiakie 1.8.1
Tiché formy celiakie První kategorií jsou tiché (skryté) formy, vyskytující se nejčastěji u dospělých
konzumujících lepek (36). Jedná se o okultní celiakii, charakterizovanou mírnými změnami na střevní sliznici a izolovaným nedostatkem některých ţivin, nejčastěji ţeleza, folátu a vápníku, doprovázenou mírnými průjmy či lehkým úbytkem hmotnosti. Další tichou formou nemoci je latentní celiakie, u které histologické změny tenkého střeva nebývají pozorovány, ale po zavedení stravy s vysokým obsahem lepku se obvykle rozvinou. Tato forma je popisována u pacientů s Dhuringovou herpetiformní dermatitidou nebo lymfomy tenkého střeva. Pro konečnou diagnostiku celiakie je třeba prokázat, ţe takovéto změny na sliznici jsou skutečně spojeny se senzitivitou na gluten (16). Pacienti mají obvykle pozitivní sérologické testy, ale negativní bioptický nález (25). 1.8.2
Bezpříznaková celiakie Do další kategorie spadá bezpříznaková celiakie. Projevy této formy jsou poruchy
trávení a vstřebávání nutrientů či váţná podvýţiva nereagující na dietní léčbu, ale nerozvíjí se u ní typický syndrom poruchy vstřebávání. Častý je výskyt na léčbu nereagující izolované anémie z nedostatku ţeleza, nesnášenlivosti cukrů, inzulindependentního diabetu mellitu a jiných autoimunitních onemocnění. Pacienti mívají také sníţenou kostní denzitu. Současně je pozorován zánik části střevních klků a jsou přítomny specifické protilátky, patřící mezi markery celiakie (16, 36). Tato forma onemocnění je často diagnostikována aţ v pozdějším věku a pacienti často projdou mnoha vyšetřeními pro nespecifické trávicí i jiné obtíţe, neţ je u nich konečně určena diagnóza celiakální sprue (44). 1.8.3
Refrakterní a kolagenní sprue Jedná se o dva vzácné podtypy onemocnění. Refrakterní forma zprvu reaguje na dietu,
ale po čase dochází k novému propuknutí celiakie. Kolagenní forma je charakterizována subepitelovými depozity kolagenu. Léčby těchto typů spočívá hlavně v podávání kortikoidů či imunosupresiv a v dodrţování BLD (10, 24, 44). 1.8.4
Klinicky rozvinutá forma celiakie Hlavní charakteristikou klinicky rozvinuté formy celiakie je syndrom poruchy
vstřebávání a jeho důsledky. Zahrnuje symptomy běţně přidruţené k nemoci, jako jsou průjmy, nadýmání, bolesti břicha a úbytek hmotnosti (25). Dietní chyby či infekce mohou - 19 -
v tomto stádiu vést k výraznému zhoršení zdravotního stavu. Nemocný se dostává do tzv. celiakální krize a dochází u něj k rozvoji projevů nesprávné výţivy organismu (36).
Obr. 1 Celiakální ledovec (36) Četnost jednotlivých forem onemocnění je často přirovnávána k takzvanému celiakálnímu ledovci, jehoţ nejmenší část, vyčnívající nad hladinu je tvořena klinicky rozvinutými formami celiakie a zbytek, tedy převáţná většina, je tvořen formami ostatními (36).
1.9 Fáze celiakie a dietní postupy 1.9.1
Celiakální krize Nejtěţší stadium celiakie, neboli celiakální krize je doprovázeno těţkou podvýţivou
a dehydratací. Pacient trpí rozvratem vnitřního prostředí organismu a tento stav ho váţně ohroţuje na ţivotě. V první řadě je třeba tento stav upravit a teprve poté začít s výţivou. Pacienta je nutné hospitalizovat a nasadit parenterální výţivu, která spočívá v podávání výţivných roztoků přímo do krevního řečiště a tudíţ je nezávislá na funkci tenkého střeva (17, 24). 1.9.2
Aktivní stádium Léčba v aktivním stadiu nemoci je charakterizována postupným zatěţováním trávicího
traktu s cílem přejít na běţnou bezlepkovou dietu. V počátku jsou pacientovi podávány speciální výţivné prostředky enterální výţivy, obsahující jednotlivé ţiviny v jiţ rozštěpené - 20 -
formě. Postupně pacient začíná přijímat stravu, která je dobře snášena zaţívacím traktem a je lehce stravitelná. Vhodnými potravinami jsou v tomto období škrábaná jablka, banány či bramborová kaše. Z diety je nutné v počátku vynechat mléko a mléčné výrobky. Místo sacharózy volíme jednoduché cukry, nejčastěji glukózu ve formě Glukopuru či medu. Dieta musí být přizpůsobena aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta. Ukazatelem její adekvátnosti je zejména postupné mizení jednotlivých příznaků a počet stolic. Cílem je dosáhnutí plnohodnotné diety s adekvátním příjmem energie, vitaminů a minerálních látek, zejména ţeleza a vápníku. Stravu je třeba obohatit o medikamentózní přídavky látek, které není organismus pacienta schopen v dostatečném mnoţství vstřebat (24). Vhodné je i podávání perorálních nutričních doplňků k popíjení sippingu (velká většina těchto přípravků neobsahuje lepek). Účelem podávání této doplňkové výţivy je dosáhnout kompletního sloţení výţivy nebo navýšení příjmu některé její deficitní sloţky. U pacientů vykazujících známky podvýţivy je vhodné i pouţití hyperkalorických přípravků (17). 1.9.3
Klidová fáze Léčba celiakie v její klidové fázi spočívá v dodrţování striktní bezlepkové diety (24).
1.10 Alergie na lepek Alergie na lepek patří mezi skupinu potravinových alergií zprostředkovaných imunoglobulinem IgE (3). Toto onemocnění se nejintenzivněji projevuje v prvních letech ţivota a u většiny pacientů dochází k jeho spontánnímu vymizení v průběhu školního věku. Princip léčby je zde stejný jako u ostatních potravinových alergií. Spočívá ve vyloučení alergenu, v tomto případě lepku, ze stravy pacienta. V praxi to tedy znamená, ţe nemocný je léčen pomocí bezlepkové diety, která má shodné sloţení jako u celiaků, ale obvykle je nasazena jen na přechodné období (36).
- 21 -
2
CELIAKIE A PODVÝŢIVA Neléčená celiakie je spojena s poruchami trávení a podvýţivou. V některých případech
postihuje celé tenké střevo, ale primárně se rozvíjí v jeho proximální části, coţ vede ke zhoršenému vstřebávání základních ţivin, vitamínů a minerálních látek. Průjmy při onemocnění jsou následkem postiţení distálních oblastí tenkého střeva (31). U pacientů tedy dochází ke zhoršení nutričního stavu. Závaţnost obtíţí se odvíjí od míry poškození střevní sliznice a stupně poruchy trávení (31). Velkou roli hraje to, jak dlouho byla celiakie u pacienta nerozpoznána. V době určení diagnózy pacienti často vykazují známky poklesu tělesné hmotnosti na hranici podvýţivy a jsou u nich patrné známky nedostatku vitaminů a minerálních látek. Zpočátku je obvykle zhoršeno vstřebávání v proximálních částech tenkého střeva, coţ vede k nedostatečné resorpci ţeleza, kyseliny listové a vápníku. S postupem nemoci do dalších částí střeva dochází k zhoršenému vstřebávání sacharidů, tuků, v tucích rozpustných vitaminů a minerálních látek, zejména vápníku a fosforu. Aţ u 40% nemocných se můţeme setkat s sekundární laktózovou intolerancí v důsledku sníţené produkce enzymu laktázy poškozeným kartáčovým lemem. Tím dochází k neúplnému štěpení disacharidu laktózy na monosacharidy glukózu a galaktózu. Nezpracovaná laktóza vyvolává ve střevě osmotické průjmy, coţ vede k zhoršení nutričního stavu pacienta. Po zahájení dietní léčby dochází u poloviny pacientů k vymizení symptomů (14, 31, 37). V případě podvýţivy u pacienta s celiakií je třeba provést kompletní zhodnocení nutričního stavu a zjistit stupeň malnutrice. Pokud pacient trpí deficitem vitaminů a minerálních látek, je nutné zajistit jejich optimální příjem potravou. V některých případech se doporučuje krátkodobá či dlouhodobá suplementace daných ţivin, aby došlo k doplnění jejich zásob v organismu (34).
2.1 Definice malnutrice Pojmem malnutrice označujeme poruchy výţivového stavu organizmu vzniklé díky deficitu či přebytku jednoho nebo více výţivových faktorů. Jejich důsledkem je abnormální sloţení těla a porucha funkce různých orgánů (17, 36). Malnutrice ve smyslu podvýţivy je patologický stav způsobený nedostatkem ţivin. Pokročilá stadia se označují termínem kachexie, pro jejíţ nejvyšší stupeň se pouţívá termín nutriční marasmus. Od termínu malnutrice je třeba odlišit termín karence, která je definována jako izolovaný deficit jednoho z nezbytných nutričních faktorů. U nemocných celiakií
- 22 -
se setkáváme zejména s malnutricí proteino-energetickou a s nedostatkem vitaminů a minerálních látek.
2.2 Posouzení stavu výţivy a diagnostika podvýţivy Posouzení stavu výţivy při podezření na malnutrici musí být vţdy prováděno komplexně. Malnutrice sama představuje problém postihující více orgánů a orgánových systémů a proto je nutné při její diagnostice kombinovat různé metody a postupy. Patří k nim zejména anamnéza, fyzikální vyšetření, antropometrické diagnostické metody a laboratorní vyšetření, sestávající z vyšetření hematologického, biochemického a imunologického. Také je třeba sledovat sérové hladiny minerálních látek, stopových prvků a vitaminů, protoţe zahájení výţivy u podvyţiveného pacienta můţe vést k jejich poklesu s moţností fatálních komplikací. Znalost závaţnosti podvýţivy a míry katabolismu je velice důleţitá při rozhodování o typu nutriční intervence u daného pacienta. Pro zjednodušení lze při diagnostice malnutrice pouţít i různých indexů pro zjištění nutričního nebo zánětlivého stavu. K posuzování stavu výţivy je třeba volit takové parametry, u kterých je moţno prokázat korelát mezi jejich změnou a morbiditou či mortalitou. Pro diagnostiku malnutrice je třeba vyuţít všech sloţek zdravotní péče a proto by měla být součástí lékařského i ošetřovatelského příjmu a chorobopisu. Na základě pozorování pacienta by měla na malnutrici upozornit i sestra (7, 9, 45) 2.2.1
Anamnéza Anamnestické vyšetření při posuzování stavu výţivy se zaměřuje na příjem potravy
a změny hmotnosti v průběhu určitého časového intervalu. Nejčastěji se sleduje nechtěný váhový úbytek za posledních 1-6 měsíců. U pacientů s celiakií je důsledkem poškození sliznice tenkého střeva. Důleţitou částí jsou údaje týkající se stravovacích zvyklostí pacienta a jejich změn ve smyslu trvání i rozsahu. Další údaje, které je třeba z anamnézy získat se týkají přítomnosti významných gastrointestinálních projevů. Těmi jsou v případě podvýţivy u celiakie zejména bolesti břicha, flatulence a četné průjmy. Posledním údajem je posouzení fyzické zdatnosti pacienta, která je hodnocena stupni od nezměněné fyzické zdatnosti aţ po upoutání na lůţko (45). 2.2.2
Fyzikální vyšetření, antropometrie Při fyzikálním vyšetření je hlavním ukazatelem stavu výţivy přesné stanovení
hmotnosti a změření výšky. Hmotnost je třeba skutečně změřit (ne vţdy je moţné spoléhat na správnost hodnoty uvedené pacientem) a porovnat s hodnotami ideální hmotnosti pro daný
- 23 -
věk a pohlaví. K porovnání se uţívá váhovýškových indexů. Nejčastěji pouţívaný je Qeteletův neboli hmotnostní index (body mass index- BMI). Hodnota pod 18,5 kg/m² indikuje podvýţivu a kachexii. Přesnějším ukazatelem stavu výţivy je stanovení podílu beztukové hmoty (lean body mass - LBM) a tukové hmoty (fat mass - FM) v organizmu. Za normální mnoţství tukové hmoty se povaţuje u muţů hodnota od 10 do 25 % a u ţen od 18 do 30 %. V klinické praxi se stanovuje výpočtem z hodnot tloušťky koţních řas měřených pomocí kaliperu. Ty lze měřit pomocí tohoto speciálního přístroje na 10 místech lidského těla. Nejčastěji se měří koţní řasa nad tricepsem. Výška této koţní řasy menší neţ 6 mm u muţů a 10 mm u ţen značí těţkou malnutrici. Mnoţství beztukové hmoty se určuje měřením obvodu svalstva v polovině nedominantní paţe. Obvod svalstva paţe menší neţ 19,5 cm u muţe a 15,5 cm u ţeny značí úbytek svalové hmoty. Tyto hodnoty však nemají pro posouzení malnutrice tak velký význam jako dynamické parametry. Mezi ně patří měření svalové síly při stisku dynamometrem. Dynamické parametry přesněji vypovídají o komplikacích i mortalitě spojené s podvýţivou (7, 45). 2.2.3
Laboratorní vyšetření Pro posouzení stavu výţivy je z laboratorních vyšetření nejvíce vyuţíváno
biochemických vyšetření. Uplatní se zde i vyšetření hematologické a v indikovaných případech lze u pacientů vyuţít i vyšetření speciálních. Biochemické hodnoty koncentrací chemických sloţek tělesných tkání závisí na kvalitě i kvantitě výţivového příjmu pacienta. Jsou tedy časným ukazatelem nutričních změn v organismu a často je pozorujeme ještě před funkčními a strukturálními změnami v organizmu. Hodnoty získané při laboratorních vyšetřeních ukazují na funkci viscerálních orgánů a imunitního systému (36, 45). 2.2.4
Biochemické vyšetření
V rámci biochemického vyšetření se hodnotí hladina plazmatických proteinů a to celková bílkovina, albumin, prealbumin, transferin, cholinesteráza a retinol-binding protein (RBP). Jejich vyšetření je jednoduché a biologický poločas výrazně kratší neţ je ztráta kosterního svalstva zjišťovaná při antropometrickém vyšetření. Sníţené hladiny plazmatických proteinů nacházíme v závislosti na stupni malnutrice. Významnými biochemickými markery malnutrice jsou (45):
Albumin- normální referenční interval pro albumin v séru je 35-50 g/l. Hodnoty pod 30 g/l ukazují na podvýţivu. Jeho poločas rozpadu je 21 dní a z tohoto důvodu není příliš vhodným parametrem při posuzování účinnosti nutriční terapie. Sérová koncentrace albuminu klesá u stresových stavů, kdy dochází k redukci - 24 -
proteosyntézy (albumin je zde negativním reaktantem akutní fáze). Dále v těţkých stavech při zvýšené permeabilitě kapilár a při intenzivní rehydratační léčbě. Je vhodným ukazatelem morbidity a mortality ve spojení s podvýţivou (45)
Prealbumin- normální hodnoty sérového prealbuminu jsou vyšší neţ 0,2 g/l. Jeho poločas rozpadu je 2 dny a prealbumin je proto vhodným ukazatelem úspěšnosti nutriční
terapie.
Jeho
syntéza
je
potlačována
prozánětlivými
cytokiny,
je negativním reaktantem akutní fáze (45)
Transferin- je vazebným proteinem pro ţelezo a jeho koncentrace je tedy závislá na aktuálním stavu ţeleza v organizmu. Proto k určení stavu výţivy není příliš vhodný (45).
Kromě sledování hladiny plazmatických proteinů mají laboratorní vyšetření význam i při diagnostice karencí dalších makro- i mikronutrientů (7, 45). 2.2.5
Hematologické vyšetření Při hematologickém vyšetření se hodnotí absolutní počet lymfocytů a to
z diferenciálního rozpočtu leukocytů v krevním obraze. Hodnoty menší neţ 1500/ul ukazují na malnutrici. Dále na malnutrici můţe upozornit anémie a to v případě anémie sideropenické i makrocytární (45). 2.2.6
Speciální vyšetření Do této kategorie spadá vyšetření stavby těla, zejména odlišení tukové hmoty a aktivní
svalové hmoty. Provádí se pomocí měření bioimpedance, CT vyšetření, podvodního váţení nebo izotopových metod (45).
2.3 Malasimilační syndrom Termínem malasimilace označujeme stav, kdy tenké střevo není schopno plnit svou specifickou funkci v trávení a vstřebávání ţivin a nedokáţe vyuţít součásti potravy pro výţivu organismu (10). S malasimilačním syndromem se setkáváme u nejrůznějších onemocnění a klinických stavů a na jeho vzniku se podílejí dva hlavní mechanismy, jeţ se mohou navzájem kombinovat. Prvním z nich je porušená střevní funkce, kdy sloţky potravy nejsou v důsledku vrozeného či získaného deficitu trávicích enzymů rozloţeny na vstřebatelné metabolity. Tato
- 25 -
situace se označuje jako maldigesce a jejím příkladem u celiakie je například deficit enzymů kartáčového lemu a s ním spojené trávicí obtíţe (viz laktózová intolerance). Dalším mechanismem, který je příčinou malasimilačního syndromu je malabsorpce, neboli porucha vlastního vstřebávání. Jednotlivé sloţky potravy jsou sice natráveny, ale narušeno je jejich vstřebávání (14). U neléčených pacientů s celiakií se často setkáváme s poškozením střevní sliznice, které narušuje či zcela znemoţňuje její správnou sekreční, trávicí a absorpční funkci. Toto se týká převáţně proximálních částí tenkého střeva (26). Mezi příčiny malabsorpce u celiakie patří typické, ale ne zcela specifické změny jeho struktury a funkce. Patří k nim zmenšená absorpční plocha střevní sliznice, která nemůţe správně fungovat z důvodu patologických změn klků a Kerkringerových řas. S poškozením klků a mikroklků souvisí i porušené trávení disacharidů a oligopeptidů, jelikoţ právě enzymy potřebné pro jejich trávení jsou vázány na membrány mikroklků. Trávení monosachridů, dipeptidů a oligopeptidů není narušeno, jelikoţ se při něm uplatňují jiné mechanismy. K porušenému trávení u celiakie přispívá i sníţené uvolňování hormonů v tenkém střevě. To má za následek například sníţení sekrece pankreatické šťávy, coţ můţe přispívat k rozvoji podvýţivy (26). K malabsorpci přispívají i nespecifické poruchy metabolických funkcí enterocytů a poruchy pasáţe tenkým střevem (10, 14). V dětském věku vede malabsorpce k celkovému neprospívání a zpoţdění růstu. U dospělých se setkáváme s malabsorpcí spojenou s neschopností udrţet si optimální tělesnou hmotnost, coţ můţe vést k projevům malnutrice aţ kachexie a dalším důsledkům deficitů jednotlivých ţivin (10, 20).
- 26 -
3
BEZLEPKOVÁ DIETA
3.1 Definice Bezlepková dieta je stravovací režim charakterizovaný vyloučením surovin a potravin obsahujících lepek neboli gluten. Lepek je součástí obilovin pšenice, ţita a ječmene. Základním principem této diety je tedy nahrazení těchto obilovin kukuřicí, rýţí, bramborami, sójou a dalšími bezlepkovými rostlinnými produkty. Dále je nutné vyloučit ze stravy i potraviny obsahující příměsi pšenice, ţita či ječmene (24, 36).
3.2 Indikace Tato dieta představuje jedinou léčbu pro pacienty trpící celiakií nebo alergií na lepek. Jde o dvě onemocnění odlišné etiologie, která spojuje léčba pomocí krátkodobé či celoţivotní bezlepkové diety (36). Dietu u pacientů trpících glutenovou přecitlivělostí neboli alergií na lepek obvykle není nutné dodrţovat trvale po celý zbytek ţivota. O době a nezbytnosti jejího dodrţování rozhoduje lékař. Bývá nasazena na přechodnou dobu, v průběhu které dojde k vymizení projevů onemocnění (36). Naopak u celiaků je BLD jediným moţným léčebným opatřením. Lepek u nich způsobuje poškození sliznice tenkého střeva, které je příčinou zdravotních komplikací pacienta a proto je třeba jej z diety striktně eliminovat. Po zavedení BLD dochází v průběhu 3- 6 měsíců ve většině případů ke zlepšení zdravotního stavu. V optimálním případě dojde během jednoho roku dodrţování striktní diety k úpravě střevní sliznice ad integrum. Při porušení diety dochází opět k jejímu poškození a proto je třeba dietní reţim dodrţovat jiţ po zbytek ţivota (10, 24, 36, 44).
3.3 Obecné principy bezlepkové diety Průměrné nutriční hodnoty bezlepkové diety (dle dietního systému FN Plzeň): Energie: 9500 kJ (2270 kcal), bílkoviny: 80 g, tuky: 70 g, sacharidy: 320 g (39) Hlavním principem diety je eliminace potravin obsahujících lepek. Jedná se o pšenici, ţito, ječmen a výrobky z nich. Spory se vedou ohledně konzumace ovsa a ovesných vloček. Ačkoliv se zdá, ţe jsou většinou pacientů dobře snášeny, jejich pouţití v rámci BLD má svá omezení. Dle výsledků mnohých studií mohou být ovesné vločky pro pacienty na - 27 -
BLD přínosné i škodlivé. Čisté ovesné vločky neobsahují škodlivou sekvenci proteinů, která je u jiných obilovin zodpovědná za rozvoj celiakie. Jsou tedy chemicky bezpečné a v malých mnoţstvích (do 50 g/den) mohou být některými pacienty dobře snášeny. Problémem je riziko kontaminace glutenem v průběhu sklizně, mletí a výroby, kdy nedojde k dostatečnému očištění strojů na zpracování ostatních obilovin před jejich pouţitím pro zpracování ovesných vloček. V poslední době se někteří výrobci zaměřují na produkci čistých nekontaminovaných ovesných vloček. Zejména u dětí a adolescentů dlouhodobá konzumace nepřispívá k rozvoji břišních symptomů. Jejich zařazení do diety je přínosné, protoţe přispívají k vetší rozmanitosti a chutnosti diety a jsou významným zdrojem vlákniny a ţivin (25, 37, 44). Další zásadou je vyloučení ostatních potravin, které by mohly obsahovat stopy lepku. Dle standardu WHO musí výrobek označený jako bezlepkový obsahovat méně neţ 20 ppm lepku, coţ se rovná mnoţství celkového dusíku v glutenu produktu menšímu neţ 0,05 g na 100g sušiny produktu (3, 31, 36). K vyvolání viditelných změn na sliznici tenkého střeva stačí v některých případech zkonzumovat i 1/8 čajové lţičky mouky obsahující gluten. Jaké důsledky má dlouhodobá opakovaná konzumace malých mnoţství lepku není zatím známé (25). Nevhodné druhy obilovin je třeba v dietě nahradit potravinami bezlepkovými. Jsou jimi především rýţe, kukuřice, brambory, sója, proso, pohanka a další. Pro bezlepkovou dietu je moţné pouţít produkty z kukuřice, kukuřičný škrob, kukuřičnou moučku, rýţi a rýţovou moučku, tapioku nebo bramborový škrob. Existují i mouky pro bezlepkovou dietu, avšak kvůli absenci lepku, který dává těstu tvar a soudrţnost jsou bezlepkové pekárenské produkty často drobivé. Při pečení je moţné nahradit jeden hrnek pšeničné mouky stejným mnoţstvím kukuřičné mouky či jemné kukuřičné krupice nebo třemi čtvrtinami hrnečku hrubé kukuřičné krupice, deseti polévkovými lţícemi bramborové mouky nebo čtrnácti polévkovými lţícemi mouky rýţové. Na zahušťování je moţné pouţít místo jedné polévkové lţíce pšeničné mouky ½ lţíce kukuřičného škrobu, bramborové mouky nebo 2 polévkové lţíce předvařené tapioky (3, 36). Na počátku dietní léčby je u některých pacientů nutné omezit mnoţství laktózy, nebo ji zcela vynechat a to z důvodu laktózové intolerance. Pacienti se musí se vyvarovat konzumace mléka a mléčných výrobků. (3, 26). Pacienti se musí naučit správně orientovat v sortimentu potravin a vybírat si bezpečné druhy. Potenciální riziko přináší obsah nepřesně definovaných sloţek potravin. Jedná se zejména o mouky, škroby, emulgátory, stabilizátory, hydrolyzované bílkoviny pocházející z rostlin či zeleniny, rostlinné monoacylglyceroly a diacylglyceroly nebo přírodní
- 28 -
aromata neznámého sloţení. Ačkoliv některé produkty mohou být bezlepkové, nelze je do diety zařadit, pokud není moţné zjistit jejich přesné sloţení (2, 3). Mezi další produkty, na jejichţ nevhodnost je třeba pacienty upozornit patří nejrůznější druhy zmrzlin, průmyslově vyráběné sušenky, zákusky, sladkosti, polévky, kečupy, hořčice, některé druhy sójových omáček, salátové dressingy, konzervovaná a mletá masa, párky, tavené sýry, mraţená hotová jídla a jiné (3). Během zpracování surovin a přípravy pokrmů pro bezlepkovou dietu je třeba dodrţovat určitá pravidla, aby došlo k zamezení kříţové kontaminace potravin a surovin pro BLD lepkem. Pacienti by se měli při přípravě pokrmů dodrţovat následující pravidla:
Jako první připravovat bezlepkové jídlo, při současné přípravě jídla s lepkem a dbát na oddělení pracovních ploch.
Bezlepkové potraviny jasně označit před uskladněním.
Pouţívat zvláštní kuchyňské náčiní pro přípravu bezlepkových jídel.
Oplachovat nádobí před pouţitím.
Dbát na řádné vyčištění grilu či toasteru před pouţitím pro přípravu bezlepkového jídla.
(37) Pacienti musí kontrolovat sloţení volně dostupných i lékařem předepsaných léků, doplňků stravy a také zubních past a ústních vod. Riziko představuje obsah škrobu či dextrinů. Gluten je někdy přidáván jako plnidlo do kapslí a tablet, nebo můţe být součástí jejich povrchové vrstvy. Většina velkých farmaceutických firem vyrábí medikamenty bezlepkové, ale pokud výrobce neuvádí přesný zdroj pouţitých komponent přípravku, je třeba se vyhnout jeho pouţití (3, 18). Na druhé straně je mnoho potravin, které byly dříve povaţovány za nevhodné a dnes se dle výsledků nových výzkumů řadí mezi bezpečné. Jsou jimi například vinný ocet, destilovaný alkohol, některé druhy starověkých obilovin nebo deproteinovaný škrob (12, 25). Ačkoliv charakter diety není primárně celkově šetřící, zpočátku by měla být šetřícího a protiprůjmového charakteru. Je tedy třeba mírně omezit tuky, dát přednost netučným jídlům a nesmaţit. Dietu je třeba dodrţovat velmi důsledně a neměla by se svévolně přerušovat (36). Dieta klade na pacienta nároky zvláště při stravování mimo domov. V restauraci je třeba předem ohlásit, ţe pacient trpí alergií na obiloviny a vyptat se, zda vybrané jídlo nemohlo přijít během zpracování do kontaktu se zdrojem glutenu a jakým způsobem bylo připraveno. Zvláštní pozornost by měla být věnována tomu, zda jídlo nebylo marinováno
- 29 -
v sojové či Worčestrové omáčce nebo jestli před smaţením nebylo obaleno v mouce a zda nebylo smaţeno na oleji pouţitém i pro přípravu lepek obsahujících pokrmů. Dále mohou být nebezpečné krutony v zeleninovém salátu, imitace krabího masa a další. Velmi uţitečné je vědět, co značí termíny běţně uţívané v menu restaurací. Jídla obsahující mouku se často skrývají pod pojmy gratinované, marinované, s bešamelem, po mlynářsku, s křupavou kůrčičkou (encrusted), poprášený, zaprášený, smaţený, fritovaný, s jíškou a jinými (3). Bezlepková dieta je léčebnou výţivou významně ovlivňující léčebný proces a zdravotní stav pacientů. Za předpokladu ţe je pouţívána správně se jedná o plnohodnotnou stravu. Zaručuje téţ normální tělesný a duševní vývoj u dětí, pokud je doplňována bílkovinami z jiných zdrojů. Nemocné celiakií provází po celý ţivot a proto by měla být chápána jako nový ţivotní styl pacienta. Správně dodrţovaná bezlepková dieta by měla pokrývat potřeby organismu na mnoţství energie i základních ţivin, jelikoţ se vlastně jedná o běţnou stravu s vyloučením lepku (31, 35).
3.4 Označování potravin pro bezlepkovou dietu Pro bezlepkovou dietu vybíráme potraviny přirozeně bezlepkové nebo bezlepkové po úpravě, coţ jsou výrobky, ze kterých byl lepek odstraněn a jeho zbývající mnoţství nepřekračuje 1 mg na 100g dané potraviny ve stavu určeném ke spotřebě. Tyto potraviny bývají označeny mezinárodním symbolem pro bezlepkové potraviny-logem přeškrtnutého klasu či slovy „bez lepku“, „gluten-free“, „gluten-frei“, „gliadin-fri“, „sin gluten“, „sans gluten“, „senza glutine“ a jinými. Většina potravin přirozeně bezlepkových však není vůbec označena jako vhodné pro BLD a pacient tak musí tyto potraviny naučit znát a rozpoznat (12, 36).
Obr. 2 Logo přeškrtnutého klasu (35)
- 30 -
V mezinárodním měřítku není pro označení „gluten-free“ dohodnut jednotný standard. Například v Kanadě se smí označovat jako „gluten-free“ pouze potraviny, v nichţ je obsah lepku nulový. To znamená, ţe neobsahují detekovatelné mnoţství lepku, přičemţ metody pro detekci umoţňují odhalit mnoţství lepku v potravině větší neţ 20 ppm. Ve většině zemí Evropy platí mezinárodní standard, povolující pouţití pšeničného škrobu s nízkým obsahem lepku při výrobě speciálních bezlepkových produktů, pokud jeho mnoţství nepřesáhne 200 ppm (34, 37).
- 31 -
3.5 Potraviny a pokrmy pro BLD 3.5.1
Plodiny a výrobky z nich
Povolené:
Rýţe: natural, bílá, parboiled, rýţová mouka, rýţové vločky, rýţové těstoviny bez lepku, rýţové burizony bez lepku a instantní rýţové kaše.
Kukuřice: kukuřičná mouka, kukuřičná krupice, kukuřice pukancová přírodní (bez příchuti), kukuřičný chléb, křehký kukuřičný chléb, kukuřičné lupínky bez lepku, kukuřice extrudovaná, kukuřice zrno (zmrazené, ve směsi se zeleninou, sterilované), polenta bez lepku, Maizena (kukuřičný škrob).
Brambory: vařené, pečené, čistě bramborová kaše, bramborová škrobová moučka Solamyl.
Sója: sójové boby, sójový texturát bez lepku: kostky, plátky, drť, sójové vločky, sójové boby praţené (alaburky, sójové oříšky), tofu, sójové mléko, sójový jogurt, sójové klíčky čerstvé i sterilované, sójová krupice, sójová mouka hrubá, hladká, tučná a odtučněná.
Jáhly: jáhlové vločky, jáhlová mouka, jáhlové a prosné instantní kaše.
Pohanka: pohanka hnědá i zelená, pohanková drť, pohankový chléb křehký bez lepku, pohankové křupky bez lepku, pohanková mouka.
Luštěniny: všechny druhy suchých fazolí, předvařené fazole, zelené fazolky, fazole sterilované ve slaném nálevu, hrách suchý zelený, ţlutý, loupaný i neloupaný, čerstvý zelený hrášek, předvařený hrách, sterilovaný hrách, čočka hnědá, čočka červená, sterilovaná čočka.
Ořechy a semena: všechny druhy ořechů i semen.
(24) Nevhodné:
Pšenice: pšeničné zrno, pšeničné mouky všech druhů, krupice, krupky, trhanka, pšeničné vločky i ve směsích.
Ječmen: zrno ječmene, ječná mouka, kroupy, krupky, lámanka, ječné vločky i ve směsích, ječný slad, a výrobky s pouţitím ječného sladu a sladové výtaţky.
Ţito, ţitovec (tritikale): zrna ţita a ţitovce, ţitná mouka chlebová, celozrnná, ţitovcová mouka, ţitné vločky i ve směsích, ţitná káva, Ţitovka, Melta.
- 32 -
Seitan a Klaso: jedná se o vegetariánské bílkovinné pokrmy vyrobené z obilí a tudíţ zcela nevhodné pro BLD.
Pečivo a chléb: všechny druhy kupovaného chleba a pečiva, pokud nejsou označeny jako bezlepkové.
Sójová „masa“ speciálně upravená: sójový zeleninový guláš (obsahuje ječný slad), sójový karbanátek s kapustou (obsahuje pšeničný škrob), ochucené sójové kostky.
Sporné: Ovesné vločky (24) 3.5.2
Ovoce a ovocné výrobky Povoleny jsou všechny druhy ovoce i čistě ovocných výrobků, kandované ovoce podle
snášenlivosti pacientem. Nevhodné jsou ovocné přesnídávky neoznačené jako bezlepkové (24). 3.5.3
Zelenina a výrobky ze zeleniny Povolené jsou všechny druhy zeleniny a výrobků výhradně ze zeleniny. Jednotlivé
druhy zařezujeme s ohledem na jejich snášenlivost pacientem. Mezi nevhodné potraviny patří hotová zeleninová jídla, zeleninové přesnídávky a pomazánky, kupované zeleninové saláty s majonézou, zelenina a zeleninové pokrmy připravované s moukou nebo obilovinami (24, 34). 3.5.4
Tuky
Povoleny jsou všechny druhy tuků rostlinných i ţivočišných. 3.5.5
Majonézy a dochucovadla Lze konzumovat majonézy vyrobené ze sójové mouky nebo tofu, domácí majonézy
ze zakysané smetany nebo jogurtu, sójová omáčka Tamari či jiná fermentovaná přírodní dochucovadla, pokud nejsou vyrobena na obilninové bázi, kečup či rajčatový protlak lze pouţívat domácí, bez obilninových přísad. Nevhodné jsou naopak veškeré kupované majonézy, tatarské omáčky, studené omáčky, dresingy, kečupy, sójové omáčky s výjimkou omáčky Tamari, fermentovaná omáčka SHOYU-obsahuje fermentované obilí (24). 3.5.6
Sladidla a cukrovinky U BLD pouţíváme cukr řepný a třtinový. Lze sladit téţ medem nebo umělými
sladidly. Povoleno je sladké pečivo z bezlepkové mouky a ostatních bezlepkových surovin,
- 33 -
jáhly, kukuřice, rýţe, Maizena, Solamyl, sójová mouka a vločky, sněhové pečivo vyrobené z bílků a bez pouţití mouky, čistá čokoláda, ţelé, tvrdé neplněné ovocné dropsy, bezlepkové sušenky a piškoty, bezlepkové müsli, banánové a kokosové chipsy, sezamky. Nevhodné jsou plněné čokolády a tyčinky, zmrzlina všeho druhu, nugátové bonbony a tyčinky, karamely, sladové bonbóny, fondánové cukroví a furé, sójový suk, müsli tyčinky, granola, müsli pochoutky, pohanková pochoutka vlárka-obsahuje pšeničnou mouku (24). 3.5.7
Kuchyňsky upravované pokrmy
Vejce: Samotná vejce lze upravovat na všechny způsoby, jídla jako omelety, palačinky, a pomazánky připravujeme na bezlepkovém základě (24, 34). Sýry: Konzumace sýrů je povolena, vhodnými jsou zejména tvrdé sýry, čerstvé sýry typu cottage či ţervé i tavené sýry bez příchuti. Lze konzumovat i tvaroh (24). Masa: Pokud pacient netrpí alergickými reakcemi, lze při BLD zařadit všechny druhy mas. Podáváme drůbeţ, ryby, králíka, zvěřinu, hovězí, vepřové, telecí, uzené maso. Vše je třeba připravovat na bezlepkovém základě. Dále lze konzumovat doma připravené paštiky, sekanou, mleté maso či masové pomazánky na bezlepkovém základě a s pouţitím bezlepkové strouhánky. Povolenými uzeninami jsou šunka, debrecínská a cikánská pečeně, drůbeţí a krůtí šunka. U všech uvedených je však třeba bedlivě kontrolovat sloţení. Nevhodná jsou masitá jídla, u nichţ neznáme přesné sloţení, kupované paštiky a masové pomazánky, jelita, jitrnice, prejt, sekaná, záviny, masové konzervy, uzeniny u kterých neznáme přesný technologický postup výroby (24, 34). Polévky: V rámci BLD je vhodné podávat čisté masové a zeleninové vývary, nezahuštěné polévky se zeleninou a luštěninami. Pro zahuštění polévek pouţíváme pasírovanou nebo rozmixovanou zeleninu, rýţi, rýţové nebo jiné bezlepkové těstoviny, bezlepkové kapání, strouhání či sojovou mouku. Pro zahuštění polévek lze téţ pouţít Maizenu či Solamyl. Jíšku bez lepku připravujeme z oleje a mouky kukuřičné, sójové, pohankové nebo rýţové.
- 34 -
Nevhodné jsou polévky zahuštěné surovinami obsahujícími lepek, polévky instantní, zmrazené, sterilované, polévkové polotovary, polévkové bujóny v kostce a v prášku (24). Omáčky: Příprava omáček vhodných pro BLD se řídí podobnými zásadami jako příprava zahuštěných polévek. Jako základ pouţíváme rozmixovanou zeleninu, jáhly, rýţi, bezlepkové mouky a jíšku z bezlepkové mouky (24). Smaţená jídla: Smaţená jídla jsou povolena v rámci dlouhodobé BLD. Je třeba připravovat je na bezlepkovém základě a k obalování pouţít vhodné suroviny. Obalovat lze ve strouhance ze slaného bezlepkového pečiva nebo chleba, v mletém extrudovaném pohankovém nebo kukuřičném chlebu, v drti ze sójových vloček, v extrudované kukuřici (Mišutka) nebo v sezamových semenech. Jednotlivé suroviny pro přípravu bezlepkové strouhanky lze kombinovat, například rozmixovanou směs extrudované kukuřice, sójové drti a rozemletého bezlepkového pečiva lze pouţít jako bezlepkovou strouhanku. Nevhodná jsou smaţená jídla s pouţitím klasické strouhanky nebo mouky s obsahem lepku (24, 34). Přílohy: Typickými přílohami pro BLD jsou rýţe, rýţe Natural či parbolizovaná, rýţové těstoviny, bezlepkové těstoviny, brambory vařené, bramborová kaše, z luštěnin nejčastěji fazole, hrách a čočka. Dalšími vhodnými přílohami jsou vařená pohanka a jáhly, pohankové či jáhlové knedlíčky bez lepku, škubánky bez lepku, vařená kukuřice, kukuřičné knedlíčky či kukuřičná polenta.V rámci BLD nepodáváme běţně kupované těstoviny, veškeré pekařské výrobky z mouk a vloček obsahujících lepek, nastavovaná kaše, škubánky (24). Pudinky a krémy: Lze podávat pudinky a krémy připravené podle předpisů pro BLD, na bázi Solamylu, Maizeny, jáhlové nebo kukuřičné mouky. Nevhodné jsou kupované výrobky, nugeta, čokoládové krémy (24).
- 35 -
Sladké teplé pokrmy: Pokrmy jako sladké knedlíky, nákypy a kaše připravujeme na bezlepkovém základě dle receptů pro BLD (24). 3.5.8
Nápoje Základ pitného reţimu tvoří voda, bylinné čaje a minerální vody, u kterých
se doporučuje střídat druhy. V rámci BLD lze podávat
ovocné šťávy a mošty, přičemţ
dáváme přednost domácím čerstvým šťávám a z kupovaných preferujeme šťávy s niţším obsahem cukru, pokud je pacient v dobrém nutričním stavu. Přírodní zeleninové šťávy jsou téţ vhodné. Co se týče kávy, je moţné konzumovat jen čistou zrnkovou kávu. Lze konzumovat kravské a kozí mléko, pokud je pacientem dobře snášeno. K přípravě kakaa je vhodné Granko a Nestlé Nesquick (24, 34). 3.5.9
Speciální bezlepkové produkty V dnešní době si jiţ pacient můţe vybírat z širokého sortimentu speciálních
bezlepkových produktů. Patří k nim různé druhy hotových bezlepkových chlebů, směsí na přípravu domácího bezlepkového chleba, bezlepkových mouk, sušenek, cereálií, těstovin vyrobených z rýţové, bramborové nebo fazolové mouky. Prodávají se i bezlepkové dezerty, omáčky, polévky a hotová zmraţená bezlepková jídla. V mnohých supermarketech je část těchto produktů běţně dostupná a pacienti tak nejsou odkázáni na nákupy ve specializovaných obchodech. Největší nabídka bezlepkových potravin je k dostání na internetu, kde je moţné si produkty pro BLD objednat (34).
- 36 -
Tab. 1 (3) VÝSKYT LEPKU V POTRAVINÁCH DENNÍ SPOTŘEBY Skupina potravin: Obsahuje lepek: Můţe obsahovat Neobsahuje lepek: lepek: uzeniny, párky, čisté maso, ryby Maso a jeho náhraţky masa náhrady: vyrobené ze sójového proteinu mléčné výrobky čokoládová mléka a mléko, podmáslí, Mléko a mléčné obsahující slad mléka s příchutí smetana výrobky: hotové rýţové či speciálně vyrobený Obiloviny a výrobky chléb, sušenky, cereálie a těstoviny bramborové směsi, chléb a pečivo pro z nich: obsahující pšenici, kukuřičné, rýţové a bezlepkovou dietu, oves, ječmen, ţito, bramborové slané rýţová, bramborová a slad, grahamovou crackery, chipsy, sójová mouka, mouku, semolinu, tyčinky, pop corn s kukuřičmý škrob, dále otruby nebo příchutí cereálie nebo pšeničné klíčky, jáhly, pufované chlebíčky preclíky, oplatkyz čisté rýţe a svátost kukuřice, kukuřičná krupice, bílá, hnědá a divoká rýţe, popcorn, těstoviny z pšeničného škrobu s nízkým obsahem proteinů ovocné náplně do všechny druhy Ovoce: koláčů čerstvého ovoce, slazené ovoce kořeněné mraţené všechny druhy čerstvé Zelenina: zeleninové směsi, zeleniny, čisté zelenina se mraţené zeleninové smetanovou nebo směsi nebo sýrovou omáčkou, konzervovaná fazolky v konzervě zelenina polévky instantní polévky, polévky zahuštěné Polévky: s těstovinami, masové bujóny, kukuřičným škrobem, nudlové, zahuštěné polévkové koření bramborovou, pšeničnou moukou rýţovou nebo sójovou nebo jinou ingrediencí moukou, čistý obsahující lepek masový vývar průmyslově vyráběné průmyslově vyráběné ţelatina, pudink, Dezerty: dorty, sušenky a zmrzliny a sorbety ovocná zmrzlina, sladké pečivo, speciálně připravené zákusky dorty, koláče, sušenky, zákusky a sladké pečivo vyrobené s pouţitím bezlepkové mouky nebo škrobu - 37 -
Sladkosti: Ochucovadla:
Nápoje:
průmyslově vyráběné sladkosti, hlavně čokolády kečup, hořčice, sójová omáčka, hotové masové omáčky, vinný ocet, sirupy na palačinky či zmrzlinu cereální nápoje, pivo, čokoládová mléka, ovocné pivo kakaové nápoje, míchané nápoje
glutamát sodný, sůl, pepř, čisté koření a bylinky, kvasnice, čistý kakaový prášek, chuťové výtaţky čaj, káva, káva bez kofeinu, sycené nápoje
Tab. 2 (3) OBSAH LEPKU VE VYBRANÝCH SUROVINÁCH amarant, brambory, destilované alkoholické nápoje, Bezlepkové destilovaný ocet, fazole, kukuřice, ořechové mouky, pohanka , quinoa, rýţe, sója, tapioka ječmen, krupice, kamut, pivo, pšenice tvrdá, pšenice Obsahující lepek semolina, sladový ocet, tritikale, ţito karamelová barviva, cereální mouky a jiné produkty, Sporné produkty škroby (s obsahem pšenice), tmavá rýţe (můţe obsahovat i ječmen), krutony, mletá masa, marinády, masové bujóny, Mohou obsahovat lepek náplně, omáčky, polevy, svátosti oltářní, zahušťovadla ovesné vločky Produkty kontaminované lepkem v průběhu sklizně, převozu, mletí či zpracování
- 38 -
4
NUTRIČNÍ STAV PACIENTŮ NA BLD
4.1 Nutriční stav pacientů v počátcích dietní léčby 4.1.1
Deficit energie a sloţení stravy U pacientů s celiakií se můţeme setkat se sníţeným celkovým energetickým příjmem
a to zejména v počátcích léčby, kdy je výběr potravin značně omezen z důvodu nedostatečné informovanosti o vhodných potravinách. Dle výsledků některých studií mnoţství přijaté energie můţe také klesat s narůstající mírou striktního dodrţování dietního reţimu (13). Pacienti striktně dodrţující dietní reţim se z mnoha různých příčin často stravují nevyváţeně. Konzumují více energie ve formě bílkovin a tuků na úkor příjmu sacharidů. Běţně dostupné potraviny pro BLD bývají nutričně vyváţené. Problémem je spíše to, ţe pacienti obvykle konzumují menší mnoţství bezlepkových variant sacharidových jídel jako jsou těstoviny, chléb a pečivo a to zejména díky jejich nedostatečně výrazné chuti či vysoké ceně. Nahrazují je přirozeně bezlepkovými potravinami jako je maso, vejce či sýry (4). Dopad tohoto problému na nutriční stav pacientů je však individuální a nedá se tedy říct, ţe omezení sacharidů v dietě celiaků vede k podvýţivě nebo naopak ke zvýšené konzumaci tuků a k nadváze. 4.1.2
Deficitní vitaminy a minerální látky, důsledky nedostatku, suplementace
4.1.2.1 Vitaminy A, D, E, K U pacientů s celiakií před zavedením bezlepkové diety můţeme setkat s deficitem vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K). Jejich nedostatek je obecně spojován se stavy malabsorpce a pozorujeme ho v případech, kdy se nemoc rozšířila do distálních částí tenkého střeva. Současně bývá narušeno trávení tuků (5, 31). Vitamin A je hlavním dietním faktorem zajišťujícím kromě správné funkce zraku také růst a tkáňovou diferenciaci a keratinizaci pokoţky, proto je doplnění jeho zásob nutné zvláště u dětí (5, 31). Stavy nedostatku vitaminu D jsou u celiakie spjaty především s nízkým příjmem tuku a narušenou absorpcí v tucích rozpustných vitaminů. K nedostatečnému příjmu vitaminu D u některých celiaků přispívá laktózová intolerance a s ní spjaté vyloučení mléka a mléčných výrobků jako zdrojů tohoto vitaminu ze stravy. Nedostatek tohoto vitaminu se projevuje sníţenou mineralizací aţ demineralizací kostí, coţ přispívá k rozvoji osteomalácie a osteoporózy (31). - 39 -
Po zavedení BLD a upravení střevní absorpce dochází obvykle u mladých dospělých ke znatelnému navýšení kostní hmoty. K návratu k normálním hodnotám však nedochází. Nejlépe na zavedení BLD reagují děti. Před nasazením diety se u mnohých setkáváme s sníţenou kostní hustotou kostí celého těla a s nedostatečně silnou páteří. Po nasazení BLD dochází k urychlení růstu a upravení tělesné výšky i váhy na hodnoty přiměřené věku dětských pacientů. Dochází také k výraznému zvýšení kostní masy, avšak není jisté, zda aţ na normální hodnotu. U adolescentů se setkáváme po dvou aţ třech letech dodrţování dietní léčby s normální a někdy i vyšší hodnotou denzity kostních minerálů, avšak velikost kostí můţe zůstat podprůměrná. Rozdíly v reakci na dietu u dětí a adolescentů jsou připisovány negativnímu vlivu časové prodlevy mezi objevením symptomů a zahájením léčby u adolescentů. Délka léčby potřebná k doplnění kostní hmoty na přijatelné hodnoty není přesně stanovena. Individuálně se pohybuje mezi 7 aţ 15 měsíci (40). Podle některých pramenů dochází u dětí k úpravě výšky a váhy do 1 roku po zavedení diety, přičemţ nárůst váhy je výraznější neţ normalizace tělesné výšky. Během druhého roku tak dochází i k dočasnému dosaţení tělesné hmotnosti vyšší neţ optimum (2, 32). Ačkoliv deficit vitaminu E nebývá příliš častý, u neléčených celiaků se s ním můţeme setkat. Souvisí s malabsorpcí polynenasycených tuků a můţe způsobit neurologické dysfunkce (23). Nedostatek vitaminu K má za následek zejména zhoršenou krevní sráţlivost, která se u celiaků můţe vyskytnout (31). Doporučované dávky jednotlivých vitaminů, zajišťující doplnění jejich zásob jsou individuální a závisí na nutričním stavu konkrétního pacienta. U nově diagnostikovaných pacientů se osvědčilo podávání speciálních ve vodě rozpustných přípravků s těmito vitaminy (příkladem je preparát ADEKs výrobce Axcan Pharma, Birmington, AL) (5, 31). 4.1.2.2 Vitaminy skupiny B (thiamin, riboflavin, niacin) Absorpce těchto vitaminů probíhá převáţně v duodenu a proximálním jejunu a proto můţe být při neléčené celiakii narušena. V důsledku toho mohou být pacienti postiţeni neurologickými poruchami souvisejícími s nedostatkem thiaminu. Nedostatek riboflavinu je spojen s charakteristickými lézemi na okrajích rtů a v koutcích (angulární stomatitida). Dále se objevuje deskvamace (olupování) jazyka a seboroická dermatitida. Deficit niacinu je příčinou pelagroidní pigmentace. S nedostatkem vitaminů skupiny B se můţeme setkat i u celiaků dlouhodobě dodrţujících BLD. Zde není problémem porucha vstřebávání vitaminů porušenou střevní sliznicí ale to, ţe v rámci BLD není moţné konzumovat některé druhy obilovin. Cereálie, chleby, pečivo a těstoviny, které obsahují lepek jsou běţně obohacovány - 40 -
těmito vitaminy a proto jsou jejich významným zdrojem ve stravě. Mnoho bezlepkových cereálních produktů neposkytuje v porovnání s běţnými produkty stejná mnoţství thiaminu, riboflavinu či niacinu. Studie na toto téma ukázala, ţe pouze 35 z celkových 368 bezlepkových produktů označených jako obohacené vykazovalo dostatečný obsah daných vitaminů. Z tohoto důvodu můţe pacientům konzumujícím bezlepkovou stravu hrozit jejich deficit. Ten bývá často přehlíţený, protoţe při hodnocení nutričního stavu je obvykle kladen větší důraz na ostatní nutrienty, jejichţ nedostatek bývá častější. K nedostatečnému příjmu thiaminu, riboflavinu a niacinu můţe přispívat i skutečnost, ţe bezlepkové varianty pečiva a cereálních produktů nejsou pro konzumenty dostatečně chutné či dostupné a proto je nezařazují do stravy tak často a v dostatečném mnoţství. Z hlediska nutriční intervence je třeba pacienty na tento problém včas upozornit a doporučit jim konzumaci potravin bohatých na tyto nutrienty a zároveň vhodných pro BLD. Jsou to zejména celozrnná rýţe, kukuřice, obohacené bezlepkové produkty a dále v menší míře necereální zdroje jako luštěniny, ořechy, semena, listová zelenina, mléčné výrobky, maso, drůbeţ a ryby (41). Podle průzkumů se zhruba u 8-41 % pacientů také setkáváme s nedostatečnou absorpcí vitaminu B12, ačkoliv ileum, ve kterém dochází k jeho vstřebávání nebývá příliš postiţeno atrofií klků. Za příčinu porušené absorpce tohoto vitaminu jsou povaţovány změny ve stavbě mukózy. Ukazuje se, ţe příčinou sníţeného příjmu tohoto vitaminu u celiaků jsou spíše problémy s jeho absorpcí, neţ jeho nedostatečný příjem stravou. V některých případech je vhodné podávat tento vitamin intramuskulárně (18, 21, 31, 41).
Graf č. 1 Srovnání obsahu thiaminu potravinách pro BLD a v referenčním produktu (41). - 41 -
Graf č. 2 Srovnání obsahu riboflavinu v potravinách pro BLD a v referenčním produktu (41).
Graf č. 3 Srovnání obsahu niacinu v potravinách pro BLD a v referenčním produktu (41).
- 42 -
4.1.2.3 Kyselina listová Vstřebávání tohoto vitaminu probíhá v proximálních segmentech jejuna a můţe být narušeno u aktivních forem celiakie, kdy je jejunum často postiţeno zánětlivým procesem. V tomto stádiu se doporučuje pouţívat suplementy a to do doby, kdy dojde vyhojení poškozených klků a k úpravě funkce střevní sliznice v důsledku dodrţování BLD. V rámci dlouhodobého dodrţování diety je téţ třeba jistá obezřetnost, protoţe fortifikace bezlepkových potravin kyselinou listovou téţ není dostačující. Podle výsledků studie obsahu kyseliny listové v cereálních produktech byl ve 30 ze 37 bezlepkových cereálních produktech zjištěn niţší obsah tohoto vitaminu oproti alternativám daných potravin obsahujícím lepek. Dále z 58 bezlepkových chlebů, těstovin a snídaňových cereálií pouze 3 produkty byly fortifikovány kyselinou listovou. Na zvýšenou potřebu tohoto vitaminu je třeba upozornit těhotné a kojící ţeny, zvláště pokud dodrţují BLD (31, 42).
Graf č. 4 Srovnání obsahu kyseliny listové v potravinách pro BLD a v referenčním produktu (42).
4.1.2.4 Ţelezo Co se týče obsahu ţeleza v cereálních produktech pro BLD, situace je obdobná jako u kyseliny listové. U celiaků se často setkáváme anémií z nedostatku ţeleza. Frekvence jejího výskytu se pohybuje mezi 12 a 69 % a vzrůstá s délkou trvání neléčené celiakie. Léčba anémie u celiaků závisí na příčině jejího vzniku a můţe být realizována podáváním ţeleza, kyseliny listové nebo vitaminu B12. Studie prokázaly, ţe u 78- 94 % dospělých nemocných dojde ke spontánnímu upravení anémie po nasazení bezlepkové diety (23). - 43 -
Graf č. 5 Srovnání obsahu ţeleza v potravinách pro BLD a v referenčním produktu (42).
4.1.2.5 Vápník a fosfor S neléčenou celiakií je asociován i nedostatek minerálních látek jako je vápník a fosfor. Tento stav je potencován i nedostatkem vitamínu D. Příčinou deficitu těchto dvou minerálních látek je buď jejich nedostatečná absorpce a nebo sníţený příjem mléka a mléčných výrobků, kvůli jejich obsahu laktózy u pacientů se současnou laktózovou intolerancí. Po zavedení bezlepkové diety se však intolerance laktózy často upraví, coţ vede ke zlepšení stavu. U celiaků by mělo být prováděno pravidelné vyšetření kostní denzity a dalších parametrů jako je hladina sérového kalcia, alkalické fosfatázy a parathormonu. V rámci
bezlepkové diety
je třeba
zajistit
dostatek zdrojů
vápníku
a vitaminu D
neobsahujících gluten. Jsou jimi mléko a mléčné výrobky, popřípadě sojové nápoje, rýţové nápoje nebo dţusy obohacené kalciem, dále pak tofu, fazole, losos v konzervě, sardinky s kostmi, špenát či brokolice. U některých pacientů přesto nelze pokrýt jejich potřeby těchto dvou nutrientů pomocí bezlepkové stravy a je u nich nutné uţívat doplňky stravy (31). Nejčastějšími důvody uţívání doplňků stravy v rámci bezlepkové diety je malabsorpce a přetrvávající intolerance laktózy. Aby byla pokryta denní potřeba organismu, je nutné
- 44 -
dosáhnout příjmu kolem 1200 mg vápníku a 400 IU vitaminu D. Pouţití doplňků stravy je na místě v případě, ţe pacient trpí úbytkem kostní hmoty či podvýţivou (3). Tab. 3 Znaky a symptomy nutričních deficitů (45). ZNAKY A SYMPTOMY NUTRIČNÍCH DEFICITŮ lokalizace/systém znak/symptom deficit celkový vzhled chátrání energie pokoţka vyráţka různé vitaminy, zinek, eMK vyráţka na místech niacin vystavených slunci olupování pokoţky Vitamin C nebo K vlasy a nehty slábnutí a ztráta vlasů bílkoviny předčasné šedivění selen sníţená kvalita nehtů ţelezo oči zhoršené noční vidění Vitamin A vysychání rohovky Vitamin A ústa glositida riboflavin, niacin, pyridoxin, ţelezo krvácení dásní Vitamin C, riboflavin končetiny otoky proteiny nervový systém parestézie thiamin tetanie vápník, hořčík kognitivní a senzorické thiamin, niacin, pyridoxin, poruchy B 12 demence thiamin, niacin, pyridoxin, B 12 kosti/svaly svalová slabost bílkoviny deformity kostí Vitamin D, vápník řídnutí kostí Vitamin D bolesti kloubů Vitamin C GIT průjmy bílkoviny, niacin, folát, B12 průjmy, dysgeuzie zinek dysfágie, odynofágie ţelezo endokrinní systém hypertrofie štítné ţlázy jód
4.2 Tělesná kompozice pacientů dlouhodobě dodrţujících BLD Ohledně výsledků studií zabývajících se spojitostí mezi tělesnou stavbou pacientů a délkou dodrţování bezlepkové diety panuje stále nejistota. Odborníci se vesměs shodují v tom, ţe při správném pouţití je BLD nutričně adekvátní v prvních pár letech léčby (18). Toto tvrzení dokládají i výsledky studie na toto téma prováděné u dětí. Dle této studie je dosaţení normální tělesné výšky a mnoţství kostních minerálů je přímo úměrné míře dodrţování diety a po zavedení BLD dochází k obnovení normálního tělesného složení (20).
- 45 -
Na druhé straně se ale ukazuje, ţe po delším čase dodrţování BLD se u některých pacientů mohou objevit známky mírné malnutrice a pacienti jsou též ohroženi nedostatečným příjmem některých vitaminů a minerálních látek (18). Dochází k poklesu tělesné hmotnosti a tedy sníţení hodnoty BMI. Důvodem můţe být nekompletní vyhojení střevní mukózy, které souvisí buď s nedostatečnou spoluprácí pacienta, nebo se sloţením BLD samotné (4, 13, 18). Dle studie prováděné Collinsem (13) byly při striktním dodrţování diety u pacientů v klinické, biochemické a histologické remisi pozorovány rozdíly v tělesné kompozici oproti zdravým osobám. U muţů i ţen se byla zaznamenána niţší hmotnost, tělesná výška a tím i niţší hodnoty BMI. Také hodnota tukové a tukuprosté tkáně byla v některých případech niţší neţ u normální populace. Co se týče mnoţství kostních minerálů, větší sníţení bylo pozorováno u ţen, kterým byla celiakie diagnostikována v pubertě oproti diagnostikovaným v dětství. Včasné rozpoznání nemoci a zahájení dietní léčby se tedy ukazuje jako významné pro prevenci rozvoje osteoporózy. U muţů se rozdíly v mnoţství kostních minerálů oproti běţné populaci vyskytovaly v menší míře (4, 13). Tyto výsledky ukazují na nezbytnost pravidelných kontrol nutričního stavu pacientů, které je třeba vést ke správné skladbě bezlepkového jídelníčku a tak předcházet rozvoji nutričních deficitů. Nepřímé důkazy však stále častěji ukazují na fakt, ţe ve vyspělých zemích je problém podvýţivy u celiaků díky dostupnosti edukačních materiálů, nutričního poradenství a stále se rozšiřujícímu sortimentu bezlepkových potravin na ústupu. U pacientů s celiakií dojde po zavedení BLD k úpravě tělesné hmotnosti na normální hodnotu a není ojedinělý ani výskyt mírné nadváhy (11).
- 46 -
5
NUTRIČNÍ POTŘEBY ORGANISMU A DLOUHODOBÁ BEZLEPKOVÁ DIETA U pacientů dobře reagujících na dietní léčbu tedy dojde po určitém časovém období,
které se individuálně liší, k obnovení funkce tenkého střeva. Za předpokladu, ţe pacient netrpí jiným onemocněním postihujícím trávicí trakt či potravinovou alergií, nastává pro něj období celoţivotního dodrţování bezlepkové diety (31). Velmi významným předpokladem pro úspěšné zavedení vyváţené BLD do ţivotního stylu pacienta je poučení pacienta o obecných zásadách správné výţivy. Důvodem je to, ţe v rámci normální stravy je snazší korigovat určité „nesrovnalosti“ a nevyváţenost stravy pomocí ostatních zdrojů dané ţiviny. Zjednodušeně řečeno, kdyţ někde něco chybí, většinou se časem v jídelníčku objeví jiný zdroj dané ţiviny, který její deficit pokryje. Toto však nemusí platit v rámci bezlepkového dietního reţimu. Je nutné pamatovat na to, ţe se jedná o reţim restriktivní a vţdy je třeba zamýšlet se nad tím, zda strava obsahuje dostatek vhodných alternativními potravin, které nahradí ţiviny potravin z diety vyloučených (25). Dostatečný přívod ţivin a ostatních sloţek potravy, jimiţ jsou soli, ochranné látky a voda je nezbytný pro zajištění metabolických pochodů a energetické krytí funkcí organismu. Vedle kvantity přijímaných ţivin hraje významnou roli téţ jejich vzájemný poměr a biologická kvalita. Způsob výţivy má významný vliv na udrţení dobrého zdravotního stavu, výkonnosti jedince a kvality jeho ţivota (20).
5.1 Potřeba bílkovin a jejich bezlepkové zdroje Bílkoviny se řadí mezi makronutrienty. Jsou nezbytným zdrojem dusíku, síry a esenciálních aminokyselin. Ve smíšené lidské stravě jsou jejich zdrojem potraviny ţivočišného i rostlinného původu. V ţivočišných bílkovinách bývají zastoupeny všechny esenciální aminokyseliny, u rostlinných zdrojů se setkáváme s deficitním obsahem lysinu, sirných aminokyselin, threoninu a tryptofanu. DDD bílkovin představuje 10-15 % z celkového mnoţství přijaté energie. Denní potřeba bílkovin se liší u jednotlivých věkových kategorií a pohlaví. Pro dospělého člověka se uvádí průměrná hodnota příjmu bílkovin 0,8 g/kg tělesné hmotnosti, coţ u člověka váţícího 70 kg představuje 56 g bílkovin na den. Energetická hodnota 1 g bílkovin je 17 kJ (22, 29). Ve vyspělých zemích se s nedostatkem proteinů ve stravě dnes téměř nesetkáme. U lidí, kteří přijímají ve stravě dostatečné mnoţství energie, bývá pokryta i denní potřeba
- 47 -
bílkovin. I u lidí kteří konzumují maso, ryby a vejce jako významné zdroje proteinů pochází aţ 25 % bílkovin ze zdrojů jako jsou cereálie a cereální produkty (5). Bezlepková dieta umoţňuje konzumaci ţivočišných zdrojů bílkovin a to za předpokladu, ţe neobsahují příměsi obilovin a nemohlo dojít k jejich kontaminaci lepkem v průběhu zpracování. Pro celiaka který netrpí jinými trávicími obtíţemi by tedy neměl být problém přijímat jejich dostatečné mnoţství. Vhodné zdroje ţivočišných bílkovin pro bezlepkovou dietu:
vejce
všechny druhy mas, upravené dle zásad BLD
mléko a mléčné výrobky (tvaroh, cottage sýr, tvrdé sýry) Z rostlinných zdrojů jsou bílkoviny obsaţeny zejména v luštěninách, ořeších
a semenech. Všechny uvedené skupiny potravin je moţno při správné úpravě zařadit do stravy, coţ vede k rozšíření
bezlepkového jídelníčku. Obsah proteinů v luštěninách
se pohybuje mezi 20-45 % a lze vybírat z mnoha druhů, ať uţ jde o nejčastěji konzumované fazole, hrách, čočku a sóju, nebo i méně známé druhy, jako mungo nebo cizrnu. Za zmínku stojí, ţe v obilovinách, které jsou jinak převáţně zdrojem sacharidů, je největší obsah bílkovin v pšenici, ječmenu, ţitě a ovsu (aţ 12 %). Obsah v rýţi a kukuřici bývá niţší (7-10 %). Naopak amarant obsahuje aţ 19 % bílkovin (6, 43). Vhodné zdroje rostlinných bílkovin pro bezlepkovou dietu:
luštěniny- hrách, fazole, čočka, červená čočka, sója, mungo, cizrna a ostatní
ořechy- všechny druhy
semena- všechny druhy Z uvedeného vyplývá, ţe při dostatečném příjmu potravy by v jídelníčku celiaka
neměly bílkoviny chybět. Zvýšené opatrnosti je třeba u pacientů, kteří současně trpí laktózovou intolerancí. U nich musí být z jídelníčku vynecháno i mléko a mléčné výrobky, coţ můţe vést ke sníţení celkového mnoţství zkonzumovaných bílkovin. Měli by si proto hlídat, zda jsou v jejich jídelníčku dostatečně zastoupena libová masa, ryby, vejce a zdroje rostlinných bílkovin. Problém můţe nastat také u celiaků-vegetariánů. Ti by se měli zaměřit na konzumaci méně tučných tvrdých sýrů, tvarohu, vajec a rostlinných zdrojů bílkovin.
- 48 -
5.2 Potřeba tuků a jejich bezlepkové zdroje Tuky se ve stravě nacházejí převáţně ve formě triacylglycerolů. Ty jsou v průběhu trávení degradovány na glycerol a volné mastné kyseliny. MK se dělí na nasycené, nenasycené s jednou dvojnou vazbou (monoenové) a nenasycené s dvěma a více dvojnými vazbami (polyenové). Poslední skupinu mastných kyselin není moţné v těle syntetizovat z jiných zdrojů a proto jsou označovány jako esenciální. Jedná se především o mastné kyseliny linolovou, linolenovou a arachidonovou. Jejich dostatečný příjem potravou je nezbytný pro správné fungování organismu a měl by činit alespoň 4 % z celkového mnoţství přijaté energie. Tuky ze všech makroţivin nejvíce přispívají k celkovému zvýšení energetického obsahu stravy. Vyuţitelná energie činí 37 kJ na 1 gram. Jejich další nezastupitelnou funkcí je to, ţe usnadňují vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích ve střevě. Strava by měla obsahovat nejvýše 25-30 % energie ve formě tuků, coţ činí u dospělého člověka 60-80 g/den. Z tohoto mnoţství by zhruba 1/3 tuků měla být s nasycenými, 1/3 s monoenovými a 1/3 s polyenovými MK. Optimální je dle nejnovějších poznatků poměr 1 : 1,4 : 0,6 (6, 22, 29). Rostlinné zdroje tuků a olejů jsou významné z hlediska vysokého zastoupení nenasycených MK za současného nízkého obsahu cholesterolu. Navíc obsahují rostlinné steroly, které pomáhají sniţovat hladinu cholesterolu. Nepříliš vhodnými rostlinnými tuky jsou kokosový a palmojádrový tuk i některé ztuţené pokrmové tuky pro jejich vysoký obsah nasycených MK. Významné zastoupení tuků je i v ořeších a semenech (6, 29). Rostlinné tuky a oleje vhodné pro bezlepkovou dietu:
rostlinné oleje- všechny druhy, s výjimkou palmového a kokosového oleje
olejnatá semena- všechny druhy
ořechy- všechny druhy
avokádo
Mezi hlavní potravinové zdroje ţivočišných tuků patří máslo, sádlo, tučná masa a sýry, tučné ryby, vaječný ţloutek. Tyto zdroje tuků nejsou v rámci bezlepkové diety omezeny, pokud se jedná o potraviny zpracované dle zásad bezlepkové diety. Naopak naprostá většina průmyslově zpracovaných masných výrobků je díky obsahu lepku nevhodná. Toto má však spíše pozitivní dopad na zdraví člověka (6, 29).
- 49 -
Zdroje ţivočišných tuků vhodné pro bezlepkovou dietu:
tučné ryby (makrela, sleď, losos), tresčí játra
máslo, kravské mléko
červená masa a sádlo (v omezeném mnoţství)
ţloutek
Na počátku přechodu na BLD se můţe u pacientů vyskytovat sníţená schopnost trávení a vstřebávání tuků. Tato situace nastává především u pacientů s rozvinutou formou celiakie či v celiakální krizi. Dále pak u pacientů vykazujících známky podvýţivy. U nich je potřeba na počátku léčby příjem tuků omezit. Se stupněm zlepšení stavu střevní sliznice je do diety pozvolna opět zařadíme (39). V rámci dlouhodobě dodrţované bezlepkové diety u stabilizovaných pacientů nejsou běţné zdroje tuků omezeny. Je však opět třeba dbát na vhodnou kulinářskou úpravu pokrmů. Za předpokladu dostatečného příjmu potravy bezlepková strava nevede k nedostatku tuků ve stravě. Některé výzkumy uvádějí, ţe v dietě celiaků často převládá větší obsah tuků na úkor konzumace sacharidů (4).
5.3 Potřeba sacharidů a jejich bezlepkové zdroje Sacharidy jsou hlavním zdrojem energie pro lidský organismus a je tedy nutné zajistit jejich dostatečný příjem. Jsou tvořeny cukernými jednotkami, podle jejichţ počtu se dělí na tři hlavní skupiny. Jsou jimi monosacharidy (glukóza, fruktóza), oligosacharidy (sacharóza, laktóza, maltóza) a polysacharidy. Příjem sacharidů by se měl pohybovat kolem 50-55 % z celkového mnoţství přijaté energie, přičemţ většina by měla být zastoupena polysacharidy. Zastoupení jednoduchých cukrů by nemělo převyšovat 10 %. Jeden gram sacharidů poskytuje energii 17 kJ. Převáţná většina sacharidů ve stravě je rostlinného původu, výjimku tvoří sacharidy mléka. (6, 22, 29).
Nejvýznamnějším zdrojem polysacharidů je škrob, který
se nachází převáţně v obilovinách. Protoţe nejznámější a nejrozšířenější obiloviny musí být kvůli svému obsahu lepku ze stravy celiaka vyloučeny, je nutno se zaměřit na ostatní druhy obilovin a věnovat pozornost tomu, aby byl jejich příjem dostatečný. Dalším významným zdrojem polysacharidů jsou všechny druhy luštěnin a brambory. Ty lze do jídelníčku celiaka bez problémů zařadit a představují jeho důleţitou součást.
- 50 -
Hlavní zdroje sacharidů vhodné pro bezlepkovou dietu:
obiloviny a pseudoobiloviny neobsahující lepek (rýţe, kukuřice, pohanka, proso, amarant)
bezlepkový chléb a pečivo
luštěniny- všechny druhy
brambory
ovoce a zelenina Je důleţité pamatovat na to, ţe BLD ovlivňuje mnoţství škrobů a celých zrn jako
významných zdrojů sacharidů, vlákniny a dalších nutrientů ve stravě (25). U celiaků se můţeme setkat s jejich nedostatečným příjmem. Důvodem můţe být jejich náročnější příprava, hořší dostupnost a vyšší cena (44). Je tedy třeba zdůraznit nutnost dostatečného příjmu sacharidů v rámci BLD a dosáhnout nahrazení běţně konzumovaných zdrojů sacharidů bezlepkovými alternativami pro vytvoření nutričně vyváţeného jídelního plánu (25, 38).
5.4 Vláknina Vláknina potravy je tvořena převáţně polysacharidy, coţ je nestravitelná sloţka rostlinných potravin. Obsah vlákniny v potravě by se měl u dospělého člověka pohybovat kolem 30 g/den. Příjem vlákniny příznivě ovlivňuje trávení a resorpci ţivin. Hlavními zdroji nerozpustné vlákniny jsou obiloviny a výrobky z nich (tmavá mouka, kroupy, vločky, tmavé pečivo), zelenina, ovoce a luštěniny. Rozpustná vláknina je obsaţena převáţně v luštěninách, ovoci a obilovinách. Energetický význam vlákniny je malý, plní hlavně funkci ochrannou. (6, 22). V rámci bezlepkové diety dochází ke sníţení obsahu vlákniny ve stravě, protoţe vyloučené obilniny jsou jejím významným zdrojem. Řešením můţe být zvýšený přídavek na vlákninu bohatých bezlepkových produktů. Je moţné téţ pouţívat doplňky stravy s vlákninou. Pacienti by měli být v rámci dlouhodobé BLD vedeni k vyhledávání celozrnných bezlepkových obilovin, dostatečnému příjmu ovoce, zeleniny a vody (34). Toto neplatí u nově diagnostikovaných pacientů u kterých přetrvávají gastrointestinální symptomy. Do jejich odeznění by měla strava obsahovat minimum vlákniny a její příjem by se měl zvyšovat pozvolně s úpravou zdravotního stavu pacienta (34).
- 51 -
Graf č. 6 Srovnání obsahu vlákniny v na vlákninu bohatých potravinách pro BLD a v referenčním produktu (42).
5.5 Vitaminy potenciálně deficitní u bezlepkové diety a jejich zdroje 5.5.1
Vitaminy rozpustné v tucích Tyto vitaminy mohou být v těle skladovány po delší časové období a proto se jejich
nedostatek projeví aţ po určité době. Otázka dostatečného příjmu vitaminů v rámci BLD je poměrně sloţitá, protoţe k deficitu vitaminů můţe přispívat jak jejich nedostatečná absorpce, tak sníţený příjem stravou. U neléčené celiakie se můţeme setkat s karencí všech vitaminů rozpustných v tucích (31). V rámci BLD lze vyuţívat tyto zdroje liposolubilních vitaminů:
Bezlepkové zdroje vitaminu A: játra, mléčné výrobky (pokud pacient netrpí laktózovou intolerancí), vaječný ţloutek, zelené a ţluté druhy zeleniny a ovoce.
Bezlepkové zdroje vitaminu D: mléčné výrobky (pokud pacient netrpí laktózovou intolerancí), rybí tuk, vejce.
Bezlepkové zdroje vitaminu E: vhodné druhy rostlinných olejů (vyvarovat se např. oleji z pšeničných klíčků), arašídy, listová zelenina.
Bezlepkové zdroje vitaminu K: sýry, vaječný ţloutek, zelená listová zelenina.
(22)
- 52 -
5.5.2
Vitaminy rozpustné ve vodě Tato skupina vitaminů má s výjimkou vitaminu B12 původ v rostlinných potravinách.
Na rozdíl od liposolubilních vitaminů nejsou v těle ukládány a proto je nezbytné zajistit jejich plynulý přívod potravou. Vitaminy skupiny B představují skupinu vitaminů s podobným výskytem a účinky. Jejich hlavním zdrojem jsou obiloviny a proto se někdy setkáváme s jejich nedostatečným příjmem v rámci bezlepkové diety. V rámci BLD lze vyuţívat následující zdroje (22):
Bezlepkové zdroje vitaminu B1: kvasnice, luštěniny, čisté vepřové a hovězí maso, játra.
Bezlepkové zdroje vitaminu B2: kvasnice, mléko, játra.
Bezlepkové zdroje vitaminu B6: kvasnice, sója, kukuřice, maso, játra.
Bezlepkové zdroje vitaminu B12: ţivočišné zdroje (maso).
Bezlepkové zdroje niacinu: maso, kvasnice, arašídy.
Bezlepkové zdroje kyseliny listové: játra, zelená listová zelenina, ořechy, luštěniny.
Bezlepkové zdroje biotinu: vaječný ţloutek, játra.
Bezlepkové zdroje kyseliny pantotenové: játra, vejce, mléko (pokud pacient netrpí laktózovou intolerancí), sója (22, 29).
Vitamin C: je běţně obsaţen v potravinách přirozeně bezlepkových. Jsou jimi zejména brambory, papriky, citrusové ovoce, rajčata, zelí, brokolice (22).
5.6 Minerální látky Minerální látky tvoří nezbytnou součást stravy. Zajišťují správný chod metabolismu, účastní se vedení nervových vzruchů a jsou nezbytné také pro růst organismu. Podle mnoţství potřebného pro zajištění funkcí organismu se dělí na makroelementy (makronutrienty), mikroelementy( mikronutrienty) a stopové prvky. Běţná smíšená strava by měla dostatečně pokrýt jejich potřebu. Výjimkou jsou jod a flor. S jejich nedostatkem se setkáváme u určitých skupin obyvatel a v rámci některých územních oblastí (22). Z makronutrientů
se
u
BLD
nejčastěji
setkáváme
s nedostatkem
vápníku
a z mikronutrientů s nedostatkem ţeleza (viz. kapitola 5).
Bezlepkové zdroje vápníku: mléčné výrobky, vaječný ţloutek, listová zelenina, minerální voda, luštěniny, ořechy.
Bezlepkové zdroje ţeleza: játra, maso, vejce, tmavě zelené druhy zeleniny, luštěniny, ořechy (22). - 53 -
6
NUTRIČNÍ INTERVENCE U PACIENTŮ NA BEZLEPKOVÉ DIETĚ, PREVENCE PODVÝŢIVY
6.1 Nutriční poradenství a BLD v praxi Nutriční poradenství a správná edukace by měly být od stanovení diagnózy a zahájení léčby součástí kaţdé kontroly u praktického lékaře (25). Správně koncipovaná dieta je nezbytná pro zotavení pacienta s celiakií. Poradenství by proto mělo být prováděno zkušeným dietologem a přizpůsobeno schopnostem a věku pacienta. Vzhledem ke své náročnosti by měla být úvodní edukace pacienta rozdělena do dvou sezení. V prvním je třeba se zaměřit na znalosti nutné k správnému dodrţování diety, na otázku nakupování vhodných potravina a na sociální aspekty. V druhém je třeba pacienta seznámit s alternativními obilninami, cvičením a vhodným ţivotním stylem. Dodrţování diety klade na nemocného značné nároky, protoţe se musí naučit rozpoznávat a vybírat vhodné potraviny a svůj dosavadní ţivotní styl uzpůsobit dodrţování restriktivního dietního reţimu. Zvláště v počátcích léčby se tak u pacientů setkáváme kromě narušené střevní funkce i s málo pestrou stravou, která nedokáţe pokrýt nutriční potřeby organismu. Pacienti by měli být téţ poučeni o moţných komplikacích jejich onemocnění, které hrozí v případě porušování dietního reţimu (25, 33, 44).
- 54 -
6.2 Standardy nutriční péče pro pacienty s nesnášenlivostí lepku 1. Zhodnocení fyzického a nutričního stavu. 2. Posouzení jídelních záznamů a pohybových zvyklostí. 3. Stanovení vhodných výţivových doporučení na základě výsledků zhodnocení nutričního stavu pacienta. 4. Zavedení výţivových doporučení a bezlepkové diety do individuálního plánu ţivotního stylu daného pacienta. 5. Sledování a stanovení počáteční účinnosti programu po dobu třech aţ čtyřech týdnů. (25) Tab. 4 Standardy nutriční péče pro dospělé i dětské pacienty s nesnášenlivostí lepku (25). Hodnocení Hodnocení jídelních záznamů:
Intervence Obecná dietní doporučení pro dospělé:
1-2 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti
Energie
35-40 kcal/kg tělesné hmotnosti
Bílkoviny
v počátku léčby sníţené mnoţství vlákniny,
Vápník
Ţelezo
Moţné vynechání laktózy
B komplex
Moţné omezení tuku
Ovoce a zelenina
Navrţení moţných způsobů nápravy deficitu nutrientů
postupně přidávat
Kontrola naměřených hodnot
s vyuţitím jídelních záznamů pacienta. Upozorníme
a výsledků klinických
na moţné pozitivní změny v recepturách a na vhodné
vyšetření:
doplňky stravy ke zvýšení příjmu nutrientů
Výška, váha, BMI, růstové tabulky u dětí
Suplementace vápníku: děti – 500 mg/den
Kvalita pokoţky, vlasů a nehtů
Obecná doporučení: dospělí – 1000-1500 mg/den
Dle potřeby vyuţití multivitaminových doplňků stavy:
Kostní hustota,
děti – standard 1 za den
výsledky
dospělí muţi (18–55 let) – standard 1 za den
endoskopického
dospělé ţeny – standard 1 za den
- 55 -
vyšetření
Albumin, HDL a LDL
ţeny v prenatálním období – zvýšený příjem vitaminu A
cholesterol
muţi i ţeny nad 56 let – vitaminové formule
Hgb, Hct, transferrin,
pro seniory
B12
Suplementace ţeleza v případě potřeby
Na, K+, Ca+
Modifikace diety v případě jiných zdravotních potíţí,
Rodinná anamnéza
Přidruţené symptomy
Kontrola léků, vyloučení léků obsahujících lepek
a onemocnění
Poučení pacienta o pozitivních zdravotních přínosech
například DM či HT
Léky a doplňky stravy
při dodrţování BLD
Přizpůsobení dietě a její
Poučení členů rodiny o zásadách BLD
účinky:
Vyzkoušení bezlaktózové diety – moţné zlepšení stavu
Otázky a odpovědi
pacienta
vztahující se
Zdůraznění bezlaktózových zdrojů vápníku a bílkovin
k onemocnění a dietě
Pouţití laktózu trávících enzymů při konzumaci
Podpora rodiny
Posouzení příznaků:
mléčných výrobků
Vyuţití rozpustné vlákniny z ovoce, zeleniny a celých
Nadýmání
Průjmy
Vést pacienty k dostatečnému příjmu tekutin
Zácpa
Jídelníček obsahující 3 hlavní jídla a tři svačiny,
zrn k zlepšení problémů s průjmy/zácpou.
součástí kaţdého jídla je zdroj bílkovin
V případě narušeného trávení tuků můţe být prospěšné podávání trávicích či pankreatických enzymů
6.3 Spolupráce pacientů a míra dodrţování diety Zatímco BLD má pozitivní vliv na zdraví pacientů, kvalita jejich sociálního ţivota můţe být sníţena. Mnoho pacientů má problémy dodrţovat dietu na cestách či ve společnosti. Právě při společenských událostech, jídle mimo domov a různých večírcích nejčastěji dochází k vědomému porušení diety. Udává se, ţe pouhých 68 % pacientů dodrţuje dietu striktně a 30 % po většinu času. Na první pohled se můţe zdát takováto míra spolupráce oproti jiným dietním reţimů vysoká, avšak je třeba si uvědomit,ţe nedodrţování léčebného reţimu v případě celiakie můţe mít smrtící následky (25). - 56 -
Na druhé straně se však můţe stát, ţe k porušení diety dojde nevědomě. Ačkoliv obsah lepku v potravinách je kontrolován, vţdy je tu riziko kontaminace potravin lepkem z jiných zdrojů (36).
- 57 -
7
ZÁVĚR U pacientů na bezlepkové dietě se setkáváme s rozvojem podvýţivy ze dvou různých
příčin. V prvním případě stojí za vznikem malnutrice pozdní nasazení bezlepkové diety. Tak je tomu u pacientů, u kterých nebyla nesnášenlivost lepku včas odhalena a došlo k u nich k narušení struktury a funkce střevní sliznice. U této skupiny pacientů má podvýţiva charakter proteino-energetické malnutrice a jsou u nich časté i projevy nedostatečného příjmu ostatních nutrientů. Další příčinou vzniku podvýţivy u celiaků je dlouhodobé dodrţování bezlepkového dietního reţimu u nedostatečně spolupracujících či nedostatečně edukovaných pacientů. Tato skupina pacientů má obvykle normální tělesnou hmotnost, podvýţiva se u ní projevuje jako nedostatek některých vitaminů a minerálních látek a plyne ze špatného sloţení bezlepkové stravy těchto pacientů. Bezlepková dieta v praxi klade na pacienty nároky zejména při výběru vhodných potravin. Důleţité je nejen se vyhnout zdrojům lepku, ale i zajistit jejich adekvátní náhradu potravinami vhodnými. Pacienti by měli věnovat zvýšenou pozornost tomu, zda jsou v jejich jídelníčku dostatečně zastoupeny všechny skupiny potravin. Strava musí být téţ dostatečně pestrá a je třeba se vyvarovat přílišnému zúţení okruhu konzumovaných potravin. Pravidelný monitoring výţivového stavu a výţivové poradenství by u nich tedy měly být samozřejmostí, stejně tak jako snaha lékařů o včasnou diagnostiku nemoci a neprodlené zahájení dietní léčby. Bezlepková dieta ve své dnešní podobě je povaţována za plnohodnotnou stravu, která je při správném sloţení a dodrţení určitých zásad schopna pokrýt všechny nutriční potřeby organismu. Pokud je dobře vyváţená, měla by poskytovat všechny potřebné ţiviny, včetně vitaminů, minerálních látek a stopových prvků. Její dlouhodobé pouţití by tedy nemělo vést k rozvoji podvýţivy.
- 58 -
8
PRAKTICKÁ ČÁST
8.1 Cíl práce a hypotézy Cílem tohoto výzkumu je zmapovat nutriční stav souboru celiaků navštěvujících server bezlepkovadieta.cz, kteří dodrţují bezlepkovou dietu 2 a více let. V rámci kvantitativního výzkumu byla stanovena následující hypotéza: Pacienti dodrţující bezlepkovou dietu 2 a více let nejsou ohroţeni rozvojem podvýţivy.
8.2 Metodika výzkumu a analýza dat Praktická část byla provedena formou kvantitativního výzkumu, metoda dotazování – technika ankety. Anketa obsahovala identifikační údaje a tři otázky. Otázky se zaměřovaly na ukazatele nutričního stavu respondentů a na dobu dodrţování diety. Mezi přednosti kvantitativního výzkumu patří relativně rychlý a přímočarý sběr dat. Tento výzkum poskytuje přesná data a výsledky jsou relativně nezávislé na výzkumníkovi.
8.3 Výsledky průzkumu 8.3.1
Popis základního souboru Základní soubor je tvořen 30 respondenty, z nichţ 67 % tvořily dospělé ţeny, 13 %
dospělí muţi, 10 % dívky a 10 % chlapci. Délka dodrţování bezlepkové diety se pohybovala v celém souboru mezi dvěma a třiceti dvěma lety.
- 59 -
Graf č. 1 ZASTOUPENÍ VĚKOVÝCH KATEGORIÍ 10%
13%
10% muži ženy chlapci dívky 67%
Zdroj: vlastní výzkum
Graf č. 2 POČET LET NA BEZLEPKOVÉ DIETĚ
7%
0%
7% 2-8 let
17%
9-14 let 15-20 let 21-26 let 69%
27-32 let
Zdroj: vlastní výzkum
- 60 -
8.3.2
Srovnání aktuální a optimální hodnoty BMI u celiaků
Graf č. 3
SROVNÁNÍ AKTUÁLNÍ A OPTIMÁLNÍ HODNOTY BMI U CELIAKU 35 30 25 20 15 10 5 0
BMI
1 2 3
4
5
6
7
8
BMI opt
BMI 9 10
Zdroj: vlastní výzkum
Graf č. 4 SROVNÁNÍ AKTUÁLNÍ A OPTIMÁLNÍ HODNOTY BMI U CELIAKU 2 35 30 25 20 15 10 5 0
BMI
1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
BMI opt
BMI
Zdroj: vlastní výzkum
- 61 -
Graf č. 5 SROVNÁNÍ AKTUÁLNÍ A OPTIMÁLNÍ HODNOTY BMI U CELIAKU 3 40 30 20
BMI
10
BMI opt
0 1 2
3
4
5
6
7
8
9 10
BMI
Zdroj: vlastní výzkum
Graf č. 6 NUTRČNÍ STAV ZKOUMANÉHO SOUBORU CELIAKU 14% 29% podváha optimum nadváha
57%
Zdroj: vlastní výzkum
- 62 -
8.4 Diskuze Celiakie a bezlepková dieta byly v minulosti často dávány do souvislosti s rozvojem podvýţivy. Neléčená celiakie ve většině případů k podvýţivě vede a pokud nemá nasazená bezlepková dieta optimální sloţení co do obsahu energie a ţivin, můţe se snadno stát, ţe pacient i po jejím zavedení zůstává podvyţivený (4, 31). V minulých letech se pacienti museli potýkat s mnoha problémy, mezi které patřila především pozdní diagnostika jejich onemocnění, nedostatečná edukace o zásadách bezlepkové diety i obecných zásadách správné a dostatečné výţivy. Špatná byla i informovanost o bezlepkové dietě na straně veřejnosti. Bezlepkové potraviny nebyly běţně dostupné a jejich sortiment byl značně omezený. Laik v určitých typech potravin a surovin příměs lepku nepředpokládá. Není divu, ţe pacienti často ani pořádně nevěděli, co vše mohou jíst a tak docházelo k zúţení výběru potravin na minimum nebo naopak konzumaci potravin s lepkem. Nedostatečná pestrost, vyváţenost a kvantita jídelníčku se přirozeně odráţela na jejich nutričním stavu (11). V posledních letech se situace obrátila k lepšímu nejen z hlediska informovanosti pacientů. Na té se významně podílí volně dostupné literární a ve velké míře také internetové zdroje. Stále se rozrůstající sortiment bezlepkových potravin a jejich větší dostupnost přispívá k lepší kvalitě ţivota celiaků. Přetrvávajícím problémem je cena těchto potravin, na které se dosud nevztahují dostatečné příspěvky od zdravotních pojišťoven či státu, ačkoliv se jedná o jedinou léčbu daného onemocnění (11). I přes tento fakt se dá říct, ţe situace a nutriční stav celiaků vykazují oproti minulým letům značné zlepšení. Při hledání podkladů a námětů k praktické části bakalářské práce se mi nepodařilo vyhledat dostatečné mnoţství pacientů, kteří by splňovali podmínku onemocnění celiakií a současně vykazovali známky podvýţivy. Dle slov paní ředitelky Poradenského centra pro celiakii a Bezlepkovou dietu Ivy Svobodové-Bušinové „je v současné době hmotnost většiny celiaků dodržujících bezlepkovou dietu optimální a naopak se leckdy potýkají i s rozvojem nadváhy“. Tuto domněnku potvrdila i místopředsedkyně Sdruţení jihočeských celiaků Ing. Marie Škopková, kterou jsem pomocí e-mailu poţádala o spolupráci na praktické části této práce. Její slova vyzněla v souladu s předpokladem. „Musím říct, že v poslední době mají naši členové opačný problém, mají spíše nadváhu.“ (Ing. Marie Škopková Ph.D., Sdruţení jihočeských celiaků, sdělení formou e-mailu).
- 63 -
Toto zjištění mě vedlo k provedení výzkumu týkajícího se nutričního stavu celiaků dlouhodobě dodrţujících bezlepkovou dietu. Výzkum jsem provedla ve spolupráci s paní Ing. Ivou Svobodovou-Bušinovou, ředitelkou občanského sdruţení Poradna pro celiakii a bezlepkovou dietu se sídlem v Brně. Vytvořily jsme krátkou anketu s názvem: „Jsou celiaci podvyživení, nebo obézní?“, jehoţ účelem bylo získat údaje celiaků navštěvujících server bezlepkovadieta.cz, dle kterých lze posoudit jejich tělesné sloţení. Pouţila jsem následující anketní otázky: 1. Jaká je Vaše tělěsná hmotnost? 2. Kolik měříte? 3. Jaké je vaše pohlaví? 4. Kolik je Vám let? 5. Jak dlouho dodrţujete bezlepkovou dietu? Tato anketa byla umístěna na oficiálních webových stránkách Poradny pro celiakii a bezlepkovou dietu. Anketa zde byla vystavena od 24.4. do 4.5. 2009. Z celkového počtu 281 zobrazení reagovalo 34 respondentů, z nichţ jsem 4 do výzkumu nezařadila, protoţe dodrţovali bezlepkovou dietu po dobu kratší dvou let. Respondenti měli dle instrukcí na stránkách zaslat své údaje na moji e-mailovou adresu. Dle získaných dat jsem provedla výpočet ideálního a současného BMI jednotlivých celiaků a následně je porovnala s hodnotami pro danou věkovou kategorii a pohlaví konkrétního respondenta. Pro posouzení tělesného sloţení respondentů jsem pouţila tabulky (8). Získané údaje o nutričním stavu vybraného souboru celiaků jsem zpracovala do grafů ukazujících na aktuální nutriční stav těchto nemocných. Z grafů je patrné, ţe většina celiaků navštěvujících server bezlepkovadieta.cz a dodrţujících bezlepkovou dietu po dobu dvou a více let má optimální tělesnou hmotnost, přiměřenou danému věku a pohlaví. Ke zpracování a analýze dat jsem pouţila program Microsoft Excel. Výsledky výzkumu budou v polovině května 2009 uveřejněny na stránkách Poradny pro celiakii a bezlepkovou dietu www. bezlepkovadieta.cz.
- 64 -
8.5 Závěr Vzhledem k mnohým úskalím dlouhodobého pouţití diety v praxi je nutná jistá obezřetnost ze strany lékařů, nutričních terapeutů i pacientů. Ačkoliv pacienti na bezlepkové dietě obvykle dosahují po úpravě zdravotního stavu normální tělesné hmotnosti i ostatních parametrů a nejsou ohroţeni podvýţivou ve smyslu proteino-energetické malnutrice, můţe u nich hrozit riziko rozvoje deficitu určitých vitaminů a minerálních látek. Výsledky výzkumu nutričního stavu celiaků navštěvujících server bezlepkovadieta.cz ukazují na to, ţe dlouhodobé pouţití bezlepkové diety u nich směřuje k zajištění dobrého nutričního stavu a nevede k rozvoji proteino-energetické malnutrice. Je třeba podotknout, ţe výsledky mohou být z kresleny rozdílnou dobou dodrţování diety u jednotlivých účastníků průzkumu, výběrem potravin, genetickými predispozicemi, celkovým ţivotním stylem a také faktem, ţe se jedná o soubor vysoce motivovaných lidí, kteří se o bezlepkovou dietu zajímají a je u nich předpoklad dobré informovanosti a spolupráce.
- 65 -
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY 1. ALAEDINI, A.-GREEN R. H. P. Narrative Review: Celiac Disease: Understanding a Complex Autoimune Disorder. Annals of Internal Medecine, 2005, vol. 142, no. 4, p. 289 -295. 2. ALLEN, L. P. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children. Pediatric Nursing. 2004, vol. 30, no. 6, p. 473. 3. ALPERS, D. H. et al. Manual of nutritional therapeutics. 2008, p. 454-459. 4. BARDELLA, M. T. et al. Body composition and dietary intakes in adult celiac disease patients consuming a strict gluten-free diet. American Journal of Clinical Nutrition. 2000, vol. 72, p. 937 – 939. 5. BENDER, A. D. Introduction to Nutrition and Metabolism. Boca Raton: CRC Press, 2008, 416 p., ISBN 1-4200-4312-9. 6. BLATTNÁ, J. Výživa na začátku 21. století. Praha: Nadace NutriVIT, 2005, 79 s., ISBN 80-239-6202-7. 7. BOWERS, S. Nutrition Support For Malnourished, Acutelly Ill Adults. Medsurg nursing. 1999, vol. 8, no. 3, p. 145. 8. BRÁZDOVÁ, Z.–KLEINWACHTEROVÁ, H. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 102 s., ISBN 80-7013-336-8. 9. BROGDEN, B. J. Clinical skills: importance of nutrition for acutely ill hospital patients. British journal of nursing. 2004, vol. 13, no. 15, p. 914–919. 10. BUREŠ, J.-HORÁČEK, J. Základy vnitřního lékařství. Praha: Galén, 2003, 297 s., ISBN 80-7262-208-0. 11. BUŠINOVÁ, I. Můj průvodce celiakií a bezlepkovou dietou. Praha: Kavka Print a.s., 2009, 47 s. 12. BUŠINOVÁ, I. Bezlepková kuchařka 2. Praha: Grada, 2009, 217 s., ISBN 978-80-2471270-3. 13. COLLINS, J. B. et al. Dietary history and nutritional state in treated coeliac patients. Journal of the Royal Society of Medicine. 1986, vol. 79, p. 207 – 208. 14. DVOŘÁK, K. aj. Speciální patologie, Brno: Vydavatelství MU, 1996, 51 s., ISBN 80210-1340-0. 15. FASSANO, A.–GELFOND, D. Celiac Disease in the Pediatric population. Pediatric Annals. 2006, vol. 34, no. 4, p. 275-279.
- 66 -
16. FREEMAN, J. H. Adult Celiac Disease and the Severe „Flat“ Small Bowel Biopsy Lesion. Digestive Diseases and Sciences, 2004, vol. 49, no. 4, p. 535-542. 17. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora- praktický rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007, 240 s., ISBN 978-80-247-1868-2. 18. HALLERT, C. et al. Evidence of poor vitamin status in coeliac patients on a gluten-free diet for 10 years. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2002, vol. 16, no. 11, p. 1333-1339. 19. HEMZAL, B.-VOTAVA, M. Zkratky používané v medicíně. Brno: Netun, 2005, 113 s., ISBN 80-902896-9-X. 20. JANOUŠEK, V. Patologická fyziologie pro stomatology. Praha: Avicenum, 1990, 282 s., ISBN 80-201-0053-9. 21. KAŇKOVÁ, K. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní progamy. Brno: Masarykova univerzita, 2003, 161 s., ISBN 80-210-3122-3. 22. KELLER, U et al. Klinická výživa. Praha: Scientia medica, 1993, 240 s., ISBN 80-8552608-5. 23. KEMPPAINEN, T. A. et al. Nutritional status of newly diagnosed celiac disease patients before and after the institution of a celiac disease diet–association with the grade of mucosal villous atrophy. American journal of Clinical medicine. 1998, vol. 67, p. 482-7. 24. KOHOUT, P.–PAVLÍČKOVÁ, J. Celiakie- dieta bezlepková. Čestlice: Pavla Momčilová, 1994, 128 s., ISBN 80- 901137-6-1. 25. LEE, A. R. Celiac Disease- Detection and Treatment. Clinical Nutrition, 2005, vol. 20, no. 2, p. 139. 26. MAHAN, L. K.–ESCOT-STUMP, S. Krause’s food & nutrition therapy. Canada: Elsevier Inc., 2008, p., ISBN 978-4160-3401-8. 27. MAHER, J. K. Against the grain: a celiac disease review. Medical Laboratory Observer. 2008, vol. 40, no. 8, p. 22-24. 28. MCGOVAN, K. E. et al. Celiac Disease: Are Endomysial Antibody Test Results Being Used Appropriately? Clinical Chemistry, 2007, vol. 53, no. 10, p.1775–1780. 29. MŰLLEROVÁ, D. Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech. Praha: Triton, 2003, 99 s., ISBN 80-7254-421-7. 30. NELMS, M. et al. Nutritional therapy and pathophysiology. C&C Offset Printing Co. China, 2007, p. 482-483. 31. NIEWINSKI, M. M. Advances in Celiac Disease and Gluten- Free Diet. Journal of the American Dietetic Association, 2008, vol. 102, no. 4, p. 661-669.
- 67 -
32. PATWARI, K. A. et al. Catch-up growth in children with late diagnosed coeliac disease. British Journal of Nutrition. 2005, vol. 94, p. 437-442. 33. PRESUTTI, J. R. et al. Celiac Disease. American Family physician, 2007, vol. 76, no. 12, p. 1795. 34. RAYMOND N. et al. The Gluten Free Diet: An Update for health Professionals, Practical gastroenterology. 2006, p. 80. 35. RUBÍNOVÁ, B. aj. Rukověť celiaka. Sdruţení celiaků České republiky, 2005, 53 s. 36. RUJNER, J.–CICHANSKA, B. Bezlepková a bezmléčná dieta. Brno: Computer Press, 2006, 108 s., ISBN 80-251-0775-2. 37. SHEPHERD, S.–GIBSON, P. R. Understanding the gluten-free diet for teaching in Australia. Nutrition & Dietetics. 2006, vol. 63, p. 155–165. 38. STEVENS, L.–MOHSIN, R. Gluten-Free and Regular Foods: A Cost Comparison. Canadian Journal of Dietetic Practice and Research. 2008, vol. 69, no. 3, p. 147–150. 39. SVAČINA, Š. aj. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008, 384 s., ISBN 978-80-2472256-6. 40. TAU, C. et al. Bone mineral density in children with celiac disease. Effect of a gluten free diet. European Journal of Clinical nutrition, 2006, vol. 60, p. 358- 363. 41. THOMPSON, T. Thiamin, Riboflavin, and Niacin contents of the gluten- free diet: Is there a cause for concern? Journal of American Dietetic Association, 1999, vol. 99, no. 7, p. 858 - 862. 42. THOMPSON, T. Folate, iron, and dietary fiber contents of the gluten- free diet. Journal of American Dietetic Association, 2000, vol. 100, no. 11, p. 1389-1396. 43. VELÍŠEK, J. Chemie potravin 1. Tábor: Ossis, 2002, 331 s., ISBN 80-866593.-0044. YOUNG, L. S.–THOMAS, D. J. Celiac sprue treatment in primary care. Nurse practitioner, 2004, vol. 29, no. 7, p. 44-45. 45. The merck manuals online medical library. Introduction: Undernutriton: Merck Manual Professional
[online].
2007,
[cit.
1.
května
http://www.merck.com/mmpe/sec01/ch002/ch002a.html
- 68 -
2009]
Dostupné
na
www:
PŘÍLOHY
1. Příklady jídelního lístku pro bezlepkovou dietu 2. Algoritmus pro diagnostiku celiakie 3. Univerzální postupy pro hodnocení podvýţivy 4. Algoritmus pro rozhodování o typu klinické výţivy
Příloha č. 1 (7) PŘÍKLADY JÍDELNÍHO LÍSTKU PRO BEZLEPKOVOU DIETU
1. den Snídaně Mnoţství Chléb bezlepkový Rostlinné máslo Dţem meruňkový Čaj
80 g 10 g 30 g 200 ml
Svačina Přesnídávka jablečná s jogurtem
Mnoţství 190 g
Oběd Polévka hovězí s rýţí Rybí filé pečené Brambory Rostlinné máslo Salát hlávkový
Mnoţství 200 g 120 g 220 g 10 g 30 g
Svačina druhá Bábovka bezlepková Dţus pomerančový
Mnoţství 30 g 150 g
Večeře Bezlepkové bramborové knedlíky plněné Salát z kysaného zelí
Mnoţství 230 g 120 g
Večeře druhá Jablko
Mnoţství 100 g
Bilance
Cukry
Tuky
Bílkoviny
Energie
Cholesterol
(g)
(g)
(g)
(kcal)
(mg)
Snídaně
89
9,1
8,4
468,7
0.0
Svačina
37,0
1,5
1,5
155,0
0.0
Oběd
63,0
16,0
29,6
514,4
54,3
Svačina 2
49,5
5,1
2,9
241,5
31,3
Večeře
45,7
40,0
37,1
652,3
159,7
Večeře 2
14,7
0,4
0,3
57,0
0,0
Celkem
298,9
72,1
79,8
2088,9
245,3
2. den Snídaně Káva bílá Bábovka bezlepková
Mnoţství 200 g 80 g
Svačina Banány
Mnoţství 100g
Oběd Bezlepková pizza těsto Bezlepková špenátová náplň Salát z červené řepy
Mnoţství 120 g 100 g 100 g
Svačina druhá Bezlepkový puding tvarohový
Mnoţství 150 g
Večeře Sojové maso se ţampióny Brambory
Mnoţství 140 g 200 g
Večeře druhá Salát fazolový s ovocem
Mnoţství 80 g
Bilance
Cukry
Tuky
Bílkoviny
Energie
Cholesterol
(g)
(g)
(g)
(kcal)
(mg)
Snídaně
69,7
15,6
9,2
441,4
94,0
Svačina
20,3
0,2
1,2
88,0
0,0
Oběd
76,2
31,7
13,6
775,7
0,0
Svačina 2
16,3
4,5
17,4
168,1
50,0
Večeře
61,3
9,8
28,7
438,0
0,0
Večeře 2
44,3
7,7
12,7
285,2
0,0
Celkem
288,1
69,5
82,8
2196,4
144,0
3. den Snídaně Čaj Chléb bezlepkový Pomazánka rybí se sójou
Mnoţství 250,0 ml 80,0 g 60,0 g
Svačina Mandarinky
Mnoţství 150 g
Oběd Polévka krémová zeleninová Karbanátek sojový Kaše bramborová Rostlinné máslo Kompot jablkový sladký
Mnoţství 200 g 90 g 200 g 10,0 g 100,0 g
Svačina druhá Bezlepkové pusinky čokoládové
Mnoţství 60,0 g
Večeře Čočkový prejt Salát okurkový s česnekem
Mnoţství 130,0 g 150,0 g
Večeře druhá Chléb bezlepkový Rostlinné máslo Rajčata
Mnoţství 50,0 g 10,0 g 100,0 g
Bilance
Cukry
Tuky
Bílkoviny
Energie
Cholesterol
(g)
(g)
(g)
(kcal)
(mg)
Snídaně
74,7
11,9
16,7
482,6
26,5
Svačina
17,0
0,3
1,4
67,5
0,0
Oběd
81,3
24,9
27,9
638,3
81,3
Svačina 2
34,4
15,6
3,2
280,4
48,6
Večeře
76,4
13,2
22,3
498,8
0,0
Večeře 2
39,0
9,0
6,2
263,7
0,0
Celkem
322,8
74,9
77,7
2230,3
156,4
Příloha č. 2 (23) Algoritmus pro diagnostiku celiakie
Podezření na celiakii Příbuzní prvního stupně s celiakií Klasické symptomy Atypické symptomy Přidružené komplikace
+ TTG a IgA
-
+
HLA genotyp
Konzultace na
DQ2/DG8
gastroenterologii
-
+ Přehodnocení
Podezření na celiakii vyvráceno
+
Příloha č. 3 (42)
Příloha č. 4 (43)
