MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra porodní asistence
Jitka Pokorná
Pitný režim v těhotenství a v období kojení Bakalářská práce
Vedoucí práce: MVDr. Halina Matějová
Brno, duben 2007 1
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a uvedla jsem v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje.
……………………………. Jitka Pokorná V Brně dne 22. dubna, 2007
2
Poděkování Moje poděkování patří vedoucímu mojí bakalářské práce MVDr. Halině Matějové, za odborné vedení a cenné rady v průběhu celé mojí bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala všem pediatrům, kteří mi umožnili ve svých ambulancích sesbírat dotazníky. V neposlední řadě pak děkuji sestřičkám z porodnice na Obilním trhu, které mi umožnily distribuovat dotazník těhotným ženám. Děkují také celé svojí rodině za pochopení a velkou dávku podpory při studiu.
3
Souhrn Cílem práce bylo zjistit, zda jsou těhotné a kojící ženy informovány o správném pitném režimu. Do jaké míry je uváděn do praxe. Kde tyto ženy nejčastěji získávají informace o zdravém životním stylu. Jaký je jejich skutečný příjem tekutin a který druh nápojů nejčastěji konzumují. Dle výsledků dotazníkového šetření jsou těhotné a kojící ženy nedostatečně informovány o pitném režimu. Informace jsou nedostatečné jak v oblasti doporučeného množství tekutin tak v oblasti kvality jednotlivých druhů nápojů.
Doporučené množství
tekutin přijímá 62 % těhotných a 61 % kojících žen. Příjem tekutin je nedostatečný i přes to, že představa žen o potřebném množství tekutin je nadsazená. Jako překážku, která jim brání dodržovat optimální pitný režim, uvádějí nedostatečný pocit žízně, který způsobuje, že zapomínají pít. Nejčastěji konzumují balené vody a to v 56 %, u těhotněných i kojících je často v 44 % konzumováno i mléko a nápoje na bázi mléka. Těhotné i kojící získávají informace nejčastěji z časopisů a populárně naučné literatury. Zdravotníci se podílejí na informovanosti žen v otázce správné životosprávy pouze v 17 %.
4
Osnova 1
Úvod ............................................................................................................... 7
I.
Teoretická část.............................................................................................. 8
2
Funkce vody v lidském těle.......................................................................... 8
3
Distribuce vody v lidském těle .................................................................... 9
4
Zastoupení hlavních iontů v EC a IC prostoru ....................................... 10
5
Vodní bilance .............................................................................................. 11
6
Regulace objemu tělesných tekutin .......................................................... 12
7
Změny v těle těhotné a kojící ženy ovlivňující vodní a minerální
hospodářství....................................................................................................... 13 8
Nerovnováha tělesných tekutin................................................................. 15
9
Nerovnováha tělesných tekutin vzhledem k těhotenství a laktaci ......... 17
10 Nejčastěji konzumované nápoje ČR a posouzení vhodnosti jejich konzumace v těhotenství a období laktace...................................................... 19 10.1 Voda ...................................................................................................... 19 10.1.1 Charakteristika jednotlivých druhů balených vod.......................... 19 10.1.1.1 Celková mineralizace .............................................................. 20 10.1.1.2 Jednotlivé minerální látky (hořčík, vápník, dusičnany, sodík, flór) ................................................................................................. 21 10.1.1.3 Oxid uhličitý ............................................................................ 23 10.1.1.4 Mikrobiální kontaminace......................................................... 24 10.2 Čaje........................................................................................................ 25 10.2.1 Čaje pravé ....................................................................................... 25 10.2.1.1 Čaj černý, oololong a zelený ................................................... 25 10.2.2 Nepravé čaje ................................................................................... 27 10.2.2.1 Ovocné čaje ............................................................................. 27 10.2.2.2 Bylinné čaje ............................................................................. 27 10.2.2.3 Rooibos .................................................................................... 29 10.3 Džusy (juice), nektary, ovocné a zeleninové nápoje............................. 30 10.4 Slazené sycené nápoje ........................................................................... 31 10.5 Energetické nápoje ................................................................................ 33 10.6 Káva....................................................................................................... 34 10.7 Alkoholické nápoje................................................................................ 35 11 Zásady pitného režimu v období těhotenství a laktace (doporučení) ... 36 II. Praktická část ............................................................................................. 38 5
1
Cíle studie.................................................................................................... 38
2
Hypotézy...................................................................................................... 38
3
Metodika...................................................................................................... 38
4
Vyšetřovaný soubor.................................................................................... 39
5
Zpracování dat............................................................................................ 39
6
Výsledky ...................................................................................................... 40
7
Diskuze ........................................................................................................ 54
8
Závěr............................................................................................................ 59
9
Literatura .................................................................................................... 60
10 Seznam zkratek .......................................................................................... 66 11 Seznam tabulek........................................................................................... 67 12 Seznam grafů .............................................................................................. 68 13 Přílohy ......................................................................................................... 69
6
1
Úvod
Pitný režim je oblast výživy někdy opomíjená. Přitom je voda základní složka stravy, bez které člověk přežije pouze několik dní. Voda má v těle nepřeberné množství funkcí. Je to látka, kterou musíme tělu dodávat, i když menší množství si tělo dokáže vytvářet. Množství a kvalita tekutin a jejich průběžný příjem jsou důležitým předpokladem pro zachování zdraví a duševní pohody. Formou nápojů se denně do těla dostávají desítky nejrůznějších látek, proto i kvalita tekutin hraje důležitou roli. Do těla mohou přijít látky prospěšné i látky zdraví škodlivé. Problematika pitného režimu je tíživější u žen, které mají snížený pocit žízně a častěji přijímají nedostatečné množství tekutin. Ve své praxi jsem se setkala se značnou neinformovaností pacientů i zdravotníků. Zdravotníci v některých případech hrubě zanedbávají péči v tom smyslu, že nedostatečně informují těhotné i kojící ženy o vhodném pitném režimu. Jednání zdravotníků mě přimělo se o tuto problematiku více zajímat. V těhotenství je hydratace plodu ovlivněna stavem hydratace matky. Při nedostatku tekutin je tedy ovlivněno zdraví dítěte. Problematika pitného režimu v těhotenství je o to závažnější, protože je ohroženo zdraví a život dvou jedinců. U kojících žen množství tekutin neovlivňuje tvorbu ani kvalitu mateřského mléka, ale žena je více ohrožena dehydratací vzhledem k relativně velkým ztrátám tekutin prostřednictvím mateřského mléka. Jsou ženy o problematice pitného režimu dostatečně informovány? Dbají těhotné a kojící ženy na svůj pitný režim, když v sázce je i zdraví dítěte? Kde je kořen problému? Jaké tekutiny ženy preferují a proč? Těmito otázkami se zabývám v této práci.
7
I. Teoretická část
2
Funkce vody v lidském těle
Voda má v lidském těle nezastupitelnou funkci. Tekutiny jsou pro lidský organismus bezpodmínečně nutné k základním biologickým a biochemickým dějům. Voda v těle působí jako transportér (přenos živin, odpadních látek, tepla, elektrolytů, hormonů, krevních plynů), pomáhá při termoregulaci, působí jako rozpouštědlo a vhodné prostředí pro chemické reakce probíhající v organismu. Voda má také ochranou funkci – chrání okolí kloubů, míchu a mozek a v těhotenství obklopuje plod jako amniová tekutina, která tak vytváří ideální podmínky pro růst a vývoj embrya a plodu. Tímto se podílí na udržování homeostázy a zajišťuje tak fyzikálně a chemicky stálé vnitřní prostředí těla. V době laktace je pak voda, hlavní složka mateřského mléka, nejdůležitější zdroj potravy pro dítě (7, 11, 44, 51, 70).
8
3
Distribuce vody v lidském těle
Zastoupení vody v lidském organismu závisí na mnoha faktorech. Obsah vody v těle je ovlivněn jednak pohlavím, u žen se pohybuje kolem 50 - 55 %. Muži mají vyšší obsah vody v těle 60 %, což je dáno vyšším obsahem svalové hmoty a nižším zastoupením tuku ve srovnání s tělem ženy. Významným faktorem je i věk, kdy se zvyšujícím se věkem klesá obsah vody v těle. Dalšími činiteli ovlivňující zastoupení vody je celkový přísun vody do organismu a faktory vnějšího a vnitřního prostředí (okolní teplo, relativní vlhkost vzduchu, proudění vzduchu, celkový zdravotní stav aj.) (6, 66). Objem vody v těle může být ovlivněn i těhotenstvím, kdy se zvyšuje především podíl extracelulární i intracelulární tekutiny. V těhotenství je zvýšen objem vody v průměru o 6 – 7 litrů – zvýšený objem plazmy, zvýšení celkového objemu krvinek, tkáňové tekutiny a rozšíření extravaskulární oblasti o plodovou vodu (47, 48, 58, 70). Voda v těle je rozložena do 4 oddílů /obr. 1/: A.
Intracelulární tekutina (nitrobuněčná) – tvoří 65 % celkové tekutiny
B.
Extracelulární tekutina (mimobuněčná) – tvoří 35 % celkové tekutiny
a.
Intersticiální (mezibuněčná tekutina) – tvoří 25 % celkové tekutiny
b.
Plazma – tvoří 8 % celkové tekutiny
c.
Transcelulární tekutiny – tvoří 8 % celkové tekutiny. Tvoří ji mozkomíšní
mok, nitrooční tekutina, pleurální, peritoneální a perikardiální tekutina, synoviální, sekrety trávicích šťáv, případně i plodová voda v těhotenství (26, 51, 69). Obr. 1 Rozložení tekutin v organismu 8%
2%
25%
65%
Intracelulární tekutina
Intersticiální tekutina
Plazma
9
Transcelulární tekutina
4
Zastoupení hlavních iontů v EC a IC prostoru
Intracelulární (IC) a extracelulární (EC) prostory jsou vzájemně odděleny semipermeabilní membránou. Vzájemně se od sebe liší co do zastoupení jednotlivých elektrolytů (obr. 2). Elektrolyty rozhodují o osmotickém tlaku a pH vnitřního prostředí těla (7).
Obr. 2 Rozdělení kationtů a aniontů v ECT a ICT
150
kationty
anionty
Cl-
100
EC
50
100
bílkoviny
K+
HCO3-
0
PO4+ anorganické ionty
Ca2+ Mg2+
Na+
50
IC
150 (mmol/l)
10
5
Vodní bilance Příjem a výdej vody by měl být za normálních okolností vyrovnaný. Denní příjem
tekutin tvoří průměrně 2500 ml. Hlavním zdrojem je voda formou nápojů (1500-2000 ml), dále pak voda z tuhé potravě (ovoce a zelenina až 90 % vody) a metabolická voda (tuky 107 ml/100 g, sacharidy 55 ml/100 g, bílkoviny 41 ml/100 g) (51). Výdej vody se děje především ledvinami, kterými se ztrácí v průměru 1500 ml, dále respirací (350 ml) a odpařováním z povrchu těla (100 ml) a stolicí se ztrácí kolem 100-200ml vody. V období laktace dochází k dalším ztrátám tekutin a to prostřednictvím mateřského mléka (41, 66, 69). Během trávení se do lumenu trávicího traktu uvolňuje až 7 000 ml tekutin, tato tekutina se během trávení opět vstřebává a dochází tak ke ztrátě 200 ml vody formou stolice. Pokud je tedy poškozeno zpětné vstřebávání tekutin, může tak docházet k velkým ztrátám tekutin. V těhotenství může být vodní bilance ovlivněna i těhotenským zvracením. Podobně i v ledvinových glomerulech se v průběhu dne profiltruje až 180 l tekutin, ale z těla se vyloučí pouze cca 1500 ml. Stejně tak při narušení renálního systému může docházet velkým ztrátám vody a porušení osmotické rovnováhy organismu (27, 51).
Tab. 1 Průměrná vodní bilance (51, 69)
Příjem vody
Výdej vody
Nápoje
1500 – 2000 ml
Ledviny
1500 ml
Potraviny
500 – 1000 ml
GIT
100 ml
Metabolismus
300 – 400 ml
Respirace
350 ml
Kůže
350 ml
Celkem
2300 ml
2300 ml
11
6
Regulace objemu tělesných tekutin
Primárním mechanismem regulace objemu ECT a ICT je vylučování sodíku ledvinami a zvýšení a nebo snížení příjmu tekutin mechanismem žízně (83). Množství a osmolární koncentrace tekutin v organismu (především extracelulární tekutina) je zaznamenávána prostřednictvím dvou skupin receptorů – osmoreceptory a volumoreceptory. První skupina receptorů reaguje na změnu osmotického tlaku tekutin a druhý typ receptorů reaguje na změnu objemu tělních tekutin. Hlavním regulačním centrem vodní rovnováhy je hypotalamus. V hypotalamu je lokalizováno
centrum
žízně
a
osmoregulační
centrum,
které
ovlivňuje
produkci
antidiuretického hormonu z hypofýzy. Tento hormon je vyplavován jako odpověď na informaci z tlakových receptorů v srdci a osmoreceptorů v mozku. Snížený krevní tlak a zvýšená osmolalita zvyšují produkci antidiuretického hormonu (7, 26). K produkci hormonu dochází již při změně osmolality o 2 %. Osmotický práh pro začátek sekrece se pohybuje kolem 282 mmol/kg (51). Hormon působí v oblasti distálního tubulu a sběrných kanálcích ledvin, kde zvyšuje zpětné vstřebávání vody. Signalizace z receptorů centra pro žízeň v hypotalamu rovněž aktivuje pocit žízně a vyvolává tak další příjem tekutin. Hormon kůry nadledvin – aldosteron, který je zvýšeně vyplavován v závislosti na sníženém průtoku krve ledvinou, na zvýšené koncentraci sodíku ve filtrátu a na signalizaci ze sympatického nervového centra, je aktivován renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem. Aldosteron vyvolává zpětnou resorpci sodíku v distálním tubulu a sběracím kanálku ledvin. Společně se sodíkem se pasivně vstřebává i voda. Hormony zvyšující vylučování vody z organismu se označují jako natriuretické faktory, nejvýznamnější je atrální natriuretický faktor. Je secernován buňkami srdečních předsíní jako odpověď na jejich rozepnutí vyšším objemem krve. Tento hormon zvyšuje filtraci a zabraňuje resorpci sodíku, způsobuje tak ztrátu sodíku a vody a tím snižuje cirkulující objem plazmy (7, 26).
12
7
Změny v těle těhotné a kojící ženy ovlivňující vodní a minerální hospodářství
Těhotenství vyžaduje zvýšenou dodávku vody, a to pro plod, placentu, plodovou vodu a zvětšené cévní řečiště těhotné ženy. V těle ženy je tak v průběhu těhotenství zvýšen objem vody minimálně o 6 l. Retence tekutin je umožněna zvýšeným vyplavováním adrenokortikosteroidním hormonů, zvýšenou tubulární resorpcí, retencí sodíku a oběhovou stázou v dolních končetinách těhotné (70). Renin-angiotenzin-aldosteronový systém je aktivován i přesto, že plasmatický volum je zvýšen. Tato aktivace je pravděpodobně navozena prostacyklinem, prostaglandinem E2 , přímým účinkem estrogenu a nebo antinatriuretickým působením progesteronu (52). V době těhotenství se zvyšuje krevní objem o 40–50 %, svého maxima dosahuje kolem 30–32 týdne těhotenství. Průměrně tedy dochází ke zvýšení objemu krve o 1000–1500 ml. Také se mění plasmatická hodnota proteinů (hlavně albuminu) směrem k nižším hodnotám 3,0-3,5 g/100ml, což ovlivní ne příliš významně i onkotický tlak. Renální funkce jsou změněny v průběhu těhotenství jako následek hormonálních změn a zvýšeného krevního objemu. V těhotenství se zvyšuje glomerulární filtrace až o 50 %. Změny zasahují i močové cesty, kdy dochází k dilataci močového vývodného systému, což vede ke stázi moče. Tento stav zvyšuje riziko močových infekcí. V těhotenství se zvyšuje minutový respirační objem, je to pravděpodobně způsobeno stimulačním účinkem progesteronu. Hyperventilace způsobuje mírnou respirační alkalózu. Situace je částečně metabolicky kompenzována exkrecí bikarbonátů ledvinami. Tím se zabraňuje výraznějším změnám pH a krev je tak pouze lehce alkalická. I těhotenské zvracení, způsobeno hormonálními změnami (hCG, progesteron) a dislokací rostoucí dělohy, může ovlivnit pH tělesných tekutin ve smyslu zvýšení pH a v těžších případech může způsobit celkový vodní a minerální rozvrat (70). V době po porodu, vede uvolnění komprese dolní duté žíly dělohou a přerušení uteroplacentární cirkulace ke zvýšenému návratu venózní krve k srdci. V průběhu 2 – 3 dnů po porodu dochází vlivem eliminace placentární cirkulace, zvýšeného venózního návratu a přechodu extracelulární tekutiny do krevního řečiště ke zvýšení cirkulující krve. Tento stav způsobuje hemodiluci a následně vede k větší diuréze. V průběhu 4–5 poporodních dní žena vymočí za 24 h až 3 litry moče. Což může vést k společně s poporodní ztrátou krve (vagilní porod 300 ml, sectio caesarea 600 ml) k rychlému poklesu objemu cirkulujících tekutin. Snížený intraabdominální tlak a relaxace břišního svalstva vedou ke snížení tlaku na močový měchýř a mohou tak způsobovat retenci moče. Glomerulární filtrace se během šestinedělí 13
navrací postupně ke stavu před porodem. Po porodu dochází postupně k rozvoji laktace, prostřednictvím mateřského mléka dochází k dalším ztrátám jak vody, tak i minerálních látek a energie (sacharidy, tuky, bílkoviny). Plně kojící žena vyprodukuje cca 800–1000 ml mléka za 24 h (70).
14
8
Nerovnováha tělesných tekutin
Z hlediska změn v objemu tekutin a iontů rozlišujeme čtyři typy poruch nerovnováhy tekutin: o Izotonické poruchy (změny ve volumu) •
deplece volumu
•
nadbytek volumu
o Hyper-a hypo-osmolární poruchy (nerovnováhy vody a Na+) •
dehydratace
•
intoxikace vodou
Deplece volumu je stav, kdy dochází ke ztrátám vody a elektrolytů. K těmto ztrátám může docházet v důsledku zvracení, silného pocení, průjmů, při GIT píštělích, při renálních onemocněních snižujících resorpci Na+, v důsledku nedostatečné produkce antidiuretického hormonu, nesprávném užívání diuretik a při popáleninách, různé sekvestrační stavy (peritonitida, pankreatitida, traumatické hemoragie) atd. Takto postižený člověk, je žíznivý, má suchou sliznici úst, snížený kožní turgor (přesun tekutin z ICP do plasmy), málo se potí a je omezena i tvorba moče. Důsledkem ztráty celkového volumu dochází k poklesu krevního tlaku. Pokud jsou ztráty krve vysoké a kompenzační mechanismy už nestačí, dojde k hypovolemickému šoku (26). U těhotné ženy mohou být ztráty krve maskovány zvýšeným objemem plazmy (až do 20 % ztrát krve) a jsou dočasně kompenzovány vazokonstrikcí v uteroplacentáním oběhu, tímto ale dochází k hypoxii plodu (28). Nadbytek volumu je stav, kdy dochází k retenci vody a Na+. Tento stav může být způsoben onemocněním ledvin, nemocí srdce a jater. U ledvinového selhání má ledvina omezenou schopnost vylučovat Na+, následkem je retence vody a vzestup ECT. U srdečního selhání a jaterní cirhózy je často přítomen ascites, tím dochází ke ztrátě tekutiny z plazmy a aktivuje se tak produkce antidiuretického aldosteronu a tím se zvýší objem plazmy. Stejně tak v případě ztrát bílkovin močí klesá onkotický tlak a bílkoviny se dostávají do třetího prostoru a s nimi i voda, tím dochází ke snížení objemu plazmy, i v tomto případě se uplatňují stejné mechanismy jako u cirhózy jater. Stav vede ke zvýšení krevního tlaku, a pokud nedojde ke kompenzaci, dochází k systémovému edému (26). Dehydratace je stav, kdy dochází ke snížení celkového množství tělesné vody, ale množství Na+ v těle je přibližně v normě (nepřítomnost změn v obsahu Na+). K tomuto stavu dochází nejčastěji při nedostatečném příjmu tekutin, objevit se může i při onemocnění 15
diabetes insipidus (potlačená sekrece antidiuretického hormonu). Při dehydrataci je zvýšena osmolalita ECT a dochází k poklesu krevního tlaku, to vede ke zvýšení pocitu žízně. Příjem tekutin obvykle dokáže vyrovnat i dosti značné ztráty tekutin. Vlivem hypertonického stavu plazmy, přechází voda z ICP do plazmy, tím dochází k svrašťování buněk, které může postihovat i mozek. Projev dehydratace tak zahrnuje slabost, malátnost, zvýšenou dráždivost, záchvaty křečí, koma až smrt. Intoxikace vodou je stav, kdy dochází k vzestupu celkové tělesné vody za nepřítomnosti změn v celkovém obsahu Na+ v těle. Ke stavu intoxikace vodou nemůže dojít v důsledku nadměrného příjmu tekutin, ledviny jsou schopné zvýšit diurézu a zbavit se tak nadměrného objemu tekutin. Intoxikace vodou se vyskytuje pouze u osob se sníženou schopností ledvin vodu vyloučit, většinou tento stav bývá způsoben nadměrnou sekrecí antidiuretického hormonu. Hypotonické prostředí plazmy způsobuje přechod tekutiny do buněk a otok mozku. Otok mozku pak vyvolává bolest hlavy, nauzea, zvracení, nevolnost, letargii až křeč a koma (26).
Tab. 2 Stanovení stavu hydratace (27, 51)
Klinické známky
Deficit intravazální tekutiny %
Suché sliznice a podpaží
5
Snížený kožní turgor
5–10
Ortostáza: pokles krevního tlaku,
10
Tachykardie
10–15
Tachykardie a ortostatická hypotenze
10–20
Pokles srdečního výdeje, hypotenze v leže
>20
16
9
Nerovnováha tělesných tekutin vzhledem k těhotenství a laktaci Hydratace organismu matky ovlivňuje i hydrataci plodu. Nedostatečný přísun tekutin
ovlivní jednak bilanci tekutin matky tak i jejího plodu. Na zdravotní stav plodu může přímo působit změna osmolární koncentrace a deplece tekutin v matčině těle. Zdravotní stav plodu může být ovlivněn i množstvím plodové vody, které je částečně závislé i na hydrataci matky. Jak ukazují některé studie, množství plodové vody může být částečně ovlivněno hydratací matky. Většina studií byla zaměřena na zvýšení množství plodové vody u žen s oligohydramnionem. Tyto studie dokazují, že u žen, které byly vystaveny vyšší hydrataci, se signifikantně zvýšilo množství plodové vody. K stanovení přírůstku plodové vody byl používán amniotic fludi index (AFI
1
). Zvýšená hydratace byla prováděna jednak
intravenózně, zde se ukázal pozitivní efekt aplikace hypotonické tekutiny a jedna perorálně, kde byla podávána čistá voda (14, 17, 18, 20, 22, 49, 57). Existují i studie dokazující negativní
efekt
dehydratace
ženy
a
pozitivní
efekt
zvýšené
hydratace
ženy
s normohydramnionem na tvorbu plodové vody. Produkce plodové vody může být jednak ovlivněna zvýšenou sekrecí amniového epitelu a jednak zvýšenou tvorbou moči plodu (29, 62). Plodová voda má mnoho funkcí a proto její nedostatek může mít negativní efekt na zdraví plodu. Plodová voda se aktivně podílí na metabolismu plodu (plod do plodové vody močí a opět ji polyká, vytváří se tak koloběh látek), chrání plod před traumatem zvenčí, umožňuje pohyb plodu, chrání placentu před tlakem plodu a tím usnadňuje placentární cirkulaci, roztlačuje děložní svalovinu, za porodu slouží jako dilatátor dolního děložního segmentu. Nedostatek plodové vody může způsobit řadu problémů, např. omezit pohybovou aktivitu plodu, způsobit útlak pupečníku a tím může ovlivnit růst plodu, zásobení plodu kyslíkem, oligohydramnion je pak častěji spojen s nesprávnou polohou plodu při porodu (20, 70). V těhotenství jsou ženy více náchylné k močovým infekcím. Výskyt tohoto onemocnění u těhotných je spojeno se zvýšenou hladinou progesteronu, který způsobuje dilataci odvodného systému a tím stázu moče. K infekci přispívá i zvýšený obsah glukózy a aminokyselin v moči a snížená imunita těhotné ženy. Za těchto podmínek nedostatečná diuréza představuje zhoršující faktor. Dostatečný přísun tekutin je součástí prevence rozvoje 1
Metoda AFI využívá stanovení plodové vody v 4 kvadrantech (nahoře a dole vlevo a vpravo) množství
plodové vody se stanovuje v cm. Normální hodnota AFI se pohybuje mezi 12 a 24 cm a mění se v závislosti na textačním stáří. Za oligohydramnion je považována hodnota AFI menší než 5 cm, za polyhydramnion hodnota nad 24 cm, nebo jeden vertikální pól při měření AFI větší než 8 cm. (10)
17
močových infekcí. Nedostatečný přísun tekutin může mít pozitivní efekt na výskyt tohoto onemocnění, i když výsledky studií v této oblasti nejsou zcela jednoznačné (3). V těhotenství je močová infekce mnohem závažnějším stavem než v období mimo těhotenství. Močové infekce postihující ledviny (pyelonephritis), mohou ohrozit plod vznikem intrauterinní růstové retardace, vrozenými malformacemi, hypotrofií placenty, předčasným porodem nebo intrauterinním úmrtím (70). V těhotenství se velmi často objevuje obstipace (13). Vyskytuje se již v raném těhotenství a přetrvává často až do porodu. Vznik obstipace v těhotenství je především podmíněn zvýšenou hladinou progesteronu, který zpomaluje střevní motilitu a tonus střev, dalším faktorem je tlak dělohy na colon descendent a sigmoideum, změna stravovacího režimu a omezená pohybová aktivita. Mezi preventivní faktory obstipace patří dostatečný přísun tekutin. Omezený přísun tekutin může mít pozitivní vliv na rozvoj obstipace (2, 70). Pro těhotenství je také typická častější nauzea a zvracení. Zvracení je spojeno s zvýšenou ztrátou tekutin a minerálních látek. Může tak docházet k poklesu celkového objemu tekutin, rozvratu minerální rovnováhy a pH tělesných tekutin se posouvá do oblasti alkalických hodnot. Tento stav může ohrozit zdraví matky i dítěte (70). V období laktace zvýšený příjem tekutin nezvýší tvorbu mléka, ani snížený přísun tekutin neomezí tvorbu mléka. Pokud tedy žena omezí částečně přísun tekutin, tvorba mléka i přes to zůstane zachována. Tento mechanismus chrání dítě před nedostatečným přísunem potravy, ale kojící žena je o to více ohrožena dehydratací. Pokud vezmeme v úvahu fakt, že plně kojící žena je schopna vyprodukovat až 1000 ml mléka za den, příjem tekutin by měl být navýšen o toto množství (59,74).
18
10
Nejčastěji konzumované nápoje ČR a posouzení vhodnosti jejich konzumace
v těhotenství a období laktace 10.1
Voda V ČR se vyskytuje celá škála nejrůznějších druhů vod. Vody dostupné na českém trhu
se rozdělují podle požadavků na zdroj, způsob úpravy, mikrobiologických, chemických a fyzikální ukazatelů. Balené vody se rozdělují na pitnou vodu balenou, kojeneckou vodu, pramenitou (stolní) vodu, vodu minerální, balené léčivé vody. Kromě balených vod je pro běžnou konzumaci určena i voda pitná z vodovodu (86).
10.1.1
Charakteristika jednotlivých druhů balených vod Pitná voda balená:
Nemusí pocházet z podzemního zdroje, může být stáčena
i z veřejného vodovodu. Kvalita je srovnatelná s kvalitou pitné vody z vodovodu. Není omezena úprava vody, není zakázáno používat bakteriostatických látek. Lze ji uměle obohacovat minerálními látkami např. vápníkem, hořčíkem, sodíkem, draslíkem – ve formách uvedených ve vyhlášce. Celkový obsah minerálních látek může být nejvýše 1000 mg/l. Pramenitá voda:
Pochází z chráněných podzemních zdrojů, které nemusí být
schváleny ministerstvem zdravotnictví. Nesmí být upravována žádným způsobem, který by měnil charakteristické složení. Mezi povolené úpravy patří odželeznění nebo použití vzduchu obohaceného ozonem. Celkový obsah minerálních látek může být nejvýše 1000 mg/l. Kojenecká voda:
Pochází z chráněného podzemního zdroje. Smí být upravována
jen UV zářením. Platí na ni přísnější požadavky (mikrobiologické ukazatele, dusičnany). Je vhodná k přípravě kojenecké stravy i k trvalému pití pro všechny věkové skupiny. Kromě oxidu uhličitého se do ní nesmí nic přidávat. V případě sycení oxidem uhličitým nesmí být hodnota pH nižší než 5. Celkový obsah minerálních látek může být nejvýše 500 mg/l (43, 92). Voda minerální:
Získává se z podzemního zdroje, který musí být schválen
a pravidelně prověřován ministerstvem zdravotnictví. Do místa plnění do lahví se smí přepravovat pouze potrubím. Smí být upravována stejným způsobem jako pramenitá (stolní) voda. Může být sycena oxidem uhličitým, buď přímo ze zdroje, nebo z jiného než přírodního zdroje. Oxid uhličitý může být rovněž odstraňován. Minerální vody se dále dělí podle celkové mineralizace (celkového obsahu rozpuštěných látek ve vodě): vody velmi slabě mineralizované (do 50 mg/l), slabě mineralizované (50 - 500 mg/l), středně mineralizované (500 - 1500 mg/l), silně mineralizované (1500 - 5000 mg/l), velmi silně mineralizované vody (nad 5000mg/l) . 19
Balené léčivé vody: Jsou to vody z přírodních léčivých zdrojů. Vod tohoto typu je v ČR přibližně 7 druhů. Požadavky na jakost léčivých vod, s výjimkou mikrobiální kontaminace, nejsou nikde stanoveny (35, 86).
Z hlediska zdravotního jsou asi nejdůležitějšími ukazateli pro výběr vody obsah jednotlivých minerálních látek, celková mineralizace, obsah oxidu uhličitého a mikrobiální kontaminace vod. 10.1.1.1
Celková mineralizace
Hodnota celkové mineralizace (celkový obsah rozpuštěných látek ve vodě) je velmi důležitá ze zdravotního hlediska. Příliš mineralizované vody (středně až velmi silně) nejsou vhodné pro každodenní pití, nezbavují efektivně tělo zplodin látkové přeměny a přebytečných solí. Nadměrná konzumace vysoce mineralizovaných vod zvyšuje riziko hypertenze, nefrolitiázy a urolitiázy, ale také cholelitiázy, některých kloubních chorob. Příjem vody s vyšším obsahem minerálních látek by v průměru neměl přesáhnout 0,5 l/den. Ale i voda, která má příliš nízkou mineralizaci <100 mg/l, je při dlouhodobém pití pro zachování zdraví nebezpečná. Může způsobovat vyplavování potřebných minerálních látek z těla. Pro každodenní konzumaci je tedy vhodná voda slabě mineralizovaná (150-500 mg/l). Ovšem existují stavy, kdy zvýšený přísun středně a vysoce mineralizovaných vod je zdraví
prospěšné.
Při
zvýšeném
tělesném
výkonu,
horečce,
zvýšeném
pocení,
v rekonvalescenci a při zvracení, průjmech jsou vhodné vody i se střední či vyšší mineralizací. V těhotenství se nejčastěji setkáváme se zvracením, především v prvním trimestru. Žena, která zvrací, ztrácí jednak vodu, ale s ní i minerální látky, proto v těchto stavech lze doporučit vyšší přísun středně a vysoce mineralizovaných vod (44). Studie, které sledovaly závislost příjmu tekutiny a množství plodové vody, dokazují, že hypotonické tekutiny působí efektivně na zvyšování množství plodové vody na rozdíl od tekutin izo nebo hypertonických (14, 20, 57). Laktace je obdobím, kdy dochází také k vyšším ztrátám tekutin i minerálních látek, na 100 ml mateřského mléka je obsah minerálních solí až 0,2 g, u plně kojící ženy se může tímto způsobem navíc ztrácet až 2 g minerálních látek denně (44, 80). Proto i období laktace lze označit jako stav vyžadující vyšší přísun středně či vysoce minerálních vod. Ale vždy je třeba vysoce mineralizované vody kombinovat s vodou se slabou mineralizací a minerální vody střídat (44).
20
10.1.1.2
Jednotlivé minerální látky (hořčík, vápník, dusičnany, sodík, flór)
Kromě celkové mineralizace je důležitým ukazatelem kvality vody i obsah jednotlivých minerálních látek. V těhotenství je důležité sledovat především obsah vápníku, hořčíku, dusičnanů, sodíku, flóru. Hořčík (Mg2+) a vápník (Ca2+) Hořčík i vápník mají v těle řadu významných úloh. Hořčík hraje důležitou roli jako kofaktor a aktivátor řady enzymatických reakcí (glykolýzy, metabolismu ATP, transportu prvků), syntézy proteinů a nukleových kyselin a nervosvalové dráždivosti. Nedostatek hořčíku mimo jiné zvyšuje riziko cévních spasmu a hypertenze a tímto může přispívat rozvoji preeklampsií, čímž může být ohrožen život matky i plodu (56). Jelikož snižuje nervosvalovou dráždivost, snižuje tak riziko předčasného nástupu děložních kontrakcí a tím umožňuje předcházet předčasnému ukončení těhotenství. Vápník je součástí kostí a zubů, je nutný pro nervosvalovou dráždivost, snižuje ji, pro správnou funkci převodního systému myokardu, srdeční a svalovou kontraktilitu a pro převod protrombinu na trombin, srážení krve. I vápník ovlivňuje krevní tlak. Vápník má schopnost ovlivňovat kontrakci hladké svaloviny, což se klinicky projeví nejen snížením krevního tlaku, ale i snížením výskytu předčasných porodů. Vztah mezi předčasným porodem a obsahem vápníku v pitné vodě potvrdila i Taiwanská studie z roku 2002 (37, 95). V těhotenství navíc kolem 30 g vápníků z těla ženy přechází do plodu. Ovšem musíme brát v úvahu i adaptační mechanismy organismu, který je schopný v těhotenství až dvojnásobně zvýšit vstřebávání vápníku ze střeva a snížit ztráty vápníku ledvinami (55). Důležitý je také poměr jednotlivých minerálních látek, což platí především o vápníku a hořčíku, kde optimální poměr je 2:1. Poměr je především důležitý pro optimální vstřebávání hořčíku, který se se vzrůstajícím podílem vápníku snižuje. Navíc některé studie dokazují, že vápník z pitné či minerální vody je v zažívacím traktu vstřebáván stejně dobře nebo i lépe než vápník z mléčných produktů (5, 37). Dusičnany (NO3-) Z hlediska těhotenství a období laktace nebezpečí dusičnanů (NO3-) vyplývá z redukce dusičnanů na dusitany (NO2-) v zažívacím traktu člověka. Dusitany mají schopnost vázat se na červené krvinky (přenašeče kyslíku) a snižují tak schopnost krve přenášet kyslík. Dospělý člověk snese i vyšší dávky dusičnanů, ale pro kojence, případně pro nenarozený plod 21
vysoký příjem těchto látek může způsobit i smrt. Maximální přípustné množství těchto sloučenin ve vodě je <50 mg/l. Pro kojeneckou vodu, která se využívá pro přípravu kojenecké stravy, pak hodnoty nesmí překročit 15 mg/l (54, 85). Sodík (Na+) Sodík je esenciálním prvkem. Hlavní funkcí sodíkového iontu je udržování osmolality tělních tekutin a retence vody. Je hlavním kationtem plazmy a extracelulární tekutiny. K dalším důležitým funkcím patří přenos nervových impulsů a účast v udržování acidobazické rovnováhy. Jelikož je sodík součástí kuchyňské soli (NaCl), jeho příjem v populaci je spíše nadměrný, je obsažen ve velké míře v běžně konzumovaných potravinách. Spíše je tedy snaha jeho příjem v populaci snižovat. Vzhledem k tomu, že je těhotenství rizikovějším obdobím pro výskyt hypertenze a otoků, mohl by nižší příjem sodíku pozitivně ovlivňovat krevní tlak. Řada studií ukázala, že u pacientů s hypertenzí i relativně mírné omezení příjmu soli vedlo ke snížení TK, podobně jako po léčbě diuretiky a že nižší příjem soli podporuje účinek diuretik a antihypertenziv. Ovšem výsledky ne všech studií jsou tak jednoznačné a navíc přísun sodíku prostřednictvím vody není až tak markantní. Vztah mezi příjmem sodíku a výškou krevního tlaku je u některých osob nulový, ale některé osoby jsou z neznámého důvodu daleko citlivější na změny v příjmu sodíku a reagují změnou krevního tlaku. Tento jev se označuje jako sodíková citlivost.
Proto sledování obsahu sodíku v balených vodách a vyhýbání se tekutinám
s vysokým obsahem sodíku by mohlo mít pozitivní efekt v rozvoji hypertenze (31, 39). Fluor (F-) Fluor je prvkem, který se v těle vyskytuje relativně ve velkém množství 3,5-4 g. Je nezbytný především pro stavbu kostí a zubů. Nejvíce se vyskytuje v kostech, kde se váže na sloučeniny vápníku a vytváří nerozpustný fluor-hydroxyapatit, stejně tak se děje i v zubní sklovině. Největším zdrojem fluoru v potravě je voda. Jeho příjem je nedůležitější v dětském věku, kdy dítě roste. Jeho nedostatek se projevuje zvýšenou kazivostí zubů a špatným ukládáním vápníku do kostí. I když optimální obsah fluoridu v pitné vodě z hlediska prevence zubního kazu je 0,5–1,0 mg/l, u některých dětí se již při těchto koncentracích muže objevit zubní fluoróza (skvrnitost zubu), která je i první známkou toxického působení fluoridu. Proto za všeobecně bezpečnou a zároveň ochrannou koncentraci by mela být považována koncentrace nižší, asi 0,1–0,3 mg/l. Fluor má tedy velmi úzkou hranici mezi prospěšným a toxickým účinkem. Při vyšších hodnotách je porušena rovnováha mezi ukládáním vápníku,
22
kosti a zuby se stávají křehkými, objevuje se zubní fluoróza a může docházet k vážným kostním deformitám. V těhotenství a období laktace je určitě příjem fluoru důležitý, z hlediska vývoje kosterního aparátu nového jedince. Ale každá žena by měla být upozorněna i na rizika nadměrného příjmu tohoto prvku (38, 66).
Tab. 3 Optimální hodnoty některých hlavních minerálních látek ve vodě (44)
Druh minerální látky
Množství minerální látky ve vodě v mg/l
Ca2+
20-30 (min. 30)
Mg2+
20-30 (min. 10)
K+
>1
Na+
> 20
-
< 50
2-
< 50
Cl
SO4 -
10.1.1.3
F
0,1-0,3
NO-3
< 10
Celková mineralizace
150-450
Oxid uhličitý
Oxid uhličitý je jednak přirozenou složkou vody (výskyt jednotky až desítky mg/l), ale je také přidáván uměle do balených vod, především z důvodu chuťových a konzervačních (výskyt až 8000 mg/l). Oxid uhličitý je jedním z produktů buněčného metabolismu lidského těla. Jde o zplodinu látkové výměny, které se musí lidský organismus neustále zbavovat (produkce CO2 550 – 600 g/24h). Vysoký přísun oxidu uhličitého není pro organismus nijak prospěšný. Jednak CO2 zvyšuje žaludeční motilitu a způsobuje tak nedostatečné natrávení potravy a tím narušuje trávení. V žaludku může docházet k uvolnění tohoto plynu a způsobovat říhání, které může být doprovázeno regurgitací žaludečního obsahu. Dále prostřednictvím posunu respiračního kvocientu dochází ke stimulaci dechového centra a tím se zvyšuje dechová frekvence a dochází i ke zvýšení krevního tlaku. Oxid uhličitý má také mírný diuretický účinek, což negativně ovlivňuje celkové zavodnění organismu a navíc navozuje falešně pocit osvěžení, tím je pocit žízně utlumen i nižším přísunem tekutin. Uvolněné bublinky oxidu uhličitého
23
u citlivější osob, zejména u malých dětí, mohou vyvolat zvracení, navíc dochází i k zvedání bránice a dochází tak k tlaku na hrudní dutinu. Vzhledem k tomu, že v těhotenství jsou častější problémy s pyrózou a zvracením, měla by se těhotná žena s těmito problémy vyhýbat syceným nápojů. I těhotné s vyšším krevním tlakem, případně ženy se srdečním onemocněním a diabetičky (zvyšuje acidózu) by se měly těmto nápojům vyhýbat (36, 44, 45). V období laktace konzumace nápojů s vysokým obsahem oxidu uhličitého není také vhodná. Oxid uhličitý se dostává do mateřského mléka a jeho vyšší hodnoty mohou způsobovat dítěti nadýmání a bolesti v břiše (68).
10.1.1.4
Mikrobiální kontaminace
Aby voda mohla sloužit pro lidskou potřebu, musí být zajištěna mikrobiologická nezávadnost, která je nejdůležitějším požadavkem její kvality. Požadavky na mikrobiální kontaminaci balených vod jsou upraveny vyhláškou č. 404/2006 Sb. (č. 275/2004 Sb.) a č. 293/2006Sb. (č. 252/2004 Sb.). Vyhlášky stanovují počet E coli, koliformní bakterie, entrokoky, Pseudomonas aeruginosa, sporulující anaerobní bakterie, psychrofilní a mezofilní bakterie (93). Přestože balené vody i vody z veřejného vodovodu jsou testovány z hlediska mikrobiální kontaminace, je třeba vždy dbát na podmínky skladování. Tímto způsobem může každý spotřebitel částečně ovlivnit množství bakterií ve vodě. Voda by měla být skladována v chladu a temnu, nedoporučuje se pít přímo z láhve. Je-li balená voda vystavena vyšší teplotě a slunci, vznikají tak vhodné podmínky pro nadměrné pomnožení ve vodě přirozeně přítomných bakterií a tím se do vody dostávají metabolické a rozpadové produkty těchto bakterií. Při vyšších teplotách a působení slunce může dojít k uvolňování škodlivin (acetaldehyd, ftaláty) z plastových obalů a víček. Vzhledem k tomu, že v těhotenství je mírně oslabena imunita, mohou se těhotné ženy hůře vyrovnávat s takto kontaminovanou vodou, může tak být ohroženo zdraví matky i plodu (40, 89).
24
10.2
Čaje Čaj je po vodě snad nejrozšířenějším nápojem. Dnes pravým čajem rozumíme čaj
vyrobený z listových pupenů, listů a jemných částí stonků čajovníku Camellia sinensis L. (75). Kromě pravých čajů se označují jako čaje nepravé, nápoje vyráběné z nejrůznějších rostlin, jejichž části jsou vyluhovány ve vodě. Mezi tyto nepravé čaje patří např. ovocné čaje, bylinkové čaje, Rooibos, Mate aj.
10.2.1
Čaje pravé Čaj černý, zelený případně polofermentovaný čaj (oolong, tzv. žlutý) se řadí mezi
pravé čaje. Všechny tyto jsou vyráběny ze stejné rostliny, tedy čajovníku, který je pěstován v subtropech a vyšších nadmořských polohách tropů a na celém světě. Černý, zelený a oolong se od sebe vzájemně liší v důsledku jiného způsobu zpracování. Čaj černý a oolong po sběru podléhají fermentaci-oxidace katechinů vzdušným kyslíkem za vniku aktivních pigmentů. U zeleného čaje je proces fermentace zastaven působením páry nebo suchého tepla. Díky tomuto způsobu zpracování zůstává v zeleném čaji množství přírodních účinných látek (76).
10.2.1.1
Čaj černý, oololong a zelený
Černý čaj a oolong Fermentačním procesem získává černý čaj a oolong svou tmavou barvu i charakteristickou chuť. V průběhu fermentace ale dochází ke ztrátám nejcennějších látek obsažených v čajových litech. Fermentace ničí vitaminy a katechiny, patřící do skupiny polyfenolů, které mají silné antioxidační účinky. Tímto černý čaj a částečně i oolong ztrácí na své kvalitě z hlediska ochrany lidského zdraví. V černém čaji je také relativně vysoký obsah snadno využitelného kofeinu (50mg/2dcl), jehož vlastností je zvyšovat diurézu. Nevýhodou černého čaje je i obsah tříslovin (polyfenoly), které snižují vstřebávání železa a mohou mít obstipační účinky (33). Z hlediska těhotenství a laktace nelze tedy černý čaj doporučit jako nápoj pro základ pitného režimu. Především s ohledem na obsah tříslovin, které v těhotenství mohou prohlubovat již existující problémy s obstipací. Tyto látky mají i vliv na vstřebávání železa, který je v těhotenství velmi nežádoucí, vzhledem k častému výskytu anémie mezi touto skupinou žen. Vzhledem k diuretickým účinkům nelze černý čaj doporučit ani kojícím ženám. 25
Určitou alternativou, která by zvyšovala atraktivnost tohoto čaje pro těhotné ženy, je snížení doby luhování černého čaje, protože třísloviny se do vody začínají uvolňovat až po 3–4 minutách (75, 76).
Zelený čaj Včasným působením tepla na listy zeleného čaje se zabrání jeho fermentaci, a tak se předejde degradaci některých účinných látek (polyfenolů a některých vitaminů).
Mezi hlavní účinné složky čaje patří: •
Polyfenoly –
nejvíce jsou zastoupeny flavonoidy, což jsou rostlinné
pigmenty. Většina flavonoidů má antioxidační schopnosti. V zeleném čaji se ze skupiny flavonoidů nejvíce vyskytují flavanoly, a to katechiny, nejvýznamnější z nich je – epigallokatechin gallát (EGCG), který tvoří asi 10–50 % všech katechinů, snižuje hladinu LDL cholesterolu. Dalšími pozitivními polyfenoly jsou proanthokyanidiny (dimery, oligomey polymery katechinů), které mají zejména protizánětlivé a protialergické účinky (50, 98). Polyfenoly inhibují amylázu ve slinách a tím brzdí štěpení škrobů na jednoduchý cukry, které jsou rizikovým faktorem rozvoje zubního kazu (12). •
L-teanin - L-teanin je aminokyselina, která je svými účinky rozdílná od
polyfenolů a katechinů. Teanin má pozitivní vliv na mozkovou činnost, má antistresové účinky, zlepšuje soustředění, zklidňuje spánek. Obsah teaninu v čaji je značně závislý na období sběru čajovníku, protože je přirozeně konvertován na katechiny (21). •
Saponiny - mají především schopnost vytvářet s cholesterolem nerozpustné
sloučeniny, které zabraňují jeho vstřebávání, tak snižují hladinu cholesterolu v krvi. •
Alkaloidy - obsažené v čaji se někdy souborně označují jako tein (kofein,
teofylin, terochomin, xantin, theobromin a adnin). Některé z nich, především kofein, theofylin a theobromin, mají povzbuzující účinek. Výhodou zeleného čaje je, že kofein je zde vázaný na třísloviny, uvolňuje se do organismu postupně a tak se povzbuzující efekt dostavuje pomaleji, není tak silný, ale za to vydrží déle ve srovnání s kávou nebo černým čaje (98). •
Vitaminy – z vitaminů je zde obsažen vitamin C, který se tu vyskytuje ve
formě, více odolné proti působení světla a tepla, ale obsah tohoto vitaminu není příliš vysoký (100g čaje 60–250 mg vitaminu C), obsahuje také některé vitaminy skupiny B (98). •
Minerální látky – z minerálních látek se v zeleném čaji vyskytuje fluor 0,2-0,5
mg/150 ml, mangan 1mg/150ml, zinek, draslík, hořčík, ale z hlediska celkového denního
26
příjmu nemá jejich množství vysoký význam. Výjimkou je fluoru, kde čaj je jeden z hlavních zdrojů tohoto prvku (66, 98). Zelený čaj z hlediska těhotenství a laktace lze doporučit vzhledem k jeho protizánětlivým, protiagregačním účinkům i pro jeho pozitivní efekt v prevenci zubního kazu. I zde vzniká riziko obstipace a omezeného vstřebávání železa vlivem tříslovin a zvýšené vylučování tekutin vlivem kofeinu. Proto ani zelený čaj nelze doporučit jako hlavní zdroj tekutin pro pitný režim, je třeba pitný režim doplnit i o jiný druh tekutin. 10.2.2
Nepravé čaje Mezi čaje nepravé patří nápoje připravené z různých částí rostlin jiného druhu než
čajovníku Camellia sinensis L., vyluhováním ve vodě – nejrůznější byliny, ovoce.
10.2.2.1
Ovocné čaje
Ovocných čajů je celá řada, jsou to čaje vyrobeny na bázi ovoce a mohou obsahovat i části jiných bylin např. šípek, ibišek aj. Ovocné čaje se nejčastěji skládají ze čtyř základních komponentů: ibišku, šípku, pomerančové kůry a sušeného jablka. Z hlediska pitného režimu jsou výhodné, protože neobsahují kofein a vysoké množství tříslovin. Nevýhodou ovocných čajů je obsah jejich přídatných látek. Při výběru ovocného čaje je vhodné vybírat ty druhy, kde je nízký obsah těchto látek. Některé přídatné látky mohou mít i pozitivní efekt na lidské zdraví jako např. kyselina askorbová (kód E 300), ale většinu těchto látek je zbytečné do lidského organismu dodávat. Nejčastěji přidávané látky do těchto čajů jsou aroma a barviva. V ovocných čajích se vyskytují i organické kyseliny, které mohou poškozovat zubní sklovinu a napomáhat tak vzniku zubního kazu (65, 82). 10.2.2.2
Bylinné čaje
Bylinné čaje v těhotenství i období laktace, mohou být přijímány jednak za účelem doplnění tekutin, či k účelům preventivním nebo léčebným, protože nejrůznější rostliny obsahují i látky, které mohou pozitivně ovlivňovat těhotenství i období laktace. Vliv na těhotenství či laktaci při užívání nesprávných bylin může být i velmi negativní. Proto je v tomto období nutné při výběru čajů dodržovat určité zásady:
27
•
Vždy je nutno vědět, zda je danou bylinu možno konzumovat v období těhotenství a laktace.
•
Nikdy neužívat byliny, jejichž bezpečnost je diskutabilní.
•
Na přípravu čaje používat jen stanovené množství byliny.
•
Nakupovat byliny v lékárně, případně sbírat jen ty byliny, které bezpečně poznáme.
Mezi bylinky, které je možno užívat v těhotenství patří: •
Byliny ovlivňující ranní nevolnost: např. Maliník obecný (list), Zázvor lékařský (kořen), Americký jilm (kůra).
•
Byliny zklidňující dělohu: např. Kalina obecná, Maliník obecný (listy), Kalina slivoňolistá, Meduňka lékařská (listy).
•
Byliny dodávající energii: např. Kopřiva dvoudomá (listy).
•
Byliny proti pálení žáhy: např. Fenykl obecný (semena), Anýz vonný (semena), Kmín kořenný, Kopr vonný.
•
Byliny proti retenci tekutin: např. Smetánka lékařská (kořen, list), Kopřiva dvoudomá, Svízel siřišťový, Medvědice léčivá.
Mezi bylinky vhodné k porodu nebo po porodu patří: - Byliny zastavující krvácení: např. Kokoška pastuší tobolka, Řebříček lékařský, Kontryhel obecný, Benedikt lékařský. - Byliny stimulující tvorbu děložní kontrakce: např. Caulophyllum thalictroides (Kaulofylum žluťuchovité), Řebříček lékařský, Máta peprná (listy).
Mezi bylinky, které jsou nevhodné k užívání v těhotenství patří: např. Petržel zahradní, Máta peprná, Andělík lékařský,
Ploštičník hroznovitý, Caulophyllum thalictroides, Srdečník
obecný – všechny tyto byliny navozují děložní kontrakce, proto jsou rizikové z hlediska možnosti předčasného porodu nebo potratu.
Mezi byliny, které podporují tvorbu mléka patří: Fenykl obecný(semena), Kopřiva dvoudomá, Anýz vonný, Benedikt lékařský.
Mezi byliny, které snižují tvorbu mléka: Petržel zahradní, Šalvěj lékařský (16, 25).
28
10.2.2.3
Rooibos
Čaj rooibos pochází z oblasti Afriky. Tento nápoj se připravuje z jehlicovitých lístků a větviček rostliny nazývané Aspalathus linearit, přezdívané červený keř (red bush, Rooibos). Rooibos má řadu pozitivních účinků na zdraví, je zdrojem celé řady antioxydantů – vitaminu C, vitaminu E, beta-karotenu, flavonoidů (aspalatin, nothofagin. luteolin, kvercetin). Výhodou tohoto čaje je i to, že neobsahuje kofein a obsahuje velmi málo tříslovin. Flavonoidy mají i protialergické účinky. Tímto se Rooibos stává velmi výhodným nápojem pro ženy v období těhotenství i laktace. Diuretický účinek kofeinu se zde neuplatňuje. Nízký obsah tříslovin neovlivňuje vstřebávání železa, navíc Rooibos i sám obsahuje železo i když v malém množství (0,07 mg/200 ml). Výhodou je obsah kyseliny askorbové, která je v české populaci spíše deficitní, obsah v 200 ml nápoje je 30 mg vitaminu C (96).
29
10.3
Džusy (juice), nektary, ovocné a zeleninové nápoje Mezi nápoje vyráběné z ovoce či zeleniny patří džusy, nektary a ovocné, zeleninové
nápoje. Rozdíl mezi těmito skupinami je zásadní. Džus je nápoj, který obsahuje vysoké množství ovocné či zeleninové šťávy a to více jak 50 %. Džusy se mezi sebou liší co do obsahu a druhu ovocné či zeleninové složky. Stoprocentní džusy nesmí být ředěny vodou.
Nektar je nápoj, který musí obsahovat
minimálně 25-50% ovocného podílu. Ovocné či zeleninové nápoje většinou obsahují nižší podíl šťávy než nektar nebo džus. Výhodou těchto nápojů je obsah celé řady látek mající pozitivní vliv na lidské zdraví. Jedná se především o obsah antioxydantů (vitamin C, beta-karoten, E vitamin, flavonoidy aj.), kyseliny listové, minerálních látek, v některých nápojích i vlákniny. Čím vyšší je podíl ovocné či zeleninové složky, tím vyšší je podíl těchto látek (34, 87). Rozdíl v obsahu těchto bioaktivních látek se podle studie, uvedené v roce 2003, výrazně nemění u pasterizovaných a čerstvých nápojů (63). Mezi nevýhody těchto nápojů, patří vysoký obsah mono a disacharidů, průměrně 113 g/1000 ml (87). Je to dáno jednak vyšším množství sacharidů v ovoci a jednak řada nápojů je doslazována sacharózou. Stejně tak i šťávy vyráběné ředěním sirupu s vodou jsou ne příliš vhodné z hlediska obsahu sacharidů, energetická hodnota těchto nápojů je vysoká až 1000 kJ/100 ml sirupu. Další nevýhodou je obsah přídatných látek, které mohou být do některých produktů přidávány za účelem zlepšení chuťových vlastností, barvy a trvanlivosti. Tyto látky sice nejsou zdraví škodlivé, ale organismus je musí zpracovat a vyloučit, tím zatěžují metabolismus. Vhodnější jsou tedy domácí, ovocné i zeleninové šťávy, do kterých nejsou přidávány žádné přídatné látky. Ani obsah organických kyselin není výhodou těchto nápojů. Tyto látky mohou poškozovat zubní sklovinu a přispívat tak rozvoji zubního kazu. V období laktace se u žen exematiček nedoporučuje přijímat vyšší množství citrusových plodů, z důvodu možné přecitlivělosti na tyto potraviny u některých dětí (60, 87). V období těhotenství i laktace je určitě vhodné konzumovat ovocné i zeleninové šťávy, ale ne jako hlavní zdroj tekutin. Záleží také na druhu šťávy, jestli obsahuje přídatné látky, o jaký druh a o jaké množství se jedná a také jaký je obsah sacharidů. Zeleninové šťávy jsou z hlediska obsahu sacharidů výhodnější. Určitou alternativou jak snížit množství sacharidů, je zředit džus vodou. Vhodné je volit i nápoje s obsahem vlákniny, které mohou mít zvláště pro ženy, které trpí zácpou, pozitivní efekt.
30
10.4
Slazené sycené nápoje K nápojům slazeným a syceným můžeme zařadit jednak minerální vody, limonády
a kolové nápoje. Tyto nápoje jsou v české populaci velmi oblíbené zejména pro jejich vysoký obsah sacharidů (průměrně 67 g), ty jsou jednou z nevýhod těchto nápojů. Studie z roku 2001 potvrzuje přímý vliv konzumace limonád na rozvoj obezity (46). Problém je i v návykovosti sladké chuti, pokud si člověk zvykne na konzumaci slazených nápojů, může se obtížně tohoto návyku zbavovat. Zejména pak jestli jsou tyto nápoje dítěti podávány již od časného dětství. I pokud matka sama konzumuje tyto nápoje ve větším množství, ale nepodává je svému dítěti, časem dítě ve většině případů převezme stravovací návyky od rodičů a sladké nápoje zařadí do svého jídelníčku. K návykovosti přispívá i fakt, že sladká chuť je vrozeně preferovanou chutí. Výhodnější z hlediska obsahu sacharidů jsou minerální vody ochucené, které většinou neobsahují barviva a často jsou namísto sacharózy slazeny umělými sladidly, které mají malou energetickou hodnotu. Umělá sladidla sice nemají vysokou energetickou hodnotu, přesto není vhodné je zařazovat do každodenního jídelníčku, jsou to látky cizorodé, i když ne prokazatelně zdraví škodlivé, přesto jejich konzumaci nelze doporučit. Některé studie poukazují na nevhodnost konzumace některých umělých sladidel, konkrétně sorbitolu v produktivním věku. Studie provedená v roce 1984–1992 zjistila, že největší příjem sorbitolu je přijímán právě dětmi a ženami. Vliv této látky na vyvíjející se plod není zatím prozkoumán (53). Také obsah přídatných látek v těchto nápojích není zanedbatelný. Limonády jsou často přibarvovány, dochucovány a konzervovány pomocí celé řady látek. Vysoké množství sacharidů a přídatných látek je hlavním negativem těchto nápojů (87). Nevýhodou je i obsah oxidu uhličitého, který může podporovat pyrózu a zvracení, což je u těhotných žen opravdu silně negativní aspekt. Bublinky oxidu uhličitého navozují i falešný pocit osvěžení a hasí tak žízeň již při malém přívodu tekutiny do organismu. Oxid uhličitý má i mírné diuretické účinky (45). Kolové nápoje obsahují veškerá negativa ovocných limonád – vysoké množství sacharidů (průměrně 80g/1000ml), oxid uhličitý, barviva, aromatické látky a konzervanty (87). Dalším negativem je obsah kyseliny fosforečné. Tato látka má schopnost vázat vápník ve střevě a snižovat tak jeho vstřebávání (94). Kyselina fosforečná společně s kofeinem, který se v kolových nápojích také vyskytuje, snižuje využitelnost vápníku. V období těhotenství a laktace, vzhledem k potřebě vápníku pro vývoj nového jedince, je konzumace tohoto typu nápoje nevhodná (87). 31
Tonic je nápoj obsahující chinin. Chinin je látka, která se získává z kůry Chinovníku lékařského. V těhotenství je podávání chininu zakázáno vzhledem k jeho přímému účinku na děložní svalovinu, což může vyvolat potrat nebo předčasný porod. Chinin není vhodný ani při kojení, protože některé hořčiny přecházejí do mléka, které je z tohoto důvodu kojenci odmítáno (23). Tonic obsahuje i vysoké množství sacharidů, proto ho nelze doporučit jako vhodný nápoj pro každodenní konzumaci u všech věkových skupin obyvatelstva.
32
10.5
Energetické nápoje Energetické nápoje jsou tekutiny, které jsou obohaceny o látky, které mají stimulovat
výkon člověka. Vzhledem k jejich účelu a složení nejsou vhodné pro každodenní konzumaci a jako základ pitného režimu. Tyto nápoje obsahují celou řadu látek, které ovlivňují nervovou soustavu člověka a také značné množství energie. Mezi hlavní složky těchto nápojů patří kofein, taurin, Lcarnitin, kromě látek povzbuzujících výkon organismu jsou zde obsaženy i konzervanty, barviva a jiné přídatné látky. Nevýhodou těchto nápojů je i vysoký obsah sacharidů. Nejdůležitější složkou těchto nápojů je kofein. Maximální obsah kofeinu je stanoven vyhláškou na 32 mg/100ml. Obsah kofeinu v jednom balení přibližně odpovídá jednomu šálku slabé kávy. Kofein působí povzbudivě na srdce a u citlivějších osob může zvyšovat krevní tlak, u těhotných žen, které mají vysoký krevní tlak, jsou tyto nápoje nevhodné stejně jako káva. Kofein působí jako diuretikum, proto není nápojem vhodným pro každodenní konzumaci ve větším množství. Navíc přechází do mateřského mléka a placenty a může ovlivňovat srdeční činnost a psychický stav dítěte. Některé látky mají i pozitivní efekt na zdraví jako např. taurin, inositol, mají protizánětlivé účinky. Ale tyto látky najdeme i v jiných potravinách a nejsou proto důvodem tyto nápoje konzumovat. Z hlediska každodenní konzumace je další nevýhodou těchto nápojů, vysoká kalorická hodnota. V 250 ml nápoje se objevuje kolem 28 g cukru. Což dopovídá přibližně 7 kostkám cukru. V množství cukru se vyrovná coca cole. Obsah kofeinu, sacharidů a přídatných látek (konzervantů, barviv, aroma) staví energetické nápoje k tekutinám, které nejsou vhodné pro každodenní konzumaci ve větších dávkách, určitě je nelze doporučit jako základ pitného režimu (9, 84).
33
10.6
Káva Káva je oblíbeným nápojem na celém světě. Vyrábí se pražením kávových bobů
kávovníku rodu Coffea L. z čeledi Rubiceae, která zahrnuje přes 60 druhů kávovníků. Její výživová hodnota je nepatrná a proto ji řadíme mezi pochutiny. Káva je konzumována především z důvodu jejich senzorických vlastností (15). Káva jako nápoj má spíše negativní či neutrální účinky na lidské zdraví. Objevují se zde i zdraví prospěšné látky jako katechiny a flavonidy s antioxidačním charakterem, niacin, ale obsahují i látky potenciálně karcinogenní – polyaromatické uhlovodíky (64). Káva je také hlavním zdrojem alkaloidu zvaného kofein. Tato látka má psychostimulační účinky, odstraňuje únavu a zvyšuje pozornost. Ve vysokých dávkách vede k pocitu podráždění, nespavosti až křečím, může způsobit i smrt. K dalším účinkům patří zvýšená tvorba moči, zrychlení srdeční činnosti, vznik arytmie, zvýšení krevního tlaku a zvýšení kyselosti žaludku. Účinky kávy na lidský organismus jsou velmi individuální, každý organismus reaguje na různé dávky kofeinu odlišně. Někteří lidé proto snášejí vyšší dávky kofeinu bez obtíží a u jiného člověka i malá dávka vyvolá nežádoucí účinky. Nevýhodou kávy z hlediska pitného režimu jsou jeho diuretické účinky. V posledních letech se však otázka vlivu kofeinu na diurézu velmi diskutuje. Studie poukazují na vliv kofeinu jako diuretika, ale ukázalo se, že výraznější diuretický účinek je pozorován spíše u osob, které kofein konzumují nepravidelně. Kofein má schopnost retardovat antidiuretický hormon hypofýzy, což zvyšuje vylučování tekutin ledvinami. Při pravidelné konzumaci kofeinu se však vliv kofeinu na antidiuretický hormon snižuje. U osob, které častěji konzumují kofein, se vytváří adaptační reakce, která brání zvýšení diurézy (24). V těhotenství může mít káva ve větším množství (více než 300 mg kofeinu) nepříznivé účinky na plod – spekuluje se o účincích kávy na intrauterinní růstovou retardaci plodu. U plodu pak může mít vliv na sníženou porodní váhu, zrychlení tepové a dechové frekvence plodu a potencuje anémii u matky i plodu. Její teratogenita však nebyla prokázána a nalezen nebyl ani vztah k vyššímu výskytu předčasných porodů. Ne všechny studie jsou v této otázce jednoznačné a řada z nich vliv kofeinu na růstovou retardaci plodu nepotvrzuje (4, 8, 64, 72, 88). Kofein přechází i do mateřského mléka, může tímto způsobem ovlivňovat psychiku a chování dítěte. Vliv této látky na dítě závisí na množství, které matka příjme, a na citlivosti dítěte ke kofeinu. Obecně se doporučuje nekonzumovat více jak 300 mg kofeinu/24h a konzumaci přesunout na období těsně po kojení (33).
34
10.7
Alkoholické nápoje Alkoholické nápoje nejsou vhodným nápojem pro doplnění tekutin v těhotenství,
v období laktace, ani v žádném jiném období života člověka. Některé alkoholické nápoje mohou mít pozitivní efekt na lidské zdraví, právě díky obsahu některých bioaktivních látek např. flavonoidy obsažené např. ve vínu, pivu. Z hlediska pozitivního vlivu na zdraví člověka vždy závisí na množství alkoholu, pro netěhotné a nekojící ženy je doporučeno za den přijmout maximálně 16 g alkoholu. V těhotenství již tato dávka užívaná pravidelně může negativně ovlivnit zdravý vývoj dítěte. Zdraví plodu je ohrožen již při konzumaci alkoholu v dávce 10- 20 g/den. Dětí matek, které alkohol konzumují v těhotenství v dávce 60 g/den, jsou ohroženy výskytem tzv. fetálního alkoholového syndromu. Také velká jednorázová dávka alkoholu je velmi riziková (1, 19). Konzumace alkoholu u těhotných žen je riziková, i přesto je v těhotenství alkohol ženami konzumován. Největší riziko pro plod je v období prvních dvanácti týdnů intrauteriiního vývoje. V tomto období dochází k rozvoji celé řady orgánu včetně mozku. Toxický vliv alkoholu, který má schopnost prostupovat placentou, tak může poškodit vývoj jedince. Časné období těhotenství je rizikovější především z důvodu, že žena často ještě netuší, že je těhotná, a proto příjem alkoholických nápojů nekoriguje. Děti, jejichž matky v těhotenství konzumovaly alkohol, jsou vystaveny vyššímu riziku rozvoje fetálního alkoholového syndromu. Fetální alkoholový syndrom se projevuje vrozenými vývojovými vadami v oblasti hlavy a obličeje, nižší porodní váhou a poškozením mozku dítěte. Vyskytují se i vrozené vady srdeční, cévní, kosterní, smyslové. Děti častěji trpí poruchami chování (špatné ovládání, impulzivita) a jejich intelekt bývá nižší, mívají problémy s učením, trpí poruchami vyjadřování, mají horší paměť, soustředění, úsudek a obtížně se orientují v sociálních situacích (61). Alkohol také blokuje využití kyseliny listové, která je důležitá pro rozvoj nervové trubice, ženy by tedy měly omezit užívání alkoholu i v období před plánovanou koncepcí a v prvních 12 týdnech těhotenství (30, 67). Podle některých studií souvisí pití alkoholu v prvních třech měsících těhotenství i s výskytem náhlého úmrtí novorozenců (71). Konzumaci alkoholu by se měla žena v těhotenství i v období laktace vyhnout, alkohol přechází do mléka i přes placentu a ohrožuje zdraví i život dítěte. Žádná dávka alkoholu není pro dítě zcela bezpečná.
35
11
Zásady pitného režimu v období těhotenství a laktace (doporučení)
Zásady pitného režimu, které by měla těhotná a kojící žena dodržovat: o
Potřeba tekutin je velmi individuální, v závislosti na vnějších a vnitřních podmínkách (viz. kapitola 2). Pokud je žena těhotná, její strava není bohatá na ovoce, zeleninu a přijímá v potravě vyšší množství soli, příjem tekutin formou nápojů by neměl klesnout pod 1,5l/den. Optimálně se doporučuje přijmout > 2 l/den, v období laktace pak > 2,5 l/den (42, 55, 74).
o
Je třeba pít v průběhu celého dne tak, aby organismus dostával tekutiny průběžně a v dostatečném množství. Pravidelným přísunem tekutin žena zabrání pocitu žízně, který je už počátečním příznakem dehydratace.
o
Základ pitného režimu tvoří nekalorické nápoje – voda kojenecká, pramenitá, kvalitní vody z veřejného vodovodu, minerální vody se slabou mineralizací. Voda, která má příliš nízkou mineralizaci <100 mg/l je při dlouhodobém užívání pro zachování zdraví nebezpečná. Vody s vysokou mineralizací zatěžují ledviny a může ovlivňovat výšku krevního tlaku ve smyslu jeho zvýšení.
o
Pokud žena trpí zvracením, v pitném režimu by měly být zahrnuty i vysoce mineralizované vody.
o
Vybraný typ vody by měl být kvalitní, sledovaný obsah jednotlivých minerálních látek by měl být v optimálním množství a poměru.
o
Nápoje s vysokým obsahem sacharidů obsahují zbytečně vysoké množství energie. Většina slazených nápojů obsahuje i vyšší množství přídatných látek, jejichž příjem není žádoucí.
o
Žena by neměla často konzumovat sycené nápoje oxidem uhličitým. Oxid uhličitý může podporovat zvracení, regurgitace a ovlivňovat pH vnitřního prostředí organismu. U kojeného dítěte může oxid uhličitý podporovat baby koliky.
o
Ideální teplota nápoje se má pohybovat 16 °C (min 10°C), nebo i vyšší. Teploty nižší pocit žízně následně rovněž zvyšují tím, že vedou k překrvení sliznice hltanu.
o
Při nákupu balených vod je důležité sledovat obsah minerálních látek, především celkovou mineralizaci. Měla by být sledováno i skladování balené vody – ne na slunci a při vyšších teplotách.
36
o
Již otevřená balená voda by měla být co nejdříve spotřebována a skladována v chladnu.
o
Alkoholické nápoje by se v období těhotenství neměly vůbec konzumovat, pokud žena konzumuje alkohol tak jen v malých dávkách (např. cca 1 dcl/den vína, nepravidelně). Měla by se vyhnout pravidelné konzumaci a vysokým dávkám alkoholu. V období kojen, je vhodné alkohol také omezit, protože přechází do mateřského mléka a dostává se tímto způsobem k dítěti, jehož vyvíjející se organismus může vážně poškodit.
o
Kofein může být v období těhotenství i laktace přijímán. Dávky do 300 mg kofeinu neovlivňují vývoj plodu, u kojícího dítěte ale může ovlivnit jeho chování (neklid, podráždění, bušení srdce atd.).
37
II. Praktická část 1
Cíle studie Cílem práce je zjistit, zda jsou těhotné a kojící ženy informovány o správném pitném
režimu. Do jaké míry jsou nabyté poznatky uváděny do praxe. V jaké míře se zdravotníci podílejí na poskytování informací o pitném režimu. Kde těhotné a kojící ženy nejčastěji získávají informace o zdravém životním stylu. Jaký je jejich skutečný příjem tekutin a který druh nápojů nejčastěji konzumují. Tyto informace lze použít pro případnou intervenci v oblasti pitného režimu. 2
Hypotézy
Na podkladě stanovených cílů byly sestaveny tyto hypotézy: Hypotéza 1: Bude rozdíl v množství přijatých tekutin u těhotných a kojících žen. Hypotéza 2: Bude rozdíl v množství přijatých tekutin závislosti na vzdělání. Hypotéza 3: Výskyt zdravotních obtíží souvisejících s pitným režimem bude klesat v závislosti na zvyšujícím se přísunu tekutin. Hypotéza 4: Nejčastěji konzumované nápoje budou balené vody. Hypotéza 5: Největší překážkou v neschopnosti dodržet pitný režim bude chybění pocitu žízně.
3
Metodika Tato studie byla provedena v Brně v období leden – březen 2007. Data byla získávána
dotazníkovou metodou pomocí rozhovoru s těhotnými ženami převážně ve třetím trimestru a s kojícími ženami bez omezení délky kojení. Dotazníky byly získávány převážně porodnici na Obilním trhu v Brně, na ambulanci porodního sálu a v ambulancích brněnských pediatrů.
38
4
Vyšetřovaný soubor
Tab. 4 Složení souboru podle stavu (těhotné, kojící) a věku Věk 15-19 let 20-25 let 26-30 let 31-40 let >40 let Celkem
Těhotné 2 (3%) 9 (12%) 33 (44%) 30 (40%) 1 (1%) 75
Kojící 0 (0%) 13 (26%) 22 (43%) 15 (29%) 1 (2%) 51
Celkem 2 (2%) 22 (18%) 55 (44%) 45 (36%) 2 (2%) 126
Kojící 1 (2%) 5 (10 %) 26 (51%) 19 (37%) 51
Celkem 4 (3%) 16 (13%) 67 (53%) 39 (31%) 126
Kojící 41 (80%) 10 (20%) 51
Celkem 102 (81%) 24 (19%) 126
Tab. 5 Složení souboru podle stavu a vzdělání Vzdělání ZŠ Vyučena SŠ s maturitou VŠ Celkem
Těhotné 3 (4%) 11 (15%) 41 (55%) 20 (27%) 75
Tab. 6 Složení souboru podle stavu a místa bydliště Bydliště Město Vesnice Celkem
5
Těhotná 61 (81%) 14 (19%) 75
Zpracování dat Data byla zpracována tabulkovým editorem MS Excel s využitím popisné statistiky,
chi-kvadrát test a 24 h- recall byl zpracován prostřednictvím výživových tabulek (96, 97).
39
6
Výsledky
Hypotéza 1: Bude rozdíl v množství přijatých tekutin u těhotných a kojících žen. Hypotéza se potvrdila pouze s ohledem na celkový přísun tekutin (p=0,02), ale statisticky významný rozdíl mezi příjmem tekutin formou nápojů u těhotných a kojících žen nebyl potvrzen (p=0,5).
Graf 1 Příjem tekutin formou nápojů kojícími a těhotnými ženami 34%
Procentuální zastoupení respondentů
35% 30% 26% 25%
26%
22%
18%
15% 10%
22%
20%
20% 12%
10%10%
5% 0% <1 l
1-1,5
1,5-2 l
2-2,5 l
>2,5 l
Množství přijatých tekutin Kojící
Těhotné
Graf 2 Příjem tekutin celkem kojícími a těhotnými ženami 70% Procentuální zastoupení respondentů
62% 60% 50% 40%
33%
30%
26%
20% 10%
8% 4%
12%
28%
12%
14%
1,5-2 l
2-2,5 l
1%
0% <1 l
1-1,5
Množství tekutin Kojící
Těhotné
40
>2,5 l
Graf 3 Příjem tekutin těhotnými a kojícími ženami 5000
4500
Množství tekutin v ml
4500 4000
3850
3500 3000 2500
Směrodatná odchylka = 751 2500 2286
Směrodatná odchylka = 744 2000 1868
2000 1500 1000
625
500
150
0
Tekutiny vypité
Tekutiny celkem (nápoje+potraviny) Příjem tekutin
Průměr
Modus
Max
Min
Procento žen přijímající doporučené množství tekutin Doporučené množství tekutin přijímá 62 % těhotných a 61 % kojících.
Graf 4 Příjem doporučeného množství tekutin těhotnými a kojícími ženami
62%
Procentuální zastoupení respondentů
70%
61%
60% 50%
44%
40% 30%
22%
20% 10% 0% Doporučeného množství - pouze Doporučného množství -tekutiny nápoje celkem Doporučené množství tekutin Těhotné
41
Kojící
Hodnocení svého pitného režimu těhotnými a kojícími ženami 29 % respondentů uvádí, že si myslí, že jejich pitný režim není správný.
Graf 5 Myslíte si, že váš pitný režim je správný?
59%
Procentuální zastoupení respondentů
60% 50% 40% 29% 30% 20%
12%
10% 0% Ano
Ne
Nevím
Správnost pitného režimu
Graf 6 Znalosti doporučeného množství tekutin versus skutečný příjem
Procentuální zastoupení respondentů
60% 51%
50%
45%
40%
37%
34% 30%
26%
26% 22%
20% 10% 0%
10%10%
20% 15% 12%12%
25%
22%
18% 8%
0% 0%
1% 0%
<1 l
1-1,5
1,5-2 l
2-2,5 l
>2,5l
Nevím
Množství tekutin Těhotné-odhad doporučeného množství
Těhotné-skutečné množství (nápoje)
Kojící-odahad doporučeného množství
Kojící-skutečné množství (nápoje)
42
6%
Hypotéza 2: Bude rozdíl v množství přijatých tekutin v závislosti na vzdělání. Hypotéza se potvrdila, osoby s nižším vzdělání přijímají méně tekutin formou nápojů než osoby s vyšším vzděláním (p=0,02).
Množství přijatých tekutin nápoji
Graf 7 Příjem tekutin formou nápojů v závislosti na vzdělání respondentů
13% >2,5l
24%
16%
40% 2-2,5l
1,5l-2l
30% 6% 26%
10% 22% 21%
36%
<1,5l 0%
10%
20%
30%
40%
Procentuální zastoupení respondentů ZŠ+Vyučen
43
SŠ
VŠ
55% 50%
60%
Hypotéza 3: Výskyt zdravotních obtíží souvisejících s pitným režimem bude klesat v závislosti na zvyšujícím se přísunu tekutin. Hypotéza se nepotvrdila, množství zdravotních obtíží se nesnížilo. Žádná statistická významnost zde nebyla nalezena (p=0,76).
Graf 8 Výskyt zdravotních obtíží mající vztah k příjmu tekutin 30%
Procentuální zastoupení respondentů
30% 25%
23% 21%
20% 15%
18%
17% 15%
15%
13%13%13% 11%
10%
8%
5% 0% <1,5
1,5-2 l
2-2,5 l
Množství přijatých tekutin celkem Zácpa
Bolest hlavy
44
Močová infekce
>2,5 l
Hypotéza 4: Nejčastěji konzumované nápoje budou balené vody. Hypotéza se potvrdila, nejčastěji konzumovanými nápoji jsou balené vody.
Tab. 7 Frekvence konzumace balených vod (byla možnost výběru více odpovědí) (86)
Druh balené vody
Denně konzumuje
Nikdy nekonzumuje
Balené vody celkem
56%
6%
Balené pramenité vody
43%
8%
Minerální vody
19%
28%
Pitné vody balené
16%
56%
Kojenecké vody
13%
57%
Tab. 8 Frekvence konzumace jednotlivých druhů nápojů
Druh nápoje
Denně konzumuje
Nikdy nekonzumuje
Voda z veřejného vodovodu
53%
27%
Mléko+mléčné nápoje
44%
6%
Balená voda pramenitá Čaj ovocný Káva
43% 38% 27 %
8% 17% 44 %
Čaj bylinný
26%
26%
Minerální voda Melta
19% 18%
28% 51%
Pitná voda balená
16%
56%
Juice Kojenecká voda Čaj černý Čaj zelený
14% 13% 10% 8%
19% 57% 47% 48%
Domácí šťávy Limonády
4% 2%
53% 46%
Alkohol
0%
76%
Energetické nápoje
0%
96%
45
Hypotéza 5: Největší překážkou v neschopnosti dodržet pitný režim bude nepřítomnost pocitu žízně. Hypotéza se potvrdila, 81 % respondentů uvádí, že největší překážkou, která brání v dodržování správného pitného režimu, je nedostatečný pocit žízně.
Graf 9 Co vám brání dodržovat správný pitný režim? (bylo možno zaznačit více odpovědí)
5%
8% 11% 5%
81%
Nedostatek informací
Nedostatek času
Nemám pocit žízně
Jiné
46
Nevyhovují doporučené nápoje
Důvod konzumace oblíbených nápojů Nejčastěji v 44 % jsou nápoje vybírány pro jejich chuť a v 24 % pro jejich pozitivní efekt na lidské zdraví.
Graf 10 Důvod výběru nejčastěji konzumovaného nápoje (bylo možno zaznačit více odpovědí) 45%
44%
Procentuální zastoupení respondentů
40% 35% 30% 25%
24% 21%
21%
20% 16% 15% 10% 3%
5% 0% Nejchutnější Nejzdravější
Zvyk
Nejdosputnější
Důvod konzumace nápojů
47
Jiné
Nejlevnější
Informovanost žen zdravotníkem o správném pitném režimu Zdravotník informoval alespoň částečně celkem 61 % respondentů, zcela bylo informováno pouze 13 % respondentů.
Graf 11 Byla jste informována zdravotníkem o správném pitném režimu v těhotenství či období kojení?
Procentuální zastoupení respondentů
120%
100%
39%
80%
60% 13% 40%
11%
20%
37%
0% 1
Informace o pitném režimu od zdravotníka O množství tekutin
O druzích nápojů
O množství i druzích nápojů
Neinformoval
Informovanost těhotných a kojících o nevhodnosti konzumace kávy a alkoholických nápojů 86 % respondentů bylo informováno zdravotníkem o nevhodnosti konzumace alkoholických nápojů, 67 % respondentů o nevhodnosti konzumace kávy v období těhotenství a laktace.
Graf 12 Byla jsem zdravotníkem informována o nevhodnosti užívání alkoholu a kávy.
67%
86%
Alkoholu
Kávě
48
Informovanost žen o doporučeném množství tekutin 66 % kojících a 82 % těhotných je dostatečně informována o potřebném množství tekutin. Statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami nebyl nalezen (p=0,89).
Procentuální zastoupení respondentů
Graf 13 Víte, jaké množství tekutin byste měla denně vypít? 82%
90% 80% 66%
70% 60% 50% 40% 30%
26%
20%
12%
8%
6%
10% 0% Těhotné
Kojící Stav
Špatná odpověď
Správná odpověť
49
Neví
Informovanost žen o vhodnosti konzumace jednotlivých druhů nápojů Pouze 12 % respondentů odpovědělo správně na otázku, které nápoje jsou vhodné pro každodenní konzumaci v množství více jak 1 l. Frekvence možných odpovědí je uvedena níže v grafu 15.
Graf 14 Informovanost těhotných a kojících žen o vhodnosti konzumace jednotlivých druhů nápojů
12%
89%
Špatně informované
Správně informované
Graf 15 Které tekutiny jsou vhodné pro každodenní konzumaci (můžete jich vypít >1 l/24 h)
Procentuální zastpoupení respondentů
(byla možnost výběru více odpovědí)
80% 70% 60%
71% 61%
57% 55% 50%
50%
42%
40%
30% 30%
19% 20%
14% 13% 7%
10%
0%
0%
0%
0%
0%
á á á l u a a ý ý a ý ý tí e an Káva oh o od v od c n vod v od ova n ko v elen J uic o van č ern c hu v o k í ov o n v l z ř i á z á á z j z i d l i o i l p j l A l n n k a o y j c a e ra s le Č ra jb Ča Ča bal a z v in er b a jene ine né ine Ča e á á d m o m m t c i n o t K ě V sy ilně bě en Pi dn sla oje am tř e -s p s Pr Ná v oda da ao d v vo lní ní lní rá r ál á e e r n n e Mi Mi Druh nápoje Min
50
Informovanost žen o příznacích dehydratace 71 % respondentů na dotaz, zda znají nějaké příznaky dehydratace, odpověděli ano a uvedli některé příznaky. Mezi nejčastěji uváděný příznak patřila bolest hlavy, kterou uvedlo 57 % respondentů.
Graf 16 Znáte některé příznaky dehydratace?
29%
71%
Ano
51
Ne
Nejpoužívanější zdroje informací těhotnými a kojícími ženami 60 % respondentů uvádí jako hlavní zdroj informací o zdravém životním stylu časopis.
Graf 17 Kde nejčastěji získáváte informace o zdravém životním stylu? (byla možnost výběru více odpovědí)
Procentuální zastoupení respondentů
60%
60%
50% 40% 34% 30% 20%
27% 17%
16%
15%
14%
10%
5%
0% Časopisy Populárně Televize Zdravotníci Rodina Jiné Přátelé naučná (internet..) literatura
Zdroje informací
52
Rozhlas
Zájem o informace o složení balených vod 59 % respondentů uvádí, že sleduje informace na obalech balených vod, ale pouze 37 % sleduje obsah minerálních látek.
Graf 18 Čtete informace na obalech balených vod?
41%
59%
Ano
Ne
Graf 19 Sledujete obsah minerálních látek při výběru balené vody?
37%
63%
Ano
Ne
53
7
Diskuze Cílem této práce bylo zjistit, jak kvalitní je pitný režim těhotných a kojících žen,
a pokud jsou v pitném režimu těchto žen nedostatky, tak co je příčinou tohoto stavu a jak do celé situace zasahují zdravotníci. Doporučené množství tekutin (2-2,5l/den) dle výsledků této studie přijímá pouze 62 % těhotných a 61 % kojících žen. Vypočtený příjem zahrnoval i potraviny obsahující vyšší množství vody. Kdybychom nezohledňovali v pitném režimu potraviny, doporučené množství tekutin by přijalo pouze 44 % těhotných a 22 % kojících žen, průměrně tedy 30 % žen. K podobným výsledkům dospěla i studie Krajské hygienické stanice v Ostravě, kde více jak 2 l tekutin přijalo pouze 33 % dotazovaných žen (81).Výsledky tedy nejsou příliš uspokojivé. Vzhledem k tomu, že pitný režim byl vypočítáván z 24 h recallu, musíme počítat s určitou chybou. Při vyplňování měly ženy často problém si vzpomenout na veškeré tekutiny, které předchozí den vypily, a tak odhadované množství může být zatíženo nepřesností. Z výsledků vyplývá, že více jak jedna třetina žen přijímá méně tekutin než je doporučené množství. Tento fakt podporuje i další ukazatel, tím je hodnocení svého pitného režimu ženami. Na dotaz zda si ženy myslí, že jejich pitný režim je správný, 29 % žen odpovědělo, že jejich pitný režim není správný a 12 % žen nebyla schopna svůj pitný režim zhodnotit. Zde necelá jedna třetina žen nebyla spokojená se svým pitným režimem, přijímala nedostatečné množství tekutin nebo nevhodné druhy nápojů. Kojící ženy přijímaly více tekutin než ženy těhotné, což se dalo předpokládat, vzhledem k tomu, že jejich potřeby vody jsou vyšší (70). Příjem tekutin ovlivňuje i vzdělání. Osoby s vyšším vzděláním, konzumovaly častěji větší množství tekutin než osoby s nižším vzděláním. Tento jev by mohl být ovlivněn lepší informovaností žen vysokoškolského, respektive středoškolského vzdělání. Mezi nejčastěji konzumované nápoje patří balené vody, které pravidelně konzumuje 56 % respondentek. Tento výsledek není překvapením, vzhledem k silnému marketingovému působení firem, produkujících tento druh nápojů. Reklamy na balené vody jsou v televizi, v časopisech, na bilboardech. Navíc ženy jako hlavní zdroj informací o zdravém životním stylu uváděly časopisy, kde jsou balené vody propagovány jako reklama a je jim věnována i řada článků. Minerální vody jsou konzumovány pravidelně pouze u 19 % respondentek, propagace těchto výrobků je ale největší, předpokládala jsem, že tento druh nápoje bude konzumován častěji. Důvodem, proč minerální vody nejsou tak často ve větším množství konzumovány, je pravděpodobně již vyšší informovanost veřejnosti o nevhodnosti užívání většího množství minerálních vod pro jejich vysokou hodnotu minerálních látek. K podobným 54
výsledkům dospěla i studie z roku 2002, kde minerální vody denně konzumovalo 20 % respondentů (78). Naopak velmi často jsou konzumovány vody pramenité a to až v 43 %. Na tento druh nápojů je opět velmi široká reklamní kampaň. Z hlediska zdravotního jsou vhodnější pro každodenní konzumaci ve větším množství ve srovnání s vodami minerálními. Kojenecké vody konzumuje pouze 13 % respondentek, přesto jsou to vody nejkvalitnější, v médiích je jim věnována minimální pozornost. Konzumace balených vod se rok od roku zvyšuje, v roce 1998 to bylo 53 l/osobu/rok, v roce 2005 už 79 l/osobu/rok. Se zvyšující se konzumací balených vod klesá příjem vody z veřejného vodovodu (79). Voda z veřejného vodovodu je ve většině měst a vesnic v České republice velmi kvalitní a nezatěžuje tak životní prostředí, jako výroba vod balených. Dle údajů Českého statistického úřadu konzumovalo pravidelně pitnou vodu z veřejného vodovodu 53 % žen. Velmi překvapivým zjištěním byla nízká konzumace slazených nápojů, limonády konzumovala pouze 2 % žen a ovocné džusy 14 % žen. Tyto výsledky mohou korelovat s vyšší konzumací dnes vyráběných ochucených minerálních vod, které jsou upřednostňovány před limonádami a džusy. Tyto nápoje mají vyšší energetickou hodnotu a z tohoto hlediska jsou pro ženy méně atraktivní. Možná i proto jsou slazené nápoje velmi často konzumovány dětmi, u nichž matky upřednostňují dodávání nápojů o vyšší energetické hodnotě. Také domácí ovocné a zeleninové šťávy nejsou ženami tak často konzumovány, pravidelně jsou jako zdroj tekutin využívány pouze u 4 % žen. Ženy dávají raději přednost kupovaným džusům i když jejich kvalita je nižší. Pravděpodobně zde hrají určitou roli finance a čas, kde příprava domácích šťáv stojí více času i peněz. Mezi těhotnými a kojícími ženami je také velmi oblíbeným nápojem mléko a mléčné nápoje, které jsou konzumovány denně 44 % ženy. Dle studie provedené v roce 2002, pravidelně konzumovalo tyto nápoje pouze 8 % respondentů (78). Avšak nejednalo o ženy těhotné a kojící, a tak výrazný rozdíl je patrně způsobený tím, že těhotné i kojící ženy se snaží ve svém jídelníčku zvýšit výrazně přísun vápníku. Mléko a z něj vyráběné nápoje se ovšem řadí mezi potraviny a názory na to, zda zařadit mléko do pitného režimu se liší. Dle některých odborníků by se nemělo zařazovat do pitného režimu, protože se jedná o potravinu. Některá zahraniční doporučení a studie, mléko a z něj vyráběné nápoje do pitného režimu zařazují (11). Pokud sledujeme pitný režim, měli bychom zohlednit určitě i složení stravy. Některé ženy přijímají velké množství vody i ve formě potravin – mléko, polévky, ovoce, zelenina. Všechny tyto potraviny obsahují velmi vysoké množství vody a výrazně tak zasahují do celkové bilance tekutin. I v této studii byl rozdíl mezi množstvím přijatých tekutin formou 55
nápojů a tekutin přijatých celkem. Některé ženy přijaly i více jak 1 litr tekutin formou potravin, průměrný rozdíl byl 418 ml, to znamená, že potravou bohatou na vodu a tekutinami, které se do pitného režimu nezařazují, ženy průměrně přijaly ještě 418 ml tekutin navíc. Nápoje tvořily 82 % celkového příjmu tekutin a potraviny 18 %. K podobným závěrům dospěl Saskam a kol. ve své studii z roku 2005 (73). Vzhledem k těmto výsledkům by určitě stálo za zvážení, přehodnotit postoj k některým potravinám a vysokých obsahem vody a jejich zařazením do pitného režimu (např. polévek, mléčných nápojů). Nejčastěji konzumované nápoje jsou většinou přijímány z důvodu chuti. Tuto odpověď jako důvod konzumace nápoje vybralo 44 % žen, 24 % žen pak uvedlo, že důvodem konzumace je jeho pozitivní efekt na zdraví. Cena jako důvod výběru nápoje byla uváděna až na posledním místě u 3 % respondentek. Tyto výsledky jsou relativně pozitivní. Dnešní spotřebitel není ovlivňován příliš cenou, ale při výběru nápoje rozhoduje i jeho kladný účinek na zdraví jedince. Negativem je ovšem to, že v současném mediálním světě, který je ovládaný trhem, je názor člověka neodvratně ovlivněn reklamou, jejíž účel není pomoci zlepšit zdraví člověka, ale prodat co největší množství výrobku. Informace o výrobcích jsou proto často zkreslené, jednostranné a nepodávají zákazníkovi ucelený obraz o výrobku i s jeho zápory. Výjimkou nejsou ani klamavé reklamy, a proto je v dnešním světě úkolem především zdravotníků kriticky zhodnotit veškeré informace a předat je veřejnosti a vhodnou formou ji edukovat. V této studii byly ženy podrobeny dotazu, zda je zdravotník informoval v období těhotenství nebo kojení o vhodném pitném režimu. Pouze 13 % respondentek odpovědělo, že bylo plně informováno. 11 % respondentek odpovědělo, že je zdravotník informoval o vhodných druzích nápojů a 37 % respondentek bylo informováno o potřebném množství tekutin, avšak 39 % respondentek nebylo informováno vůbec. Překvapivým zjištěním je i informovanost žen zdravotníkem o konzumaci alkoholu v těhotenství a období kojení, kdy 33 % respondentek nebylo zdravotníkem informováno o nevhodnosti konzumace alkoholu v tomto období.
Někteří lékaři ženy podporují v konzumaci malého množství alkoholu
v tomto rizikovém období. Informovanost žen zdravotníky je nedostatečná. Někteří zdravotníci se patrně domnívají, že znalosti žen v problematice pitného režimu jsou dostatečné. Je pravda, že mnoho žen se zajímá o správnou životosprávu, ale není pravidlem, že každá žena se o tuto oblast sama aktivně zajímá a navíc velké množství informací, se kterými se ženy v časopisech, televizi a někdy i v populárně naučné literatuře setkávají, nejsou vždy ověřené.
56
V otázce, jaké je doporučené množství tekutin v období těhotenství nebo kojení, pouze 66 % těhotných a 82 % kojících žen odpovědělo správně. Některé ženy také doporučené množství tekutin nadsadily a uváděly doporučená množství neadekvátně vysoká, což patrně souvisí s nedostatkem ověřených informací, které jsou uváděny v populárních časopisech určených pro ženy. V těchto časopisech se k otázkám zdravého životního stylu vyjadřují i neodborníci. Chyby v časopisech, populárně naučné a někdy i odborné literatuře jsou často způsobeny i špatným překladem textu ze zahraničního zdroje. Výsledky této otázky opět potvrzují, že informovanost žen není dostatečná. Stejně tak i v otázce, které tekutiny jsou vhodné pro každodenní konzumaci v množství více jak 1 l, pouze 12 % respondentů odpovědělo úplně správně. V otázce zda ženy znají některé příznaky dehydratace, 29 % žen odpovědělo, že nezná jediný příznak. Ženy, které se domnívaly, že jejich pitný režim není optimální, v 81 % uváděly, že hlavní překážkou k dodržování optimálního pitného režimu je nedostatečný pocit žízně, v důsledku toho zapomínají přijímat tekutiny. Pouze 8 % respondentek uvedlo, že příčinou nevhodného pitného režimu je nedostatek informací. Tyto výsledky opět poukazují na nedostatečnou informovanost žen. Pouze necelá 2 % respondentek vědělo, že pocit žízně je příznakem již nedostatečné hydratace a ne impulsem, k zahájení příjmu tekutin. Ženy tedy nebyly poučeny o nutnosti pravidelného přísunu tekutin, který je důležitý v prevenci nedostatečné hydratace organismu, zvláště pak u žen, které mají často snížený pocit žízně (97). Otázkou je, jestli se ženy snaží aktivně získávat informace v oblasti zdravé životosprávy. V těhotenství i období laktace velké množství žen opravdu aktivně vyhledává informace. 60 % žen získává informace o zdravém životním stylu z časopisů, 34 % z populárně naučné literatury a pouze 27 % z televize. Smutným zjištěním bylo, že zdravotníci jsou zdrojem informací o zdravém životním stylu pouze v 17 %. Překvapivě byl i v malé míře v 15 % využíván internet. V 59 % respondentky uváděly, že při nákupu balených vod sledují informace na obalech, ale pouze 37 % respondentek uvedlo, že sleduje množství minerálních látek. I zde se jedná o nedostatečnou informovanost žen. Ženy patrně nemají přehled o vhodném složení vod a při nákupu balené vody se rozhodují na základě méně důležitých ukazatelů jejich kvality. Informovanost zdravotníky je opravdu nedostatečná, k těmto závěrům dospěla i Společnost pro zdravé rodičovství (APEIRO), která ve své výroční zprávě poukazuje na nedostatky v informovanosti populace o prevenci a správné životosprávě (77).
57
V této studii nebyla nalezena žádná souvislost mezi přijatým množstvím tekutin a výskytem zdravotních obtíží, které souvisejí s hydratací organismu – výskyt zácpy, bolestí hlavy, močových infekcí. Výskyt těchto obtíží se v některých případech s rostoucím množstvím přijatých tekutin i zvyšoval. Zácpa, bolest hlavy i močové infekce jsou multifaktoriální a tak mohou být způsobeny řadou faktorů. Vzhledem k tomu, že jsem v této studii nezohledňovala působení dalších činitelů, nelze objektivně posoudit, jak se podílí hydratace organismu na výskytu již zmiňovaných obtíží. Některé studie prováděné na téma vlivu hydratace v rozvoji obstipace a výskytu močových infekcí prokázaly preventivní vliv dostatečného příjmu tekutin na rozvoj těchto obtíží (3, 13).
58
8
Závěr
Výsledky této studie poukazují především na nedostatečnou informovanost těhotných a kojících žen v oblasti pitného režimu. Ženy nejsou dostatečně informovány o potřebném množství tekutin, ani o vhodných druzích nápojů. Těhotné i kojící často uvádějí neadekvátně vysoká doporučená množství tekutin. Co se týče přísunu tekutin, přijímá doporučené množství tekutin 62 % těhotných a 61 % kojících žen. Většinou je příjem tekutin nedostatečný. I přesto, že ženy potřebné množství tekutin často nadsazují. Svoji představu o vhodném pitném režimu nejsou schopny uskutečnit. Jako překážku, která jim brání dodržovat optimální pitný režim, uvádějí nedostatečný pocit žízně, který způsobuje, že zapomínají pít. Mezi nejčastěji konzumované nápoje patří balené vody, které přijímá 56 % žen, voda z veřejného vodovodu je konzumována v 53 % a 44 % žen pravidelně konzumuje i mléko a nápoje na bázi mléka. Nejoblíbenějšími nápoji jsou balené vody, jako důvod jejich konzumace ženy uvádějí chuť a jejich pozitivní efekt na jejich zdraví. Těhotné i kojící získávají informace nejčastěji z časopisů a odborné literatury. Snaží se získávat informace o správné životosprávě aktivním způsobem. Zdravotníci se podílejí na informovanosti žen v otázce správné životosprávy pouze v 17 %. V odborných výživových doporučeních byl pitný režim u nás i v zahraničí léty opomíjen. Při hodnocení pitného režimu jsem narazila na odlišné postoje odborníků v otázce, které tekutiny je vhodné zařazovat do pitného režimu a které nikoliv. Názory ohledně pitného režimu jsou nejednotné, je třeba tyto názory sjednotit, aby se doporučení v této problematice nerozcházela. Je třeba zvýšit informovanost žen v problematice pitného režimu. Informace by měli podávat především zdravotníci, aby byly předávány pouze validní informace. Tyto informace mohou předávat lékaři, sestry, porodní asistentky, které s ženami v tomto období přicházejí do styku.
59
9
Literatura
1.
Allebeck, P. –Olsen, J Alcohol and fetal damage. Alcoholism - Clinical and Experimental Research, 1998, Vol. 22, No.7, p. 329–332
2.
Arnaud, MJ. Mild dehydration: a risk factor of constipation? Eur J Clin Nutr, 2003, vol. 57, no2, p. S88-95
3.
Beetz, R. Mild dehydration: a risk factor of urinary tract infection? Eur J Clin Nutr, 2003, vol. 57, no. 2, p. S52-8
4.
Bech, BH.et al. Effect of reducing caffeine intake on birth weigt nad lenght gestation: randomised controlled trial. BMJ, 2007, no. 26
5.
Böhmer, H., Müller, H., Resch K.L. Calcium supplementation with calcium richmineral waters: a systematic review and meta-analysis of its bioavailability. Osteoporos. Int.,2000, no. 11, p. 938-943
6.
Bravený, P. a kol. Stručný přehled lékařské fyziologie. Brno: Masarykova univerzita, 1995
7.
Brázdová, Z. Výživa člověka. Vyškov: VV3 PV, 1995
8.
Browne, ML. Materna exposur to caffeine and risk of congenital anomalies: a systematic review. Epidemiology, 2006, vol 17, no. 3, p. 324-31
9.
Břešťan, R. Energie na počkání. WWW: http://www.visaci.cz/tisk.php?f=zminky/text_110, 2000
10.
Calda, P. Ultrazvukové vyšetření v graviditě. http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2005/03/08.pdf, 2005, s. 118
11.
Cowbrough, K Lloyd, H A measurment and comparison of the fluid intake in people with and without back pain. Journal Human Nutrition Dietet, 2003, no. 16, p. 403409
12.
Čaj jako prevence zubního kazu. 2003, WWW: http://www.spotrebitel.cz/article/view/5801
13.
Derbyshire, EJ. Davies, J. Detmar, P. Changes in bowel function: pregnancy and the puerperium. Dig Dis Sci, 2007, vol. 52, no. 2, p 324-8
14.
Doi, S. Osada, H. Seki, K. Sekiya, S. Effect of Maternal hydration on oligohydramnions: a comparison of three volume expansion methods. Obstet Gynecol., 1998, vol. 92, no 4, p. 525-9
15.
Dostálová, J. Káva. Výživa a potraviny, 2006, č. 5, r. 61, s. 116
16.
Duke, JA. Zelená lékárna. Praha: Astron, 2006 60
17.
Fait, G. at all. Effect of 1 week of oral hydration on the amniotic fluid index. Journal Repris Med., 2003, vol. 48, no. 3, p. 187-90
18.
Flack, NJ. Sepulveda, W. Bower, S. Fisk, NM. Acute Materna hydration in thirdtrimester oligohydramnios: effects on amniotic fluid volume, uteroplacental perfusion, an fetal blood flow and urine output. American Journal Obstet Gynecol., 1996, vol. 173, no. 4, p. 1186-91
19.
Fuchs, B. Alkohol a těhotenství. Bulletin Národní protidrogové centrály, 2000, WWW: http://www.mvcr.cz/policie/npdc/bulletin/2000/0002.pdf
20.
Hofmeyr, GJ, Gulmezoglu, AM. Maternal hydtration for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Databáze Syst Rev., 2002, no. 1, CD000134
21.
Chadimová, A. Zelený čaj. WWW: http://www.sport-portal.cz/zeleny-caj.html, 2005
22.
Chandra, PC. Schiavello, HJ. Lewandowski, MA. Effect of oral and intravenous hydtation on oligohydramnios. Journal Repris Med., 2000, vol. 45, no. 4, p. 337-40
23.
Jančík, J. Zentrich J. Herbář léčivých rostlin 2. Praha: Eminent, 1995, s. 82
24.
Je káva nezdravá? Výživa a potraviny, 2006, roč. 61, č. 5, s 140
25.
Jonáš, J. Přírodní léčba pro ženy. Praha: TOK, 1995
26.
Kaňavá, K. a kol. Patologická fyziologie pro bakalářské studijní programy. Brno: Masarykova univerzita, 2003
27.
Keller, U Meier, R. Bertoli, S. Klinická výživ. Praha: Scientia Medica, 1993
28.
Kepák, J. Dopravní polytrauma v těhotenství. 2006, s. 18, WWW: http://www.porodnici.cz/sos-porodnice
29.
Kilpatric, SJ. Safford, Kl. Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gyn, 1993, vol. 81, no. 1, p. 49-52
30.
Kleinwächterová, H. Brázdová, Z. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001, s. 16
31.
Klener, I. Hypertenze – dietní a režimová opatření. 2007, WWW: https://www.zdravcentra.sk/cps/rde/xchg/zcsk/xsl/53_1324.html
32.
Klipatrick, SJ. Safford, Kl. Pomeroy, T. Hoedt, L. Scheerer, L. Maternal hydration increases amniotic fluid index. Obstet Gyn, 19991, vol. 78, no. 6, p. 1098-102
33.
Kofein. WWW: http://drogy.jinak.cz/kofein/index.shtml
34.
Kolejková, D. SZPI: kvalita ovocných nápojů na českém trhu je uspokojivá, 2005 WWW: http://www.spotrebitel.cz/article/view/847
61
35.
Kožíšek, F. Nové požadavky na balené vody. Výživa a potraviny, 2005, roč. 60, č. 4, s. 95-97 Press, 2004
36.
Kožíšek, F. Účinky vody s oxidem uhličitým na lidské zdraví. Praha, SZÚ, 2003. WWW: http://www.szu.cz/chzp/voda/pdf/bv_co2.pdf
37.
Kožíšek, F. Zdravotní význam „tvrdosti“ pitné vody. Praha: SZÚ, 2000, WWW: http://www.szu.cz/chzp/voda/pdf/tvrdost.pdf
38.
Kožíšek, F. a kol. Hygienické minimum pro pracovníky ve vodárenství. WWW: http://www.mzcr.cz/data/c2331/lib/Hygienicke_minimum_pro_pracovniky.pdf
39.
Kožíšek, F. Jeligová, H. Zdravotní význam sodíku ve vodách. Praha: SZÚ, 2002, WWW: http://www.szu.cz/chzp/voda/pdf/sodik.pdf
40.
Kožíšek, F. Nové požadavky na balené vody. Výživa a potraviny, 5004, r. 60, č. 4, s. 95-97
41.
Kožíšek, F. Pitný reži. Výživa a potraviny, 2006, roč. 61, č.2, s. 35-37
42.
Kožíšek, F. Pitný režim. 2005, WWW: www.szu.cz/chzp/voda/pdf/pitnyrezim.pdf
43.
Kožíšek, F. Rady spotřebitelům balených vod – Jak se vyznat v balených vodách (1/2). 2007, WWW: http://www.spotrebitele.info/clanek.shtml?x=2339853
44.
Kožíšk, F. Lajčíková, A. Pitný režim a zdraví. České pracovní lékařství, 2005, roč. 6, č.2, s. 106 - 110.
45.
Kužela, L Jsou sycené nápoje vhodné či nevhodné?. Výživa a potraviny, 2006, r. 61, č.3, s. 79
46.
Ludwig, DS. Peterson, KE. Gortmaker, SL. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. The Lancet, 2001, vol. 357, no. 9255, 2001, p. 505-508
47.
Macků, F. Čech, E. Porodnictví. Prah: Informatorium, 2002
48.
Macků, F. Porodnictví. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1978
49.
Magann, EF. Roberty, D. at all. Effect of Maternal hydration on amniotic fluid volume. Obstet Gyn.l, 2003, vol. 101, no. 6, p. 1261-5
50.
Mandelová, L. Polyfenoly: rozdělení a zdroje v potravě. Výživa a potraviny, 2005, r. 60, č. 1, s. 11-14
51.
Martínek, K. Výživa: Kapitoly o metabolizmu: obecná část. Hradec Králové: Gaudeamus, 2005
52.
Masopust, J. Zvýšení krevního tlaku z hlediska patobiochemie a klinické biochemie. WWW: http://www.orion.chemi.muni.cz/michaw/vyuka/Klinika/Praha/Hypertenze.doc 62
53.
Mead, N. Sour Cindiny on popular sweetener. Enviromental Health Perspectives, vol. 114, no. 3, p. A 176
54.
Michek, V. Dusičnany a dusitany. 2006. WWW: http://www.vegetarian.cz/ostatni/voda/voda6.html
55.
Millerová, D. Výživa těhotných a kojících žen. Praha: Mladá fronta, 2004
56.
Mizushima, S., Cappuccio, F.P., Nichols, R., Elliot, P. Dietary magnesium intake and blood pressure: a qualitative overview of the observational studies. J. Hum. Hypertens, 1998, no. 12, p. 447-453
57.
Mlhotra, B. Deka, D. Effect of Maternal oral hydravion on amniotic fluid index in women with pregnancy – induced hypertension. Journal Obstet Gynecol Res., 2002, vol. 28, no. 4, p. 194-8
58.
Montignac, M. Tajemství štíhlých a šťastných dětí. Praha: Portmedia, 2005
59.
Moravcová, V. Výživa a jídelníček během kojení. 2006, WWW. http://www.miminko.com/clanky/vyziva-a-jidelnicek-behem-kojeni-105.html
60.
Mydlilová, A. Jak úspěšně kojit, WW: http://www.rodina.cz/scripts/detail.asp?id=162, 1999
61.
Nešpor, K. Alkohol a těhotenství. Vesmír, 2004, č. 6, roč. 83, s. 308
62.
Oosterhof, H. Haak, MC. Aaroudse, JG. Acute matenal rehydration increases the urine production rate in the near-term human fetus. American Journal Obstet Gyn, 2000, vol. 183, no 1, p. 226-9
63.
Opravdu čerstvá pomerančová šťáva? WWW: http://www.spotrebitel.cz/article/view/4713, 2003
64.
Ostrý, V. ŠTRUNCOVÁ, S. Káva a zdraví. 2001 WWW: http://www.chpr.szu.cz/nutrice/kava.htm
65.
Pešková, J. O ovocném čaji.2006, WWW: http://www.cajovykramek.cz/ovocnecaje/
66.
Provazník, K. a kol. Manuál prevence v lékařské praxi II – výživa. Praha: Fortuna, 1995
67.
Rajek, D. a kol. Vliv pravidelného pití bílého vína na hladiny vitaminů B6, B12 a kyseliny listové – vztah k homocysteinu. Klin. Biochem. Metab, č. 3, roč. 13, p. 124–126
68.
Roepke, J. Nutrition, Dieting & Breastfeeding. 2007. WWW: http://www.breastfeeding.com/all_about/roepke_anwers2.html#carb
63
69.
Rokyta, J. a kol. Fyziologie (pro bakalářské studium v medicíně, přírodovědných a tělovýchovných oborech). Praha: ISV, 2000
70.
Roztočil, A a kol. Porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001
71.
Salomon, I. At all. Risk Factors for Sudden Infant Death Syndrome Among Northern Plains Indians. JAMA, 2002, vol. 288, no. 21, p. 2717–2723
72.
Santos, IS. at all. Caffeine intake and low birth weight: a population-based cacecontrol study. Am J Epidemiol. 1998, vol. 147, no. 7, p. 620-7
73.
Saskam, M. Cheuront, S. et al. Human water needs. Nutrition Reviews, 2005, vol. 63, no. 6, Part II, p. 32
74.
Schneiderová, D. Kojení – nejčastější problémy a jejich řešení. Praha: Grada Publishing, 2006
75.
Skácel, J. Co je to čaj? Výživa a potraviny, 2006, r. 61, č. 2, s. 33-34
76.
Skácel, J. O čaji. Výživa a potraviny, 2003, r. 58, č. 5, s. 77-78
77.
Společnost pro zdravé rodičovství (Apeiro) Výroční zpráva za rok 1999-2001. WWW: www.aperio.cz/download/vyr-zprava-2001-bezobr.rtf
78.
Spotřeba nealkoholických nápojů ČR. Agentura Focus, 2002. WWW: www.focus-agency.cz
79.
Spotřeba potravin, nápojů a cigaret na 1 obyvatele v ČR v letech 1998 – 2005. Český statistický úřad, 2005, WWW: http://www.czso.cz/csu/2006edicniplan.nsf/publ/3004-06-v_roce_2005
80.
Stadelmann, I. Zdravé těhotenství - přirozený porod. Praha : One Woman
81.
Svrčinová, P. Pitný režim obyvatel Ostravy a okolí. Výživa a potraviny, 2002, č. 1, str. 26
82.
SZIP. Přídatné látky (aditiva). 2001, WWW: http://www.szpi.gov.cz/cze/print.asp?id=54170&chapter=0&cat=2183&ts=6ec97
83.
Šagát,T. Pediatrie I. Košice: Status s.r.o, 1998
84.
Test energetické drinky. Q Test, 2006 WWW: http://www.qmagazin.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=3813&Ite mid=167
85.
Turek, B. Hrubý, S. Černá M. Nutriční toxikologie.Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, s. 38
86.
Večerková, H. Balené vody mají nová pravidla. MF Dnes, 2005, 8. červen, s. E2
64
87.
Večerková, H. Test – jak sladké jsou limonád. Q Test, WWW: http://www.qmagazin.cz/index.php?option=com_content&task=view&id=1813&Ite mid=118 , 2005
88.
Vik, T et al. High cafeine consumption in teh third trimester of pregnancy: genderspecific effects on fetal growth. Pediatr Perinat Epidemiol, 2003, vol 14, no.4, p. 324-31
89.
Víte co pijete? D-Test: časopis pro spotřebitele, 2001, s. 4-9
90.
Vojtaššaková, A. Kováčiková, E. a kol. Mlieko a vajcia. Potravinové tabulky, Bratislava: Výskumný ústav potravinárský, 2000
91.
Vojtaššaková, A. Kováčiková, E. a kol. Ovocie a zelenina. Potravinové tabulky, Bratislava: Výskumný ústav potravinárský, 1997
92.
Vyhláška č. 275/2004 Sb. WWW: http://www.bezpecnostpotravin.cz/default.asp?ids=0&ch=68&typ=1&val=50924
93.
Vyhláška č. 275/2004 Sb. WWW: http://www.szpi.gov.cz/news_files/files/4/E4784EE2-3C5D-4E6B-99B9CFDC5FE2D3A6.pdf
94.
Wilson, L. Tajemství vápníku. 2006, WWW: http://www.metabolicketypy.com/vlasy_4.htm
95.
Yang, Ch.Y. at al Association of very low birth weight with calcium levels in drinking water. Environ. Research, 2002, p. 189-194
96.
Zábrstová, M. Rooibos – Lahodný a léčivý čaj. Praha: Nakl. Železný, 2001, s. 9-58
97.
Zemánek, J. Tělní tekutiny a jejich doplňování, 2004, Život Mnichovic, roč. 38, č. 7, s. 16, WWW: http://archiv.mnichovice.cz/Images/Rubriky/ZivotMnichovic/2004/mnichovice7.pdf
98.
Zerbstová, M. Zelený čaj – přírodní lék, Praha: Nakl.Žlenezný, 2001, s. 9-45
65
10 Seznam zkratek
AFI – amniotic fluid index ATP – adenosintrifosfát EC – extracelulární ECT – extracelulární tekutina EGCG – epigallokatechin gallát GIT – gastrointestinální trakt hCG – choriogonádotropní hormon IC – intracelulární ICP – intracelulární prostor ICT – intracelulární tekutiny LDL - low-density lipoproteid TK – tlak krve UV – ultrafialové
66
11 Seznam tabulek
Tabulka 1 Průměrná vodní bilance …………………………………………………………11 Tabulka 2 Stanovení stavu hydratace……………………………………………………….16 Tabulka 3 Optimální hodnoty některých hlavních minerálních látek ve vodě……………...23 Tabulka 4 Složení souboru podle stavu (těhotné, kojící) a věku……………………………39 Tabulka 5 Složení souboru pode stavu a vzdělání…………………………………………..39 Tabulka 6 Složení souboru podle stavu a místa bydliště…………………………………...39 Tabulka 7 Frekvence konzumace balených vod….…………………………………………45 Tabulka 8 Frekvence konzumace jednotlivých druhů nápoj ……………………………….45
67
12 Seznam grafů
Graf 1 Příjem tekutin formou nápojů kojícími a těhotnými ženami…………………………40 Graf 2 Příjem tekutin celkem kojícími a těhotnými ženami…………………………………40 Graf 3 Příjem tekutin těhotnými a kojícími ženami………………………………………….41 Graf 4 Příjem doporučeného množství tekutin těhotnými a kojícími ženami………………..41 Graf 5 Myslíte si, že váš pitný režim je správný? …………………………………………....42 Graf 6 Znalosti doporučeného množství tekutin versus skutečný příjem …………………....42 Graf 7 Příjem tekutin formou nápojů v závislosti na vzdělání respondentů ………………....43 Graf 8 Výskyt zdravotních obtíží mající vztah k příjmu tekutin …………………………...44 Graf 9 Co vám brání dodržovat správný pitný režim? ……………………………………....46 Graf 10 Důvod výběru nejčastěji konzumovaného nápoje …………………………………..47 Graf 11 Byla jste informována zdravotníkem o správném pitném režimu v těhotenství či období kojení? ……………………………………………………………………...48 Graf 12 Byla jsem zdravotníkem informována o nevhodnosti užívání alkoholu a kávy…….48 Graf 13 Víte, jaké množství tekutin byste měla denně vypít? ……………………………….49 Graf 14 Informovanost těhotných a kojících žen o vhodnosti konzumace jednotlivých druhů nápojů..……………………………………………………………………………...50 Graf 15 Které tekutin jsou vhodné pro každodenní konzumaci ……………………………..50 Graf 16 Znáte některé příznaky dehydratace? ……………………………………………….51 Graf 17 Kde nejčastěji získáváte informace o zdravém životním stylu? …………………….52 Graf 18 Čtete informace na obalech balených vod? ………………………………………....53 Graf 19 Sledujete obsah minerální látek při výběru balené vody? …………………………..53
68
13 Přílohy Dotazník pitného režimu těhotných a kojících žen 1. Věk:
1) 15-19
2. Nejvyšší dosažené vzdělání: 3. Místo bydliště: 4. Stav:
2) 20-25
3) 26-30
4) 31-40
5)>40
1) ZŠ
2) Vyučena
3) SŠ s maturitou
4) VŠ
1) Město jaké, ………………….. 2) Vesnice (vlastní studna A.ano, B.ne)
1) Těhotná
2) Kojící
5. Jaké množství tekutin přibližně denně vypijete? 1) 0,5 l 2) 1,0 l
3) 1,5 l 4) 2,0 l
6. Víte jaké množství tekutin byste měla za den vypít? 1) 0,5 l 2) 1,0 l
3) 1,5 l 4) 2,0 l
7. Myslíte si, že Váš pitný režim je správný?
1) Ano
2) Ne
5) 2,5 l 6) více, kolik………l 5) 2,5 l 7) Nevím 6) více, kolik......l 3) Nevím
8. Pokud se domníváte, že Váš pitný režim není správný, tak co Vám brání pitný režim dodržovat? 1) Nemám dostatek informací o správném pitném režimu 2) Nemám dostatek času 3) Nevyhovují mi doporučené druhy nápojů 4) Nemám často pocit žízně a tak zapomínám pravidelně pít 5) Jiné důvody, jaké…………………………………………. 9. O kterých tekutinách se domníváte, že jsou vhodné pro každodenní konzumaci tzn. můžete jich pravidelně vypít >1l/den: (můžete označit více odpovědí) 1) Pitná voda z vodovodu 6) Minerální voda slabě mineralizovaná 11) Čaj bylinkový 2) Kojenecká voda 7) Minerální voda středně mineralizovaná 12) Čaj černý 3) Pitná voda balená 8) Minerální voda silně mineralizovaná 13) Juice 4) Pramenitá(stolní voda) 9) Čaj ovocný 14) Káva 5) Sycené nápoje s příchutí 10) Čaj zelený 15) Alkohol 10. Čtete informace na obalech balných vod?
1) Ano
2) Ne
11. Při výběru balených vod, sledujete obsah minerálních látek?
1) Ano
2) Ne
12. Jakou vodu používáte na vaření? (pokud neumíte zařadit napište prosím název vody………………………...) 1) Pitnou vodu z vodovodu 3) Balenou pramenitou (stolní) vodu 5) Kojeneckou 2) Pitnou vodu balenou 4) Minerální vodu 6) Jinou, jakou……. 13. Kde nejčastěji získáváte informace o zdravém životním stylu (stravovací návyky, zdravá strava, „co je a není zdravé“)? (můžete označit max. 2 odpovědi): 1) TV 3) Odborná literatura 5) Zdravotník (lékař, sestra) 7) Rodinní příslušníci 2) Rozhlas 4) Časopisy 6) Přátelé 8) Jiné, jaké……………… 14. Pitná voda z veřejného vodovodu není vhodná pro každodenní příjem. S tímto tvrzením: 1) Souhlasím 2)Nesouhlasím 15. Pokud si myslíte, že pitná voda z vodovodu není vhodná pro každodenní příjem, kde jste se to dozvěděly? 1) TV 3) Populárně naučná literatura 5) Zdravotník 7) Rodinní příslušníci 2) Rozhlas 4) Časopis 6) Přátelé 8) Jiné, jaké…… 16. Byli jste informování zdravotníkem (lékař, sestra..) o správném pitném režimu v těhotenství, v období kojení? 1) Ano, informoval mě o potřebném množství tekutin 2) Ano, informoval mě o vhodnosti konzumace jednotlivých druhů nápojů 3) Ne
69
17. Znáte nějaké příznaky dehydratace? 1) Ne
2)Ano, jaké………………………………………..
18. Byla jste někdy v těhotenství, v období laktace (kojení) informování o nevhodnosti užívání: A) Alkoholických nápojů 1) Ano 2) Ne B) Kávy 1) Ano 2) Ne 19. Zvracíte v poslední době?
1) Ano , kolikrát …..za den
2) Ne
20. Trpíte zácpou?
1) Ano
2) Ne
21. Měla jste v těhotenství nebo v období kojení močovou infekcí? 1) Ano
2) Ne
1) Ano
2) Ne
22. Trpíte často bolestí hlavy?
23. Jak často pijete jednotlivé druhy nápojů v období těhotenství nebo kojení? (políčko označte křížkem) Druh nápoje 1 2
3
4
5 6 7 8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 20 21 22 23
Pitná voda z vodovodu Pitná voda balená (Fontessa, Aqua hit, Aqua, Tesco) Kojenecká voda (Tanja, Clever, Horský pramen, Baby Wellnes) Balená pramenitá voda (stolní) – nesycená bez příchutě (Bonaqua, Aquila, Rajec, Toma..) Balená pramenitá voda (stolní) – sycená bez příchutě (viz.4) Balená pramenitá voda – sycená ochucená (viz. 4) Minerální voda – nesycená bez příchutě Minerální voda – sycená bez příchutě
Minerální voda – sycená ochucená
Léčivé minerální v. (Vincentka, Bílinská….) Sycená nápoje s příchutí (Fanta, Sprite, Cola Tonic…) Juice – ovocné, zeleninové Domácí ovocná, zeleninová šťáva Čaj ovocný Čaj zelený Čaj černý Čaj bylinkový Melta- bílá káva Energetické nápoje Káva Alkohol Mléčné nápoje a mléko Jiné, jaké (např. Rooibos..
Mineralizace.+ poznámky -
Frekvence konzumace ≥1 x 1-4x 1-3x denně týdně měsíčně
-
-
-
Mineralizace (zakroužkuj): 1) Slabá (Dobrá voda, Valvert, Evian) 2) Středení (Mattoni, Magnesia, Karlovarská korunní, Ondrášovka, Vittel, Tesco minerální voda, Prrier) 3) Silná (Hanácká, Poděbradka, Odysea)
Zakroužkuj: 1) Cola 2) Tonic 3)Ostatní -
70
Méně často
Nikdy
24. Nejčastěji konzumuji tento druh nápoje (1-23) z důvodu: 1) Myslím si, že je nejzdravější 4) Jsem na něj zvyklá a nejde to změnit 2) Nejvíce mi chutná 5) Je nejdostupnější 3) Je nejlevnější 6) Jiný důvod, jaký…………………………….. 24 h recall Zkuste si vzpomenout, co všechno jste včera snědly (především ovoce, zelenina, polévky) a vypily (voda, čaje, juice, limonády, minerálky,mléko, kefír, káva, alkohol aj.) zakroužkujte den Den:
po ut st čt pa so ne
Nápoj v ml (př. Čaj zelený 200 ml, 100ml minerálka Magnézia, ochucená pomeranč 250 ml, mléko 150ml, ovoce (střední pomeranč), mrkev malá, polévka 250ml)
Snídaně:
Svačina:
Oběd:
Svačina:
Večeře
2 Večeře
71
