Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY
Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Lucie Nagyová
Petra Kleinbauerová obor fyzioterapie
Brno, březen 2013
Jméno a příjmení autora:
Petra Kleinbauerová
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky
Title of bachelor´s thesis:
Medical rehabilitation plan and process after intervertebral disc operation
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Lucie Nagyová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2013 Souhrn: Bakalářská práce se zabývá diagnózou výhřezu meziobratlové ploténky. Práce je rozdělena do tří částí – část obecná, speciální a kazuistika. V obecné části jsou obsaženy poznatky anatomické, biomechanické, posturální a základní informace o hernii meziobratlové ploténky spolu s diagnostikou a možnou terapií. Speciální část je zaměřena na využívající se ucelenou rehabilitaci. V kazuistice je uvedeno vyšetření konkrétního pacienta s hernií disku v oblasti L4-L5, vč. terapie, krátkodobého i dlouhodobého rehabilitačního plánu.
Summary: This thesis deals with the diagnosis of intervertebral disc hernia. This work is divided into three parts – general, special, case report. In general part you can find knowledge about anatomy, biomechanic, postural and basic informations about intervertebral disc hernia together with diagnostic and used therapy. Special part is focused on using the comprehensive rehabilitation. The case study contains an examination of specific patient with a disc hernia in the L4-L5, including therapy, short and long term rehabilitation plan. Klíčová slova: výhřez meziobratlové ploténky, kořenové syndromy, léčebná tělesná výchova, Škola zad
Key words: intervertebrale disc prolaps, radicular syndroms, medical physical training, Back School
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Nagyové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne..................................
............................................ podpis autora
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Lucii Nagyové za odborné vedení. Také děkuji fyzioterapeutce z neurochirurgické kliniky, paní Haně Klímové, za užitečné rady. Poděkování patří rovněž pacientce, paní A. K., za její ochotu a aktivní přístup při rehabilitaci.
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a.
tepna (arteria)
ABD
abdukce
AGR
antigravitační relaxace
ant.
anterior
bilat.
bilaterální
BMI
index tělesné hmotnosti (Body Mass Index)
C, C1-C7
krční – cervikální, označení krčních obratlů
CNS
cévní nervová soustava
Co
kostrč
CT
počítačová tomografie
C-Th
přechod krční a hrudní páteře
DD – proudy
diadynamické proudy
DD - DF
diphasé
fixe
(dvoucestně
usměrněný
proud
diadynamický proud) DD - LP
courant modulé en longues périodes (frekvenčně a amplitudově modulovaný proud diadynamický proud)
DD – RS
rythme syncopé (rytmicky přerušovaný diadynamický proud)
DK, DKK
dolní končetina/ny
DNS
dynamická neuromuskulární stabilizace
dx.
pravá strana (dextra)
EMG
elektromyografie
FBSS
failed back surgery syndrom
FT
fyzikální terapie
HK, HKK
horní končetina/ny
HSS
hluboký stabilizační systém
HSSP
hluboký stabilizační systém páteře
IASP
asociace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain)
IR
infračervené záření
IVP
izoplanární vektorové pole
L, L1-L5
bederní – lumální, označení bederních obratlů
LDK
levá dolní končetina
lig., ligg.
vaz, vazy (ligamentum, ligamenta)
LR
léčebná rehabilitace
L-S
přechod bederní a křížové páteře
LTV
léčebná tělesná výchova
m., mm.
sval, svaly (musculus, musculi)
MRI
magnetická rezonance
n., nn.
nerv, nervy (nervus, nervi)
nc.
nukleus
NM
napínací manévr
NSA
nesteroidní antirevmatika
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
PMG
perimyelografie
post.
posterior
RTG
rentgenové vyšetření
S, S1-S5
křížové – sakrální, označení sakrálních obratlů
SI
sakroiliakální skloubení
sup.
horní (superior)
sy
syndrom
TENS
transkutální elektroneurostimulace
Th, Th1-Th12
hrudní – thorakální, označení hrudních obratlů
TrP
spoušťový bod (trigger point)
UZ
ultrazvuk
WHO
světová zdravotnická organizace (The World Health Organization)
OBSAH 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ .............................................................................10 1.1
OBECNÁ ČÁST ...............................................................................................................10
1.1.1
Úvod..........................................................................................................................10
1.1.2
Páteř ..........................................................................................................................10
1.1.2.1
Zakřivení páteře .....................................................................................................10
1.1.2.2
Páteř jako celek ...................................................................................................... 11
1.1.2.2.1
Obecná stavba obratlů ......................................................................................12
1.1.2.2.2
Spojení na páteři ..............................................................................................13
1.1.2.2.3
Kraniovertebrální spojení .................................................................................15
1.1.2.2.4
Svaly a fascie zad .............................................................................................16
1.1.2.2.5
Cévní zásobení a inervace páteře ......................................................................16
1.1.2.3
Biomechanika páteře a míchy .................................................................................17
1.1.2.4
Pohyblivost páteře ..................................................................................................18
1.1.2.5
Postura ...................................................................................................................19
1.1.2.6
Vývoj postury ........................................................................................................19
1.1.2.7
Hluboký stabilizační systém páteře .........................................................................20
1.1.3 1.1.3.1
Incidence a rizikové faktory ...................................................................................22
1.1.3.2
Etiologie a patogeneze............................................................................................22
1.1.3.3
Kořenové syndromy krční páteře ............................................................................23
1.1.3.4
Kořenové syndromy hrudní páteře ..........................................................................24
1.1.3.5
Kořenové syndromy bederní páteře ........................................................................25
1.1.3.6
Klinické projevy.....................................................................................................27
1.1.4 1.1.4.1 1.1.5
Bolest ........................................................................................................................28 Bolest zad ..............................................................................................................28 Diagnostické postupy .................................................................................................29
1.1.5.1
Anamnéza ..............................................................................................................29
1.1.5.2
Neurologické vyšetřní ............................................................................................30
1.1.5.3
Funkční vyšetření ...................................................................................................32
1.1.5.4
Vyšetření pomocí zobrazovacích metod ..................................................................33
1.1.6
Terapeutické možnosti................................................................................................34
1.1.6.1
Farmakoterapie ......................................................................................................34
1.1.6.2
Ozonoterapie ..........................................................................................................35
1.1.6.3
Chirurgická léčba ...................................................................................................36
1.1.7 1.2
Výhřez meziobratlové ploténky ..................................................................................20
Prognóza ....................................................................................................................37
SPECIÁLNÍ ČÁST............................................................................................................38
1.2.1 1.2.1.1 1.2.2
2
Ucelená rehabilitace ...................................................................................................38 Léčebná rehabilitace .............................................................................................38 Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) ...................................................................39
1.2.2.1
Léčebná tělesná výchova v akutním stádiu .............................................................41
1.2.2.2
Léčebná tělesná výchova a fyzikální terapie v subakutním stádiu ............................43
1.2.2.3
Léčebná tělesná výchova v ambulantní péči ............................................................43
1.2.3
Fyzikální terapie ........................................................................................................50
1.2.4
Ergoterapie ................................................................................................................52
1.2.5
Lázeňská léčba ...........................................................................................................54
1.2.6
Sport ..........................................................................................................................54
1.2.7
Psychologická, sociální a pracovní problematika ........................................................55
1.2.8
Návrh ucelené rehabilitace .........................................................................................55
KAZUISTIKA ..........................................................................................................................57 2.1
Základní údaje ...................................................................................................................57
2.1.1
Osobní údaje ..............................................................................................................57
2.1.2
Hospitalizace .............................................................................................................57
2.2
Popis vyšetření autorem .....................................................................................................58
2.2.1
Anamnéza ..................................................................................................................58
2.2.2
Diagnóza při přijetí ....................................................................................................58
2.2.3
Lékařské vyšetření a léčba nemocného .......................................................................59
2.2.4
Naordinovaná rehabilitační léčba ...............................................................................59
2.3
Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace .................................................................60
2.3.1
Vstupní kineziologický rozbor ...................................................................................60
2.3.2
Krátkodobý rehabilitační plán ....................................................................................66
2.3.3
Realizace léčebně – rehabilitačních postupů autorem..................................................66
2.3.4
Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta při ukončení léčby ........70
2.4
Dlouhodobý rehabilitační plán dle předpokládaného vývoje onemocnění ...........................75
2.5 ZÁVĚR - zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie ......................................................................................................................75 3
LITERATURA ..........................................................................................................................77
4
PŘÍLOHY .................................................................................................................................81
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 Úvod Ke vzniku hernie meziobratlové ploténky přispívá anatomická stavba osového skeletu a nedostatečná pohybová aktivita. Tato diagnóza se vyskytuje stale častěji u lidí v produktivním věku, a stale častěji se stává příčinou pracovních neschopností. Výhřez meziobratlové ploténky je jedním z velmi častých důvodů hospitalizace pacienta na neurochirurgickém oddělení (Kasík 2002).
1.1.2 Páteř Kostra tvoří pevnou a pohyblivou oporu těla. Bývá označována jako pasivní hybný aparát, má rovněž funkci ochranou. Lidskou kostru dělíme na: 1. kostra hlavy 2. páteř s připojenými žebry a kost hrudní 3. kostra končetin ( Borovanský aj. 1976).
1.1.2.1 Zakřivení páteře V rovině sagitální je páteř typicky esovitě zakřivená. Střídají se prohnutí vpřed - lordóza v oblasti krční a bederní páteře, a prohnutí vzad - kyfóza v oblasti hrudní páteře a srůstu kosti křížové a kostrční. Mezi posledním bederním obratlem a kostí křížovou je páteř úhlovitě zalomena, tvoří tzv. předhoří (promontorium). Zakřivení páteře se utváří během růstu člověka v návaznosti na schopnost udržet rovnováhu. Dítě má po porodu páteř rovnou. Při zvedání hlavičky v poloze na břiše se začne utvářet krční lordóza, stahováním svalstva v okolí bederní páteře v době, kdy se dítě začne pokoušet o chůzi, se tvoří lordóza i zde. Kyfotické zakřivení páteře je pozůstatek původního postavení. Zakřivení páteře v rovině frontální neboli skoliotické držení vzniká při nesouměrném zatížení páteře (Kolář aj. 2009).
10
1.1.2.2 Páteř jako celek Zákládní funkční jednotkou páteře je pohybový segment. Z anatomického hlediska je složen ze sousedních polovin těl obratlových, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačních vazů a svalů. Z funkčního hlediska má pohybový segment pět stavebních a funkčních komponent: nosnou (obratle), fixační (formují meziobratlové vazy), hydrodynamickou (meziobratlové destičky a cévní systém páteře), kinematickou (klouby páteře) a kinetickou (svaly). Při vývoji je páteř tvořena 33-34 obratli (viz obr.1). Po ukončení vývoje je jich 24. Je to způsobené postupným srůstáním obratlů křížových a kostrčních (Dylevský 2009). Páteř se skládá z: -
7 obratlů krčních (vertebrae cervicales, C)
-
12 obratlů hrudních (vertebrae thoracicae, Th)
-
5 obratlů bederních (vertebrae lumbales, L)
-
5 obratlů křížových (vertebrae sacrales, S)
-
4-5 obratlů kostrčních (vertebrae coccygeae, Co) (Dokládal aj. 1991).
Obr. 1: Zakřivení páteře (Kříž 2009)
11
1.1.2.2.1 Obecná stavba obratlů Corpus vertebrae (tělo obratlové) - je nejmohutnější část obratlů obrácená ventrálně. Velikost obratlových těl roste kaudálně, v závislosti na zatížení. Na kraniální i kaudální straně je zakončeno ploškami (facies superior et inferior). Plošky mají zdrsnatělý povrch, lépe tak na ně naléhají meziobratlové disky. Spolu s obloukem obratlovým ohraničují otvor obratlovýforamen vertebrale. Arcus vertebrae (oblouk obratlový) – je dorsálně obrácená část obratle. Připojují se k němu processus (výběžky): výběžek trnový (processus spinosus), příčné (processus transversi). Oblouk obratlový začíná užší části - odstavcem (pediculus arcus vertebrae), je opatřen výběžky kloubními pro předchozí obratel - processus articulares superiores, a také pro obratel následující - processus articulares inferiores. Mezi odstupy jednotlivých oblouků jsou otvory meziobratlové - foramina intervertebralia - tvořící páteřní kanál, který obsahuje míchu, míšní obaly, míšní nervy a příslušné cévy (Dokládal aj. 1991, Borovanský aj. 1976). Popis jednotlivých obratlů: Obratle krční (vertebrae cervicales) jsou menších rozměrů a mají nízká těla. Jejich terminální plochy jsou lehce konkávní. Trnové výběžky jsou rozdvojené (výjimku tvoří C1, C7). Poslední krční obratel má trnový výběžek zřetelně a paličkovitě ztluštělý, podle něhož se nazývá vertebra prominens. Obratle hrudní (vertebrae thoracicae) mají těla poměrně vysoká, styčné plošky jsou rovné. Po bocích jsou plošky pro spojení s hlavičky žeber (foveae costales). Jelikož se žebra přikládají jak k obratli předchozímu, tak k následujícímu, rozlišujeme fovea costalis superior et inferior (výjimkou jsou Th1, Th11 a Th12). Processus spinosi jsou skloněny šikmo kaudálně. Processus transversi jsou skloněny laterodorsálně s jamkou pro skloubení se žebrem (fovea costalis transversalis). Processus articulares jsou orientovány v rovině frontální. Obratle bederní (vertebrae lumbales) jsou ze všech obratlů největší. Terminální plochy jsou rovné, tudíž je v této oblasti velké riziko výhřezu meziobratlové ploténky. Otvor obtratlový je poměrně malý. U těchto obratlů jsou zvláštností processus transversi, které se posunuly dorsokaudálním směrem a rozdělily na dva hrbolky, kraniální (processus mamillaris) a kaudální (processus accesorius). Výběžek, který se na první pohled zdá jako příčný, je ve skutečnosti zakrnělé žebro (processus costarius). Processus articulares jsou orientovány v rovině sagitální, což umožňuje rotační pohyby.
12
Kost křížová (os sacrum) své definitivní podoby dosahuje až v dospělosti, kdy je ukončen srůst křížových obratlů. Stopy po obratlích jsou patrny jako tzv. linea transversae. Má trojúhelníkovitý tvar a jejím hlavním úkolem je přenášet váhu trupu na kostru pánve. Základna křížové kosti (basis ossis sacri) se obrací vzhůru proti 5. bedernímu obratli. Konec hrot (appex ossis sacri) zakončuje facies terminalis inferior pro chrupavčité spojení s kostí kostrční. Kost křížová je směrem dopředu konkávní (facies pelvina) a směrem dozadu konvexní (facies dorsalis), po bocích je facies articularis pro spojení s kostí pánevní. Na facies pelvina se nacházejí 4 páry foramina sacralia pelvina, kterými vystupují ventrální kořeny sakrálních nervů. Zhora dolů probíhá křížovou kostí canalis sacralis a jeho dolní vyústění (hiatus sacralis) ohraničují dva výběžky (cornua ossis sacri). Kost kostrční (os coccygis) vzniká srůstem 4-5(6) obratlů. S kostí křížovou je spojena chrupavčitě, u mužů se poměrně často vyskytuje spojení kostěné (Dokládal aj. 1991, Borovanský aj. 1976).
1.1.2.2.2 Spojení na páteři Meziobratlové destičky (disci intrevertebrales) chrupavčitě spojují terminální plochy sousedních obratlů, se kterými se tvarově shodují (vyjímkou jsou ploténky v krční oblasti, kde nepokrývají celou plochu obratlového těla). Jejich tloušťka se navyšuje kraniokaudálně. Mají tři významné funkce: statickou - umožňují pohyb mezi obratli a určují rozsah pohybu (čím vyšší je tělo, tím větší je pohybový rozsah v segmentu); dynamickou - zaručují pevnost a pohyblivost páteře; pružný nárazníkový řetěz - snižují otřesy při chůzi, běhu a skocích. Plotének je celkem 23. První je mezi obratli C2 a C3, poslední mezi L5 a S1. Každou ploténku tvoří: anulus fibrosus a nucleus pulposus (nc. pulposus) (viz obr. 2). Tyto složky plynule přechází v chrupavčité krycí destičky, které tvoří hranici mezi obratlovými těly a ploténkou. Anulus fibrosus je obvodová část ploténky, lehce přesahuje přes okraje obratlových těl. Je složen z proteoglykanů, vody a z 15-20 koncentrických lamel. Součástí lamel jsou šikmo orientovaná kolagenní vlákna. Koncentrace vláken kolagenu se zvyšuje od vnitřního k zevnímu okraji anulus fibrosus. Všechny pohyby páteře jsou doprovázeny změnou orientace kolagenních vláken, mění se úhel mezi vlákny a těly obratlů. Při anteflexi, retroflexi nebo rotacích páteře dochází v jednom směru ke zvýšenému a ve druhém směru k uvolnění napětí kolagenních vláken. 13
Nucleus pulposus (nc. pulposus) je centrální část vzniklá ze zbytku chordy. Obsahuje velké množství vody, což působí jeho malou stlačitelnost, dále je tvořeno proteoglykany a kolagenem. Představuje kulovité ložisko, kolem kterého se okolní struktury posouvají. Jeho poloha se mění v závislosti na ohybech páteře. Nc. pulposus je zatěžován s různou obtížností, střídají se fáze zatížení a uvolnění. Zatížení vede k vypuzení (tzv. creep fenomén) tekutiny a ke snížení ploténky (viz obr. 3). Ve fázi odpočinku dochází k obnovení osmotického tlaku v nc. pulposus absorpcí tekutiny do ploténky a k obnovení její výšky. Creep fenomén je ovlivněn mnoha faktory: věkem, stupněm degenerace, přetížením nebo vibracemi (Borovanský aj. 1976, Dokládal aj. 1991, Kasík 2002). Krycí destičky obsahují malé množství vody a proteoglykanů, ale velké množství kolagenu. Krycí destička má funkci nutriční, vytváří bariéru pro minimalizaci ztrát proteoglykanů z plotének. Tvoří také fyzikální bariéru proti pronikání nc. pulposus do obratlového těla. Při nadměrném zatížení meziobratlové ploténky vykazují krycí destičky jako první známky strukturálního poškození (Kasík 2002).
Obr. 2: Meziobratlová ploténka (Cavalier 2012)
b)
a)
Obr. 3: Pohyb nucleus pulposus při a) retroflexi, b) anteflexi (Kapandji 1974)
14
Vazivové spojení na páteři zajišťují vazy (ligg.) - syndesmotický systém Vazy krátké: Ligg. flava - spojují obratlové oblouky. Napínají se při ohybech páteře. Ligg. inetrspinalia - oproti ligg. flava méně pružná. Spojují sousedící processus spinosi. Ligg. intertransversaria - navzájem propojují processus transversi. Na síle nabývají kaudálně, v oblasti bederní páteře tvoří souvislé ploténky. Limitují rozsah anteflexe a lateroflexe ke straně opačné. Dlouhé vazy: Lig. longitudinale anterius - rozpíná se od ventrálního oblouku atlasu. Jde po přední straně obratlových těl až ke kosti křížové, odkud pokračuje jako ligamentum sacrococcygeum anterius. Při retroflexi páteře se napíná a brání ventrálnímu posunu meziobratlové destičky. Lig. longitudinale posterius - probíhá uvnitř páteřního kanálu po zadní straně obratlových těl. Jeho začátek je již na kosti týlní a končí až na kosti křížové, odkud pokračuje jako ligamentum sacroccygeum posterius. Při anteflexi se napíná a brání posunu meziobratlové ploténky do páteřního kanálu. V bederní oblasti tomuto posunu brání poměrně špatně, proto je zhruba 62% výhřezů lokalizováno právě zde. Lig. supraspinale - probíhá kraniálně od crista sacralis mediana a spojuje processus spinosi, v oblasti krční páteře se rozšiřuje a upíná se na crista occipitalis externa. Dává vznik sagitální přepážce (ligamentum nuchae) mezi hlubokými šíjovými svaly. Synchondrosis sacrococcygea - vazivová chrupavka spojující kost křížovou s kostrční (Borovanský aj. 1976, Dokládal aj. 1991, Dokládal aj. 2006). Klouby (articulationes intervertebrales) pohyblivě spojují kloubní výběžky sousedních obratlů. Kloubní pouzdra jsou velmi volná, obzvláště v krční páteři, nejpevnější jsou v hrudním úseku páteře (Dokládal aj. 1991, Grim aj. 2001).
1.1.2.2.3 Kraniovertebrální spojení Lig. transversum atlantis - začíná na těle obratle C2 (axis), rozpíná se mezi massae laterales atlantis, upíná se na kost týlní. Lig. apicis dentis - běží od vrcholu dens axis k ventrálnímu okraji foramen magnum. Tento vaz může obsahovat zbytky chordy dorsalis. Membrana atlantooccipitalis anterior et posterior - spojuje ventrální i dorsální oblouky atlasu (Borovanský aj. 1976). 15
1.1.2.2.4 Svaly a fascie zad Zádové svaly jsou uloženy ve vrstvách. Dělíme je na hluboké (autochtonní) a povrchové (heterochtonní), (Dokládal aj. 1991). Heterochtonní svaly: Svaly spinohumerální: začínají na páteři, upínají se na kostru horní končetiny. Řadíme sem: m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor, m. rhomboideus major. Svaly spinokostální: začínají na páteři, upínají se na žebra. Patří sem: m. serrratus posteriori superior, m. stratus posteriori inferior. Autochtonní svaly: Systém spinotransversální: m. splenius capitis, m. splenius cervicis. Systém sacrospinální: m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus capitis, m. iliocostalis. Systém spinospinální: m. spinalis thoracis, m. spinalis cervicis, m. spinalis capitis. Systém
transversospinální:
m.
semispinalis
thoracis,
m.
semispinalis
cervicis,
m. semispinalis capitis, mm. multifidi, mm. rotatores. Krátké svaly hřbetní: mm. interspinales cervicis, mm. intertransversarii posteriori cervicis. Povrchové svaly zad jsou kryty tenkou fascií - fascia dorsi superficialis. V bederní části se nachází fascia thoracolumbalis/lumbosacralis složená ze dvou listů: povrchový je tvořen aponeurózou m. latissimus dorsi (tato aponeuróza odděluje zádové svaly od m. quadratus lumborum a m. psoas major) a hluboký list je tvořen tuhou vazivovou blánou. Tato fascie je napjata mezi 12. žebrem a hřebenem lopaty kosti kyčelní (Borovanský aj. 1976).
1.1.2.2.5 Cévní zásobení a inervace páteře V cévách dřeně obratlových těl a v cévách páteřního vaziva je poměrně nízký krevní tlak. Uvnitř meziobratlových plotének se krevní tlak mění v závislosti na zatížení pohybu těla. Vždy je ale výrazně vyšší, proto má tekutina z plotének tendenci odtékat do žilního řečiště okolních struktur. Žilní pleteně páteře běží od báze lební po kost křížovou. Aa. Vertebrales zásobují míchu a ostatní struktury páteřního kanálu. Větví se na a. spinalis ant. (vyživuje 2/3 míchy) a dvě aa. spinalis post.
16
Přední část páteře (těla obratlová, meziobratlové ploténky, ventrální paravertebrální svaly, přední a zadní podélné vazy) je inervována z ramus ventralis nn. spinalium. Zadní část páteře (pedikuly, kloubní výběžky a interspinální svaly) je inervována z ramus dorsalis nn. spinalium (Dokládal aj. 1991).
1.1.2.3 Biomechanika páteře a míchy Biomechanika horní krční páteře (cervikokraniální spojení) Anatomické zvláštnosti v uspořádání tohoto úseku významně ovlivňují pohyblivost. Oblast occiput-atlas a atlas-axis jsou náchylné k instabilitě při onemocněních postihujících pojivové tkáně. Oba tyto segmenty umožňují pohyb do anteflexe a retroflexe, centrum pohybu mezi C1 a C2 je oblast dens axis. Rotace je často prováděný pohyb, ale v kloubním spojení occiput-atlas je minimální. Limitujícími faktory jsou ligamenta a tvar kloubů. Biomechanika dolní krční páteře Běžné postavení krční páteře je lordotické po C4. V segmentu C4-C5 se nejvíce koncentruje rotační proces a dochází zde, zejm. při vadném držení těla, k přetížení. Jde tudíž o mimořádně rizikovou oblast. Cervikocervikální přechod (přechod C4–C5), je sídlem mnoha proprioreceptorů vedoucích do centra informace o postavení hlavy, páteře i zbytku těla. Rovněž významný je jeho vliv na svalový tonus. Oblast má bohatou sympatickou inervaci, proto se zde mohou vyskytnout potíže vegetativního rázu. Důležitý pro tuto oblast je n. frenicus, zásobován z C4, který inervuje bránici. Z C4 je rovněž zásobován n. axillaris inervující kloub ramenní. Při poruše se může objevit syndrom cervikobrachiální. Cervikothorakální přechod (přechod C7-Th1), nejpohyblivější část páteře náhle přechází do části nejméně pohyblivé. V této oblasti se mohutné svaly horních končetin a ramenního pletence upínají na páteř. Biomechanika bederní páteře Jedná se o nejvíce zatěžovaný úsek páteře. Tato oblast nese značně velkou hmotnost trupu. Centrum pro pohyb do anteflexe a retroflexe je umístěné uvnitř meziobratlového disku. Lateroflexe je spojená s kontralaterální rotací v závislosti na stupni lordózy - čím je lordóza větší, tím je větší rotace. Řadíme sem přechod thorakolumbální (Th12-L1) a přechod lumbosakální (L5-S1).
17
Biomechanika míchy Více volného prostoru pro míchu se nachází v kraniální části páteře. Je to dáno nálevkovitým tvarem páteřního kanálu. Rozměry kanálu se během pohybu mění, zejm. v sagitální rovině. Během retroflexe se zmenšuje průměr a objem páteřního kanálu, naopak při anteflexi dochází k oddálení lamin a průměr i objem kanálu se zvětšuje (Kasík 2002).
1.1.2.4 Pohyblivost páteře Pohyb se děje jak mezi obratlovými těly stlačením meziobratlových destiček, tak v meziobratlových kloubech. Velikost pohybu určují meziobratlové ploténky - pohyb je přímo úměrný výšce meziobratlových plotének, ale také je větší při menší ploše ploténky; vliv na pohyblivost obratlů má i jejich volnost obratlů - jsou-li obratle připojeny např. k žebrům je pohyblivost segmentu menší (Dylevský 2009). Nejpohyblivějšími a zároveň nejvíce zatěžovanými úseky na páteři jsou segmenty L4-L5 a L5-S1. Na malé styčné ploše se koncentruje zatížení celé horní poloviny těla, tyto úseky tedy bývají nejčastějším zdrojem bolesti (Drápelová 2012). Pohyby páteře: Předklon a záklon (anteflexe, retroflexe) - při předklonu po sobě styčné plošky kloužou, ligg. flava se napínají. Při záklonu po sobě styčné plošky také kloužou, ale pouze do chvíle, než se do sebe pevně zaklesnou (Borovanský aj. 1976). Rozsahy pohybu v jednotlivých úsecích: Cp: anteflexe 30-35°; retroflexe 80-90°, Thp: anteflexe 35-45°; retroflexe 20-25°, Lp: anteflexe 55-60°; retroflexe 30-35° (Kolář 2009). Úklon (lateroflexe) - v oblasti krční páteře je tento pohyb navíc spojen s lehkou torzí, protože styčné plošky jsou zde orientovány šikmo (Borovanský aj. 1976). Rozsahy pohybu v jednotlivých úsecích: Cp: 35-40°, Thp: 20-25°, Lp: 20-30° (Kolář 2009). Otáčení (rotace) - v bederní páteři jsou rotace velice omezené (cca 5°), jelikož všechny kloubní plošky, pravé i levé, mají jiný střed křivosti. U krční páteře je rotace asi 65°-70°, z toho se 30°-45° děje mezi atlasem a axis. V části hrudní je možná rotace okolo 40°. Pérovací pohyby - jsou male, závisí na zakřivení páteře (Borovanský aj. 1976). 18
1.1.2.5 Postura “Postura je základní podmínkou pohybu a nikoliv naopak” (Kolář 2009). “Posture follows movement like a shadow”, v překladu: “Postura doprovází pohyb jako stín” (Magnus 1924). Pojem postura můžeme chápat jako aktivní držení pohybových segmentů celého těla proti působení vnějších sil (např. tíhová síla). Je součástí všech poloh. Rozlišujeme mezi pojmy: posturální stabilita (zaujetí polohy v prostoru, při které tělo čelí labilitě pohybové soustavy; schopnost zajistit takové držení těla, aby nedošlo k neřízenému pádu), posturální stabilizace (aktivní držení segmentů těla proti působení vnějších sil řízené centrálním nervovým systémem), posturální reaktibilita (zpevnění jednotlivých pohybových segmentů, aby bylo získáno co nejstabilnější punctum fixum a aby kloubní segmenty vzdorovaly účinkům vnějších sil), (Kolář 2009).
1.1.2.6 Vývoj postury Jedním z nejdůležitějších principů motorické ontogeneze je vývoj postury, tj. schopnosti zaujmutí kvalitní polohy v kloubech, jejich zpevnění prostřednictvím koordinované svalové aktivity a vývoj nákročné a opěrné funkce. V průběhu posturální ontogeneze se v první fázi vyvíjí držení osového skeletu v lordoticko-kyfotickém zakřivení, navazuje zakřivení pánve a hrudníku. Jedná se o souhru mezi extenzory páteře, flexory krku a nitrobřišním tlakem (spolupráce bránice, břišních svalů a svalů pánevního dna). Navazuje vývoj cílené fázické hybnosti. Neutrální poloha=centrované postavení kloubů - vyvíjí se u dětí za fyziologických podmínek se zdravým centrálním nervovým systémem (CNS). Jde o rovnovážnou souhru mezi svaly s antagonistickou funkcí, o polohu dynamicky udržovanou aktivitou svalů. Tím rozumíme, že se jedná o takové postavení kloubních ploch vůči sobě, které zajišťuje optimální statické zatížení, vytváří se rovnoměrný tlak na kloubní plochy. Při správně zacentrovaném kloubu jsou kloubní pouzdra a vazy v minimálním napětí. Toto je základ jak pro klidové držení těla, tak pro pohyb. Mluvíme o ideální postuře (Honová 2012, Kolář 2009, Véle 2006).
19
1.1.2.7 Hluboký stabilizační systém páteře Svalový systéme se dle Koláře (2009) dělí na ontogeneticky mladíš (fázický) a ontogeneticky starší (tonický). Svaly hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP) jsou ontogeneticky mladší. HSSP je tvořen svaly, které zabezpečují stabilizaci páteře během všech pohybů, jsou aktivovány i při statickém zatížení. Stabilizační funkce se uplatňují jako významný prvek v držení těla, dynamické stability páteře a je výrazně spojena s dechovou funkcí. Činnost HSSP je automatická. Poruchy této činnosti vedou ke vzniku vertebrogenních obtíží. Nejoptimálnější zapojení těchto svalů je, když se pánev a páteř nacházejí v neutrální poloze, a všechny svaly jsou zapojeny současně (cca 30% jejich maximální kontrakce). Svaly HSS: m. transversus abdominis, mm. multifidi, diaphragma pelvis, diaphragma (Bílková 2011, Honová 2012).
1.1.3 Výhřez meziobratlové ploténky Degenerativní změny meziobratlových plotének a intervertebrálních kloubů patří mezi nejdůležitější příčiny vertebrogenních obtíží. Řadíme je do skupiny vertebrogenního algického syndromu degenerativní etiologie. Postihuje především dolní krční a lumbosacrální oblast. V hrudním úseku se degenerace objevuje méně často (Smrčka 2005). Degeneraci meziobratlové ploténky lze definovat jako změnu architektury ploténky s typickou ztrátou gelotinózní struktury nc. pulposus a fibrózní ploténky s vložkami amyloidu a lipofuchsinu. Proces degenerace a stárnutí doprovází strukturální a biochemické změny, které ovlivňují vlastnosti i funkci ploténky. Ztráta schopnosti pohlcovat kompresivní zátěž a nárazy může negativně ovlivnit další části páteře. Jako první se objevují trhliny v centru ploténky, které se zvětšují a posouvají do anulus fibrosus. Vzniká dutina uvnitř ploténky a dochází ke snížení její výšky, čímž dojde k dysfunkci okolních měkkých tkání. Tyto trhliny, které se nazývají anulárními, dělíme na periférní (následek traumatu), koncentrické a radiální (spojeny s dalšími degenerativními změnami). Snižování disku pokračuje, dochází k degeneraci meziobratlových kloubů a zužování páteřního kanálu, rozvolňují se kloubní pouzdra a vazy. V tomto stadiu nejsou ještě vytvořeny osteofyty, tudíž hrozí výhřez ploténky. V další fázi se tvoří již zmíněné osteofyty - jsou to zkostnatělé části vazu, kterými se pohybový segment
brání
chronickému
přetěžování,
mají
rovněž
fixační
funkci.
Osteofyty rostou nejdříve z přední, později ze zadní hrany obratlového těla (Kasík 2002, Kolář aj. 2009, Rašev 1992). 20
Směr výhřezu meziobratlové ploténky: 1. Laterálně od střední čáry – nejčastější směr výhřezu, komprimuje příslušný kořen ve foramen interverteberale a dochází ke kořenovému dráždění. 2. Paramediální směr - většinou utlačuje dva sousední kořeny. Nejčastěji jde o kořeny L5/S1 při paramediální herniaci ploténky L4/L5. Objevují se podobné příznaky jako u laterálního výhřezu, ovšem později. 3. Mediální směr – výhřez ve střední rovině. Utlačuje kořeny v rozmezí L3/S1 (vlákna caudy). U tohoto výhřezu je charakteristický tzv. syndrom caudy (Dungl 2005, Káš 1997).
Stav/fáze hernie (viz obr. 4): 1. Vyklenování (bulging) ploténky - jedná se o vyklenutí části disku, spolu se snížením jeho jedné části. Obsah disku se neposune. 2. Herniace (prolaps) ploténky - nc. pulposus proniká do defektu v anulus fibrosus. Vyhřezne mimo prostor ploténky. Lig. longitudinale post. je vyklenuto, ale není porušeno. 3. Extruze ploténky - nc. pulposus prostupuje vnitřní vrstvou anulus fibrosus, je ale stále ve spojení s jádrem. Lig. longitudinale post. je vyklenuto, ale není porušeno. 4. Extruze se sekvestrací ploténky - volné fragmenty nc. pulposus se vyskytují v páteřním kanálu v důsledku perforace lig. longitudinale posterius. Tuto část nc. pulposus označujeme jako sekvestr (Dungl 2005, Káš 1997, Kolář 2009).
Obr. 4. Stádia výhřezu meziobratlové ploténky (Chatswood spine clinic, 2012)
21
1.1.3.1 Incidence a rizikové faktory Herniace disku postihuje nejčastěji pacienty v produktivním věku a nezřídka končí plnou invaliditou. Velmi často se v anamnéze pacienta objevují léta recidivující lumbalgie či cervikalgie, případně akutní blokády páteře. Kořenová symptomatika někdy přichází pozvolna, někdy náhle v plné intenzitě, např. po zvednutí břemene nebo nekoordinovaném pohybu (Smrčka 2005). V 90% postihuje poslední dva segmenty bederní krajiny, tzn. L4/L5 a L5/S1. V krční oblasti se toto onemocnění objevuje mnohem vzácněji, nejčastěji postihuje segmenty C6/C7 (70%) a C5/C6 (20%) (Kasík 2002, Pfeiffer 2007). Na vzniku vertebrogenních bolestí se jistě podělí kombinace následjících faktorů: Ovlivnitelné faktory
Neovlivnitelné faktory
-
nadměrná tělesná hmotnost,
- věk,
-
sedavý způsob života ,
- pohlaví,
-
kouření,
- antropometrické faktory,
-
vibrace,
- rodinná zátěž.
-
profese.
(Kasík 2002)
1.1.3.2 Etiologie a patogeneze Funkční poruchy, tedy poruchy reverzibilní, předcházejí poruchám ireverzibilním, strukturálním. “Ze vztahu struktura vs. funkce vyplývá, že strukturální nálezy jsou často funkčně kompenzovány a poruchy funkce jsou hlavním etiopatogenetickým faktorem jejich vzniku” (Kolář 2006). Podle Lewita (1962) je diskopatie, postižení meziobratlové ploténky, označována jako degenerativní onemocnění z mnoha důvodů. Za 1.: velice brzy již kolem 18. až 20. roku věku ubývá vaskularizace destičky. Za 2.: první trhliny v anulus fibrosus v oblasti krční páteře se objevují již v 1. dekádě věku dítěte. Za 3.: ke konci 2. dekády vysychá gelatinózní jádro a za 4.: výhřez ploténky postihuje velmi často jen destičky se začínajícími degenerativními změnami. Kirkaldy a Willise rozdělují degenerativní pocesy páteře na 3 stádia: 1. stádium - nastává porucha funkce podpůrného ligamentózního aparátu a kloubů páteře s rozvojem synovitidy v kloubech. Objevují se trhliny v lig. aparátu, výsledkem je narušení směru a velikosti pohybu v segmentu.
22
2. stádium - rozvoj instability v segmentu. Ploténka ztrácí proteoglykan a obsah vody se snižuje, nc. pulposus ztrácí svoji funkci. Ligg. se rozvolňují a tím ztrácí pevnost. Kloubní chrupavka degeneruje díky abnormálním pohybům, vzniká artróza. 3. stádium - výška ploténky se stále snižuje, vzniklými osteofyty je omezený pohyb v segmentu a snižuje se průměr páteřního kanálu. Vzniká flekční postavení páteře (Dungl 2005). Diskopatie
vzniká
jako
následek
velkého
zatížení
meziobratlových
disků
při
fyziologických, ale hlavně nefyziologických polohách a pohybech. Např.: zvedáme-li břemeno s propnutými dolními končetinami a s výrazně kyfotizovanou bederní páteří, vytlačuje se jádro ploténky směrem dozadu. Po zvednutí předmětu následuje prohnutí páteře do extenze, tak vzniká možné uskřinutí části jádra meziobratlové ploténky až oddělení hmoty jádra. Tato hmota může utlačovat nervové kořeny, popř. míchu. Diskopatie vzniká rovněž jako výsledek rychlého stárnutí již v mladém věku, způsobené nedostatečnou výživou ploténky - difúze. Meziobratlová ploténka ztrácí schopnost vázat vodu a tím dochází k rozvolnění a uvolnění vazivového prstence ploténky, anulus fibrosus (Hrazdíra 1980, Rašev 1992). Další příčinou mohou být mechanická přetěžování nebo traumata páteře vedoucí ke změnám krycích destiček, může se jednat o fraktury, kalcifikace, fibrózu, Schmorlovy uzly charakteristické při Sheuermannově nemoci a další (Kasík 2002).
1.1.3.3 Kořenové syndromy krční páteře Nejčastěji postižené segmenty jsou C6-C7 a C5-C6. Výhřez ploténky má příznaky blokády C páteře, cervikobrachiálního syndromu při spondylóze, spondylartróze nebo příznaky cervikální myelopatie. Krční kořenové (radikulární) syndromy - charakteristický je začátek obtíží v nočních a ranních hodinách, objevuje se bolest v šíji nebo mezi lopatkami, pacienta nutí do určitých úlevových poloh (vynucená poloha). K rozvoji radikulárního sy dochází především při laterálním výhřezu meziobratlové ploténky. Postižení míšních kořenů z kraniálních krčních segmentů není doprovázeno klasickými klinickými obrazy a jejich diagnostika je často obtížná. Postižení míšních kořenů z kaudálních krčních segmentů je typicky provázeno ostrou bolestí do horní končetiny provokovanou změnou polohy krční páteře nebo Valsalvovým manévrem. Vyhřezlá ploténka komprimuje kořeny ve foramen intervertebrale. Jedná se o převod bolesti podél dermatomu, projevuje se zánikovými a/či iritačními příznaky. 23
Kořenový syndrom C2 - vyskytuje se vzácně, projevuje se bolestí v oblasti processus mastoideus nebo bitemporálně a retrobulbárně. Pravděpodobně se jedná o dráždění n. occipitalis major. Kořenový syndrom C3-C4 - pacient pociťuje bolest na laterální straně šíje, pokračuje přes m. trapezius k akromioklavikulárnímu kloubu. Bolest může pokračovat až do horní části hrudníku. Kořenový syndrom C5 - bolest jde ze šíje přes rameno na laterální stranu proximální části paže. Dochází k oslabení abdukce v rameni v důsledku poruchy motorické inervace m. deltoideus. Při klinickém vyšetření můžeme objevit i lehké oslabení rotátorů ramene. Může se projevovat snížením bicipitálního reflexu (C5-C6). Porucha senzitivní inervace odpovídá laterální straně paže, dermatom C5. Kořenový syndrom C6 - bolest jde po radiální straně paže až k palci nebo ukazováku. Objevuje se oslabení flexe v loketním kloubu a extenze v zápěstí. Projevuje se snížení brachioradiálního a bicipitálního reflexu. Porucha senzitivní inervace laterální strany předloktí, palce a ukazováku odpovídá dermatomu C6. Kořenový syndrom C7 - bolest jde po dorzální straně horní končetiny do prostředníku, někdy do prsteníku. Oslaben je extenze v lokti, je snížen tricipitální reflex. Porucha motorické i senzitivní inervace v dermatomu C7. Kořenový syndrom C8 - bolest jde po zadní straně ramene, dále po ulnární straně končetiny do prsteníku a malíku. Porušena je motorická inervace m. flexor carpis ulnaris, m. flexor digitorum profundus a mm. interossei, dochází k omezení flexe prstů, je snížen reflex flexorů prstů, a abdukce malíku. Porucha senzitivní inervace odpovídá dermatomu C8. Kořenový syndrom Th1 - je to vzácný syndrom projevující se oslabením mm. interossei a projekcí kořenové bolesti do axily a na vnitřní stranu paže (Kasík 2002, Smrčka 2005).
1.1.3.4 Kořenové syndromy hrudní páteře U diskopatie se může pozvolna vyvíjet kořenová iritace a jen v ojedinělých případech může dojít ke kompresi míchy (Dungal 2005, Kasík 2002).
24
1.1.3.5 Kořenové syndromy bederní páteře Prvními
projevy
onemocnění
bývají
velmi
často
bolesti dolní
bederní
páteře.
Kloubní pouzdra intervertebrálních kloubů jsou velmi bohatě obalena senzitivními vlákny, proto je zde bolest velmi intenzivní. Nejčastěji postiženými segmenty jsou L4-L5 a L5-S1. Začátek tohoto onemocnění je obvykle náhlý. Další průběh má kolísavý charakter, někdy je bolest stálá, jindy se mění (Kolář 2009, Smrčka 2005). Lumboischiadický syndrom Ischias - bolesti způsobené útlakem nervového kořene, které vyzařují podél příslušného dermatomu. Lumbago - bolest, která je lokalizovaná v bederní oblasti. Příčinou tohoto syndromu je hlavně výhřez ploténky. Další, i když méně častou příčinou jsou spondylóza, nádor, zánětlivý proces aj. Charakteristické je vyzařování bolesti z lumbosakrální oblasti do dolních končetin (DKK). Spojuje se s dalšími kořenovými příznaky. Jedná se především o snížení až vyhasnutí příslušných šlachových a okosticových reflexů, poruchy citlivosti, snížení svalového tonu, svalové hypotrofie a různě těžké poruchy hybnosti. V akutním stádiu pozorujeme vyhlazenou bederní lordózu, u vážných případů je možné vidět skoliózu s ukloněním na nebolestivou stranu, u velmi těžkých algiích ke straně bolestivé. Bolestivá je i palpace trnových výběžků a meziobratlových prostor. Při zvýšení nitrobřišního tlaku je vyvolána bolest v zádech a v dermatomu příslušného nervu - příznak Déjérineův- Frazierův je pozitivní (Smrčka 2005, Hrazdira 1980). Sakrální a bederní kořenové syndromy - náhle, akutně vzniklé. Jsou následovány těžkým vertebrogením syndromem, který nedovolí pacienta podrobně vyšetřit. Nejčastější příčinou je výhřez ploténky. (Kasík 2002). Syndrom kaudy equiny - komprese kaudy mediálním výhřezem meziobratlové ploténky. Bolest vyzařuje do obou DKK, vyskytují se parézy hlavně v oblasti nohy a bérce, a při postižení sakrálních kořenů od S2 vzniká porucha sfinkterových funkcí (dysfunkce mikce a defekace). Tento syndrom je indikací k okamžité operaci. Kořenový syndrom S1 – nejčastější lokalizace výhřezu. Obvykle způsoben laterálním výhřezem disku L5-S1. Typická je bolest jdoucí po zadní straně hýždě, stehna a lýtka k fibulárnímu okraji planty až k malíku, zde zjistíme i objektivní poruchu cítivosti. Oslabená plantární flexe a omezená pronace chodidla je důsledek poruchy motorické inervace m. triceps surae a mm. fibulares, také pozorujeme ochabnutí m. gluteus maximus. Reflex Achillovy šlachy a medioplantární reflex jsou oslabeny až vyhasnuty. Senzitivní porucha odpovídá dermatomu S1. Pozitivní je Laségueův příznak. 25
Kořenový syndrom L5 - nejčastěji způsoben laterálním výhřezem ploténky L4-L5, charakterizován bolestí po zevní straně stehna, lýtka (generálský lampas) až na dorsum nohy a palce. Ve stejné oblasti je objektivní porucha citlivosti. Oslabená je dorsální flexe palce z důvodu poruchy inervace m. extensor hallucis longus, a objevuje se porucha abduktorů kyčle. Trendeleburgův a Laségueův příznak jsou pozitivní. Častá je porucha až neschopnost chůze po patě. Senzitivní porucha odpovídá dermatomu L5. Kořenový syndrom L4 - bolesti se šíří po přední straně stehna ke kolenu, vnitřní straně bérce, k vnitřní straně planty až k I. metatarzofalangeálnímu kloubu. V těchto oblastech je pozorována i objektivní porucha citlivosti. Oslabená je dorzální flexe nohy a extenze kolena, příčinou je porucha motorické inervace m. tibialis anterior a m. quadriceps femoris (částečně). Pozitivní je tzv. obrácený Laségue. Porucha senzitivní inervace odpovídá dermatomu L4. Kořenový syndrom L3, L2, L1 - je vzácný, bolesti směřují na přední stranu stehna distálně od lig. ingvinale. Porucha senzitivní inervace pro kořeny L1 a L2 se testuje přes m. iliopsoas flexí v kyčelním kloubu, pro kořeny L2-L4 přes m. quadriceps femoris extenzi v koleni. Syndrom míšního kónusu - v torakolumbální oblasti je distální konec míchy (L1) ukončen 2,5 cm dlouhým medulárním kónusem. V této oblasti lumbální a sakrální kořeny formují kaudu. Může docházet k poruchám sfinkterů, sexuálních funkcí a ke ztrátě análního reflexu. Objevují se také paraparézy a to jak spastické tak chabé. Facetový syndrom - reakce na podání lokálního anestetika do facetového kloubu. Vyznačuje se klidovou bolestí, která napodobuje bolest kořenovou, která vzniká pravděpodobně patologickou změnou kloubu a okolní měkké tkáně. Pacient má omezenou extenzi páteře (Kasík 2002, Káš 1997).
26
Obr. 5: Dermatomy (Netter 2005)
1.1.3.6 Klinické projevy Při akutním výhřezu pacient cítí náhlou bolest s projekcí do horní nebo dolní končetiny v závislosti na místě postižení. Dále jsou přítomny parestezie, brnění prstů, ochablost svalová. Na DKK bývá omezena chůze s nutností přestávek, na HKK jemná motorika. Paréza může v krajním případě vyústit v plegii (Tichý 2012). Pacienti udávají výrazné bolesti při kýchání nebo kašli. Je omezen předklon z důvodu napjatých vzpřimovačů trupu, tlak na postiženou ploténku je největší. Otáčení na lůžku a rotace v páteři nebo statická zátěž je doprovázena bolestí. Z těchto důvodů pacienti zaujímají antalgickou polohu spojenou s kyfotickým držením těla. Při klinickém vyšetření jsou pozitivní provokační manévry, sníženy nebo až vyhaslé šlachookosticové reflexy a snížená je i svalová síla (Kasík 2002, Hrazdíra 1980).
27
1.1.4 Bolest Definice bolesti dle mezinárodní Asociace pro studium bolesti (IASP) a Světová zdravotnická organizace (WHO): “Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo poteciálním poškozením tkání. Bolest je vždy subjektivní.“ Periferní bolest je vnímána receptory pro bolest, tzv. nociceptory. Z periferie je bolest vedena pomocí nemyelinizovaných vláken C a slabě myelinizovaných vláken Aδ do míchy. V míše je bolest vedena do Rexedových zón v šedé hmotě míšní a z ní je vedena do mozku celkem pěti dráhami. Hlavními jsou dráha spinotalamická a dráha spinoretikulotalamická. Dráhou spinotalamickou je vedena bolest akutní a rychlá, do laterálních jader talamu a dále do mozkové kůry. Dráha spinoretikulotalamická vede bolest do mediální části talamu, touto dráhou proudí do limbického systému bolest hluboká, viscerální a chronická. Zvláštním druhem bolesti je bolest psychogenní, která vzniká v limbickém systému a v mozkové kůře. Tato bolest se objevuje u lidí s psychiatrickým onemocněním (Rokyta 2009).
1.1.4.1 Bolest zad Hlavním důvodem veretbrogenních bolestí je vliv současné civilizace. V dnešní moderní době má mnoho lidí tzv. sedavé zaměstnání, nedodržují ergonomická pravidla a mají minimální fyzickou aktivitu. Dělení bolestí zad: Základním dělením je dělení časové na bolest akutní: méně než 6 týdnů, subakutní: trvající zhruba 6-12 týdnů a chronickou: stálá nebo opakující se bolest v období delším než 3 měsíce. Další způsob dělení je na podkladě diagnostické triády, na prosté bolesti související s pohybem, nejčastěji se vyskytují v oblasti beder okolo 20.-55. roku věku; nervové kořenové bolesti (neuropatickou nebo neurogenní) velmi často způsobené výhřezem ploténky, stenózou páteřního kanálu, jizevnaté změny v oblasti páteře atd. Závažná onemocnění páteře, tzv. red flags: jedná se o nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, deformity (Rokyta 2009). Bolesti vertebrogenní je dobré rozdělit na bolesti lokální, pseudoradikulární a radikulární. Lokální bolest - bez radiace do okolí. Označována termíny lumbalgie, cervikalgie; tato bolest vzniká následkem lokálního postižení struktur páteře.
28
Pseudoradikulární bolest - vzniká jako následek funkčních poruch v oblasti páteře, drážděním jakékoli struktury daného segmentu. Vyzařuje nejčastěji do horních či dolních končetin v závislosti na drážděném segmentu. Nejsou přítomny známky kořenového dráždění. Radikulární bolest - je bolest šířící se podél dermatomu inervovaného poškozeným kořene. Jsou přítomny známky kořenového dráždění, nejčastější příčinou je výhřez meziobratlové ploténky (Kasík 2002).
1.1.5 Diagnostické postupy Vstupní klinické vyšetření je důležité provádět velmi důkladně, jelikož na jeho základě určíme další diagnostické postupy a léčbu. Klinické vyšetření je dobré postavit tak, abychom dostali odpověď na tři otázky: 1. Je příčinou systémové nebo nádorové onemocnění? 2. Je přítomna lokální porucha, která vyvolává neurologické příznaky takového charakteru, že je nutný chirurgický zákrok? A je tato choroba akutní nebo chronická? 3. Je přítomen sociální nebo psychický stres, který zesiluje nebo prodlužuje patologický stav? (Kolář 2009).
1.1.5.1 Anamnéza Anamnéza je velmi důležité diagnostické vyšetření, které nám pomáhá naznačit podstatu onemocnění. Rodinná anamnéza nemá příliš velký význam při vertebrogenních onemocněních. Zaměřujeme se hlavně na osobní anamnézu: ptáme se na věk pacienta, prodělané onemocnění, předchozí poranění, operace. V části „nynější onemocnění“ se ptáme na současné obtíže. Důležitý je vznik a průběh onemocnění; lokalizace, kvalita a délka trvání bolesti. Ptáme se na to, co bolest provokuje, jaká je úlevová poloha? Velice významná je také pracovní anamnéza: jaké má/měl pacient zaměstnání? Několikahodinová práce v neměnné pozici nebo práce s vibračními předměty mohou vyvolat vertebrogenní onemocnění. Nesmí se zapomínat ani na sportovní anamnézu, kde nás zajimá, jaké sporty pacient provozuje, zda vrcholově nebo rekreačně. Z terapeutického hlediska je pro nás velice důležitá i rehabilitační anamnéza, ptáme se, zda již pacient chodil na rehabilitaci a s jakými obtížemi, zda mu terapie pomohla, jak ji toleroval. Dále nás zajimá sociální anamnéza, farmakologická anamnéza, fyziologické funkce, abúsus a alergie.
29
Jaké příznaky nás vedou k podezření na degenerativní onemocnění meziobratlové ploténky? bolestivé ataky v různých výškách páteře napovídají o difúzním degenerativním postížení, střídavé bolesti v neměnné výšce svědčí o paramediálním prolapsu, náhlý vznik bolesti je typický pro akutní prolaps ploténky, pro kompresi kořene nebo pro prolaps je také charakteristická provokace obtíží na základě nějakého pohybu či polohy, o stenóze páteřního kanálu nebo o sekvestru svědčí bolest aktivovaná po ujití určité vzdálenosti, snižení citlivosti v příslušném dermatomu, nutné je ptát se na „závislost na zvýšení nitropáteřního tlaku“, zda se bolest objeví při tlaku na stolici, při kýchání nebo kašli. Potvrzení těchto obtíží nám potvrdí, že jde o onemocnění uvnitř páteřního kanálu s útlakem nervového kořene. porucha sfikterů (náhlá retence, inkontinence, necitlivost při odchodu moči), motorické a senzitivní poruchy na DKK z komprese sakrálních kořenů, je příznakem syndromu kaudy equiny. Sy kaudy bývá způsobený mediálním výhřezem ploténky (Kasík 2002, Káš 1997).
1.1.5.2 Neurologické vyšetřní Neurologické vyšetření poskytuje důležité informace o stupni poškození nervového systému, lokalizaci a dynamice patologického procesu. První poznatky nám dává samotný vstup pacienta do ordinace, jedná se o změny postury, chůze a postavení hlavy (Kasík 2002). Při vyšetření kořenových syndromů se zaměřujeme na hypotrofické svalové skupiny se sníženou svalovou silou a poruchou aktivní hybnosti, snížení nebo vymizení reflexů a poruchy čití v dermatomech. Hodnocení senzorických funkcí: pozorujeme rozdíl v citlivosti na nociceptivní podnět a dotyk v dermatomu. Vyšetření myotonických reflexů: zaměřujeme se na intenzitu, kvalitu a symetrii. Reflexy na horních končetinách a. bicipitální reflex (inervace C5-6): v loketní jamce poklepeme na šlachu m. biceps brachii a vyvoláme flexi předloktí. b. brachioradiální reflex (inervace C5-6): poklepeme na hranu distální části radiální kosti a vyvoláme pronaci a flexi v lokti. 30
c. tricipitový reflex (inervace C7): poklepeme na úpon m. triceps brachii a vyvoláme extenzi předloktí. d. reflex flexorů prstů (inervace C8): poklepeme na šlachy flexorů volárně v zápěstí a vyvoláme flexi prstů. Reflexy na dolních končetinách a. patelární reflex (inervace L2-4): poklepeme na lig. patellae a vyvoláme kontrakci m. quadratus femoris a extenzi v koleni. b. adduktorový reflex (inervace L2-4): poklepeme na mediální kondyl femuru v abdukčním postavení stehna a vyvoláme addukci. c. reflex Achillovy šlachy (inervace L5-S2): poklepem na šlachu vyvoláme plantární flexi nohy. Vyšetření napínacích manévrů: dostáváme informace o dráždění periferních nervů související s onemocněním, pomáhají odlišit neurologický vliv od primárního postižení kloubů. Napínací manévry v oblasti krční páteře a. Napínací manévr (NM) HK přes n. medianus: pasivně provedeme abdukci do 90° a současně vytvoříme maximální extenzi v zápěstí. Vyvoláme napětí, které jde přes n. medianus a plexus brachii na míšní kořen. b. NM HK přes n. ulnaris: provedeme flexi v lokti při abdukci v rameni do 90° a současně radiální dukci zápěstí. Vyvoláme kořenovou bolest přes n. ulnaris. c. Rotace hlavy na stranu opačnou s lateroflexí páteře: tento manévr zvýrazňuje kořenovou bolest. d. Spurlingův test: axiální tlak na krční páteř při kombinovaném pohybu do extenze a rotace provokuje kořenovou bolest. Manévry uvolňující kořenovým bolestem a. Test pasivní abdukce v ramenním kloubu b. Cervikální manuální distrakční test NM v oblasti bederní páteře a. Lasségueův manévr: pasivně provedeme flexi v kyčli s lehkou addukcí a vnitřní rotací, pacient je vleže na zádech. Mánevr vyvolá typickou kořenovou bolest. V některých případech se objevuje netypický nález: během elevace DK se náhle objeví zarážka,
31
která vyvolá okamžitou bolest, další elevace je bez omezení; nebo pacient udává bolest po celou dobu zvedání DK ale bez omezení. b. „Obrácený“ Lasségueův manévr: pacient leží na břiše. Provedeme flexi v koleni a hyperextenzi v kyčli, fixujeme pánev. Bolest je provokována do dermatomu L4. Pozitivní u kořenového syndromu L4 a u blokády SI skloubení. c. Zkřížený Lasségueův manévr: pacient v poloze na zádech. Flexe v kyčli při extendovaném koleni vyvolá kořenovou bolest kontralaterálně. Při pozitivním testu máme podezření na mediální hernii nebo volný sekvestr. d. Bragardův test: při pozitivním Lasségue manévru snížíme flexi v kyčli o cca 10°, dochází k úlevě, při následné dorzální flexi nohy opět provokujeme kořenovou bolest. e. Valsalvův test (Déjerinerův- Frazierův příznak): tlak na stolici, kašel nebo kýchnutí provokuje kořenovou bolest. f. Naffzigerův test: kašel spojený s oboustrannou kompresí jugulárních vén provokuje bolest. g. Milgramův test: 5-10 cm elevace extendované končetiny vsedě na posteli vyvolá do 30s lokalizovanou nebo kořenovou bolest (Kasík 2002, Kolář 2009).
1.1.5.3 Funkční vyšetření Nálezy anatomické i neurologické mají nedostatečnou výpovědní hodnotu, pokud je nedáme do vzájemného vztahu s funkčním vyšetřením. Kineziologický rozbor Sledujeme celkové držení těla, postavení pánve, zakřivení páteře, asymetrii jednotlivých částí těla, trofiku kůže, svalů. Palpačně vyšetříme měkké tkáně, tonus svalový, cítivost, citlivost trnů a mezitrnových prostorů. Zhodnotíme pohyblivost páteře a kořenových kloubů, pohybové stereotypy. Statické vyšetření páteře Využíváme olovnici, která nám pomůže odhalit možné odchylky od fyziologického zakřivení jak v rovině sagitální, tak v rovině frontální. Vyšetření na 2 osobních vahách. Toto vyšetření nám ukáže, zda jsou obě DKK zatěžované stejně, či na jednu DK pacient přenáší svoji váhu více. Svalový test dle Jandy Hondotí sílu jednotlivých svalů či svalových skupin. 32
Goniometrické a antropometrické vyšetření Zjišťujeme rozsah pohybu [°] v jednotlivých kloubech, porovnáváme obvody i délky končetin [cm]. Vyšetření pohyblivosti páteře a. Ottova distance: od trnu C7 naměříme kaudálně 30 cm, při maximální anteflexi se má tento úsek prodloužit minimálně o 3 cm. b. Čepojevova vzdálenost: od trnu C7 naměříme vzdálenost 8 cm kraniálně, při maximálním předklonu se má úsek prodloužit o 2,5-3cm. c. Schoberova distance: od trnu S1 naměříme 10 cm kraniálně, při flexi se má vzdálenost prodloužit alespoň o 5 cm. d. Stiborova distance: změříme vzdálenost mezi trnem L5 a C7, po předklonu by se měla tato distance prodloužit o 7-10 cm. e. Thomayerova zkouška: zkouška prostého předklonu. Vzdálenost prostředního prstu od podložky do 10 cm je fyziologická, ale vzdálenost 30 cm je již výrazně patologická. Za hypermobilitu se označuje stav, kdy pacient položí celé dlaně na podlahu (Kolář 2009).
1.1.5.4 Vyšetření pomocí zobrazovacích metod Rentgenové vyšetření (RTG): základní zdroj informací o skeletu a kloubech. RTG nám ukáže stupeň degenerativních změn, intervertebrální skloubení a výšku meziobratlového prostoru. Výpočetní tomografie (CT): umožňuje diagnostickou orientaci ve všech rovinách. Přináší nejvíce informací o ploténce, krycích destičkách a páteřním kanálu. CT-diskografie: při této radiodiagnostické metodě aplikujeme kontrastní látku do nc. pulposus meziobratlové ploténky. Posuzujeme stav vnitřní struktury ploténky. Kontrastní látka zobrazí gelatinózní jádro, zateče do trhlin v annulus fibrosus a v případě poranění zadního vazu i do epidurálního prostoru. Magnetická resonance (MR): umožňuje hodnocení nejen morfologických změn, ale také změn chemických uvnitř disku. Přínos této metody je hlavně u recidiv výhřezu víceetážového postižení a při indikaci operace. Vyšetření magnetickou rezonancí nemůže být prováděno u pacientů s kardiostimulátory, s kovovými tělesy z feromagnetického materiálu, s ušními implantáty a naslouchadly. Není také vhodné ji provádět u pacientů s velkým tetováním ve vyšetřované oblasti, u pacientek v prvním trimestru těhotenství a u pacientů s klaustrofóbií (Kasík 2002, Smrčka 2005). 33
Perimyelografie (PMG):
využívá RTG záření a kontrastní látku pro zobrazení obsahu
páteřního kanálu. Během vyšetření může pacient pociťovat krátké zhoršení bolestí, často i po vyšetření (Homolka.cz 2012). Elektromyografie (EMG):
snímáme
bioelektrické potenciály z kosterních svalů
myoelektrickou jehlovou elektrodou. Při porušení nebo částečném poškození smíšeného nervu dochází k projevům denervačních příznaků (Pfeiffer 2007).
1.1.6 Terapeutické možnosti Základem úspěšné terapie vertebrogenních poruch je správná indikace. Téměř ve všech případech začínáme léčbou konzervativní, vyjímkou je např. syndrom kaudy equiny, kdy je indikace k operaci co nejdříve od začátku obtíží. Při akutních bolestech zad je v prvních dnech nejdůležitější klid na lůžku. V případě výhřezu meziobratlové ploténky s kořenovými bolestmi je klidový režim doporučován zhruba na 14 dní. Po uplynutí této doby je možné začít s rehabilitací zaměřenou na aktivaci HSS, korekci postury a úpravu svalové dysbalance. Při léčbě využíváme tyto terapeutické postupy: prevetivní opatření (škola zad, režimová a ergonomická opatření) léčebná tělesná výchova trakční metody reflexní léčba - masáže, fyzikální terapie, obstřiky, akupunktura, akupresura atd. farmakoterapie ozonoterapie lázeňská léčba chirurgické zákroky (Kadaňka 1994, Rychlíková 2004, Smrčka 2005). Pozn. : Konzervativní terapie je podrobněji popsána ve speciální části.
1.1.6.1 Farmakoterapie V léčbě vertebrogenních kořenových syndromů se nejběžněji používají nesteroidní antiravmatika (NSA), analgetika a myorelaxancia. Obvykle jsou doplňovány lokálními anestetiky, kortikoidy a antikonvulzivy.
34
Na počátku onemocnění je dobré podávat analgetika injekčně. Protože analgetika většinou nestačí, podavají se společně s NSA, která mají účinek protizánětlivý a analgetický. V dnešní době se často podávají přípravky obsahující diklofenak (působí zejména blokováním syntézy prostaglandinů a dalších mediátorů zánětu). Všechny tyto farmaka mají určitou kontraindikaci - vředová choroba žaludku a dvanácterníku. Myorelaxancia se používají u pacientů s většími svalovými spazmy nebo kontrakturami. Při radikulárních bolestech a u pacientů s parézami používáme lokální anestetika, která se mohou aplikovat opakovaně ve formě intradermálních pupenů nebo obstřiků. Teprve nedávno se začal používat periradikulární obstřik za kontroly CT, kdy se zavede jehla přímo ke kořeni ve foramen intervertebrale (Kasík 2002, Káš 1997).
1.1.6.2 Ozonoterapie Ozonoterapie je aplikace ozonu tenkou jehlu k postiženému místu do epidurálního prostoru pod navigací CT. Provádí se u pacientů s kompresí nervového kořene v krční a bederní páteři, i u SI skloubení. Ozon je silné oxidační činidlo, které se ve vhodném prostředí mění na peroxidy a dochází k vyplavení hydroxylových radikálů. V tuku pak vznikají z nenasycených mastných kyselin reaktivní ozonoidy. Biologické účinky záleží na koncentraci plynu. Dojde k útlumu lokální zánětlivé situace, snížení bolesti (analgetický účinek) a pozitivně ovlivní prokrvení v daném místě. Ve smyslu utlumení bolesti se udává úspěšnost 80-85%. Menší úspěšnost má u pacientů s víceetážovým postižením a s opakovanými operacemi. Komplikace jsou minimální (Křístek 2012).
Obr. č.5: Distribuce ozonu v cílenem prostoru kolem nervových kořenů a epidurálně (Křístek, 2012)
35
1.1.6.3 Chirurgická léčba V případě indikace k operačnímu řešení bývá pacient přeložen nebo doporučen na neurochirurgické či ortopedické oddělení zabývající se touto problematikou. Operačnímu výkonu předchází podrobné interní vyšetření. Bederní páteř Začíná se vyšetřením pacienta, které bývá doplňováno funkčními snímky páteře v maximálním předklonu a maximálním záklonu. Ty operatéra informují o možné instabilitě páteře v uvedeném rozsahu. Při zjištěné instabilitě operatér nejen že odstraňuje vyhřezlou ploténku, ale i stabilizuje uvedený úsek čtyřmi šrouby do obratlů nad a pod výhřezem, popř. zavádí dvě podélné tyče. Stabilizaci chirurg doplní intersomatickou fůzí sofistikovanými implantáty, např. klíckami z uhlíkatých kompozitů vyplněné kostními štěpy, které časem prorostou a spojí obě obratlová těla. Operace probíhá v pronační poloze na břiše pod RTG kontrolou. Operatér odstraňuje části obratlových oblouků a část zadního žlutého vazu, jemnými háčky odtahuje durální vak a vizuálně verifikuje výduť předního podélného vazu, který natínáme ve tvaru písmene T a z dutiny z meziobratlového prostoru přes destruovaný anulus fibrosus odstraňuje zbytky nc. pulposus. Po odstranění hernie následuje Redonova drenáž operační dutiny, šití fascie, podkoží a kůže (Tichý 2012). Krční páteř Tento úsek je operován z předního přístupu v poloze na zádech. Odstraňuje se destruovaná ploténka až na durální vak. V distenzi (v roztažení) operatér vkládá alo nebo autoštěp, přední stabilizační dlahu a čtyři šrouby (Tichý 2012). Hrudní páteř Operace je prováděna v poloze na boku za pomocí torakotomie nebo costotomie s pojízdným RTG zesilovačem (Tichý 2012). Pooperační fixace : C páteř: širokým molitanovým límcem nebo rigidním límcem Philadelphia Th páteř: trojbodovou ortézou typu JEWET L páteř: bederním pásem s výztuhou (Tichý 2012).
36
Pooperační komplikace: Infekce je nejčastější akutní pooperační komplikací. Někdy se může po operaci objevit zánět v operovaném prostoru - discitida, která může přejít do spondylodiscitidy. Může být přítomna také povrchní infekce v operační ráně. Léčba spočívá především v podávání antibiotik. Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) je stav, kdy po operaci dochází ke zhoršení obtíží nebo se objeví nové. Projevuje se velkými bolestmi v kříži s různým, často atypickým vyzařováním. Typické je antalgické držení těla, objevují se poruchy spánku a nervové příznaky různého stupně. Příčinou může být chybná indikace k operaci, peridurální fibróza, pooperační instabilita segmentu, trvalé poškození kořene, arachnoiditis, výhřez na druhé straně nebo v jiném úseku páteře, přehlédnuté reziduum výhřezu a recidiva výhřezu. V případě, že dojde k FBSS, pacienti zůstávají v pracovní neschopnosti a potřebují trvalou analgetickou léčbu. Většinou je indikována reoperace (Kasík 2002, Tichý 2012).
1.1.7 Prognóza Nejoptimističtější
prognóza je popisována u protruze ploténky. Ohraničené vyklenutí
vzniklé v tomto případě je možno reponovat do původního stavu. V dalších fázích již samovolná reponace není možná. S nejhorší prognózou se setkáváme u sekvestrace ploténky, kdy uvolněná část zcela ztrácí kontakt s mateřským diskem a může se volně pohybovat v epidurálním prostoru. Pacienti s akutním výhřezem a náseldným odstraněním hernie mají většinou okamžitou pooperační úlevu a také jejich návrat do normálního života a pracovního procesu bývá poměrně rychlý. U pacientů starších nebo u pacientů s chronickým výhřezem tomu bývá bohužel jinak. Dlouhodobý útlak nervových struktur ne vždy po odstranění hernie vede k úplnému návratu k normě v závislosti na ireverzibilním poškození nervových vláken. Přes to všechno jsou tito pacienti „odsouzeni“ k doživotnímu posilování a zpevňování svalového korzetu, dodržování režimových opatření a často také k změně pracovního zařazení nebo i k částečné či úplné invaliditě (Tichý 2012).
37
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 Ucelená rehabilitace Ucelená, též komplexní či koordinovaná rehabilitace je souhrnný proces, jehož hlavním cílem je dosáhnout co nejmenšího stupně postižení jedince. Ucelenost rehabilitace znamená včasnou návaznost jednotlivých složek rehabilitace, a to rehabilitace léčebné, sociální, pedagogické a pracovní. Snahou je znovuzačlenění pacienta do jeho přirozeného sociálního prostředí, popř. znovuzapojení do pracovního procesu (Bruthansová 2012, Jankovský 2005). Ucelená rehabilitace se zaměřuje na osoby se zdravotním postižením bez omezení věku, u kterých došlo nebo může dojít v důsledku onemocnění, úrazu nebo vrozené vady k omezení aktivity a začlenění do společnosti. Je zajišťována v rámci lůžkové péče, ambulantní péče a péče v odborných léčebných ústavech (Kolář 2009).
1.2.1.1 Léčebná rehabilitace U pacientů s výhřezem meziobratlové ploténky je nejdůležitější složkou ucelené rehabilitace léčebná rehabilitace (LR). Ta představuje soubor diagnostických a terapeutických opatření s cílem zlepšit nebo alespoň stabilizovat jejich zdravotní stav. V pooperačním období je nutné, aby se prostor mezi ploténkami vyplnil vazivem, svaly přirostly ke skeletu, a tudíž se operovaný segment stal pevnějším. Léčebná rehabilitace zahrnuje: kinezioterapii (léčebná tělesná výchova), ergoterapii, měkké a mobilizační techniky, fyzikální terapii, psychoterapii, farmakoterapii, ortetika (Dvořák 2007). Proces LR vychází z krátkodobého a dlouhodobého léčebně – rehabilitačního plánu. Krátkodobý léčebně – rehabilitační plán: stanovení konkrétních léčebně - rehabilitačních postupů a jejich koordinace v časově vymezeném období, obvykle do 3 měsíců od začátku onemocnění či úrazu. Dlouhodobě léčebně – rehabilitační plán: zahrnuje další medicínské postupy nutné pro úspěch LR a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek ucelené rehabilitace (Kolář 2009).
38
Léčebná rehabilitace po operace hernie meziobratlové ploténky Než fyzioterapeut začne se samotnou rehabilitací, je nutné, aby se informoval o průběhu operace a o celkovém stavu pacienta. Po navázání kontaktu s pacientem, mu nejdříve vysvětlíme
cíl,
kterého
chceme
léčebnou
rehabilitací
dosáhnout.
Poučíme
ho
o zásadách správného polohování a správné vertikalizace. Dále pacienta upozorníme na pohyby, kterým se musí vyvarovat. Jedná se o rotaci, která je kontraindikována po dobu dvou měsíců, a anteflexi operovaného úseku páteře po dobu minimálně 6-ti měsíců od operace. Dále by měl pacient první až druhý měsíc po operaci minimalizovat sed, zhruba na 20 minut denně. Hlavním léčebným prostředkem fyzioterapeutů je léčebná tělesná výchova. Pacienta seznámíme s principy Školy zad, kde jej naučíme, jak šetřit svá záda při každodenních činnostech. Tyto zásady s ním opakujeme, aby si je osvojil a staly se pro něj automatizmem. Na pacienty nahlížíme vždy individuálně a obvykle doporučujeme změnu životního stylu. Abychom zlepšili celkový stav pacienta, je dobrá pozitivní komunikace k nabytí sebevědomí a psychické pohody pacienta (Chaloupka 2003).
1.2.2 Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) Základní metodou léčebné rehabilitace je léčebná tělesná výchova, která využívá nejrůznější pohybové prvky k dosažení nejoptimálnější funkce organizmu jako celku. „Pohyb nemá vliv jen na svalovou, vazivovou a kosterní soustavu, ale je doslova nutný k životu a je jeho základním projevem“ (Chaloupka 2003). V rámci LTV nacvičujeme správné pohybové stereotypy, správné zapojení svalových skupin do pohybového vzorce, zaměřujeme se na zvětšení či udržení rozsahu pohybu v kloubech a obnovu propriocepce. Jejím cílem je tedy: zlepšení svalové síly, rozsahu pohybu, koordinace pohybu, nácvik chůze (dle potřeby s pomůckami – berle, peroneální páska aj.) (Votava 2005, Chaloupka 2003). Při provádění LTV jsou možné dva přístupy, analytický – využíván zejm. v případech, kdy je třeba terapeuticky ovlivnit jednotlivé segmenty, je to např. po úrazech končetin. Druhý přístup syntetický je využíván u nácviku pohybových stereotypů, pohybů komplexních, např. u centrální parézy.
39
Cvičební jednotka se skládá ze 4 částí: 1. Úvodní – navázání kontaktu s pacientem; příprava prostředí. 2. Přípravná část – aktivace a motivace pacienta; protažení svalů; rozhýbání nebolestivých kloubů, dechová gymnastika. 3. Hlavní část – zaměřena na konkrétní oblast. 4. Závěrečná část – navrácení tělesných funkcí na klidovou úroveň; relaxace; pochvala pacienta (Chaloupka 2003).
Dle Dvořáka (2007) se LTV dělí dle různých pohledů: -
V závislosti na místě provádění: lůžko, tělocvična, hřiště, terén, voda, domácnost.
-
Podle počtu pacientů: individuální x skupinová.
-
Podle zaměření na určitou složku pohybu: zvětšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu v kloubech, rychlost pohybu nebo pohybové reakce, zlepšení koordinace pohybu a správných pohybových stereotypů, zlepšení kondice, schopnost relaxace.
-
V závislosti na cvičené části, systému nebo funkci těla: cvičení postižené části, cvičení systému (např. kardiovaskulární systém), cvičení funkce (např. úchop, rovnováha).
-
Podle aktivity pacienta: pasivní, semiaktivní (asistované pohyby), aktivní cvičení.
Léčebná tělesná výchova po operaci meziobratlové ploténky LTV začíná 1. den po operaci na neurochirurgickém oddělení jako individuální léčba na lůžku - akutní stádium. V subakutním stádiu probíhá LTV na rehabilitačním oddělení a následně je pacient propuštěn do domácí péče. Doma si pacient cvičí sám dle instrukcí a obvykle zároveň dochází na ambulanci. V chronickém stádiu může lékař dle potřeby předepsat pacientovi lázeňskou léčbu (Chaloupka 2003, Müller 2005). Cílem LTV u pacientů po operaci meziobratlové ploténky je posílení svalstva, zejm. trupového a dolních končetin, s cílem dosáhnout správného držení těla. Kolář (2009) dokonce tvrdí: „Správné držení těla je nejen prevencí chorob páteře, ale můžeme přímo ovlivnit i funkci jiných tělesných systémů.“ Z tohoto důvodu se snažíme odstranit svalové dysbalance mezi zkrácenými a oslabenými svaly. Zkrácené svaly je nutné uvolnit, protáhnout a následně posílit svaly oslabené. Nesmíme opomenout cévní a dechovou gymnastiku jako prevenci minimalizace pooperačních komplikací, zejm. trombembolické nemoci. Velmi důležitý je nácvik svalové relaxace.
40
Všechna cvičení vycházejí ze správného držení těla, které pacienta naučíme jak vleže a ve stoje, tak i při chůzi a vsedě. Správná poloha těla je následující – protažení hlavy do výšky, „zasunutí“ brady, ramena volně spuštěná dolů, zpevnění břišních a glutealních svalů. Schopnost zatížení páteře nezávisí jen na obnovení pohybu a svalové síly, ale také na obnovení propriocepce. Mezi cvičení stimulující proprioceptory, vyskytující se v kloubech a vazech a poskytují důležité informace o pohybu a poloze kloubu, patří např. cvičení na labilních plochách a cvičení v uzavřených kinetických řetězcích (Kolář 2009).
1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova v akutním stádiu Pacient je na neurochirurgickém oddělení hospitalizován zhruba 8 - 10 dní. V prvních 3 dnech cvičíme s pacientem na lůžku, vysvětlíme mu zásady správné vertikalizace na lůžku a následně do sedu a stoje, aby nedošlo k poškození páteře. Od 4. dne se pacient může účastnit skupinového cvičení v tělocvičně pod dohledem fyzioterapeuta, kde se cvičí na zemi, na žíněnce. Při zavedení vnitřní fixace nebo není-li pacient schopen udržet vzpřímené držení páteře, je nezbytné zajistit oporu páteře korzetem. Léčebná tělesná výchova se skládá z: -
dechové gymnastiky - pacient si osvojuje správný dechový stereotyp během cvičení,
-
cévní gymnastiky - cílem je předejít trombembolické nemoci,
-
kondičního cvičení - cílem je zlepšit, popřípadě alespoň udržet kondici pacienta,
-
polohování – pro korekci vadného držení těla,
-
nácviku správného držení těla a osvojení si správných pohybových stereotypů dle Školy zad,
-
postupné vertikalizace,
-
aktivace HSSP,
-
poučení o zakázaných pohybech,
-
LTV doplníme o měkké techniky – po extrakci stehů se zaměřujeme především na uvolnění jizvy.
41
Cvičební jednotka - postup užívaný na Neurochirurgickém oddělení FN u sv. Anny v Brně: Den operace – pacient leží na lůžku na zádech, má zavedený drén a dolní končetiny zabandážované za účelem prevence trombembolické nemoci. Po dvou hodinách má povoleno otáčet se na bok, během otáčení nesmí docházet k rotaci v operovaném úseku páteře. 1. den po operaci – kontrola techniky správného otáčení se na lůžku, provádíme dechovou a cévní gymnastiku, zařazujeme cviky pro uvolnění kyčelních kloubů. To vše vleže na zádech. 2. den po operaci – k cvičební jednotce z 1. dne se přidávají cviky na posílení svalů trupu a dolních končetin, začíná se s vertikalizací do stoje, nacvičuje se správné držení těla a stereotyp chůze, pacient je instruován o technice správného sedu i korektního zvedání věcí ze země. 3. den po operaci – odpovídá cvičební jednotce 2. dne. Pacient by se měl projít po chodbě několikrát za den. 4. den po operaci – pacient se účastní skupinové LTV. Cvičí se na žíněnce, proto se učí správné technice uléhání/vstávání. Cvičební jednotka se provádí 2x denně 20 minut, nejen vleže na zádech, ale i na boku a na břiše. Cviky jsou zaměřené zejména na posílení svalstva dolních končetin a trupového svalstva. Pacienta rovněž učíme cviky aktivující HSSP. Cvičební jednotka je ukončena relaxací. 5. den – skupinová LTV 3x denně po dobu 30 minut. 8. - 10. den po operaci – po vytažení stehů bývá pacient obvykle přeložen na rehabilitační oddělení či propuštěn do domácí péče.
Pozn.: Výše zmíněné schéma je obecné, vše záleží na zdravotním stavu pacienta.
42
1.2.2.2 Léčebná tělesná výchova a fyzikální terapie v subakutním stádiu Po ukončení hospitalizace na neurochirurgickém oddělení je pacient obvykle přeložen na lůžkové rehabilitační oddělení. V tomto období je rehabilitace zaměřena převážně na aktivaci svalového korzetu, pokračování v navození správného držení těla a pohybových stereotypů. Cviky jsou prováděny pomalu a tahem, aby si pacient přesně uvědomil prováděný pohyb. Zařazujeme cviky na protažení zkrácených svalů, posílení oslabených, volíme cviky na labilních plochách v rámci senzomotorického tréninku. Neustále opakujeme zásady Školy zad (Hromádková 1999, Chaloupka 2003). Pro správnou aktivaci HSSP a vlastně všechna cvičení, je důležitý nácvik správného, tedy bráničního dýchání. Při nádechu se bránice aktivuje – oplošťuje, a tím tlačí vnitřní orgány kaudálně. Při fyziologickém dýchání se rozšiřuje jak dutina břišní, tak i dolní apertura hrudníku. Břišní dutina se při nádechu rozvíjí ventrálně a laterálně, dolní hrudní apertura se rozvíjí laterálně a sledujeme také její lehký kaudální posun, sternální kost se pohybuje ventrálně. Pomocné dýchací svaly, jako jsou např. skalenové, prsní a horní porce trapézového svalu, musí být relaxovány. Při jejich zapojení se zvedají ramena, čímž je neúměrně zatěžována krční páteř a to může vést k bolestem hlavy, krku a šíje (Kolář 2009, Rašev 1992). Zařazujeme rovněž měkké techniky k uvolnění měkkých tkání a techniky mobilizační s cílem uvolnit kloubní funkční blokády (operovaný úsek páteře a jemu přilehlé oblasti samozřejmě nemobilizujeme). Fyzikální terapii, nejčastěji elektrostimulaci, zařazujeme v případě přetrvávající periferní parézy, kdy svalová síla svalu(ů) horní či dolní končetiny dosahuje stupně 2 a méně. Při nepřestávajících bolestech či výrazném hypertonu volíme analgetické a myorelaxační prostředky fyzikální terapie (viz kap. 1.2.3). Vždy je nutné respektovat obecné a speciální kontraindikace pro jednotlivé druhy fyzikální terapie (Chaloupka 2003, Poděbradský 2009).
1.2.2.3 Léčebná tělesná výchova v ambulantní péči Pacient po operaci meziobratlové ploténky, propuštěný do domácí péče si cvičí sám dle instrukcí získaných od fyzioterapeuta, dodržuje režimová opatření a zásady Školy zad. Na základě předpisu k rehabilitační léčbě dochází s individuální frekvencí na ambulanci. V rámci ambulantní péče se dále pokračuje v zavedené terapii a můžeme postupně přidávat na náročnosti cvičení. V rámci manuální medicíny provádíme ošetření tkání. Může být aplikována i fyzikální terapie. 43
Jak již bylo řečeno, u pacientů po operaci vyhřezlé meziobratlové ploténky je důležité ovlivnit stabilizační funkci osového skeletu. S tímto cvičením nebo spíše edukačním procesem se začíná již v akutním pooperačním stádiu. Cílem je odhalit chybné pohybové vzory a nácvik správných vzorů, tudíž správnou stabilizační souhru dostat pod volní kontrolu. Tato souhra zpevňující páteř je neměnná vleže, vsedě i ve stoje. Nácvik lze rozdělit do 3 stádii: 1. stádium – vědomá aktivace lokálních stabilizátorů: pacient se učí aktivovat HSSP (mm. multifidi, m. transversus abdominis, bránici a svaly pánevního dna) bez aktivity svalového globálního systému při volném dýchání a s neutrálním postavením pánve. Nácviky vždy začínají v nižších posturálních polohách (leh, klek) a postupně přechází do vyšších posturálních poloh. Pro kontrolu pohybu a svalové aktivity se využívá palpace. Cvičení probíhají 1x denně po 10 - 15 minutách. V této fázi je kladen velký důraz na přesnost. 2. stádium - cvičení v uzavřených kinematických řetězcích: jedná se o postupné zatížení trupu a končetin v tomto uzavřeném řetězci, kdy cílem je synchronizace lokálních stabilizátorů s ostatními svaly. 3. stádium – cvičení v otevřených pohybových řetězcích: jedná se o zařazení stabilizace osového skeletu do běžných denních činností. Při tomto cvičení nesmí dojít ke kompenzační hyperaktivitě svalů globálního systému (Špringrová 2010).
Speciální metodiky Škola zad Definice: je to systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Jedná se o soubor zásad běžných denních činností, ergonomie denních činností, jako je: správné sezení, stoj a chůze, vstávání, zvedání předmětů, dále zásady sportovních a pracovních aktivit, využití pomůcek a volba vhodného lůžka. Důležitým bodem pro začátek je naučit pacienta jak správně vstávat a ulehat do postele. Dobré je se po probuzení protáhnout a dát tak tělu možnost samovolného odstranění možných blokád. Následně pokrčit jednu dolní končetinu, potom druhou a přetočit se na bok (trup i dolní končetiny se otáčejí společně, abychom minimalizovali rotaci páteře), opřít se o loket a současně spouštět DKK. Tím se dostaneme do sedu a stejným mechanismem i ulehnout. Následně naučíme pacienta zásadám správného sedu, kdy kyčelní kloub musí být výše než kolenní, chodidla jsou opřeny celou plochou o zem a paty jsou pod kolenními klouby v mírné zevní rotaci. Záda jsou narovnaná, hlava v prodloužení, bez předsunu. 44
Veškeré domácí práce, zvedání a nošení břemen vyžadují návyky, které ne každý zná. Zvedání břemene je nejvýhodnější provádět ze dřepu, rozkročené DKK a břemeno mít co nejblíže u těla a narovnaná záda. Všechny práce by měly být spojeny se vzpřímeným postavením páteře, stabilizovanými zády a bez předsunu hlavy (Chaloupka 2003, Rašev 1992).
Obr. č. 6: Tlaky působící na bederní ploténku při různých způsobech zvedání břemene (Rašev 1992)
Brügger koncept Zabývá se funkčním onemocněním pohybové soustavy. Zaobírá se působením patologicky změněné aference na pohybovou soustavu, vznikem ochranných mechanismů vyvolávajících ochranné reakce, tzv. artrotendomyotické, což vede k přeměně fyziologicky vedeného pohybu na patologické a neekonomické provedení pohybu. Cílem terapie je co nejvíce eliminovat tyto vlivy a obnovit fyziologii pohybu. Základem všeho je vzpřímené držení těla. Vzpřímené držení těla demonstruje známý model 3 ozubených kol, která představují 3 základní pohyby: klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protažení šíje. Při tomto držení těla je ideálně přítomna tzv. thorakolumbální lordóza od Th5 po křížovou kost. Tento koncept vypracovaný dr. Aloisem Brüggerem má podrobný diagnostický a terapeutický postup. Jako přípravné opatření se polohuje ve vzpřímené poloze, poté následuje pasivní terapeutický přístup (horká role) nebo aktivní (cvičení s therabandem, nácvik denních činností a chůze podle Brüggera) (Kolář 2009). 45
Obr. 8: Brüggerův sed, model 3 ozubených kol (Kolář 2009)
Senzomotorická stimulace Metoda prof. V. Jandy a M. Vávrové. Zdůrazňuje propojení aferentní a eferentní informace při řízení pohybu. Cílem je dosažení rychlé, reflexní automatické aktivace žádaných svalů. Vychází z dvoustupňového modelu motorického učení, kdy se pacient nejprve snaží zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení (kortikální aktivita). Tato část je velice náročná. Následuje druhá fáze, kdy se řízení děje na úrovni podkorových regulačních center, a pohyb se v této fázi již děje automaticky. Důraz je kladen na facilitaci pohybu z chodidla – trénování tzv. malé nohy (jedná se o aktivaci svalů, které se podílejí na udržování klenby nožní), chůze na balančních sandálech. Další proprioceptivně významné oblasti jsou hluboké šíjové extenzory, oblast sakra a spinovestibulocerebelární okruh. Technika obsahuje soustavu balančních cviků v různých posturálních polohách. Základní pomůcky, které technika používá, jsou úseče válcové a kulové, balanční sandály, balanční nafukovací míče aj. (Kolář 2009, Pavlů 2002).
Cvičení s využitím míče Při cvičení se využívá: rolování míče na podlaze, pohybu těla (ve vztahu k podložce; na míči), trvalých balančních reakcí, odlehčení těla částečným přenosem hmotnosti na míč. Cvičením na míči dochází k funkční stabilizaci páteře, posilování svalů, ovlivnění zkrácených svalových skupin, ovlivnění pohyblivosti páteře a ostatních segmentů, zlepšení a tréninku koordinace. U výběru míče musíme mít na paměti, že kyčelní kloub musí být o něco výš než 46
kloub kolenní, např. pro jedince vysokého 165 cm je vhodný míč o průměru 65 cm (Pavlů 2002, Kolář 2009).
Terapie McKenzie Tento léčebný postup vychází z teorie, že základní příčinou bolesti páteře je mechanická podstata, což znamená, že ji lze řešit mechanicky. Tlak v meziobratlových ploténkách stoupá při kyfotizaci páteře, vlastní terapie tedy spočívá v tom, že se snaží eliminovat pohyby a držení těla, při nichž vzniká bolest, protahování zkrácených svalů a vazů. Terapeutickými prvky jsou: leh na břiše; extenze páteř vleže na břiše; leh na břiše v extenzi s fixačním pásem; extenze vleže na břiše pomocí sklopného stolu; udržovaná extenze; mobilizace do extenze; manipulace do extenze (Kolář 2009, Pavlů 2002).
a)
b)
Obr. 9: a) cvičení extenze pomocí sklopeného stolu; b) plná extenze v bederní páteři spojená s hlubokým výdechem (Donelson 2009).
Metoda podle R. Brunkowové Jedná se o aktivaci diagonálních svalových řetězců, kde hlavním terapeutickým prostředkem jsou vzpěrná cvičení. Zlepšuje funkce oslabených svalových skupin a při stabilizačním tréninku nedochází k nežádoucímu zatížení kloubů. Závislost motorické aktivity na postavení aker končetin vzhledem k trupu a hlavě (Kolář 2009).
Vojtova metoda Cílem této metody je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů. Tato metoda využívá reflexních vzorů, které jsou typické pro dětský věk, a pomocí těchto vzorů se snaží aktivovat motorické funkce. „Ve standardních výchozích pozicích se aplikuje na přesně 47
definované tělesné zóny (na trupu a končetinách) - manuální stimuly. Tím má dojít k vyvolání změny držení těla nebo pohybu, což je odvozeno z reflexního plazení a reflexního otáčení (Pavlů 2002).
Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) Jedná se o diagnostický a terapeutický koncept, který ovlivňuje funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci. Pro zvýšení svalové síly, se dle tohoto konceptu, nemůže vycházet pouze ze začátku a úponu svalu, ale také z jeho zapojení do biomechanických řetězců. Cíleným ovlivňováním posturálních a lokomočních funkcí pomocí specifického cvičení dochází zpětně k ovlivnění CNS (Kolář 2009).
Hydrokinezioterapie Cvičení ve vodě je zaměřeno na stabilizaci operovaného segmentu. Při tomto cvičení se také mobilizují neoperované segmenty a klouby, upravuje se držení těla a posilují se svaly končetin (Čelko 1997).
Měkké a mobiliazční techniky Techniky měkkých tkání se využívají pro odhalení a ovlivnění reflexních změn kůže, podkoží, fascií a svalů. Jedná se o cílenou aplikaci tahů, tlaků a posunů pro danou tkáň. Řadí se sem např. postizometrická relaxace (Dvořák 2007). Postizometrická relaxace (PIR): uvolňuje svalové spasmy, zejména spoušťové body (TrP). Je založena na svalové facilitaci a následné postfacilitačně navozené inhibici. Pro začátek je důležité dosažení předpětí ve směru omezeného pohybu ošetřovaného svalu a v této pozici provádí pacient lehkou izometrickou kontrakci svalu proti minimálnímu odporu terapeuta po dobu 10 sekund. Tato fáze vyvolává aktivaci jen nejdráždivější svalových vláken. Následně se pacient uvolní, a tím dochází k útlumu hypertonických svalových vláken a je možný pohyb do původně omezeného rozsahu. Relaxace trvá delší dobu nežli kontrakce a terapeut pociťuje, jak svalové napětí ustupuje. Při dalším cyklu vycházíme z polohy dosažené při relaxaci. Postup se opakuje 3 až 5 krát.
48
Techniku PIR lze kombinovat s dalšími facilitačními a inhibičními prvky, které prohlubují její účinek. Jedná se např. o dechovou synkinézu a pohled očí. Antigravitační relaxace (AGR): probíhá na podobném principu. Liší se tím, že během fáze izometrické i relaxační se využívá působení gravitace a také prodlouženou izometrickou fází. Pacient vykonává kontrakci svalu proti gravitaci a následně relaxaci ve směru gravitace. Používá se jako autoterapie (Dobeš 2011, Lewit 2003). Mobilizační techniky jsou zařazeny do terapie v případě omezené kloubní pohyblivosti (blokády) nebo pohybového segmentu páteře. Slouží k obnovení fyziologického pohybu v kloubech včetně kloubní vůle. Důležité je dodržovat všechna pravidla, neboť špatné provedení může vyvolat zhoršení stavu pacienta (Lewit 2003, Kolář 2009).
Kinesio Taping Tato metoda byla vyvinuta na počátku 70. let japonským chiropraktikem Dr. Kenzo Kasem. Tape je elastický bavlněný pásek bez latexu, který lze aplikovat do 68 %-ního natažení. Má na sobě nános hypoalergenního akrylového lepidla, což umožňuje několikadenní nošení (optimální je 3-5 dní, ale při dodržení všech zásad při aplikaci vydrží až 10 dní). Při přikládání materiálu musí být kůže suchá a odmaštěná, optimálně bez ochlupení. Teplé barvy tapu tonizují, zatímco studené barvy detonizují – efekt spíše psychologický. Základem je při tapování udržet plný rozsah pohybu. Cílem tedy není imobilizace kloubů nebo svalů, ale možnost optimálního pohybu. Hlavními účinky kinesio tapu jsou: zlepšení cirkulace přímo pod tapem a následné zvýšení látkové výměny (vyplavení zánětlivých a neuroaktivních látek), zlepšení funkce svalů prostřednictvím regulace svalového napětí, zlepšení lymfatického systému, podpora kloubů, korekce, dráždění receptorů kůže/aktivace systému pro snížení bolesti, reflexní ovlivnění dermatomů a meridiánů, hojení jizev (mtc-tejping.cz 2011, kinesiotaping.co.uk 2008).
49
Obr. 10: Kinesio Tape používaný při výhřezu meziobratlové ploténky, střed Kinesio tapu je umístěn na daném segmentu
Akupunktura Čínská medicína se v první řadě zaměřuje na funkční dynamický systém a na kvalitativní změny. Podstatou akupunktury je cílené ovlivňování organismu specifickým drážděním přesně určených míst na povrchu těla, na sliznicích, v podkoží a svalstvu. A to jednak zavedením speciálních jehel (vlastní akupunktura), působením tepla (moxibusce), tlakem (akupresura), elektrickým proudem (elektropunktura a elektroakupunktura), světelným paprskem (fotopunktura, laseropunktura), zvukem (sonopunktura) apod. Podrážděním tzv. aktivních bodů lze ovlivnit funkci nemocných orgánů a zmírnit/odstranit potíže nemocných (Růžička 2003).
1.2.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie (FT) využívá různé formy energie: mechanickou, tepelnou, chemickou, elektrickou, světelnou, akustickou a různé jejich kombinace (Kolář 2009, Poděbradský 2009). Po operaci hernie disku se FT využívá zejm. při přetrvávajícím motorickém deficitu svalstva. V tomto případě je metodou volby elektrostimulace a elektrogymnastika. Elektrostimulace – využívá se pro dráždění denervovaných svalů (dle svalového testu to je stupeň 2 a méně). Aplikují se šikmé pulzy, které mají pozvolný vzestup. Na ty je zdravý sval schopný se adaptovat, což znamená, že jsou stimulovaná pouze denervovaná svalová vlákna. 50
Délka trvání a intenzita impulzů se stanovuje podle výsledků tzv. Hoorvagovy-Weissovy I/t křivky. Aplikace je možná buď bipolárně nebo monopolárně, přičemž častější je monopolární aplikace diferentní kuličkovou katodou v místě motorického bodu svalu a plošnou, deskovou indiferentní anodou. Elektrogymnastika – využívá se u oslabených svalů pro zlepšení kontrakce a zařazení svalů do
správneho
pohybového
stereotypu,
zlepšení
propriocepce
a
svalové
síly.
Pro elekrogymnastiku se využívají nízkofrekvenční (nf) nebo středofrekvenční proudy (sf). Z nf proudů se používají DD proudy (typ RS), faradické proudy a Träbertovy proudy. Pacienti tyto proudy špatně snáší, proto jsou výhodnější sf proudy s frekvencí 2500-12000 Hz s frekvenční modulací 30-60 Hz (pro zamezení adaptace svalů), jedná se o Kotzovy proudy a ruskou stimulaci. V současné době se využívá také metody TENSsurge (Poděbradský 2009).
Při neustupujících bolestech či přetrvávajícím hypertonu svalovém lze použít i následující fyzikální terapii: 1. Účinek myorelaxační: Ultrasonoterapie - jedná se o využití mechanické energie podélného vlnění s frekvencí vyšší než 20 000 Hz. Myorelaxační účinek ultrazvuku (UZ) je dosažen hlavně mikromasáží, která zasahuje kontraktilní i nekontraktilní svalové skupiny, dále dochází k přeměně mechanické energie na tepelnou. Pro ohřev svalu se používá aplikace kontinuálního ultrazvuku, kdy délka impulzu je rovna délce periody. IR-A záření – léčba elektromagnetickým zářením o vlnové délce 760-1400 nm, proniká přes kůži k povrchovým svalům a fasciím, které ohřeje. Distanční elektroterapie – bezkontaktní elektroterapie, při aplikaci elektromagnetické síly je potlačena složka magnetická. Myorelaxační účinek je způsoben lepším prokrvením a snížením bolesti. Výhodou oproti „klasické“ kontaktní elektroterapii je možnost aplikace přes oděv, obvaz i sádru. Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie – využívá pro terapeutické účely obecné biologické účinky magnetické složky elektromagnetického pole. Myorelaxanční účinek je dán především lepším prokrvením dané oblasti v souvislosti se zlepšenou perfúzí.
51
2. Účinek triggerpointlytický: Kombinovaná terapie – současná aplikace ultrazvuku a kontaktní elektroterapie, kdy diferentní elektrodou je hlavice UZ. Pro povrchové uložené svaly s reflexními změnami se využívá kombinace UZ a TENS proudů. Pro hlouběji uložené svaly se kombinuje účinek ultrazvuku se středofrekvenčními proudy.
3. Účinek analgetický: Izoplanární a dipólové vektorové pole - jsou nízkofrekvenční proudy aplikované prostřednictvím interference středofrekvenčních proudů, které působí více do hloubky. Oba typy proudů jsou aplikovány tetrapolárně, vakuovými elektrodami. U IVP je dosaženo rovnoměrně 100% hloubky modulace v celé oblasti překřížení okruhů, na rozdíl od dipólového vektorového pole, kdy hloubka modulace dosahuje 100% v průběhu tzv. dipóĺu. Izoplanární vektorové pole (IVP) je vhodné jak u akutních, tak u chronických stavů. Jedná se o nejšetrnější hlubokou formu aplikace s difúzním účinkem. Liší se délkou aplikace, v chronických stádiích je doba aplikace delší. Dipólové vektorové pole je vhodné zejm. pro stavy chronické. Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) – nízkofrekvenční proudy s impulzy kratšími než 1 sekunda. Pro analgetický účinek se využívá především TENS kontinuální, TENSburst a TENSsurge. Diadynamické proudy –
aplikace galvanického
proudu spolu s pulzní složkou
nízkofrekvenčních monofázických proudů. Bezpečná délka aplikace DD proudů je 12 minut s přepólováním po 6. minutě. Analgetický účinek má proud DF, ale velice rychle nastupuje adaptace na tento proud, proto se používá pouze jako „premedikace“ po dobu 1 -2 minut a poté je aplikován analgetický LP proud (Capko 1998, Poděbradský 2009).
1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je samostatný léčebný obor, který úzce spolupracuje s fyzioterapií. „Ergoterapie využívá specifické diagnostické a léčebné metody, postupy, eventuelně činnosti při léčbě jedinců každého věku, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi“ (Kolář 2009). Jejím cílem je maximální soběstačnost a nezávislost 52
pacienta, a to jak v denních a pracovních činnostech, tak i v zálibách. Ergoterapie nalézá uplatnění nejen v léčbě bolestí a postižní, ale i v rámci preventivních opatření (Kolář 2009). Po operaci meziobratlové ploténky je důležité v rámci ergoterapie upevnit naučené pohybové schémata, a trénovat činnosti pro běžný denní život. Provádí se nácviky pro odlehčení páteře v situacích, kdy na tělo působí statická zátěž, upravuje pracovní prostředí a doporučuje kompenzační pomůcky – důležité pro pacienta, aby pohyb udělal samostatně a správně (Klusoňová 2011, Kolář 2009). Ergoterapeut opravuje základní pohyby: -
leh na zádech: při tomto způsobu lehu se zvětšuje bederní lordóza, což můžeme zkorigovat malým polštářkem pod krční páteří a zároveň podloženými koleny do mírné flexe.
-
leh na boku: v tomto případě je problém malé nebo naopak velké podložení hlavy a příliš měkká či příliš tvrdá postel. Tyto faktory zapříčiní nefyziologické zakřivení páteře a pánve. Správné podložení hraje roli také v dráždění určitých receptorů šíjového svalstva. Tudíž je důležité mít střídmě podloženou hlavu a kvalitní matraci. o vhodný polštář – tzv. šíjový poštářek tvořený kusy molitanu nařezaného do kosočtvercových tvarů.
-
leh na břiše: v této poloze se zvyšuj krční a bederní lordóza. Tuto polohu by neměli zaujímat hlavně kardiaci a hypertonici. V tomto případě je nutné podložit polštářem Th-L přechod, hlava dle subjektivních pocitů pacienta.
-
správný sed: velice důležitá je ergonomická židle, která je stabilní, výška 42-52 cm v závislosti na výšce klienta, sedák se zaoblenou přední hranou, opěradlo odpovídající zakřivení páteře a zajišťující bederní oblast, výška opěradla by měla dosahovat minimálně pod dolní úhel lopatek. Pokud židle tyto vlastnosti nemá, lze ji doplnit: o sedacím klínem – zajišťuje klopení pánve směrem dopředu, je měkký, o bederním polštářem, opěrkou – tvar písmene D, a využívá se především v automobilu pro oporu bederní páteř.
-
osobní hygiena: u umyvadla - lze ji provádět vsedě na přední části židle nebo ve stoje, kdy jedna DK je předkročena a jedna HK představuje opru těla. Pro hygienu celého těla se doporučuje spíše sprchový kout s protiskluzovou podložkou, a v případě používání vany se doporučuje sedák.
-
oblékaní a obouvání: s kompenzačními pomůckami nebo bez, ale vždy je nutné držet rovná záda. 53
-
domácí práce: stoj o široké bázi s předkročenou DK a s oporou o HK. V nižších polohách je praktický klek na jednom koleni, popř. obou, s oporou o HK (Klusoňová 2011, Rašev 1992).
Důležitou kompenzační pomůckou v pooperačním období je bederní pás. Ten pacienti nosí při větších zátěžích – dlouhá chůze či zvedání břemene. Pás se nosí pouze omezenou dobu, aby nedošlo k oslabení břišních a zádových svalů (Rašev 1992, Ryhlíková 2004).
1.2.5 Lázeňská léčba Balneologie = nauka o lázeňství. Jedná se o lékařský obor, který využívá přírodní léčebné zdroje (vody, peloidy a plyny) a speciální léčebné metody. Nedílnou součásti jsou také klimatické podmínky a sluneční záření. Lázeňská léčba musí navazovat na rehabilitační léčbu časově a hlavně metodicky. V České Republice je řada lázní zabývajících nemocemi pohybového ústrojí, např. Lázně Mšené, Lázně Hodonín, Lázně Lednice (Kolář 2009, Šourek 1984). Šourek (1984) uvádí, že u nekomplikovaného pooperačního průběhu by měla být lázeňská léčba zahájena 3 měsíce od operace. U pacientů s komplikacemi jako jsou, těžké parézy nebo svalové atrofie, je doba zahájení lázeňské léčby přísně individuální. Za nejvhodnější dobu nástupu je považována doba, kdy pacient nemá žádné bolesti a je schopen samostatného pohybu.
1.2.6 Sport Jako vhodný sport můžeme označit ten, který vyváženě rozvíjí svalový korzet těla bez přílišného přetěžování kloubů. Při doporučování sportu je důležité znát výchozí stav hybného aparátu. U pacientů po operaci meziobratlové ploténky se nedoporučují následující sporty: skoky do vody, odbíjená, košíková, běh po asfaltu nebo sporty spojené s rotací - tenis a golf. Naopak vhodnými sporty, i když nelze říct, že tyto sporty mohou dělat všichni pacienti po operaci, jsou: plavání (nejvhodnější je styl znak), běh na měkkém podkladě, běh na lyžích, „klidný“ tanec a bruslení. U dalších sportů, jako je jízda na kole a jízda na koni, se literatury různí. Některé literatury tvrdí, že jsou to sporty vhodné, jelikož dochází k aktivaci svalstva podél
54
páteře. Jiné literatury toto nepopírají, ale dodávají, že dochází k otřesům, které mohou znovu způsobit potíže a provokovat bolest (Rašev 1992, Rychlíková 2004).
1.2.7 Psychologická, sociální a pracovní problematika Psychický stav pacienta hraje důležitou roli v procesu uzdravování. Proto je důležité pacienta motivovat k léčbě, aby se co nejdříve mohl vrátit ke každodenním činnostem. Psychický stav přímo souvisí s napětím svalstva a také s celkovým držením těla.Tyto problémy jsou silnější u vážnějších stavů, kdy je pacient v trvalé pracovní neschopnosti s velkými omezeními pro osobní život. Špatná psychika tedy zvyšuje svalový tonus, což představuje nevýhodnou výchozí pozice pro svalový stah, svaly se rychleji unaví a vznikne neekonomický pohyb. Pokud má pacient tyto problémy, je dobré jej naučit nějaké relaxační metody pro ovlivnění psychického stavu, prohloubeného dýchání a snížení krevního tlaku. Jedná se například o progresivní Jacobsonovu relaxaci (pacient střídavě napíná a uvolňuje skupiny svalů), Schultzův autogenní trénink (pacient si představou navozuje určité tělesné stavy, jež uvolní mysl i tělo), a jógu. Není výjimkou, že se po operaci meziobratlových plotének objeví socioekonomické problémy. Po operaci je pacient v 3-4 měsíční pracovní neschopnosti, během které pobírá sociální dávky (podpora v nezaměstnanosti). Právě v tomto období se může cítit izolovaný od okolního světa.
Velkou úlohu v této době hraje sociální rehabilitace, která napomáhá
resocializaci a soběstačnosti pacienta. Na sociální rehabilitaci navazuje rehabilitace pracovní, která usiluje o to, aby se pacient mohl vrátit do svého zaměstnání, či mohl vykonávat práci výhodnější vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. V původním zaměstnání je většinou zapotřebí upravit pracovní plochu. Důležité je, aby pacient při všech pohybech dodržoval zásady školy zad (Rašev 1992, Gúth 2000).
1.2.8 Návrh ucelené rehabilitace Jak již bylo řečeno výše, ke každému pacientovi se přistupuje individuálně. To znamená, že každému pacientovi je sestaven individuální léčebný plán, který zohledňuje jeho schopnosti a dovednosti, popř. handicap, ale také motivaci pro cvičení. Tento léčebný plán sestavuje rehabilitační tým, který je tvořen lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, 55
psychologem, sociálním pracovníkem a zdravotní sestrou. Tým sestaví krátkodobý a dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán. Krátkodobý léčebně-rehabilitační plán: stanovení konkrétní léčebné rehabilitace v časovém úseku, který je závislý na zdravotním stavu a progresi onemocnění. Jedná se o dny a týdny, obvykle nepřesahuje délku 3 měsíců. Tento léčebný plán sestavuje fyzioterapeut ve spolupráci s operujícím a rehabilitačním lékařem. Dlouhodobý
léčebně-rehabilitační
plán:
stanovení
dalších
medicínských
postupů
rehabilitačním týmem. Pacient je obeznámen se cviky na doma, pohyby, kterým se musí vyvarovat a zásadami školy zad. Sociální a pracovní rehabilitace usiluje o resocializaci a návrat do zaměstnání a k zálibám (Kolář 2009, Votava 2005).
56
2
KAZUISTIKA
2.1 Základní údaje 2.1.1 Osobní údaje Pohlaví: žena Jméno: A.K. Věk: 38 let (nar. 1975) Výška: 162 cm Váha: 70 kg BMI: 26,7 kg/m2
2.1.2 Hospitalizace 22.1.2013 byla pacientka A.K. přijata k hospitalizaci na Neurochirurgické oddělení Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně s diagnózou hernie disku L4-5 l. dx. Dle mezinárodní klasifikace nemocí se jedná o diagnózu s kódem M511. Následující den, tedy 23.1.2013, byla v celkové anestezii provedena operace sec. Love modifikovaná.
Kožní řez byl veden nad
segmentem L4-5.
Následovalo
protětí
thorakolumbální fascie a odloučení paravertebrálního svalstva od obratlových trnů a oblouků. Následně byla provedena foraminotomie, vyťato lig. flavum a mediální stažení kořene, kde byla viditelná hernie ploténky L4-5. Dále bylo proťato lig. longitudinale posterius a pomocí lžiček a chapáčků odstraněny zdegenerované masy ploténky L4-5. Operace byla ukončena zavedením Redonova drénu a sešitím rány po vrstvách. Pooperační průběh byl bez komplikací. Celkově byla pacientka na oddělení hospitalizována 11 dní. Moje spolupráce s pacientkou začala na Neurochirurgickém oddělení v den jejího nástupu do nemocnice.
57
2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění: v roce 2005 upadla pacientka na kostrč. Od té doby měla problémy s páteří, projevující se častými bolestmi. Lékařem jí byl diagnostikován „posun kostrče“. Následně byla pacientka na 3 týdny trvající neschopence. V roce 2010, v průběhu těhotenství, bolesti zmizely. Znovu se objevily až v roce 2011. Od června roku 2012 se bolesti objevují i v PDK, která je často až necitlivá v průběhu dermatomu L4 (po přední straně stehna, od kolene k mediální straně po hlezenní kloub). Výhřez meziobratlové ploténky byl diagnostikován v listopadu 2012. Rodinná anamnéza: u rodičů ani 6-ti sourozenců se nevyskytuje závažnější onemocnění. Osobní anamnéza: nízký krevní tlak. Pracovní anamnéza: v současnosti na mateřské dovolené, jinak pracuje jako pedikérka, tudíž má zaměstnání sedavého charakteru. Sociální anamnéza: bydlí v rodinném domě s manželem a dětmi. Gynekologická anamnéza: provedena konizace děložního čípku. Pacientka má 3 děti. Všechny porody byly uměle vyvolané a při prvním porodu byla placenta přirostlá ke stěně děložní. Sportovní anamnéza: rekreačně jízda na kole a plavání. Rehabilitační anamnéza: před 3,5 lety začala docházet na rehabilitaci kvůli bolestem v zádech. Rehabilitace pomohla vždy jen na chvíli. Farmakologická anamnéza: hormonální antikoncepce. Fyziologické funkce: močení i stolice v normě, sfinkterové potíže přítomny nejsou, chuť k jídlu je dobrá. V noci občasné potíže se spánkem, z důvodu bolestí v zádech a PDK. -
Abúzus – 7 cigaret denně, alkohol příležitostně.
-
Alergie – solární exém, včelí píchnutí.
2.2.2 Diagnóza při přijetí M511 – hernie disci L4-L5 dx -
Dle mezinárodní klasifikace nemocí se jedná o diagnózu: onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií.
Z988 – st. p. op haluxu -
Dle mezinárodní klasifikace nemocí se jedná o jiné určené pooperační stavy.
58
2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného Objektivní nález - zpráva Neurochirurgického oddělení: Pacientka při vědomí, orientovaná, spolupracující, habitus normosthenický, kůže bez známek ikteru i cyanosy, turgor kožní v normě. Hlava: poklepově nebolestivá, výstupy nervus trigeminus nebolestivé, bulby symetrické, volně pohyblivé, skléry anikterické, zornice izokorické, reagující na obě kvality, uši a nos bez patologického nálezu, cení symetricky, hrdlo klidné, jazyk plazí středem. Krk: šíje volná, pulzace karotid symetrická, štítnice nezvětšená, uzliny nehmatné. Hrudník: akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů, TK 100/65 mm Hg, SF 68/min. Břicho:
klidné,
volně
prohmatné,
bez
patologické
rezistence,
bez
peritoneální
symptomatologie, hepar v oblouku, lien nenaráží, poklep na ledviny bilaterálně nebolestivý. HKK, DKK: bez známek otoků a zánětu.
Neurologický nález Laségue vpravo 80°, vlevo negativní, stoj a chůze bez obtíží, mírné oslabení plantární i dorzální flexe nohy vpravo proti odporu, lehká palpační asymetrie tonu m. quadriceps femoris vpravo, hypestezie na přední a zevní straně PDK, bez sfinkterových obtíží. MR bederní páteře: hernie disci L4-5 paramediálně vpravo o velikosti 6 mm.
2.2.4 Naordinovaná rehabilitační léčba Ošetřující lékař pacientce A.K. naordinoval na Neurochirurgickém oddělení 2x denně individuální a od 4. dne skupinovou léčebnou tělesnou výchovu na neurofyziologickém podkladě a prvky senzomotoriky. Dále byla naordinována instruktáž Školy zad a režimových opatřeních. Po 11 dnech byla paní A.K. propuštěna do domácího ošetřování – předána do péče praktického lékaře. Pacientce bylo doporučeno pokračovat v zavedené rehabilitaci a důsledné dodržování režimových opatřeních po dobu minimálně půl roku - anteflexe bederní páteře je kontraindikována po dobu 6 měsíců, rotace po dobu 2 měsíců od operace. 59
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor byl proveden den před operací na Neurochirurgickém oddělení. Rozbor byl omezený bolestmi při řadě pohybů, rychlou unavitelností a nemožností stát v klidu na místě z důvodu intenzivních bolestí zad a pravé dolní končetiny. Objektivní a subjektivní vyšetření Pacientka A.K. byla lucidní, orientovaná, ochotně spolupracovala a byla v dobrém psychickém stavu. Barva kůže a hydratace v normě. Habitus normostenický.
STATICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření aspekcí zepředu: -
hlava
- mírně ukloněna k levému rameni
-
m. trapezius horní porce
- na levé straně výraznější kontura
-
klíčky
- neprominují, symetrické postavení
-
ramena
- levé rameno mírně výš
-
thorakobrach. trojúhelník
- levý ostřejší
-
pupek
- přetahován na pravou stranu
-
břišní stěna
- ochablá
-
dechový stereotyp
- převažuje horní hrudní
-
pánev
- souměrná (následně ověřeno palpací)
-
otoky DKK
- nejsou
-
stav svalstva DKK
- ochablý m. quadriceps femoris bilat.
-
patella
- levá mírně výš; pravá tažena mediálně
-
chodidla
- na PDK i LDK propadlá příčná klenba; PDK v lehké zevní rotaci
60
Vyšetření aspekcí z boku: -
hlava
- mírný předsun
-
ramena
- protrakce
-
břišní stěna
- prominující
-
bederní lordóza
- hyperlordóza
-
kolena
- mírná rekurvace
-
chodidla
- podélná klenba nožní snížená
Vyšetření aspekcí zezadu: -
hlava
- mírně ukloněná k levému rameni
-
m. trapezius
- na levé straně výraznější kontura
-
ramena
- levé rameno výš
-
fixátory lopatek
- dolní úhly lopatek odstávají = scapula alata
-
thorakobrachiál. trojúhelník - levý ostřejší
-
pánev
- souměrná
-
gluteální rýhy
- pravá lehce výš
-
otoky DKK
- nejsou
-
stav svalstva DKK
- ochablost gluteálních svalů a hamstringů
-
popliteální jamky
- levá mírně výš
-
chodidla
- paty ve valgózním postavení; PDK v mírné zevní rotaci
Palpační vyšetření: -
mm. scaleni
- na pohmat nebolestivé, mírně zvýšené svalové napětí
-
m. trapezius
- na pohmat nebolestivé, mírně zvýšené svalové napětí
-
m. pectoralis major
- na pohmat nebolestivé, zvýšené svalové napětí; axilární řasa oboustranně nebolestivá
-
spinae iliacae ant. sup.
- na pohmat nebolestivé, výška symetrická
-
spinae iliacae post. sup.
- na pohmat velmi bolestivé, výška symetrická
-
cristae iliacae
- symetrická
-
kůže v bederní oblasti
- hůře protažitelná bilat.
-
podkoží v bederní oblasti
- hůře protažitelné bilat.
-
paravertebrální svalstvo
- hypertonus Th oblasti vlevo, L oblasti bilat.
61
Vyšetření olovnicí: -
Z boku - olovnice spuštěná z meatus acusticus externus: prochází za středem ramenního kloubu, dále před kyčelním a kolenním kloubem a dopadá na úrovni metatarzofalangeálních kloubů.
-
Zezadu - olovnice spuštěná z occiputu: prochází osou páteře. Vrchol bederní lordózy je vzdálen od olovnice 4 cm. Dále olovnice prochází intergluteální rýhou, a dopadá mezi paty.
Vyšetření stoje: -
Stoj na patách/ špičkách: bez obtíží
-
Stoj o široké/ úzké bázi: bez obtíží i se zavřenýma očima
-
Stoj na 1DK: při stoji na PDK má pacientka velké bolesti v zádech i končetině, ale stoj zvládne.
DYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ -
Stereotyp chůze: chůze zjevně antalgická, pacientka uhýbá bolestem vyzařujícím do PDK. I přes bolest se pacientka snaží držet vzpřímené postavení těla, tudíž levá strana není výrazně přetěžována.
-
Lateroflexe páteře: z důvodu bolesti nebylo možné tento pohyb vyšetřit.
-
stereotyp abdukce kyčelního kloubu: na PDK narušen. Převažuje aktivace m. quadratus lumborum. Při tomto pohybu m. quadratus lumborum nepůsobí pouze stabilizačně na pánev, ale začíná pohyb elevací pánve, ve skutečnosti současně s lehkou addukcí v kyčelním kloubu, která vede k protažení a tedy k facilitaci gluteální skupiny. Teprve pak začíná vlastní abdukce (ABD). Gluteální svaly jsou ale v útlumu, ABD pokračuje většinou tensorovým mechanismem. LDK bez poruchy stereotypu.
-
Stereotyp
extenze
kyčelního
kloubu:
začíná
aktivací
homolaterálního
paravertebrálního svalstva, pokračuje aktivací kontralarálního paravertebrálního svalstva, hamstringů a následně m. gluteus maximus. LDK bez poruchy stereotypu.
62
ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ Obvody a délky dolních končetin jsou shrnuty v tabulce 1 a 2. Tab. 1 Délky dolních končetin MĚŘENÁ DÉLKA
PDK (cm)
LDK (cm)
anatomická délka
72
72
funkční délka
81
81
MĚŘENÁ OBLAST
PDK (cm)
LDK (cm)
stehno (10 cm nad patellou)
52
52
nejširší část lýtka
38
38
hlavičky metatatrzů
24
24
Tab. 2 Obvody dolních končetin
NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Reflexy: -
Reflex patelární (L2-L4): na PDK nevýbavný, na LDK výbavný.
-
Reflex achillovy šlachy (L5-S2): na PDK výrazně oslabený, na LDK výbavný.
-
Reflex medioplantární (L5-S2): na PDK výrazně oslabený, na LDK výbavný.
Senzitivita: -
Na LDK je senzitivita v pořádku. Na PDK je cítivost snížena od kyčelního kloubu až po kloub hlezenní v dermatomu L4. V tomto rozmezí je dotek dle slov pacientky „tupý“ a samotná noha je „úplně dobrá“.
Napínací manévry: -
Laségueův manévr na LDK negativní. Na PDK pozitivní při 80°.
63
Trendelenburgovo znamení: -
Při stoji na LDK negativní – nedochází k poklesu pánve na druhé (pravé) straně. Při stoji na PDK dochází k poklesu pánve na levé straně = oslabení abduktorů PDK = pozitivní Trendelenburgovo znamení.
Svalový test dle Jandy Výsledky svalového testu jsou shrnuty v tabulce 3 a 4. Při provádění svalového testu byla pacientka značně unavená, což se mohlo do výsledků testu do velké míry projevit.
Tab. 3: Svalový test dle Jandy – kyčelní a kolenní kloub Pohyb
Sval
Inervace
LDK
PDK
flexe
m. iliopsoas
plexus lumbalis n.femoralis
5
3
extense
m. gluteus maximus flexory kolen
n. gluteus inferior n. tikalis
5
3
n. gluteus superior
5
3
n. obturatorius
5
3
n. obturatorius
5
3
n. gluteus superior
5
3
n. tikalis
5
3
n. femoralis
5
3
abdukce Kyčel addukce rotace zevní rotace vnitřní
flexe Koleno extense
m. gluteus minimus m. gluteus medialis m. tensor fasciace latae mm. adductores m. semitendinosus m. semimembranosus m. obturatorius externus m. gluteus minimus m. gluteus medialis m. tensor fasciace latae m. biceps femoris m. semimembranosus m.semitendinosus m. quadriceps femoris
64
Tab. 4: Svalový test dle Jandy – hlezenní kloub a prsty
Hlezení kloub
Pohyb
Sval
Inervace
LDK
PDK
plantární flexe při flexi kolene
m. soleus
n. tikalis
5
4
plantární flexe při extensi kolene
m. triceps surae
n. tikalis
5
4
inverse z dorsiflexe
m. tibialis anterior
n. peroneus profundus
5
3
inverse z flexe
m. tibialis posterior
n. tikalis
5
3
everse
mm. peronei
n. peroneus
5
3
flexe MP
m. lumbricalis II m. lumbricalis III, IV, V
n. plantaris medialis n. plantaris lateralis
5
5
flexe IP1
m. flexor digitorum brevis
n. plantaris tikalis
5
5
flexe IP2
m. flexor digitorum longus
n. tikalis
5
5
extense
m. extensor digitorum longus m. extensor digitorum brevis
n. peroneus
5
4
abdukce
mm. interossei dorsales m. abductor hallucis
n. plantaris lateralis
5
5
addukce
mm. interossei plantares m. abductor hallucis
n. plantaris lateralis
5
5
flexe
m. flexor hallucis longus m. flexor hallucis brevis
n. tibialis lateralit n. tibialis medialis n. plantaris
5
5
extense
m. extensor hallucis Lotus
n. peroneus prof.
5
5
2. – 5. Prst
Palec
65
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán se skládá z akutní, subakutní a ambulantní péče. Již první den po operaci meziobratlové ploténky se začíná s individuální LTV. Je nutno zohlednit pooperační stav pacienta, vnímáme únavu, bolest či jiné přidružené nemoci pacienta. V prvních čtyřech dnech pacientka cvičila pouze vleže na zádech na svém lůžku. Cvičení v těchto dnech zahrnuje cévní a dechovou gymnastiku. Dechová gymnastika zahrnuje nácvik dechové vlny vycházející z podbřišku, správné rozvíjení dolní hrudní apertury při nádechu a aktivaci břišního svalstva působící jako fixátory lumbálního úseku páteře při výdechu. Toto cvičení se dále pojí se cviky pro aktivaci HSSP - konkrétně jsem použila cviky dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS) podle Koláře a metodu Brunkowové. Druhý den po operaci se začíná s postupnou vertikalizací do sedu a stoje. Od 4. dne se pacientka účastní skupinové LTV, v jejímž rámci pokračuje s cévní a dechovou gymnastikou, cviky pro aktivaci HSSP a zařazují se cviky pro posílení svalstva pravé dolní končetiny. Pacientce bylo doporučeno, aby s léčebnou rehabilitací pokračovala v rámci ambulantní péče, jelikož s následnou hospitalizací na rehabilitačním lůžkovém oddělení nesouhlasila z rodinných důvodů. V ambulantní péči bývají zařazené speciální metodiky léčebné tělesné výchovy pro další zlepšování kondice pacienta a popř. odstranění přetrvávajících patologií.
2.3.3 Realizace léčebně – rehabilitačních postupů autorem S pacientkou jsem začala spolupracovat den před plánovanou operací. Docházela jsem za ní každý den po dobu hospitalizace na Neurochirurgickém oddělení, což představuje celkem 8 návštěv. Během hospitalizace jsem provedla vstupní a výstupní kineziologický rozbor, odebrala anamnézu, realizovala jsem LTV v akutním stádiu a poučila jsem ji o zásadách Školy zad a
režimových
opatřeních
po
operaci
meziobratlové
2x – 3x denně, 30 – 45 minut.
66
ploténky.
Pacientka
cvičila
Den 1. Při mé první návštěvě jsem provedla vstupní kineziologický rozbor, který byl do určité míry limitovaný předoperačním stavem pacientky. Částečně jsem odebrala anamnézu - zeptala jsem se na její nynější onemocnění a sociální zázemí (sociální anamnéza).
Den 2. (1. pooperační den) Pacientka měla zavedený drén v operovaném úseku páteře. Jelikož byla operace provedena v celkové anestezii, byla pacientka poměrně unavená. Bolesti byly podle pacientky velmi výrazné, v průběhu cvičení si musela 3x odpočinout v poloze na boku. Rehabilitace probíhala v poloze vleže na zádech. LTV jsem začala cévní gymnastikou dolních končetin sloužící především jako prevence trombembolické nemoci. Následně jsem zařadila cviky pro zapojení svalstva HSSP. Toto cvičení jsem zahájila edukací pacientky o správném dýchání zahrnující rozvíjení dolní hrudní apertury, zapojení m. transversus abdominis a aktivaci břišních svalů s funkcí stabilizace bederní páteře, tzv. nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice dle Koláře. Pacientce jsem nejprve vysvětlila, které pohyby jsou v dané oblasti správné a které naopak chybné. Pacientka pokrčila DKK na šíři ramen a chodidla opřela o podložku. Cvičení jsem zahájila nácvikem rozvíjení dolní hrudní apertury do laterální strany, kdy se pacientka snažila „odtlačit“ mé ruce, které jsem měla přiložené na jejím hrudníku. Následně jsem pacientce přiložila ruce do oblasti třísel nad hlavicemi kyčelních kloubů, a paní A.K. při výdechu tlačila proti odporu břišní stěnou. Poté pacientka připojila pohyb DKK (střídavě PDK a LDK), aby se toto svalové zapojení postupně dostávalo pod volní kontrolu. Dále jsem zařadila cvičení dle Brunkowové pro posílení oslabených svalů, stabilizaci páteře a posílení svalstva DKK. Cvičení jsem ukončila relaxací s klidovým dýcháním. Na konci návštěvy jsem vyšetřila senzitivitu na DKK, pacientka udává odeznění tupého pocitu v oblasti pravého stehna a lýtka.
Den 3. Pacientka udává výraznější bolesti v oblasti operační rány. Zavedený drén byl již odstraněn. Rehabilitaci jsem zahájila opět cévní gymnastikou. Ošetřila jsem měkké tkáně hrudníku s cílem uvolnění inspiračního postavení hrudního koše. Mým cílem bylo dosažení správných 67
pohybů hrudního koše, rozšíření mezižeberních prostor a aktivace bránice. Následně jsme pokračovaly ve cvičení dle Brunkowové jako předešlý den. Pro zvětšení svalové síly na dolních končetinách,
zejm.
pravé,
jsem zařadila cviky proti odporu mé ruky
v uzavřených kinematických řetězcích. Jelikož byla pacientka 2. den po operaci, začala jsem s nácvikem postupné vertikalizace. Při vertikalizaci do sedu se objevily velké bolesti v oblasti SI skloubení vlevo. Při stoji se bolesti zmírnily, tudíž jsem pacientku naučila autoterapii pro uvolnění SI skloubení ve stoje. Jelikož byla pacientka ve stoji stabilní a neobjevily se žádné komplikace, zařadila jsem i chůzi na kratší vzdálenost. Po skončení LTV jsem odebrala zbývající část anamnézy.
Den 4. Pacientka A.K. byla 5. den po operaci, tudíž se mohla účastnit skupinového cvičení v tělocvičně. Prvním úkolem bylo pacientku poučit, jak se položit na žíněnku: musí se postavit čelem k žíněnce, nakročit zdravou DK, v tomto případě LDK, a kleknou na druhé koleno, přiložit koleno druhé, následně si položit dlaně na stehno a sjet dlaněmi až na žíněnku (pohyb se děje v kyčlích, ne v bedrech). Ručkováním se pak dostat do vzporu klečmo a přes klik se položit na břicho. Do polohy na boku se dostáváme přes vzpaženou HK, flektované DKK a bez rotace páteře. Cvičení jsem začala v poloze na zádech cévní gymnastikou, uvolněním inspiračního postavení hrudního koše prostřednictví uvolnění tkání a následně nácvikem posturálního dechového stereotypu. Pokračovala jsem cvičením dle Brunkowové, posilovacími cviky pro svalstvo DKK a cviky pro uvolnění SI skloubení. Poprvé jsem mohla zařadit i cvičení na boku, kde jsem se snažila o nápravu stereotypu abdukce kyčelního kloubu a posílení určitých svalových skupin. Cvičení na břiše jsem zahájila relaxací, kdy si pacientka opřela hlavu o své čelo, HKK natáhla podél těla a zhluboka dýchala. Dále jsem zařadila edukaci pro ovlivnění napřímení páteře, kdy má pacientka HKK opřeny o předloktí, dlaně na podložce a hlava je napřímena (opřená o čelo). Pacientka se opírá o mediální epikondyly, při jejich zatlačení zvedne hlavu a jakoby ji posouvá ve směru kraniálním – lopatky přiléhají k hrudníku a “pohybují“ se směrem k epikondylům, páteř se napřímí. Tím se aktivuje m. serratus anterior (fixuje lopatky) spolu s laterální skupinou břišních svalů (punctum fixum). Pokračovala jsem dalšími cviky
68
pro aktivaci HSSP. Po cvičení opět následovala relaxace. Vstávání ze žíněnky je obdobné jako ulehání.
Den 5. Opět jsem přidala nové cviky. Cvičení na zádech jsem doplnila o nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikované poloze. Pacientce jsem DKK podložila míčem, DKK jsou v mírné abdukci a zevní rotaci v kyčelních kloubech. HKK jsou podél těla dlaněmi vzhůru a pacientka v této poloze udržuje správný dechový stereotyp, následně jednu DKK lehce zvedne bez změny stereotypu. Zařadila jsem edukaci o zásadách Školy zad. Těmto zásadám jsem se věnovala od prvního dne po operaci, nyní jsem do tohoto poučení zařadila i praktické nácviky – zvedání věcí z podlahy, jak stát u sporáku, podávání věcí z nižších či vyšších míst apod.
Den 6. Pacientka si začala stěžovat na bolesti v kyčelních kloubech. Při rotacích v kyčlích bylo slyšitelné přeskakování. Provedla jsem tedy centraci obou kyčelních kloubů, po zacentrování pacientka udávala okamžitou úlevu. LTV jsem doplnila o relaxační pohyb na břiše. Kdy je pacientka zcela relaxována a při výdechu se uklání trupem směrem k jedné DK a po otočení hlavy s výdechem k druhé DK. Pokračovala jsem s nácvikem Školy zad při běžných denních činnostech.
Den 7. S pacientkou jsem zopakovala zásady Školy zad. LTV rovněž beze změny, aby si pacientka cviky zapamatovala a mohla s cvičením pokračovat i doma po propuštění.
Den 8. Pacientka byla propuštěna do domácí péče. Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor, kde se potvrdilo výrazné zlepšení pacientčina stavu.
69
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta při ukončení léčby Výstupní kineziologický rozbor jsem provedla při mé poslední návštěvě na Neurochirurgickém oddělení. Zlepšení, kterých pacientka během hospitalizace dosáhla, jsem v textu označila tučným písmem pro lepší přehlednost. Objektivní a subjektivní vyšetření Pacientka byla lucidní, orientovaná a ochotně spolupracující. Pacientka byla ve velmi dobrém psychickém stavu, na čemž se podílelo výrazné zlepšení, výrazné zmírnění bolesti a fakt, že odchází domů. Barva kůže byla v normě stejně jako její hydratace.
STATICKÉ VYŠETŘENÍ Vyšetření aspekcí zepředu: -
hlava
- mírně ukloněná vlevo
-
m. trapezius horní porce
- vlevo výraznější kontura
-
klíčky
- neprominují
-
ramena
- bez elevace
-
thorakobrachiální trojúhelník
- levý ostřejší
-
pupek
- přetahován na pravou stranu
-
břišní stěna
- ochablá
-
dechový stereotyp
- dechová vlna vychází z břicha
-
pánev
- souměrná (následně změřeno palpací)
-
otoky DKK
- nebyly
-
stav svalstva
- m. quadriceps femoris ochablý bilat.
-
patella
- levá mírně výš, pravá přetažená dovnitř
-
chodidla
- příčná klenba propadlá na PDK i LDK; PDK v mírné zevní rotaci
Vyšetření aspekcí z boku: -
hlava
- mírný předsun
-
ramena
- mírná protrakce
-
břišní stěna
- ochablá, prominující
-
bederní lordóza
- hyperlordóza 70
-
kolena
- rekurvace
-
chodidla
- plochonoží
Vyšetření aspekcí zezadu: -
hlava
- mírně ukloněná vlevo
-
m. trapezius
- vlevo výraznější kontura
-
ramena
- bez elevace
-
fixátory lopatek
- dolní úhly lopatek odstávající
-
thorakobrach. trojúhelník
- vlevo ostřejší
-
pánev
- souměrná (následně ověřeno palpací)
-
subgluteální rýhy
- levá níž
-
otoky DKK
- nebyly
-
stav svalstva DKK
- hamstringy i gluteální svalstvo ochablé
-
popliteální jamky
- levá výš
-
chodidla
- valgózní paty, PDK v mírné zevní rotaci
Palpační vyšetření: -
mm. scaleni
- na pohmat nebolestivé, svalové napětí v normě
-
m. trapezius
- na pohmat nebolestivé, mírně zvýšené svalové napětí
-
m. pectoralis major
- na pohmat nebolestivé, zvýšené svalové napětí; axilární řasa oboustranně nebolestivá
-
spinae iliacae ant. sup.
- na pohmat nebolestivé, výška symetrická
-
spinae iliacae post. sup.
- na pohmat lehce bolestivé, výška symetrická
-
cristae iliacae
- symetrická
-
kůže v bederní oblasti
- hůře protržitelná bilat. – v okolí jizvy zvýšená citlivost
-
podkoží v bederní oblasti
- hůře protržitelné bilat. – v okolí jizvy zvýšená citlivost
-
paravertebrální svalstvo
- hypertonus Th vlevo, L oblasti bilat.
Vyšetření olovnicí: -
z boku: olovnice spuštěna z meatus acusticus externus. Olovnice stále prochází za středem ramenního kloubu, před kyčelním a kolenním kloubem a dopadá na úroveň metatarzofalangeálních kloubů, ale odchylky od středu výše zmíněných kloubů jsou méně výrazné. 71
-
zezadu: beze změny. Olovnice prochází osou páteře. Vrchol bederní lordózy je vzdálen od olovnice 4 cm. Dále olovnice prochází intergluteální rýhou, a dopadá mezi paty.
Vyšetření stoje: Pacientka již před operací zvládala stoj v různých modifikacích, změnou je, že při stoji na PDK se pacientka cítí jistá. Dynamické vyšetření: Při chůzi pacientka drží vzpřímené postavení těla a neuhýbá před bolestí. Pohyby do lateroflexe páteře již bylo možné vyšetřit, ale pohyb omezoval tah jizvy. Lateroflexe doprava: 51 cm (měřena vzdálenost od nejdelšího prstu po podlahu) Lateroflexe doleva: 54 cm -
stereotyp abdukce v kyčelním kloubu: proveden správně (m. gluteus medius a m. tensor fascie latae v poměru 1:1).
-
Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: beze změny.
Antropometrické vyšetření Obvody a délky DKK beze změny.
NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Reflexy: -
Reflex patelární (L2-L4): na PDK výbavný, na LDK výbavný
-
Reflex Achillovy šlachy (L5-S2): na PDK oslabený, na LDK výbavný
-
Reflex medioplantární (L5-S2): na PDK oslabený, na LDK výbavný
Senzitivita: cítivost na PDK se dle slov výrazně zlepšila (odeznění tupého pocitu), i přesto je na této končetině stále snížená. Napínací manévry: -
Laségueův manévr na LDK negativní. Na PDK pozitivní při 80°. 72
Trendelenburgovo znamení: -
Při stoji na LDK negativní – nedochází k poklesu pánve na druhé (pravé) straně. Při stoji na PDK dochází k poklesu pánve na levé straně = oslabení abduktorů PDK = pozitivní Trendelenburgovo znamení.
Svalový test dle Jandy: V tabulce 5 a 6 jsou uvedené výsledky svalového testu PDK, pro lepší srovnání uvádím jak vstupní, tak výstupního vyšetření.
Tab. 5: Svalový test dle Jandy – kyčelní a kolenní kloub pravé dolní končetiny Pohyb
Sval
Inervace
PDK vstupní
PDK výstupní
Flexe
m. iliopsoas
plexus lumbalis n.femoralis
3
4
Extense
m. gluteus maximus flexory kolen
n. gluteus inferior n. tibialis
3
3
n. gluteus superior
3
4
n. obturatorius
3
5
n. obturatorius
3
4
n. gluteus superior
3
4
n. tibialis
3
5
n. femoralis
3
4
Abdukce Kyčel Addukce
rotace zevní rotace vnitřní Flexe Koleno Extense
m. gluteus minimus m. gluteus medialis m. tensor fasciace latae mm. adductores m. semitendinosus m. semimembranosus m. obturatorius externus m. gluteus minimus m. gluteus medialis m. tensor fasciace latae m. biceps femoris m. semimembranosus m.semitendinosus m. quadriceps femoris
73
Tab. 6: Svalový test dle Jandy – hlezenní kloub a prsty pravé dolní končetiny
Hlezenní kloub
Pohyb
Sval
Inervace
PDK vstupní
PDK výstupní
plantární flexe při flexi kolene
m. soleus
n. tikalis
4
5
plantární flexe při extensi kolene
m. triceps surae
n. tikalis
4
5
inverse z dorsiflexe
m. tibialis anterior
n. peroneus profundus
3
4
inverse z flexe
m. tibialis posterior
n. tibialis
3
4
Everse
mm. peronei
n. peroneus
3
4
flexe MP
m. lumbricalis II m. lumbricalis III, IV, V
n. plantaris medialis n. plantaris lateralis
5
5
flexe IP1
m. flexor digitorum brevis
n. plantaris tibialis
5
5
flexe IP2
m. flexor digitorum Lotus
n. tibialis
5
5
n. peroneus
4
5
n. plantaris lateralis
5
5
n. plantaris lateralis
5
5
Flexe
m. flexor hallucis longus m. flexor hallucis brevis
n. tibialis lateralis n. tibialis medialis n. plantaris
5
5
Extense
m. extensor hallucis Lotus
n. peroneus prof.
5
5
2. – 5. prst Extense
Abdukce
Addukce
Palec
m. extensor digitorum longus m. extensor digitorum brevis mm. interossei dorsales m. abductor hallucis mm. interossei plantares m. abductor hallucis
74
2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán dle předpokládaného vývoje onemocnění Cílem dlouhodobého rehabilitačního plánu je dosáhnout kvality života a zdravotního stavu pacientky jako před začátkem obtíží. Důležité tedy je, aby pacientka pokračovala v LTV 1x – 2x denně i doma, popř. docházela na rehabilitační oddělení ambulantně. Po pevně stanovenou dobu by se měla vyhýbat nevhodným pohybům – eliminovat rotaci 2 měsíce a anteflexi bederní páteře 6 měsíců od operace, po dobu 2 měsíců od operace minimalizovat sed. Dále je nutné celoživotně dodržovat zásady Školy zad a režimová opatření, se kterými byla pacientka opakovaně seznámena. Pro pacientku je velice důležité, aby jí ze začátku s domácími prácemi a staráním se o malého syna pomáhala její rodina. Dle slov pacientky se v tomto ohledu může na svoji rodinu spolehnout. Paní A.K. pracuje jako pedikérka, což znamená provádět práci v sedě a předklonu. Pro návrat do zaměstnání je důležitá úprava pracovního pole a čas na protažení všech svalů mezi každým klientem. Dále jsme s pacientkou probraly sporty, které by do budoucna mohla rekreačně dělat. Doporučila jsem jí zejména plavání (styl znak), lehčí pěší turistiku, nordic walking a pilates pro lidi s bolestmi zad. Pro cvičení doma jsem pacientce doporučila cvičení s gymballem (vsedě na míči až 2 měsíce po operaci). Součástí dlouhodobého rehabilitačního plánu je i lázeňská léčba, o kterou měla pacientka velký zájem. Paní A.K. byl pobyt v lázních stanoven 6 měsíců po operaci.
2.5 ZÁVĚR - zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie Téma své bakalářské práce jsem si vybrala záměrně. S touto diagnózou jsem se poprvé setkala u své matky asi před 9 lety, které se bolesti a problémy neustále zhoršují. Chtěla jsem tedy do této problematiky proniknout hlouběji. Během psaní bakalářské práce jsem se dozvěděla spoustu cenných informací a získala znalosti, které do budoucna určitě využiji, jelikož se toto onemocnění vyskytuje čím dál častěji. V průběhu zpracovávání práce jsem si uvědomila, jak moc je pro nás důležitý pohyb a sport, a že do velké míry si za bolesti v zádech můžeme sami. Je důležité, aby rodiče vedli
75
své děti ke sportovní aktivitě, učili je správnému držení těla a základním znalostem zásad Školy zad. Tyto návyky si dítě osvojí a bude je používat po celý život. V rámci kazuistiky jsem si mohla vyzkoušet práci fyzioterapeuta „od A až do Z“, což pro mě bylo největším přínosem. Podílela jsem se na sestavování krátkodobého i dlouhodobého léčebně-rehabilitačního plánu, vyšetřila jsem pacientku a řešila nově vzniklé obtíže, což jsou nezbytné zkušenosti pro moji budoucí praxi.
76
3
LITERATURA 1. ANONYMUS, A. Anatomie, 2006 [cit. 29. září 2012], dostupné na World Wide Web http://www.skolio.cz. 2. ANONYMUS, B Perimyelografie neboli PMG, 2012 [cit. 1. prosince 2012], dostupné na World Wide Web http://www.homolka.cz. 3. ANONYMUS, C Účinky kinesio tejpingu, 2011 [cit. 10. ledna 2013], dostupné na World Wide Web http://www.mtc-tejping.cz/. 4. ANONYMUS, D A Brief History of Kinesio Tex Taping, 2008 [cit. 10. ledna 2013], dostupné na World Wide Web http://kinesiotaping.co.uk. 5. BÍLKOVÁ, I. Hluboký stabilizační systém, 2011 [cit. 8. října 2012], Dostupné na World Wide Web http://www.fyzioklinika.cz. 6. BOROVANSKÝ, L. aj. Soustavná anatomie člověka [1], 5. vyd., Praha: Avicenum, 1976, 574 s. ISBN 08-002/I-76 7. BRUTHANSOVÁ, D. aj. Koordinovaná rehabilitace, Praha: Výzkumný ústav práce a sociálních prací, 2012, 76 s. ISBN 978-80-7416-102-5 8. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby, Praha: Grada Publishing, 1998, 396 s. ISBN 80-7169-341-3 9. ČELKO, J. aj. Hydrokinezioterapia, Bratislava: LIEČREH GÚTH, 1997, 159 s. ISBN 80-247-0462-5 10. DOBEŠ, M. at al. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurz, Horní Bludovice: Dominga, 2011, 76 s. ISBN 978-80-902222-4-3 11. DOKLÁDAL M., PÁČ L. Anatomie člověka I. Pohybové ústrojí, Brno: Masarykova univerzita, 1997, 257 s. ISBN 80-210-1633-7 12. DOKLÁDAL M., PÁČ L. Anatomie člověka I. Pohybové ústrojí (dotisk 2. vyd. 1997) Brno:Masarykova univerzita, 2006, 257 s. ISBN 80-210-1633-7 13. DONELSON, R. The Origin of the McKenzie Method, 2009 [7. ledena 2013], Dostupné na Word Wide Web http://www.spineuniverse.com 14. DRÁPELOVÁ, E. Vybrané kapitoly z přednášek 2. a 3. ročníku fyzioterapie z předmětu „Základy diagnostiky a funkčních poruch pohybového systému“. Materiály citovány se souhlasem prim. MUDr. E. Drápelové 15. DUNGL, P. Ortopedie, Praha: Grada Publishing, 2005, 1273 s. ISBN 80-247-0550-8 16. DVOŘÁK, R. Základy kineziologie, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4 77
17. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie, Praha: Grada Publishing, 2009, 544 s. ISBN 97880-247-3240-4 18. GRIM, M. – DRUGA, R. et al. Základy anatomie – 1. Obecná anatomie a pohybový systém, Praha: Galén, 2001, 155 s. ISBN 80-7262-112-2 19. HONOVÁ, K. Aktivace hlubokého stabilizačního systému s využitím moderních fitnes pomůcek (Bosu®, Flowin®, TRX®), Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2012 roč. 19, č. 1, s. 42-46 20. HRAZDÍRA, Č. L. Speciální neurologie, 1. vyd., Praha: Avicenum, 1980, 335 s. ISBN 08-036-80 21. HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie, Jinočany: H&H, 1999, 428 s. ISBN 80-86022-45-5 22. CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii, Brno: Institut pro další
vzdělávání
pracovníků
ve
zdravotnictví
v Brně,
2003,
186
s.
ISBN 80-7013-375-9 23. JANKOVSKÝ, J. Vybrané kapitoly z uceleného systému rehabilitace, 1. vyd., České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2005, 103 s. ISBN 80-7040-826-X. 24. KADAŇKA, Z. a kol. Učebnice speciální neurologie, Brno: Masarykova univerizita, 1994, 256 s. ISBN 80-210-0339-5 25. KAPANDJI, I. A. The Physiology of the Joints, vyd. 2., Churchill Livingstone 1974, 251 s. ISBN 0-443-01209-1 26. KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy: diagnostika a léčba, Praha: Grada Publishing, 2002, 224 s. ISBN 80-247-0142-1 27. KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi, Praha: Grada Publishing, 1997, 344 s. ISBN 80-7169-339-1 28. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8 29. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů – diagnostika, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, roč. 13, č. 4, s. 155-170 30. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi, Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 31. KŘÍSTEK, J. Ozonterapie, periradikulární terapie (cílené obstřiky nervového kořene při bolestech zad), 2012 [1. prosince 2012], dostupné na World Wide Web http://www.surgalclinic.cz
78
32. LEWIT, K. Prevence vertebrogenních poruch: Z hlediska manipulační léčby se zřetelem na dětský věk, Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1962, 120 s. ISBN 80-020-023-62 33. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, 5. přepracované vyd., Praha: Sdělovací technika, 2003, 411 s. ISBN 80-86645-04-5 34. MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 116 s. ISBN 80-7013-415-1. 35. NETTER, FRANK H. Anatomický atlas člověka, Překlad třetího, rozšířeného vydání, Praha: Grada Avicenum, 2005, 542 s. ISBN 80-247-1153-2 36. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I., 2. oprav, vyd., Brno: akademické nakladatelství CERM, 2002, 239 s, ISBN 80-7204-266-1 37. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi, Praha: Grada Publishing, 2007, 352 s, ISBN 978-80-247-1135-5¨ 38. PODĚBRADSKÝ, J. – PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy, Praha: Grada Publishing, 2009, 218 s. ISBN 978-80-247-2899-5 39. RAŠEV, E. Nejen bolestí zad vás zbaví škola zad, 1. vyd, Praha: Direkta, 1992, 222 s. ISBN 80-900272-6-1 40. ROKYTA, R. a kol. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory, Praha: Grada Publishing, 2009, 176 s, ISBN 978-80-247-3012-7 41. RŮŽIČKA, R. Akupunktura: v teorii a praxi, Olomouc: Poznání, 2003, 541 s. ISBN 80-86606-10-4 42. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch, 3. rozš. vyd., Praha: Maxdorf, 2004, 530 s. ISBN 80-7345-010-0 43. SMRČKA, M. a kol. Vybrané kapitoly z neurochirurgie: pro studenty lékařské fakulty, Brno: Masarykova univerzita, 2005, 99 s. ISBN 80-210-3788-1 44. ŠOUREK, K. Chirurgie bederních meziobratlových plotének, 1. vyd., Praha: Avicenum, 1984, 216 s. ISBN 08-037-84 45. ŠPRINGROVÁ P., I. Funkce, diagnostika, terapie hlubokého stabilizačního systému, Čelákovice: Rehaspring, 2010, 67 s. ISBN 978-80-254-7736-6 46. TICHÝ, V. Přednáška zaměřena na léčbu výhřezu meziobratlové ploténky, Materiály citované se souhlasem MUDr. V. Tichým
79
47. VÉLE, F. Kineziologie - přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustav,. 2. rozš. a přeprac. vyd., Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-7254-837-9 48. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením, Praha: Karolinum, 2005, 207 s. ISBN 80-246-0708-5
80
4
PŘÍLOHY
Příloha I: Technika správného vstávání z lůžka Příloha II: Ergonomie běžných denních činností
81
Příloha I: Technika správného vstávání z lůžka (Rašev 1992)
Příloha II: Ergonomie běžných denních činností (Rašev 1992)
Příloha II: Ergonomie běžných denních činností (Rašev 1992)
