“Malíř a barva”
13.6.2013, Marek Čierny
Klinická výzva 13.6.2013
65-letý muž při preventivní prohlídce popisuje ztmavnutí moče (růžovo-hnědá) poprvé objevené před měsícem. Přiznává občasnou urgenci, zvýšenou frekvenci a noční močení; dlouhodobě.
Popírá bolesti v boku nebo třísle. Neguje trauma. Neguje bolest při močení, teploty, třesavku. Dlouho se snažil zhubnout, teprve za poslední 2 měsíce uspěl s -8kg. Mírná obstipace.
Anamnéza
RA: otec měl vysoký tlak, zemřel na IM v 72, matka v 68 po intrakraniálním krvácení.
Shrnutí:
SA: ženatý, 2 zdravé děti, bydlí s manželkou, pracuje občasně jako malíř-natěrač
zlomenina žebra v 40 letech
BPH od 50R
hypertenze I st.
obezita, hypercholesterolemie
Alergie: neguje
FA:
lovastatin
aspirin
65 muž, malíř − kuřák (22 "balíčkoroků") − s BPH a KV riziky (HT, HCH) Průběh a Symptomy: měsíc tmavá moč − prostatické Sx intermitentně od 50R Ostatní: −
atenolol
Epidemiologie: −
OA:
− −
Abusus:
15 cigaret/D po 30 let; 5 j. alkoholu/T
−
obezita, KV a nervově cévní rizka v anam. střední konsumace alkoholu -8kg posl. m., úmyslné
Anamnéza
Zeptali byste se cíleně ještě na něco?
Shrnutí:
Epidemiologie: 65 muž, malíř − kuřák (22 "balíčkoroků") − s BPH a KV riziky (HT, HCH) Průběh a Symptomy: −
měsíc tmavá moč − prostatické Sx intermitentně od 50R Ostatní: −
− − −
obezita, KV a nervově cévní rizka v anam. střední konsumace alkoholu -8kg posl. 2 m., úmyslné
Na co se při fyz. vyšetření zaměřit?
Na co se při fyz. vyšetření zaměřit?
palpace hypogastria
zvětšený měchýř
teplota
UTI
tappotment
hydronefrosa
abscess
ca. prostaty
per rectum: prostata
fyz. vyšetření
pacient s pyknickým habitem, spolupracuje. Xanthelasma u P víčka,
Poklep hlavy nebolestivý, výstupy trigeminu nebolestivé. Oči, uši a nos bez sekrece. Zornice izokorické, reagující na obě kvality, skléry jsou anikterické. Dutina ústní čistá, jazyk nepovleklý, plazí středem. Hrdlo klidné, LU na hlavě, krku a supraklavikulárně nehmatné.
Akce srdeční pravidelná 55/min, ozvy ohraničené. Dýchání: prodloužené exspirium, pískoty. Břicho nad niveau, měkké, špatně prohmatné, nebolestivé, bez resitence, peristaltika je slyšitelná, obleněná. Játra hmatná na 2 prsty, slezina nehmatná. Tapotement bilaterálně negativní. Tříselné uzliny jsou nehmatné. Genitál je mužský, vlevo varle níže, varikokéla. Dolní končetiny bez otoků, pulsace ADP bilat+. Pacient je ameningeální. Per rektum: prostata symetrická, bez nodulů. TT: 37,5C, TK: 150/90
Diferenciální diagnosa?
Epidemiologie:
65R, muž
kuřák (22 "balíčkoroků")
s BPH a KV riziky
Průběh:
subakutně tmavá moč
chronické intermitentní prostatické Sx
Nález:
varikokéla
HT, bradykardie
zvýšená teplota
Ostatní:
obezita
aterosklerosa
hepatomegalie
bronchiální obstrukce
Diferenciální diagnosa hematurie?
BPH
infekce:
kuřák (22 "balíčkoroků")
absces, TB
s BPH a KV riziky
ca. prostaty
adenoca ledviny (Grawitz)
renální kolika
ca. přechodního epitelu
65R, muž
prostatitis
glomerulonefritis
Epidemiologie:
renální cysta akutní intermitentní porfyrie srpkovitá anemie krvácivá predispozice paroxysmální noční hemoglobinurie simulace intersticiální nefritida
Průběh:
subakutně tmavá moč
chronické intermitentní prostatické Sx
Nález:
varikokéla
HT, bradykardie
zvýšená teplota
Ostatní:
obezita
aterosklerosa
hepatomegalie
bronchiální obstrukce
Diferenciální diagnosa hematurie?
BPH
infekce:
Epidemiologie:
65R, muž
prostatitis
kuřák (22 "balíčkoroků")
absces, TB
s BPH a KV riziky
Průběh:
glomerulonefritis
ca. prostaty
subakutně tmavá moč
ca. přechodního epitelu
chronické intermitentní prostatické Sx
adenoca ledviny (Grawitz)
renální kolika
renální cysta akutní intermitentní porfyrie
srpkovitá anemie krvácivá predispozice simulace intersticiální nefritida
Nález:
varikokéla
HT, bradykardie
zvýšená teplota
Ostatní:
obezita
aterosklerosa
hepatomegalie
bronchiální obstrukce
Jaké vyšetření?
BPH
infekce:
Epidemiologie:
65, muž
prostatitis
kuřák (22 "balíčkoroků")
absces, TB
s BPH a KV riziky
Průběh:
glomerulonefritis
ca. prostaty
subakutně tmavá moč
ca. přechodního epitelu
chronické intermitentní prostatické Sx
adenoca ledviny (Grawitz)
renální kolika
renální cysta akutní intermitentní porfyrie
srpkovitá anemie krvácivá predispozice simulace intersticiální nefritida
Nález:
varikokéla
HT, bradykardie
zvýšená teplota
Ostatní:
obezita
aterosklerosa
hepatomegalie
bronchiální obstrukce
Jaké vyšetření?
BPH
infekce:
prostatitis
abscess
glomerulonefritis
ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
adenoca ledviny (Grawitz)
krvácivá predispozice
simulace
intersticiální nefritida
Jaké vyšetření?
BPH
infekce:
prostatitis
abscess, TB
glomerulonefritis
ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
adenoca ledviny (Grawitz) krvácivá predispozice simulace
intersticiální nefritida
Moč: osmolalita, pH Chem: Hb, Protein, glc, Bilirubin esteráza, nitrity
Moč. sediment
buňky: Ery, Leu, Epit.
válce: ery, leu,
morfologie ery (dysmorfní ery)
Krev.
KO, CRP
elektrolyty, urea, kreatinin
koagulace
PSA, jaterní testy
Výsledky
Moč:
osmolalita 150mmol/, pH 6
Chem: Hb +, − Protein -, − glc - , − Bilirubin esteráza -, nitrity -
Krev.
Moč. sediment
buňky: Ery 100/HPF, Leu 2/HPF, Epit 0. válce: neg.
morfologie ery: normální
elektrolyty: v normě, jen Ca++ zvýšeno urea, kreatinin nezvýšen −
koagulace: aPTT 40s, PT 12s
PSA: 7 ng/ml, • velocita 0.3ng/ml/rok
−
Hb 125, mikrocytární anem. − jinak normální, CRP 7mg/l −
−
KO:
ALP 2,5, AST 0,5, ALT 0,5
Pomohly výsledky upřesnit dg.?
BPH
infekce:
prostatitis
abscess
glomerulonefritis
ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
adenoca ledviny (Grawitz) krvácivá predispozice
Moč:
hemoglobinurie 100/HPF
hran. leukocyturie 2/HPF
Krev:
mikrocytární anemie
zvýšený Ca++
PSA 7, velocita 0.3/rok
bez známek zánětu
simulace intersticiální nefritida
proteiny ani válce nepřítomny; morfologie ery normální
Pomohly výsledky upřesnit dg.?
BPH
infekce:
prostatitis
abscess
glomerulonefritis
ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
adenoca ledviny (Grawitz) krvácivá predispozice
Moč:
hemoglobinurie 100/HPF
hran. leukocyturie 2/HPF
proteiny ani válce nepřítomny; morfologie ery normální
Krev:
mikrocytární anemie
zvýšený Ca++
PSA 7, velocita 0.3/rok
bez známek zánětu
mírně zvýšeno ALP
simulace intersticiální nefritida
Pomohly výsledky upřesnit dg.?
BPH infekce:
prostatitis
absces
65, muž s BPH a KV riziky
kuřák (22 "balíčkoroků")
Průběh:
glomerulonefritis
ca. prostaty
Epidemiologie:
ca. přechodního epitelu
1 měsíc hematurie bez proteinurie, hraniční leukocyturie. chronické intermitentní prostatické Sx
Nález:
mikrocytární anemie
adenoca ledviny (Grawitz)
hypercalcémie
krvácivá predispozice
PSA 7
simulace
varikokéla
intersticiální nefritida
HT, bradykardie
zvýšená teplota bez lab známek infeku
Ostatní:
obezita, aterosklerosa
hepatomegalie, bronchiální obstrukce
-8kg, úmyslně
Pomohly výsledky upřesnit dg.?
BPH (infekce):
prostatitis
absces
65, muž s BPH a KV riziky
kuřák (22 "balíčkoroků")
Průběh:
glomerulonefritis
ca. prostaty
Epidemiologie:
ca. přechodního epitelu
1 měsíc hematurie bez proteinurie, hraniční leukocyturie. chronické intermitentní prostatické Sx
Nález:
mikrocytární anemie
adenoca ledviny (Grawitz)
hypercalcémie
krvácivá predispozice
PSA 7
simulace
varikokéla
intersticiální nefritida
HT, bradykardie
zvýšená teplota bez lab známek infeku
Ostatní:
obezita, aterosklerosa
hepatomegalie, bronchiální obstrukce
-8kg, úmyslně
Jaký je další krok?
BPH ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
adenoca ledviny (Grawitz)
krvácivá predispozice
Epidemiologie:
65, muž s BPH a KV riziky
kuřák (22 "balíčkoroků")
Průběh:
simulace
1 měsíc hematurie bez proteinurie, hraniční leukocyturie. chronické intermitentní prostatické Sx
Nález:
intersticiální nefritida
mikrocytární anemie
infekce
hypercalcémie
PSA 7
varikokéla
HT, bradykardie
zvýšená teplota bez lab známek infeku
Ostatní:
obezita, aterosklerosa
hepatomegalie, bronchiální obstrukce
-8kg, úmyslně
Jaký je další krok?
BPH
ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
adenoca ledviny (Grawitz)
krvácivá predispozice
???:
intersticiální nefritida
infekce
změna léčby HT: atenolol -> terazosin, návštěva za týden
katetrizace pro získání rezidua
další vyšetření:
simulace
sběr moči 24h
sono prostaty +- biopsie
cystoskopie
CT břicha
USG břicha
vylučovací urografie
RTG břicha
odeslat na urologii
Jaký je další krok?
BPH
ca. prostaty
ca. přechodního epitelu
měchýř ureter
adenoca ledviny (Grawitz)
krvácivá predispozice
simulace
intersticiální nefritida
infekce
hematurie, která není způsobena infekcí, a není glomerulárního původu, vyžaduje (obzvlášť u pac. >40R) došetření UG tumorů:
cystoskopie
CT urografie
nebo USG břicha I: těhotné nižší Se (25%, 60%, 80%) u tu. ledvin (velikosti do 1, 2, 3cm) +- USG prostaty −
Cystoskopie
trabekulace,
konzis. s BPH
jinak norm. nález
http://www.dronuma.com/fud.html
USG břicha
hyperechohgenní masa v oblasti L ledviny
konz. s adenoca. ledviny
http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=240&case=4795
CT břicha
solidní hypodenzní masa v oblasti L ledviny, infiltrující L renální žílu
konz. s adenoca. ledviny
http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=240&case=4795
Stage?: T?NxMx
CT břicha
solidní hypodenzní masa v oblasti L ledviny, infiltrující L renální žílu
konz. s adenoca. ledviny
http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=240&case=4795
Stage?: T3aNxMx TX T1
Primary tumor cannot be assessed Tumor ≤ 7 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T2
Tumor > 7 cm in greatest dimension, limited to the kidney
T3 Tumor extends into major veins or perinephric tissues but not into the ipsilateral adrenal gland and not beyond the Gerota fascia T3a Tumor grossly extends into the renal vein or its segmental (musclecontaining) branches, or tumor invades perirenal and/or renal sinus fat but not beyond the Gerota fascia T3b Tumor grossly extends into the vena cava below the diaphragm T3c Tumor grossly extends into the vena cava above the diaphragm or invades the wall of the vena cava T4 Tumor invades beyond the Gerota fascia (including contiguous extension into the ipsilateral adrenal gland)
Dg: adenoca. ledviny sin. T3aNxMx. Další postup?
Dg: adenoca. ledviny sin. T3aNxMx. Další postup? možnosti:
biopsie
staging
léčba
radioterapie
imunoterapie
resekce
Dg: adenoca. ledviny sin. T3aNxMx. Další postup? možnosti:
biopsie
staging
léčba
radioterapie
imunoterapie
resekce
Jaké vyšetření zahrnují staging RCC? možnosti:
RTG hrudníku
CT hrudníku
scintigrafie
PET
MRI břicha
Jaké vyšetření zahrnují staging RCC? možnosti:
RTG hrudníku
CT hrudníku
scintigrafie
PET (drahé)
(MRI břicha: pro upřesnění invaze do žíly)
Staging
Scintigrafie byla negativní. CT hrudníku neodhalilo metastázy =>T3aN0M0
Léčba Lokalizované (T<=3):
Chirurgie
+- cílená farmakoth
sorafenib (inh. TK)
sunitinib (inh. TK)
Za renální fascií:
imunoth:
IL-2
IFN-alfa
blokáda cesty VEGF:
pokud <1cm u starších: možno aktivní sledování
inh. TK: sunitinib, sorafenib anti-VEGF: bevacizumab
Adenoca ledviny = Grawitz = RCC RF:
Muži (2:1)
starší: 40+,
peak 60-80
kouření
obezita
pracovní expozice (kadmium)
získaná polycystická ledvina (dialýza)
chronické užívání analgetik: NSAID + paracetamol
Dg. Adenoca ledviny Dg: složitá, nejsou časné Sx
polovina dg. náhodně při lékařských zobrazeních Sx při dg:
paraneoplazie (málo časté):
anemie
EPO: polycytemie
hyperCa++
hematurie (80%),
dyskomfort v podbřišku (45%),
rezistence při palpaci (30%)
horečka (20%)
tenence k prorůstání do žíly
=> L varikokéla
edémy DK
plicní meta
PTHrP produkce reninu => HT −
játra: elevace ALP (20% pac bez metastáz)
Zajímavé Screening pomocí testu hematurie se nedoporučuje. (nízká Se i Sp)
Výjimkou jsou
mutace VHL (familiární predispozice, hemangiomy v CNS) pracovní expozice
Biopsie
U lokálního adenoca. ledviny není nutná biopsie (sic!), většinou stačí zobrazení CT. Solidní masa v ledvině je adenom nebo ca. Definitivní histologická dg se stanoví po resekci (parciální nebo kompletní) z resekátu.
Zdroje Uptodate.com: http://www.uptodate.com/conte nts/etiology-and-evaluationof-hematuria-in-adults http://www.uptodate.com/conte nts/clinical-manifestationsevaluation-and-staging-ofrenal-cell-carcinoma http://www.uptodate.com/conte nts/overview-of-thetreatment-of-renal-cellcarcinoma
Další: http://www.mayoclinic.com/health /blood-inurine/DS01013/DSECTION=ca uses http://www.nejm.org/doi/full/10.10 56/NEJMcpc0802449 http://www.nejm.org/doi/full/10.10 56/NEJMra043172 http://www.ultrasoundcases.info/ Step-up to medicine, 3rd ed, Agabegi