Magyarországi fürdők mikrobiológiai vízminősége 1
Vargha Márta, Róka Eszter, Barna Zsófia, Kiss Csaba, Kern Anita Országos Közegészségügyi Központ Országos Környezetegészségügyi Igazgatóság Vízhigiénés osztály 2 Győr-Moson-Sopron megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztály
Bevezetés Magyarország közismerten fürdőnagyhatalom, különösen a termál- és gyógyvizei világhírűek, és vonzák a fürdőzőket a világ minden tájáról. Megfelelő minőségük éppen ezért nem csak higiénés, hanem gazdasági érték is, mivel egy fürdővíz eredetű járvány alapjaiban rendítené meg az iparág hitelét. Üzemeltetés szempontjából elsődlegesen töltő-ürítő rendszerű, és vízforgatással (szűrő-forgató berendezéssel) üzemelő medencéket különböztetünk meg. A hazai szabályozás (37/1996 NM rendelet) értelmében a közegészségügyi kockázat mérséklése érdekében valamennyi medencét vízforgatással kell üzemeltetni. Ez alól felmentést csak azon gyógyvizek kaphatnak, amelyeknek biológiailag aktív komponenseit a vízforgatás károsítja, vagy gyógyhatását csökkenti. Ugyanakkor a hazai gyakorlat szerint minden gyógyvízre kérelmezik a vízforgatás alóli felmentést, gyakran már a fürdő létesítését megelőzően. A folyamat során nem szükséges annak közvetett vagy közvetlen igazolása, hogy a vízkezelés csökkentené egyes komponensek koncentrációját, vagy a gyógyhatást. Felmentéssel rendelkeznek továbbá sok esetben a kisméretű szauna merülőmedencék, amelyeknél a nagy térfogatú vízpótlás és az alacsony vízhőmérséklet csökkenti a közegészségügyi kockázatot. A töltő-ürítő medencék többsége fertőtlenítés nélkül üzemel, mivel a fertőtlenítőszerek, különösen a hagyományos klór alapú vegyszerek ugyancsak károsíthatják a természetes gyógytényezőket. Emiatt a rendelet a népegészségügyi hatóság A közelmúltban azonban már egyre több helyen kísérleteznek különböző vízkezeléssel – fizikai módszerekkel vagy alternatív fertőtlenítőszerekkel – a medencék mikrobiológiai minőségének javítása érdekében. Ennek a hatósági megítélésében nincs országosan egységes álláspont. A hazai fürdők higiénés mikrobiológiai állapota A medencék vízminőségét az üzemeltetők napi szintű helyszíni és heti vagy havi laboratóriumi vizsgálatokkal ellenőrzik. Mikrobiológiai vizsgálatra általában havonta kerül sor, amely különböző higiénés indikátor baktériumok tenyésztéses kimutatását jelenti. A gyakorlat ebben sem egységes, a vizsgálat legalább E. coli és Micrococcus (összes coccus) kimutatására irányul, emellett körülményektől függően Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Enterococcus számát is meghatározzák. Az MSZ 15234 szabvány a vízforgatással üzemelő medencék esetében a nemzetközi gyakorlat alapján a telepszám 22 °C és – pezsgőmedencék és egyéb aeroszol képző medencék esetén – Legionella vizsgálatát is javasolja. A mikrobiológiai paraméterek hatályos jogszabály szerinti, MSZ 15234 szabványban rögzített, valamint az OTH és OKK által összeállított jogszabálytervezet szerinti határértékeit az 1. táblázat tartalmazza.
1. táblázat Mikrobiológiai paraméterek határértékei. A visszavont MSZ 13690-3 a hatályos 37/1996 NM rendelet által hivatkozott minősítő szabvány, az MSZ 15234 a hatályos szabvány vízforgatással üzemeltetett medencékre. A rendelet módosításának tervezete kockázat szempontjából különbözteti meg a medencéket. Az I. kockázati csoportba tartozó medencék a fejbemerítéssel használt vagy aeroszol képződés mellett üzemelő medencék, a II. kockázati csoportba az ülőmedencék tartoznak. *nyitott szabadtéri medencék **csak az aeroszol képző medencéknél kötelező vizsgálni. A tervezet szerint II. kockázati csoportba tartozó vagy gyógymedencében aeroszol képző élményelem nem üzemeltethető Rendelet módosítási tervezet Paraméter Mértékegység MSZ 13690-3 MSZ 15234 I. kockázatú II. kockázatú felmentett medencék medencék gyógymedencék 0 2 5 E. coli TKE/100 ml 0 0 Pseudomonas aeruginosa Összes telepszám Micrococcus
0
10
20
100/300*
500
-
250
100/250*
500
1000
-
10
10
-
-
-
0
0
0
5
2
1000
TKE/100 ml
2
0
TKE/ml
-
100
TKE/100 ml
250
Legionella**
TKE/100 ml
Enterococcus
TKE/100 ml
S. aureus
TKE/100 ml
2
0
0
Coliform szám
TKE/100 ml
10
-
-
-
-
ENDO szám
TKE/100 ml
1000
-
-
-
-
Az üzemeltetői ellenőrzések mellett a medencés fürdőkben az illetékes népegészségügyi hatóság is végez vízminőség vizsgálatot, kisebb gyakorisággal (évi 1-2 alkalommal). Az eredmények között ugyanakkor jelentős eltérés van, különösen a töltő-ürítő rendszerű medencék esetén (1. ábra). Míg az önellenőrző minták eredményei (3700 minta) alapján a medencék kétharmada, a hatósági vizsgálatok (570 minta) szerint mindössze a negyede megfelelő minőségű mikrobiológiai szempontból. A különbség a forgatott vizű medencék is megfigyelhető, bár korántsem ilyen jelentős (93 vs. 78 % az önellenőrző ill. a hatósági vizsgálatok esetén). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Önkontroll
Hatósági
1. ábra A medencés fürdők mikrobiológiai szempontból megfelelő hányada az önellenőrző és a hatósági vizsgálatok során %-ban kifejezve, medencetípusonként. Az ábra külön csoportban mutatja be a töltő-ürítő és a vízforgatással üzemelő medencéket.
Az eltérés oka elsősorban a különböző mintavételi ütemezésben keresendő. Az üzemeltetői mintákat sok esetben a reggeli órákban, a nyitást követően veszik, amikor a medence kihasználtsága még alacsony. A hatósági mintavételre a jogszabályi előírásnak megfelelően a medence legnagyobb terhelése mellett kerül sor. Emellett esetenként előfordul az is, hogy az ismert időpontú önellenőrző mintavételt megelőzően sokkszerű fertőtlenítést végeznek. A töltő-ürítő medencéknél változó, hogy melyik paraméter okozza a határérték túllépést, de gyakori a fekális eredetű szennyezésre utaló E. coli jelenléte is, esetenként igen nagy számban. Közegészésügyi szempontból ez a legaggasztóbb, mivel a széklettel egyéb kórokozók, így a fertőtlenítésnek jobban ellenálló enterális vírusok (pl. adenovírus, calicivírus) vagy egysejtűek (pl. Cryptosporidium) is a medencevízbe kerülhetnek. A Staphylococcus szám, vagy az összes coccus szám emelkedése inkább a medence túlterheltségét jelzi, míg a Pseudomonas és a Legionella a szerelvényekben, vízkezelő eszközökben biofilm kialakulására utal. A vízforgatással üzemelő medencékben ezek a leggyakrabban kifogásolt paraméterek. Valamennyi baktérium annak az indikátora is egyben, hogy vízkezelés és a fertőtlenítés (vagy töltő-ürítő medencék esetén a vízpótlás) hatásfoka nem kielégítő. A fenti megfontolások alapján a medencék az egész éves bakteriális vízminőség alapján megfelelő, kismértékben kifogásolt, és súlyosan kifogásolt kategóriába sorolhatók (2. ábra). Súlyosan kifogásoltnak azok a medencék minősülnek, amelyekneknél a mikrobiológiai nem megfelelőség 20 %-nál gyakrabban fordul elő, vagy jelentős (a határérték ötszörösét meghaladó) mértékű. 100%
100%
80% a.
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
b.
Súlyosan kifogásolt Kismértékben kifogásolt Kifogástalan
2. ábra A medencék minősítése az éves mikrobiológiai megfelelőség alapján, 2013. a. Töltő-ürítő medencék b. Vízforgatással üzemelő medencék.
A súlyos kifogások aránya a töltő-ürítő rendszerű gyógymedencék esetén a legmagasabb, több mint 30 %. A vízforgatással üzemelő medencéknél többnyire jóval 10 % alatti, kivételt a termál medencék és a pezsgőmedencék jelentenek. Mindenképp elgondolkodtató, hogy ezek a számok évtizedek óta állandóak.
Kórokozók jelenléte a medencés fürdőkben A 37/1996 NM rendelet járványügyi helyzetben előírja enterális kórokozók vizsgálatát. Erre azonban az utóbbi évtizedben elvétve került sor, jellemzően a megbetegedések víz eredete nem igazolható. Tudományos célú vizsgálatok során azonban igazolható volt – a nemzetközi tapasztalatokkal összhangban – hogy a hazai fürdővizek sem mentesek a kórokozóktól. Kern Anita doktori munkájában (2013, 2014) összesen 25 medencevizet vizsgált enterális vírusok jelenlétére, amelyekből 15 töltő-ürítő, 10 forgatott vizű medencéből származott. A minták közül 20-ból volt humán adenovírus, 11-ből norovírus, és 3-ból enterovírus kimutatható. A víruscsoportok közül az adenovírusok gyomor-bél tünetes, légúti megbetegedéseket, szem- és fülgyulladást okozhatnak. A norovírus az egyik leggyakoribb hányást, hasmenést okozó vírus Magyarországon, a kimutatott vírusok közül ezek jelentik a legnagyobb kockázatot, mivel már akár 10 vírusrészecske lenyelése is megbetegedést okozhat. Az enterovírusok változatos kórképet okozhatnak, bár fürdővízzel összefüggésben elsősorban gastrointestinális megbetegedéseket figyeltek meg. Különösen figyelemreméltó, hogy a vizsgálatok során nem találtak összefüggést a vízminták klasszikus higiénés indikátorokkal jellemzett vízminősége, valamint a humán adenovírusok jelenléte ill. titere között (3. ábra). Bakteriológiai szempontból minden tekintetben megfelelő medencében is igazoltak nagy víruskoncentrációt, és nem volt jelentős eltérés a töltő-ürítő és a forgatott vizű medencék között. Megjegyzendő, hogy a vizsgálat olyan molekuláris biológiai módszerrel történt, amely a vírus nukleinsav jelenlétét igazolta, ugyanakkor a fertőzőképességre vonatkozóan nem ad információt. Kifogásolt bakteriológiai paraméter
1.0E+04
4
1.0E+03
3
1.0E+02
2
1.0E+01
1
1.0E+00
0
Bakteriológiai paraméter száma
HAdV GC/L
Humán adenovírus
VF2 TÜ8 VF3 VF1 TÜ2 TÜ4 TÜ1 TÜ7 VF5 TÜ5 TÜ6 TÜ3 VF4 3. ábra A vizsgált vízforgatásos (VF) és töltő-ürítő (TÜ) medencés fürdők vizének humán adenovírus (HAdV) titere és rutin mikrobiológiai vízminősége (a kifogásolt bakteriológiai paraméterek számával jellemezve).
Kiss Csaba (2014) szabadonélő amőbák és Legionella baktériumok jelenlétét vizsgálta összesen 20 fürdő összesen 160 medencéjében. Tapasztalatai szerint a Legionella a töltő-üritő medencék 20, a forgatott vizű medencék 10 %-ában volt jelen, szabadonélő amőbák esetén ez az arány több mint 50, ill. 40 % volt (4. ábra). Mindkét csoport opportunista patogén, a szabadonélő amőbák
közül a legismertebb a keratitist okozó Acanthamoeba, és az agyvelőgyulladást okozó Naegleria. A Legionella fajok az arra fogékonyakban (így különösen idősekben, dohányosokban, és legyengül immunállapotú betegekben) fertőzés esetén akár halálos kimenetelű tüdőgyulladást is kialakíthatnak.
a.
b.
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
pozitív negatív
0
0
TÜ
VF
TÜ
VF
4. ábra. a. Szabadon élő amőbák b. Legionella előfordulása medencés fürdőkben. TÜ: töltő-ürítő, VF: vízforgatásos medence. n=160
Fürdővíz eredetű megbetegedések A fenti tapasztalatokkal szemben felhozott leggyakoribb érv, hogy az észlelt kórokozókhoz kapcsolódó megbetegedéseket nem észleljük. Ez azonban feltehetően inkább az észlelési rendszer hibája, mivel a fejlett surveillancet üzemeltető országokban rendre igazolnak – elsősorban norovírus vagy Cryptosporidium okozta – medencés fürdővízzel összefüggő járványokat. A hazai gyakorlatban az enyhe, elsősorban vírusos megbetegedések többsége nem is kerül az egészségügyi ellátórendszer látókörébe, de még a diagnosztizált megbetegedéseket sem hozzák összefüggésbe a fürdőzéssel. Az egyetlen kivételt a Legionella jelenti, amely igazoltan legalább 3 járványt (ezen belül két halálesetet) és több sporadikus megbetegedést okozott az elmúlt években. A fertőzés forrása minden esetben nem megfelelő fertőtlenítés mellett üzemeltetett pezsgőmedence volt (Szax és mtsai, 2012). Következtetések Több évtizedes eredménysorok bizonyítják, hogy a töltő-ürítő rendszerű medencék fertőtlenítés nélkül optimális hidraulika és bőséges pótvíz biztosítás esetén sem nem üzemeltethetőek oly módon, hogy a mikrobiológiai vízminőség megfelelő legyen. Különösen a gyógyvizek jelentenek – paradox módon – kiemelten nagy egészségkockázatot. Bár a közelmúltban nem jelentettek az országban medencés fürdővízzel összefüggő tömeges megbetegedést, közegészségügyi szempontból nem elfogadható, hogy a fürdőzők rendszeresen ki legyenek téve a fertőzés kockázatának, méghozzá anélkül, hogy erről tájékoztatást kapnának. Mindenképpen szükséges, hogy szabályozás és műszaki fejlesztés szintjén is megszülessenek azok a
megoldások, amelyekkel a gyógyvizek mikrobiológiai szennyezettsége jelentős mértékben csökkenthető, anélkül, hogy ez a gyógyhatást csökkentené. Ugyancsak figyelmet kell fordítani azokra az újonnan terjedőben lévő kórokozókra, amelyek a fertőtlenítőszerekkel szembeni ellenállóképességüknek köszönhetően akár a forgatott, kezelt vizű medencékben is jelen lehetnek, megbetegedés kockázatát jelentő koncentrációban. Különösen fontos ez a közelmúltban felbukkanó és egyre elterjedtebbé váló, a hagyományostól eltérő üzemeltetést igénylő medencetípusok (pezsgőmedencék, Kneipp-medencék, buborékfürdők...), valamint a megváltozott használati szokások (magánmedencék, babaúszás, wellness-hétvégék minden korosztálynak) tükrében. Válogatott irodalmi hivatkozások Barna, Z., Kádár, M. (2012): The risk of contracting infectious diseases in public swimming pools. A review. Ann. Int Super Sanita 48(4):374-86. Kiss, C., Barna, Z., Vargha, M., Török, J.K. (2014): Incidence and molecular diversity of Acanthamoeba species isolated from public baths in Hungary. Parasitology Research 113:25512557. Kern, A., Kadar, M., Szomor, K., Berencsi, G., Kapusinszky, B., Vargha, M. (2013): Detection of enteric viruses in Hungarian surface waters: first steps towards environmental surveillance. Journal on Water and Health Kern, A.; Kórokozó vírusok előfordulása Magyarországi felszíni- és fürdővizekben, doktori értekezés, 2014 Szax, A., Barna, Zs., Bánfi, R., F. Paluska, I., Horváth, J. K., Kádár, M., Krisztián, E., Pászti, J., Sári, K., Vargha, M. (2012): Egy utazással összefüggő legionellosis cluster epidemiológiai vizsgálata. Egészségudomány 56(2):48
