M f E o D l I i D a O C 2015
achtste jaargang
uitgave van de Medidoc Gebruikersclub
74 - 75
96 Medicatie, nierinsufficiëntie en nog veel meer Recent kregen we “Consensus vergadering 27 november 2014: Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie” RIZIV Comité voor de evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen. Vooral de laatste paragraaf van de slotbemerkingen heeft onze aandacht extra getrokken: “Meer in het algemeen in termen van het vooruitzicht van een mogelijke verbetering op het gebied van de kwaliteit van de voorschriften, met name in geval van nierinsufficiëntie, benadrukt de jury het belang van: Het bevorderen van de ontwikkeling van de informaticatool voor hulp bij het nemen van klinische behandelbeslissingen, met name in de vorm van een waarschuwing bij een mogelijk ongeschikt voorschrift.
zie verder de mogelijkheden van verschillende levels van interactieve medicatiebewaking bij elk voorschrift: allergie, intoleranties, contra-indicaties, interacties. monitoring.
sinds 1985 op vraag of interactief? hoe belangrijk is het probleem? consensus‐databank? van tekst naar computer.
Het bevorderen van het delen van nuttige informatie tussen de eerste en de tweede zorglijn en tussen de zorgverleners van de eerste lijn (met name huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten, kinesitherapeuten en apothekers) met respect voor de verschillende medisch‐juridische kaders (bijvoorbeeld door de ontwikkeling van het informaticaplatform eHealth) waarbij de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim worden gerespecteerd.
zie verder mogelijke oplossing: gestructureerde communicatie tussen alle hulpverleners en in volwaardig respect voor privacy van de patiënt en de zorgverlener = eHealth + één stap verder
communicatie en privacy
Het bevorderen van de creatie van ruimte tot overleg tussen apothekers en artsen.”
zie vorig puntje: deze mogelijkheden van communicatie geven ook een belangrijke ondersteuning in het overleg tussen alle betrokken zorgverleners
96.1 Sinds oktober 1985 Jawel, geen tikfout en je leest het goed! dus 30 jaar gebruiken we in onze consultatieplaats een EMD (elektronisch medisch dossier) dat bij elk voorschrift een medicatiebewaking uitvoert 233: na ± 1½ seconde wordt ofwel verder voorschrijven zomaar mogelijk ofwel krijgt de arts een interactieve waarschuwing zoals bij problemen van allergie, contra-indicaties en 233
nog meer zelfs: wij zijn er toen in gestapt omdat toen al het embryo van de medische meerwaarde gelegd was via deze medicatiebewaking! Eigenlijk al meer dan een embryo: toen al een piepjonge teenager!
2015 / 74-75
96-579
interacties. Natuurlijk zijn de gegevens waarop deze bewaking steunt in die 30 jaar verder ontwikkeld vooreerst omdat we aan de hand van de praktijkervaring en discussies in de redactieraad deze bewakingen heel wat uitgebreid en verfijnd hebben – er staan nog een reeks verbeteringen op ons verlangenlijstje – maar evident ook omdat de wetenschap in deze periode explosief evolueerde. Even belangrijk in dit verhaal is de groeiende en extreem belangrijke expertise in de opbouw van de ondersteunende databank, zowel inhoudelijk als technisch. Een voorbeeld om de interactieve mogelijkheden te illustreren. Stel u voor dat de arts “metformin” wenst voor te schrijven. Ik volg in het verhaal hier vooral de medische logica met in eerste instantie aandacht voor het nierfunctieverhaal. Eerste vraag: zijn er gegevens die volgens de wetenschap bij deze medicatie moeten nagezien worden, een vraag die bij elk voorschrift – eigenlijk zou ik zelfs moeten schrijven bij elk ingrediënt – een antwoord moet krijgen. In de lijst van gegevens van “metformin” staat hier inderdaad o.a. nierinsufficiëntie. Vervolgens – dit is de eerste stap in het interactieve van deze bewaking – zijn er bij deze patiënt elementen die aan deze gegevens beantwoorden m.a.w. heeft deze patiënt nierinsufficiëntie? Het programma kijkt dit steeds na in de actuele diagnostische rubriek 234, maar in het voorbeeld van nierinsufficiëntie nog veel efficiënter aan de hand van de eGFR MDRD. Waarom efficiënter? Heeft de arts de diagnose als trefwoord 235 - 236 wel geregistreerd? maar in dit concreet voorbeeld 237 kan men automatisch via een labo-onderzoek naast de al dan niet aanwezigheid ook de ernst van de nierinsufficiëntie vaststellen. Deze eGFR MDRD wordt door het systeem zelf berekend omdat niet alle labo’s steeds die uitslag meegeven en niet alle labo’s zich strikt aan de correcte codering houden 238. Na discussie in de redactieraad worden de normen vastgelegd:
welke uitslag hanteren we 239? maar ook hoe “oud” mag deze test zijn om in functie van deze controle betrouwbaar te zijn. Hierover bestaan ongeveer geen wetenschappelijke gegevens 240!
234
wanneer belangrijk kijken we ook in de diagnostische antecedenten (bv NSAID en maagulcus). In actieve ziekten is de lijst dikwijls uitgebreider dan in antecedenten. En natuurlijk ook nazicht in de rubrieken allergenen, intoleranties, medicaties, … wanneer relevant. 235 ik spreek nooit van coderen in de consultatie en de keuze of registratie van codes. De hulpverlener begrijpt woorden: dit is zijn instrument, codes bieden niets extra’s. Een keuze uit een lijst (= trefwoorden) biedt aan de registrator het zelfde en legt intern de link naar een essentieel instrument van het programma nl. de codes. 236 we zijn er van overtuigd dat het bestaan sinds 1985 van de onmiddellijke medische ondersteuning via deze medicatiebewaking de artsen ook aanspoort om inderdaad diagnoses als trefwoorden te registreren. 237 nierinsufficiëntie is hier eigenlijk de belangrijkste uitzondering waar men aan de hand van één laboonderzoek de diagnose kan stellen en de ernst er van evalueren! 238 cf de negatieve ervaring die we bij sommige labo’s opgedaan hebben bij ACHIL in 2009 bij de verzameling van de griepvaccinatie gegevens bij de “Mexicaanse griep”. 239 Al meer dan 10 jaar gebruiken we in het systeem de norm die ook in deze consensus voorgesteld wordt: bij een uitslag eGFR MDRD gelijk of meer dan 60 ml/min/1.73 m2 moet geen dosis aanpassing gebeuren. Dus enkel wanneer de uitslag minder is dan 60 signaleren we het aan de arts. 240 Als ik de gegevens van deze consensus volg: hoe recent wordt zelfs niet beschreven. Dit moet nochtans ook een evenwicht voorstellen tussen veiligheid voor de patiënt en inspanningen – ook heel belangrijke financiële – voor de maatschappij en de patiënt.
2015 / 74-75
96-580
Over de “leeftijd” van het labo-onderzoek wordt in de redactieraad beslist: we gaan er van uit dat een keuze in die situatie overlegd – eventueel nog verder extra gecheckt in de literatuur – betrouwbaarder is dan een keuze gemaakt in de drukte van de consultatieplaats: in dit concreet voorbeeld hebben we voor 6 maand gekozen. We vermoeden dat nierfunctie zelden snel wijzigt behalve in sommige situaties, waarbij we aannemen dat bloednames met o.a. creatinine wel uitgevoerd zullen worden, dus zal in klinische probleemsituaties de reële “leeftijd” van deze gegevens wellicht steeds veel korter zijn. Conclusie: als het EMD na analyse van het dossier van de patiënt besluit dat de meest recente uitslag eGFR MDRD minder dan 6 maand oud is en meer dan 59 ml/min/1.73 m2 bedraagt, kan men onmiddellijk verder voorschrijven; zo aan één van deze beide voorwaarden niet voldaan wordt zal het systeem dit signaleren en moet de arts eerst zelf een keuze maken. Heel concrete informatie om de arts in eventuele aanpassingen te ondersteunen is via één klik onmiddellijk beschikbaar.
96.2 Op vraag of interactief? In een niet-interactief systeem zal men veronderstellen dat de arts telkens de creatinineuitslag zelf zal checken wanneer dit bij de voor te schrijven medicatie belangrijk genoeg is. Maar volgt deze arts voldoende deze gegevens in de wetenschappelijke literatuur om “belangrijk genoeg” te kunnen definiëren 241? En denkt hij er op het geschikte moment aan 242? Daarenboven we hebben het hier over nierfunctie, maar wat met hartritme? en met oogdruk? en met …? Anders uitgedrukt: het topje van de ijsberg kent de arts wellicht en daar kan hij eventueel via bevragen relatief snel 243 verdere informatie te weet komen, maar zoals steeds steekt meer dan 80 % van de ijsberg verborgen onder het oppervlak. In een interactief systeem wordt aan alle mogelijke problemen van alle ingrediënten van de medicaties een niveau van ernst gegeven en worden al deze gegevens bij elk voorschrift steeds op minder dan 2 seconden in het dossier van de patiënt nagezien. Als ik de bewaking alleen al van alle contra-indicaties, alle interacties, … mee reken wordt bij elk voorschrift een selectie uit ± 17.000 mogelijke vragen bekeken – daar dienen die 2 seconden voor – maar enkel indien relevant wordt dit onder de aandacht van de arts gebracht. Dit is geen kritiek op deze via internet raadpleegbare wetenschappelijke systemen, integendeel want ze zijn ook een essentieel basisonderdeel om de inhoud van onze interactieve databank op te maken. Wel is het een bedenking op de heel beperkte gebruiksmogelijkheden hiervan tijdens de consultatie. Als professionals gaan we er
241
en dan heb ik het evident niet alleen over de “hypes”, die nu en dan – al dan niet terecht, al dan niet overdreven – vooral in pseudowetenschappelijke pers de ronde doen. 242 dus ook als zijn dochter vandaag haar eerste examen aan de universiteit doet? of als hij deze nacht zijn buurvrouw dringend binnen gestuurd heeft met een onduidelijk thoracaal syndroom en voorlopig nog geen inzicht heeft in de evolutie. 243 de huidige mogelijkheden van raadplegen van specifieke databanken via internet laten enorm veel toe. Toch niet vergeten dat zelfs wanneer men rechtstreeks via één klik op het juiste trefwoord zou terecht komen – en zelfs dit zal dan meestal meer dan 2 seconden duren – men nog verder zal moeten zoeken naar de concrete vraag “al dan niet dosis aanpassen bij nierinsufficiëntie” want de meeste van deze gegevens zijn opgemaakt als wetenschappelijk ondersteunde informatie – dit is hun eerste doelstelling – maar niet in functie van een onmiddellijk antwoord tijdens het patiëntcontact.
2015 / 74-75
96-581
allemaal van uit dat we dit kennen 244 en bij elk voorschrift opvolgen. Als ik daar de 17.000 aandachtspunten in de ondersteunende databank tegenover stel, vermoed ik dat we wel beseffen dat de mogelijkheden van het EMD onvergelijkbaar groter zijn in functie van de veiligheid van de patiënt. In het “Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2015” van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) spreekt men ook over geneesmiddelenbewaking in het hoofdstuk Inl.6.2. “Ongewenste effecten”. In het eerste onderwerp Inl.6.2.1. Geneesmiddelenbewaking ligt de focus echter op het geneesmiddel: hier wordt geadviseerd een reeks geneesmiddelen extra in het oog te houden en mogelijke problemen te signaleren aan het FAGG bv. via het klassieke gele formulier. Correcte term en heel boeiend maar dit is een niet-interactieve bewaking in de andere richting – namelijk aandacht voor de veiligheid van deze medicatie voor alle patiënten in de toekomst – dan waar we het hier over hebben waar de focus op de actuele veiligheid voor deze patiënt ligt. Dit is ook het aandachtspunt in het vervolg van dit BCFI-hoofdstuk “Ongewenste effecten” over gaat (ook al gebruiken zij hier de term bewaking niet).
96.3 Hoe belangrijk is het probleem? Zelfs wanneer het systeem geen onderscheid zou maken in de belangrijkheid van de problemen heeft men – verdoken: m.a.w. men signaleert dit niet aan de gebruiker – die level steeds meegenomen bij het aanmaken van de databank van de beslissing de contra-indicatie / interactie na te zien en te melden. Immers indien men – voor zover zoiets zou bestaan – alle (!!) gegevens, die ooit ergens beschreven zijn, includeert zal de arts ongeveer steeds een grote reeks meldingen krijgen en bijna steeds al deze melding wegklikken. Alle meldingen krijgen zogezegd de zelfde aandacht maar ongetwijfeld zullen belangrijke meldingen – a fortiori aangezien in deze situatie er geen enkele aanduiding van graad van belangrijkheid bestaat – zeer dikwijls verloren gaan tussen alle triviale meldingen. Dit kan uiteindelijk maar naar één conclusie groeien namelijk steeds alles negeren en wellicht het hele systeem van medicatiebewaking af zetten. Ook in de uitgaven van het BCFI wordt die graad van belangrijkheid recent progressief een groter aandachtspunt via termen zoals
“de meest ernstige problemen … / relevante interacties worden vetjes gedrukt”. “het onderscheid tussen “(relatieve) contra‐indicaties” en “bijzondere voorzorgen” is dikwijls moeilijk en wordt soms verschillende gecatalogeerd in de SKP’s van analoge producten”.
Bij de majeure update van het hele bewakingssysteem in 2005 hebben wij gekozen voor 3 levels 245:
244
wellicht zal elke arts wel weten dat een NSAID bij maagulcus geen goed keuze is, maar weet hij ook of deze patiënt vroeger een maagulcus gehad heeft: dus even aan de patiënt vragen – hoe betrouwbaar blijft dit op lange termijn? – of even checken in “medische antecedenten” – indien dossier perfect in orde is zie je het daar onmiddellijk –. Maar weet hij ook of bij NSAID oogdruk een speciaal probleem is (voor zover mij bekend: neen, dus nu hier aandacht aan geven en opzoeken in het dossier is tijdsverlies)? en nierfunctie (voor zover mij bekend: ja, ook dit is snel te vinden in het dossier)? 245 In de redactieraad worden deze levels vastgelegd; de arts bepaalt zelf welke levels hij bewaakt wenst in de consultatieplaats. De suggestie is level 3 steeds en level 2 bijna steeds te activeren.
2015 / 74-75
96-582
de hoogste level “3”: hier wordt geoordeeld dat de arts iets moet doen. Dit kan gaan van aanpassen van dosis of van innameschema of van een extra controle (bv van INR) tot sterk afraden deze medicatie te gebruiken kort gemotiveerd advies onmiddellijk beschikbaar; de middelste level “2”: hier wordt geoordeeld dat de arts misschien iets extra aandacht aan het gebruik van deze medicatie moet geven, bv. indien andere risico’s (bv leeftijd) of omwille van minder belangrijke nevenwerkingen of omwille van extreem zeldzame gegevens; ook hier is het waarom van deze keuze en extra aandachtspunten via één klik beschikbaar. de laagste level “1”: deze gegevens worden verzameld maar blijken vooral op een eenmalige melding of op contradictoire meldingen te berusten.
PS. Aangezien sommigen in de bewaking rond zwangerschap en borstvoeding graag ook expliciet de toelating tot gebruik zien, hebben we deze gegevens op deze level 1 gezet m.a.w. de arts kan zelf kiezen deze bewaking steeds te zien, ook als deze OK is. Welke elementen spelen hier mee om deze level te bepalen:
hoe frequent kan men deze problemen verwachten hoe belangrijk is dit probleem daarenboven af te wegen o tegenover de indicatie van het voorschrift o de eventuele alternatieven
Statistieken zijn een boeiende ondersteuning in de keuze. Maar natuurlijk
zijn deze gebaseerd op een min of meer grote selectie van publiek; is het steeds onbekend hoe nauwkeurig “onze” patiënt binnen deze selectie past; is bv 20 % met een probleem toch nog altijd 80 % zonder probleem.
Deze gegevens zijn zelden concreet bekend bij medicatie die al meer dan 15 jaar in gebruik is. Voor zover men in de documenten toen hiervoor aandacht had, heeft men meestal daar de terminologie “zelden” of “zeer zelden” en dergelijke gebruikt zonder te definiëren wat hier juist bedoeld wordt. Bij meer recente medicaties worden deze gegevens meestal progressief wel beschreven. Het objectieve belang van het probleem is soms eenvoudig te omschrijven: denk op daling van de nierfunctie, ritmestoornissen, extrapiramidale syndromen, duidelijke congenitale afwijkingen enz … maar in veel situaties is dit veel onduidelijker of soms zelfs subjectief – maar daarom niet echt minder belangrijk – en veel minder concreet meetbaar. En niet vergeten: in de wetenschap is 20 % niet hetzelfde als 20,5 % (terecht!!) maar in de consultatieplaats bestaat er zelfs geen echt onderscheid tussen 10 % en 30 %. Wellicht is er daar wel een onderscheid in de keuzes die de arts zal maken tussen 0,1 % risico en 10 % risico maar al heel weinig onderscheid tussen 10 % en 75 %! Immers 0,1 % is zo zeldzaam dat de arts dit waarschijnlijk nooit zal meemaken, hoewel het wel degelijk bestaat natuurlijk; 10 % risico is één op tien en dus in conclusie voor die specifieke patiënt tijdens de consultatie ongeveer “het zelfde” als drie op vier, zeker als het over belangrijke risico’s gaat! In deze context rekening houden met de indicatie van het voorschrift en met mogelijke alternatieven zijn ook gegevens waar men in de wetenschap pas recent aandacht aan begint te geven. Een voorbeeld uit contra-indicatie zwangerschap en borstvoeding kan dit wellicht het best illustreren.
2015 / 74-75
96-583
het risico van belangrijke congenitale problemen door anti‐epileptica in het begin van de zwangerschap is bekend, hoewel nog heel veel discussie over de cijfers bestaat. men gaat er van uit dat het geven van extra foliumzuur dit risico vermindert, hoewel hier ongeveer geen wetenschappelijk ondersteunde gegevens over bestaan. de oudere anti‐epileptica doen het slechter dan de meer recente producten, hoewel menselijke studies hierrond uitvoeren gezien de situatie zwangerschap niet zomaar mogelijk zijn en dus de conclusies grotendeels afhankelijk zijn van gedocumenteerd ‘accidenteel’ gebruik 246, die bij jonge producten evident schaarser zullen zijn. in veel situaties krijgt een combinatie van anti‐epileptica de voorkeur in de behandeling, maar de risico’s van elk van de producten en van hun combinatie tijdens de zwangerschap zijn nog moeilijker vast te leggen. de keuze “op voorhand stoppen met de medicatie” ligt voor de hand maar wat dan met de epilepsie? En hoe lang moet men stoppen om in dit kader een conclusie te kunnen trekken? Volgens sommige studies is het risico op aanvallen en het effect hiervan op de vrucht minstens even nadelig.
Een eenvoudige conclusie ligt niet voor de hand, niet bij het gebruik tijdens de zwangerschap maar ook niet in de periode voor de conceptie. En wat met borstvoeding?
in welke mate de medicatie overgaat in de borstvoeding is dikwijls niet bekend of gesteund op een studie bij slechts enkele patiënten. hoe moeilijk is het de gevolgen bij de baby vast te stellen: iets meer slaperigheid, iets minder goed ademen, iets meer rusteloos, iets minder vlot drinken, … om het dan nog maar niet te hebben over lange termijn effecten op mentale ontwikkeling (meetbaar? misschien, maar verband met medicatiegebruik bewijzen zeer twijfelachtig?).
Maar hier bestaat een “eenvoudig” alternatief. Ondanks alle voordelen van de borstvoeding deze hier toch maar vervangen door kunstmatige voeding, indien deze producten in de moedermelk overgaan en er ook maar de minste twijfel bestaat over nadelige effecten op de zuigeling. Voor- en nadelen van de medicatie duidelijk maken is in de wetenschap een moeilijke bezigheid; deze gegevens afwegen tegenvoer elkaar in de consultatieplaats is soms een monsteropdracht, zowel voor de arts als voor de patiënt, dus concrete adviezen meer dan welkom.
96.4 Communicatie en privacy.
Het bevorderen van het delen van nuttige informatie tussen de eerste en de tweede zorglijn en tussen de zorgverleners van de eerste lijn (met name huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten, kinesitherapeuten en apothekers) met respect voor de verschillende medisch‐juridische kaders (bijvoorbeeld door de ontwikkeling van het informaticaplatform eHealth) waarbij de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim worden gerespecteerd.
246
daarenboven het is zeer moeilijk bij een congenitale afwijking het verband te bewijzen tussen deze afwijking en het medicatie gebruik. Immers al deze afwijkingen bestaan ook zonder gebruik van medicaties, individuele gevallen laten nooit toe het verband te bewijzen, dus heeft men al een grote (= ?) reeks gedocumenteerde gevallen nodig om een vermoeden van verband te kunnen voorop stellen.
2015 / 74-75
96-584
In het boek “Het digitaal papieren dossier overstijgen” 247 en in het vervolg er op “Elk zijn eigen dossier en toch één dossier” 248 wordt uitgebreid beschreven hoe het delen van informatie met alle medewerkers in de gezondheidszorg (dus bv ook administratie van ziekenfonds) met respect voor de privacy van de patiënt en van de arts automatisch mogelijk is in het hoofdstuk “Hoe wordt de privacy geregeld?” Slechts één voorwaarde voor de primaire registrator (arts, verpleegster, kinesitherapeut, zorgtrajectverantwoordelijke, administratie ziekenfonds, geneesheer-adviseur ziekenfonds, enz …) namelijk de gestructureerde registratie, die – en dit is hier essentieel – volledig identiek is aan de structuur die de basis vormt voor elke administratieve en inhoudelijke ondersteuning. De andere voorwaarden liggen bij de gestructureerde communicatie. Welke structuur? Welke techniciteit van de communicatie? Welke koppeling met een privacytabel? Eigenlijk is dit het intensief gebruiken van de huidige mogelijkheden van eHealth met één extra stap!
96.5 Consensus-databank? In de conclusie schrijft men in het document rond nierinsufficiëntie dat de ondersteunende “databank niet mogelijk kan zijn zonder eerst consensus te bereiken, aangezien er veel tegenstrijdige bronnen zijn, die vaak gestoeld zijn op gebrekkige evidentie”. Natuurlijk heeft men meer dan gelijk, maar 1. op die manier geeft men dus geen aandacht dat met of zonder deze onderbouwde evidentie de arts in de consultatieplaats steeds een keuze maakt. Ook vandaag zal de arts moeten beslissen of de medicatie verantwoord is of niet en in welke mate ze veilig is of niet. Wachten op een “eerst consensus” is hier eigenlijk een onzinnige optie. Bij twijfel of tegenstrijdigheid kan men de elementen hiervan eventueel vermelden zodat de aandacht van de arts bij zijn keuze ook daarop kan toegespitst worden. Daarenboven ondermijnt men zelf op die manier in zekere zin het nut van dergelijke aanbevelingen: als de arts dagelijks gewoon gemaakt wordt zijn eigen aanvoelen te volgen 249, waarom zou hij dit aanpassen omdat er weer eens een nieuw “reclamefoldertje” – ik gebruik hier met opzet, ten onrechte in deze context, een wat denigrerend woord – in zijn bus ligt! 2. in welke mate speelt het niveau van bewijskracht, toegekend aan de conclusies, hier een rol? Allicht wel zal de eerste bedoeling ervan nl. het belang van een argument een grote rol spelen in het opstellen van aanbeveling / consensus. Maar er is nog geen ervaring bekend of dit gegeven expliciet mededelen tijdens de consultatie ook nuttig is en de arts zal ondersteunen in zijn keuze of integendeel zijn keuze nog moeilijker zal maken.
247
Jan Van Damme (2013) ISBN 978-90-334-9307-2 (ACCO) Jan Van Damme (2014) ISBN: 978-90-822-9850-5 (kan iedereen gratis downloaden via http://www.mgc.be/nl/bezoekers/statements ) 249 ik trek terug de aandacht op het fundamentele – maar bijna steeds miskende – onderscheid tussen “op vraag” en “interactief”. 248
2015 / 74-75
96-585
3. en zelfs als er een consensus zou zijn: evidentie is sowieso toch tijdsgebonden. Wat men vandaag aanvaardt zal morgen misschien in een ander daglicht komen: dus een “absolute” norm is er niet en zal er ook nooit zijn. Gelukkig maar: de wetenschap evolueert, nieuwe inzichten komen er bij en nieuwe medicaties kunnen ook het landschap grondig aanvullen of wijzigen.
96.6 Vertaling van tekst naar computer Men geeft geen enkele aandacht aan het probleem van vertalen van het tekst-advies tot een bruikbaar advies dat in een computersysteem verwerkt kan worden. In de tekst hier heeft men wel de normen van de nierfunctie gepreciseerd 250 dus vertrekt men van het idee dat de nierfunctie gekend is maar men stelt er niet bij hoe oud dit gegeven mag zijn: enkele dagen? enkele weken? enkele maanden? eenmalig? Een computersysteem kan dit bewaken maar dit is enkel mogelijk als ook dit gegeven gepreciseerd is: dus bij het huidige gebrek aan dit gegeven zal men “via zijn gezond verstand” een keuze moeten maken. Het is onze stelling dat een overleg in een redactieraad hier meer garanties biedt dan een keuze “à la seconde” onder de druk van de consultatie gemaakt. Is deze timing-conclusie aan te vechten? Natuurlijk! Maar hoe zal men rekening zou houden met het evenwicht tussen veiligheid voor de patiënt en kostprijs voor de patiënt en de gemeenschap. Beperkt tot het voorbeeld van metformin en nierfunctie: mag dit resultaat bij het eerste voorschrift 1 week oud zijn? mag het 1 maand oud zijn? 3 maand? een half jaar? en bij herhalingsvoorschriften: moet dit labo-onderzoek om de maand herhaald worden? om de 3 maand? om het jaar? enz … Welke keuze men ook maakt de financiële gevolgen voor de gemeenschap zijn zeer groot en dan hebben we het in dit voorbeeld nog maar over één medicatie en over één risico! Nierfunctie is wat dit betreft gemakkelijk: via één labo-onderzoek lukt het 251. Als we het over glaucoom hebben steunen we ook op één gegeven nl. oogdruk maar dit kan de arts zelf niet bepalen of zomaar aanvragen 252 en wordt eventueel door de oogarts wel doorgegeven maar steeds in vrije tekst! Dus hier zal de enige mogelijkheid de diagnose zijn maar ook dit – in de veronderstelling dat we überhaupt een rapport krijgen – wordt vandaag nog nooit gestructureerd doorgegeven van de specialist naar het dossier van de (huis)arts. Voor bijna alle andere risico’s ligt het nog veel moeilijker. In vergelijkbare adviezen worden bv. erg frequent “leverfunctiestoornissen” als element vermeld. Alleen de normen wat men hier concreet bedoelt in deze context liggen bijna nooit vast, zijn nog moeilijker wetenschappelijk te definiëren en zullen wellicht niet op één onderzoek of één labo-uitslag kunnen steunen. Hier een keuze maken – zowel in een aanbeveling als in de vertaling van
250
zelfs dit is al belangrijke vooruitgang: 15 jaar geleden en ook vandaag nog in veel teksten spreekt men van lichte, matige, ernstige nierinsufficiëntie zonder de gegevens ‘hoe bepalen? welke normen hanteren?’ te preciseren. 251 ook al staat de test al meer dan 20 jaar in discussie als norm, voorlopig houden we het er nog bij! 252 stelt u zich even voor: bij elk medicatievoorschrift waar een mogelijke invloed op oogdruk bestaat patiënt eerst te verwijzen naar de oftalmoloog. Hoe dikwijls per week zou dat bij elke huisarts het geval zijn en de afspraak krijgen bij de oftalmoloog duurt meestal ook “eventjes” of zal men dit telkens als urgentie voorstellen.
2015 / 74-75
96-586
deze aanbeveling naar het dossiersysteem toe – zal nog veel moeilijker en nog meer in discussie staan. Een ander majeur probleem waar men in het opmaken van allerhande aanbevelingen ongeveer nooit rekening mee houdt: men gaat er van uit dat een goede aanbeveling, bruikbaar in het papieren dossier zomaar steeds ook goed bruikbaar is in het elektronisch dossier. Natuurlijk heeft men hier gelijk als men gegevens enkel als vrije-tekst-ondersteuning bedoelt - u weet wel het digitaal papieren dossier! – dus een enorme devaluatie van de mogelijkheden van het echt EMD! Denk op parameters moeten technisch uniek zijn: dit betekent bv dat een systolische bloeddruk ingevoerd in een evaluatie hypertensie automatisch ook in de evaluatie diabetes, in de evaluatie COPD, in de … geregistreerd staat. Maar dit is een probleem van het programma en geen inhoudelijk punt. Hoewel juist deze mogelijkheid – compleet irrelevant in het papieren dossier – een van de redenen is voor het volgende punt. Parameters moeten echter ook inhoudelijk uniek zijn:
bv hoeveel alcohol drinkt u? twee verschillende parameters met hetzij een numeriek antwoord “x per dag” hetzij een lijst‐antwoordkeuze: “nooit / 0‐1 / 2‐3 / 4‐5 / 6 of meer per dag”. In een papieren systeem stelt dit geen probleem: telkens men een lijst invult zal één van beide parameters gevraagd worden en men moet bij het invoeren van elk formulier toch steeds blanco herbeginnen. In een computersysteem wenst men de reeds bekende gegevens op scherm te hebben 253, daar een overzicht van te maken, wenst men alleen gewijzigde gegevens in te vullen, wenst men evoluties te kunnen volgen, wenst men gestructureerde communicatie tussen de verschillende systemen van verschillende hulpverleners, enz … Soms kan men dit probleem van ‘dubbels’ in een elektronisch systeem gedeeltelijk oplossen via mapping, maar niet vergeten mapping kan enkel van meer gedetailleerd naar minder gedetailleerd 254 en ook deze mapping zal steeds onderwerp van discussie blijven!
bv (uit Belrai) “verblijfplaats” bevraagd ter gelegenheid van opname heeft niet de zelfde mogelijke antwoorden als bevraagd ter gelegenheid van ontslag 255.
Parameters, die twee gegevens ineens bevragen zijn in een papieren dossier een administratieve meerwaarde en kunnen boeiend zijn maar houden een devaluatie van een computersysteem in:
bv (uit de gezondheidsgids Domus) “Heeft uw vader of broer een hart‐ of vaatziekte voor 55 jaar gehad?” Via één parameter boeiend in een papier systeem want het gegeven kan hier toch enkel gebruikt worden in functie van nu bepalen van cardiovasculair risico, dat steunt op deze gegevens.
253
opdracht aan de hulpverlener staat open: of dit betekent “we hebben dit gegeven reeds geregistreerd” of “we moeten dit nu toch opnieuw bevragen” 254 in het voorbeeld hierboven van bevragen alcohol kan dus wel een mapping eventueel van het numeriek antwoord naar het lijst-antwoord maar niet in de andere richting. 255 men heeft namelijk bij ontslag “overleden” toegevoegd. Wellicht een verdedigbare keuze in een papieren systeem maar een ramp in een elektronisch systeem want dus 2 verschillende parameters en dubbele registratie “overlijden” (er van uitgaand dat dit gegeven toch wel op een andere plaats belangrijker is).
2015 / 74-75
96-587
In een computersysteem kan men deze hart‐ of vaatziekte‐gegevens apart bevragen: “welk familielid?” en bij elk familielid “welke ontstaansleeftijd?”. Dit laat toe deze bevraging zo gewenst ook in andere evaluaties te gebruiken maar ook kan men bij evolutie van de wetenschap deze gegevens blijven beoordelen. Ik fantaseer: in 2020 stelt men de drempelleeftijd voor de vader in deze context is 56 jaar en die voor één broer is 52 jaar maar als dit onder de leeftijd van 48 is telt het dubbel, en als er meerdere broers zijn …. . Alle reeds geregistreerde gegevens kunnen verder gebruikt worden, allerhande formules kunnen naast elkaar gebruikt worden, enz … Ik heb er geen flauw benul wat de uitkomst van deze fantasie zou zijn, maar men kan dit zelfs niet nakijken tenzij men op een vergelijkbare manier gedifferentieerd gaat registreren. En dan zijn we er hier nog van uitgegaan dat deze vraag naar hartziekten en naar vaatziekten wel terecht in één vraag kan.
bv (uit Belrai): “wat zijn de verwachtingen van de patiënt en/of zijn familie”. Indien men deze hulpbehoevende patiënt echt centraal stelt moeten dit voor mij 2 aparte vragen zijn, zo niet zal bijna zeker de visie van de “mondige” familie primeren!
In een papieren systeem is een klassieke vraag (reeks voorbeelden in Belrai): “hoe beoordeelt u de situatie van … in vergelijking met 3 maand geleden”. In een elektronisch systeem devalueert men op deze manier ook hier de mogelijkheden. Om hier een antwoord te kunnen formuleren moet men – of op zijn minst zou men moeten – de evaluatie opnieuw doen. In een papieren systeem kan men natuurlijk deze evaluaties ook naast elkaar leggen – om efficiënt te zijn zal de zelfde lay-out van het document heel belangrijk zijn – maar wellicht zal men veeleer toch op een algemeen oordeel voortgaan. In een elektronisch systeem 2 of 3 of … evaluaties – ook multidisciplinair ingevoerd – in één tabel zetten kan via één klik. Dit biedt ook veel meer informatie: niet alleen als antwoord op de vraag of het geheel beter is of niet maar vooral ook waar werd winst geboekt, waar werd verlies geboekt wat een heel boeiende aanzet kan zijn naar verdere aanpak of verder overleg in het verzorgende team. Formule-parameters kunnen natuurlijk door het systeem onmiddellijk zelf berekend worden, tenminste als
men de gegevens van de formule vrij geeft 256 men bij wijzigingen / aanvullingen een NIEUWE formule maakt (al is het maar een ander volgnummer) want anders komen we in een hopeloze warboel uit bij aanmaken van overzichten 257. evident moeten de samenstellende elementen gestructureerd in het systeem ingevoerd zijn.
Ook dit biedt extra mogelijkheden in vergelijking met het papieren dossier.
256
soms ligt daar een copyright op. Voor mij onbegrijpelijk: hoe wil men die formule dan echt gaan gebruiken? Dit is voor mij voor het ogenblik ook dé reden waarom bij uitwisselen van gegevens tussen de hulpverleners formules niet moeten meegenomen worden: hoe kan men zeker zijn dat het ontvangende systeem identiek de zelfde formule gebruikt? 257
2015 / 74-75
96-588
in één TABEL (gebaseerd op consensus vergadering 27/11/2014) legende: ? = vermeld maar geen advies - = hier zelfs niet vermeld; wel in BCFI 2015 wanneer geen gegevens in document, verder keuze zo mogelijk volgens een interpretatie van BCFI 2015 nierfunctie eGFR
≥ 90
≥ 60
≥ 45
≥ 30
≥ 15
< 15
ORALE ANTIDIABETICA METFORMIN
metformin258
ok
ok
max 2 x 850
max 1 x 850
stop
stop
stop ok max 1 mg /dag ok ok
stop ok max 1 mg /dag ok ok
stop ok max 1 mg /dag ok ok
stop ok max 1 mg /dag ok ok
stop ok max 1 mg /dag ok ok
stop ok stop ok ok
ripaglinide
ok
ok
ok
ok
ok
ok
pioglitazone
ok
ok
ok
ok
ok
ok
exenatide liraglutide lixisenatide
ok ? ok
ok ? ok
max 2 x 5μg /dag ? ?
max 2 x 5μg /dag ? ?
stop ? ?
stop ? ?
alogliptine linagliptine saxagliptine sitagliptine vildagliptine
ok ok ok ok ok
ok ok ok ok ok
max 12,5 mg /dag ok max 2,5mg /dag max 50 mg /dag max 50 mg /dag
max 12,5 mg /dag ok max 2,5mg /dag max 50 mg /dag max 50 mg /dag
max 6,25 mg /dag ok max 2,5mg /dag m.a.w. 25 mg /dag max 50 mg /dag
max 6,25 mg /dag ok max 2,5mg /dag m.a.w. 25 mg /dag max 50 mg /dag
acarbose
ok
ok
stop
stop
stop
stop
SULFONAMIDEN259
glibenclamide260 gliclazide glimepiride261 glipizide gliquidon
GLINIDEN GLITAZONEN INCRETINEMIMETICA
GLIPTINES
ACARBOSE
258
metformin: bij dalende nierfunctie verhoogt het risico op melkzuuracidose sulfonamiden: bij langwerkende sulfonamiden en sterk gedaalde nierfunctie verhoogd risico op hypoglycemie 260 glibenclamide: dus altijd tegenaangewezen. Het is ons onduidelijk waarop dit steunt. Volgens gegevens (excretie voor ½ via nier en ½ via lever) misschien wel aandacht bij sterk gestoorde nierfunctie (??>30??) maar geen argumenten i.f.v. dit absolute standpunt 261 glimepiride: normale dosis tot 4 mg / dag hier steeds beperkt tot 1 mg/dag. Volgens gegevens (metabolisatie ± volledig lever, inactieve metabolieten nierexcretie) dus?? 259
2015 / 74-75
96-589
nierfunctie eGFR
≥ 90
≥ 60
≥ 45
≥ 30
≥ 15
< 15
GLIFOZINEN
canaglifozine
-
acenocoumarol fenprocoumon warfarine
nierfunctie / 6 maand
ORALE ANTICO 262 VIT.K ANTAGONISTEN
-
nierfunctie / 6 maand
-
nierfunctie / 3 maand
-
nierfunctie / 3 maand
-
nierfunctie / 3 maand
-
-
ok
ok
ok
ok
ok
ok
? ok ok
? ok ok
? ok ok
? ok ok
? stop stop
? stop stop
ok
dosisaanpassing ok
dosisaanpassing ok
dosisaanpassing ok
dosisaanpassing ok
dosisaanpassing ok
ok ok ok
ok ok ok
ok ok ok
ok ok ok
ok stop ?
ok stop ?
ok ok ok ok ok
voorkeur lisdiuretica ok ok ok? max 0,2 mg /dag
voorkeur lisdiuretica ok ok ok? max 0,2 mg /dag
voorkeur lisdiuretica ok voorkeur geen voorkeur max 0,2 mg /dag
voorkeur lisdiuretica ok voorkeur geen voorkeur max 0,2 mg /dag
voorkeur lisdiuretica ok voorkeur geen voorkeur max 0,2 mg /dag
NIEUWE ORALE ANTICO
bivalirudine263 dabigatran apixaban
LMG-HEPARINE
dalteparine enoxaparine nadroparine tinzaparine
ok -
CARDIOVASC. MEDICATIE HYPOLIPEMIËRENDE
statines264 fibraten265 ezetimibe266
ANTIHYPERTENSIVA
diuretica calciumantagonisten267 betablockers vetoplosbaar268 betablockers wateroplosbaar269 moxonidine ANALGETICA 262
vanaf hier is in de synoptische tabel de structuur / de interpretatie van de velden gedeeltelijk gewijzigd wat extra interpretatie vergt – hopelijk hier correct uitgevoerd intraveneus!! 264 statines: probleem bij belangrijke leverfunctiestoornis, nierfunctie niet vermeld. Nut bij nierfunctie < 30 twijfelachtig 265 fibraten: probleem bij belangrijke leverfunctiestoornis en ernstige daling nierfunctie. 266 ezetimibe: probleem bij belangrijke leverfunctiestoornis, nierfunctie niet vermeld. 267 calciumantagonisten: gezien gunstig effect op proteïnurie voorkeur voor diltiazem en verapamil (opstapeling metabolieten mogelijk) 268 betablockers vetoplosbaar = levereliminatie = betaxolol, bisoprolol, carvedilol, labetolol, metoprolol, nebivolol, pindolol, propranolol 269 betablocker wateroplosbaar = niereliminatie = acebutolol, atenolol, celiprolol, esmolol 263
2015 / 74-75
96-590
nierfunctie eGFR paracetamol narcotische analgetica NSAID
≥ 90
≥ 60
≥ 45
≥ 30
≥ 15
< 15
ok ok ok
ok opstarten ½ dosis liever niet
ok opstarten ½ dosis liever niet
ok opstarten ½ dosis liever niet
ok opstarten ½ dosis stop
dosis aanpassen opstarten ½ dosis stop
ok ok
ok ok
ok ok
ok ok
ok ok
ok ok
allopurinol febuxotat colchicine270
ok ok ok
ok ok stop
ok ok stop
ok ok stop
ok stop stop
ok stop stop
digoxine sotalol271 lithium272 fosfaatlaxantia273
ok ok ok ok
stop extra aandacht extra aandacht stop
stop extra aandacht extra aandacht stop
stop extra aandacht extra aandacht stop
stop extra aandacht extra aandacht stop
stop extra aandacht extra aandacht stop
JICHT JICHT ACUUT
prednisolon colchicine JICHT CHRONISCH
ANDERE
270
colchicine chronisch gebruik verhoogt risico myoneuropathie sotalol: risico torsade de pointe vooral bij hypokaliëmie en gedaalde nierfunctie 272 lithium: extra monitoring nierfunctie en lithiumspiegel 273 fosfaatlaxantia: risico op irreversibele fosfaatnefropathie 271
2015 / 74-75
96-591
