m 31 december 2006

Arbeidsinspectie, 1 september 2007

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006

2

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Leeswijzer. In bedrijven die onder de werking van het Besluit Risico's Zware Ongevallen '99 (BRZO '99) of de regels t.a.v. de ARIE-regeling vallen, kunnen zich incidenten voordoen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en die ernstig gevaar voor personen of het milieu met zich meebrengen. Ter beheersing van de gevaren en risico's in die bedrijven dienen deze een preventiebeleid zware ongevallen (PBZO) te voeren en een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) in te voeren om te borgen dat er geen zware ongevallen met gevaarlijke stoffen plaatsvinden. In 2006 hebben 52 incidenten plaatsgevonden met meer of minder ernstig gevolg. De Arbeidsinspectie onderzocht deze incidenten en hieruit volgde indien nodig een handhavingstraject. De rapportage over deze incidenten is opgenomen in “Incidentrapportage Arbeidsinspectie “ gedateerd 1 september 2007. Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft tevens het doel de onderlinge uitwisseling door bedrijven van incidentinformatie te stimuleren. Zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. Hiertoe zijn de individuele geanonimiseerde gegevens van incidenten, welke niet zijn opgenomen in het eerder genoemde rapport, beschikbaar gesteld via de internetsite van de Arbeidsinspectie. (www.arbeidsinspectie.nl\arbeidsomstandigheden\majeure risico’s gevaarlijkestoffen ) Van 18 incidenten zijn de gegevens opgenomen. De overige 13 incidenten die over 2006 zijn onderzocht zijn onderwerp van handhaving in de vorm van een nog niet afgerond proces-verbaal. Hierdoor is het op dit moment niet mogelijk om over deze incidenten te publiceren. Tevens zijn op de internetsite van de Arbeidsinspectie 9 incidentbeschrijvingen opgenomen van incidenten uit de vorige rapportageperiode. Van deze incidenten was proces-verbaal opgemaakt en de gegevens konden in de vorige rapportage niet openbaar worden gemaakt. Daarnaast is op de internetsite informatie opgenomen over: - de procedure onderzoek zware ongevallen met daarbij de criteria voor onderzoek, - een toelichting op de elementen van het veiligheidsbeheerssysteem, - het incident analyse formulier zoals gebruikt bij het opstellen van de “Incidentrapportage Arbeidsinspectie “ gedateerd 1 september 2007.

3


4


Informatie over incidenten bij BRZO- en ARIE-plichtige inrichtingen in de periode 01-10-2004 t/m 31-12-2005 Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf

1

Onderdruk vrijkomen van de stof PTOP/24-11-2004/ 310400780. (basis) chemie

Beschrijving incident

Tijdens het verhelpen van een verstopping in een leiding waarin zich de stof Para Tertiair Octyl Phenol (PTOP) bevond, is PTOP onder druk vrij gekomen. Vier werknemers zijn door het product getroffen. De werknemers droegen niet de voorgeschreven PBM's

Gevolgen

Vier personen, ter observatie opgenomen in ziekenhuis

Potentiële gevolgen

PTOP kan brandwonden veroorzaken door hoge temperatuur. PTOP is zeer giftig voor in het water levende organismen

Directe oorzaken / substandaard activiteiten

Na het constateren van de verstopping in de PTOP leiding voor het ongeval plaats vond was er sprake van een verandering van de situatie tijdens het uitvoeren van de werkzaamheden. Conform de procedures van het bedrijf moest een nieuwe vergunning worden uitgeschreven. Dit is niet gebeurd. Ook werden de volgens procedures noodzakelijke persoonlijke bescherming middelen niet gedragen.

Achterliggende - /systeem oorzaken

- Het ontstaan van een cultuur waarin procedures niet worden nageleefd - VBS Element 3, onvoldoende toezicht op de uitvoering van werkzaamheden Proces-verbaal

Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Type handhaving

5


Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf

2 Chlooremissie/ 3-4-2005/ 310500185 (Basis) Chemie


Na het openen van twee afsluiters is de nog aanwezige vloeibaar chloor in de installatie verdampt. Hierbij is vermoedelijk een drukgolf ontstaan waardoor de op de installatie aangesloten rubberen slang, welke was aangesloten ter hoogte van 1 van beide afsluiters en verbonden was met de chloorgasvernietigingsinstallatie, van de bevestiging afgeschoten waarbij het in de installatie aanwezige chloorgas naar de atmosfeer is ontsnapt. Genoemde rubberen slang was vermoedelijk niet adequaat gemonteerd waardoor deze bij het verdampen van de vermoedelijk nog in het systeem aanwezige vloeibare chloor van het aansluitpunt afschoot. Er is niet onderkend dat er zich nog vloeibaar chloor in de leiding bevond.

Gevolgen

Vrijkomen van ca. 10 kg vloeibaar chloor met ernstig risico voor personen. 3 Personen zijn blootgesteld aan het chloor en hebben ademhalingsmoeilijkheden opgelopen.


Vrijkomen gevaarlijke stof met ernstig gevaar voor personen

Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken

Operatorfout, Onvoldoende procesbeheersing/ onjuiste werkwijze


- Onvoldoende zeker stellen voorafgaande aan een kritische operatie, door onvoldoende ervaring/-opleiding - VBS element #1, #2 en #3 Proces-verbaal

6



3

Zwavelkoolstofexplosie/ 23-6-2005/ 310500352 Vervaardiging landbouwchemicaliën


Door het niet goed functioneren van een afsluiter is onbedoeld zwavelzuur in een vat terecht gekomen. Door het oplopen van temperatuur en een te hoge zuurgraad is een appendage van het vat afgebroken waardoor vervolgens zwavelzuur op de vloer van de fabriek terecht kwam. Het zwavelzuur heeft gereageerd met stof van het geproduceerde gewasbeschermingsmiddel onder vorming van zwavelkoolstof. Het zwavelkoolstof is ontstoken.

Gevolgen

2 werknemers zijn getroffen door de ontstane steekvlam.


Brand en lichte explosie


Tijdens het bedienen van de afsluiter is niet opgemerkt dat afsluiter niet goed functioneerde


- Het niet goed kunnen meten van de concentratie zwavelzuur in het vat waardoor het incident niet tijdig werd opgemerkt (Er is geen PH meter in of nabij van het vat aanwezig), - Het niet tijdig opmerken van het niet goed functioneren en het juist onderhouden van de afsluiter in de aftapleiding van de zwavelzuurleiding tussen pomp en vat, - Het niet afgescheiden plaatsen van het zwavelzuur gedeelte van de recycling unit ten opzichte van het overige gedeelte van het productieproces, waardoor zwavelzuur in contact kon komen met het eindproduct, - En het niet goed schoon houden van de goten in het gebouw. - VBS element 1: er was geen werkinstructie of procedure waarin wordt omschreven op welke wijze een verstopping in een leiding verholpen moet worden. Betrokkenen hadden relatief weinig opleiding, bv. geen kennis van lezen P&ID. - VBS element 3: optredend effect van kapot gaan afsluiter niet opgemerkt na uitvoeren regulier onderhoud.

Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem

Type handhaving

Proces-verbaal

7



4 Chlooremissie/ 27-6-2005/ 340500126 (Basis) Chemie


Door corrosie is een gat gevallen in een pijp van een warmtewisselaar en is chloor via het koelwater geëmitteerd.

Gevolgen





Corrosie,


- Onjuiste beslissing bij het nemen van maatregelen bij de eerst symptomen van LOC door onvoldoende ervaring/ opleiding - VBS element #1, #2 en #3 Proces-verbaal

8

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf

5

Stroomstoring/ 14-7-2005/ 340500198 Raffinaderij


Stroomstoring

Gevolgen

Vrijkomen katalysator stof van de cat. cracker, brand in fornuis, brand in een vacuümtoren van een crudedestillatie, onvolledige verbranding op de fakkels mede als gevolg van het niet beschikbaar hebben van stoom. Het incident heeft geleid tot 481 klachten uit de omgeving


Onbekend


Falen van relais in de restartsystemen van twee koelwaterpompen, als gevolg van ontwerpfout


- Het inspectieprotocol hoogspanningsbeveiligingen is in 2001 niet uitgevoerd. Vermoedelijk waren de koelwaterpompen toen in gebruik. Het niet uitvoeren van het inspectieprotocol hoogspanningsbeveiligingen is niet op een ander tijdstip opgepakt. Werd over het hoofd gezien. - VBS element 3,


Inspectierapport Arbeidsinspectie

9


6

Uitstromen water en phosfor bij demontage flens/ 25-7-2005/ 310500421 (Basis) chemie


Als gevolg van het ontbreken van een specifieke risicoinventarisatie, met als gevolg het treffen van onvoldoende maatregelen, is er tijdens het ontstoppen van een leiding fosfor bij een flensverbinding vrijgekomen.

Gevolgen

Blootstelling van drie medewerkers aan fosfor dat spontaan ontbrandt aan de open lucht. Twee werknemers met lichte brandwonden en één met ernstige brandwonden/blijvend letsel en ziekenhuisopname


Brandwonden bij werknemers


Afwijken van de voorschriften op het Veiligwerkvergunningenformulier


Onvoldoend toezicht op gebruik PBM’s;onduidelijk instructies; ongeschikte PBM’s.


Leerpunten

Type handhaving

- VBS element 1: Onvoldoende instructie voor risicovolle werkzaamheden met fosfor - VBS element 2: geen specifieke risico-inventarisatie - VBS element 3: Onvoldoende toezicht op de werkzaamheden - Instructie medewerkers risicovolle werkzaamheden fosfor en verhoging risico bewustzijn - RIE (voor risicovolle/uitzonderlijke werkzaamheden) door ervaren operators uit laten voeren - Toezicht op dergelijke werkzaamheden verbeteren - Aanpassing- en verleggen van het leidingwerk incl. spoel/aftapafsluiter t.b.v. een betere spoelmogelijkheid en het voorkomen van verstoppingen - Voor deze werkzaamheden (verstopte leidingen) een standaard veiligwerkvergunning opstellen - Uitvoering door twee ervaren operators - Diverse aanpassingen BHV-/EHBO-organisatie Proces-verbaal

10


Corrosie onder isolatie / 6-8-2005/ 340500157 7 Raffinaderij


Bij opstarten van de installatie is een 3" leiding lekgeraakt

Gevolgen

1 brandweerman met gezondheidsklachten en materiele schade


Door vrijkomen van gevaarlijke stof ernstige gevaar voor werknemers


Corrosie onder isolatie


- Het niet identificeren van de bye pass leiding als zijnde gevoelig voor corrosie onder isolatie. De leiding viel voor wat betreft bedrijfstemperatuur en materiaalsoort volgens het eigen handboek in de categorie "corrosie onder isolatie. Doordat de runpipe, waar deze leiding van aftakt, representatief is gesteld voor de bezweken leiding een bedrijfstemperatuur had buiten het COI-gebied (227 gr) is deze degradatiemode niet van toepassing verklaard. De bye pass leiding nam echter de omgevingstemperatuur aan. De leiding wordt alleen voor opstarten van de fabriek gebruikt. - Element 2, identificatie van gevaren en risico’s Proces-verbaal

11


8

Uitstroming methanol/formaldehyde mengsel uit reactor/ 27-9-2005/ 110500425. Metaal


Bij het bedrijf werd door een werknemer tijdens een batchreactie het mangat van de reactor geopend om een vaste stof toe te voegen. Het mengsel in betreffende reactor kookte op dat moment. Uit het mangat stroomde na opening direct een mengsel van methanol en formaldehyde over de benen van het slachtoffer. Tegelijkertijd ontsnapte damp van dezelfde samenstelling uit de reactor welke door het slachtoffer werd ingeademd.

Gevolgen

Eén persoon had direct na het ongeval ademhalingsproblemen en is ter observatie één nacht in het ziekenhuis opgenomen i.v.m. de blootstelling aan formaldehyde en methanol. Het slachtoffer heeft geen blijvend letsel opgelopen.


Onbekend


Het openen van het mangat in een fase van het batchproces waarin dat niet zonder gevolgen kan.


- Slachtoffer was ten tijde van het ongeval werkzaam in een fabriek waar ze weinig ervaring had. Ca. éénmaal per maand werkte ze één shift in betreffende fabriek. In het kader van flexibel inzetbare operators wordt tussen twee fabrieken uitgewisseld met personeel. - Slachtoffer was onvoldoende op de hoogte van de specifieke werkprocedures, welke van toepassing zijn op de betreffende reactor waarmee het ongeval is gebeurd. Recept waarbij het ongeval plaatsvond komt niet vaak voor en alleen op betreffende reactor. Slachtoffer was onvoldoende op de hoogte omdat werkprocedures en werkwijzen tussen de twee fabrieken afwijkend zijn. - De risico's van het ongewenst/ongepland openen van het mangat waren niet onderkend.


- VBS element 2: niet onderkennen van de risico's van het oneigenlijk openen van het mangat. - VBS element 3: onvoldoende toezicht op het werk, waardoor het mogelijk was om van procedures af te wijken/verkeerd te interpreteren. - VBS element 5: De noodorganisatie was in eerst instantie m.n. gericht op het opruimen van de spill. Pas later( na ca. 1 uur) bleek dat het slachtoffer ademhalingsproblemen had. Toen werd alsnog besloten haar naar het ziekenhuis te brengen. De risico's van blootstelling aan methanol resp. formaldehyde waren onvoldoende bekend. Proces-verbaal

Type handhaving

12


13



9 Chlooremissie/ 20-12-2005/ 340500223 (Basis) chemie


Tijdens productie is er in een leiding, door corrosie onder de isolatie, een gaatje van ca. 1 mm2 gevallen. Hierdoor is chloordamp naar buiten gekomen.

Gevolgen

De gevolgen van het inademen van chloor; betreffende medewerkers zijn door de BGD behandeld. De werknemers zijn de volgende dag weer aan het werk gegaan.


Slachtoffers als gevolg van het inademen van chloor.


Corrosie waardoor een gaatje van ca. 1 vierkante mm, is ontstaan in een leiding van ca. 25 mm diameter.


-


Type handhaving

-

Onvoldoend toezicht (inspectie) op de integriteit van het containment; bij gesignaleerde slechte conditie, geen aangepaste inspectiefrequentie. VBS element 2, 3 en 5: de bezetting en middelen, om een incident zoals opgetreden te bestrijden, moeten beschikbaar en onderdeel van de training van het bedienende personeel zijn, om te voorkomen dat ze onvoldoende voorbereid voor een levensbedreigende situatie worden geplaatst.

Proces-verbaal

14


Informatie over incidenten bij BRZO- en ARIE-plichtige inrichtingen in de periode 01-01-2006 t/m 31-12-2006 Benaming incident / datum / kenmerk Type bedrijf

1

Lekke stoomleiding/15-1-2006/ 340600005 Raffinaderij


Vrijkomen stoom, geen gevaarlijke stof in de zin van het BRZO ‘99

Gevolgen

Fysische explosie, zeer grote geluidbelasting, materiele schade


Onbekend


- De leiding is gefaald op een locatie waar een zich een branch connection bevindt Op deze plaats takte in het verleden een andere leiding in of af. Deze leiding is in het verleden verwijderd. Overgebleven is de branch connection, een bochtstuk en een flens. Een en ander is niet afgesteund. Hierdoor is tijdens bedrijf locaal een cyclische belasting opgetreden, waardoor de leiding ter plaatse uiteindelijk is gefaald. - Op andere locatie bestond de zelfde configuratie. Hier hebben zich lekkages voorgedaan. Deze zijn gerepareerd. Een en ander heeft niet geleid een structurele aanpak van het probleem, niet voor wat betreft de identificatie van de oorzaak, noch voor wat betreft een goede afhandeling. Het bedrijf hanteerde op dit vlak de zogenaamde leak before break filosofie. Men ging er gebleken is: ten onrechte - van uit dat stoomlekkage altijd zichtbaar zal zijn, geruime tijd voordat de pijp uitscheurt en dat daarmee tijdig ingrijpen mogelijk is. De vraag is gerechtvaardigd of deze strategie aanvaardbaar was bij een leiding die 18 bar stoom bij 350 ºC bevat. -

Achterliggende - /systeem oorzaken Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem

Type handhaving

- VBS Element 3: onvoldoende inspectie en onderhoudsregime m.b.t. dit incident - VBS Element 4: Wijziging aan de leiding niet als zodanig een correcte MOC laten ondergaan. Dit probleem is niet geïdentificeerd op het moment van de modificatie. AI ongevalsrapport

15


16


2

Vacuüm droogkast /17-3-2006/ 210600134. (basis) chemie


Het slachtoffer was bezig met handelingen om de vacuümdroogkast te openen in verband met bemonsteren. Hierbij heeft hij ten gevolge van overdruk de deur tegen zijn hoofd gekregen.

Gevolgen

Diverse botbreuken in de schedel en kaak.


Onbekend


De instelwaarde van de overdrukbeveiliging was te hoog, waardoor bij een overdruk in de droogkast de deur is opengeklapt voordat de overdrukbeveiliging kon worden aangesproken. De droogkast is overgenomen van de moedermaatschappij en gemoderniseerd met een stikstofaansluiting. Er is onvoldoende gekeken of de vacuümdroogkast wel geschikt was om overdruk te kunnen weerstaan.


- Onvoldoende veiligheid op de droogkast aangebracht, veerveiligheid met te hoge instelwaarde. - VBS element 2: de risico’s van overdruk zijn onvoldoende geïdentificeerd Boeterapport


17

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Benaming incident / datum / kenmerk

3

Vrijkomen van 3,6 ton aardgas met een druk van circa 60 bar /20-3-2006/ 210600145

Type bedrijf

Transport aardgas


Tijdens een cursus voor medewerkers is tijdens het praktische deel de schakelkast bekeken. De training werd gegeven aan ongeveer 10 medewerkers. Er werd uitleg gegeven bij een schakelkast, hoe deze werkte etc. De ruimte rondom deze kast was niet zeer groot, daarom is een van de medewerkers in de schakelkast gaan staan en heeft vermoedelijk een relais aangeraakt, waaronder het relais van de second seal detection. Door het aanraken is het contact van de second seal detection vermoedelijk even onderbroken geweest waardoor het emergency shut down systeem in werking trad en er 3,6 ton aardgas via de ESD systeem naar buiten stroomde. De ESD kon nadat de installatie gereset was weer worden opgeheven, waardoor niet al het gas uit de compressoren is gestroomd.

Gevolgen

Vrijkomen van 3,6 ton aardgas met een druk van circa 60 bar


Onbekend


Relais was niet afgeschermd in de schakelkast welke onder normale omstandigheden op slot zit.


- Er is onvoldoende rekening gehouden hoe 10 medewerkers rond 1 schakelkast alles konden zien. - VBS element 4 en 1: Er is niet nagedacht hoe iedereen de instructie bij de schakelkast kon zien en horen.

Relaties met het veiligheidsbeheerssystee m Type handhaving

AI vooronderzoek

18


4

Butaanlekkage/1-4-2006/ 340600037. Raffinaderij


Tijdens het openen van een afsluiter is de spindel van de afsluiter met hieraan vast de bedieningshendel van de afsluiter uit het huis van de afsluiter geblazen.

Gevolgen

Werknemer getroffen door butaan/buteen mengsel en vermoedelijk zwavelzuur in gelaat. Er is ongeveer 8000kg butaan/buteen vrijgekomen.


Ernstig gevaar voor explosie.


Verkeerd ontwerp (afsluiter kon niet geheel geopend worden) waardoor afsluiter niet meer deugdelijk was.


-


-

Door verkeerd ontwerp was de afsluiter door versnelde corrosie (stromingsprofiel turbulent) niet meer deugdelijk De hendel van de afsluiter liep aan tegen een andere afsluiter waardoor de afsluiter zich niet in een geheel geopende stand bevond. VBS elementen 3, Mogelijk 2 door het niet goed uitvoeren van een veiligheidsstudie op onderwerp ontwerp.

Type handhaving

Proces-verbaal

19


5

Vrijkomen van ongeveer 8300 kg ( 10.000 (n)m3 ) aardgas / 17-4-2006/ 210600195

Type bedrijf

Transport aardgas


Procesoperator moest afsluiter inblokken t.b.v. vervanging, na afwerken inbloklijst, heeft hij een extra actie uitgevoerd (niet zijn taak) om de ESD second seal detectie hardware matig te overbruggen. De overbrugging werd fout uitgevoerd, waardoor juist een onterecht ESD werd gegenereerd.

Gevolgen

Vrijkomen van 8,3 ton aardgas


Onbekend


Het buiten werkinstructie om verrichten van een onoordeelkundig extra handeling ter overbrugging van een ESD circuit.


- Er waren voor deze frequent voorkomende handelingen, duidelijke instructies en inbloklijsten op papier aanwezig. Deze werd ook daadwerkelijk gebruikt desondanks is er toch een actie uitgevoerd buiten de instructie om. - Bij dit soort standaard klussen wordt geen direct toezicht uitgeoefend. - De procesoperator was zeer ervaren (daardoor deed hij meer dan wat op zijn inbloklijst stond) had alles tot zijn beschikking en stond niet onder tijdsdruk. - VBS element 2, de identificatie van gevaren en risico’s. Ontwerpkeuze om cruciale ESD alarmsystemen op een zelfde wijze te laten overbruggen als een defecte temperatuur of druk sensor. Namelijk door een kortsluitplug op een klemmenstrook, bestaande uit honderden aansluitpunten precies op de goede punten aan te sluiten. In plaats van bijvoorbeeld aparte sleutelschakelaars voor een dergelijke belangrijke overbrugging te gebruiken. - VBS element 3, de beheersing van de uitvoering is met name bij dit incident te kort geschoten. Er is een blijkbaar een cultuur ontstaan (is overigens geen ander bewijs voor gevonden) dat het toch mogelijk is om taken uit te voeren die niet tot je eigen domein als operator behoren. AI ongevalsrapport

Relaties met het veiligheidsbeheerssystee m

Type handhaving

20


6

Vrijkomen ozonhoudend water/21-4-2006/ 210600222 Productie elektronische componenten


Tijdens het vervangen van een klep in de Ozon generator heeft de onderhoudsmedewerker het instructieboek, dat hiervoor geschreven is, niet gevolgd. De onderhoudsmedewerker zag voordat hij begon met zijn werkzaamheden geen water in de leiding en heeft daardoor gedacht dat hij deze leiding veilig kon ontkoppelen. Door deze handeling ontstond er een drukval en werd er ozonhoudend water uit een scheidingsvat getrokken. Hierdoor is bij het openmaken van een machine ozonhoudend water vrijgekomen.

Gevolgen

De onderhoudsmedewerker heeft geen schadelijke effecten. Hij heeft wel 24 uur ter observatie in het ziekenhuis gelegen.


Kans op longoedeem


Het niet volgen van het instructieboek

Relaties met het veiligheidsbeheerssystee m

Type handhaving

- De medewerker was zich niet bewust dat er een instructieboek was. Verder heeft hij sinds zijn training weinig gewerkt aan dit type installatie. - De onderhoudsmedewerker voerde zijn taak alleen uit, er was weinig controle op zijn activiteiten. - De medewerker had weinig ervaring met deze installatie, hij heeft er wel een eenmalige opleiding voor gehad. - Het instructieboek was ter plaatse niet beschikbaar. - VBS element 1: De medewerker heeft de training in januari 2002 ontvangen en heeft deze handeling een lange tijd niet meer uitgevoerd en was zich niet bewust dat er een instructieboek aanwezig was. - VBS element 3: Er was onvoldoende toezicht dat de medewerkers de procedures volgden. AI ongevalsrapport

21


7

Ongeval mesylchloride/ 8-6-2006/210600270 Opslag


Bij het plaatsen van een pallet in de stelling heeft de heftruckchauffeur de achterste ligger van de stelling geraakt, waardoor de pallet naast de te plaatsen pallet op de grond is gevallen. De hoogte van de ligger was ongeveer 1,80 meter. De pallet met mesylchloride (zeer giftig) is naar beneden gevallen waarbij een 200 liter vloeistofvat is gaan lekken bij de deksel.

Gevolgen

3 personen met problemen met de ogen en ademhaling, niet blijvend letsel


Onbekend.


De UN vaten zijn gaan lekken bij de doppen na een val van 1,80 meter. De medewerkers zijn "gewond"geraakt doordat zij met niet geschikte ademhalingsapparatuur de lekkage zijn gaan indammen. Dit is niet conform het noodplan van het bedrijf. Volgens het noodplan dient handmatig direct het brandalarm te worden geactiveerd. Later is gebleken dat het gebruikte absorptiemateriaal reageerde met het product, waardoor er vermoedelijk meer damp is vrijgekomen.


- Wijze waarop de pallet door de heftruck chauffeur in de stelling zijn gezet. - Bij het plaatsen van de pallet in de stelling hellen de lepels naar beneden. Hierdoor is het mogelijk dat de lepels ruim over de voorste liggers gaan, maar toch de achterste ligger raken. De chauffeur kon het goed zien, omdat hij met zijn cabine omhoog gaat. De reden waarom de pallet met mesylchloride is gevallen is niet duidelijk. - Product reageerde met het absorptiemiddel. Op de MSDS van de fabrikant stond vermeld dat het product ingedamd moet worden en met een 2% natriumhydroxide oplossing moet worden behandeld. Op het MSDS stond niet vermeld dat het reactief was met absorptiemiddelen. Op het absorptiemateriaal stond vermeld dat het ook geschikt was voor een zuur. - VBS element 5, er is afgeweken van het bedrijfsnoodplan.


AI Ongevalsrapport

22


Styreen emissie /14-06-2006/ 180600100 8 (basis) chemie


De inhoud van twee 1000 liter, kunststof, containers is gaan polymeriseren waarbij warmte is vrijgekomen. Gevolg was verhoging van de dampdruk boven de vloeistof en het verzwakken van de kunststof van de verpakking. Het bezwijken van de containers had tot gevolg dat de polymeriserende vloeistof en damp in het opslaggebouw terecht kwam.

Gevolgen

Bezwijken van een tweetal kunststof 1000 liter containers als gevolg van een exotherme reactie. Resultaat verdamping van enkele kilogrammen styreen en methoxypropanol naar de atmosfeer.


Explosie


Het monteren van de afsluiter waardoor de kogel in de verkeerde stand is gezet, resulterend in kogel in de openstand en actuator in de dichtstand Afpersprocedure na oplevering installatie niet adequaat, want verkeerde montage van afsluiter is niet opgemerkt. Wegzetten van een mengsel van styreen, methoxypropanol en initiator in kunststof IBC's in een CPR-opslag. Hierbij is niet onderkend dat er gevaar bestond voor een exotherme reactie.


- Afpersprocedure niet adequaat - Onderkenning door productie dat een mengsel van styreen, methoxypropanol en initiator een exotherme reactie kan opleveren - Afsluiter in verkeerde stand, waardoor er styreen in een reactorvat kon stromen. - VBS elementen 3, "de beheersing van de uitvoering" en element 2 "identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen". Er is onvoldoende onderkend dat het mengsel een exotherme reactie kon opleveren. Ongevalsrapportage


Type handhaving

23


24


9

Product op schipper tijdens koppelen laadarm/ 12-07-2006 / 320600450.

Type bedrijf

Raffinaderij


Tijden weghalen blindplaat laadarm nog product en stikstof onder druk in laadarm.

Gevolgen

Geïrriteerde ogen, EHBO


Onbekend


Het niet (goed) drukloos maken van de laadarm voor het weghalen van de blindplaat, schipper droeg geen gelaatsscherm


-


Type handhaving

-

Het niet goed schoon en droog maken van de laadarm van een vorig product Geen goede samenwerking tussen twee partijen Operator was niet goed op de hoogte dat een restdruk in de laadarm achter bleef, schipper handelde niet conform instructies rederij. VBS Element 3: cultuur opvarenden schepen, laten zich niet graag dwingen in regels. Hierdoor ontstaat gelatenheid bij operators om schippers te wijzen op dragen persoonlijke beschermingsmiddelen.

Rapportage vooronderzoek

25



10

Emissie gasvormig chloor/19-7-2006/ 240600165 (Basis) Chemie


Na stroomuitval van het openbare net is het noodaggregaat niet opgestart . Hierdoor zijn de pompen van de chloorvernietigingsinstallatie uitgevallen en ontstond er een directe verbinding tussen het B-gas systeem en de atmosfeer, waardoor chloorgas is geëmitteerd. De oorzaak van het niet starten van het noodstroomaggregaat is dat de Stotz zekering in het 24 Volt circuit was aangesproken. De reden van het aanspreken van deze zekering is niet duidelijk. De meest logische verklaring volgens het bedrijf is dat er een spanningsfluctuatie op het openbare net is geweest waardoor de Stotz is aangesproken.

Gevolgen

Er is 5 - 13 kg gasvormig chloor vrijgekomen


Onbekend


Niet startende noodstroomaggregaat


- Er is niet gekeken of de Stotz zekering beter is dan een normale smeltzekering - Er is geen risicostudie uit gevoerd naar het falen van het noodstroomaggregaat. - VBS element 2: Er is geen risico studie uitgevoerd naar het falen van het noodstroomaggregaat.

Type handhaving

AI Ongevalsrapport

26


11

Benzinefractie vrijgekomen op 45 m hoogte/ 29-7-2006/ 340600093.

Type bedrijf

Raffinaderij


Als gevolg van een noodstop van de installatie is benzinefractie via de veiligheidsuitlaat in de atmosfeer terecht gekomen en is ontbrand

Gevolgen

Brand, lichte materiele schade


Onbekend


Na de noodstop bevond zich opgewarmd product in de onder atmosferische druk werkende kolom. Door de dampspanning in het product is de druk in de kolom iets hoger dan atmosferisch, ongeveer 2 tot 3 bar overdruk. Doordat het verwarmde product in de kolom niet verder werd verwerkt na de noodstop liep de druk in de kolom langzaam op, en doordat de afsluiter achter de pomp open stond is door de drukverhoging product gaan lopen via een vat naar het fornuis. Door de bouw/ontwerp van het fornuis is er een hevelwerking gaan opgetreden en is een groot deel van het product uit kolom 1 terecht gekomen in kolom 2. Het product uit kolom 2 is doorgedrukt naar de gaswassings/reinigingsinstallatie, en voornamelijk de lichte fracties zijn via de veiligheidsuitlaat naar buiten gekomen.



-

-

Het tijdens de noodstop vergeten van het afsluiten van een afsluiter van de pers van een pomp, waardoor door hevelwerking product op een niet gewenste plaats terecht kwam (voorkomen). Het afsluiten van de voornoemde afsluiter was niet in de noodstopprocedure opgenomen. Ontwerp veiligheidsuitlaat (nabij warm oppervlak, beperken)

-

VBS elementen 2 en 3. AI Rapportage vooronderzoek

27


12

Lekkage Cyclohexaan/ 29-08-2006/ 340600107 (basis) chemie


Er is cyclohexaan weggelekt via de dakdrain van een tank. Bekend is dat de dakdrain lek is. Vanwege de hevige regenval in augustus, is het dak van de opslagtank regelmatig gedraind. Doordat de dakdrain van de tank onbedoeld lang is geopend is er een meer dan verwachte hoeveelheid cyclohexaan gelekt. Uiteindelijk is circa 15 liter cyclohexaan gelekt.

Gevolgen

Geen


Geen gezien de geringe hoeveelheid gelekte cyclohexaan


Lekkage dakdrain.

Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten Type handhaving

-

-

Dakdrain moet toch geopend zijn door een operator op basis van wat er als order is afgegeven per 25 augustus 2006. Echter de operator is om wat voor reden dan ook niet bij de dakdrain gebleven en heeft dus de dakdrain onbeheerd open laten staan. Uitstel correctief onderhoud VBS element 3 Communicatie over incident naar operators middels bespreking in shiftmeetings en weekbrief bij operations Rapportage vooronderzoek

28



13

Vrijkomen van acetonitril/7-10-2006/ 110600501 (Basis)chemie


Door het niet volgen van werkvoorschriften is door 3 opeenvolgende (onafhankelijk) menselijk fouten de gevaarlijke stof acetonitril vrijgekomen en heeft een operator geraakt. Incident vond plaats bij zogenaamde doorverbindpanelen waar handmatig slangverbindingen worden gelegd tussen verschillende reactoren tanks e.d. Tijdens het aanleggen van een doorverbinding heeft de 1e operator niet gecontroleerd, bij de shiftwissel heeft de 2e operator niet de voorgeschreven controle uitgevoerd en heeft een derde operator (identiteit onbekend) geen blinddop aangebracht.

Gevolgen

blootstelling aan toxische stof


Door de blootstelling had longoedeem kunnen optreden


Operatorfout. Er is geen controle uitgevoerd alvorens te starten met pompen


- Er wordt door de werkgever continu aandacht aan het leggen van slangverbindingen besteed, het gaat om ca. 10000 te leggen verbindingen per jaar. Operators benoemen dit als hun vakkennis, bedrijf houdt steekproefsgewijs toezicht op deze werkzaamheden. Er was geen sprake van verhoogde stress of productiviteitsdruk. - In het verleden waren terugslagkleppen geplaatst in het systeem die zouden in dit geval het ongeval hebben kunnen voorkomen. In de 80-er jaren zijn deze kleppen vanwege storingsgevoeligheid verwijderd, en heeft de werkgever vertrouwd op de vakkennis van de operator. Omdat de installatie ca. 45 jaar oud is, is dit niet meer de stand van de huidige techniek. - VBS element 3 beheersing van de uitvoering, het niet toepassen van werkinstructies Er is een eis gesteld op de mogelijkheid van aanvullende technische maatregelen


29


Benaming incident / datum 14 / kenmerk Type bedrijf

Vrijkomen ammoniak bij koelinstallatie/20-10-2006/ 210600471 Voedingsmiddelen


Tijdens een onderhoudsstop is tijdens het demonteren van een compressor de 1030 kg zware elektromotor, die normaal gesproken de compressor aandrijft, op een ammoniakleiding van de koelinstallatie gevallen. Dit tijdens het hijsen m.b.v. een heftruck. Met hijsbanden over de lepels werd de elektromotor gehesen, deze schoven van de lepels zodat de motor op de leiding viel. Het hijsen geschiedde door een ingehuurd installatiebedrijf, terwijl het bedrijf de heftruck ter beschikking had gesteld.

Gevolgen

Vrijkomen van 250 kg ammoniak


Onbekend


Gebruik van een heftruck, is een hefmiddel, om te hijsen. Bij het ontwerp van de installatie was nagelaten rekening te houden voorspelbare hijswerkzaamheden tijdens onderhoudsstops. Er was geen hijsrail of iets dergelijks aangebracht. Daarnaast kon de hijsbok van het installatiebedrijf niet gebruikt worden vanwege in de weg zittende leidingwerk.


-


-

-

Geen geschikt hijsmiddel beschikbaar gesteld Met ontwerp geen rekening gehouden met voorspelbare hijsactiviteiten Geen afspraken tussen bedrijf en contractor over veilige werkmethoden Ondeugdelijk werkvergunningensysteem Werkvergunningensysteem niet nageleefd Geen veiligstelplan Geen procedure voor veilig uitvoeren onderhoud ARIE element 1 de organisatie en het personeel: Er was niet structureel vastgelegd hoe de taken en verantwoordelijkheden verdeeld waren ten aanzien van het veiligstellen, gebruik van arbeidsmiddelen zoals heftrucks, en het gebruik van werkvoorschriften zoals werkvergunningen. ARIE element 3 het toezicht op de uitvoering, waaronder ook toezicht op de uitvoering van onderhoudswerkzaamheden: De vaststelling en toepassing van de procedure en instructie voor de beheersing van de veiligheid bij het uitvoeren van onderhoud aan de ammoniakkoelinstallatie, was niet op de juiste wijze uitgevoerd. Het betreft hier de volgende zaken:

30

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 1. werkvergunningenprocedure die niet op de juiste wijze toegepast werd; 2. er was door het bedrijf, aan werknemers van de contractor een hefmiddel (heftruck) ter beschikking gesteld om te hijsen. Dit terwijl de betreffende heftruck niet bedoeld en geschikt was om te hijsen en ook niet daartoe aangepast was; 3. het toezicht op de uitvoering van de planning voor noodsituaties geschiedde niet op de juiste wijze, althans er is niet verhinderd door het bedrijf dat de monteurs van de contractor direct na het ontstaan van het ammoniaklek, met z.g. vluchtmaskers de machinekamer bewust weer betreden hebben. Dit terwijl vluchtmaskers niet bedoeld zijn om bewust een ruimte te betreden, waarvan bekend is dat er een zeer hoge concentratie ammoniakdamp aanwezig is, maar juist bedoeld zijn om een dergelijk ruimte te ontvluchten bij een incident. 4. Er was geen deugdelijke procedure vastgesteld voor het uitvoeren van onderhoud, dit ten aanzien van het veiligstellen van de ammoniakinstallatie. Er bleek geen werkvoorschrift, bijvoorbeeld een veiligstelplan, te zijn die ervoor zorgde dat de installatie tijdens onderhoud zoveel mogelijk ammoniakvrij was en waar al dan niet blindflenzen e.d. gezet dienden te worden. De uiteinden van de zuig- en persleiding zoals die op de compressor aangesloten waren, waren weliswaar van blindflenzen voorzien, dit was echter niet gedaan naar aanleiding van een veiligstelplan, maar was de gebruikelijke werkwijze van de monteurs van de contractor. Het bedrijf had hier dus geen regie over. Type handhaving

Waarschuwing

31



15

brand in gewasbeschermingsmiddelen /01-11-2006/ 340600152 Vervaardiging landbouwchemicaliën


Gereed product wordt in big-bag’s afgezakt. Het laatste restant van een batch is zelden een volledig gevulde big-bag. Deze laatste, gedeeltelijk gevulde big-bag blijft in afwachting van de volgende batch aan de afzakinstallatie hangen. Deze big-bag is gaan broeien en ontleden. Het ontledingsproduct [CS2] is ontstoken en heeft geringe vuurverschijnselen gegeven. Het vuur is door eigen personeel geblust.

Gevolgen

Brand


Onbekend

Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem

Broei -

Geen volledige kennis van de stabiliteit van het product

-

VBS Element 2: Onvoldoende op de hoogte van de gevaren van het product

Leerpunten

Broei voorkomen door elke big-bag, ook een half gevulde, goed afgesloten weg te zetten

Type handhaving

AI ongevalsrapport

32


16

Ongecontroleerde emissie van BF3/H3PO4/water / 08-11-2006/ 340600155

Type bedrijf

(Basis) chemie


Bij het openen van een flens ontstond er een waaier van katalysator, bestaande uit een mengsel van BF3/H3PO4/-water. Hierop is de flens direct weer dichtgetrokken, omgeving gespoeld met water en een brandwater kanon gebruikt om zure dampen neer te slaan.

Gevolgen

Geen


Onbekend


Onderhoud aan leidingsysteem waarvan werd gedacht dat die leeg was, terwijl dit niet zo was omdat afsluiters door lieten


-

Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten

Type handhaving

-

Constructie van de drainleiding voldoet niet in de huidige situatie. Het is niet vast te stellen of de afsluiter correct functioneert Er is geen structurele oplossing voor het probleem van doorlatende afsluiters VBS Element 3: probleem doorlatende afsluiters is bekend, maar er is geen structurele oplossing voor het probleem

1. Constructie drainleiding herzien en indien mogelijk verbeteren 2. Uitdragen dat veiligheid prioriteit heeft boven snelheid van werken 3. Onderzoeken van een structurele oplossing voor goed functionerende afsluiters in het katalysatorsysteem 4. Kennis van onderhoud en problematiek van deze afsluiters vergroten 5. Herhalen van risico bewustwordingsessies 6. AI ongevalsrapport

33


17

Overlopen slopstank/11-11-2006/ 340600159 Raffinaderij


Een tank met als inhoud proceswater met beperkte hoeveelheden MEK en tolueen is overgelopen. Voorafgaand aan het incident is de tank opgelijnd voor ontvangst van proceswater. De keuze voor oplijning is gebaseerd op de aflezing van de niveaumeter. Na het incident is, op basis van een andere meting, gereconstrueerd dat de aanwijzing van de niveaumeter niet correct is geweest. Voorts is na het incident geconstateerd dat een afsluiter en een terugslagklep onbedoeld proceswater hebben doorgelaten. Hierdoor is een extra hoeveelheid water in de tank terecht gekomen. Beide voorvallen gezamenlijk hebben een overloper van ongeveer 5 m3 veroorzaakt.

Gevolgen

Zeer geringe milieuschade. De concentraties van MEK/tolueen in de tank waren volgens het bedrijf zeer laag geweest, omdat de concentratie MEK/tolueen, in de grondmonsters om de tank, beneden de detectie limiet was. MEK/tolueen lost zeer moeilijk op in water. MEK/tolueen zou daarom aangetroffen zijn in de grondmonsters om de tank. Nu dit niet het geval is stelt het bedrijf dat er weinig tot geen MEK/tolueen uit de tank gestroomd is.”


Onbekend

Directe oorzaken / substandaard activiteiten Achterliggende - /systeem oorzaken Relaties met het veiligheidsbeheerssysteem Leerpunten

Miswijzing niveaumeting

Type handhaving

- Onvoldoende inspectie van de niveaumeting - VBS Element 3: ontwerp en onderhoud niveaumeting 1. Vervangen van de doorlatende afsluiter en terugslagklep. 2. Inventarisatie maken van Enraf en radar niveaumeters en dit configureren met deviatiealarm. 3. Preventief plan opstellen zodat periodiek de niveaumeters op betrouwbare werking gecontroleerd worden. 4. Werkinstructie aanpassen met actie bij een in alarm komend deviatiealarm. AI Ongevalsrapport

34


18

Lekkage cyclohexaan/ 26-11-2006/ 340600162 (basis) chemie


De verlangde partij omvang voor een verlading was bijeen gebracht door een verpomping uit van een tank naar een andere tank. Na voldoende tijd om het water te laten bezinken en de controle op aanwezig vrij water, was de volgende stap was het afdrainen van dit water, als onderdeel van het gereed maken van de tank voor verladen van product uit de tank. Bij dit afdrainen is een vacuümwagen nodig. Omdat deze niet op de benodigde termijn beschikbaar was, heeft operations besloten de tank op een van de geldende procedure afwijkende wijze te drainen. Hierbij heeft enige tijd cyclohexaan in de tankput kunnen uitstromen en zich als een dunne film over een in de tankput aanwezige plas water (regen) kunnen verspreiden. Door onvoldoende communicatie is dit, in het donker, 17:45 uur, in eerste instantie in zijn geheel als cyclohexaan aangemerkt. Om 18:00 uur is er door de shiftleader (wachtchef) een bedrijfsmelding gedaan bij het Bevoegd Gezag ex Wm van een spil van ca. 5 m3 cyclohexaan. Latere analyse heeft dit teruggebracht tot 0,1 m3 cyclohexaan en de rest water.

Gevolgen

Geen


ontsteking van geëmitteerd product


Operator fout


-

-

Onvoldoende volgen van procedure. De voorgeschreven werkwijze bij het drainen van tanks is in het “Tank Movements Manual” opgenomen. Hierin worden werkwijze, middelen en benodigde medewerkers voorgeschreven, waaronder een vacuümwagen. De vacuümwagen was niet beschikbaar en vervolgens is afgeweken van de procedure. Niet beschikbaar zijn van vacuümwagen en vervolgens afwijken van de procedure

AI Ongevalsrapport

35


36


Procedure PB15E uit het KwaliteitsManagementSysteem van de Arbeidsinspectie, Directie MHC PROCESBESCHRIJVING

MHC ONDERZOEK

15 E

ZWARE ONGEVALLEN EN INCIDENTEN

Directie Major Hazard Control

Akkoord Directeur MHC:

ONDERDEEL HOOFDSTUK AKKOORD PROCESEIGENAAR: BLAD: VERSIE EN STATUS DATUM VASTGESTELD: IR. R.A. IN ’T VELD

PROCEDUREHANDBOEK PRIMAIRE WERKPROCESSEN GERARD OOSTVEEN (MANAGER MHC) PAGINA 37 VAN 51 4.0 1 JUNI 2006

MHC onderzoek zware ongevallen en incidenten Doel Het doel van dit proces is; 1. opsporingsonderzoek; handhaving op overtredingen van wet en regelgeving 2. zorg dragen voor of gebruik maken van de analyse van de technische, organisatorische en beheersaspecten van het ongeval 3. erop toezien dat er preventieve en repressieve maatregelen genomen worden n.a.v. een ongeval. 4. voldoen aan de meldingsplicht aan de Europese Commissie. 5. analyseren van incidenten bij MHC-bedrijven ter lering. Toepassingsgebied Het toepassingsgebied van deze procesbeschrijving omvat alle ongevallen waarbij een gevaarlijke stof betrokken is of had kunnen zijn in BRZO-inrichtingen en/of ARIE-bedrijven. Dit betreft zeker: • de meldingsplichtige zware ongevallen aan de Europese Commissie (MARS-melding) die op grond van artikel 29 BRZO’99 moeten worden gemeld • artikel 9 Arbowet meldingsplichtige ongevallen met gevaarlijke stoffen, die niet onder regie van een OvJ moeten worden onderzocht. Indien het meldingsplichtige ongevallen betreft op grond van artikel 9 van de Arbowet, moet daar waar nodig de Interne Instructie Arbeidsinspectie “Afhandeling meldingen van arbeidsongevallen” worden gevolgd (met name betreffende slachtofferhulp, informatievoorziening naar diverse partijen, inschakelen OvJ). Indien het zware ongevallen en incidenten betreft die zich (dreigen te) ontwikkelen tot een ramp treedt het AI-draaiboek Organisatie en Werkwijze Arbeidsinspectie bij Rampen (OWAR) in werking. In geval van onderzoek onder regie van de OvJ of OWAR, is het wenselijk dat de stappen in deze procesbeschrijving toch zo goed mogelijk worden gevolgd.

37

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Voor de overige zware ongevallen in BRZO-inrichtingen, die op grond van artikel 29 BRZO’99 moeten worden gemeld, geldt dat door de TL een afweging wordt gemaakt of het ongeval/incident conform deze procesbeschrijving worden behandeld. Bij deze afweging worden de criteria, zoals in bijlage 1 opgenomen, toegepast. In ARIE-bedrijven worden alleen artikel 9 Arbowet meldingsplichtige ongevallen onderzocht. Instrumenten/documenten • GISAI • Bedrijfsdossier • Database MHC-bedrijven • Intranetpagina Directie MHC • Teamplan • Inspectieprogramma • Nota Handhavingsbeleid MHC en bijbehorende standaard handhavingsbrieven (Y-reeks) • Seveso-richtlijn EG nr. 16/96 Bijlage VI criteria voor de kennisgeving van een ongeval aan de commissie • Kwaliteitsverklaring t.b.v. kwaliteitsmanagementsysteem Directie MHC • Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (BRZO ’99) • Regeling risico’s zware ongevallen 1999 (RRZO ’99) • Standaardocument: Ministerstafbericht • Procedure uitbesteding diensten • MARS (Major Accidents Reporting System) • Interne Instructie Arbeidsinspectie “Afhandeling meldingen van arbeidsongevallen” • Standaarddocumenten: o Checklist onderzoek en onderzoeksplan zware ongevallen (15E01) o Melding onderzoek zware ongevallen aan BRZO-inspectiepartners (15E02) o Rapport onderzoek MHC-ongevallen (15E03) o Registratieformulier incidentrapportage (15E04) o Kwaliteitsregistratie output primaire processen MHC (K15) o Handhavingscorrespondentie Y-reeks

38

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Procesbeschrijving Activiteit (processtap)

Actor Beschrijving Registratie (Rol) Ontvangst melding ongeval Meldingen kunnen dag en nacht binnenkomen en kunnen afkomstig zijn van: • de inrichting of het bedrijf; • het Bevoegd Gezag; • of, inspecteurs MHC (bijvoorbeeld tijdens een inspectie ontdekt); • overigen. Meldingen worden in eerste instantie door een intaker, meldkamermedewerker of de geconsigneerde medewerker conform landelijke afspraak aangenomen.(GISAI) 1. Ontvangst melding TL De TL ontvangt de melding van een intaker GISAI 2. Intakefase TO De TL beoordeelt of het ongeval door een TL MHC-inspecteur moet worden onderzocht of INSP teruggegeven moet worden aan de intaker. De TO maakt een zaak aan (in geval van een artikel 9 ongeval onder reactief ongeval, de rest onder reactief overig). Indien het ongeval door MHC wordt onderzocht, wijst de TL de onderzoekstaak toe. De INSP of TL informeert de Onderzoeksraad voor veiligheid conform het afstemmingsprotocol onderzoeksraad – rijksinspecties. De TL informeert en stemt af met de manager MHC over de noodzaak om een Ministerstafbericht op te stellen en om de coördinator rampen (Johan Leder) van de Arbeidsinspectie te informeren over een (dreigende) ramp. De INSP informeert de SEN INSP indien de inrichting waar het ongeval betrekking op heeft, onder een account valt (zie site Kensen voor accounts met name genoemde bedrijven/inrichtingen). 3. Doorgeven SEN De SEN INSP gaat na of over het account GISAI informatie over INSP/ informatie beschikbaar is die relevant zou account INSP kunnen zijn voor het onderzoek. De SEN INSP geeft de informatie door aan de INSP. De INSP legt betrokkenheid SEN INSP vast in het opmerkingentabblad bij de zaak in GISAI. 4. Informeren inspectie- INSP De INSP informeert zo nodig de inspectie15E02 partners partners over de melding. Indien schriftelijk gebruikmakend van de standaardbrief melding onderzoek ongevallen aan BRZO-inspectiepartners (15E02). 15E01 5. Onderzoek uitvoeren. INSP De INSP voert een onderzoek uit en volgt stilleggingsbrief Y05 Beoordeling veilig in daarbij als leidraad de checklist onderzoek en of Y06. gebruik nemen. onderzoeksplan zware ongevallen (15E01) (nb Y-reeks. Bedrijfsopvang. het onderdeel onderzoeksplan komt in de loop 15E03 van 2006 beschikbaar). De onderzoeksgegevens worden geregistreerd in het format Rapport onderzoek MHC ongevallen (15E03). De TL beoordeelt of er bedrijfsopvang nodig is en regelt zonodig afspraak. Indien dit aan de orde is geweest, meldt de TL dit aan de senior medewerker bedrijfsprocessen. In deze fase wordt ook beoordeeld of de 39

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Activiteit (processtap)

Actor (Rol)

6. Geen vervolg van het onderzoek, afsluiten zaak

INSP/ TL/ TO

7. Beoordelen melding Europese Commissie

TL INSP

8. Terugkoppeling tijdens onderzoek.

INSP

9. Conclusies trekken en vastleggen

INSP

Beschrijving installatie veilig in bedrijf kan worden genomen en/of er werkzaamheden mogen plaatsvinden. Zonodig wordt formeel (preventief) stilgelegd. Is er geen sprake van een (preventieve) stillegging dan geeft de INSP zonodig een waarschuwing of stelt een (kennisgeving) eis. Als de adressant de overtreding niet opheft en het ongevalonderzoek krijgt een vervolg, resulterend in een ongevalproces verbaal, dan wordt het niet opheffen gevoegd in dat verbaal. Anders wordt een gewoon proces-verbaal opgemaakt voor het niet opheffen van de overtreding conform het handhavingsbeleid MHC. INSP registreert de startdatum van het onderzoek in het opmerkingentabblad bij de zaak. Indien er op besluit van de TL geen vervolg wordt gegeven aan het onderzoek, registreert de INSP dit, met vermelding van de redenen, in het opmerkingenveld bij de zaak. Zonodig worden werkgever, eventuele slachtoffers en het medezeggenschapsorgaan hierover geïnformeerd. De TO sluit vervolgens de zaak “Ongeval MHC” in I-Net af. De INSP beoordeelt of het ongeval, aan de hand van de criteria in bijlage 6 van de Seveso II richtlijn, gemeld moet worden aan de Europese Commissie. Indien dit het geval is, stelt de INSP z.s.m. een short-report op (Major Accident Reporting System; MARS). Na instemming verzendt de TL het short-report aan de beleidsafdeling (SZW/ARBO/M&A). De INSP voert het onderzoek uit. Er dient tussentijds te worden teruggekoppeld aan de TL. Indien nodig wordt externe expertise ingehuurd (procedure uitbesteding diensten). Op basis van bevindingen trekt de INSP een conclusie over de oorzaak van het zware ongeval. Indien het een vermoedelijke overtreding betreft, wordt een proces-verbaal opgesteld conform het MHC-handhavingsbeleid. Indien dit niet het geval is, wordt het rapport dat eerder is opgesteld in het onderzoek afgerond (15E03). Als de organisatie onder een account valt stuurt de INSP het ongevalrapport (15E03) of het proces-verbaal ter beoordeling door naar de betreffende SEN INSP. De SEN INSP dient binnen 5 werkdagen te reageren. Indien het bedrijf niet onder een accountschap valt: vervolg met stap 12.

Registratie

GISAI

MARS Short-report.

15E03 Y11

40

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Activiteit (processtap) 10. Nagaan uniformiteit account

Actor (Rol) SEN INSP

11. Verwerken accountinformatie

INSP

12. Toetsen aan kwaliteitscriteria en evalueren uitgevoerd onderzoek. Bijstellen inspectieprogramma.

TL/ INSP

13. Accorderen en versturen correspondentie

TL/ TO

14. Incidentenrapportage en afhandelen 15. Melding Europese Commissie

INSP

16 Afhandelen en afsluiten zaak

INSP/ TO

INSP

Beschrijving

Registratie

Op basis van het ontvangen rapport of het proces-verbaal gaat de betrokken SEN INSP na of inhoudelijk uniform gehandeld is. Als dit niet het geval is neemt de SEN INSP contact op met de INSP. Tevens gaat de SEN INSP na of de conclusie aspecten bevat die voor de overige organisaties van het account van toepassing zijn. Indien nodig worden wijzigingsvoorstellen voor de inspectieprogramma’s opgesteld (conform procesbeschrijving 15G). De INSP registreert de opmerkingen van de SENINSP in het opmerkingenveld bij de zaak. De INSP verwerkt zonodig na overleg de opmerkingen van de SEN INSP in het ongevalrapport of het proces-verbaal.

GISAI

De INSP en TL bespreken de bevindingen van het onderzoek. De TL toetst en evalueert aan de hand van K15. De TL legt de toetsresultaten vast in de Kwaliteitsregistratie output primaire processen MHC (K15) en de INSP voert eventuele correcties door. Indien tijdens het vervolg van het ongevalsonderzoek overtredingen zijn vastgesteld die niet in het PV zijn opgenomen, dan wordt zonodig een waarschuwing en/of (kennisgeving) eis gesteld. De TL zorg draagt zorg voor eventuele bijstelling van het inspectieprogramma (via procesbeschrijving 15 G). Na akkoord en ondertekening door de TL zorgt de TO voor de verzending van de nodige correspondentie. De TO verstuurt in voorkomende gevallen een kopie van de correspondentie aan de SEN INSP. De INSP vult het standaard incidentenrapportageformulier in (15E04) en verstuurt dit naar de afdeling strategie MHC. Indien er een short-report is gemaakt voor de Europese Commissie dient dit z.s.m. gevolgd te worden door het opstellen van een full-report MARS. Dit gebeurt door de OVV op aangeven van de beleidsafdeling (SZW/ARBO/M&A). De INSP kan worden verzocht de nodige informatie aan te leveren.

GISAI K15 Y-reeks

De INSP verklaart de zaak “afgehandeld”. De TO sluit de zaak af wanneer de INSP dat verzoekt. De relevante stukken worden gearchiveerd

15E03 Y11

15E03 Y-reeks

15E04

GISAI

41

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Bevoegdheden en verantwoordelijkheden Actor Team Ondersteuner (TO)

Bevoegdheden De TO is bevoegd om het bedrijfsdossier op te schonen en te actualiseren en om zaken in I-Net of GISAI te openen en af te sluiten.

Inspecteur MHC (INSP)

De INSP is bevoegd om gegevens in een zaak GISIA op te nemen en de zaak af te handelen. Opstellen (handhavings)correspondentie, ongevalrapportage en proces-verbaal. Toezicht en opsporing.

Senior Inspecteur (SEN INSP)

Teamleider

De TL is bevoegd om handhavingsacties vast te stellen, brieven namens de staatssecretaris te ondertekenen en de ongevalrapportages vrij te geven.

Verantwoordelijkheden De TO is verantwoordelijk voor een gedeelte van de registraties in GISAI (zie de processtappen), voor het beheer van het bedrijfsdossier en voor het ontvangen, doorgeven, verzenden en archiveren van stukken. De INSP is verantwoordelijk voor het uitvoeren van het ongevalonderzoek, het opstellen van het short en full report aan de Europese commissie (MARS) en het doorgeven casuïstiek conform kwaliteitscriteria van de Directie MHC. De INSP is verantwoordelijk voor het informeren van de SEN INSP. DE SENINSP is verantwoordelijk voor aanleveren van relevante informatie t.b.v. het ongevalonderzoek. Accountbeheerder bevordert de uniformiteit binnen het account. De TL is verantwoordelijk voor de meldingen aan de Europese Commissie volgens de MARS–systematiek. Verantwoordelijk voor de toewijzing van bedrijfsopvang indien nodig. Verantwoordelijk voor ongevalonderzoek van zijn team conform: • de overeengekomen kwaliteitscriteria; • het beleid van de Directie MHC en • de met het BG ex Wm gemaakte algemene afspraken. De TL is verantwoordelijk voor de metin en registratie van de kwaliteit het ongevalonderzoek van zijn team en voor de bewaking en bijsturing van het onderzoeksproces bij zijn team.

42


Procesbeheersing en sturing Plan De ontvangst van een melding van een ongeval is niet in te plannen. In het opstellen van de teamplanning wordt, wat betreft capaciteit, rekening gehouden met eventuele zware ongevallen. Hierbij gaat men uit van ervaringscijfers. Eerder gemaakte planning kan ernstig wijzigen naar aanleiding van een zwaar ongeval. De planfase is beschreven in stap 2 waarin de teamleider opdracht geeft voor het uitvoeren van het ongevalonderzoek. Do De uitvoering van het proces is beschreven in de stappen 3 tot en met 7, 9 en 14 tot en met 16. De melding aan de Europese Commissie (EC) wordt volgens een vaststaande systematiek, ondersteund door hiervoor ontwikkelde software (MARS) gedaan (stappen 7 en 15). Check De voortgang van het proces wordt door de teamleider gevolgd aan de hand van de voortgangsoverzichten uit I-Net. en in de stappen 8, 12 en 13. Bewaking doorlooptijd short-report, deze eerste rapportage aan de EC moet zo spoedig mogelijk na de melding van het ongeval verstuurd worden. Bewaking doorlooptijd full-report, deze eerste rapportage aan de EC moet zo spoedig mogelijk na de afronding van het onderzoek verstuurd worden. Act Bij afwijking van inhoud of planning neemt de teamleider maatregelen.

43


44


BIJLAGE 1: CRITERIA VOOR ONDERZOEK Bij de afweging of een ongeval/incident in een BRZO-inrichting, niet zijnde een op grond van artikel 9 Arbowet meldingsplichtig zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen of een MARSmeldingplichtig ongeval, conform deze procesbeschrijving wordt behandeld gelden de volgende criteria: 1) Heeft het ongeval/incident in voldoende mate een (potentiële) relatie met arbeidsveiligheid? M.a.w. is de veiligheid van werknemers door het ongeval/incident in het geding of had dat in het geding kunnen komen? 2) Is het ongeval/incident van dien aard dat er waardevolle leermomenten voor ons regulier werk uit kunnen worden gedestilleerd? 3) Is er sprake van gevoeligheden in politieke, publicitaire of maatschappelijke zin? 4) Is het ongeval/incident van een dergelijke omvang dat er sprake is van substantialiteit? Een van de elementen die hierbij een rol kunnen spelen is de hoeveelheid gevaarlijke stof die uit het containment is getreden. Hierbij kan de volgende leidraad worden gehanteerd: Categorie De carcinogenen genoemd in deel1 van bijlage 1 BRZO’99 Zeer toxisch Toxisch Oxiderend Heftig reactief met water Brandbaar K0 of K1 met Tp boven Tvl Brandbaar K1 of K2 met Tp boven Tvl Brandbaar K2 of K3 met Tp boven Tvl Bijtend, met lage dampspanning

Minimum hoeveelheid (kg) elke hoeveelheid 50 500 500 100 100 1000 50000 5000

Tp is de temperatuur waarbij de stof vrijkomt Tvl is het vlampunt Voor de met name genoemde carcinogenen in deel 1 van bijlage 1 bij het BRZO’99 leidt elke emissie uit een containment tot een MHC ongevalsonderzoek.

45


Definitie en melding zwaar ongeval en meldingsplichtig arbeidsongeval: Definitie zwaar ongeval Volgens artikel 1 onder f van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen 1999 en artikel 2.2 onder l van het Arbeidsomstandighedenbesluit is een zwaar ongeval: “gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meerdere gevaarlijke stoffen zijn betrokken” Melding zwaar ongeval

(Artikel 15 Regeling risico’s zware ongevallen 1999)

Lid 1. Degene die een inrichting drijft, verstrekt zo spoedig mogelijk na een zwaar ongeval aan de door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aangewezen ambtenaar, bedoeld in artikel 24 van de Arbeidsomstandighedenwet 1998, gegevens betreffende: a. datum, tijd, plaats en de omstandigheden van het ongeval; b. de daarbij betrokken gevaarlijke stoffen, alsmede de hoeveelheid daarvan; c. de gevolgen van het ongeval voor de werknemers, die zich op korte dan wel langere termijn kunnen voordoen; d. het aantal werknemers dat als gevolg van blootstelling aan een gevaarlijke stof is overleden, dan wel zodanig gewond is dat dit heeft geleid tot een opname in het ziekenhuis voor ten minste 24 uur; e. de ter bescherming van de werknemers voorgenomen en getroffen maatregelen en noodmaatregelen; f. de ter bescherming van de werknemers voorgenomen en getroffen maatregelen om herhaling van het ongeval te voorkomen; g. het bedrag van de materiële schade binnen de inrichting. Lid 4. Voorzover degene die de inrichting drijft de in dit artikel bedoelde gegevens reeds heeft verstrekt ter voldoening aan zijn verplichtingen ingevolge de Wet Milieubeheer of de Wet rampen en zware ongevallen, is daarmee voldaan aan de ingevolge dit artikel op hem rustende verplichting. In dat geval zendt het bestuursorgaan dat de betreffende gegevens heeft ontvangen, een afschrift daarvan aan de door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aangewezen ambtenaar, bedoeld in artikel 24 van de Arbeidsomstandighedenwet 1998.

46


Definitie meldingsplichtig arbeidsongeval

(Artikel 9 Arbeidsomstandighedenwet 1998)

1. Indien een werknemer een arbeidsongeval overkomt dat ernstig lichamelijk of geestelijk letsel of de dood ten gevolge heeft, doet de werkgever hiervan onverwijld mededeling aan een daartoe aangewezen ambtenaar als bedoeld in artikel 24 en rapporteert hierover zo spoedig mogelijk schriftelijk. Onder ernstig lichamelijk of geestelijk letsel wordt voor de toepassing van dit artikellid verstaan: schade aan de gezondheid, die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis ter observatie of behandeling, dan wel naar redelijk oordeel blijvend zal zijn. Per 1 januari 2007 is de Arbeidsomstandighedenwet gewijzigd. De definitie van een meldingsplichtig ongeval luidt per deze datum als volgt: 1. De werkgever meldt arbeidsongevallen die leiden tot de dood, een blijvend letsel of een ziekenhuisopname direct aan de daartoe aangewezen toezichthouder en rapporteert hierover desgevraagd zo spoedig mogelijk schriftelijk aan deze toezichthouder. In de toelichting van de wet is opgenomen dat het meldingscriterium ernstig lichamelijk of geestelijk letsel en de daarvan in het eerste lid gegeven definitie «schade aan de gezondheid, die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis ter observatie of behandeling, dan wel naar redelijk oordeel blijvend zal zijn» zijn geschrapt. In de praktijk is namelijk gebleken dat het criterium binnen 24 uur ziekenhuisopname niet altijd recht doet aan de ernst van het arbeidsongeval. Het in de definitie opgenomen criterium schade aan de gezondheid die blijvend zal zijn is echter gehandhaafd.

47


Toelichting op de elementen van het Veiligheidsbeheerssysteem (Bijlage II van het BRZO’99) In het veiligheidsbeheerssysteem, bedoeld in art. 5, derde lid, van het BRZO’99 komen aan de orde: VBS# 1 de organisatie en de werknemers: de taken en verantwoordelijkheden van het personeel dat op alle organisatorische niveaus bij het beheersen van de risico's van zware ongevallen is betrokken, het onderkennen van de behoeften aan opleiding van dat personeel, de organisatie van die opleiding en de deelname daaraan door het personeel, de aannemers en de onderaannemers; VBS# 2 de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de ongewenste gebeurtenissen die tot zware ongevallen kunnen leiden die zich bij normale en abnormale werking kunnen voordoen en de beoordeling van de kans op en de omvang van die ongevallen; VBS# 3 de beheersing van de uitvoering: de vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het onderhoud van de installaties en de tijdelijke onderbrekingen; VBS# 4 de wijze waarop wordt gehandeld bij wijzigingen: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de planning van wijzigingen met betrekking tot de inrichting of onderdelen daarvan dan wel met betrekking tot het ontwerpen van een nieuw procédé; VBS# 5 de planning voor noodsituaties: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische identificatie van noodsituaties alsmede voor het uitwerken, beoefenen en toetsen van de noodplannen; VBS# 6 het toezicht op de prestaties: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de permanente beoordeling van de inachtneming van de doelstellingen van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en van het veiligheidsbeheerssysteem, alsmede de invoering van regelingen voor onderzoek en correctie bij het niet in acht nemen daar-van. Tot deze procedures behoren het systeem voor de melding van zware ongevallen en bijna-ongevallen, met name die waarbij de beschermende maatregelen hebben gefaald, het onderzoek daarnaar en de nazorg, een en ander op grond van de ervaringen uit het verleden; VBS# 7 audits en beoordeling: de vaststelling en de toepassing van procedures voor de systematische periodieke evaluatie van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen en van de doeltreffendheid en de deugdelijkheid van het veiligheids-beheerssysteem alsmede voor de met documenten gestaafde analyse door de directie van de resultaten van het gevoerde beleid, van het veiligheidsbeheerssysteem en van de actualisering daarvan.

48


Incident analyse formulier Vragen t.b.v. een (globale) analyse van Zware Ongevallen Arbeidsinspectie Directie MHC INCIDENT ANALYSE FORMULIER stap 14 PB15E (15 E04 DATUM RAPPORT: Voeg ter verduidelijking foto’s of tekeningen toe 1. Identificatie incident:: Naam betrokken inspecteur en andere inspecteur(s) Naam inrichting Betrokken werkgever Contactpersoon Adres Inrichting Plaats Inrichting VR of PBZO of ARIE bedrijf Datum en tijd zwaar ongeval Locatie ongeval op de inrichting Zaaknummer 2. Huidige Status zaak: Bij leiding onderzoek door OM: geef naam en tel. nr. OvJ Andere betrokken overheidsfunctionarissen Anders 3. Beknopte incidentomschrijving: Beschrijving incident Omschrijf in welke fase de procesvoering zich bevond tijdens het incident: opstart - productie - stoppen - reinigen - gepland onderhoud - ongepland onderhoud - turn around – anders Betrokken gevaarlijke stoffen en schatting van vrijgekomen hoeveelheden (art. 15 RRZO). Er is een vermoeden van overtreding van de wet- of regelgeving Betreft het zware ongeval een eerste incident bij de inrichting of heeft een dergelijk zwaar ongeval al eerder plaatsgevonden bij de inrichting, namelijk: Korte beschrijving van het reguliere proces of de handeling 4. Gevolgen van het incident: -De gevolgen van het ongeval voor de werknemers die zich op korte dan wel lange termijn kunnen voordoen (art. 15 RRZO) -Het aantal werknemers dat als gevolg van de blootstelling aan een gevaarlijke stof is overleden, dan wel zodanig verwond is dat dit heeft geleid tot een opname in het ziekenhuis ter observatie behandeling (art. 9 Arbowet en 15 RRZO) -Blijvend letsel -Persoonlijk letsel (aard en aantal personen) -Betrof het eigen personeel of ingehuurd personeel -Brand en/of explosie -Ernstige milieuschade -Materiele schade -Welke potentiële gevolgen waren mogelijk bij het vrijkomen van gevaarlijke stof (LOC)

49

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 Door het bedrijf ter bescherming van de werknemers voorgenomen en getroffen noodmaatregelen (art. 15 RRZO) 5. Afhandeling Arbeidsinspectie: AI-Incident analyse formulier AI-Ongevalsrapport AI-PV AI-handhavingsbrief PV-andere Overheidsinstantie MARS-melding Anders 6. Falende/doorbroken barrières/LOD’s: Geef aan wat in laatste instantie het incident had kunnen voorkomen of de gevolgen had kunnen beperken 7. De onveilige (substandaard) handeling/activiteit (“de trigger”) Het afwijken van normen, regels, procedures, afspraken, waardoor barrières faalden. Worden gedefinieerd in termen van menselijke activiteiten die een directe relatie hebben met het incident 8. Omstandigheden (preconditions) Geven toestand aan van de operationele situatie en de rol van de betrokkenen daarin. Is het antwoord op meetbare vragen als: Voldoende toezicht? Duidelijke instructies? Sprake van tijdsdruk? Voldoende ervaring/opleiding betrokkenen? Juiste materialen en middelen beschikbaar? 9. Categoriseren verborgen gebreken in “General FailureTypes” (GFT’s) 1. Materieel en middelen (HW) 2. Ontwerp (DE) 3. Onderhoudsstrategie (MM) 4. Procedures (PR) 5. Omstandigheden die de kans op het maken van fouten verhogen (EC) 6. Orde en netheid (HK) 7. Strijdige doelstellingen (IG) 8. Communicatie (CO) 9. Organisatie (OR) 10. Training (TR) 11. Afscherming tegen operationele verstoringen (DF) 10. VBS-thema’s (BRZO-verplichtingen) Geef aan welk falend VBS-element(en) cruciaal was voor het ontstaan van het incident en de omvang van de gevolgen 11. (Eventuele) relatie van het incident met onderhoud: 1. Is incident het gevolg van het ontbreken of onvoldoende functioneren van een onderhoudssysteem/strategie 2. Was bewust onderdeel ingepland voor onderhoud 3. Is incident te wijten aan het uitstellen van noodzakelijk preventief onderhoud 4. Is incident te wijten aan de (onveilige) uitvoering van onderhoudswerkzaamheden 5. Is incident te wijten aan foutief onderhoud 6. Werd het onderhoud uitgevoerd door externen

50

AI Incidentrapportage 4; periode 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 12. Repressieve kant van het incident: De werkzaamheden na het LOC kunnen extra slachtoffers geven of tot risicovolle situaties leiden. Omschrijf de risicovolle situatie voor de onderstaande situaties 1. Zijn werknemers in gevaar gebracht omdat het LOC geverifieerd moest worden (storing zoeken, drukverlaging lokaal checken, checken alarmering gasdetectie, etc) 2. Zijn werknemers in gevaar gebracht doordat het LOC ingeperkt moest worden (lokaal inblokken, lokaal pompen uitzetten, waterschermen opzetten, etc.) 3. Zijn werknemers in gevaar gebracht bij het opruimen van de gevaarlijke stof (leegpompen, spoelen leidingen, etc) Andere bijzonderheden m.b.t. tot repressie: 4. Is er interne en/of externe bedrijfshulpverlening ingezet. Zo ja, wat 5. Waren de interne BHV-ers tegen hun taak opgewassen en voldoende opgeleid. 6. Zijn er tijdens de repressie BHV-ers of brandweermensen gewond geraakt. Zo ja, beschrijf de omstandigheden. 13. Algemene leerpunten uit het incident: Voor de Inrichting: door het bedrijf ter bescherming van werknemers voorgenomen en getroffen maatregelen om herhaling van het ongeval te voorkomen (art. 15 RRZO) Voor Arbeidsinspectie: 1. Aanpassen inspectieprogramma 2. Meldingsplicht aan Europese Unie (MARS) 3. Ministerstafbericht

51

m 31 december 2006

Recommend Documents