Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Naam arts: Datum donorkeuring:
Ruimte voor sticker donorgegevens
Svp doorhalen wat niet van toepassing is.
Algemene inventarisatie
Toelichting
1
Voelt u zich gezond?
Ja / Nee*
Zo nee: waarom niet?
2
Heeft u de laatste maanden een huisarts of medisch specialist bezocht? Bent u wel eens opgenomen geweest in een ziekenhuis voor een operatie, onderzoek of andere medische behandeling?
Ja / Nee*
Indien ja: waarom?
3a
3b
Heeft u ooit een kwaadaardige ziekte gehad?
Indien ja: waarvoor en wanneer? Ja / Nee* Indien ja: welke en wanneer? Ja / Nee*
4
Indien ja: welke en in welke dosering? Gebruikt u medicijnen? Ja / Nee*
5 6 7 8 9 10 11 12
Hoe is uw eetlust? Wat is uw lengte en gewicht? Heeft u last van opvallende dorst? Heeft u last van perioden van koorts? Heeft u last van nachtzweten? Heeft u last van spontane blauwe plekken of bloedneuzen? Heeft u last van lang nabloeden na een tandextractie of operatie? Heeft familieleden met een verhoogde bloedingsneiging of tromboseneiging?
Goed/ Slecht* .......cm Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
… kg
Hart- en vaatziekten 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23
Heeft u pijn, druk of beklemming op de borst bij inspanning? Bent u wel eens flauwgevallen? Heeft u last van hartkloppingen? Bent u kortademig in rust? Bent u kortademig bij inspanning? Bent u kortademig bij platliggen? Heeft u last van vocht bij de voeten, enkels of benen? Moet u ‘s nachts vaak plassen? Heeft u in het verleden trombose of een embolie (stolsel in de long) gehad? Heeft u pijn in de kuiten bij het lopen? Heeft u last van een hoge bloeddruk?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
Luchtwegen en longen 24 25 26 27 28
Moet u vaak hoesten? Bent u vaak verkouden (meer dan 2 keer per jaar)? Heeft u last van astma of bronchitis? Heeft u wel eens een longontsteking doorgemaakt? Heeft u of iemand in uw omgeving tuberculose gehad?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
Maag- darmkanaal 29 30 31
32 33 34 35 36 37 38
Heeft u problemen met slikken? Zakt het eten goed na het eten? Heeft u wel eens last van zuurbranden, boeren, misselijkheid en/of braken? Heeft u last van maagpijn? Heeft u last van buikpijn? Is uw ontlastingpatroon regelmatig? Heeft u wel eens last van diarree? Heeft u last van bloed of slijm bij de ontlasting? Heeft u klachten van de gal? Heeft u ooit geelzucht gehad?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee* Indien ja: wat? Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
Nieren en blaas 39 40 41 42 43 44 45
Heeft u problemen met urineren? Urineert u met een krachtige straal? Kunt u de urine ophouden? Heeft u wel eens bloed bij de urine? Heeft u vaak last van blaasontstekingen? Heeft u last van nierstenen? Heeft u een nierziekte?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
Voor vrouwelijke donoren 46
Heeft u kinderen?
Toelichting Ja / Nee*
Indien ja: hoeveel?
47 48
Heeft u in het verleden een miskraam of abortus doorgemaakt? Menstrueert u?
49 50
Gebruikt u anticonceptie? Bent u nu zwanger?
Ja / Nee* Ja / Nee*
Indien nee: sinds wanneer niet meer: Indien ja: datum laatste menstruatie:
Ja / Nee* Ja / Nee*
Centraal zenuwstelsel 51 52 53 54
55
Heeft u migraine? Heeft u last van duizeligheid? Heeft u epilepsie? Heeft u een hersenbloeding, herseninfarct, tijdelijke verlamming of verlies van gezichtsvermogen doorgemaakt? Heeft u klachten bij het kijken, horen, ruiken of proeven?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
Ja / Nee*
Gewrichten 56 57 58
Heeft u last van gezwollen, pijnlijke, rode of warme gewrichten? Heeft u last van uw rug? Heeft u last van vroeger doorgemaakte blessures?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee* Ja / Nee*
Vragen gericht op het risico van infectieoverdracht 59 60
61
62 63
64
65
66 67
68
Heeft u in het verleden bloedtransfusies gehad? Heeft u het afgelopen jaar accupuntuur, een tatoeage, oorlelperforatie of piercing gehad of een scopie ondergaan? Heeft u zich het afgelopen jaar verwond aan een gebruikte naald of een met bloed besmeurd scherp voorwerp? Heeft u de laatse maanden inentingen en/of vaccinaties gehad? Heeft u al of niet beroepshalve direct contact met schapen of geiten? Of indirect contact via bijv. kleding? Woont u binnen 5 km van een geiten/schapen fokker/boerderij? Bent u afkomstig uit Zuid- of Centraal America, inclusief Mexico of is uw moeder afkomstig uit een van deze landen of heeft u > 6 maanden (bij elkaar opgeteld) gereisd of gewoond in een van deze landen. Bent u het afgelopen jaar in een gebied geweest waar malariavoorzorgen gewenst zijn? Bent u in het laatste jaar nog in het buitenland geweest? Gebruikt u drugs (in de vorm van tabletten, roken of injecties) of heeft u deze in het verleden gebruikt? Denkt u seksuele contacten gehad te
Ja / Nee*
Toelichting Indien ja: wanneer de laatste keer? Indien ja: wat en wanneer?
Ja / Nee*
Ja / Nee*
Ja / Nee*
Ja / Nee*
Ja / Nee*
Ja / Nee* Ja / Nee*
Indien ja: waar en wanneer? Indien ja: wat?
Ja / Nee* Ja / Nee*
69
70
hebben, als beschreven in de folder, waardoor u risico loopt op het krijgen van een infectie met het HIV virus? Heeft u ooit een weefsel- of orgaantransplantatie ondergaan? Bent u ooit behandeld met groeihormoon van menselijke oorsprong?
Indien ja: welk orgaan? Ja / Nee* Indien ja: wanneer? Ja / Nee*
Genotsmiddelen 71 72
Rookt u? Gebruikt u alcohol?
Toelichting Ja / Nee* Ja / Nee*
Indien ja: hoeveel? Indien ja: hoeveel consumpties per dag?
Overgevoeligheid 73
Bent u overgevoelig voor geneesmiddelen, jodium, röntgencontrastmiddelen of andere middelen?
Toelichting Indien ja: wat? Ja / Nee*
Sociale situatie 74
Wat voor werk doet u?
75
Bent u gehuwd of woont u samen?
Familie anamnese 76
77
Komen er ziekten in de familie voor Ja / Nee* als diabetes, kwaadaardige ziekten, hart- en vaatziekten, autoiimmuunziekten of de ziekte van Creutzfeldt Jakob? Tot slot: Zijn er nog zaken betreffende uw gezondheid die in deze vragenlijst niet aan de orde geweest zijn en waarvan U denkt dat ze wel van belang zijn?
Toelichting
Toelichting Indien ja, welke ziekten?
Paraaf arts:
Ik heb deze vragenlijst naar beste weten beantwoord. Ik stem ermee in dat mijn bloed wordt getest op hepatitis B (geelzucht), hepatitis C (geelzucht), HIV (aidsvirus), syfillis (geslachtsziekte) en HTLV (Human T-cell Lymphotropic Virus). Wordt bij mij één van deze infecties gevonden dan word ik daarover bericht.
Naam donor:………………………………. Handtekening donor:……………………………….. Datum:……………………………………………..
Naam keurend arts:………………………………. Handtekening arts:……………………………….. Datum:……………………………………………..
